Что значит придатки не пальпируются. Гинекологический осмотр

Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:

Осмотр наружных половых органов - осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.

Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объёма и результатов осмотра, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальное и ректовагинальное обследование. Влагалищное и ректовагинальное исследования по своим возможностям дают значительно больше информации, чем одно ректальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.

ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В большинстве случаев одним из признаков нормального строения и ненарушенных функций репродуктивной системы является, как известно, вид наружных половых органов. В этом отношении имеет значение определение характера волосяного покрова на лобке, количество и тип распределения волос. Осмотр наружных и внутренних половых органов даёт значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. «Сочность», цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врождённой вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии  ВГКН (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желёз) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а ВГКН  врождённая патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.

У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже лёгкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях - непроизвольное мочеиспускание.

При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменён вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все изменённые участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность. После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

При осмотре влагалища отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. При осмотре шейки матки обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения изнаружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.

Женщинам, живущим половой жизнью, подходят для осмотра влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъёмник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Створчатое зеркало типа Куско. Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища (рис. 5-3).

Рис. 5-3. Осмотр шейки матки при помощи одноразового зеркала Куско.

Ложкообразные и пластинчатые зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища (рис. 5-4).

Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов.

Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.

Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.

РШМ при гинекологическом осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях - произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.

БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях  неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах  уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах  в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков  яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную  в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Рис. 5-6. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.

Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечновлагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырноматочного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку  указательный) (рис. 5-7). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаенность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде «шипов», а также в клетчатке прямокишечновлагалищной перегородки.

Рис. 5-7. Ректовагинальное исследование.

Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.

В тех случаях, когда необходимо определить связь опухоли брюшной полости с половыми органами, наряду с бимануальным исследованием показано исследование с помощью пулевых щипцов. Необходимые инструменты - ложкообразные зеркала, подъёмник и пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают спиртом, на переднюю губу накладывают пулевые щипцы (можно вторые пулевые щипцы наложить на заднюю губу). Зеркала удаляют. После этого указательный и средний пальцы (или только один указательный) вводят во влагалище или в прямую кишку, а пальцами левой руки через брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник подтягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящая из половых органов, сильно натягивается и становится более доступной для пальпации. Можно применить другой приём. Рукоятки пулевых щипцов оставляют в спокойном состоянии, а наружными приёмами опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то рукоятки щипцов при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причём при опухолях матки (ММ с субсерозным расположением узла) перемещение щипцов выражено больше, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

Перед гинекологическим осмотром пациентка должна опорожнить мочевой пузырь. Пробы мочи исследуют на содержание сахара, альбумина и бактерий. По показаниям (например, при обильных менструациях, утомляемости, бледности, наличии анемии в предшествовавшем периоде) определяют содержание гемоглобина и гематокрит. Лабораторные тесты могут включать также общий клинический анализ крови, анализ мочи, измерение концентрации холестерола и липидов в крови.

При общем осмотре определяют рост, вес, артериальное давление, состояние сердца, легких и лимфатических узлов. Отмечают необычную структуру и распределение волос на теле и лице. Выявляют увеличение, болезненность или узлы щитовидной железы.

Тщательный осмотр молочных желез проводят в положении сидя и лежа на спине, отмечая степень их развития, симметрию, наличие уплотнений, болезненность при надавливании, втянутость кожи или сосков. Руки врача должны быть теплыми, а прикосновения мягкими. Во время осмотра можно проинструктировать больную относительно самоосмотра груди.

Обследование области живота всегда начинают с участков, удаленных от болезненной зоны. Врач методично ощупывает плоской ладонью (не надавливая) все квадранты живота, выявляя чувствительные зоны или уплотнения. При этом он отмечает следующие признаки: наличие и размеры уплотнений, их локализацию, подвижность, болезненность при пальпации; наличие шрамов или растяжений; присутствие асцитной или иных жидкостей в брюшной полости. Путем пальпации выявляют возможную болезненность почек, селезенки и печени, определяют размеры последней. При жалобах со стороны органов брюшной полости с помощью аускультации устанавливают наличие или отсутствие кишечных шумов. В случае боли при пальпации оценивают ее интенсивность, локализацию и возможную при этом ригидность брюшной стенки. Иррадиирующая боль или ее возникновение в отдалении от пальпируемого участка указывает на раздражение брюшины.

