内視鏡下虫垂切除術。 虫垂炎の腹腔鏡検査（切除）

現代医学は立ち止まらず、一般的な病気を診断し治療するための新しい、そしてもちろんより良い方法を積極的に模索しています。 若い外科医が診療を開始することが多い古典的な外科手術は虫垂切除術です。 新しい技術は医学においてもトレンドを左右しており、今日では腹腔鏡下虫垂切除術を含む腹腔鏡下手術が外科診療で使用されることが増えています。 この急性虫垂炎の治療法は 1983 年に初めて使用され、すでに 1990 年にドイツの科学者らが腹腔鏡法を用いた虫垂炎の外科的治療の良好な結果と否定できない利点を実証した広範な研究の結果を発表しました。

腹腔鏡下虫垂切除術の適応と禁忌

腹腔鏡下虫垂切除術の適応と禁忌をめぐる論争は、さまざまな世代の外科医の間で今も続いている。 多くの場合、腹腔鏡下虫垂切除術に反対するのは、伝統的な方法で虫垂炎を手術することに慣れている「昔ながらの」外科医です。 ただし、腹腔鏡下虫垂切除術には明確な適応症と禁忌があります。

• 腹腔鏡下虫垂切除術の適応症は、カタル性虫垂炎、痰性虫垂炎、壊疽性虫垂炎、壊疽性穿孔性虫垂炎など、従来の虫垂切除術の適応症とほぼ同じです。
• 腹腔鏡下虫垂切除術の主な禁忌は、密集した虫垂浸潤または虫垂周囲膿瘍の疑いのある場合です。
• すべての腹腔鏡手術に必要な条件である気腹が胎児に与える影響はこれまで十分に研究されていないため、妊娠は腹腔鏡下虫垂切除術の相対的禁忌と考えられています。
• 腹腔鏡下虫垂切除術に対する他の禁忌は、門脈圧亢進症および血液凝固障害を伴う肝疾患です。

腹腔鏡下虫垂切除術の主な段階

腹腔鏡下虫垂切除術を実行するための技術は文献に非常に明確に記載されており、非常に簡単です。 執刀医が腹腔鏡下虫垂切除術の推奨事項に従っている限り、手術の結果は患者にとって可能な限り前向きなものとなります。 腹腔鏡下虫垂切除術の主な段階は次のとおりです。

1. 臍の下の穿刺を通して腹腔に挿入されるベレス針を使用して、気腹症が作成されます。
2. 腹腔鏡用の 3 本のトロカール (10 ～ 11 mm) が腹腔に挿入されます。 おへその下、12mm。 腹部の正中線に沿ったおへそと恥骨の間の距離の中央に5 mmあります。 付録の突起の上。 必要に応じて、追加の 4 番目の 5 mm トロカールが挿入されます。
3. 腹腔が検査され、虫垂の位置が特定されます。
4. 虫垂の頂点は、腸間膜をよりよく視覚化するためにカニューレに向かって引っ張られます。
5. 虫垂の腸間膜は、電気凝固、リニア腹腔鏡ステープラーまたはステープルなどのさまざまな方法を使用して分割されます。
6. 虫状虫垂は基部で3つの内結節によって交差され、その後それらの間で交差します。
7. 虫垂を腹腔から除去します。
8. 右腸骨部を洗浄、乾燥し、ドレナージを設置し、傷を縫合します。

術後は腹腔鏡下虫垂切除術の利点を示す

腹腔鏡下虫垂切除術を受けた患者の術後管理は、従来の方法で虫垂を切除した患者の管理と同じであり、静脈内輸液投与、創傷モニタリング、必要に応じた抗生物質療法が行われます。 しかし、腹腔鏡下虫垂切除術の主な利点が明らかになるのは術後の期間です。 このような患者は術後の痛みが大幅に軽減され、多くの場合、麻薬性鎮痛剤の投与を必要としません。 このような患者の腸機能は、従来の虫垂切除術後よりもはるかに早く回復し、患者は手術の翌日から独立して食事を始めます。 腹腔鏡下虫垂切除術後は、術後感染や腹腔内癒着の発生率が大幅に減少します。 患者さんは手術後1週間以内に通常の生活に戻ることができます。 したがって、腹腔鏡下虫垂切除術は、急性虫垂炎を治療する非常に簡単で非常に効果的な方法です。

外科的介入の各方法には明確な適応症と禁忌があります。 腹腔鏡法と古典的方法では手術の経過が異なり、回復期間も異なります。 どちらの方法も合併症を引き起こす可能性があります。

適応症と禁忌症

古典的な腹腔鏡法による虫垂炎の除去は、臨床的および検査室で虫垂炎が確認された場合に適応となります。

古典的な方法を使用した虫垂の除去には、患者の苦痛な状態を除いて禁忌はありません。 腹腔鏡検査による虫垂切除術には次の禁忌があります。

• 病状の発症から 24 時間以上経過している。
• 新生物の存在;
• 消化管の炎症性疾患;
• 虫垂の穿孔、腹膜炎の発症。
• プロセスが異常に配置されている。

種類

虫垂炎を除去する手術は、緊急にまたは定期的に行うことができます。 最初のタイプの介入は、炎症過程がかなり前に始まり、腹膜炎または敗血症を発症する可能性がある場合に実行されます。 この治療は患者が外科病院に入院してから 2 ～ 4 時間以内に行われます。

