При гемотораксе перкуторный звук на стороне поражения. Коварная болезнь гемоторакс, что делать? Лечебные мероприятия при гемотораксе разделяются на

При открытой или же закрытой травматизации грудной части тела зачастую возникает такое осложнение как травматический гемоторакс – кровоизлияние в область плевры. Кровяная жидкость скапливается внутри после разрывов легочной материи, диафрагмы либо сосудов грудной клетки. Кровоизлияние между плевральными поверхностями иногда происходит при повреждении печени, сердца, селезенки. Объём излитой крови порой достигает 2 л и более.

Обширный гемоторакс сопровождается нарушением целости межреберных кровяных каналов, чуть реже повреждается аорта или другие крупные сосуды грудной части. Легкое сдавливается, органы смещаются в здоровую сторону, состояние прогрессирует, развивается травматический шок, дыхательная недостаточность. Из-за этого и вдобавок из-за обширной потери крови патология считается опасной для жизни, пострадавшему требуется неотложная помощь.

Какие существуют причины?

Травматизация является главной причиной гемоторакса. Такое случается при огнестрельных, ножевых ранах, дорожных катастрофах, природных катаклизмах, падении с высоких мест, переломах ребер, грудины вследствие сильного удара кулаком, тупым тяжелым предметом.

Другие причины менее распространены, но всё же встречаются:

Рак легочной ткани, плевры, средостения;
Деструктивные формы туберкулеза;
Аневризма (расширение, затем разрыв ) грудной аорты;
Легочный инфаркт;
Сбои при свертывании крови – геморрагический диатез или же коагулопатия.

Эпизодически гемоторакс возникает как осложнение после:

хирургической операции на органах грудной области;
дренажа полости между плевральными листками;
взятия плеврального экссудата в лечебных и диагностических целях;
постановки катетера на центральных сосудах.

Таким образом, скопление крови между плевральными поверхностями происходит по трем основным причинам: травматическим, патологическим, ятрогенным.

Виды патологии

При гемотораксе классификация выделяется в зависимости от объёма излитой крови, от течения заболевания, от локализации процесса.

Кровотечение малой степени меньше 0,5 л;
Средней степени от 0,5 до 1,5 л;
Субтотальный гемоторакс – количество вылитой крови доходит до 2-х л;
Тотальный haemothorax – больше 2 литров крови, кровь постоянно пребывает, заполняет всю плевральную полость.

Нарушение бывает с нарастанием симптомов либо со стабильным состоянием.

Деление по течению патологии:

Спонтанный – происходит нечасто, кровь вытекает в плевральную полость спонтанно по неясным причинам;
Свернувшийся гемоторакс – развивается после вмешательства хирургов, если пациенту вводят коагуляционные медикаменты. Свертываемость повышается, попав в полость, кровь сворачивается;
Сочетанный вид – происходит в том случае, когда в плевральной полости начинает скапливаться не только кровяная жидкость, но и воздух. При гемопневмотораксе свободный газ и геморрагический выпот приводит к тому, что плевра выделяет серозный экссудат, кровь разжижается, накапливается;
Травматический – возникает вследствие травмирования.

По наличию инфекции:

Инфицированный;
Неинфицированный.

Односторонний гемоторакс бывает при поражении одной из долей левого или же правого легкого. Двусторонний процесс характеризуется поражением обеих легких, состояние с неблагоприятным прогнозом, смерть наступает через 2-3 минуты после возникновения.

Проявление

При гемотораксе симптомы будут зависеть от объёма кровоизлияния, от смещения органов внутри, от сдавления легочной материи. Малый haemothorax , когда кровь накапливается в синусе, сопровождается лёгкой одышкой, незначительной болью в груди, усиливающейся при кашле.

Среднее и большое кровоизлияние вызывает сильнейшую резкую боль при дыхании, покашливании, ощущения иррадиируют в спину, плечо. Развивается общая слабость, давление крови падает, растёт поверхностное дыхание. Без лечения расстройства нарастают, боль усугубляется при малом движении. Потерпевший принимает позу вынужденно – сидячее или полусидячее положение.

Признаки гемоторакса при обширном кровоизлиянии такие же, как при внутреннем кровотечении:

Частое сердцебиение;
Головокружение до обморока, шока;
Холодный вязкий пот;
Сильная боль за грудиной;
Анемия и бледность кожи.

При перкуссии в легких простукивается тупой звук, аускультативно прослушиваются слабые дыхательные шумы, которые могут внезапно прекратиться.

Если состояние развилось после перелома ребер и грудины, зачастую случается подкожная эмфизема, имеются гематомы мягких структур, при разрыве легочной материи пострадавший испытывает кровохарканье.

Травматическое скопление кровяной жидкости совместно с переломом ребер при пальпации создает резкую боль, выявляется маневренность реберного каркаса. Можно прослушать крепитационный звук на высоте вдоха, перкуторный тон глухой.

Свернувшийся гемоторакс вызывает сильные респираторные затруднения, одышку, жгучую боль в грудной области, нарушение дыхания.