Гинекологический осмотр обычно проводят в последнюю очередь. Неторопливые разъяснения, мягкое, деликатное, но уверенное поведение врача помогают снять нервное напряжение пациентки и позволяют более тщательно провести обследование. После опорожнения мочевого пузыря больная должна принять положение как при камнесечении (бедра и колени согнуты, ягодицы на краю стола, ноги поддерживаются пяточными или коленными держателями). При осмотре половых органов выявляют распределение волос, размеры клитора, повреждения и изменения цвета вульвы, выделения, воспаление и состояние девственной плевы. Мягкое прикосновение к внутренней поверхности бедер уменьшает реакцию испуга при последующем прикосновении к гениталиям. Половые губы разводят пальцами одной руки. Чтобы сделать видимой шейку матки и избежать давления на мочеиспускательный канал, в верхнюю часть влагалища вводят и раскрывают подогретый, смоченный водой расширитель. Применение в качестве смазки геля не рекомендуется, так как это может сказаться на результатах пробы Папаниколау.

Проба Папаниколау состоит в исследовании отслаивающихся клеток для диагностики как преинвазивных (дисплазия, карцинома in situ и др.), так и инвазивных поражений, Проба позволяет выявлять до 80-85% случаев злокачественных опухолей шейки и предраковых состояний. В течение суток перед проведением пробы больная должна воздерживаться от спринцеваний и применения препаратов для внутривлагалищного введения. В случае неудачного взятия образца или инфицирования опухоли проба может дать ложноотрицательные результаты. У женщин со злокачественными опухолями эндометрия проба дает положительный результат только в половине случаев. Одновременно можно диагностировать вирусные и другие инфекции и оценить уровень эстрогенов.

Для взятия эндоцервикальных проб используют смоченный в физиологическом растворе аппликатор с ватным тампоном или щеточкой на конце, с которого материал переносят на предметное стекло легким вращательным движением. Соскоб с видимой части шейки делают по окружности с помощью шпателя; при необходимости одновременно получают мазок с заднего свода влагалища. Влагалищные пробы наносят на то же стекло, что и эндоцервикальный мазок, или же используют отдельное стекло (по усмотрению цитолога). Исследование соскобов влагалищной стенки производят также у женщин, получавших диэтилстильбэстрол. Сразу после получения пробу фиксируют спиртовым раствором или аэрозолем.

С помощью зеркала выявляют макроскопические изменения; при наличии выделений или других симптомов берут мазки для дальнейшего исследования. В то время как пациентка тужится, зеркало постепенно выводят из влагалища и осматривают его стенки.

Для пальпации матки при двуручном исследовании указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище, а пальцы другой руки располагают на животе. Обычно матка ощущается как грушевидный мышечный орган с гладкой поверхностью; перемещая пальцы от переднего свода к заднему, определяют расположение матки, ее размеры, очертания, плотность, подвижность и чувствительность. Труднее всего определить форму и величину матки, расположенной ретрофлексно, когда она кажется больше, чем на самом деле. Увеличение матки может быть обусловлено беременностью, миомой, аденоми-озом, простой гипертрофией, воспалительным процессом или раковой опухолью. Размягчение обычно происходит при беременности, дегенерирующей миоме или саркоме, других формах злокачественного роста, сниженном уровне эстрогенов (при недоразвитии матки или в период постменопаузы). Изменения формы могут быть вызваны наличием миом величиной от нескольких миллиметров до десятка сантиметров, злокачественных опухолей, аномалий развития матки, которые ощущаются как вдавленность дна, или спаек с другими тазовыми органами, например с яичниками.

