Операция наложения щипцов. Наложение акушерских щипцов

Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские щипцы были изобретены П. Чемберленом (P. Chamberlen, Англия) в конце XVI столетия (рис. 1). Изобретение долго держалось в строгом секрете.

Спустя 125 лет (1723) щипцы были вторично изобретены Пальфином (J. Palfyn, Франция) и немедленно обнародованы в Парижской медицинской академии, поэтому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин. Инструмент и его применение быстро получили повсеместное распространение (рис. 2).

Рис. 1.

Рис. 2.

В России щипцы были впервые наложены в Москве И.В. Эразмусом в 1765 г. В повседневную акушерскую практику операцию наложения акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович-Амбо-дик. И.П. Лазаревич создал оригинальный тип русских щипцов, основными чертами которых являются простота устройства, отсутствие тазовой кривизны, подвижность ветвей замка да).

Н.Н. Феноменов внес принципиальные изменения в одну из самых распространенных моделей щипцов -- в английские щипцы Симпсона: благодаря изменениям замка сообщена большая подвижность ветвям (щипцы Симпсона--Феноменова).

Среди родоразрешающих операций в США, Англии, Франции и России на втором месте после кесарева сечения находится операция наложения акушерских щипцов.

Основная модель щипцов, применяемых в нашей стране, -- это щипцы Симпсона--Феноменова.

Щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза -- она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают три части: ложку (cochlear), замок (pars juncture) и рукоятку (manubrium). Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г. медицина доношенный плод щипцы

Ложка представляет собой пластинку, имеющую посередине широкий вырез -- окно -- и закругленные ребра -- верхнее и нижнее. Ложки искривлены соответственно кривизне головки. Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие совпадения кривизны головки и ложек. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек равняется 8 см, а между верхушками сложенных ложек -- 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой кривизной, так как соответствует изгибу тазовой оси.

Замок служит для соединения ветвей. Устройство замка неодинаково в различных моделях щипцов. Замок в щипцах Симпсона--Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются. Существенной чертой является степень подвижности соединяемых им ветвей: замок может быть свободно подвижным (русские щипцы), умеренно подвижным (английские шипцы), почти неподвижным (немецкие щипцы) и вовсе неподвижным (французские щипцы).

Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки.

Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя их поверхность ровная, плоская, а наружная -- ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при влечениях. Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как ее необходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов нельзя осуществить.

Назначение щипцов -- плотно обхватить головку и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать известного сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

• Ш тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.;
• Ш тяжелая нефропатия, эклампсия;
• Ш слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление;
• Ш хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1--2 ч не ожидается окончания родов.

Показания со стороны плода:

• Ш острая гипоксия плода;
• Ш выпадение петель пуповины;
• Ш преждевременная отслойка плаценты.

Условия для наложения щипцов. Существуют следующие условия для наложения щипцов:

• Ш наличие живого плода;
• Ш полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки;
• Ш отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;
• Ш головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);
• Ш головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;
• Ш отсутствие несоразмерности таза и головки;
• Ш опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

• 1) мертвый плод;
• 2) неполное раскрытие маточного зева;
• 3) гидроцефалия, анэнцефалия;
• 4) анатомически (II--III степень сужения) и клинически узкий таз;
• 5) глубоконедоношенный плод;
• 6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым или большим сегментом во входе в таз);
• 7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Подготовка к операции. Роженицу укладывают на рахмановскую кровать или операционный стол в положении для влагалищных операций. Ноги при этом согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, чтобы обеспечить свободный доступ к области промежности. Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов. Следует строго соблюдать последовательность обработки: сначала обрабатывают область лобка, затем внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы и область заднепроходного отверстия. Для этого используют 1% раствор йодоната или 5% спиртовой раствор йода, октенисепт, октенидерм и др. На ноги роженицы надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя отверстие для входа во влагалище.

При наложении щипцов применяют внутривенный, реже ингаляционный наркоз. Хорошие результаты получены от применения двусторонней пудендальной анестезии.

В зависимости от высоты стояния головки в тазе различают щипцы выходные, полостные.

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза (station +3), стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели.

Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране они применяются крайне редко, ибо, если головка находится на дне таза, достаточно проведения эпизиотомии для рождения головки плода.

Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза (station +2), когда стреловидный шов находится в прямом или почти прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.

Принципы наложения щипцов. Прежде чем перейти к технике наложения щипцов, остановимся на некоторых общих принципах, которые применимы как к типичным, так и к атипичным щипцам.

При наложении щипцов следует руководствоваться следующими тройными правилами.

Первое тройное правило. Первой вводится левая ложка, которая вводится левой рукой в левую половину таза (матери) ("три слева") под контролем правой руки; правая ложка вводится правой рукой в правую сторону таза ("три справа") под контролем левой руки.

Второе тройное правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера (mentooccipitalis) и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в плоскости щипцов.

Третье тройное правило. При головке, находящейся в широкой части полости таза, тракции (по отношению к стоящей женщине) направлены косо кзади, затем вниз и кпереди, если головка находится в узкой части, -- вниз и кпереди, а если в выходе таза, -- кпереди.

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

• 1. Введение и размещение ложек.
• 2. Замыкание щипцов и пробная тракция.
• 3. Тракции или влечение (извлечение) головки.
• 4. Снятие щипцов.

Осложнения при операции наложения акушерских щипцов

Соскальзывание щипцов.

Среди осложнений наложения акушерских щипцов различают соскальзывания двух видов -- горизонтальное и вертикальное. Причины соскальзывания щипцов -- неправильный захват головки, несоответствие размеров головки (чрезмерно маленькая или большая головка). При тщательном влагалищном исследовании обычно выясняется, в чем выражается неправильность захвата (недостаточное продвижение ложек щипцов или захват головки плода в несоответствующем размере).

Диагноз угрозы соскальзывания щипцов устанавливается на основании выдвижения ложек из половой щели (хотя головка плода не продвигается) и увеличения расстояния между замком щипцов и головкой. При этом следует отказаться от попытки предупредить соскальзывание путем более сильного сжатия рукояток; подобный прием грозит смертельной травмой плоду и при этом не предупреждает опасности соскальзывания. При подозрении или угрозе соскальзывания щипцов надо прекратить тракций и произвести тщательное исследование для выяснения причины соскальзывания. Затем следует извлечь щипцы и вновь их наложить правильно.

Неудавшаяся попытка наложения щипцов. Одним из отрицательных моментов при наложении акушерских щипцов является неудавшаяся попытка их наложения, которая наблюдается в 1,2--6,7% случаев. Отрицательный результат объясняется недостаточным учетом акушерской ситуации, несоблюдением условий и неправильной техникой выполнения операции.

При неудавшейся попытке наложения щипцов встает вопрос о дальнейшем родоразрешении. Если головка расположена достаточно высоко, то производят кесарево сечение; если плод погибает в процессе операции наложения акушерских щипцов, то производят плодоразрушающую операцию.