В основном все признаки такие же, как при обычном гемотораксе, дополнительно наблюдаются симптомы скопления кровяных сгустков в плевральной области:

Плевральный дренаж не функционирует;
Эффект от плевральной пункции отсутствует;
Дыхательная функция легких ограничена.

Если процесс инфицировался, клиника характеризуется сильным ознобом, вялостью, слабостью, возникают все признаки общей интоксикации – у пострадавшего появляется повышенная температура, развивается такое осложнение как эмпиема плевры (при гнойных плевритах).

Гемоторакс у маленьких детей и подростков

У детей проникающие раны встречаются нечасто, поэтому разрыв крупных сосудов в детском возрасте не характерен для гемоторакса. Однако патологическое состояние может возникнуть после повреждения межреберных артерий вследствие перелома грудины, ребер после падения. При этом давление быстро снижается. У ребенка до постановки торакостомы надо обеспечить доступ в вену, так как пункция плевральной полости при гемотораксе и резкое удаление крови усугубляет положение, что иногда приводит к остановке сердечной деятельности.

Когда у малыша после травмы грудной клетки развивается гипотензия, а симптомов кровотечения нет, следует подозревать гемоторакс.

Родителям нужно быть очень внимательными, при обнаружении затрудненного дыхания, хрипов на вдохе, бледной или же синюшной кожи следует приложить на грудную область холод и экстренно вызвать медицинскую бригаду. Такого ребенка госпитализируют в медицинское учреждение и проводят соответствующую реанимацию.

Как ставится диагноз?

Диагностика гемоторакса состоит из различных тестов, используются как лабораторные, так и инструментальные методики.

Какие исследования проводятся?

Пациенту делаются наиболее целесообразные из них:

Рентген обследование;
Ультразвуковое сканирование;
Магнитно-резонансные и компьютерные способы томографической терапии;
Бронхоскопия, совмещенная с биопсией тканей;
Цитологический метод изучения мокроты для определения атипичных клеток;
Плевроцентез (торакоцентез ) с проколом грудной стенки специальной иглой с последующими пробами Петрова и Ривилуа-Грегуара;
Тест Петрова – определяет прозрачность крови, наличие инфицирования;
Тест Ривилуа-Грегуара – выявляет признаки свертывания крови.

Иногда делается пункционная биопсия плевральной области, чтобы точно определить диагноз, а также в лечебных целях. Это доступное и легкое вмешательство при многих обстоятельствах сохраняет жизнь потерпевшему.

Видеоторакоскопия

Однако самым высокоинформативным способом считают торакоскопию. Этот метод диагностического обследования полости плевры проводится с помощью оптического прибора – торакоскопа – с присоединенным аппаратом для прижигания. Устройство работает на микросхемах, имеет высокое разрешение, картинка передается на экран монитора.

В современных условиях торакоскопию применяют не только в диагностических целях, аппарат позволяет выполнять полноценные хирургические операции.

Торакоскоп вводится непосредственно через грудную клетку, процедура позволяет дать оценку органов, которые расположены в полости плевры: лёгких, перикарда, средостения. Торакоскопия с успехом заменяет торакотомию, которая предполагает вскрытие грудной клетки.

Преимущества торакоскопии:

Оптическая техника предоставляет возможность увеличивать отдельные структуры на мониторном экране;
Меньше травмирует пациента, не так болезненна;
После процедуры не требуется вводить больному наркотические анальгетики;
По протяженности занимает меньше времени;
Последствия и послеоперационные осложнения наступают в меньшем количестве;
Сокращается срок госпитализации;
Нет необходимости помещать пациента в реанимацию;
Реабилитация проходит быстрее, на теле не остаются шрамы.

Несмотря на преимущества данного метода, торакоскопия проводится только при наличии серьезных показаний: ножевое ранение грудной области с проникновением, ранение крупных вен, артерий и органов средостения, больше 1 литра крови при проведении плевроцентеза, совмещённый гемо- и пневмоторакс.

Видео

Видео - свернувшийся гемоторакс

Оказание неотложной помощи и лечение

При гемотораксе первая помощь оказывается в следующей последовательности:

Вначале нужно позвонить в скорую помощь для вызова бригады медицинских специалистов;
Придать потерпевшему положение полусидя или лежа с приподнятым головным концом;
К месту ранения приложить холод: бутылку с ледяной водой, замороженный пакет из холодильника, холодный металлический предмет.

Помощь при гемотораксе совместно с пневмотораксом состоит в обязательном наложении герметизирующей повязки. Следует найти любой воздухонепроницаемый материал для герметизации раны (полиэтилен, кусок клеенки, резины, кожи ). Материал через салфетку прикладывается к ране, конструкция закрепляется повязкой, лейкопластырем, скотчем.

Потерпевшему необходимо обеспечить покой, дальше дожидаться прибытия скорой помощи. При невозможности вызвать медицинскую бригаду нужно своими силами в кратчайшие сроки доставить человека в медицинский или же диагностический центр либо в любое медицинское учреждение.