Для пальпации придатков пальцы обеих рук продвигают навстречу друг другу; болезненную сторону исследуют последней. В норме яичники взрослой женщины (3x2x2 см) пальпируются не всегда, особенно при толстой или напряженной брюшной стенке. Тем не менее, это исследование очень важно, так как позволяет выявлять ранние стадии рака, что особенно ценно при отсутствии симптомов. Отмечают увеличение яичников или всей массы придатков, в том числе труб, а также патологические изменения, аналогичные описанным выше при пальпации матки. Справа можно определить положение слепой кишки (по ее мобильности и наличию газа). В это же время пальпируют дугласово пространство позади матки (повторно его обследуют при ректальном осмотре). При пальпации влагалища выявляют кисты и узлы.

Чтобы выяснить состояние поддерживающего аппарата органов малого таза, двумя пальцами слегка проводят по задней стенке влагалища; повторяя эту процедуру, определяют до и после натуживания опущение матки, а также признаки цистоцеле, ректоцеле и энтероцеле. Опущение передней стенки влагалища называется цистоцеле; ослабление и выпадение задней стенки, поддерживаемой m. levator ani, - ректоцеле, а опушение верхушки влагалища между основными поддерживающими крестцово-маточными связками - энтероцеле. Последнее может иметь место также после удаления матки, когда в разной степени опускается верхняя часть влагалища.

Ректовагинальное исследование проводят в последнюю очередь для подтверждения результатов, полученных другими методами. При этом указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку, пальпируя крестцово-маточные связки, заднюю поверхность матки и ее шейки, содержимое дугласова пространства и околоматочную область, выявляя наличие опухолевидных образований, уплотнений или болезненности. Такое исследование особенно важно при ретрофлексном положении матки. Одновременно отмечают возможные патологические изменения в прямой кишке на длину пальца (геморрой, трещины, полипы, уплотнения), а также наличие в ней крови.

В задней трети влагалища между крестцово-маточными связками (самый тонкий слой брюшной стенки) наиболее часто проводят аспирационную биопсию жидкого содержимого брюшины (кульдоцентез ).

После осмотра врач обсуждает полученные данные вместе с больной, используя при надобности схемы и иной иллюстративный материал, с тем, чтобы она имела представление о своем состоянии и возможных методах лечения.

Ред. Н. Алипов

"Что такое гинекологическое обследование" - статья из раздела

Нормально действующий яичник имеет размер два на три сантиметра. На его поверхности в соответствующие фазы менструального цикла наблюдаются фолликулы разных размеров.

При нормальном цикле как правило есть один доминантный фолликул, который увеличивается в размерах. В нем растет яйцеклетка. В определенный момент она выходит наружу. Этот выход называется процессом овуляции. На месте лопнувшего фолликула наблюдается так называемое желтое тело, которое в течение десяти дней рассасывается.

Если на теле яичника вызревают сразу несколько яйцеклеток, то этот процесс называется гиперфункцией яичника.

Гиперфункция яичников может развиться естественным путем, когда у женщины заложена эта функция на генетическом уровне (многоплодная беременность). Она может развиться у женщин, употребляющих молоко коров, получающих вместе с пищей гормоны роста.

Также гиперфункция яичников бывает у женщин, долго принимающих гормональные противозачаточные препараты, а потом решивших родить.

Гиперфункция яичников может проявиться у женщин после тридцати пяти лет, когда яичники входят в стадию повышенной активности. В принципе, это нормальное явление, при котором при условии оплодотворения появляются многоплодные беременности.

Гиперфункция яичников может быть вызвана искусственно, с помощью инъекций гормональных препаратов, при которых происходит созревание нескольких яйцеклеток одновременно. Стимуляцию гиперфункции яичников проводят во время протокола ЭКО, с целью получить большое количество ооцитов.

Женщинам – донорам ооцитов также проводят мероприятия по стимулированию гиперфункции яичников, а также стимуляцию могут провести по просьбе женщины, желающей родить двойню естественным путем.

Бывает так, что яичники рано уходят на покой, и у женщины вообще прекращаются менструации. Это явление называется атрофией яичника.

Атрофия яичника возникает при неполноценных диетах, хроническом голодании организма, при котором резко ограничивается поступление в организм жизненно важных витаминов, минералов, белков и жиров. Может быть вызвана инфекционными заболеваниями, которые нарушают обмен веществ в организме.

