text_fields

text_fields

arrow_upward

Это тяжелое осложнение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство.

Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. Наибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 20-40 лет, но прободение язвы возможно практически в любом возрасте.

Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при перфорации в область сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы может также резкое алкогольное опьянение. Очень трудной диагностика иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц преклонного возраста.

В большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным язвенным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение «немой» язвы, что более характерно для лиц молодого возраста, а также для стариков. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикостероидами.

Прободение может развиваться на фоне язвенного кровотечения, что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного с острой анемией могут быть не очень яркими.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшной покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.

Симптомы Прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

text_fields

text_fields

arrow_upward

Различают три стадии в течении прободной язвы.

Стадия 1 (первые 6 ч) — стади шока — характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом». В начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко приведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глубокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Температура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается напряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с последующим исчезновением) печеночной тупости за счет пневмоперитонеума при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притупление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной области (затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмечается боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в стадии шока не выражен.

Стадия II — стадия мнимого улучшения — наступает через 5-6 и и характеризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка газа и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются и в этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита. При рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.

Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной клинической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез.

Прикрытая прободная язва

text_fields

text_fields

arrow_upward

Особенность течения заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Перденяя брюшная стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться картина перитонита.

Перфорация язвы в сальниковую сумку вначале протекает как обычное прободение, но в последующем вместо диффузного перитонита может развиться (при заращении отверстие Уинслоу) гнойник, располагающийся позади желудка.

Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично, но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы, включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими» иногда локализация боли не соответствует расположению пораженного органа.

Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна. Клиническая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного перитонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может только очень ранняя операция.

Дифференциальный диагноз

text_fields

text_fields

arrow_upward

Прободную язву приходится дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики, свинцовой колики.

Симулировать прободную язву желудка может также ряд внебрюшных заболеваний:

• нижнедолевая пневмония,
• базальный плеврит,
• инфаркт задней стенки левого желудочка сердца,
• табетические кризы.

Неотложная помощь и госпитализация

text_fields

text_fields

arrow_upward

Как при несомненно установленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую) желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка — на носилках.

В догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород.

Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к срочной операции.

При прикрытом прободении лечебная тактика может быть различной. По истечении 2 сут с момента прикрытия прободения при удовлетворительном общем состоянии больного и исчезновении всех местных явлений можно рассчитывать на надежное отграничение и окончательное прикрытие места прободения.

Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случаях, когда больной категорически отказывается от операции. Это лечение основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через трансназально проведенный зонд и одновременно назначении больших доз антибиотиков.

III. Прободная язва желудка и 12 перстной кишки.

Прободение или перфорация – образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, и поступление желудоч­но-кишечного содержимого в брюшную полость.

Осложняет язвенную болезнь у 10-12% пациентов.

Встречается в 10 раз чаще у мужчин. Чаще наступает у людей с дли­тельным язвенным анамнезом.

Факторы, провоцирующие перфорацию:

Обильная еда;

Физическое напряжение (поднятие тяжести, травма живота);

Употребление алкоголя.

Клиника:

В течение прободной язвы выделяют три периода:

1 период - период болевого «шока» -первые 6 часов,

2 период - мнимого улучшения -6-12 часов после перфорации,

3 период – период перитонита, после 12 часов.

Первый период (шок:) проявляется внезапной резкой болью (кинжальная боль) в эпигастрии справа (95%) или правом подреберье (симптом Двеляфуа) и всеми симптомами шока.

Больные возбуждены, кричат от боли.Выражение лица страдальческое.

Вынужденном положение на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами, избегают его изменения.

При пальпации живот резко болезнен, напряжение мышц живота - доскообразный живот (дефанс), резко «+» - симптом Щеткина – Блюмберга, ичезновение печеночной тупости.

Пульс сначала замедлен (симптом Грекова).

Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при про­бодении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Второй период (мнимого благополучия).

Общее состояние и вид больного несколько улучшается.

Симптомы шока исчезают, уменьшаются боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки, вырав­нивается пульс, артериальное давление, дыхание.

Этот период может ввести в заблуждение, как больного, так и медработника.

Из-за улучшения состояния пациент может отказаться от госпитализации, а медики в результате диагностической ошибки упустят наиболее под­ходящее время для оперативного вмешательства.

Третий период прогрессирующего разлитого перитонита наступает через 12 часов с мо­мента перфорации.