Лечебные действия

При гемотораксе лечение в стационарных условиях проводится консервативными и инвазивными (пункционными, оперативными) методиками.

Консервативный способ лечения включает:

Введение коагулянтных препаратов – для остановки кровоизлияния;
Восстановление объема кровоциркуляции – внутривенно вводятся компоненты крови, цельная кровь, замороженная плазма, эритроцитарная масса, белковые, солевые растворы;
Предупреждение инфицирования излитой крови в полости плевры – для этого используют антивовоспалительные средства, а также препараты, действующие на широкий спектр микроорганизмов;
Скорейшее рассасывание излившейся крови – выполняют инъекции специальных ферментов, разрушающих белок, иногда их вводят непосредственно в полость плевры.

Тяжёлая степень гемоторакса с нарастающими симптомами дыхательной недостаточности нуждается в экстренной эвакуации кровяных сгустков.

Это можно сделать двумя способами:

При помощи плевральной пункции;
С помощью торакоцентеза.

Эту врачебную манипуляцию проводит подготовленный специалист, прокол делается в шестом либо в седьмом межреберьи по задней подмышечной линии. Отсос крови производится шприцем или специальным отсосом . После этого полость промывается антисептическими растворами, водят антимикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.

Терапия свернувшегося гемоторакса заключается в ранней и полной эвакуации кровяных сгустков из плевральной области. Это достигается путем пункции или дренирования на фоне лечения антибиотиками. Фрагментарный свернувшийся гемоторакс наиболее трудно диагностировать, поэтому применяется торакоскопия для диагностики, которая переходит в лечебные мероприятия.

Торакотомия

При отсутствии результата после торакоцентеза или же плевральной пункции проводят срочное вскрытие грудной клетки.

Виды торакотомии:

Переднебоковая лежа на спине;
Боковая – пациент лежит на здоровой стороне;
По заднебоковой поверхности – пациента кладут на живот.

При простой торакотомии делается разрез между седьмым и восьмым ребром. При резекционной операции выполняют частичное удаление ребра (около 3 см ) для лучшего доступа в полость. Иногда массивное кровотечение служит показанием для широкого вскрытия, это дает возможность перевязать поврежденные сосуды или сделать пластику. Иногда для остановки кровотечения применяется техника удаления легкого по Куприянову.

После торакотомии плевральная полость дренируется, диаметр дренажа 2,5 см. Дренажная трубка удаляется только тогда, когда полностью прекращается выделение кровяной жидкости из полости . Все манипуляции проводятся с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики.

Прогноз

Успех лечения зависит от характера травмирования либо заболевания, скорости потери крови, своевременности проведения лечебных мер. При малом и среднем неинфицированном процессе прогноз благоприятный. Гемоторакс со свернувшейся кровью имеет риск развития эмпиемы. Большая кровопотеря в один момент, сдавление обоих легких ведут к гибели пациента.

Среди осложнений можно выделить плевральные сращения, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Таким пациентам в реабилитационный период рекомендуют заниматься плаванием, делать дыхательную гимнастику.

Плазмозаменители.

Применение мышечных релаксантов.

Клиника ДВС синдрома.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, которое возникает из-за кровотечения в результате повреждения сосудов легких или грудной стенки, аорты, полых вен, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемоторакс является следствием травмы грудной клетки или осложнением лечения. Патология вначале вызывает компрессию легкого на стороне поражения, затем смещение средостения и сдавливание здорового легкого. Все это в совокупности приводит к клинической картине острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Причины

По происхождению гемоторакс подразделяется на несколько видов.

Травматический. Возникает после проникающих ранений и закрытых травм грудной клетки. Такая ситуация возможна при ДТП, огнестрельных и ножевых ранениях в грудь или спину, переломах ребер, при падении с высоты и других серьезных физических травмах.
Патологический. Развивается на фоне других заболеваний. Это может быть аневризма аорты, туберкулез или рак легкого, рак плевры, абсцесс легкого, опухоли средостения и грудной стенки, коагулопатии, геморрагический диатез или другие патологии.
Ятрогенный. Является осложнением операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и других инвазивных техник.

Развитие заболевания зависит от характера травмы, интенсивности кровопотери, своевременного оказания хирургической помощи. Вначале кровь скапливается в грудной полости и вызывает компрессию легкого на стороне поражения. Давление крови смещает органы средостения в противоположную сторону и сдавливает легкое уже на неповрежденной стороне. Патологический процесс приводит к уменьшению дыхательной поверхности легкого, расстройствам дыхания и гемодинамики. В таком состоянии высок риск развития геморрагического и кардио-пульмонарного шока с симптоматикой сердечной и дыхательной недостаточности.