Травматические повреждения родовых путей и плода. При операции могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, клитора, шейки матки, нижнего сегмента матки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, разрыв симфиза и травма крестцово-подвздошного сочленения. Нередким осложнением является продолжение разрыва промежности или эпизиотомии на сфинктер прямой кишки.

Другие осложнения. После наложения щипцов отмечается повышенная кровопотеря в родах, а частота внугриматочных вмешательств достигает 70%. Частота послеродовых заболеваний очень высока (13,5--96%) и связана с затяжными родами, обширными травмами родовых путей. Значительной травматизации подвергается и плод. Диапазон этих повреждений различен -- от небольших повреждений мягких тканей головки до глубоких ранений. Среди повреждений головки плода можно отметить кефалогематомы, парез лицевого нерва, перелом костей черепа, нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг и т.д.

Значительное число осложнений при операции наложения акушерских щипцов и не всегда благоприятные отдаленные результаты несколько снизили частоту применения этой операции в современном акушерстве.

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода не являются конкурирующими. Для каждой из этих операций существуют свои показания и условия. Многие акушеры считают, что акушерские щипцы имеют более широкий диапазон показаний, чем вакуум-экстрактор.

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

1. Введение и размещение ложек.

2. Замыкание щипцов и пробная тракция.

3. Тракции или влечение (извлечение) головки.

4. Снятие щипцов.

Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент - введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 25.13).

Рис. 25.13.

Рис. 25.14.

В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому каналу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную полость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева.

По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви.

Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис. 25.14).

Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная т р а к -лия. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки ювмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15).

Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они тлотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. !5.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если рукоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают стерыльную салфетку, сложенную в 2-4 слоя. Этим достигается хорошее привыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ресжатия в щипцах.

Рис. 25.16.

Рис. 25.15.

Рис. 25.17.

После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее - убе-(иться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскаль-;ывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул i правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указатель-1ый и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую систь он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого "казательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены фавильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: начинается соскальзывание.

Рис. 25.18..

Рис. 25.19. Захватывание щипцов по Цовьянову.

Третий момент - извлечение головки (тракций) Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки (рис. 25.18).

Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракций щипцами (рис 25.19): II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щипцов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения щипцов по Цовьянову производятся стоя.

При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (редко стоит), ступни прижаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти - к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.

При влечении головки щипцами врач стремится подражать естественным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами роженицы, если она не под наркозом Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не снижается около 20-30 с, затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2-3 мин Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1 - 1,5 мин В это время врач расслабляет кисти руки, сжимающие рукоятку, чтобы несколько разомкнуть щипцы и этим уменьшить почти непредотвратимое сдавление головки плода ложками щипцов и восстановить внутримозговое кровообращение плода Отдых необходим и роженице, для того чтобы расслабить напряжение промежности и восстановить в ней правильную циркуляцию крови, нарушающуюся во время тракций. Наконец, отдых нужен и врачу, так как влечение является утомительной физической нагрузкой. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковременной передышкой.

Во время влечений не допускаются ни вращательные, ни качательные, ни маятникообразные движения, ни влечения рывками. Следует помнить, что щипцы являются инструментом влекущим; тракций должны производиться плавно и только в одном направлении.

Направление влечений зависит от высоты стояния головки. Это лучше всего определяется направлением рукоятки щипцов: чем выше в тазе стоит головка, тем круче обращены рукоятки кзади.

При выходных, щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракций делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки.

При полостных (типичных) щипцах рукоятки расположены горизонтально. Врач должен производить влечения на себя - горизонтально. Головка при этом продвигается малым родничком по проводной оси таза, проделывая в щипцах те же движения, что и при самостоятельном следовании по родовому каналу. Влечение производят горизонтально до появления из-под лонной дуги подзатылочной ямки. После этого влечениям придают направление вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач встает со стула и становится сбоку от роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими влечение кпереди, защищая всей ладонной поверхностью второй руки промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные буфы, темя и лоб (рис. 25.20). Когда большой сегмент головки устанавливается в половой щели, врач может вывести головку из нее либо в щипцах, не снимая их, либо руками, предварительно сняв щипцы. При прорезывании головки плода показано проведение средин-но-латеральной эпизиотомии, чтобы обеспечить выведение головки и избежать разрыва сфинктера прямой кишки. Направление тракций, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине: к крестцу - кзади, к ногам - вниз, к животу кпереди Некоторые авторы обозначают направление тракций по отношению к женщине, находящейся в положении лежа: к крестцу - вниз, к ногам - горизонтально, к животу - вверх.

Какую силу необходимо затратить при извлечении головки плода щипцами? Сила тракций должна соизмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего человека. Сила воздействия щипцов на головку плода слагается из тяги, сдавления щипцами и сопротивления материнских тканей. Сила тракций при наложении щипцов составляет примерно 30 кг, и она передается на основание черепа.

Рис. 25.20.

Рис. 25.21. Размыкание щипцов.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку (рис. 25.21).

Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений. Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде (рис. 25.22; 25.23).

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент - введение и размещение ложек. Щипцы накладывают в поперечном размере таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.

Второй момент - замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно ее большому размеру. Однако это не всегда удается, так как имеется препятствие со стороны промежности. Головку ввиду недостаточного ее сгибания удается захватить в подзатылочно-подбородочном, а чаще в вертикальном размере. Многие акушеры при заднем виде затылочного предлежания рекомендуют накладывать прямые щипцы (Лазаревича-Килланда). Следует убедиться, не захвачена ли шейка матки. Затем проводится пробная тракция.

Третий момент - тракции. При извлечении надо стремиться подражать естественному механизму родов; делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка не подойдты под лоно. Если к началу операции головка уже фиксирована область большого родничка под лобком (выходные щипцы), надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью - максимальное сгибание головки. При этом надо следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, так как это грозит значительной травмой промежности и влагалища. Необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Рис. 25.22.

Рис. 25.23. Выведение головки в щипцах при заднем виде затылочного предлежания

После выведения затылка плода акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода.

Если головка находится в узкой части полости малого таза (типичный полостные щипцы) стреловидным швом в прямом размере и затылкого обращенным кзади, тракции делают книзу, пока большой родничок фиксируется под лобком (максимальное сгибание головки), а затем рукоятки щипцов опускают кзади и при этом выводят из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода (разгибание головки). Разгибание головки чаще всего осуществляют ручными приемами после снятия ложек щипцов. Предварительно необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают пос/16 размыкания замка.

Выходные щипцы при заднем виде лицевого предлежания. Операция надложения щипцов при заднем виде лицевого предлежания представляет болшие трудности и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода. Операцию можно проводить, если головка находится на тазовом дне, лицевая линия в прямом размере, подбородок кпереди.