虫垂炎の初期段階では待機的手術が患者に提供されます。 この場合、外科的介入は指定された時間に実行され、医師は患者を十分に検査する時間があります。 合併症のリスクが最小限に抑えられるため、計画的に治療することがより望ましいです。 良い点は、麻酔の種類を選択できることです。

虫垂を除去する手術は、古典的または腹腔鏡的に行うことができます。 後者は開腹術とは異なり、3 つの穿刺によって実行されます。 現在、虫垂切除術のための腹腔鏡技術、すなわち経胃的および経膣的技術が改良されています。

経胃的方法は、へそを通る胃カメラと針の貫通に基づいています。 つまり、虫垂切除術は 1 つの穿刺によって行われます。 この場合、術後のヘルニアや感染症を発症するリスクが軽減されます。

経膣法では、膣を通して器具を挿入します。 この方法で虫垂を手術すれば、患者の体に傷跡は残りません。

準備

虫垂切除手術の準備措置は、緊急介入の場合に限られています。 ただし、最小限の調査を実行する必要があります。

• 一般的な血液分析。
• 一般的な尿分析。
• 腹部臓器の超音波検査。
• レントゲン撮影;
• 女性の場合 - 婦人科医に相談してください。

虫垂炎を切除する手術の前に、尿を排出するためにカテーテルが患者に挿入されます。 洗浄浣腸も行われます。 血栓塞栓症を防ぐために、下肢はしっかりと包帯で巻かれています。

中毒を軽減するために、手術野の領域の患者の髪が剃られ、等張液が静脈内に投与されます。 重要な点は、麻酔の種類を決定し、麻酔薬に対するアレルギー反応の有無を評価することです。

準備期間全体には約 2 時間かかります。 その後、患者は手術室に搬送されます。

手術の進行状況と期間

開腹的に行われる虫垂切除手術では、右腸骨領域を長さ約 10 cm 切開します。手術の段階は次のように区別されます。

• 麻酔。 手術は全身麻酔または局所麻酔で行われます。 ほとんどの場合、最初のものが使用されます。
• 腹壁の層ごとの解剖。 介入中、外科医は組織を何層にも切開し、同時に損傷した血管を焼灼します。 筋肉は鈍器または手で切り離されます。
• 手術の次の期間は腹部臓器の再置換です。 医師は内臓の状態を評価した後、虫垂を見つけます。 虫垂切除術の手術で重要なポイントは、虫垂の両側の腸の 50 cm を検査することです。 癒着が検出された場合、癒着を切除する決定が下される場合があります。 他に問題がなければ、外科医は虫垂の切除に進みます。
• 盲腸の除去は虫垂切除術の最終段階です。 この手順では、医師は虫垂を傷口から取り出し、包帯を巻き、切除します。 腸の断端が縫合され、縫合糸が断端の内部に浸漬されます。
• 腹壁を吸収性の糸で縫合し、絹糸を皮膚に当てます。 介入の7〜10日後にそれらは除去されます。

手術の期間は病理学的プロセスの重症度に応じて異なります。 開腹による外科的介入は少なくとも 40 分かかります。 平均して、介入は約 1 時間続きます。 手術中に合併症（虫垂の破裂など）が発生した場合、外科的治療は最大で数時間かかります。

腹腔鏡下虫垂切除術は 3 つの穿刺によって行われます。 外科医が行うすべての操作は画面に表示されます。 手術は開腹手術と同じ手順で行われます。

リハビリテーション

回復期間は虫垂切除術の方法によって異なります。 このように、腹腔鏡を使って虫垂を切除する方法では、患者は手術後数時間以内に起き上がることができ、3日目には退院できます。

古典的な虫垂切除術の場合、患者は 3 ～ 4 日以内に起き上がります。 患者は介入から 7 日後に退院し、7 ～ 10 日目に抜糸されます。

初日、患者は次の手順を受けます。

• 体の解毒;
• 抗菌療法、鎮痛（必要な場合）。
• 下剤を処方する。
• 腸と膀胱の機能の回復。
• 出血、腸機能不全、合併症の発症を特定するために患者を監視します。

ダイエットを続けることが重要です。 最初の数日間は、低脂肪ヨーグルト、シリアル、ゼリーを食べることができます。 キャベツ、ジャガイモ、エンドウ豆、豆などを強化する食品をダイエットから除外する必要があります。 胃腸への負担を軽減するには、蒸したりオーブンで調理した方がよいでしょう。 できるだけ多くの水を飲むべきです。 14～21日後には通常の食事に切り替えることができます。

縫合糸がバラバラになるのを防ぐために、モーターモードにも注意する必要があります。 3〜4日後にベッドから起き上がり、突然動かずに慎重に動くことができます。 1ヶ月間は1kgを超えて持ち上げてはいけません。 退院後は散歩が必要です。

合併症

手術後に次のような合併症が発生する可能性があります。

• 切り株の化膿。
• 縫合糸の化膿。
• 腹膜炎;
• 出血;
• 膿瘍;
• 腎盂静脈炎（門脈の炎症）;
• 腸瘻。

虫垂炎の外科的介入の方法は、患者の状態の重症度と付随する病状の存在によって決定されます。 虫垂を除去する古典的な方法には禁忌はありませんが、患者のリハビリテーションの期間は開腹術後よりも長くなります。

