Перитонит 3 дня. Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Перитонитом называют ограниченное или диффузное (распространенное) воспаление серозной оболочки брюшной (peritoneum) полости, то есть той ткани, которая выстилает ее изнутри и окружает находящиеся в ней органы, кровеносные сосуды и нервные стволы. Это состояние является следствием осложненного течения различных воспалительно-деструктивных заболеваний органов.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами, методами диагностики и лечения перитонита у взрослых. Кроме того, вы получите информацию о прогнозах этого опасного для жизни состояния.

Летальные исходы от воспаления брюшины могут достигать весомых значений – по данным статистики при гастроэнтерологических заболеваниях смерть от такого осложнения наступает у 20-30 % пациентов, а при тяжелых недугах такой показатель достигает 40-50 %. Можно вспомнить, что именно травматический перитонит после ранения брюшной полости стал причиной смерти А. С. Пушкина.

Немного анатомии

Брюшина (на изображении - peritoneum) ограничивает брюшную полость и покрывает органы, расположенные в ней.

Брюшина человека состоит из 2 переходящих друг в друга слоев (листков):

висцерального – наружного, покрывающего мышцы и костные сочленения, которые образуют брюшную полость;
париетального – выстилающего внутренние органы.

Ткань, образующая брюшину, является полупроницаемой. Она задействована в разных процессах и как мембрана выполняет множество функций:

всасывает экссудат, выделяющийся при лизисе микроорганизмов или при некротических процессах в тканях;
выделяет серозную жидкость, необходимую для «смазывания» органов и тканей;
защищает ткани от микробного и механического повреждения и др.

Самым значимым защитным свойством этой ткани организма человека является ее способность останавливать воспалительные процессы, возникающие в брюшной полости. Такое свойство обеспечивается формированием спаек, ограничивающих воспаление, а также иммунными механизмами, запускающимися в ее стенках при таких процессах.

Причины

Первопричиной воспалительной реакции в тканях брюшной полости, которая приводит к перитониту, в большинстве случаев становится бактериальная инфекция (вызванная микрофлорой, находящейся в пищеварительном тракте). Провоцировать такое осложнение могут следующие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы:

бактероиды;
клостридии;
синегнойная палочка;
пептококки;
протей;
энтеробактер;
эубактерии;
фузобактерии.

В подавляющем большинстве случаев – по разным данным статистики в 60-80 % – воспаление брюшины вызывается не одним, а ассоциацией микробов. Чаще такой патологический процесс провоцируется кишечной палочкой или стафилококками. В более редких случаях причиной развития перитонита становятся такие возбудители, как пневмококк, палочка Коха (), и гемолитический стрептококк.

Учитывая вышеописанные факты вариабельности возможных возбудителей перитонита, при назначении лечения врач обязательно должен дождаться результатов анализа на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Разновидности перитонита

В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды перитонитов:

идиопатические (или первичные) – возникают при попадании патогенных микроорганизмов вместе с током лимфы, крови или по маточным трубам при таких заболеваниях, как , туберкулез мочеполовых органов;
вторичные – развиваются при травмах или воспалительно-деструктивных заболеваниях органов и обычно выявляются при перфоративных, гангренозных или флегмонозных , или двенадцатиперстной кишки, разрывах кист яичника, панкреонекрозах, флегмонозно-гангренозных и , и других патологиях.

В зависимости от микробного фактора перитониты бывают:

бактериальными – провоцируются воспалением, вызванным микроорганизмами;
асептическими – вызываются излившимися в брюшную полость агрессивными по отношению к брюшине веществами, которые провоцируют воспаление.

В клинической практике хирургов вторичные перитониты возникают чаще, чем идиопатические, выявляющиеся всего у 1-1,5 % пациентов.

В отдельную группы выделяются травматические перитониты:

возникающие вследствие закрытых или открытых травм, провоцирующих повреждение органов брюшной полости;
возникающие вследствие проведенных хирургических вмешательств, сопровождающихся несостоятельностью анастомозов, дефектами швов, случайными механическими травмами брюшины и развитием гемоперитонеума (скопления крови).

К особенным разновидностям перитонитов относят следующие из них:

В зависимости от характера скапливающейся в брюшной полости жидкости выделяют такие виды перитонитов:

серозный;
фибринозный;
гнойный;
геморрагический.

Характер поражения брюшины может быть следующим:

ограниченный – на брюшине возникает абсцесс или инфильтрат;
неограниченный – область воспаления не имеет четких границ и является диффузной.

Распространенность поражения брюшины может быть следующей:

местный – поражается только одна анатомическая зона брюшины;
распространенный – воспаляется от 2 до 5 зон;
тотальный (или общий) – поражается 6 и более зон.

По клиническому течению в большинстве случаев перитонит бывает острым. Однако иногда воспаление принимает затяжное течение, в таких ситуациях патологический процесс рассматривается как хронический.

Вышеприведенные характеристики перитонитов сложны для запоминания людьми, которые не имеют медицинского образования, поэтому на практике чаще применяется более упрощенная формулировка «острый». Остальные классификации обычно опускают и используют только для ведения медицинской документации.

Стадии острого перитонита

Развитие перитонита разделяется на следующие стадии:

ранняя – длится 12 часов;
поздняя – 3-5 суток;
конечная – 6-21 суток.

В зависимости от тяжести течения воспаления выделяются следующие стадии:

реактивная – гиперергическая реакция, возникающая в ответ на раздражение тканей брюшины и проявляющаяся в большей мере местными, а не общими симптомами;
токсическая – выражается в нарастании признаков интоксикации организма в ответ на воспаление;
терминальная – проявляется признаками истощения организма и сопровождается нарушениями функций жизненно важных систем и органов.

Симптомы

На ранней стадии перитонита больной обращает внимание на появление в животе непостоянной боли, распространенность и интенсивность которой постепенно нарастает.

В реактивной фазе перитонита появляются боли в животе, интенсивность и место расположения которых зависит от локализации основного очага воспаления. Сначала болевые ощущения четко ограничиваются одной зоной и из-за раздражения нервов диафрагмы скопившимся гнойным экссудатом могут отдавать в надключичную область или плечо. Они не присутствуют постоянно и периодически становятся тише или полностью исчезают. Затем боль постепенно теряет свою первоначальную интенсивность, охватывает весь живот, становится постоянной и теряет свою первичную точную локализацию.