Патология развивается стремительно. Через несколько часов после кровоизлияния плевра воспаляется. Возникает гемоплеврит, развивается отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры. Клетки мезотелия набухают и слущиваются. В плевральной полости кровь сворачивается, но антикоагулянтные факторы, содержащиеся в ней и в плевральной жидкости, приводят к повторному разжижению крови. Этому же способствуют дыхательные движения грудной клетки. Затем антикоагулянтный потенциал истощается, и формируется свернувшийся гемоторакс. Если присоединяется микробная инфекция, то быстро развивается гнойный процесс (эмпиема плевры).

Классификация

Гемоторакс подразделяется на малый, средний, субтотальный и тотальный в зависимости от величины внутриплеврального кровотечения. Малый соответствует кровопотере до 500 мл и скоплению крови в синусе. Средний гемоторакс характеризуется кровопотерей до 1,5 л и уровнем крови до нижнего края IV ребра. При субтотальном гемотораксе объем кровопотери достигает 2 л, а уровень крови поднимается до нижнего края II ребра. При тотальном изливается более 2 л крови, рентген обнаруживает полное затемнение плевральной полости на стороне поражения.

Если повреждение затрагивает периферические отделы легкого, то развивается малый или средний гемоторакс. Ранение корня легкого затрагивает магистральные сосуды и приводит к развитию субтотального и тотального гемоторакса.

Если кровь скапливается на изолированном участке плевры, это называют ограниченным гемотораксом. В зависимости от локализации он может быть верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным или парамедиастинальным.

Когда кровотечение усиливается, гемоторакс называют нарастающим, при остановке кровотечения – ненарастающим, или стабильным. Явление, при котором кровь в плевральной полости подверглась коагуляции, называют свернувшимся гемотораксом, а при инфицировании – пиогемотораксом. В случае попадания в полость плевры и крови и воздуха состояние называют гемопневмотораксом.

Признаки

При малом кровотечении признаки гемоторакса минимальны или отсутствуют. Больной может ощутить умеренную одышку и дискомфорт в грудной клетке, который усиливается при кашле. В дальнейшем все зависит от степени сдавления легочной ткани и смещения органов средостения.

Когда гемоторакс достигает среднего, субтотального и тотального размера, появляются клинические признаки дыхательного и сердечно-сосудистого расстройства. Это может быть резкая боль в груди, которая отдает в спину и плечо при дыхании и кашле. Больной чувствует слабость, у него снижается артериальное давление, дыхание становится учащенным и поверхностным, но без нарушения ритма (тахипноэ). При малейшем напряжении боль и остальные симптомы усиливаются, поэтому больной вынужден находиться в сидячем или полусидячем положении. Признаки гемоторакса тяжелой формы включают слабость, головокружение, липкий холодный пот, сниженное давление, учащенное сердцебиение, бледную кожу с синюшным оттенком, мушки перед глазами и обморок. Если гемоторакс развивается на фоне разрыва легочной паренхимы, возникает кровохарканье.

В 3–12% случаев кровь в плевральной полости сворачивается, образуются фибринные наслоения и шварты, которые ограничивают дыхательные возможности и приводят к спайкам в легочной ткани. Такое состояние называется свернувшимся гемотораксом, к его признакам относятся тяжесть и боль в груди, одышка. При развитии инфицированного гемоторакса повышается температура, возникает озноб, вялость и другие симптомы интоксикации.

Диагностика

Во время осмотра врач отмечает ослабленное дыхание и дрожание голоса больного, перкуторный звук над уровнем жидкости будет притуплен, а пораженная сторона грудной клетки будет отставать при дыхании. Рентген легких покажет коллабирование легкого, наличие жидкости или сгустков в полости плевры и смещение средостения.

Для подтверждения диагноза проводится пункция плевральной полости – при гемотораксе здесь обнаружится кровь. Чтобы определить наличие инфицирования, проводят пробы Петрова и Эфендиева. Чтобы определить нарастающий или стабильный характер кровотечения, проводится проба Рувилуа – Грегуара. Об остановке кровотечения будет свидетельствовать отсутствие коагуляции в пробирке. Забранный материал также исследуется на уровень гемоглобина и на бактериологические показатели.

Дополнительно может понадобиться УЗИ плевральной полости, рентгенография ребер, КТ грудной клетки и диагностическая торакоскопия (эндоскопическое обследование плевральной полости).

Первая помощь при гемотораксе

Первая помощь при гемотораксе аналогична мерам, которые показаны при ранениях. Если имеются закрытые повреждения грудной клетки (перелом ребер или грудины, сдавление грудной клетки), то в фазе максимального выдоха накладывается давящая повязка.

При симптомах обширного закрытого пневмоторакса со смещением средостения больной нуждается в пункции плевральной полости и аспирации воздуха из нее. Если при этом возникает подкожная эмфизема, она обычно не требует неотложной помощи, но при выраженных признаках клапанного пневмоторакса с нарушением дыхания и сердечной деятельности проводится пункция плевральной полости толстой короткой иглой Дюфо, а воздух отсасывается шприцем до отрицательного давления.