逆に、低侵襲介入には禁忌があるため、すべての患者に実施することはできません。 どちらのタイプの虫垂切除術でも合併症が発生する可能性があります。 覚えておくべき重要なことは、どのような種類の介入でも、患者が助けを求めるのが遅くなるほど合併症の可能性が高くなります。 したがって、虫垂炎の最初の症状が現れたら、すぐに医師の診察を受ける必要があります。

腹腔鏡下虫垂切除術に関する役立つビデオ

」は約10人に1人が診断されます。 この病態の問題の 1 つは、診断が遅れることと、従来の虫垂切除術が効果がないことです。 手術が失敗すると、術後に重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 従来の虫垂切除術の悪影響の中には、癒着性腸閉塞、不妊症、ヘルニアなどの問題があることに注意する必要があります。 腹腔鏡検査法により、その後の効果的な手術により虫垂炎をより正確に診断することが可能になります。

手順の特徴

腹腔鏡下虫垂切除術を行う場合、外科的介入に最適な条件を作り出すために、患者は左側を向いて 30 度のトレンデレンブルグ体位に配置されます。

手術は全身麻酔下で行われます。 腹腔への臍下アクセスは、開放または閉鎖技術を使用する 12 ミリメートルのトロカールによって提供されます。 通常はベレス針が使用されます。 この器具は、へその上の領域にある円弧状の切開を通して挿入されます。 虫垂および隣接する臓器を徹底的に検査するために、追加の 5 ミリメートルのトロカールが左側の穿刺穴から挿入されて使用されます。 腹腔内に体液の蓄積が検出された場合は、それを除去します。 別の 10 ミリメートルの器具が右胃間膜領域に挿入されます。 場合によっては、恥骨の上に通される 4 番目のトロカールが使用されることもあります。 急性虫垂炎では、手術の前後に抗生物質が処方されます。

腹腔鏡検査を使用した診断段階の最後に、医師は外科的介入の範囲を決定します。 虫垂は道具を使うと簡単に移動でき、その形状を変えることができることに注意してください。 この工程の切り株の処理方法が基本的に重要である。 現在、腹腔鏡下虫垂切除術を実行するには、体外法、体内法、およびそれらを組み合わせたいくつかの方法が使用されています。

体外法では、機器検査を使用して診断が明確になり、その後、外科医がクランプを使用してプロセスの終わりを検出して固定します。 この後、虫垂を重複した腹膜とともに除去します。 この後、伝統的な虫垂切除術が巾着縫合で行われます。 過剰な体液が腹腔から除去されます。 この方法は、可動盲腸や虫垂の直径が小さい場合に適用できます。 腹腔鏡手術をマスターしたい方におすすめの方法です。

内部で凝固している短い浸潤腸間膜の場合には、組み合わせたアプローチが使用されます。 モバイル付録は取り外され、従来の方法で処理されます。 体内法では、すべての操作は腹腔内の穿刺を通して腹腔鏡下で実行されます。 最も一般的な操作方法。

腹腔鏡下虫垂切除術の詳細

虫垂の遠端はクランプで固定され、3 番目のトロカールの穴に挿入されます。 端は腹腔の前壁に向かって上昇します。 虫垂は癒着と癒着を取り除き、その後、腸間膜が前額面にあるように方向を調整します。

腹膜の重複はいくつかの方法で交差できます。

• 単極電気外科クランプが 2 番目のトロカールの穴を通して挿入されます。 次に、腸間膜組織を一度に 2 ミリメートルずつ掴みます。 腸間膜は虫垂の基部に向かって凝固します。 手順中、操作の厳密な順序が観察されます。 まず、組織片を器具で掴み、腸から取り出して凝固させます。 腸管の器具への近接性を監視する必要があります。 この技術の特徴は、そのシンプルさと手術後の信頼性の高い恒常性の提供です。
• 胆管重複の治療における双極性凝固法の使用。 この手法はより安全ですが、特別なツールを使用する必要があり、操作に時間がかかります。
• 腸間膜は結紮で結ぶことができます。 これを行うために、虫垂の基部に結紮糸を挿入する窓が作られます。 糸の両端はトロカールを通して引き出されます。 形成された結節は腹腔内に下降します。 腹膜の重複をハサミで分割します。 チタンクリップは信頼性が低いため、使用はお勧めできません。
• 腸間膜はステープラーで分割できます。 虫垂の断端は結紮または他の手段によって形成されます。 ただし、最初の方がより効果的であると考えられます。 複製を交差させた後、エンドループを 3 番目のトロカールの穴に挿入し、プロセス上に掛けてクランプを使用してその基部まで下げます。 次に、ループを締めて糸を切ります。 原則として、2本の結紮が切り株に残り、互いに重ね合わされます。

術後期間

手術終了後、手術部位は500ミリリットルの消毒液で徹底的に洗浄されます。 患者は開始位置に移動します。 洗浄液を除去します。 傷が縫合され、腹腔内に排液チューブが挿入されます。