В ре­зультате интоксикации общее состояние ухудшается, появляются все клинические симптомы перитонита.

Алгоритм неотложной первой и доврачебной помощи.

До транспортировки:

1. больного уложить на спину;

3. наркотики и анальгетики не вводить;

4. запрещается прием слабительных и клизм, которые, усиливая пери­стальтику кишечника, способствуют более быстрому распространению ин­фекции;

5. чтобы уменьшить боль, кладут пузырь со льдом на живот;

6. при рвоте, тошноте: метоклопрамид раствор 5% - 2 мл (церукал) в/в или в/м;

7. ввести зонд в желудок для эвакуации содержимого, но не промывать, при метеоризме можно ввести газоотводную трубку;

8. по показаниям инфузионная терапия в/в капельно раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, глюкоза 5%, реополиглюкин с преднизолоном 60-120 мг.

Тактика : экстренная транспортировка пострадавшего в хирургичекий стационар лежа на носилках под контролем состояния и гемодинамики.

Задержка госпитализации ведет к развитию перитонита с неблагоприятным исходом и делает прогноз безнадежным!

Диагностика и лечение в стационаре.

Инструментальные исследования:

1. Обзорная рентгенография органов боюшной полости – симптом «серпа» - наличие воздуха под диафрагмой.

2. УЗИ – жидкость в брюшной полости.

3. Экстренная лапароскопия.

Лабораторные анализы:

1. ОАК – признаки воспаления.

2. Определить группу крови и резус-фактор.

Лечение:

Экстренная операция под наркозом:

Лапаротомия с ушиванием язвы,

Лапаротомия с иссечением язвы,

Лапаротомия с резекцией желудка, в редких случаях.

Операцию заканчивают дренированием брюшной полости.

IV. Пенетрация язвы - проникновение язвыв один из соседних органов (поджелудочная железа, печень, сальник).

Клиника:

Интенсивные постоянные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, боли особенно сильные по ночам.

На рентгенограмме – углубление «ниши».

Тактика фельдшера

V. Стеноз привратника.

Это сужение выходного отверстия желудка в результате рубцевания язвы.

Выделяют три фазы рубцового пилоростеноза:

Компенсации;

Субкомпенсации;

Декомпенсации.

Клинические симптомы:

Ощущение полноты и тяжести в эпигастрии;

Рвота съеденной накануне пищей;

Отрыжка тухлым;

Похудание, сухость ишелушение кожи,

Шум плеска и видимая перистальтика в области желудка,

В стадии декомпенсации обезвоживание и судороги из-за многократной рвоты и потери жидкости, электролитов.

На рентгенограмме:

Замедленное опорожнение желудка (в стадию декомпенсации задержка эвакуации более чем на 24 часа),

Расширение желудка.

Тактика фельдшера : направить на консультацию к хирургу.

Принципы лечения.

В стадию компенсации консервативная противоязвенная терапия. В стадии субкомпенсации и декомпенсации – лечение хирургическое.

VI. Малигнизация язвы – перерождение в рак.

Рак желудка занимает второе место после рака легкого.

Возрастной критерий 45-65 лет, редко в молодом, детском возрасте.

Предопухолевые заболевания и факторы риска:

Хронические каллезные язвы,

Чаще малигнизируются язвы большой кривизны и субкардиального отдела,

Имеет значение величина язвы: больше 1см - 8% малигнизация, язва 1,5-2см - 25%, язва – длительно не рубцующиеся язвы,

Наследственная предрасположенность,

Характер питания (преобладание копченостей, специй, свежего хлеба, сыра, риса, очень горячей жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков)

Клиническая картина: выделяют ранний период, период явных клини­ческих проявлений, терминальный.

В ранний период: слабость, утомляемость, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, частую отрыжку тухлым, ощущение тяжести в подложечной области, беспричинное похудание.

В период явных клинических проявлений;

1. Боль в эпигастральной области постоянная независимо от приема пищи.

2. Отвращение к мясной пищи и запаху жареного лука.

3. Анорексия - отсутствие аппетита.

4. Прогрессирующее похудание.

5. Дисфагия - при раке кардиального отдела.

6. Тошнота и рвота с кровью.

7. Ощущения быстрой насыщаемости и переполнение желудка, вслед­ствие стенозирования привратника.

8. Беспричинная длительная лихорадка.

Раковая опухоль, возникнув, постепенно инфильтрирует всю стенку желудка, прорастая в соседние органы .