При открытом ранении грудной клетки рану очищают от загрязнения и закрывают асептической повязкой. Пострадавшему нужно ввести столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку. Его срочно доставляют в госпиталь в положении полусидя. По возможности проводится местное обезболивание и вагосимпатическая блокада по Вишневскому для профилактики шока.

Лечение

Лечение гемоторакса начинается с хирургической обработки раны и определения характера ранения. При признаках повреждения органов грудной полости выполняется торакотомия.

Врачебные манипуляции в плевральной полости заканчиваются введением дренажа для аспирации крови и экссудата либо для удаления скопления воздуха. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение. При продолжающемся кровотечении, свернувшемся гемотораксе и при повреждении жизненно важных органов показано хирургическое лечение. При нагноении гемоторакса лечение такое же, как и при гнойном плеврите.

Если гемоторакс невелик и не инфицирован, прогноз благоприятный. Свернувшийся гемоторакс может привести к эмпиеме плевры. Продолжающееся кровотечение или большая потеря крови могут оказаться для больного летальными.

Гемоторакс нередко приводит к массивным спайкам, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Для профилактики этого явления в период реабилитации рекомендуется дыхательная гимнастика и плавание.

Внимание!

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Записаться на прием к врачу

Гемоторакс – патологическое состояние, характеризующееся скоплением крови в плевральной области. В нормальном состоянии в ней содержится лишь небольшое количество серозной жидкости. Вследствие наполнения плевральной полости кровью, сдавливается лёгкое, а трахея, вилочковая железа, дуга аорты смещаются в другую сторону.

Это состояние развивается вследствие открытой или закрытой травмы грудной клетки. Чаще всего гемоторакс проявляется после разрыва сосудов лёгкого или грудной стенки. Количество крови, которое при этом может выделиться, в некоторых случаях превышает два литра.

При обширном гемотораксе наиболее часто выявляют нарушение целостности аорты и межрёберных артерий. Данное состояние является опасным не только для здоровья, но и для жизни человека, так как в результате его прогрессирования происходит сильное сдавливание лёгкого и развитие дыхательной недостаточности. Поэтому необходимо как можно скорее его диагностировать и провести адекватное лечение.

Причины

В зависимости от этиологических факторов гемоторакс подразделяется на такие типы:

травматический гемоторакс. В этом случае причиной скопления крови в плевральной полости является проникающее повреждение грудины или же закрытая травма;
патологический. Его развитию способствуют имеющиеся внутренние патологии;
ятрогенный. Его развитию способствуют проведённые операции на грудине, плевральные пункции, катетеризация центральных венозных сосудов.

Также причинами истечения крови в плевральную полость могут стать следующие состояния и недуги:

торакальные травмы;
дренаж полости плевры;
компрессионные переломы;
ранения грудной клетки (частая причина развития гемоторакса);
торакоцентез;
перелом рёбер;
плохое свёртывание крови;
онкология плевры;
абсцесс лёгких.

Классификация

В медицине используют несколько вариантов классификаций гемоторакса.

По степени выраженности кровотечения:

малая степень или малый гемоторакс. Кровь скапливается в синусе и её количество не превышает 500 мл;
средняя степень. Объем скопившейся крови – максимум 1,5 литра;
субтотальная степень. Потеря крови около двух литров;
тотальная степень. В этом случае объем кровопотери превышает два литра. Если провести рентгенологическое исследование, то на снимке будет чётко видно, что плевральная полость на поражённой стороне полностью затемнена.

По течению недуга:

свернувшийся. Данный тип развивается после проведения оперативного вмешательства, в ходе которого хирургами проводилась коагулянтная терапия. Из-за этого сворачиваемость крови у пациента повышается. Вся кровь, которая попадает в плевральную полость, сразу же сворачивается;
травматический. Причина его развития – травма грудины. Обычно он развивается вследствие перелома рёбер;
спонтанный. Этот вид диагностируется очень редко. Кровоизлияние в полость плевры происходит спонтанно и без видимой на то причины. Почему так происходит, учёные не могут до сих пор установить. Также нет однозначной тактики его лечения;
левосторонний. Кровь скапливается в плевральной полости со стороны левого лёгкого;
правосторонний. Кровь скапливается со стороны правой доли лёгкого;
двусторонний. В этом случае кровь заполняет часть плевральной полости с обеих сторон. Этот тип патологии считают смертельным.

По месту скопления крови:

верхушечный;
паракостальный;
малый;
наддиафрагмальный;
парамедиастинальный;
осумкованный;
междолевой.