術後の期間は、古典的な虫垂切除術の場合よりもはるかに簡単です。 液体の形での最初の食事は、排水が除去された瞬間から20時間後に許可されます。 リハビリ期間中は抗生物質が処方されます。 手術後の入院は最長7日間続きます。 合併症がなければ、就労不能期間は2週間となります。

手術後に最も起こりやすい合併症は感染性炎症です。 このような合併症のリスクは、腹腔から虫垂を除去する方法と密接に関係しています。 感染は、不適切な腹部排液または洗浄液の吸引不良によって発生する可能性があります。 しかし、腹腔鏡下虫垂切除術後の化膿の発生頻度は、従来の手術後よりも数倍低くなります。 この処置後は急性虫垂炎になる可能性は低いです。

外科病理
解剖学	肛門管 虫垂 胆嚢 子宮 乳腺 直腸 睾丸 卵巣
病気	虫垂炎 クローン病 精索静脈瘤 管内乳頭腫 陥入爪 直腸脱 女性化乳房 過活動膀胱 多汗症 ヘルニア 腹部の白い線のヘルニア ホルモン異常 乳腺の形成異常 胆石 脾臓の疾患 脂肪腫 子宮筋腫 女性の尿失禁 乳房腫瘍 鼠径ヘルニア 脾臓の損傷 臍ヘルニア症候群 アレンマスターズ尿管瘤 乳腺線維腺腫 胆嚢炎
オペレーション

急性虫垂炎に対し、15歳から78歳までの124名（平均年齢31.3歳）に腹腔鏡手術を行った。 患者の年齢は50歳以上が12名、60歳以上が4名で、男性と女性がそれぞれ50％と50％であった。 発症から6時間以内に入院した患者は29人（23.3％）、7時間から12時間以内は33人（26.7％）、13時間から24時間以内は31人（25％）、25時間から48時間以内は24人だった。 (19.1%)、48 時間を超える – 7 (5.9%)。 患者の 76% では、「急性虫垂炎」という入院診断にいくつかの疑問が生じました。 入院から手術までの平均時間は4時間53分でした。

42人（34％）の患者はグレードI～IIIの肥満、4人は糖尿病、8人の合併診断は冠状動脈性心疾患、狭心症、高血圧であった。 手術を受けた人の中には、妊娠14週と16週の女性2人も含まれていた。

入院時の体温は、36 名 (29%) の患者で 37 °C 未満、84 名 (68%) で 37 ～ 38 °C の範囲、4 名 (3%) で 38 °C 以上でした。

検査室での診断方法では、ほとんどの場合、血液中の白血球の数のみが測定されます。 12人（10％）の患者では910/l未満、88人（71％）では（9-15）10/lの範囲、24人（19％）では1510/lを超えていた。

手術時間は 8 ～ 95 分 (平均 35.1 分) でした。

すべての患者は破壊性虫垂炎で手術を受けました。6人は壊疽性穿孔、4人は壊疽、2人は虫垂蓄膿症、残りは痰性虫垂炎でした。

専門家は、「急性腹症」に対する腹腔鏡検査の長期にわたる診断使用を経て、最初の腹腔鏡下虫垂切除術 (1992 年) に取り組みました。 1988年には診断用腹腔鏡検査が71件、1989年には265件、1990年には350件が実施された。腹腔鏡検査の使用が拡大するにつれて、「カタル性」虫垂切除術の割合は減少した。 1988年にはカタル性虫垂炎による虫垂切除術は総数の24％を占め、1989年には19％、1990年には14％となった。 近年、この数字は3〜4％に増加しています。 術後のトラブルが最も多いのは不必要な虫垂切除術であることを考えると、この事実は重要であると考えます。

この時期、少し手を加えれば「腹腔鏡下虫垂切除術」と呼ばれる技術も使い始めました。 その本質は次のとおりです。 腹腔鏡検査中に、急性破壊性虫垂炎の診断が確立され、予想される手術条件（周縁接着剤の重症度、虫垂の腸間膜の可動性、破壊の重症度と範囲）、虫垂の基部の投影が評価されます。前腹壁上の虫垂が特定され、その後、特定の症例ごとに最小限の横切開が行われます。 明らかに「合併症のない」虫垂炎を患っている非肥満患者では、2.5 cmの皮膚切開で手術を行うことができ、横方向の切開が非常に小さいため、非常に良好な美容結果を得ることができました。

現在、外科医は、急性虫垂炎に対する開腹手術と同等の代替手段として、腹腔鏡下虫垂切除術を重視しています。 虫垂切除術の約 30% は腹腔鏡下で行われます。

腹腔鏡下虫垂切除術の選択は、このアプローチに対する外科医の取り組みによって決まり、場合によっては患者の希望によって決まります。 腹腔鏡下虫垂切除術は、肥満、糖尿病、妊娠の患者に最も適応があると考えられています。

すべての手術は、気管挿管と筋弛緩剤の投与を伴う全身麻酔下で行われます。 静脈麻酔下で行われたいくつかの手術では、筋肉の弛緩が不足すると腹腔鏡操作が著しく困難になることが示されています。

腹腔鏡下虫垂切除術に対する絶対的禁忌は、全身麻酔に対する絶対的禁忌です。 同時に、状況によっては硬膜外麻酔が効果的であると推測できますが、これは研究によってまだ確認されていません。