Метастазирование:

1. Метастаз Вирхова – увеличивается лимфоузел в левой надключичной области.

2. Метастазы в печень, проявляетя желтухой и асцитом, иногда это первое клиническое проявление с каким обращается пациент.

3. Метастазы в яичники у женщин.

4. Метастазы на брюшной стенке – карциноматоз брюшины.

5. Возможны метастазы в головной и спинной мозг, кости, легкие.

Грозное осложнение, требующее неотложной помощи, – кровотечение.

Тактика фельдшера:

2. отправить в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства пациента экстренное извещение о впервые выявленном онкологическом заболевании (или подозрении на заболевание).

Лабораторная диагностика:

1. ОАК: анемия – часто первый симптом заболевания.

2. Анализ желудочного сока: стойкое снижение кислотности и обнаружение молочной кислоты.

3. Анализ кала на скрытую кровь – постоянно положительная реакция Грегерсена.

4. ИФА - это выявление специальных опухолевых антител.

Инструментальная диагностика:

1. ФГДС - выявляется вид опухоли + биопсия, гистологическое исследование.

2. Рентгенография желудка – дефект наполнения, атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг язвенной ниши.

3. УЗИ печени, яичников, лимфоузлов.

4. Компьютерная тмтграфия.

5. Радиоизотопное сканирование.

6. Диагностическая лапароскопия.

Лечение:

Радикальная операция – обширная резекция желудка с удалением опухоли, регионарных лимфоузлов, сальников в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией;

Если радикальное лечение невозможно, то выполняется паллеативная операция – гастростомия, еюностомия или гастороэнтероанастомоз (анастомоз между телом желудка и тонкой кишкой) для возможности питания больного и проводится симптоматическое лечение.

Прогноз.

После радикальной операции по поводу небольшой опухоли больные живут 5 лет и более. При запущенном раке через 5 лет в живых остается не более 30% оперированных.

III. Заключение.

Уметь оказать первую и доврачебную помощь при прободной язве, желудочном кровотечении, уметь постасить диагноз и определить правильную тактику при осложнениях язвенной болезни – обязанность среднего медицинского работника, от правильности и своевременности действий которого напрямую завист жизнь пациента и прогноз на выздоровление.

Контрольные вопросы:

1. Назовите осложнения язвенной болезни.

2. Какие из них могут быть отнесены к острому животу?

3. Охарактеризуйте основные принципы оказания неотложной помощи и лечения перитонитов.

4. Какова первая помощь больному с подозрением на желудочно-ки­шечное кровотечение?

5. Дайте определение «пенетрации».

6. Дайте определение «стеноза» привратника и назовите его симптомы.

7.Дайте определение «малигнизации» и назовите симптомы заболевания.

8. Тактика фельдшера при подозрении на онкологическое заболевание.

Тема:«Хирургические заболевания и травмы брюшной стенки и органов брюшной полости: заболевания толстого кишечника».

Форма организации учебного процесса: лекция.

Тип лекции : текущая.

Вид лекции: информационная.

Время лекции : 2 часа.

Цели:

учебная: знать

q методы обследования больных с хирургическими заболеваниями толстого кишечника;

q тактику фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на кишечное кровотечение, правила транспортировки;

q основные симптомы заболеваний кишечника;

q объем предоперационной подготовки больного к экстренной и плановой операциям на кишечнике;

q принципы оперативного лечения, особенности послеоперационного периода.

воспитательная: осознать важность правильного и своевременного оказания помощи.

развивающая : развивать логическое клиническое мышление, умение анализировать, сопоставлять, делать выводы.

Место проведения : медицинский колледж.

Межпредметные связи : травматология, основы сестринского дела, пропедевтика клинических дисциплин, медицина катастроф, терапия.

Внутрипредметные связи:

1. Этапы развития и становления хирургии. Организация хирургической помощи населению.

2. Обезболивание.

3.Основы трансфузиологии.

4.Оперативная хирургическая техника.

6. Кровотечения.

7. Профилактика хирургической ВБИ.

8. Десмургия.

9. Периоперативный период.

10. Хирургическая инфекция.

Оснащение: конспект лекции, теметические таблицы.

Литература для преподавателя, используемая при разработке

лекции:

1.Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007.

2.Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.

3.Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами

4.Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.

5.Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической

хирургии», Минск, 1998.

6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по

хирургии», Москва, 2002.