Рис. 25.24..

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замыкания рукояток. Головку захватывают по вертикальному размеру (рис. 25.24). При введении и замекании ложек важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как основная часть головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов тракции делают вниз, чтобы вывести подбородок из-под лобка затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок.

Полостные щипцы (атипичные).

Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в широкой части полости малого таза (station + 1). Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании сагиттальный шов может быть в одном из косых размеров или в поперечном размере таза.

При атипичных щипцах в процессе извлечения головки завершается и внутренний поворот головки на 45° и даже на 90°. Вследствие этого операция наложения полостных щипцов значительно труднее, чем типичных. Некоторые иностранные авторы рекомендуют предварительное исправление положения головки плода щипцами или ручными приемами, что является весьма травматичным как для матери, так и для плода и не всегда удается. Щипцы следует накладывать без предварительного исправления положения головки плода и, наложив щипцы, извлекать головку. Во время влечения (тракций) не следует сознательно содействовать тем поворотам, которые должна совершать головка согласно механизму родов.

Полостные, атипичные щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить в бипариетальном размере головки, т.е. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере.

Первый момент - введение и размещение ложек. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой в заднебоковой отдел таза так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного буфа. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напоминая ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку в области правого теменного бугра, но ввести ее сразу не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения ("блуждания") ложки. Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку щипцов и располагают ее по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки; правую ложку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока ложка не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятку несколько смещают кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложек называют спиральным.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций вначале делают косо кзади, затем вниз и кпереди. При этом, производя тракций кзади вниз, чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой позиции, переднем виде малый родничок, т.е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки - вправо и кпереди на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов - в прямом размере выхода из малого таза. Затем совершают тракций книзу, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы, и защищает промежность правой рукой.

Четвертый момент - снятие щипцов. Производится только после выведения головки и размыкания ложек. Снятие щипцов проводится в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, затем левая - ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу. После рождения ребенка обращают внимание на следы ложек: при правильном их расположении следы обхватывают уши ребенка.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить бипариетально, т.е. перпендикулярно левому косому размеру полости таза в правом косом размере головки.

Первый момент - введение и размещение ложек. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, нужно переместить левую ложку кпереди, к лобку. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку ("блуждающая") кпереди и вправо (в левый переднебоковой отдел таза) до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали - против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) в правый заднебоковой отдел таза так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций делают косо кзади и вниз. Когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах малым родничком кпереди и влево, т.е. по ходу часовой стрелки на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок пальпируется под лобком, а стреловидный шов располагается в прямом размере таза. Далее осуществляют тракций книзу (т.е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки с точкой фиксации в подзатылочной ямке. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах правой рукой, защищая промежность.

Четвертый момент - снятие щипцов. Проводится как обычно.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, заднем виде. Так как стреловидный шов находится в левом косом размере, то щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза, чтобы они располагались по большому косому размеру и обхватили головку бипариетально.

Первой вводят левую ложку, и она является "блуждающей". Правую ложку вводят в правый заднебоковой отдел таза ("стационарная"). Производят замыкание щипцов и пробную тракцию и убеждаются, что щипцы наложены правильно.

Тракции проводят косо кзади и несколько вниз. При этом происходит поворот головки малым родничком кзади на 45° по часовой стрелке; очень редко малый родничок поворачивается кпереди (на 135° против часовой стрелки; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов поворачивается в прямой размер выхода из таза и располагается кзади, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг точки фиксации (в области подзаты-лочной ямки) и вывести лоб и подбородок.

Снимают щипцы обычным путем.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, заднем виде. Для того чтобы захватить головку бипариетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Левая ложка является стационарной и располагается в левом заднебоковом отделе таза, правая - "блуждающей" и располагается в правом переднебоковом отделе таза. Тракции производят, как при полостных щипцах в заднем виде затылочного предлежания, первой позиции. Малый родничок поворачивается кзади на 45° против часовой стрелки. Если малый родничок поворачивается кпереди на 135° по часовой стрелке, то в этих случаях необходимо переложить ложки щипцов.

Тракции и снятие акушерских щипцов проводят так же, как при использовании атипичных щипцов.

Иногда акушерские щипцы приходится накладывать при низком поперечном стоянии стреловидного шва. В этом случае необходимо учитывать следующие особенности. Так как из-за наличия тазовой кривизны щипцы Симпсона-Феноменова в прямом размере таза наложить нельзя, то единственно возможным в подобных случаях является атипическое наложение щипцов - в одном из косых размеров таза.

При первой позиции щипцы накладывают в левом косом размере таза. Первой вводят левую ложку - в левый заднебоковой отдел таза, а правую - в правый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"). Обе ложки располагаются в левом косом размере таза, друг против друга, причем обхватывают сзади и слева задний теменной бугор; верхушки ложек обращены к подбородку, а ведущая точка (малый родничок) - к замку.

Во время влечения на себя головки вместе с щипцами совершают поворот на 90° против часовой стрелки, который заканчивается переходом стреловидного шва в прямой размер плоскости выхода малого таза установлением малого родничка кпереди. После этого щипцы снимают и вновь накладывают, но уже типично - в поперечном размере таза.

В дальнейшем операцию выполняют так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При второй позиции левую ложку вводят в левый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"), а правую - в правый заднебоковой отдел таза (стационарная). Ложки при этом размещаются в правом косом размере таза, причем правая ложка обхватывает теменной, а левая - лобный бугор. В дальнейшем операция производится так же, как и при первой позиции низкого поперечного стояния стреловидного шва.

Переднеголовное предлежание часто служит своего рода проявлением клинического несоответствия при поперечносуженном тазе, а поэтому правильным является родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если в силу различных обстоятельств решаются наложить акушерские щипцы, то при этом ложки обычно располагают по вертикальному размеру головки, а не по большому косому размеру.

Тракции выполняют осторожно на себя, пока область переносицы фиксируется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракций кпереди, пока над промежностью не родится область затылка; после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.

Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.

После операции наложения полостных акушерских щипцов, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение и выделение плаценты и контрольное обследование стенок послеродовой матки для выяснения ее целостности.

Во всех случаях после наложения акушерских щипцов показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов. Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина, 5 ЕД окситоцина).

Выходные щипцы

1. Подготовка:

• укладка роженицы на "поперечной" кровати;
• обработка рук оператора и ассистента (метод - наиболее быстрый из возможных в данных условиях);
• обработка операционного поля (наружные гениталии, внутренняя поверхность бедер, промежность) раствором антисептика;
• катетеризация мочевого пузыря;
• анестезия (предпочтительно - общий наркоз, пудендальная анестезия - при выходных щипцах);
• собирание щипцов и укладка ветвей на рабочем столике (рис 1);
• внутреннее исследование "полурукой" или двумя пальцами для уточнения состояния родовых путей, предлежания, вида, позиции, положения, стреловидного шва и определения уровня расположения головки.