腹腔鏡下虫垂切除術に対する相対的禁忌は次のとおりです。

虫垂の基部の破壊。

びまん性腹膜炎。

腹腔鏡下虫垂切除術は、急性虫垂炎と診断された場合、または腹腔鏡検査の診断後に行われます。 後者の場合、診断段階は局所麻酔下で行われます。 局所麻酔下で手術台上で患者の接触が維持され、可動性が向上するため、診断が容易になります。 おへその切開から直径5mmの腹腔鏡を挿入します。 手術の適応が確立され、全身麻酔に移行すると、5 mm のトロカールが 10 mm のトロカールに交換されます。 それ以外の場合、テクニックは同じです。

右腸骨窩と骨盤を見やすくするために、手術台を左にわずかに回転させてトレンデレンブルグ位置に移動します。 モニターはテーブルの右側の足端にあり、オペレーターは左側、アシスタントは右側にあります。 ほとんどの場合、助手の役割は手​​術看護師が行います。

器具トロカールを恥骨の上（12 mm）、右側の鎖骨中央線に沿って、肋骨弓の 4 ～ 5 cm 下（5 mm）に挿入します。 恥骨上は、直径 5、10、12 mm の作業器具の導入と薬剤の除去に使用されます。 肋骨下トロカールは、補助器具である非外傷性クランプを導入するために使用されます。 このトロカールの配置には次の利点があります。

最大の傷は美容的により有利な位置にあります。

作業器具は虫垂の腸間膜側から下から盲腸に接近し、虫垂の可動性を促進します。

相対的な欠点は、外科医が主に左手で作業しなければならないことです。 これが右利きの外科医にとって深刻な問題を引き起こす場合は、次のテクニックを使用できます。手術の最も労働集約的な段階を実行するときに、腹腔鏡と作業器具を交換します。 腹腔鏡を恥骨の上に置き、作業器具を臍トロカールに置きます。 上記の利点を維持しながら、この簡単なテクニックにより、手術中にほとんどの時間右手を使用できるようになります。

虫垂を視野に入れるために、非外傷性クランプが作業ツールとして使用されます。 10 mm バブコック型器具は、隣接する腸ループと大網を押し戻すのに役立ちます。 切除した虫垂を腸間膜付近またはストレスのない部分で補助器具を使ってつかみます。 必要に応じて、剥離器やハサミを使用して癒着を剥離します。 この場合、凝固は最小限に抑えられます。 「古い」血管新生癒着がある場合には、チタンクリップの適用を好みます。

虫垂中膜の切断。

89件の手術において、虫垂間膜の切断に電気凝固術が使用され（単極性10件、双極性79件）、5件の手術でエンドステープラーSTA-30が使用され、20件でチタン製クリップが使用されました（14件は他の方法への追加として、6件はその他の方法として使用されました）。唯一の方法）、24 の操作 - 「手動」ステッチ。

虫垂を動かす優れた方法は、エンドステープラーで腸間膜を切断することです。 ただし、この使い捨てツールの主な唯一の欠点はコストが高いため、この方法に頼ることはほとんどありません。

チタンクリップを個々の血管、特に腸壁近くに適用することが好ましい。

虫垂切除術

研究中、虫垂切除術は次の 3 つの方法で実施されました。

合字 (96 操作);

潜水艇 (8);

ハードウェア (28)。

ほとんどの場合、リガチャー法が使用されます。 虫垂の基部に、あらかじめ結ばれたレーベスノットを備えた 2 つのキャットガット エンドループを配置します。 2 番目のリガチャーを適用する目的は、信頼性を高めることです。 最初の2つから8〜10 mmの距離にある虫垂に3番目の結紮を置きます。 虫垂を隙間の中央でハサミ​​で切り取り、続いて粘膜断端を標的として凝固させます。

浸漬法では、さらに巾着縫合糸を適用します。 これは労働集約的であり、結紮法に比べて大きな利点がないため、専門家によって使用されることはほとんどありません。

操作を完了します。小さなたらいは「きれいな水」に洗われます。 腹腔内の排液が行われます。 腹腔ドレナージの適応症は、開腹虫垂切除術の適応症と変わりません。 ほとんどの操作の後、排水は必要ありません。 皮膚の縫合が行われます。 大きな直径のトロカール (15 mm および 20 mm) を使用する場合にのみ、創傷に一層ずつ縫合する必要があります。

結果

開腹術への移行。 研究中に2回、外科医は術中合併症のため開腹術に切り替えた。 これらのケースは両方とも、技術の開発期間に遡り、遡及分析では機器の欠陥と関連していました。

急性痰性虫垂炎の手術を受けた23歳の患者の1人は、病気から15時間後に浸潤した虫垂基部の結紮をきつく締めたところ、切断に至った。 マクバーニー開腹術が行われ、巾着縫合糸と Z 字形縫合糸が適用されました。 術後は合併症なく経過しています。 現在、虫垂の基部に顕著な炎症性変化が存在する場合、上記のように、健康な組織内の盲腸ドームの切除を伴うエンドステープラーの使用が必要となります。