7. Руководство по скорой помощи, (национальный прект «Здоровье»), коллектив авторов, выполнено в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ «О вопросах информационного обеспечения срвчей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» № 1287-ВС от 16.03.2006 г., ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Литература для студентов:

Основная литература:

1. Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007, с.330-334.

Дополнительная литература :

1. Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами

реаниматологии», Санкт-Петербург, 2001.

2. Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.

3. Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.

4. Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической хирургии», Минск, 1998.

5. Морозова А. Д., Конова Т. А. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2002.

6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по хирургии», Москва, 2002.

Домашнее задание: изучение конспекта лекции, изучение основной и дополнительной литературы.

Этапы лекции:

1. Организационный момент- 1 мин: преподаватель проверяет готовность

студентов к занятию, отмечает отсутствующих.

2. Мотивация занятия: излагается тема, учебные цели, наименование

основных вопросов – 4 мин.

3. Сообщение новых знаний- 85 мин.

Структура лекции:

1. Вступление: тема, учебная цель, наименование основных вопросов,

данной темы для практической деятельности.

2. Основная часть: изложение теоретического материала.

3. Заключение: выводы и обобщения по теме, значение для практической деятельности.

Прободной язвой называется тяжелое осложнение, возникающее при язвенной болезни, когда образуется сквозной дефект мышечной стенки органа. Содержимое желудка, оказываясь в брюшной полости, провоцирует раздражение, ведущее к развитию перитонита. В результате того, что женские половые гормоны способны тормозить секреторную активность желудка, наибольшее распространение перфоративной язвы отмечается среди мужского населения.

Причины образования

Основная причина развития патологии – наличие язвенной болезни. При воздействии соляной кислоты на пораженный участок стенки двенадцатиперстной кишки или желудка происходит разрушение всех ее слоев. Факторами, провоцирующими заболевание, являются:

• Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
• Переполнение желудка пищей, что вызывает растягивание стенок.
• Употребление продуктов, раздражающих слизистую.
• Частые и длительные стрессы. Люди, постоянно живущие в состоянии нервного напряжения, имеют гораздо больше шансов испытать на себе, что такое прободная язва.
• Курение.
• Физическое перенапряжение, в результате которого давление в желудке повышается.
• Бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств. При необходимости их использования пациентами с язвенной болезнью одновременно назначаются препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты.
• Частое употребление алкоголя. Крепкие спиртные напитки повреждают слизистую желудка.
• Курение, стимулирующее выработку соляной кислоты.
• Нарушение режима приема пищи, преобладание в рационе жареных, острых, копченых блюд – частые причины болезни.

Еще одним фактором прободения язвы желудка может быть наследственная предрасположенность, когда дефект слизистой обусловлен генетически.

Признаки прободной язвы зависят от стадии заболевания.

Начальный период носит название химический перитонит. Продолжительность его составляет около 5 часов. К признакам прободения язвы относится:

• Острая боль, которая локализуется около пупка, постепенно распространяясь по всему животу.
• Побледнение кожных покровов, холодная испарина.
• Дыхание у больного становится учащенным, давление понижается.
• Мышцы передней стенки живота сильно напряжены. Даже мягкая пальпация вызывает усиление боли. Состояние облегчается в положении лежа на боку (чаще на правом) с согнутыми и прижатыми к животу ногами.

Второй период характеризуется снижением интенсивности болевого синдрома, когда симптомы прободной язвы исчезают, и наступает мнимое улучшение состояния. Ослабевает напряжение мышц, даже при пальпации боль может отсутствовать. Однако, устремляется вверх температура тела, в крови обнаруживается высокое содержание лейкоцитов. Отсутствие шума перистальтики свидетельствует о токсическом парезе кишечника. При перкуссии живота определяется наличие в нем свободной жидкости. На поверхности языка больного присутствует серый налет. Если на данной стадии прободной язвы желудка не будет оказана медицинская помощь, состояние начинает стремительно ухудшаться.

Третий период заболевания наступает примерно спустя 12 часов после того, как произошло прободение. На этом этапе при прободной язва желудка симптомы выражаются в виде интоксикации, сопровождающейся сильной рвотой, что приводит к обезвоживанию организма. Температура тела резко снижается с 39–40⁰С до 36,6⁰С. Живот увеличивается в результате скопления в нем свободного газа и жидкостей. Уменьшается объем выделяемой мочи, затем прекращается совсем. Наступают необратимые изменения, когда лечение в редких случаях заканчивается положительным исходом.