На фоне болевого синдрома при перитоните определяются следующие типичные симптомы:

периодическая рвота содержимым желудка или кишечника с включениями желчи, сменяющаяся рвотой фекалиями (кишечная рвота);
признаки паралитической кишечной непроходимости в виде и вздутия живота.

При перитоните существенно нарушается даже внешний вид пациента:

страдальческий вид лица;
адинамичность;
бледность кожных покровов;
синюшность слизистых;
холодный пот.

В постели больному становится легче, если он лежит на боку или спине, поджимая к груди или животу согнутые в коленях ноги. Сильные боли, признаки интоксикации и гнойного воспаления приводят к нарушению дыхания (оно становится поверхностным), гипотонии, повышению температуры и учащению пульса до 120-140 ударов в минуту.

При начале терминальной фазы состояние пациента ухудшается в еще большей мере. У него появляются следующие симптомы:

спутанность сознания;
заострение черт лица;
бледность с желтушным или синюшным оттенком;
сухой язык с темным налетом;
при аускультации живота определяется так называемая «гробовая тишина», развивающаяся из-за отсутствия перистальтики в органах пищеварения;
при прощупывании живота определяется вздутие и существенно меньшая болезненность.

Диагностика

Для диагностики перитонита врач проводит осмотр пациента и выслушивает его жалобы. При пальпации живота выявляются следующие симптомы:

Воскресенского;
Бернштейна;
Щеткина-Блюмберга;
Меделя.

При простукивании передней брюшной стенки врач определяет притупление звука, возникающее из-за отечности воспаленных тканей брюшины и выпота в брюшной полости. В зависимости от стадии перитонита при выслушивании определяются следующие симптомы:

«падающая капля»;
«шум плеска»;
«гробовая тишина».

При исследовании влагалища и прямой кишки врач может выявлять признаки пельвиоперитонита, возникающего при воспалении тканей брюшины, выстилающей малый таз.

Для подтверждения диагноза пациенту проводят следующие исследования:

рентгенография – при прорыве полых органов под куполом диафрагмы определяется симптом «серпа», а при развитии кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера;
развернутый – выявляется лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ и нейтрофилез.

Чаще диагностика перитонита не вызывает затруднений, но в сложных клинических случаях исследование может дополняться такими инвазивными методиками, как диагностическая лапароскопия или лапароцентез.

Лечение

После выявления перитонита пациенту в экстренном порядке проводится хирургическая операция. Ее методика зависит от первопричины возникающего осложнения и всегда направлена на устранение источника инфекционного или другого раздражающего брюшину агента.

В ходе операции всегда выполняется лапаротомия, которая дает хирургу возможность в достаточной степени осматривать ткани брюшины и выявлять все возможные источники перфораций (например, в кишечнике или желудке). Для устранения перфораций выполняется ушивание, которое при необходимости может дополняться наложением колостомы, резекцией некротизированного участка того или иного органа и другими вынужденными мерами.
Во время экстренной операции действия хирурга всегда направлены только на устранение причин перитонита, а остальные реконструктивные вмешательства откладываются на более поздний срок, так как их выполнение при создавшихся условиях невозможно из-за гнойно-воспалительного процесса. Во время первого вмешательства врач всегда выполняет интра- и послеоперационную санацию брюшной полости и обеспечивает декомпрессию тонкого кишечника. Для этого применяются антисептические растворы, которые предварительно охлаждаются до +4-6 °C. Их объем может варьировать в зависимости от клинического случая от 8 до 10 литров.
Декомпрессия части тонкого кишечника выполняется при помощи проведения назоинтестинальной интубации, заключающейся в введении через полость носа зонда в тонкую кишку. В дальнейшем он может применяться в целях энтеросорбции (эвакуации кишечного содержимого) и проведения искусственного питания.
Дренирование толстой кишки при выполнении операции для устранения перитонита проводится через анус. В конце вмешательства всегда осуществляется установка дренажей из хлорвинила в брюшную полость. В дальнейшем такая система трубок используется для выведения продолжающего накапливаться экссудата и введения антибактериальных препаратов для устранения патогенных микроорганизмов.

После операции пациенту назначается прием антибактериальных препаратов, а устранение последствий интоксикации достигается при помощи инфузий растворов для внутривенного введения. В план медикаментозной терапии добавляются иммунокорректоры, вливания лейкоцитарной массы и озонированных растворов. Кроме этого, назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение возникающих симптомов: болей, метеоризма и пр. Для этого могут использоваться:

наркотические анальгетики;
препараты калия;
ганглиоблокаторы;
антихолинергические средства и др.

Некоторым пациентам показано проведение таких физиотерапевтических процедур, как диадинамотерапия и электростимуляция кишечника.

При возможности в план послеоперационного лечения включаются следующие направленные на очищение крови методики:

плазмаферез;
ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови);

Воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. В зависимости от характера различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Из возбудителей чаще высевают микробные ассоциации: стафило-, стрептококки, кишечную палочку, пневмо- и гонококки и большую группу анаэробов, которой в последнее время уделяется все большее значение.

Перитонит характеризуется тяжелыми общими симптомами, в том числе эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Летальность при перитоните всегда оставалась одной из самых высоких и достигала при послеоперационных хирургических перитонитах 55-90%.

Причины перитонита

Основные причины перитонита: острый деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, дивертикулит ободочной кишки или дивертикулит подвздошной кишки (меккелева дивертикула), перфорация опухоли ободочной кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой кишечней непроходимости, травматические разрывы полых органов при закрытой травме живота. Реже перитонит развивается после оперативных вмешательств.

Первичный перитонит

Первичный перитонит - воспалительный процесс, развивающийся без нарушения целостности полых органов, результат спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов. Возбудитель, как правило, - определённый вид микроорганизмов.

Разновидности первичного перитонита:

Спонтанный перитонит у детей.
Спонтанный перитонит взрослых (асцит-перитонит, диализный перитонит и др.).
Туберкулёзный перитонит.

Вторичный перитонит

Вторичный перитонит - наиболее часто встречающийся вид заболевания, объединяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости.