肥満、冠状動脈性心疾患、高血圧を患う別の患者（68歳）は、壊疽性虫垂炎のため、発症16時間後（入院後2時間）に手術を受けた。 使用した単極凝固法では、虫垂の浮腫性腸間膜に確実な止血を提供できませんでした。 出血が続くため、開腹法に切り替える必要がありました。 下正中開腹術を行った。 腸間膜を縫合して出血を止め、右腸骨領域をさらに切開して腹腔から排液した。 術後経過は右腸骨窩に腹部膿瘍が形成され複雑化し、初回手術後5日目に再開腹術が必要となった。 患者は回復し、25日目に退院した。

死者は出なかった。 9 人 (7.3%) の患者が術後合併症を経験しました。 3 人 (2.4%) では、薬剤が除去された傷からの感染性合併症でした。 3 つのケースすべてにおいて、腹壁の組織に接触せずに虫垂を除去することはできませんでしたが、これは重大な技術的ミスであると考えられるべきです。 6 人 (4.8%) の患者では、術後の期間に腹部膿瘍が形成されました。 これらすべてのケースにおいて、虫垂間膜を切断するために凝固が使用されました。 6 人の患者全員の膿瘍は、虫垂の腸間膜の凝固かさぶたの領域に局在していました。 外科医は、虫垂断端の機能不全に気づきませんでした。 分析の結果、虫垂腸間膜の凝固後の膿瘍形成の実際の発生率は 6.7% であることが示されました。

得られたデータが文献と一致していることを確認すると、化膿性炎症の焦点が存在する場合に大量の組織を凝固させることは容認できないという結論に達することができます。 凝固の使用を放棄したため、虫垂間膜の縫合を伴う最後の24回の手術中に、専門医は合併症を観察しませんでした。

術後腹部膿瘍を患った 6 人の患者のうち、2 人は開腹手術を受け、4 人は腹腔鏡による膿瘍のドレナージを受けました。

患者の平均在院日数は 4.37 日 (範囲は 1 ～ 25 日) でした。 合併症の場合を除外すると、この数字は 3.55 日になります。 術後の入院期間はそれぞれ4.16日と3.33日であった。

患者は麻薬性鎮痛薬の処方を必要としなかった。 気腹後の典型的な疼痛症候群は、アナルギンで簡単に軽減されました。

議論

腹腔鏡下虫垂切除術の欠点には、基本的な機器や消耗品が高価であること、手術チームに特別な要件が必要であること、気管挿管を伴う全身麻酔の必要性、そして間違いなく労働強度が高いことが挙げられます。

この手術の主な利点は、腹壁への外傷が少ないことです。 感染物質と腹壁の組織との接触を回避し、それによって創傷合併症のリスクを最小限に抑えます。 腹腔の完全な再手術の可能性。 診断用腹腔鏡検査に限定するか、適応症に応じて他の腹腔鏡介入を実行する能力。 腹腔鏡下虫垂切除術の場合、患者の手術耐性の向上、通常の生活活動への早期復帰、高い美容効果などの腹腔鏡手術のよく知られた利点の重要性はそれほど重要ではありません。

腹腔鏡下虫垂切除術

1. 腹腔鏡 10 mm(0°または30°)。 角度を付けた腹腔鏡（30°）の使用

光学機器の使用には一定のスキルが必要ですが、このようなデバイスを使用すると、届きにくい領域の表示機能が大幅に拡張され、器具の挿入位置を変更せずに物体をさまざまな側面から検査できるようになります。

	ビデオカメラ。		十分です		ビデオカメラ	標準S-VHS付き
約450テレビラインの解像度。
	ビデオモニター。			内視鏡手術では、モニターに			サイズ
画面対角 21 インチ (54 cm)、解像度 450 ～ 600
テレビ回線。
	ソース			最適な画質と光透過率
達成				使用	イルミネーター		キセノン
メタルハライドランプ。

5. ライトガイド。 10 mm の腹腔鏡の場合、光の直径が 5 mm のケーブルが最適です。 ケーブル長は2.2m以上必要です。

6. インサフレーター。 外科的腹腔鏡検査では、少なくとも 9 リットル/分のガス流量を備えた強力な吸入器が必要です。

7. 電気外科装置。腹腔鏡手術を行うには、モノラルで動作する電気外科用発電機が必要です。

バイポーラ モード、少なくとも 200 W の電力。 より安全な組織切開のための電気外科装置の代替品として

異なる会社の機器を使用する場合は特に注意が必要です

互換性に注意してください。

ツールキットには次のものが含まれます。

- 気腹を安全に適用するためのベレス針。

- トロッカー 5 mm (2 個)、10 mm (2 個)、ステープルデバイスを使用する場合、または虫垂の直径が 10 mm を超える場合、1 つ 10

mm トロカールは 12 mm または 15 mm トロカールに置き換えられます。

- アダプターデバイス 5/10、5/12、10/12 mm。

- 単極凝固用のコネクタ付き 5 mm ディセクター。

ハサミ5mm。

- 5 mm ラチェット付きの非外傷性クランプ。

- ラチェット 5 mm 付き外科用クランプ。

単極凝固用フック電極 5 mm。

- 双極凝固鉗子 5 mm;

- 洗浄および吸引用のチップは 5 mm。

- エンドループ – 操作ごとに 2 ～ 4。

- クリップアプリケーター付き中～大のクリップ。

以下の患者に対して腹腔鏡下虫垂切除術を行う場合

材料、内視鏡ステープラー (ENDO GIA など)