Разновидности прободной язвы

Перфоративную язву разделяют в зависимости от:

• Этиологии. Различают прободение при хронической или острой форме заболевания, возникшее от воздействия патогенных бактерий, нарушенного кровообращения, имеющегося злокачественного образования.
• Месту локализации – перфорация язвы может образоваться на задней или передней стенке желудка, в области кривизны, на двенадцатиперстной кишке.
• Клинических проявлений. Классический вариант, когда прорыв осуществляется внутрь брюшной полости, нетипичный – попадание содержимого желудка в забрюшинную область, а также прободение с желудочным кровотечением.

Помимо этих видов, перфорацию язвы желудка разделяют на 3 стадии – химическую, бактериальную, разлитую гнойную.

Методы диагностики

Обнаружение первых симптомов прободной язвы желудка требует срочного обращения в медицинское учреждение, где после проведения диагностических мероприятий и клинического осмотра будет подобрана наиболее эффективная схема лечения.

Кроме непосредственного осмотра, врач назначает исследования:

1. Рентгенографию. Благодаря этой методике удается определить количество воздуха в брюшной полости.
2. Эндоскопическое обследование. Исследование проводится, если при рентгене прободение не было обнаружено, однако, имеющиеся симптомы говорят об обратном.
3. УЗИ. Метод позволяет определить локализацию абсцессов, объемы жидкости в брюшной полости.
4. ЭКГ. Помогает оценить работу сердца, выявить имеющиеся нарушения сердечного ритма, исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда, что имеет большое значение при подготовке к хирургическому вмешательству, когда требуется правильно подобрать методы анестезии.
5. Лабораторное исследование крови. Общий анализ дает информацию о присутствии воспалительного процесса. Биохимическое исследование устанавливает степень интоксикации, позволяет дифференцировать острый панкреатит.
6. Диагностическую лапароскопию. Применяется при ярко выраженной симптоматике, когда требуется уточнить источник раздражения брюшной полости. Метод имеет противопоказания – ожирение, гемофилия, тяжелое состояние больного, повреждение диафрагмы, наличие в брюшной полости спаек, грыжи.

При диагностировании перфоративной язвы принимается во внимание период времени, прошедший с момента прободения. Это поможет определить степень развития перитонита.

Лечение

При перфорации язвы желудка для сохранения жизни больного необходимо экстренно ликвидировать основное заболевание. Неотложная помощь осуществляется консервативным методом или посредством хирургического вмешательства. Большое значение уделяется правильному питанию, рекомендованному при этом заболевании.

Консервативное лечение

Терапия выполняется, когда имеются противопоказания для проведения операции или отказ от нее самого пациента. Медикаментозное лечение может быть назначено только при условии, если с момента прободения не прошло 12 часов. Возраст больного не должен превышать семидесяти лет. Основу терапии составляют антибиотики, спазмолитики, препараты, снижающие секреторную функцию. При помощи специального зонда желудок освобождают от содержимого, на живот помещают пузырь со льдом. Антибактериальная терапия длится 7 дней.

Оперативное вмешательство

Хирургический метод является основным. При этом выполняется несколько разновидностей операций – ушивание прободной язвы, иссечение язвы, резекция желудка.

Молодым пациентам, у которых отсутствует длительный анамнез язвы, пожилым людям, тем, кто находится в тяжелом состоянии, а также если с момента прободения прошло не более 6 часов, применяют метод ушивания прободной язвы. Операция проводится под общим наркозом. После иссечения язвы мышечную и серозную оболочку сшивают в продольном направлении. Затем проводится визуальный контроль брюшной полости, устанавливаются временные дренажи. Если стационар обладает техническими возможностями, при прободной язве желудка операцию выполняют с использованием лапароскопического оборудования.

Резекция желудка назначается:

• При длительном анамнезе язвы.
• Когда отсутствуют результаты после проведения медикаментозной терапии
• При прободении сразу нескольких язв.
• Подозрение на онкологию.
• Когда не поддается ушиванию прободная язва застарелой формы из-за рубцовых образований.

При операции, выполняемой под общим наркозом, удаляется две трети желудка. Болезнь, как правило, требует срочного хирургического вмешательства, которое проводится обычно экстренно, когда данных о кислотности, других показателях работы желудка недостаточно. Поэтому решение о проведении операции ушиванием прободной язвы или методом резекции принимается врачом в ходе операции.