Виды вторичного перитонита:

Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.
Послеоперационный перитонит.
Посттравматический перитонит при закрытой травме живота, при проникающих ранениях живота.

Третичный перитонит

Третичный перитонит - воспаление брюшины «рецидивирующего» характера («персистирующий», или «возвратный» перитонит). Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выраженного истощения механизмов защиты организма.

Течение такой формы отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению. Источник патологического процесса устанавливают редко.

Симптомы перитонита

Перитонит, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.

Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения боль в животе, тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита.

При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

При осмотре живота обращает на себя внимание ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, иногда асимметрия живота. При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Живот - как доска при перфорации полого органа. Проявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость исчезает при скоплении жидкости в брюшной полости или наличии газа под диафрагмой. В крови лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, ускоренная скорость оседания эритроцитов.

Повышаются гемоглобин и гематокрит. Нарушается кислотно-щелочной баланс, повышается содержание креатинина и мочевины крови. Дифференциальный диагноз проводят в основном в ранней стадии (реактивной) развития перитонита.

Дифференцируют перитонит с острым панкретитом, тромбоэмболией сосудов брызжейки, острой кишечной непроходимостью, почечной и печеночной коликами, внутрибрюшным кровотечением, острой пневмонией и плевритом, некоторыми формами инфаркта миокарда.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д.

Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л.

Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда; дренирование толстой кишку выполняется через заднепроходное отверстие. Операция по поводу перитонита завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др.

Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, гемодиализа, энтеросорбции и др.), гипербарической оксигенации, УФО крови, ВЛОК.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерина), ганглиоблокаторов (димеколина, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Профилактика перитонита

Перитонит, как правило, является осложнением существующих заболеваний органов брюшной полости. Он часто развивается на фоне аппендицита, панкреатита, язвы желудка. Цель профилактики перитонита – информирование населения о его опасности и своевременная диагностика ведущих к нему заболеваний.

Перитонит у детей

Чаще всего перитонит у детей бывает следствием воспаления аппендикса. Кроме этого, у детей перитонит вызывает и инфекционный энтероколит, спровоцированный стафилококком или возбудителем брюшного тифа. У деток первого года жизни около восьмидесяти процентов случаев перитонита связаны именно с нарушением стенки желудка при энтероколите. Возможны также и врожденные пороки стенки органов желудочно-кишечного тракта, которые вызывают перитонит. Иногда, очень редко, у детей перитонит случается при воспалении яичников или желчного пузыря.

Симптомы перитонита у детей

Течение заболевания очень сильно варьирует у детей разного возраста. К тому же и причина перитонита также влияет на симптоматику и тяжесть перитонита. Но тяжелее всего это заболевание проходит у самых маленьких пациентов.

Связано это с тем, что внутренние органы малыша еще не развиты и их строение до семилетнего возраста способствует распространению инфекции. Да и иммунитет у детей еще далек от совершенства.

Температура тела малыша увеличивается до тридцати восьми - тридцати девяти градусов. Малыша может рвать, у него болит животик. Малыш либо не может найти себе места, либо наоборот слишком пассивен.

Если перитонит развивается, может нарушиться сердечный ритм. А если взять в этот момент анализ крови, то в ней будет сильно повышен уровень лейкоцитов.

У самых маленьких при перитоните чаще жидкий и частый стул, а вот у деток постарше наоборот запор. Чем дальше развивается процесс, тем хуже состояние ребенка. Он все время хочет пить, кожные покровы бледнеют и приобретают землистый оттенок.

Слизистые оболочки пересушены, практически не происходит выделение мочи. Именно нарушение соотношения воды и соли в организме маленького пациента представляет наибольшую опасность.

Если перитонит вызван воспалением аппендикса (аппендикулярный перитонит), то в начале заболевания Вы можете даже не заметить ухудшения состояния малыша. Сначала может измениться дыхание, а затем уже появляются и все остальные симптомы.

Другая форма перитонита – криптогенный более характерен для маленьких девочек от трех - до шестилетнего возраста. При такой форме перитонита инфекция попадает через влагалище во внутренние органы.

Через некоторое количество лет микрофлора влагалища установится и будет препятствовать попаданию в организм патогенных микробов. Вот эта форма перитонита сразу дает о себе знать острой болью в животе и высокой температурой.

Что делать при перитоните у детей

Тут нет никаких других вариантов, как только срочно вызывать скорую помощь. До того, как приедет скорая, Вы можете дать малышу препарат для снижения температуры тела на основе парацетамола или ибупрофена.

Можно обработать спиртом кожу малыша, чтобы немного его охладить. На подмышечные впадины, затылок и лоб можно сделать холодные примочки. Больше ничего без профессионалов делать нельзя.

Врачи же, обязательно поставят малышу капельницу для того, чтобы поддержать водно-солевой баланс в организме. При помощи капельницы вводят глюкозу, солевые жидкости, гемодез.

Если необходимо, ребенку могут дать кислородную маску или ввести препараты, облегчающие работу сердца и сосудов. При перитоните обязательно хирургическое вмешательство, но какие органы оно будет затрагивать – зависит от того, в какой форме проходит перитонит, насколько тяжело состояние малыша и сколько ему лет.

Вопросы и ответы по теме "Перитонит"

Вопрос: Здраствуйте. Моего сына прооперировали и поставили диагноз-начальный перитонит. Гной в брюшной полости. ПРИЧИНА НЕ НАЙДЕНА. Я переживаю за то, что может быть повторная ситуация. Что делать и как предотвратить подобный случай? В больнице провели обследование - ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, но причину не установили!

Ответ: В обязательном порядке делают анализ крови и мочи. У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4–5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Вопрос: Здраствуйте, подскажите может ли увеличиваться селезенка при перитоните?

Ответ: Перитонит может стать осложнением патологий селезенки, одним из симптомов которых является ее увеличение.

Вопрос: Мне 34 года. Плохо зарастает рана после полостной операции, после перитонита. Прошло 12 дней после повторного наложения шва, а из раны периодически подтекает. Поставили какую-то резинку, но пока бесполезно. Может что-то нужно принимать? Спасибо.

Ответ: Если Вам повторно установили дренаж, то заживление раны невозможно, пока его не удалят. Попробуйте использовать заживляющие мази типа Солкосерил.