Рис. 1. Собирание щипцов и укладка ветвей на рабочем столике

2. Техника операции:

• введение и размещение ложек щипцов. Четыре пальца правой руки вводятся в левую половину таза в направлении крестцово-подвздошного сочленения (рис. 2). Левой рукой берется левая ложка щипцов за рукоятку в виде смычка или тремя пальцами, верхушка ее устанавливается в бороздке между указательным и средним пальцем, а рукоятка отклоняется к противоположному паху. Под контролем руки, введенной во влагалище, большой палец передвигается по нижней ветви, без насилия укладывается собственно ложка на головке по наибольшей ее кривизне, захватывается теменной бугор. Рукоятка левой ложки при этом легко опускается. Ложка передается ассистенту, который удерживает ее в заданном положении. Правая ложка вводится также под контролем левой руки (рис. 3).

Рис. 2. Размещение левой ложки щипцов

Рис. 3. Введение правой ложки щипцов

• замыкание щипцов: правая ложка при правильном наложении на головку легко входит в замок левой: крючки Буша на одном уровне для амортизации, между браншами прокладывается пеленка (рис. 4),

Рис. 4. Замыкание щипцов

• контроль правильности наложения щипцов: двумя пальцами правой руки проверяется не захвачена ли шейка матки между браншами щипцов и головкой. Левой рукой поддерживаются щипцы за рукоятки,
• пробная тракция (рис. 5). Правая рука сверху располагаем на рукоятке щипцов - левая накладывается на правую, средний палец касается головки. Производится легкая тракция. Если при этом не увеличивается расстояние между головкой и пальцем - следовательно щипцы не соскальзывают - наложены правильно. Если расстояние увеличивается - щипцы наложены неправильно, необходимо снять, извлекая ложки в обратном порядке вначале правую, отклоняя рукоятку щипцов к левому паху роженицы, а затем - левую;

Рис. 5. Пробная тракция

• собственно тракция. Положение рук: 1) классическое - правая рука захватывает рукоятки таким образом, что указательный и средний пальцы упираются на крючки (рис 6). Левая рука повторяет положение правой, либо также захватывает рукоятки щипцов снизу. 2) по Цовьянову - после введения ложек и замыкания щипцов второй и третий пальцы обеих рук, согнутые крючком, захватывают на уровне крючков Буша наружную и верхнюю поверхности инструмента. Основные фаланги указательных пальцев располагаются на наружной поверхности рукояток, причем крючки Буша проходят между основными фалангами указательных и средних пальцев. Четвертые и пятые пальцы захватывают параллельные щипцы. Большие пальцы находятся под рукоятками щипцов.

Рис. 6. Собственно тракция

Тракции производятся по оси родового канала с учетом биомеханизма родов и характера операции (полостные или выходные). Тракции производятся в горизонтальном направлении и кверху (в 2-х позициях). Количество тракции зависит от положения головки в полости или у выхода таза.

2) Если проводная точка обращена вправо, щипцы накладываются в правом косом размере, фиксирующей ложкой будет правая.

Так как щипцы не ротирующий, а влекущий инструмент - то во время тракции головка производит внутренний поворот, а щипцы следуют за головкой. После поворота головки и установления стреловидного шва в прямом размере - извлечение головки вышеописанным методом при выходных щипцах.

Во время прорезывания теменных бугров производится эпизиотомия с одной или с двух сторон.

Под ред. К.В. Воронина

ОПЕРАЦИЯ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку.

Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Петером Чемберленом (умер в 1631 г.) в конце XVI столетия. Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Спустя 125 лет (1723 г.) акушерские щипцы были "вторично" изобретены Женевским анатомом и хирургом И. Пальфином (Франция) и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его применение быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодику, 1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге "Искусство повивания, или наука о бабьем деле" (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов.

УСТРОЙСТВО АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей , которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь - правой.

В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка .

Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно . Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как головки плода, так и малого таза. Ложки акушерских щипцов не имеют тазовой кривизны (прямые щипцы Лазаревица). Некоторые модели щипцов имеют дополнительно и промежностную кривизну в области соединения ложек и рукоятки (Килланда, Пайпера). Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода . Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза.

Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:

Русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен;

Английские щипцы (Smellie) - замок умеренно подвижен;

Немецкие щипцы (Naegele) - замок почти неподвижен;

- французские щипцы (Levret) - замок неподвижен.

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций . Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша . При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючка расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности наложения акушерских щипцов. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и замыкания замка соответствует размеру, в котором расположены собственно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза).

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова . Н.Н. Феноменов внес в щипцы конструкции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Масса этой модели щипцов составляет около 500 г. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два момента механического эффекта (сжатие и влечение). Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Однако известного сжатия головки в процессе ее извлечения, тем не менее, трудно избежать, но это является недостатком щипцов, а не их назначением. Несомненно, и то, что в процессе тракций акушерские щипцы совершают ротационные движения, но, исключительно, следуя движению головки плода, не нарушая естественного механизма родов. Следовательно, врач в процессе извлечения головки не должен препятствовать тем поворотам, которые будет совершать головка плода, а, наоборот, способствовать им. Насильственные вращательные движения щипцами недопустимы, так как неправильные положения головки в тазу не создаются без причины. Они возникают или вследствие аномалий строения таза, или вследствие особого строения головки. Эти причины стойкие, анатомические и их нельзя устранить действием акушерских щипцов. Дело совсем не в том, что головка не совершает поворот, а в том, что имеются условия, исключающие и возможность, и необходимость поворота в данное время. Насильственное исправление положения головки в данной ситуации неизбежно приводит к родовому травматизму матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ

Показания для операции наложения акушерских щипцов возникают при ситуациях, когда консервативное продолжение родов невозможно ввиду опасности серьезных осложнений, как для матери, так и для плода, вплоть до летального исхода. В период изгнания при наличии соответствующих условий эти ситуации можно полностью или частично устранить оперативным родоразрешением путем наложения акушерских щипцов. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. А показания со стороны матери можно разделить на показания связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и показания, связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими "выключения" потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие:

- Показания со стороны матери:

- акушерские показания:

тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы;
упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);
кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
эндометрит в родах.

Соматические показания:

болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
расстройства дыхания вследствие заболевания легких;
миопия высокой степени;
острые инфекционные заболевания;
тяжелые формы нервно-психических расстройств;
интоксикация или отравление.
- Показания со стороны плода:

гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

Еще раз хочется подчеркнуть, что в большинстве случаев наблюдается сочетание перечисленных показаний, требующих экстренного окончания родов. Показания для операции наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показанием и для других родоразрешающих операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода). Выбор родоразрешающей операции в полной мере зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную операцию, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора метода родоразрешения.

Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие возможно более благоприятный исход ее как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.



- Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции.

- Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

- Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт.

- Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала. Увеличение этого параметра имеет место при гидроцефалии, крупном или гигантском плоде. Уменьшение - у недоношенного плода. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия становится травматичным для плода и для матери.

- Соответствие размеров таза матери и головки плода. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэтому их применение противопоказано.

- Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Точное определение положения головки плода в малом тазу возможно только при влагалищном исследовании, которое обязательно должно быть произведено перед наложением акушерских щипцов.

В зависимости от положения головки различают:

Выходные акушерские щипцы (Forceps minor) - типичные . Выходными называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стреловидный шов располагается в прямом размере.

Полостные акушерские щипцы (Forceps major) - атипичные. Полостными называют щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров.

Высокие акушерские щипцы ((Forceps alta) накладывали на головку плода, стоявшую большим сегментом во входе в малый таз. Наложение высоких щипцов являлось технически трудной и опасной операцией, часто ведущей к тяжелой родовой травме матери и плода. В настоящее время не применяют.

Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий. Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА), пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако, при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку находящуюся в полости малого таза является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна.

У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию проводят под наркозом. При исходной артериальной гипертензии показано применение наркоза закисью азота с кислородом с добавлением паров фторотана в концентрации не выше 1,5 об.%. Ингаляцию фторотана прекращают при извлечении головки плода до теменных бугров. У роженицы с исходной артериальной гипо- и нормотензией показан наркоз седуксеном в сочетании с кеталаром в дозе 1 мг/кг.

Анестезию не должны оканчивать после извлечения ребенка, так как и при выходных щипцах операция наложения акушерских щипцов всегда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушеры обрабатывают, как для хирургических операций.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (полурукой) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должны сочетать с эпизиотомией.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции наложения акушерских щипцов включает следующие моменты.

Введение ложек

При введении ложек акушерских щипцов врач должен следовать первому "тройному" правилу (правило трех "левых" и трех "правых"): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сторону таза. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещают указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложек щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

Правильно наложенные ложки располагаются на головке плода согласно "второму" тройному правилу . Длинник ложек - на головке плода вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) от затылка к подбородку; ложки захватывают головку в наибольшем поперечном размере таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов; линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода.

Замыкание щипцов

Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново .

Пробная тракция

Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

Собственно тракции (извлечение головки)

После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. Существуют и другие способы захвата щипцов: по Цовьянову , влечение по Озиандеру (Osiander).

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

Имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

Производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

Между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

Стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами. Направление тракций определяется третьим "тройным" правилом - в полной мере оно применимо при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы);

Первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад , соответственно проводной оси таза*;

Второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) - книзу и кпереди ;

- третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди .

*Внимание! Направление тракций указано относительно вертикально стоящей женщины.

Снятие щипцов

Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАЛОЖЕНИИ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и регидностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Если нет возможности ввести руку-проводник достаточно глубоко, то в таких случаях руку надо ввести несколько кзади, ближе к крестцовой впадине. В том же направлении ввести ложку щипцов, чтобы расположить ложку в поперечном размере таза, ее надо переместить с помощью руки-проводника, действуя на заднее ребро вводимой ложки. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцев руки-проводника.

Затруднения могут встретиться и при замыкании щипцов. Замок не закроется, если ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости или одна ложка введена выше другой. В этой ситуации необходимо ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Иногда при закрывшемся замке рукоятки щипцов сильно расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим охватом головки в не выгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые повреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек.

Отсутствие продвижения головки при тракциях может зависеть от неправильного их направления. Тракция всегда должна соответствовать направлению проводной оси таза и биомеханизму родов.

При тракции может произойти соскальзывание щипцов - вертикальное (через головку наружу) или горизонтальное (впереди или назад). Причинами соскальзывания щипцов являются неправильный захват головки, неправильное замыкание щипцов, несоответствующие размеры головки плода. Соскальзывание щипцов опасно возникновением серьезных повреждений родовых путей: разрывов промежности, влагалища, клитора, прямой кишки, мочевого пузыря. Поэтому при первых признаках соскальзывания щипцов (увеличение расстояния между замком и головкой плода, расхождение рукояток щипцов) необходимо прекратить тракцию, снять щипцы и наложить их вновь, если для этого нет противопоказаний.

ВЫХОДНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Передний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов располагается в прямом размере выхода малого таза, малый родничок расположен спереди у лона, крестцовая впадина полностью выполнена головкой плода, седалищные ости не достигают. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. В направлении книзу кзади производят тракции до тех пор, пока из-под лона не родится затылочный бугор, затем головку разгибают и выводят.

Задний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов - в прямом размере выхода, малый родничок располагается у копчика, задний угол большого родничка - под лоном; малый родничок расположен ниже большого. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Тракции производят в горизонтальном направлении (книзу) до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

ПОЛОСТНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Головка плода находится в полости малого таза (в широкой или узкой его части). Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные трудности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45 ° и более, и только затем следует разгибание головки.

Первая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок расположен слева и спереди, большой - справа и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза). Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом размере.

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левая ложка вводится под контролем правой руки в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лонная дуга. Это препятствие преодолевается перемещением ("блужданием") ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под контролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием II пальца левой руки на ее нижнее ребро. В данной ситуации правая ложка называется - "блуждающей" , а левая - "фиксированной" . Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.

Вторая позиция, передний вид затылочного предлежания . Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов - в левом косом размере, малый родничок расположен справа и спереди, большой - слева и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза) . Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в правом косом размере. При этой ситуации "блуждающей" будет левой ложкой, которую накладывают первой. Тракции производят, как и при первой позиции, переднем виде затылочного предлежания.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений.

Повреждение родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно – отечность, цианоз. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако, увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекаю через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора.

Первые попытки использовать силу вакуума для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине прошлого столетия. Изобретение "аэротрактора" Симпсона датировано 1849 годом. Первая современная модель вакуум-экстрактора была сконструирована югославским акушером Финдерле (Finderle) в 1954 году. Однако, предоженная в 1956 голу конструкция вакуум-экстрактора Мальстрема (Malstrоm), получила наиболее широкое распространение. В том же году была предложена модель, изобретенная отечественными акушерами К. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе .

Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода. Основными элементами аппарата для вакуум-экстракции являются: герметичная емкость-буфер и связанный с ней манометр, ручной отсос для создания отрицательного давления, набор аппликаторов (в модели Мальстрема - набор металлических чашечек от 4 до 7 номера диаметром от 15 до 80 мм, в модели Е.В.Чачава и П.Д.Вашакидзе - резиновый колпак). В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.

В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

ПОКАЗАНИЯ

слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии;
начавшая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы;
несоответствие размеров головки плода и таза матери;
разгибательные предлежания головки плода;
недоношенность плода (менее 36 недель).
Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

- Живой плод.