Естественная атрофия яичников – уход яичников на покой по старости, то есть наступление климакса.

Атрофия яичника диагностируется по симптомам: отсутствие менструации, жалобы пациентки на внезапные приливы, повышенная нервозность, слабость - это все проявления климакса. На УЗИ врач увидит ровные, без фолликулов, яичники, или вообще плохо различимые органы при уменьшенной и атонизированной матке.

Если процесс склеротизации еще не начался, то прогноз может быть благоприятным при правильном комплексном подходе к этой проблеме. Если склероз полностью поразил яичник, и на ощупь его поверхность твердая, то произошел необратимый процесс и лечение невозможно. Наступило полное женское бесплодие.

Воспалительные процессы в яичниках – частые предвестники будущих проблем с деторождением. Их провоцируют инфекции, поражающие фаллопиевы трубы. Самые распространенные – аднексит и сальпингоофорит. Инфекция проникает в организм при общем понижении иммунитета, который провоцирует хроническое недоедание, переутомления, стрессы.

Возбудителями воспалительных процессов в яичниках становятся стафилококки, стрептококки, гонококки, туберкулезная палочка. Причина проникновения инфекции – переохлаждения, механические повреждения, полученные во время аборта, родов, постановки внутриматочной спирали.

Кроме этого любые воспаления в органах, находящихся рядом, могут спровоцировать воспалительные процессы в яичниках.

Лечение проводить обязательно в стационаре под наблюдением врача. Включает в себя антибиотики, физиопроцедуры, общеукрепляющую терапию.

Недолеченные воспаления яичников приводят к спаечным процессам в трубах и к дальнейшему бесплодию. При лечении запущенных форм воспалительных процессов врачам приходится применять оперативные методы лечения. При отсутствии яичников женщинам, желающим обзавестись детьми, поможет лишь ЭКО с донорской яйцеклеткой.

При патологиях яичников у женщины начинаются проблемы с менструальным циклом, возникают боли в низу живота, лишнее оволосение по мужскому типу, косметические проблемы с кожей (угри, жирная кожа).

Женщина имеет лишний вес, связанный с нарушениями функций эндокринной системы.

При выяснении причин длительного ненаступления беременности часто обнаруживают патологические процессы, происходящие в яичниках женщины. Это происходит во время осмотра органов малого таза на УЗИ или применения метода лапароскопии. Врач диагностирует патологию, если на яичниках наблюдается чрезмерное количество фолликулов, не зависимо от стадии развития, или вообще их отсутствие. Патологии яичников могут быть разными. Это:

Микрофолликулярная патология яичника – недостаточное созревание фолликул из-за низкого гормонального фона;
Синдром поликистозных яичников – на увеличенном более двенадцати сантиметров на яичнике находятся фолликулы, прекратившие свой рост и замершие в своем развитии;
Макрофоликулярная патология яичника – происходит после хирургических вмешательств или инфекций органов малого таза. УЗИ показывает множество макрофолликул разных размеров на увеличенном яичнике с волнистой поверхностью.

Патологии яичников хорошо поддаются лечению, если они возникают вследствие длительного хронического недоедания и нарушения работы эндокринных желез. Но лечить их надо под врачебным контролем.

При синдроме поликистозных яичников различают функциональные кисты, требующие консервативного лечения и патологические, которые должны быть немедленно удалены. Все новообразования на яичниках проверяются с помощью пункции и аспирации жидкости новообразования на анализ, который и показывает характер образовавшейся опухоли.

Рак яичника развивается у женщин старшего возраста, после сорока лет и редко встречается у рожавших женщин. Применение контрацептивов в таблетируемых формах до тридцати лет также уменьшает развитие рака яичника в зрелом возрасте на 50%. Патология чаще всего развивается у женщин, страдающих раком груди. Чтобы исключить развитие патологии, яичники могут быть удалены с помощью разных методов кастрации, не обязательно хирургическим путем.