Вопрос: Как часто наблюдается перитонит после кесарева сечения?

Ответ: Перитонит является достаточно редким осложнением кесарева сечения. Как правило, он развивается в тех случаях, когда в брюшную полость попала инфекция. Путь ее проникновения может быть самым разным – из очагов хронического воспаления, из половых органов, из внешней среды и т.д. Именно поэтому одним из противопоказаний к плановому кесареву сечению является наличие острых инфекций в любом органе, будь то легкие, кишечник или мочеполовая система.

Вопрос: Здравствуйте, у моего сына (11 лет) был перитонит, после операции прошло 3 месяца. На шве появились бугорки, хирург сказал, что не надо беспокоиться и ничего не прикладывать, не смазывать. Он говорит, что это выходят нитки внутреннего шва, которые не растворились, из-за особенностей организма. Такое бывает? или он зашил не теми нитками? Надо-ли обрабатывать шов и чем? Испортится шов после удаления всех этих ниток?

Ответ: Такие случай не редкость. При проведении хирургического лечения ушивание раны происходит послойно (т.е слой за слоем). Ушивание апоневроза происходит стандартными нитками (на основе капрона). В зависимости от восстановительных особенностей каждого организма происходит заживление раны. Данные особенности закладываются генетически при рождении. Формирование " бугорков " в проекции послеоперационного шва - называются гранулемами. Организм не принял нитку (как инородное тело). Переварить и переработать полностью - от нитку не может и поэтому " ограждает" инородное тело, как инфекционный агент, от организма, путем формирования капсулы (гранулемы). Гранулемы представляют плотные округлые, безболезненные образования. Втирание мазей и обрабатывание этих образований не приведет к их рассасыванию. Иногда они остаются на всю жизнь, иногда происходит их рассасывание. Удалять нитки искусственным путем не стоит, т.к они в настоящее время держат брюшную стенку. При удалении этих ниток может произойти расхождение апоневроза, что не желательно и сопряжено с более серьезными проблемами.

Вопрос: Здравствуйте! У моей дочери 5 лет вечером заболел живот и началась рвота. Мы немедленно отвезли ее в больницу. Ей сделали операцию - диагноз был таков: Первичный перетонит, вторичный апендицит. 2 недели после операции ребенок простудился - сильный кашель. Вопрос: швы не разойдуться? И насколько это страшное заболевание, может ли оно повториться? Спасибо.

Ответ: Вероятнее всего что это пельвиоперитонит. К сожалению такая патология периодически встречается у детей (особенно девочек). Через 2 недели происходит восстановление и заживление всех швов. Расхождения послеоперационных швов в данные сроки не должно случиться. Пельвиоперитонит (первичный перитонит) является заболеванием при котором происходит накопление жидкости в брюшной полости. В норме брюшная полость выделяет жидкость (для того чтобы "органы на слиплись") при определенных ситуациях (воспалительные, переохлаждения, вирусные инфекции, и др.) способны вызвать большее выведение жидкости в брюшную полость, что приводит в её воспалению. Возможно данный случай единственный, но иногда они способны повторяться, предугадать это невозможно.

Многие задают вопрос: "Перитонит - что это?" Именно об этом опасном заболевании и расскажет данная статья.

Итак, перитонит является воспалительным процессом, который может развиваться в брюшине или в оболочке брюшной полости. Большинство пациентов и их родственников данный диагноз воспринимают в фатальном смысле. Однако некоторые его формы, при условии своевременной и правильной операции, поддаются полному излечению.

Причины

Итак, разберемся в том, что такое перитонит, причины его возникновения также рассмотрим. Если говорить в общем, данное заболевание имеет одну основную причину - попадание в брюшную полость постороннего вещества (желчь, фермент поджелудочной железы) или патогенных микроорганизмов. Это «несанкционированное» проникновение, в свою очередь, тоже имеет причины, а именно: повреждение органов брюшной полости (в том числе в результате хирургических вмешательств), воспалительное поражение и дальнейшее гнойное расплавление органов брюшной полости.

Также перитонит может быть вызван следующими микроорганизмами: гонококк, пневмококк, синегнойная палочка, микробактерии туберкулеза, кишечная палочка, стрептококк, стафилококк.

Довольно часто инфекционный перитонит является следствием флегмонозного острого аппендицита, значительно реже - прободения язвы 12-перстной кишки и желудка, разрывов мочевого пузыря и органов пищеварения (запущенная опухоль или ранение), острого панкреатита или гнойного холецистита.

Разновидности

В большинстве случаев диагностируется именно острый перитонит, который несет для человека смертельную опасность. Поэтому своевременная медицинская помощь очень важна.

Различают несколько основных видов данного заболевания:

В зависимости от локализации перитонит может быть диффузным, общим или местным. В последнем случае поражен небольшой участок брюшной полости, при диффузном воспалении - ее отдельная часть, при общем - вся полость.
По происхождению различают инфекционный и асептический перитонит.
По типу возбудителя перитонит брюшной полости может быть стрептококковым и стафилококковым, вызванным смешанной флорой или кишечной палочкой.
В зависимости от причин возникновения существуют такие виды этого заболевания: травматическое, послеоперационное, перфоративное, гематогенное, протекающее при воспалительных и остальных патологических процессов, которые могут протекать в брюшной полости.
По источнику происхождения брюшной перитонит может быть аппендикулярным или возникнуть в результате перфорации язвы желудка.
Клиническое течение бывает подострым, острым и хроническим. Специалисты также выделяют молниеносную форму данного заболевания, которая сопровождается септическим шоком.

Симптомы

Все же перитонит - что это? Как он проявляется? Давайте разберемся с симптомами данного заболевания. Итак, реактивная стадия перитонита сопровождается абдоминальными ощущениями, болями, сила и местоположение которых связаны с причиной, по которой образовалось воспаление брюшной полости.

В первую очередь болевые ощущения локализуются непосредственно в месте развития воспалительного процесса, при этом может отдавать в зону над ключицей или в плечо по причине раздражения в диафрагме гнойными массами нервных окончаний. Спустя некоторое время боль постепенно распространяется по всей области живота, утрачивает точное местоположение и приобретает проходящий характер. По причине развития в нервных окончаниях брюшной полости паралича на терминальной стадии боль начинает проявлять себя несколько слабее.