Когда на передней стенке желудка обнаружена локализация новообразования без выраженного воспалительного процесса, применяется иссечение при помощи эндоскопии и лапароскопии. При этом помимо удаления язвы желудка лечение включает перевязку блуждающего нерва.

Возможные осложнения

Важно, чтобы при прободной язве желудка неотложная помощь была оказана вовремя. Иначе возможны серьезные осложнения. Промедление в принятии мер по лечению прободной язвы или запоздалая диагностика представляют опасность для здоровья и жизни пациента. При прободной язве желудка операцию откладывать нельзя. Осложнения могут возникнуть независимо от того, каким образом выполнялась операция – ушиванием прободной язвы или методом резекции желудка.

Наиболее частые последствия:

• Повреждение швов, в результате чего содержимое желудка проникает в брюшную полость.
• Образование локальных абсцессов.
• Положение лежа, которое больному приходится длительно принимать, приводит к ослабеванию защитных сил организма, в результате чего велик риск развития бронхопневмонии.

Чаще осложнения возникают у пациентов пожилого возраста и тех, кто имеет ослабленную иммунную систему.

После операции по поводу прободения язвы желудка пациенту рекомендуется проявить максимум заботы о своем здоровье – больше гулять на свежем воздухе, отдыхать, избегать эмоциональных и физических перегрузок, придерживаться правил здорового питания.

Диета

Правильное питание занимает особо важное место в послеоперационный период. Сразу после операции пациенту рекомендуется строгая диета. Первые 2 дня пищу принимать нельзя, разрешается пить понемногу воду. Затем больному предлагают протертые супы, каши на воде, кисели. Через 10 дней после проведения операции добавляют в рацион мясо нежирных сортов, рыбу, тушеные овощи, омлеты, обезжиренные кисломолочные продукты.

Запрещенные продукты в течение нескольких первых месяцев после операции:

1. Шоколад.
2. Газированные напитки, алкоголь.
3. Слишком горячие, а также острые, соленые блюда.
4. Сдоба.
5. Чеснок, редис, лук.
6. Чипсы, фаст-фуды.
7. Цитрусовые.

Людям, перенесшим ушивание перфоративной язвы или другие виды оперативного вмешательства, подобной диеты необходимо придерживаться всю последующую жизнь.

Неотложная помощь

Составить анамнез и установить точный диагноз под силу только специалисту, поэтому неотложная помощь при прободной язве желудка заключается в экстренной доставке больного в стационар. Чем раньше это сделать, тем больше шансов справиться с болезнью. До врачебного осмотра нельзя больному принимать наркотические анальгетики, иначе при прободной язве желудка симптомы будут размыты, что может дезориентировать врача и помешать правильному лечебному процессу. Неотложная помощь включает инфузионную терапию, кислородную ингаляцию, введение вазопрессоров.

Прогноз

Если в течение 12 часов с момента прободения язвы первая помощь не оказана, и хирургическое лечение отсутствует, чаще всего наступает смерть. Оказанная вовремя при прободной язве желудка неотложная помощь повышает шансы на благоприятный исход. Когда ушивание прободной язвы выполнено вовремя, она может повторно перфорировать менее, чем в 2% случаев.

Количество летальных исходов после проведения хирургической операции составляет от 5 до 8 процентов и зависит от возраста пациента, его общего состояния и сопутствующих заболеваний.

Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее опасным осложнениям язвенной болезни и требует неотложного оперативного вмешательства (рис. 14). Внезапное наступление жестоких болей в животе и резкое напряжение мышц брюшной стенки являются основными симптомами этого осложнения. Боли с самого начала имеют особенно острый характер, интенсивность их не ослабевает в дальнейшем. Ни тошноты, ни рвоты обычно не бывает. При осмотре живота вздутия не отмечается, но брюшная стенка в акте дыхания не принимает участия. Дыхательные движения поверхностны вследствие выключения из акта дыхания диафрагмы. Живот при ощупывании резко напряжен (доскообразен). Ощупывание его очень болезненно. Боли резко усиливаются даже при легком прикосновении к животу, особенно в верхнеправом его квадранте. Описанная симптоматология, если учесть анамнез больного, указывающий на желудочное заболевание в прошлом, не вызывает затруднения в диагнозе перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях перфорация наступает при бессимптомно протекавшей ранее язве. Важным для диагностики является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается свободный газ в брюшной полости в виде воздушного пузыря между диафрагмой и печенью.