Симптоматика

Выраженность симптомов зависит напрямую от количества крови, скопившейся в полости плевры, смещения органов, расположенных в области грудины, а также от степени сдавления лёгкого. Первые признаки патологии проявляются сразу же, как только кровь начала поступать в плевральную полость:

если у человека развивается малый гемоторакс и уровень скопившейся крови не достигает лопатки, то признаки такого состояния могут быть слабо выражены. В некоторых случаях пациент начинает предъявлять жалобы на лёгкую одышку, а также слабые болевые ощущения в области груди, которые могут усиливаться во время кашля;
гемоторакс, который развился из-за перелома ребра, характеризуется такими симптомами: гематомы на мягких тканях, подкожная эмфизема, кровохарканье (если произошёл разрыв лёгкого);
гемоторакс большого и среднего размера. Симптоматика выражена очень ярко. Пациент жалуется на резкие и сильные боли в грудной клетке даже при дыхании. Они иррадиируют в спину и плечо. Артериальное давление падает, отмечается слабость и поверхностное дыхание;
для тяжёлого гемоторакса характерна , бледность кожных покровов, холодный пот, сильные боли в грудной клетке, головокружение и потеря сознания;
инфицированный гемоторакс сопровождается повышением температуры и сильным ознобом, симптомы интоксикации значительно усиливаются;
свернувшийся гемоторакс сопровождается сильной одышкой, нестерпимой болью в груди. В лёгочной ткани происходят склеротические процессы, дыхательная функция нарушается.

При развитии указанных симптомов необходимо как можно скорее доставить пациента в лечебное учреждение или же вызвать «скорую помощь».

Диагностика

Диагностика гемоторакса включает как лабораторные, так и инструментальные методики. Наиболее информативными являются следующие:

рентген;
УЗИ плевральной полости (одна из наиболее эффективных методик диагностики);
цитология мокроты;
одновременно с биопсией;
торакоцентез с пробами Ривилуа-Грегуара и Петрова.

С целью диагностики также может использоваться плевральная пункция. Она не только подтвердит или опровергнет наличие крови в плевральной полости, но и поможет сохранить человеку жизнь.

Наиболее эффективным методом диагностики является плевроцентез. С его помощью можно установить, продолжается кровоизлияние или нет, а также произошло ли инфицирование плевры. Одновременно с этим методом диагностики проводятся пробы - Ривилуа-Грегуара и Петрова.
Диагностику необходимо проводить как можно быстрее, так как гемоторакс является состоянием, требующим немедленного оказания первой помощи.

Первая помощь

Если есть подозрение на развитие данной патологии, следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. Далее пациенту необходимо принять полусидячее положение. К поражённой области прикладывают холод. Если есть такая возможность, то можно ввести пострадавшему раствор анальгина или сердечно-сосудистые препараты.

Первая помощь по приезду врачей заключается в проведении обезболивания и кислородотерапии. Также при необходимости проводят противошоковые меры:

вводят в вену хлорид кальция, гидрокортизон, раствор глюкозы;
накладывают тугую повязку;
проводится вагосимпатическая новокаиновая блокада.

Лечение

Современные методы лечения дают возможность быстро устранить гемоторакс. Выбор методики лечения зависит от степени выраженности симптомов, типа кровоизлияния, а также причин, которые спровоцировали патологию. Малый гемоторакс есть возможность устранить при помощи консервативных методов лечения:

проводится симптоматическое лечение;
иммунокоррекция;
иногда назначаются антибактериальные препараты;
дезагрегантная терапия.

Важно провести эвакуацию скопившейся крови. Если кровоизлияние было небольшим, то организм человека может справиться с ним самостоятельно (максимальный срок – 2 недели) и другие методики лечения не будет необходимости применять. Но на протяжении всего этого времени пациенту следует пребывать в стационаре, чтобы исключить риск развития повторного кровотечения.

Если крови накопилось много, то проводится торакоцентез или дренирование полости. Внутрь полости вводят протеолитические ферменты, антибиотики и антисептики. Полноценное хирургическое вмешательство проводится в случае свернувшегося гемоторакса или же если другими способами нет возможности расправить лёгкое. Также срочная операция показана при повреждении крупных сосудов.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Воспаление лёгких (официально – пневмония) – это воспалительный процесс в одном или обоих дыхательных органах, который обычно имеет инфекционную природу и вызывается различными вирусами, бактериями и грибками. В древние времена эта болезнь считалась одной из самых опасных, и, хотя современные средства лечения позволяют быстро и без последствий избавиться от инфекции, недуг не потерял своей актуальности. По официальным данным, в нашей стране ежегодно около миллиона людей страдают воспалением лёгких в той или иной форме.

Гемоторакс представляет собой скопление в плевральной полости легких крови . Возникает в большинстве случае из-за травмы грудной клетки. Опасностью этого состояния является развитие быстро нарастающей дыхательной недостаточности.

Общая характеристика

Гемоторакс – это состояние, при котором кровь в большем количестве находится в полости грудной клетки. Возникает по следующим причинам:

переломы ребер и грудины;
повреждение тканей легкого сломанным ребром ;
разрыв легкого;
огнестрельное ранение в грудную полость.

Часто наряду с гемотораксом в полости скапливается воздух. Такое состояние принято называть пневмотораксом. Развитие гемоторакса связано с повреждением сосудов легких или их паренхимы. В плевральной полости в нормальном состоянии находится небольшое количество жидкости. Она обеспечивает нормальный процесс дыхания и смягчает трение плевральных листков. При нахождении крови в разных количествах затрудняется процесс дыхания. Это происходит по причине ограничения экскурсии грудной клетки.