Очень часто перитонит брюшной полости сопровождается тошнотой с рвотой содержимым желудка. Такой процесс на первых этапах развития этого заболевания протекает на рефлекторном уровне. На более поздних стадиях рвота обусловлена парезом в кишечнике, вместе с рвотой выводится желчь и содержимое кишечника. В результате ярко выраженного эндотоксикоза возникает паралитическая непроходимость кишечника, симптомами которой становится задержка стула и неотхождение газов.

Уже на ранних стадиях перитонита характерным становится внешний вид пострадавшего - выступление холодного пота, адинамия, бледность кожи, акроцианоз, а также страдальческое выражение лица. При этом больной старается занимать вынужденные позиции, позволяющие облегчить боль - как правило, это положение лежа на спине или на боку с поджатыми ногами. Учащается сердцебиение, дыхание становится поверхностным, температура тела повышается.

На терминальной стадии происходит сильное ухудшение состояния больного: черты лица становятся острыми, отмечается состояние эйфории, происходит спутанность сознания, слизистые поверхности и кожный покров бледнеют, приобретая синеватый или желтушный оттенок, высыхает слизистая языка, язык обкладывается темным налетом. Кроме того, наблюдается вздутие живота, ощупывание которого практически безболезненно, при просушивании же отмечается тишина.

Бактериальная этиология

Перитонит - что это? Почему он возникает? Многих интересуют ответы на эти вопросы. Давайте попробуем разобраться. В кишечнике обитает большое количество микроорганизмов, однако лишь воздействие некоторых из них может спровоцировать перитонит. Происходит это по причине того, что некоторые погибают в кислородной среде, другими словами, это строгие анаэробы. Другие же подвержены контролируемой гибели, которую обеспечивает противоинфекционная способность брюшной полости. В зависимости от условий, в результате которых возникло данное заболевание, выделяют две его основные формы - внегоспитальная и госпитальная.

Развитие

Тяжесть и быстрота развития заболевания во многом зависят от наличия провоцирующих факторов, патогенности микробов и состояния организма. Развитие перитонита имеет следующие основные моменты:

Снижение в сосудах давления и обезвоживание приводят к одышке и сильному сердцебиению.
Парез кишечника приводит к нарушению функции всасывания, организм начинает терять большое количество электролитов и воды.
Массивность поражения и скорость развития заболевания напрямую зависят от уровня интоксикации и числа патогенных бактерий.
Совместно с интоксикацией, которая была вызвана микробами, появляется аутоинтоксикация. В крови в ответ на агрессию микроорганизмов начинают выделяться антитела, атакующие липополисахаридную стенку бактерий. Система комплимента приходит в активность, выделяется большое количество активных веществ, их действие проявляется интоксикацией.

Клинические проявления

Перитонит - что это? Его начальные симптомы довольно разнообразны. Они напрямую связаны с причиной, которая вызвала данное заболевание. Именно поэтому начальные признаки могут так отличаться. Однако выделяют несколько последовательных стадий, о которых говорилось ранее, они связаны со временем проявления симптомов. Рассмотрим их подробнее.

Стадия реактивная

Эта стадия развивается в первые 24 часа. Появляется сильная боль, именно в это время можно четко определить локализацию. Если причиной данного заболевания стало прободение внутреннего органа, то эту боль характеризуют как кинжальную. Например, разрыв аппендикса описывают как боль, возникающую в правой подвздошной области, прободение язвы желудка - как резкую сильную боль в эпигастральной части.

Постепенно боль начинает распространяться в остальные области живота. Случается так, что после появления боль перестает быть интенсивной и уже не так беспокоит. Это проявление симптома мнимого благополучия. Лицо больного становится бледным, иногда приобретает землистый оттенок. В момент появления боли лицо покрывается каплями пота. Из-за обезвоживания черты заостряются.

Сильная боль принуждает принимать больного удобное положение, чтобы облегчить ее. При осмотре можно обнаружить, что мышцы живота напряжены - доскообразный живот. Кроме того, наблюдается симптом Щеткина-Блюмберга - в момент пальпации резкое отнятие от поверхности живота кисти провоцирует сильную боль. Также вирусный перитонит сопровождается рвотой, после которой улучшение не наступает. Сначала выходит вода, после желчь. Поднимается температура тела, часто бывает лихорадка с ознобом. Слизистые оболочки из-за обезвоживания становятся сухими, больного мучает жажда. Также уменьшается количество выделенной мочи.

Стадия токсическая

Эта стадия наступает на вторые-третьи сутки. Ухудшается общее состояние больного, при том что симптомы заболевания выражены слабее. Микроциркуляция нарушена. Это проявляется цианотичностью пальцев ног и рук, мочек ушей, носа. У больного очень бледный вид. В результате сильного обезвоживания происходит нарушение функций мозга. Человек безучастен к происходящему, сознание угнетено. Или наоборот - он бредит и сильно возбужден. Ощупывание живота не приводит к каким-либо реакциям. Продолжается рвота желчью, если случай запущенный - кишечным содержимым. Выделяется мало мочи или вообще ее может не быть. Температура достигает высоких цифр (до 42 градусов). Пульс становится нитевидным. Беспокоит сердцебиение и сильная одышка.

Стадия терминальная

По-другому ее называют необратимой. Если к третьим суткам состояние больного не улучшается, то гнойный перитонит необратим и в большинстве случаев заканчивается смертью. У больного очень тяжелое состояние. Максимально выражено обезвоживание. Черты лица при этом заостряются настолько, что человека трудно становится узнать. Такой вид издавна называли лицом Гиппократа: синюшный оттенок, бледность, темные круги под глазами, запавшие глазницы.

Пальпация области живота не дает объективных данных. Пациент не реагирует на ощупывание. Нарушено дыхание, необходима искусственная поддержка работоспособности легких. На периферических артериях нет пульса. В такой ситуации требуется реанимационная помощь, а также интенсивное лечение.

Диагностика и лечение

Одним из этапов диагностики является анализ крови. Гнойный перитонит диагностируется посредством анализов мочи, крови, рентгенологического и ультразвукового обследования, а также осмотра больного.