Auto Suture 製）、血管、正常組織、および肥厚組織を縫合するためのカセットのセットが付属しています。

工場で作られたエンドループにはコストがかかることに注意してください。

約30	$ となり、操作コストが大幅に増加します。 経済的に
endoloops を自分で作成することをお勧めします
オペレーション	「Polysorb」リガチャーから	（自動縫合）または「Vicril」（自動縫合）
Ethicon) の価格はわずか 3 ドルですが、そのためには在庫がある必要があります
体外結節を締め付けるための器具。
	外科	そしてUGMADの内視鏡検査は	発展した

体外内視鏡ノードを適用し締め付けるための独自の装置 (連邦知的財産局の実用新案に関するロシア連邦の特許、2004 年 9 月 20 日付特許商標第 40583 号) (図 1)。

米。 1. 体外内視鏡ユニットを適用し、締め付けるための装置。この器具は枝角クランプとして作られており、br が付いています。

互いに向かって配置され、その作業端は内側に曲がっており、ネジを通すための溝が装備されており、ネジ用の穴はジョーが閉じているときにのみこれらの溝によって形成されます（図2、3）。

米。 4. 付属体の基部に配置されたエンドループを締めます。 この器具は簡単に分解、加工、滅菌できます。

2.2. 麻酔ケア

選択される方法は全身麻酔です。

気管内挿管と人工呼吸器。 最適な条件を作り出します

実行				オペレーション					安全に
電気外科用			インパクト。		多分		パフォーマンス		介入
	静脈内			硬膜外			ただし麻酔が足りない
筋肉質の		リラクゼーション		大幅				難しくする		腹腔鏡検査
操作。
	2.3. 患者、スタッフ、機器の位置決め
						集められた
トレンデレンブルク		傾斜あり		運用可能						ストア、何？

大網と小腸のループを右腸骨窩からそらすことができます。 手術中に腹腔とその衛生状態をより徹底的に検査するために、多くの場合、手術台の位置を変更する必要があります。

手術はオペレーター、

助手兼手術看護師。 オペレーターは患者の左側に位置し、両手で作業します。 アシスタントはビデオ カメラを操作し、患者の右側または左側に配置されます。 器具台を持った手術看護師は、患者の左側、手術台の足端付近にいます。

モニターを備えたビデオ内手術複合施設は、手術台の足端近くの患者の右側に配置されています。

2.4. アクセス

で 臍傍の上部または下部のポイントは 10 になります。

ミリメートルの円弧状の皮膚切​​開を行い、ベレス針を使用して気腹（10 ～ 12 mm Hg）を作成し、腹腔鏡用の最初のトロカールを挿入します。 以前に開腹術を受けた患者の場合、最初のトロカールの挿入にはハッソン法が使用されます。

回腸終末および盲腸、虫垂、骨盤臓器の詳細な検査には、2 番目の挿入が必要です。

ミリメートルのトロカール。 後者は左腸骨領域に挿入されます。

または、へそと恥骨の間の距離の中央の正中線に沿って

（ビキニレベル）。

腹腔鏡検査の診断段階が完了し、腹腔鏡下虫垂切除術を行うことを決定した後、3 つ目の 10 または 12 mm のトロカールが臍の高さの鎖骨中央線に沿って右胃間膜領域に設置されます。 虫垂が右外道に位置している場合、または盲腸後方に位置している場合、

3 番目のトロカールは、鎖骨中央線に沿って右季肋部に取り付けられます (図 5)。

腹膜炎または浸潤には投与が必要となることが多い

4番目の5

10mmトロカール、

導入

誰

選択されています

個別に、

依存関係

特定の

地形的な

解剖学的状態と病理学的プロセスの性質。

2.5. 腹部臓器の修正

腹腔の検査は、腹腔に隣接する臓器の検査から始まります。

合併症を避けるために、ベレス針と最初のトロカールの挿入部位、

腹腔鏡アクセスに関連しています。

始める

パノラマ

周囲

左。 評価済み

州

頭頂部

内臓腹膜、遊離液体の存在、その量、色、

透明性、

断片

胆嚢のある肝臓、胃の前壁、および12-pが検査されます。

腸が利用可能

腸、大腸

スタッフィングボックス。 女性の場合は、子宮とその付属器を検査する必要があります。 いつ

急性虫垂炎の診断は虫垂を検査することによってのみ確定または除去できます。 検査だけできれば

虫垂とその腸間膜をより詳細に検査する必要がある

腹腔鏡手術の技術的能力を評価するとともに、腹腔の適切な衛生管理と排液の可能性を評価する

腹膜炎がある場合。 虫垂が盲腸後部に局在し、浸潤や癒着が存在する場合、虫垂の検査が困難になることがあります。

右腸骨領域の突起。 検査に支障をきたす付着物

内視鏡用のハサミで切ります。 虫垂が盲腸の後ろにある場合は、ベブコッククランプを使用してドームを内側および頭方向に押すか引っ張ります。 検査用

プロセスが見つかりました		後腹膜用内視鏡用ハサミ
解剖する			下外側
その後	動員				内側		頭状の
方向。
腹腔鏡検査		診断			カタル性	虫垂炎
最も困難なのは、病理学の明確な視覚的兆候がないためです。
なぜなら	形態的な		変化		広める