Полное открытие маточного зева.

Отсутствие плодного пузыря.

Соответствие размеров таза матери и головки плода.

Головка плода должна находиться в полости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз.

- Затылочное вставление .

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции вакуум-экстракции плода слагается из следующих моментов:

Введение чашечки и размещение ее на головке

Чашечка вакуум-экстрактора может быть введена двумя способами: под контролем руки или под контролем зрения (при помощи зеркал). Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку.

Создание отрицательного давления

Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7-0,8 амт. (500 мм рт. ст.).

Влечение плода за головку

Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. В паузах между потугами влечение не производят. Обязательным моментом является выполнение пробной тракции.

Снятие чашечки

При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате, после этого головку выводят ручными приемами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.

Операция наложения акушерских щипцов. Показания, условия.

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извле­чения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является родоразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента.

Акушерские щипцы были изобретены в начале XVII века шотландским врачом Чемберленом, который сохранял свое изобретение в строгой тайне, и оно не стало достоянием акушерской практики. Приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит французскому хирургу Пальфину, который в 1723 г. опубликовал свое сообщение. Инструмент и его применение быстро получили широкое распростра­нение. В России шипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором Эразмусом. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушер­ских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Н. М. Маскимович-Амбодик, А. Я. Крассовский, И. П. Лазаревич, Н. Н. Феноменов.

В современном акушерстве, несмотря на нечастое применение этой опера­ции, она имеет важное практическое значение, так как при некоторых акушер­ских ситуациях является операцией выбора (рис. 108).

Строение акушерских щипцов. Основная модель щипцов, при­меняемая в нашей стране, это щипцы Симпсона-Феноменова. Щипцы состоят из двух ветвей (или ложек) - правой и левой. Каждая ветвь состоит из 3 частей: собственно ложка, замковая часть и рукоятка. Собственно ложка делается окончатой, а рукоятка - полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет около 500 г. Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком - 15 см, ложки - 20 см. Ложка имеет так называемые головную кривизну и тазовую. Головная кривизна воспроизводит окружность головки плода, а тазовая - крест­цовую впадину, соответствуя до известной степени проводной оси таза. В щипцах Симпсона-Феноменова расстояние между наиболее отдаленными точками го­ловной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, верхушки щипцов находятся на расстоянии 2,5 см. Существуют модели щипцов только с одной, головной, кривизной (прямые щипцы Лазаревича).

Замок служит для соединения ветвей. Строение замков неодинаково в раз­личных моделях щипцов: замок может быть свободно подвижным, умеренно подвижным, неподвижным и вовсе неподвижным. Замок в щипцах Симпсона - Феноменова имеет простое строение: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Такое строение замка обеспечивает умеренную под­вижность ветвей - ложки не расходятся кверху и книзу, но имеют подвижность в стороны. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются боковые выступы, которые называются крючками Буши. Когда щипцы сложены, должны симметрично лежать в одной плоскости. После введения ложек и замыкания замка плоскость, в которой лежат крючки Буша, соответствует по­перечному или одному из косых размеров таза, в котором расположены соб­ственно ложки щипцов. Рукоятки щипцов прямолинейные, наружная их поверх­ность ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. Внутренняя поверхность рукояток гладкая, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Ветви щипцов различаются по следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка находятся сверху, на правой - снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если щипцы лежат на столе) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо; 3) рукоятка левой ветви (если щипцы лежат на столе и рукоятками направлены к хирургу) обращена к левой руке, а рукоятка правой ветви - к правой руке хирурга. Левая ветвь всегда левой рукой вводится в левую половину таза, правая - правой рукой в правую половину таза.

К другим наиболее известным моделям щипцов относятся: 1) щипцы Лазаре­вича (русская модель), имеющие одну головную кривизну и неперекрещиваю­щиеся ложки; 2) щипцы Левре (французская модель) - длинные щипцы с двумя кривизнами, перекрещивающимися рукоятками и винтовым замком, который наглухо завинчивается; 3) немецкие щипцы Негеле, соединяющие в себе основ­ные качества моделей щипцов Симпсона-Феноменова (английские щипцы) и Левре.

Показания к наложению акушерских щипцов. Наложение щипцов применяется в случаях, когда требуется срочное окончание родов в пери­оде изгнания и имеются условия для выполнения этой операции. Выделяются 2 группы показаний: связанные с состоянием плода и состоянием матери. Нередко наблюдаются их сочетания.

Показанием для наложения щипцов в интересах плода является гипоксия, развившаяся вследствие различных причин (преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, выпадение пуповины, слабость родовой дея­тельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипок­сии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе опреде­ление способа родоразрешения.

В интересах роженицы наложение щипцов производят по следующим показа­ниям: 1) вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся останов­кой поступательного движения плода в конце периода изгнания; 2) тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии); 3) кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины; 4) бо­лезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 5) расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг; 6) забо­левания общего характера, острые и хронические инфекции, высокая темпера­тура у роженицы. Наложение акушерских щипцов может потребоваться рожени­цам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости в связи с невозможностью мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги. Применение акушерских щипцов в некоторых случаях мо­жет быть показано при туберкулезе, заболеваниях нервной системы, почек, орга­нов зрения (наиболее частым показанием для наложения щипцов является ми­опия высокой степени).

Таким образом, показания для наложения акушерских щипцов в интересах роженицы могут быть обусловлены необходимостью срочного окончания родов или необходимостью исключения потуг. Перечисленные показания во многих случаях являются сочетанными, требующими экстренного окончания родов в интересах не только матери, но и плода. Показания для наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показаниями и для других операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, плодоразрушающие операции). Выбор родоразрешающей операции во многом зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную опера­цию. Эти условия имеют существенные различия, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора способа родоразрешения.

При наложе­нии щипцов необходимы следующие условия:

Живой плод. В случае гибели плода и наличия показаний для экстренного родоразрешения выполняются плодоразрушающие операции, в редких экстре­мальных случаях - кесарево сечение. Акушерские щипцы при наличии мертво­го плода противопоказаны.

Полное раскрытие матогного зева . Отступление от этого условия неминуе­мо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

2. Отсутствие плодного пузыря . Это условие вытекает из предыдущего, так как при правильном ведении родов при наступлении полного раскрытия маточ­ного зева плодный пузырь должен быть вскрыт.