Симптомы рака яичника плохо выражены или совсем отсутствуют. Самый распространенный – асцит (вздутие живота, из-за скопления жидкости в брюшной полости). Может наблюдаться тошнота, рвота, расстройства пищеварения - из-за давления опухоли на кишечник.

Обычно рак яичника диагностируют при диспансеризации или во время подготовки женщины к протоколу ЭКО. С помощью пальпации яичников определяют припухлости и наличие жидкости в брюшной полости.

Для уточнения диагностики применяют УЗИ и томографию. Проводят анализ крови на наличие онкологических процессов в организме, берут на анализ жидкость из опухоли, проводя процедуру пункции опухоли в яичнике.

Если при обследовании у врача – гинеколога по выяснению причин бесплодия у женщины диагностируют рак яичника, то после подтверждения диагноза проводят операцию по удалению органов, связанных с репродуктивной деятельностью. При операции хирург также обследует брюшную полость с целью ликвидации любых проявлений злокачественных образований.

Отсутствие яичников и матки для женщин не может стать препятствием для рождения ребенка. Если она позаботилась о сохранении своих яйцеклеток, то программа суррогатного материнства поможет ей стать матерью. При отсутствии своих сохраненных яйцеклеток предлагаются услуги суррогатного материнства с использованием донорских ооцитов ближайших родственников.

После осмотра наружных половых органов проводят исследование при помощи зеркал, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений и травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что делает недостоверными результаты осмотра и лишает возможности получения правильных диагностических данных при использовании эндоскопических методов исследования (кольпоскопии, цервикоскопии, микрокольпоскопии и др.).

Осмотр влагалища и шейки матки проводят с помощью влагалищных зеркал (цилиндрических, створчатых, ложкообразных и др.). Определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.), свода и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая; у нерожавших наружное отверстие канала шейки матки круглое, у рожавших - в виде поперечной щели; различные патологические состояния - разрывы, эрозии, эпителиальная дисплазия, подслизистый эндометриоз, выворот слизистой оболочки, опухоли и др.), а также характер влагалищных выделений.

В целях диагностики, а также для различных манипуляций на шейке матки последнюю фиксируют пулевыми щипцами, имеющими по одному острому зубцу на каждой бранше, или щипцами Мюзо, имеющими на каждой бранше по два зубца, и приближают к входу во влагалище.

Влагалищное исследование должно быть комбинированным (бимануальным). Раздвигая большим и указательным пальцами левой руки половые губы, врач вводит указательный (а затем и средний) палец во влагалище, обращая внимание на чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость его стенок. Другой рукой он фиксирует через брюшную стенку исследуемый орган (матку, придатки) или старается прощупать ту или иную область малого таза. Исследование производят одним указательным пальцем или же двумя пальцами - указательным и средним.

Необходимо учитывать, что самыми чувствительными местами являются клитор и передняя стенка влагалища в области мочеиспускательного канала, поэтому не следует давить на эту область; пальцы должны скользить вдоль задней стенки влагалища. Если введение пальцев во влагалище затруднено, необходимо отвести промежность книзу, пальцы предварительно смазать индифферентным жиром (вазелином).

Вводя пальцы глубоко во влагалище, определяют состояние слизистой оболочки влагалища (степень влажности, наличие разрастаний, шероховатости, рубцов, смещаемость), наличие опухолей, перегородки (двойное влагалище); исключают бартолинит. Через переднюю стенку влагалища может на значительном протяжении прощупываться мочеиспускательный канал при его инфильтрации.

Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки и определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, форму наружного маточного зева, его раскрытие (при истмико-цервикальной недостаточности), наличие на шейке разрывов и рубцов после родов, опухолей. При дисплазии шейки матки поверхность ее иногда кажется бархатистой; ovula Nabothi прощупываются в виде небольших бугорков. По расположению шейки матки иногда можно судить о смещении матки.

В дальнейшем приступают к бимануальному (комбинированному) влагалищно-брюшностеночному исследованию, которое является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет установить положение, величину, форму матки, определить состояние придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Бимануальное исследование является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) - над лобком. При бимануальном исследовании надо ощупывать органы и ткани не кончиками пальцев, а по возможности всей их поверхностью.