В случае малейшего подозрения на данное заболевание требуется срочная госпитализация. При возникновении резкой боли нельзя терять время. Категорически запрещено принимать обезболивающие и слабительные препараты, употреблять воду и пищу, ставить клизмы, а также заниматься самолечением. Во время ожидания квалифицированной медицинской помощи необходимо уложить больного в удобное положение, а к животу можно приложить что-нибудь холодное.

Как только будет поставлен диагноз, к примеру вирусный перитонит - проводится его лечение путем оперативного экстренного вмешательства. Его основная цель - дренаж брюшной полости и устранение очага воспаления (удаление воспаленного аппендикса, вшивание прободной язвы и т.д.). Кроме того, проводится целый ряд мероприятий, их основной целью является уменьшение интоксикации и борьба с парезом кишечника.

Консервативное лечение при всех формах данного заболевания не практикуется, так как любое промедление может спровоцировать серьезные нарушения основных функций организма, распространение инфекции по внутренним органам и последующий летальный исход.

Перитонит - операция и предоперационная подготовка

Чтобы хирургическое вмешательство прошло удачно, требуется грамотная предоперационная подготовка. В обязательном порядке пациенту катетеризируют мочевой пузырь, центральную и периферическую вену, используют премедикацию. Больному вводят на операционном столе препараты "Церукал" (10-20 мг) и "Мидазолам" (5 мг). Категорически запрещено вводить "Атропин", так как он может спровоцировать развитее брадикардии. Вводятся препараты, способствующие понижению кислотности желудочного сока (50 мг "Ранитидина"/"Фамотидина" или 40 мг "Омепразола").

Во время операции проводится инфузионная терапия (около 1,5 литров физиологического раствора), при необходимости добавляются препараты крови и плазмы. Осуществляется искусственная вентиляция легких, подается кислород.

Если в желудке больного имеется более 25 мл содержимого, когда он ложится на операционный стол, существует угроза аспирации. Другими словами, попадание в просвет бронхиального дерева содержимого желудка. Желудочный сок может вызвать ожег слизистой трахеи, бронхов. Осложнения аспирации - отек легких, дыхательная недостаточность, бронхоспазм, многочисленные ателектазы легких. Аспирация небольшим объемом желудочного сока может спровоцировать аспирационную пневмонию. В связи с этим в анестезиологической практике не используются холинолитики и ганглиоблокаторы - препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Антибактериальная терапия проводится путем сочетания антибиотиков, которые одновременно действуют на грамм-минус и грамм-плюс бактерии. В случае внегоспитального заболевания - внутривенное введение "Метронидазола" и "Цефотаксима". Внутригоспитального - "Метронидазол" и "Цефепим". Если перитонит кишечника развился в больнице в результате проводимой антибиотикотерапии - используют карбапенемы.

Послеоперационный период

При перитоните не обойтись без антибиотикотерапии. После операции могут появиться проблемы, связанные с развитием гнойных отложений, сильным болевым синдромом, а также нарушенной работой кишечника.

После перитонита обязательно следующее:

Наблюдение за пациентом - почасовая оценка частоты пульса, дыхания, центрального венозного давления, диуреза, дренажного отделяемого.
Осуществляется инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами.
Инфузионные среды для согревания пациентов прогреваются до температуры тела.
На протяжении 72 часов продолжается искусственная вентиляция легких, чтобы обеспечить кислородом ткани и органы.
Через назогастральный зонд вводится раствор глюкозы.
Профилактика болевого синдрома.

Если у больного был диагностирован перитонит, после операции он должен находиться под пристальным наблюдением врачей. На данном этапе применяются наркотические анальгетики совместно с противовоспалительными нестероидными препаратами. Используется "Кеторолак", "Морфин", "Фентанил".

Народные методы

Очень опасное заболевание перитонит. Последствия его могут быть необратимыми, поэтому возлагать надежду на средства народной медицины не стоит. Однако в ее арсенале имеются надежные методы, при помощи которых можно облегчить состояние человека до оказания квалифицированной медицинской помощи.

Жажда является одним из симптомов, при этом больного категорически запрещено кормить и поить. Для утоления жажды можно дать больному лед, при этом нельзя допустить, чтобы он проглатывал талую воду.
На живот больного также следует положить немного льда, главное - чтобы он не давил. Резиновый пузырь наполняется льдом и подвешивается над животом так, чтобы он его слегка касался.
Если лед отсутствует, можно сделать компресс на живот - растительное масло и очищенный скипидар спешиваются в пропорции 2:1.

Если человек может вытерпеть боль, желательно не предпринимать по облегчению его состояния никаких мер. Это может привести к смазыванию клинической картины, что помешает специалисту поставить верный диагноз.

Чтобы предотвратить опасное воспаление брюшной полости, необходимо быть к своему здоровью внимательным, производить раннюю диагностику, вовремя лечить заболевания внутренних органов.

Профилактика развития

Заключается в донесении до людей информации об основных симптомах данного заболевания. Важно, чтобы каждый знал, что при малейшем подозрении на перитонит нужно незамедлительно вызывать бригаду скорой помощи. Именно в своевременном лечении заключается профилактика этого заболевания.

Перитонит – это воспаление париетальной и висцеральной брюшины, как правило, вторичного характера, сопровождающееся синдромом интоксикации, которая приводи к нарушению деятельности всех органов и систем – полиорганной недостаточности.

Частота — 5,5 на 100000
Осложняет 4,3 – 20,5% всех острых хирургических и гинекологических заболеваний
Летальность — 20 — 30%

Анатомические особенности строения брюшины

Брюшина покрыта слоем полигональной формы плоских клеток, называющихся мезотелием. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая (поверхностная и глубокая) сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Последний слой наиболее развит и занимает более половины всей толщи брюшины, именно здесь брюшина обильно пронизана богатой сетью лимфатических и кровеносных сосудов.

Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный листок выстилает изнутри переднюю и заднюю стенку живота, стенки малого таза. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение: химическое, термическое, механическое. Боль всегда локализована. Но количество их неодинаковое – в верхнем этаже нервных окончаний больше, а в малом тазу заметно меньше. Это имеет большое клиническое значение, — например скопление гнойного выпота под правым куполом диафрагмы вызывает резкие боли отдающие в плечо и шею (френикус-симптом), а скопление выпота в малом тазу может протекать почти бессимптомно.