Рисунок 14. Прободная язва желудка (в области привратника и малой кривизны)

Если перфорация не распознается и больного не оперируют, развивается картина острого гнойного разлитого перитонита. Живот вздувается, становится менее напряженным, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Наблюдается частая обильная рвота. Стул задерживается, отхождение газов прекращается вследствие пареза кишечника. Лицо приобретает землистый оттенок, черты его заостряются. Пульс учащается, малого наполнения. Повышается температура. Смерть наступает на 2-3 сутки. Установив диагноз перфоративной язвы желудка, больного необходимо немедленно направить в больницу со всеми мерами предосторожности, сопровождая его до передачи в больнице дежурному хирургу. Исход оперативного вмешательства, являющегося обязательным при прободной язве желудка, зависит от своевременности его: чем раньше от начала перфорации произведена операция, тем больше надежды на выздоровление больного. Поэтому понятно, в какой мере опасна для жизни задержка больного дома и промедление в транспортировке. Как и при других заболеваниях, приводящих к картине острого живота, в случае прободения язвы желудка следует предостеречь больного от применения болеутоляющих средств. Больной М. на здравпункте завода был известен как страдающий язвой желудка. Фельдшер завода диагностировал у него прободную язву желудка, когда этот больной пришел на здравпункт в сопровождении товарища по работе. Основанием для диагноза были резчайшие боли, внезапно возникшие в подложечной области. Машиной скорой помощи больной был доставлен в клинику. Дежурный врач приемного покоя отверг диагноз прободной язвы желудка и диагностировал алкогольное опьянение, действительно имевшее место. Позже удалось выяснить, что сердобольный товарищ, перед тем как вести больного на здравпункт, уговорил его успокоить боли приемом водки.

Вскоре после приема «лекарства» у него наступили признаки опьянения, затемнившие симптомы острого живота. Операция была произведена только на следующий день при явлениях острого разлитого перитонита. Больной умер.

М. Г. Абрамов

Первая помощь при остром аппендиците

Около 70-75% всех случаев острого живота приходится на долю острого аппендицита. Основная роль в возникновении острого аппендицита принадлежит инфекции. Микробы проникают в червеобразный отросток или гематогенным путем, или непосредственно со стороны кишечника.

Желудочно-кишечный тракт

Оказание первой помощи при остром перитоните

Острый перитонит, или острое воспаление брюшины, в подавляющем большинстве случаев развивается на почве гнойного аппендицита, перфоративной язвы желудка, острого холецистита, острого панкреатита, гнойного воспалительного заболевания генитальных органов у женщин, при прорывах язв кишечника (при б...

Желудочно-кишечный тракт

Первая медицинская помощь при остром животе

Название «острый живот» применяется в отношении ряда заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного хирургического вмешательства. К ним относятся: острый перитонит, острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация желчного пузыря, острая непроходимость...

Желудочно-кишечный тракт

medbe.ru

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - Ulcus ventriculi aut duodeni perforans

Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшемязвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют:

■ приём алкоголя;

■ переполнение желудка пищей; ■ чрезмерное физическое напряжение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Прободную язву классифицируют:

■ по этиологии:

□ перфорация хронической язвы;

□ перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);

■ по локализации:

□ в желудке;

□ в двенадцатиперстной кишке;

■ по клиническому течению:

□ прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);

□ прободение атипичное;

□ в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для прободной язвы характерны:

■ Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому флангу живота (95%).

■ Напряжение мышц передней брюшной стенки - «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

■ В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:

■ период шока (до 6 ч от начала заболевания);

■ период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации);

■ период прогрессирующего перитонита (через 12-24 ч после перфорации).

Возможные осложнения.

Самое распространённое осложнение - перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органовбрюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Триада Мондора:

■ наличие язвенного анамнеза;

■ «кинжальные» боли;

■ напряжение мышц передней брюшной стенки.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?

■ Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

■ Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

■ Выполняли тяжёлую физическую работу?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку сприведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■ При пальпации живот напряжён, доскообразный.

■ Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.

■ Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

□ положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстреннойгоспитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение наркотических анальгетиков.

■ Попытка промывания желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при прободной язве - экстренная госпитализация больного вхирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить завитальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

ambulance-russia.blogspot.ru

Прободные язвы кишечника - Симптомы, Неотложная помощь

Прободение брюшнотифозной язвы кишечника осложнение брюшного тифа, развивается чаще на 2-4-й неделе болезни и наблюдается у 2-3°/в больных брюшным тифом в период развития язвенно-некротического процесса в кишечнике.