Сначала исследуют матку. Чтобы определить ее положение, форму, величину и консистенцию, пальцами, введенными во влагалище, фиксируют влагалищную часть матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. В норме матка расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, а также от боковых стенок таза. В вертикальном положении женщины дно матки обращено кверху и кпереди и не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а шейка матки обращена книзу и кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. Однако наблюдается целый ряд отклонений от этого нормального (типичного) положения матки в виде различных перегибов и смещений ее в ту или иную сторону, что заставляет изменить методику исследования.

В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди назад; поверхность ее ровная. При ощупывании матка безболезненна и смещается во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в климактерический период. К патологическим состояниям, сопровождающимся уменьшением матки, относятся инфантилизм и атрофия матки (при длительном кормлении грудью, после оперативного удаления яичников).

Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка матки размягчена, при миоме - уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать. Это характерно для гематометры и пиометры.

После исследования матки приступают к пальпации придатков (яичников и маточных труб). Неизмененные маточные трубы тонкие и мягкие, обычно они не прощупываются. Связки, клетчатка и придатки матки в норме настолько мягки и податливы, что прощупыванию не поддаются.

Сактосальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого подвижного образования. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками.

Нередко при патологических процессах положение маточных труб меняется, они могут быть припаяны спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне.

Яичники хорошо прощупываются у женщин пониженного питания в виде тела миндалевидной формы размером 3x4 см; они достаточно подвижны и чувствительны. Увеличиваются яичники обычно перед овуляцией и при беременности. Правый яичник в большей мере доступен пальпации, чем левый.

Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрий) пальпируются только при наличии в них инфильтрата (ракового или воспалительного), спаек или экссудата.

Когда исследование через влагалище невозможно (у девственниц, при атрезии влагалища), а также при опухолевых образованиях показано ректальное комбинированное исследование.

Исследование проводят на гинекологическом кресле в резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином. Предварительно необходимо назначить очистительную клизму.

Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование показано при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишке или в прямокишечно-влагалищной перегородке.

Яичники – это парная женская половая железа, расположенная справа и слева от матки. Основные функции яичников – выработка половых гормонов и «выращивание» яйцеклеток.

Болевые ощущения в яичниках – довольно распространенная жалоба на приеме у гинеколога. Однако боли, отдающие в область яичников, на самом деле могут быть результатом патологических процессов в других, соседних органах:

Острого аппендицита (если это боль в правой нижней части живота);
Спаечного процесса в малом тазу (ноющая тянущая боль);
Заболеваний прямой кишки и мочевого пузыря и т. д.

Боль в самих яичниках может отдавать в надлобковую область, в бок, в поясницу. Возможные причины появления этих болей очень многообразны. Среди них выделяют:

Овуляторный синдром (патологии менструального цикла);
Воспалительные заболевания;
Наличие кист или опухолей;
Гормональные нарушения;
Аномалии развития внутренних женских половых органов и т. д.

Овуляторный синдром

Так называют болевые ощущения, имеющие четкую связь с менструальным циклом. Они могут возникать в следующих случаях:

Перед месячными (во второй фазе цикла). После очередных месячных на месте яйцеклетки в яичнике формируется так называемое желтое тело – скопление клеток, продуцирующее гормон прогестерон. Если желтое тело сформировалось недостаточно, то прогестерон выделяется в недостаточном количестве, и тогда происходит небольшая отслойка слизистой матки, что становится причиной болей.
Во время овуляции. При выходе яйцеклетки из яичника может произойти его микроскопический надрыв и микрокровоизлияние в брюшную полость. Боль при этом ноющая, тупая, длительность болевого синдрома – от нескольких минут до нескольких часов. Если боль сильная и острая, продолжается более 12 часов и сопровождается повышением температуры, это может свидетельствовать о разрыве яичника. В этом случае следует немедленно обратиться за врачебной помощью.
Во время месячных. В этот период сами яичники болеть не могут. Это могут быть боли в матке, которая сокращается и спазмируется. Боли в яичниках при месячных и сразу после них свидетельствуют о наличии какого-либо гинекологического заболевания.
Если овуляторный болевой синдром проявляется в одном менструальном цикле с правой стороны, то в последующем – с левой, поскольку созревание яйцеклетки и овуляция происходят попеременно то в правом, то в левом яичнике.