粘膜下層と粘膜層。 肉眼的な変化は最小限です。 これらは内臓腹膜の下に位置する血管の二次反応に帰着し、明るい緋色の稀なネットワークの存在を特徴とします。

小さな血管、検査するとはっきりと見える

近距離。

このような血管反応は次のような原因による可能性があることを覚えておく必要があります。

臓器の炎症ではなく、臓器の機能状態です。 したがって、

カタル性炎症を診断的に特定する場合

信頼できる基準は虫垂の腫れです。 浮腫を評価する場合

臓器の直径を大きくすることは信頼できないことに留意する必要があります

サインだから

オリジナル

オプション

未知 外部の

付属肢浮腫の症状は、次の方法を使用して客観的に評価できます。

虫状虫

シュート、

完全に

持ち出された

中央部分の下に工具を置いて持ち上げます。 で

浮腫がある場合、器具はぶら下がりません（「鉛筆」症状）。

カタル性虫垂炎では、腹腔内に浸出液が溜まることを知っておく必要があります。

炎症は粘膜下層を越えて広がらないため、あり得ません。

層。 肉眼的検査と組み合わせた腹腔内の浸出物の存在

カタル性

変化

付録

証言する

二次的な変化。 このような場合には腹腔鏡検査を継続する必要があります

体液の出現を引き起こす可能性のある病気が特定されるまでは、

腹腔。 多くの病気では、次のことを覚えておく必要があります。

腸（クローン病、食中毒、尿毒症性大腸炎）、

付録の外観は、

急性カタル性虫垂炎。 炎症性疾患

付属物

圧倒的な

ほとんど

鉛

変化

付録。

最後の

検証

カタル性虫垂炎では、動的腹腔鏡検査が必要になる場合があります。

3〜5時間の間隔で。

急性痰性虫垂炎の腹腔鏡診断

ほとんどの場合、それは難しくありません。 虫垂が明るい

充血、プロセス自体とその腸間膜の腫れがはっきりと見えます。

内臓腹膜には線維質の沈着物が見られます。

シュート

修理済み

他の人に。

前臓器

虫垂炎は、濁った浸出液の存在を特徴とし、その量は次のとおりです。

大きく異なります。

虫垂の蓄膿症では、

充血性

時制

浮腫、しばしば

取得する

フラスコ状

特性

特徴

は

矛盾

虫垂の炎症、欠乏、そして時には

内臓腹膜に線維素沈着物がないこと。 浸出液

これも欠落している可能性があります。

急性壊疽性虫垂炎の腹腔鏡診断

は

特定する

汚れた緑色の病巣のプロセスの壁または

汚れた灰色、顕著な炎症領域と交互に現れる

浸潤

大規模

繊維質の

オーバーレイ。 可能

最も壊死が進行している領域では虫垂に穿孔があり、さらには切断されることもある

変化します。 腸間膜は常に炎症を起こしており、急激に腫れ、

充血、カバーされている

フィブリン。

付録を修正しました

フィブリンが隣接する臓器に移動します。 ほとんどの場合、腹腔内に浸出液が存在します。

U 破壊的な急性虫垂炎の患者

腹腔鏡検査で地層を検出できる

虫垂周囲の炎症性浸潤 – 虫垂浸潤。 その外観の兆候は非常に特徴的です。 盲腸と

回腸末端は大網に包まれています。 プロセス自体は、浸透物の中心に位置するため、原則として検査することはできません。 浸潤物の形成に関与する器官

線維素の覆いのある場所で充血し、浸潤している。

「密な」浸潤物が形成された腹腔内の浸出液、

これは、虫垂の境界が確実に確立されており、虫垂切除術の実施が不可能であることを示しています。

浸潤液中の滲出液の存在は、浸潤液が完全に形成されていないこと、いわゆる「緩い」浸潤液を示しています。 このような場合に器具による触診を行うと、臓器を分離することが可能です。 これは、一方では、付録の境界を定めることが信頼できないことを示しています。

一方、虫垂切除術を行う可能性について。

膿が臓器の間に侵入して虫垂浸潤を形成する場合があります。 これは、虫垂周囲膿瘍が腹腔内に侵入したことを示しています。

腹腔鏡検査で虫垂浸潤を診断した場合、次の場合には緊急の外科的治療が必要です。

- 「緩い」浸潤物が存在する場合。

- 炎症を起こした虫垂が浸潤に完全に関与していない場合。

器具による触診中に分離しない浸潤物。

ただし、虫害が発生した場合には、次のことを常に覚えておく必要があります。

虫垂は検査のためにアクセスできません（そしてこれはほとんどの場合浸潤で起こります）、診断は間接的な兆候によって確立されますが、これには困難を伴います

機会		診断		エラー。 で		特に近焦点
盲腸癌の炎症または盲腸に影響を及ぼすクローン病
		ドライブ		教育			浸透します、それは
腹腔鏡検査は付属器官の検査と同じように見えます。
疑いのある患者に診断用腹腔鏡検査を行う場合
	虫垂炎、たぶん		衝突する					エラー：コンテンツは保護されています!!