Перфорация обычно локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах или в слепой кишке. Прободные отверстия могут быть единичными (чаще) или множественными.

Прободение толстокишечной язвы

Прободение толстокишечной язвы при иеспецифическом язвенном колите. Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и слизи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия.

Течение заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим (непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у больных с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.

Прободению брюшнотифозных язв могут предшествовать метеоризм, профузный понос и кишечное кровотечение.

Перфорация сопровождается резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с тифом, признаки перитонита могут быть стертыми.

Подозревать перфорацию помогает резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц живота и небольшая болезненность при пальпации.

Симптомы прободения толстокишечной язвы

При перфорации язв развивается картина перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой интоксикацией.

Токсическая дилатация толстой кишки проявляется сильной болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами перитонита.

Показана срочная госпитализация (или перевод) в хирургическое отделение. Необходима экстренная операция.

Неотложная помощь при прободении толстокишечной язвы

Как и в случае перфорации язв при колите, так и в случае развития экстренной дилатации толстой кишки больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с указанными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Операции по поводу перфорации язв при неспецифическом колите заключаются в проведении колэктомии. Ни в коем случае нельзя ограничиваться ушиванием язв.

Клиника

Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее опасным осложнениям язвенной болезни и требует неотложного оперативного вмешательства (рис. 14). Внезапное наступление жестоких болей в животе и резкое напряжение мышц брюшной стенки являются основными симптомами этого осложнения. Боли с самого начала имеют особенно острый характер, интенсивность их не ослабевает в дальнейшем. Ни тошноты, ни рвоты обычно не бывает.

При осмотре живота вздутия не отмечается, но брюшная стенка в акте дыхания не принимает участия. Дыхательные движения поверхностны вследствие выключения из акта дыхания диафрагмы. Живот при ощупывании резко напряжен (доскообразен). Ощупывание его очень болезненно. Боли резко усиливаются даже при легком прикосновении к животу, особенно в верхнеправом его квадранте.

Описанная симптоматология, если учесть анамнез больного, указывающий на желудочное заболевание в прошлом, не вызывает затруднения в диагнозе перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях перфорация наступает при бессимптомно протекавшей ранее язве.

Важным для диагностики является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается свободный газ в брюшной полости в виде воздушного пузыря между диафрагмой и печенью.

Рисунок 14. Прободная язва желудка (в области привратника и малой кривизны)

Если перфорация не распознается и больного не оперируют, развивается картина острого гнойного разлитого перитонита. Живот вздувается, становится менее напряженным, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наблюдается частая обильная рвота. Стул задерживается, отхождение газов прекращается вследствие пареза кишечника.

Лицо приобретает землистый оттенок, черты его заостряются. Пульс учащается, малого наполнения. Повышается температура. Смерть наступает на 2—3 сутки.

Лечение

Установив диагноз перфоративной язвы желудка, больного необходимо немедленно направить в больницу со всеми мерами предосторожности, сопровождая его до передачи в больнице дежурному хирургу.

Исход оперативного вмешательства, являющегося обязательным при прободной язве желудка, зависит от своевременности его: чем раньше от начала перфорации произведена операция, тем больше надежды на выздоровление больного. Поэтому понятно, в какой мере опасна для жизни задержка больного дома и промедление в транспортировке.

Как и при других заболеваниях, приводящих к картине острого живота, в случае прободения язвы желудка следует предостеречь больного от применения болеутоляющих средств.

Пример

Больной М. на здравпункте завода был известен как страдающий язвой желудка. Фельдшер завода диагностировал у него прободную язву желудка, когда этот больной пришел на здравпункт в сопровождении товарища по работе.

Основанием для диагноза были резчайшие боли, внезапно возникшие в подложечной области.

Машиной скорой помощи больной был доставлен в клинику. Дежурный врач приемного покоя отверг диагноз прободной язвы желудка и диагностировал алкогольное опьянение, действительно имевшее место. Позже удалось выяснить, что сердобольный товарищ, перед тем как вести больного на здравпункт, уговорил его успокоить боли приемом водки.

Вскоре после приема «лекарства» у него наступили признаки опьянения, затемнившие симптомы острого живота. Операция была произведена только на следующий день при явлениях острого разлитого перитонита. Больной умер.