А вот висцеральный листок брюшины почти не чувствителен, поэтому раздражение органов извне не носит болевой характер. С другой стороны растяжение внутренних органов и покрывающей их брюшины (например при кишечной непроходимости) приводит к резким болям, которые и называются висцеральными.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.

ПО ХАРАКТЕРУ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Первичный перитонит, (1-3%). Возникает без нарушения целостности или воспаления органов брюшной полости и является результатом спонтанного гематогенного заноса инфекции в брюшную полость из других органов. Например это пневмококковый перитонит у детей (занос пневмококков из легких при пневмонии). Как правило — это моноинфекция.
Вторичный перитонит, возникает наиболее часто. Его причина перфорация или воспаление органов брюшной полости, травма (открытая и закрытая) органов брюшной полости, послеоперационный перитонит. Например перитонит при остром гангренозном аппендиците, прободной язве, некрозе кишки при ее завороте и пр.
Третичный перитонит. Его также называют: вялотекущим, рецидивирующим, персистирующим, возвратный. Это затяжное течение перитонита у ослабленных больных. Больной не умирает в течение нескольких недель, но и поправиться не может, клиническая картина стертая, реакция со стороны брюшины снижается, но не проходит совсем. Развивается при различных формах нарушении иммунитета, у ВИЧ-инфицированных, у истощенных больных, больных с кишечными свищами, с сопутствующими заболеваниями (туберкулез сахарный диабет, СКВ и пр.

ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТА И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:

Желчный перитонит
Ферментативный (ферменты поджелудочной железы) перитонит
Мочевой перитонит
Каловый перитонит
Геморрагический перитонит
Колибациллярный перитонит
Специфические формы перитонита: Сифилитический, Туберкулезный, Кандидомикозный, Карциноматозный и др.

Все перитониты от 1. до 6. несмотря на различную причину, протекают по единым законом. Если вначале они имеют различную клиническую картину, то в итоге все заканчиваются гнойно фибринозным процессом, тяжелой интоксикацией, полиорганной недостаточностью и при отсутствии адекватного оперативного лечения — смертью больного.

Течение специфических перитонитов (7) протекает в зависимости от типа инфекции, практически все они являются хроническими, требуют назначения специфических препаратов (например противотуберкулезных), а операция обычно не нужна.

ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА (по Федорову В.Д.).

Данная классификация важна для определения сроков перитонита и его тяжести, а также определяет выбор операции и послеоперационного ведения.

1). Местный:

А. Местный ограниченный перитонит , это абсцессы брюшной полости. Отсюда каждый абсцесс брюшной полости надо рассматривать, как перитонит, пусть ограниченный и возможно небольшой по площади, но протекающий по всем законам перитонита.

Б. Местный неограниченный перитонит , это перитонит, резвившийся только в одной анатомической области и не имеющих причин для ограничения. Обычно он просто не успел распространиться по всей брюшной полости. Например у больного возникла перфорация червеобразного отростка, но ему сразу же выполнили операцию.

2). Распространенный

А. Диффузный перитонит, это перитонит, охватывающий значительную часть брюшной полости (1 или 2 этажа брюшной полости, но не всю). Например поступил больной с перфорацией червеобразного отростка, на операции у него обнаружен гной в обоих подвздошных областях, он достиг пупка и выше, но верхний этаж брюшной полости остался свободным – такой перитонит будет считаться диффузным. Надо отметить, что в других классификациях слово «диффузный» может иметь другое значение, например, быть синонимом слова разлитой.

Б. Разлитой перитонит, это перитонит, охватывающий все три этажа брюшной полости

В. Общий перитонит или тотальный, по сути то же самое, что и разлитой перитонит, но подчеркивающий тотальность поражения брюшной полости. В настоящее время это термин почти не используется.

В последнее время рассматриваются предложения упростить эту классификацию и разделить ее только на две формы (Савельев В.С., Ерюхин Е.А. 2009): 1. Местный перитонит; 2 Распространенный (разлитой) перитонит.

ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА

Серозный перитонит . Указывает на непродолжительные сроки воспаления. В брюшной полости имеется прозрачный светлый выпот без запаха, светло-желтого или желтого выпота. Количество его может быть небольшим или значительным.
Серозно-фибринозный перитонит . Появляются сгустки фибрина белого цвета, они плавают в выпоте, или находятся на брюшине. Обычно их больше там, где находиться источник воспаления. Их легко удалить или смыть с кишечной стенке или брюшины.
Гнойный перитонит . Выпот превращается в гной, сгущается, становится непрозрачным. Гной в брюшной полости обычно рано или поздно становится колибациллярным (Гр-) и отличается от тех гнойников которые мы видим в мягких тканях (кокки, Гр+), где гной обычно сливкообразный. В брюшной полости гнойный выпот жидкий, грязно-серого цвета, с пятнами жира. Постепенно появляется резкий специфический запах.
Гнойно-фибринозный перитонит . В брюшной полости не только появляется большое количество гноя и фибрина, но последний начинает покрывать обширные участки брюшины. Фибрин проникает глубоко в стенки органов и просто удалить его со стенок кишок не удается, если приложить усилия то с фибрином будет содрана брюшина вплоть до мышечного слоя. Богато покрытый инфекцией фибрин склеивает кишечные петли в обширные конгламераты в центре которых формируются гнойники.

Одна из важных классификаций перитонита, эта классификация по СТАДИЯМ (по Симоняну К. С.).

Она в первую очередь отражает патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а так же связанные с этими процессами клинические проявления.

Данная классификация предполагает три этапа патофизиологических изменений происходящих в организме. Она основана на взаимоотношении защитных (иммунных) сил и сил инфекции, находящихся в брюшной полости. При постепенном истощении иммунных свойств организма и поражении внутренних органов за счет интоксикации одна стадия перитонита переходит в другую. Деление на стадии по времени (24, 24-72 часа, 72 часа и более) носит приблизительный и условный характер. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих иммунно-депрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а так же от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться в ту и другую сторону.