Головка плода должна находиться в узкой гасти полости или в выходе из малого таза . При других вариантах положения головки применение акушер­ских щипцов противопоказано. Точное определение положения головки в ма­лом тазу возможно только при влагалищном обследовании, которое обяза­тельно производится перед наложением акушерских щипцов. Если нижний полюс головки определяется между плоскостью узкой части малого таза и плоскостью выхода, то это означает, что головка находится в узкой части полости малого таза. С точки зрения биомеханизма родов такое положение головки соответствует внутреннему повороту головки, который будет завер­шен, когда головка опустится на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза. При головке, находящейся в узкой части полости малого таза, сагиттальный (стре­ловидный) шов располагается в одном из косых размеров таза. После того как головка опустится на тазовое дно, при влагалищном обследовании сагитталь­ный шов определяется в прямом размере выхода из малого таза, вся полость малого таза выполнена головкой, его отделы не доступны для пальпации. При этом головка закончила внутренний поворот, затем следует следующий мо­мент биомеханизма родов - разгибание головки (если имеет место передний вид затылочного вставления).

Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доно­шенного плода , т. е. не быть чрезмерно большой (гидроцефалия, крупный или гигантский плод) или слишком маленькой (недоношенный плод). Это связано с размерами щипцов, которые подходят только для головки доношенного плода средних размеров, применение их в противном случае становится травматиче­ским для плода и для матери.

Достаточные размеры таза, позволяющие пройти извлекаемой щипцам головке. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэто­му их применение противопоказано.

Операция наложения акушерских щипцов требует наличия всех перечислен­ных условий. Приступая к родоразрешению с помощью щипцов, акушер должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусст­венно подражать. Необходимо ориентироваться в том, какие моменты биомеха­низма родов головка уже успела проделать и какие ей предстоит совершить с помощью щипцов. Щипцы являются влекущим инструментом, заменяющим не­достающую силу потуг. Применение щипцов с другими целями (исправление неправильных вставлений головки, заднего вида затылочного вставления) как исправляющего и ротационного инструмента давно исключено.

Подготовка к наложению акушерских щипцов. Щипцы накладываются в положении роженицы на операционном столе (или на рахмановской кровати) на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией должны быть опорожнены кишечник и мочевой пу­зырь, продезинфицированы наружные половые органы. Перед операцией про­водится тщательное влагалищное обследование с целью подтверждения наличия условий для наложения щипцов. В зависимости от положения головки определя­ется, какой вариант операции будет применен: полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, или выходные акушерские щипцы, если головка опустилась на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза.

Применение наркоза при наложении акушерских щипцов желательно, а во многих случаях обязательно. У повторнородящих (как исключение) выходные акушерские щипцы могут быть наложены без анестезии. Операция полостных акушерских щипцов требует применения наркоза, так как введение ложек, одна из которых «блуждает» в малом тазу, является сложным моментом операции, особенно при сопротивлении мышц тазового дна, которое устраняется с помо­щью наркоза. Кроме того, во многих случаях применение акушерских щипцов обусловлено необходимостью исключения потужной деятельности у роженицы, что может быть достигнуто только при адекватной анестезии. Наркоз требуется и для обезболивания этой операции, что само по себе очень важно. При наложе­нии щипцов применяется ингаляционный, внутривенный наркоз или пудендалъная анестезия.

В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов, как правило, сочетается с перинеотомией.

Выходные акушерские щипцы. Выходными акушерскими щипцами назы­вается операция, при которой щипцы накладываются на головку плода, находя­щуюся в выходе малого таза.; При этом головка завершила внутренний поворот, и последний до ее рождения момент биомеханизма родов осуществляется с помо­щью щипцов. При переднем виде затылочного вставления головки этим момен­том является разгибание головки, а при заднем виде - сгибание с последующим разгибанием головки. Выходные акушерские щипцы называются также типичны­ми в отличие от полостных, атипичных, щипцов.

Техника наложения как типичных, так и атипичных щипцов включает следу­ющие моменты: 1) введение ложек, которое всегда осуществляется в соответ­ствии со следующими правилами: первой вводится левая ложка левой рукой в левую сторону («три левых»), второй - правая ложка правой рукой в правую сторону («три правых»); 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция, позволяю­щая убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их со­скальзывания; 4) собственно тракции - извлечение головки щипцами в соответствии с естественным биомеханизмом родов; 5) снятие щипцов в порядке, обратном их наложению: первой снимается правая ложка правой рукой, вто­рой - левая ложка левой рукой.

Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления. Первый мо­мент - введение ложек. Сложенные щипцы кладут на стол, чтобы точно опре­делить левую и правую ложки. Первой вводится левая ложка, так как при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание будет затруднительным. Левую ложку акушер берет в левую руку, захватывая ее как писчее перо или смычок. Перед введением левой руки во влагалище в левую сторону вводится четыре пальца правой руки для контроля за положением ложки и защиты мягких тканей родовых путей. Рука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону. Рукоятка левой ложки перед ее введением устанавливается почти параллельно правому паховому сгибу, верхушка ложки при этом находится у половой щели в продольном (переднезаднем) направлении. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложка вводится в половую щель осторожно, без насилия, за счет подталкивания нижнего ребра I пальцем правой руки, и только отчасти введению ложки способствует легкое продвижение рукоятки. По мере проник­новения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается вниз, к промежности. Пальцами правой руки акушер помогает направлять ложку с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода из таза (в горизонтальной плоскости). Когда левая ложка правильно легла на головку, акушер извлекает внутреннюю руку из влагалища и передает рукоятку левой ложки щипцов асси­стенту, который должен ее удерживать не смещая. После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище вдоль правой его стенки. Второй вводится правая ложка щипцов правой рукой в правую половину таза (рис. 109, б). Правая ложка щипцов всегда должналежать на левой. Правильно нало­женные щипцы захватывают головку через скулотеменную плоскость, ложки лежат несколько впереди ушей по направлению от затылка че­рез уши к подбородку. При таком размещении ложки захватывают го­ловку в наибольшем ее поперечнике, линия рукояток щипцов обращена к проводной точке головки. Второй момент - замыкание щип­цов. Отдельно введенные ложки необходимо замкнуть так, что­бы щипцы могли выполнить роль инструмента для захвата и извлечения головки. Одноименной рукой берется каждая из рукояток, при этом большие пальцы располагаются на крючках Буша, а осталь­ные 4 обхватывают сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и замк­нуть щипцы. Для правильного замыкания требуется строго симметричное располо­жение обеих ложек.

При замыкании ложек могут встретиться следующие затруднения: 1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости, вследствие чего замковые части инструмента не совпадают. Это затруднение обычно легко устраняется при надавливании большими пальцами на боковые крючки; 2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Глубжестоящую ложку перемещают несколько наружу, чтобы крючки Буша совпа­ли друг с другом. Если, несмотря на это, щипцы не замыкаются, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново; 3) замок закрылся, но рукоятки щипцов расходятся. Это связано с тем, что размер головки несколько превышает расстояние между ложками в головной кривизне. Сближение рукояток в этом случае вызовет сдавление головки, избе­жать которого можно, заложив между ними сложенное полотенце или пеленку.

Замкнув щипцы, следует произвести влагалищное обследование и убедиться, что щипцами не захвачены мягкие ткани, щипцы лежат правильно и проводная точка головки находится в плоскости щипцов.