В норме во время дыхания легкие расправляются. Но если в полости находится излишнее количество жидкости расправляться легким некуда. Это тоже является причиной ограничения дыхания при гемотораксе.

Еще одной группой причин развития гемоторакса являются заболевания органов дыхания . Здесь речь идет о тех патологиях, которые влияют на стенки сосудов легких. Это приводит к повышению их проницаемости и выходу крови в полость. К ним относят:

новообразования легких;
поражение паренхимы туберкулезом;
злокачественные образования в органах средостения;
патология самой полости.

Данные нозологические формы могут стать причинами возникновения гемоторакса.

Различают и ятрогенный гемоторакс. То есть тот, который возник при медицинских вмешательствах. К таковым относят:

постановка дренажа в полость;
пунктирование для гистологического исследования.

Данные манипуляции при неправильном их проведении могут стать причинами гемоторакса.

Разновидности гемоторакса

Классифицируют данное состояние по локализации и количеству скопившей крови. По этому принципу выделяют:

Обширный вид. Это такой вариант, когда кровь занимает всю полость. Моментальное развитие дыхательной недостаточности .
Аксиальный. В этом случае кровь находится у верхушки легкого.
Если уровень крови находится примерно на середине грудины, то такой вариант называют малый.
Скопление жидкости над участком, который прилегает к диафрагме, называют соответственно, наддиафрагмальный.
Когда в полости существуют спайки, и они ограничивают какую-то полость, где может скопиться кровь, то такой вид называют ограниченный, или спаечный.
В случае когда количество крови невелико и не было своевременно диагностировано данное состояние, то форменные элементы кровеносного русла сворачиваются. В таком случае говорят о свернувшемся гемотораксе.

Гемопневмоторакс – это такое состояние, когда одновременно в плевральную полость поступает воздух и кровь .

Данное состояние очень опасно для жизни человека. Поэтому требует быстрого реагирования и оказания помощи. Дыхательная недостаточность в этом случае нарастает за считаные минуты. Развивается гипоксия и остановка дыхания.

Признаки гемоторакса напрямую зависят от количества крови, которая находится в полости . При обширном варианте, когда вся полость заполнена кровью. В этом случае к признакам дыхательной недостаточности присоединяются симптомы кровотечения с развитием гиповолемического шока. Основные проявления следующие:

нарастающая одышка;
увеличение частоты дыхательных движений;
сначала локальный, затем диффузный цианоз;
бледность кожных покровов;
снижение давление;
увеличение числа сердечных сокращений;
слабый нитевидный пульс.

Данные симптомы нарастают по мере заполнения полости кровью. Чем больше жидкости, тем более выраженные симптомы. Такой гемоторакс развивается при обширных травмах или ранениях.

В случае когда количество крови заполнило полость меньше, чем наполовину, тогда симптомы будут менее выражены. Изначально проявляются признаки дыхательной недостаточности. В этом случае появится одышка по смешанному типу, увеличится количество дыхательных движений и разовьется цианоз. Синюшность кожных покровов обусловлена недостатком кислорода в тканях. Увеличение частоты дыхательных движений возникает компенсаторно, так же как и тахикардия. Симптомы дыхательной недостаточности являются основными при гемотораксе.

Если возникает ограниченный гемоторакс, то симптомы будут незначительные. Чаще параллельно в организме протекают и другие патологические процессы, которые могут стать причиной развития патологии. Скопление небольшого количества крови приводит к ограничению расплавления легких.

Это вызывает развитие дыхательной недостаточности. Но симптомы не такие яркие:

На первый план выступает одышка. Она возникает в покое. Затруднен будет вдох. Так как во время вдоха легкие расправляются.
Затем присоединится боль. Так как в плевре находятся болевые рецепторы, то образование там крови приводит к их раздражению. Импульс идет в головной мозг, и возникают болевые ощущения.
К одышке присоединяется кашель. В случае тяжелого гемоторакса кашель упорный и нарастающий. Особое внимание обращает на себя положение пациента. Как правило, такие люди занимают вынужденное положение. Это обусловлено скоплением жидкости в полости легких. Вынужденное положение облегчает дыхание.

При появлении симптомов нарастающей дыхательной недостаточности следует срочно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь . Такое состояние угрожает жизни.

Первая помощь при гемотораксе

При подозрении на скопление крови в грудной полости необходимо вызвать бригаду скорой помощи. До ее приезда следует дать пострадавшему обезболивающие. Желательно придать ему положение сидя. Не стоит пытаться самостоятельно заниматься пункцией . Нарушение техники может только усугубить течение патологического состояния. Можно приложить на место ранения холодный предмет или лед. Это сузит сосуды, насколько это возможно в конкретной ситуации.

Диагностические мероприятия

Почти весь комплекс диагностики базируется на клинических признаках состояния. Особое значение имеют условия, при которых был получен гемоторакс. Важно сообщить врачу об имеющих патологиях органов дыхания . Особенно когда гемоторакс незначительный по объему.