Реактивная стадия (24 часа )

Местная и общая реакция организма на попадание в брюшную полость инфекции. Проявляется бурной защитной реакцией организма на инфекцию. Со стороны брюшины: гиперемия, повышенная проницаемость сосудов, экссудация, образование пленок фибрина, склеивание кишок. Постепенное преобразование серозного выпота в гнойный.

Общая реакция: неспецифическая воспалительная гипоталямо-гипофизарная-адреналовая реакция, интоксикация экзо и эндо токсинами. Гормоны (ГКС), катехоламины и микробные токсины стимулируют выработку интерлейкинов. Но несмотря на интоксикацию, все органы и системы справляются со своей функцией. Если в течение 24 часов выполнить операцию и удалить источник перитонита, организм справляется с инфекцией и наступает выздоровление.

Клинически больной жалуется на очень сильные боли в животе, возможно вынужденное положение (поза «эмбриона» при прободной язве). Появляется и нарастает интоксикация: повышенная температура до субфибрильных цифр, тахикардия, тахипное, сухость во рту. Иногда рвота. В крови появляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево, преимущественно за счет увеличения палочкоядерных форм нейтрофилов более 5.

При осмотре живота: последний частично или полностью не принимает участия в дыхании. В какой-либо области или по всему животу отмечается болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (ригидность, дефанс), положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя – поколачивание кончиками пальцев), болезненность тазовой брюшины при ректальном или вагинальном исследовании.

Летальность для этой стадии не характерна и не превышает 3%.

Токсическая стадия (24-72 часа).

Истощение защитных и компенсаторнвых сил организма, прорыв биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка). Тяжелая интоксикация экзо- и эндотоксинами, интерликинами, продуктами деструкции клеток приводит к поражению всех органов и систем и развитию полиорганной недостаточности, которая поначалу носит обратимый характер (мультиорганная дисфункция).

Если выполнить операцию в эту стадию, одного удаления источника перитонита может оказаться недостаточно. Лечение заболевания требует комплекса мер по дренированию брюшной полости, подавлению инфекции антибиотиками, коррекции интоксикации и водно-электролитных нарушений и пр. При проведении активных лечебных мероприятий нарушения деятельности всех органов постепенно исчезает, и организм справляется с инфекцией.

Клинически: Состояние тяжелое. Обычно любой перитонит в эту стадию носит разлитой характер. Язык сухой (как щетка), сухие губы, рвота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно (и на УЗИ) можно определить выпот в отлогих местах брюшной полости.

Развернутая картина интоксикации. «Лицо Гиппократа» осунувшееся, с запавшими глазами. Больной адинамичен и поза его выражает как бы бессилие. Пульс частый, слабый, снижается артериальное давление, гектический характер температуры, дыхание частое, свободное, шумное.

Полиорганная недостаточность проявляет себя олигурией, парезом кишечника (гробовая тишина, вздутие), нарушение сознания, (оглушенность или эйфория). В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов.

Летальность достигает 20%.

Терминальная стадия (свыше 72 часов).

При отсутствии операции гнойный выпот распространяется по всей брюшной полости. Фибрин, абсорбировавший на себе большое количество инфекции, покрывает париетальную и висцеральную брюшину, кишечные стенки склеиваются между собой с образованием инфильтратов, в которых зарождаются межпетельные гнойники. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, продукты распада клеток всасываются в кровь, вызывая тяжелейшую интоксикацию. Местные и общие защитные механизмы оказываются полностью несостоятельными. Возможно развитие септического шока. Через 72 часа интоксикация и гипоксия приводит к развитию тяжелейшему поражению всех органов и систем, возникает их тяжелая гипоксия. Изменения, которые в результате этого возникают во внутренних органах, носят тяжелый дистрофический и необратимый характер (гиалиноз, амилоидоз кардиомиоцитов, гепатоцитов, некроз эпителия почечных канальцев и пр.). Возникает почечная недостаточность, шоковое легкое, нарушение (ЦНС), сознания, разрушение иммунитета, токсическое поражение печени, угнетение сердечной деятельности, что в конечном итоге и приводит к гибели больного.

Одним из проявлений полиорганной недостаточности является тяжелый парез кишечника. Несмотря на то, что физически он остается герметичным, в условиях терминальной стадии перитонита он становиться проницаем для грам – кишечной микрофлоры, которая в большом количестве свободно поступает из просвета кишечника в брюшную полость.

Клинически терминальная фаза перитонита проявляет себя признаками тяжелой интоксикации + выраженной полиорганной недостаточностью. Состояние крайне тяжелое. Лицо Гиппократа. Адинамия, прострация, психоз, кома. Возможна рвота с каловым запахом. Тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Снижение диуреза или олигурия. Угнетение дыхание, снижение сутурации (содержание в крови кислорода, на которые указывают прикроватные мониторы). Для поддержания жизнедеятельности и подъема АД таких больных часто переводят на инотропную поддержку (постоянное в/в введение допамина), для улучшение функции дыхания больных переводят на ИВЛ.

Живот болезненный, вздутие, при аускультации «гробовая тишина», при этом напряжение мышц не выражено.

В крови резкий сдвиг формулы влево: большое количество юных форм и миелоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 15-30 ед, гиперлейкоцитоз, который в ряде случаев может сменяться лейкопенией

Принципы лечения перитонита

Ранняя госпитализация;
Ранняя операция, включающая:
- ликвидацию источников перитонита;
- тщательную санацию брюшной полости;
- дренирование брюшной полости;
- по показаниям — декомпрессию тонкой кишки;
Комплексная интенсивная послеоперационная терапия, включающая:
- рациональную антибактериальную терапию;
- детоксикационную терапию;
- коррекцию нарушений гомеостаза;
- лечение и профилактику энтеральной недостаточности.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II.

Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает: катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка — правило «трёх катетеров»; струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса. Поэтому операцию следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов, которая для большинства из них достигается через 30-60 мин после внутривенного введения. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно, достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции.

Этапы операции при перитоните

Оперативный доступ;
Ликвидация источника перитонита;
Эвакуация экссудата и туалет брюшной полости;
Глухое ушивание раны или введение дренажей или тампонов в брюшную полость.

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию. Удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Следующий этап — ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина). Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость. По результатам ревизии оценивают тяжесть перитонита, возможность одномоментной ликвидации его источника и состояние сил больного перенести необходимый объём операции.