Третий момент - пробная тракция (рис. 111). Это необходимый провероч­ный прием, позволяющий убедиться в правильном наложении щипцов и от­сутствии угрозы их соскальзывания. Техника пробной тракции следующая: правая рука обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках; левая рука лежит сверху правой, и ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой в области про­водной точки. Правая рука осторожно делает первую тракцию. За тракцией должны следовать" щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым указательным пальцем и головка. Если при тракции расстояние между указа­тельным пальцем и головкой увеличивается, это свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзы­вание.

Четвертый момент - извлегение головки щипцами (собственно тракции). При тракциях (рис. 112) щипцы обычно захватывают следующим образом: правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона - Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы - на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Ос­новная сила тракций развивается правой рукой. Существуют и другие спосо­бы захвата щипцов. Н. А. Цовьянов предложил способ захвата щипцов, позво­ляющий одновременно производить тракций и отведение головки в крестцовую впадину (рис. 113). При этом способе II и III пальцы обеих рук акушера, сог­нутые крючком, захватывают на уровне боковых крючков наружную и верхнюю поверхность инструмента, причем основные фаланги указанных пальцев с про­ходящими между ними крючками Буша располагаются на наружной поверх­ности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности, а ногтевые фаланги - на верхней поверхности рукоятки противоположной лож­ки щипцов. IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при таком за­хвате щипцов приходится на IV и V пальцы обеих рук, особенно на ногтевые фаланги. Давлением этих пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов го­ловка отводится от лобкового сочленения. Этому же способствуют большие пальцы, производящие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление тракций, их характер и силу. Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами.

При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при вы­ходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки фиксации -подзатылочной ямки. Первые тракций производятся горизонталь­но до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к себе на лицо) для того, чтобы произошло разгибание головки. Тракций долж­ны производиться в одном направлении.

Недопустимыми являются качательные, вращательные, маятникообразные движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором была начата. Длительность отдельной тракции_соответствует длительности потуги, тракций повторяют с перерывами 30-60 с После 4-5_тракций произ­водят размыкание щипцов, чтобы уменьшить сдавление головки. По силе тракций имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нараста­ющей силой и, достигнув максимума, постепенно угасая, переходит в паузу.

Тракций выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извле­чении головки.

Пятый момент - размыкание и снятие щипцов. Головка плода выводится в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое в последнем случае осуществляется после прорезывания наибольшей окружности головы. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка 1 , при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу.

Полостные акушерские щипцы. Полостные щипцы применяются в тех случаях, когда головка находится в узкой части полости малого таза. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного вставления). В связи с незавершенностью внутреннего поворота сагиттальный (стреловидный) шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладываются в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватывали головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере таза представляет определенные трудности. Более сложными по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракций, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем производится разгибание головки.

Техника наложения полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления, первой позиции плода. При первой позиции сагиттальный шов находится в пра­вом косом размере. Для того чтобы головка была захвачена ложками бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом, размере,

Первый момент - введение ложек. При наложении полостных щипцов со­храняется порядок введения ложек: первой вводится левая ложка левой рукой в левую половину таза, второй вводится правая ложка правой рукой в правую половину таза. Левая ложка вводится под контролем правой руки-проводника в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки; рукоятка щипцов передается ассистенту. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Пра­вую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под конт­ролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди) пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществля­ется осторожным надавливани­ем II йальца левой руки на ее нижнее ребро,рукоятка щипцов смещается несколько кзади и по ходу часовой стрелки.

Второй момент - замыкание щипцов - выполняется, когда щипцы легли на головку бипари-етально и находятся в левом ко­сом размере таза.

Третий момент - пробная тракция -

Четвертый момент - извле-гение головки (собственно трак-ции). Завершая внутренний по­ворот, головка одновременно проделывает два движения: она все более продвигается книзу и в то же время поворачивается затылком кпереди. Головка дос­тигает тазового дна, проделав поворот против часовой стрел­ки примерно на 45°, и распола­гается сагиттальным швом в прямом размере выхода из та­за. Для имитации естественного биомеханизма тракции произ­водят сначала вниз и несколько кзади. По мере продвижения головка вместе со щипцами будет проделывать поворот против часовой стрел­ки, пока не достигнет тазового дна, где ложки расположатся в поперечном раз­мере. При этом активным должно быть только извлечение, вращение же щип­цов совершается вследствие самостоятельного поворота головки по мере продвижения по родовому каналу. После того как головка достигла тазового дна, дальнейшие тракции производятся так же, как при выходных акушерских щип­цах: сначала горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки, затем кпереди вверх, чтобы произошло разгибание головки.

Пятый момент - размыкание и снятие щипцов - выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах.

Техника операции при второй позиции плода. При вто­рой позиции сагиттальный шов находится в левом косом размере, щипцы долж­ны быть наложены в противоположном размере таза, т. е. в правом косом.

Первый момент - введение ложек осуществляется в обычной последователь­ности, т. е. первой вводится левая ложка, второй - правая. Для того чтобы лож­ки легли в правом косом размере, в переднебоковом отделе таза должна распола­гаться левая.ложка, следовательно, в данном случае эта ложка будет «блуждающей». После обычного введения в заднебоковой отдел таза левую ложку перемещают.кпереди;. Правая ложка вводится сразу в необходимое поло­жение - в заднебоковой отдел правой половины таза. В итоге ложки располага­ются бипариетально в плоскости правого косого размера.

Второй и третий моменты операции выполняются типично.

Четвертый момент - собственно тракции - производятся так же, как и при первой позиции. Различия заключаются в том, что по мере продвижения голов­ка вместе с щипцами будет проделывать поворот не, против, а по часовой стрел­ке на 45°.

Пятый момент выполняется типично.

Трудности, возникающие при наложении акушерских щипцов. Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью вла­галища и резистентностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что мо­жет быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцами руки-проводника. Иногда затруднения при введе­нии ложек вызываются резкой конфигурацией головки при возникшем несоответ­ствии головной кривизны ложки изменившейся форме головки. Осторожно пре­одолевая это затруднение, удается правильно ввести и наложить ложку.

В некоторых случаях могут встретиться трудности и при замыкании ложек, обычно возникающие, если ложки лежат не в одной плоскости. В таких случаях рукоятки щипцов нужно опустить кзади по направлению к промежности и попы­таться замкнуть щипцы. Если это не удается, то под контролем пальцев, введен­ных во влагалище, ложки перемещаются до тех пор, пока они не окажутся в одной плоскости. Если и этот прием не приводит к цели, необходимо щипцы извлечь и наложить повторно. Если рукоятки щипцов при попытке их замыка­ния расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим обхватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые по­вреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на голове, поэтому для его устранения необхо­димо повторное влагалищное обследование и соответствующее перемещение или повторное введение ложек.