Для уточнения диагноза проводят лабораторные и инструментальные методы исследования. В лабораторные входит:

общий анализ крови;
различные функциональные пробы.

Инструментальные методы:

рентгенография органов грудной клетки;
томография;
диагностическая пункция;
торакоцентез и торакоскопия.

Все методы используют для установления наличия гемоторакса и его причины:

Общий анализ крови показывает, насколько массивно кровотечения. Об этом говорят показатели гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. При снижении первых двух и повышении последнего можно заподозрить наличие кровотечения в организме.
Проба Петрова предназначена для определения инфицирования крови, которая заполнила полость. Для этого определяют ее прозрачность. Это проводят с целью определения целесообразности антибиотикотерапии.
Проба Рувилуа-Грегуара. Она проводится для выявления скорости свертываемости крови из полости. Это позволяет определить наличие свернувшегося гемоторакса.
Для уточнения причины появления патологии или при подозрении на какое-либо новообразование проводят биопсийнное исследование ткани легкого. В случае подозрения на туберкулез проводят цитологическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы.
Также берут пункцию плевральной полости при гемотораксе для установления диагноза . По-другому ее еще называют диагностической. Для этого делают прокол в соответствующем месте грудной клетки специальным инструментом. Затем тянут на себя поршень и оценивают жидкость, которая поступает из полости. Наличие крови говорит о гемотораксе.
Торакоцентез проводится по принципу пункции. Только для этого требуется игла с большим диаметром. Это обусловлено тем, что во время его проведения можно поставить дренаж.
На рентгенографии будет отмечаться уровень жидкости в полости. Легочный рисунок будет сглажен, корни легких не будут отмечаться на снимке. Рентген один из методов точного определения гемоторакса.
Томографическое исследование построено на прицепе рентгена. Там также определяют уровень жидкости в полости легких.

Обследование пациента врач проводит с помощью перкуссии. При ее проведении определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации отмечается приглушение дыхания. Это говорит о скоплении жидкости в полости легких.

Быстрое нарастание гемоторакса угрожает жизни человека.

Лечебные мероприятия

После установления диагноза назначают лечение. С симптомами гемоторакса следует обращаться к пульмонологу или хирургу. В случае травматического и обширного варианта проводят комплекс реанимационных мероприятий .

Первое, что важно, это обеспечить возможность дыхания. С этой целью проводят пункцию полости с кровью для удаления последней. Это способствуют расправлению легких и нормализации дыхания.

Одновременно проводят остановку кровотечения и восстановления потерянного количества жидкости. Это все проводится реанимационной бригадой. Параллельно ведется мониторинг жизненно важных показателей.

Если гемоторакс патологический и был выявлен при самостоятельном обращении за помощью, в этом случае проводят комплекс мероприятий по установлению причины. Проводят следующие лечебные мероприятия:

остановку кровотечения;
восполнение необходимого объема циркулирующей крови и электролитов;
поиск причины и разработка мер по ее устранению;
для рассасывания сгустков крови вводят соответствующие ферменты.

Важно при патологическом гемотораксе выявить именно причину. Так как только после ее устранения риск развития рецидива минимален.

В случае массивного кровотечения требуется оперативное вмешательство для его купирования. Для снятия болевых ощущений вводят сильные обезболивающие средства. Если кровотечение остановилось само, тогда проводят пункцию для удаления крови из полости. Это делают на 3-4 день после травмы. Кровь удаляют по 400 мл жидкости в течение дня с периодичностью каждые 2 часа .

Если пункция не оказывает должного эффекта, необходимо проводить операцию торакотомию. Она проводится под общим наркозом. В ходе операции проводят вскрытие грудной полости и удаления скопившейся жидкости.

При незначительном гемотораксе в стационаре показан покой. Назначают противокашлевые препараты. Если после проведения необходимых исследований определяют инфицированный гемоторакс, то есть его нагноение, то требуется антибактериальная терапия.

Осложнения

Последствия развития гемоторакса варьируют от незначительных до жизнеугрожающих. Быстрое развитие острой дыхательной недостаточности вызывает различные изменения в организме человека. Возникает гипоксия тканей, что сказывается на их функционировании. В первую очередь страдают клетки головного мозга. Гипоксия более 5 минут приводит к необратимым изменениям . Поэтому важно своевременно оказать помощь.

Помимо дыхательной недостаточности, при гемотораксе возникают нарушения в работе сердца. Проявляются снижением сократительной способности миокарда, уменьшением кровяного давления и нарушением в работе почек.

Одним из серьезных осложнений является развитие сепсиса. При этом состояние возникает полиорганная недостаточность или ДВС-синдром.

Массивное кровотечение приводит к формированию гиповолемического шока . Он проявляется признаками сердечной и дыхательной недостаточности. Так же ведет к ДВС-синдрому.

Гемоторакс относится к заболеваниям, которые влияют на функционирование всего организма. Поэтому важно вовремя оказать медицинскую помощь.