Воспалительные процессы в яичниках

Воспаление яичников называется оофоритом, когда воспалительный процесс захватывает яичники и маточные трубы – это аднексит. В этом случае в период обострений появляются достаточно сильные боли в нижней части живота, которые могут отдавать в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и прямую кишку. Обычно боли носят периодический характер, могут усиливаться при мочеиспускании. Возникновение болевого синдрома провоцируется снижением иммунитета на фоне переохлаждения, простудных инфекций, физического и психического переутомления, стрессов. Также наблюдается повышенная раздражительность, нарушения сна, склонность к депрессии, снижение полового влечения.

Наиболее часто аднексит является последствием заражения ИППП (хламидии, микоплазмы и т. д.). Наличие самой инфекции обычно не имеет клинических симптомов. При отсутствии лечения аднексит может привести к бесплодию.

Киста представляет собой образование в виде капсулы, заполненной жидкостью. В большинстве случаев при небольших размерах кисты заболевание протекает бессимптомно. Кисты не склонны к быстрому росту. Иногда может появляться ноющая боль с правой или левой стороны живота (там, где расположена киста), чувство тяжести в животе. Ощущение дискомфорта может усиливаться во время полового акта.

Резко выраженный болевой синдром возникает при разрыве кисты или перекручивании ее ножки.

Поликистоз и единичные кисты яичников – это разные заболевания. Поликистоз яичников представляет собой эндокринную патологию и возникает на фоне серьезных гормональных нарушений в организме. При этом заболевании хронические, тянущие боли в области низа живота сочетаются с нарушениями менструального цикла (нерегулярные месячные или полное их отсутствие). Также для поликистоза яичников характерны такие симптомы, как жирная кожа, повышенное оволосение, резкое увеличение веса тела.

Эндометриоз

При эндометриозе эпителиальные клетки слизистой оболочки матки заносятся с током менструальной крови через маточные трубы в брюшную полость, где они начинают размножаться. По мере разрастания клеток маточного эндометрия в непредназначенных для этого местах появляются ноющие боли внизу живота, отдающие в промежность и прямую кишку, которые усиливаются в период месячных. Могут наблюдаться расстройства менструального цикла и мочеиспускания.

Опухоли, достигшие достаточно больших размеров, оказывают давление на соседние органы и нервные окончания брюшины, что становится причиной болей.

Доброкачественные опухоли

Существует множество разновидностей доброкачественных опухолей (кистом) яичников, но все они имеют схожие симптомы. На начальных стадиях развития опухоль никак себя не проявляет. Когда новообразование достигает достаточно больших размеров, появляются хронические тупые боли внизу живота, которые могут отдавать в область паха, поясницу, ногу и усиливаются при физических нагрузках, половом акте, дефекации. Поскольку большая опухоль оказывает давление на соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку), возникают нарушения дефекации и расстройства мочеиспускания. Также наблюдается увеличение живота и его асимметрия (так опухоль располагается либо справа, либо слева).

Злокачественные опухоли

В этом случае наряду с симптомами, характерными для доброкачественных опухолей, дополнительно отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, постоянное плохое самочувствие, потеря в весе, нарушения менструального цикла. Нарушаются функции прямой кишки и мочевого пузыря.

Перекручивание ножки кисты или опухоли

Кисты и опухоли обычно имеют анатомическую ножку, при помощи которой они крепятся к яичнику. При перекручивании ножки новообразования возникает сильная, резкая, приступообразная боль с правой или левой стороны живота, которая сопровождается резким ухудшением общего состояния, тошнотой, рвотой, повышением температуры, падением артериального давления. В этом случае необходима скорая врачебная помощь.

Перекручивание самих яичников

Патологическое перекручивание придатков яичников провоцируется их подвижностью в полости малого таза в сочетании с высокой физической активностью. К факторам, способствующим появлению этой патологии, относят детский возраст, медикаментозную стимуляцию овуляции, беременность и любые другие факторы, приводящие к увеличению размеров яичников. При этом возникает резкая боль в области яичников, при пальпации живота определяется болезненная припухлость.

Разрыв кисты, опухоли или самого яичника

В этом случае капсула кисты или опухоли лопается и ее содержимое изливается в брюшную полость, что сопровождается раздражением тканей и внутренним кровотечением. В момент разрыва капсулы ощущается сильная резкая боль. Артериальное давление падает, возможна потеря сознания. В такой ситуации требуется экстренное хирургическое вмешательство, так как это чревато развитием перитонита.

Также может иметь место апоплексия яичника – кровоизлияние в яичник, за которым следует его разрыв и массивное кровотечение в брюшную полость. Приступ начинается с внезапных острых болей в области пораженного яичника, которые отдают в поясницу, бедро и прямую кишку. Из-за кровотечения происходит резкое снижение артериального давления и наступает коллапс (сердечная слабость, тахикардия, снижение сосудистого тонуса). Симптомы апоплексии яичника могут проявляться в двух формах:

Болевая – сопровождается сильным болевым синдромом и шоком, который и становится причиной падения артериального давления;
Анемичная, или геморрагическая – когда болевой синдром не очень выражен, но из-за обильной кровопотери и падения давления отмечается бледность, сухость кожи, сильная слабость вплоть до потери сознания.

Температура тела обычно не повышается. Чаще встречается апоплексия правого яичника и возникает она, как правило, у женщин в возрасте до 40 лет.

Синдром гиперстимуляции яичников

Этот синдром возникает как побочный эффект лечения бесплодия гормональными препаратами.
Неправильный подбор препаратов или ошибки в дозировке могут привести к патологическим изменениям в яичниках.
К симптомам легкой формы синдрома гиперстимуляции относятся:

Тянущие боли в области яичников;
Чувство тяжести и вздутие живота;
Прибавка в весе.

Симптомы тяжелой формы:

Асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
Снижение артериального давления;
Расстройства мочевыделительной системы и мочеиспускания;
Плевральный выпот (скопление жидкости в плевральной полости);
Нарушения обмена веществ;
Гиповолемия (уменьшение объёма циркулирующей крови).

Внематочная (трубная) беременность

Трубная беременность возникает, если оплодотворенная яйцеклетка внедряется не в слизистую оболочку матки, а в слизистую маточной трубы. Когда начинается прерывание внематочной беременности, появляются периодические схваткообразные ноющие боли в яичнике и мажущие кровянистые выделения. С течением времени эти симптомы усиливаются. При подозрении на трубную беременность следует немедленно обратиться к врачу.

Прерывание внематочной беременности бывает в виде трубного аборта (отслойка плодного яйца от стенки трубы и его изгнание в брюшную полость) или разрыва маточной трубы. Симптомы в этих случаях идентичны: внезапная сильная боль в яичнике и маточной трубе, признаки внутреннего кровотечения: падение давления, головокружение, учащение пульса, бледность.

Кровь из маточной трубы изливается в брюшную полость и скапливается в пространстве между маткой и прямой кишкой, поэтому боли могут сильно отдавать в задний проход. В данной ситуации необходимо срочное оперативное вмешательство.

Боль в яичниках во время беременности

С наступлением беременности функция яичников отключается, и болеть они не могут. За болевые ощущения в яичниках может быть принята боль, вызванная перерастяжением связок, поддерживающих матку. Если же боли в яичниках имели место до беременности, а во время нее усилились, это свидетельствует о наличии воспалительного заболевания, кисты или опухоли. Поэтому следует пройти полный курс обследования на предмет наличия каких-либо заболеваний до беременности.

При овуляторном синдроме можно самостоятельно справиться с болевыми ощущениями и дискомфортом. Рекомендуется прием обезболивающих препаратов, умеренные физические нагрузки, эмоциональный покой, рациональное питание, отказ от вредных привычек.

Во всех иных случаях нужно обращаться к гинекологу по поводу соответствующего лечения или (при острых болях) вызывать скорую медицинскую помощь.