Витамин D. Кальциферол

Человеческий организм – сложноорганизованная система. Для полноценного функционирования необходимо большое количество компонентов. Нехватка одного грозит развитием болезни. Особенно опасен дефицит витамина Д.

Говоря о кальцифероле, имеют в виду два активных провитамина – эргокальциферол, Д2 и холекальциферол, Д3. Вещества жирорастворимы, человеческий организм способен самостоятельно синтезировать Д3 под воздействием солнца, эргокальциферол поступает с продуктами питания. Нехватка витамина Д приводит к развитию патологий систем и органов.

Роль витамина Д в организме, причины дефицита и избытка

Основная функция кальциферола – обеспечение переработки кальция, фосфора в тонком кишечнике. Еще одна роль – участие в синтезе гормонов, регуляции размножения клеток, обменных процессов. Некоторые исследователи относят кальциферол к гормонам.

Благодаря своим свойствам, нутриент влияет на следующие системы:

• иммунная система укрепляется благодаря его присутствию;
• желудочно-кишечный тракт – нормализация кишечной перистальтики, выработка инсулина поджелудочной железой;
• противоопухолевая активность – подавляет рост раковых клеток;
• репродуктивная – повышает либидо;
• эндокринная – регуляция работы желез внутренней секреции;
• нервная – укрепление миелиновых оболочек, улучшение внимания, памяти;
• кровеносная – регуляция свертывания крови;
• кожная – улучшает состояние кожных покровов, волос, ногтей;
• сердечно-сосудистая – регулирует артериальное давление.

Выделяют две причины дефицита витамина Д – недостаточность самостоятельного синтеза и нехватка витамина D из-за нарушений питания.

Недостаток выработки витамина D в коже происходит из-за следующих факторов:

• темные оттенки кожных покровов – процесс выработки снижен у жителей южных стран, организм защищается от переизбытка;
• воздействие химических реагентов – солнцезащитных кремов, лосьонов, ведет к нарушению синтеза;
• промышленные выбросы, городская пыль – затрудняют воздействие солнца;
• проживание на северных территориях с низкой солнечной активностью вызывает дефицит образования витамина d;
• у пожилых людей – с возрастом происходит снижение способности кожных покровов синтезировать кальциферол.

Недостаток витамина Д развивается при нарушении пищевого поведения:

• вегетарианский образ жизни – низкое поступление из-за отсутствия в рационе витамина Д, содержащихся в мясе, рыбе, яйцах, которые не употребляются;
• последствия несбалансированных диет, лечебного голодания;
• беременность, кормление грудью – дефицит витамина D вызывает усиленный расход на двух людей, в то время как восполнить уровень способна только мать, младенец может получить только с молоком либо внутриутробно.

Недостаток витамина D вызывают и другие причины:

• снижение физической активности человека, лишний вес;
• заболевание желчного пузыря, печени, почек;
• воспалительные болезни тонкого кишечника, нарушающие процесс всасывания;
• медикаментозная терапия, снижающая кислотность желудка.

Избыточный уровень кальциферола вызывают такие причины:

• передозировка принимаемых препаратов;
• одновременный прием синтетических заменителей с употреблением большого количества жирной рыбы, морепродуктов;
• последствия избыточного ультрафиолетового облучения.

Определить передозировку можно по симптомам:

• нарушение работы желудочно-кишечного тракта;
• судорожный синдром;
• болевые ощущения в мышцах, суставах;
• потеря веса;
• неврологические нарушения;
• артериальная гипертензия;
• неутолимая жажда.

Избыток так же опасен, как и дефицит витамина Д. Необходимый уровень суточного потребления – 10 мкг, детям и беременным женщинам такого количества не хватает, назначают увеличенные дозы.

Симптомы дефицита витамина Д у взрослых

Недостаток содержания витамина Д в организме проявляется симптомами у взрослых:

1. Болевой синдром костно-мышечной системы. Это нехватка количества витамина Д у всех взрослых, особенности – судороги мышц, ломота костей. Проявляется из-за снижения переработки минеральных веществ – кальция, магния, фосфора. Интенсивность болей различна, зависит от индивидуальных особенностей.
2. Хрупкость костей скелета. Дефицит, гиповитаминоз витамина Д у всех взрослых приводит к развитию повышенной ломкости костей. Причина – патология обмена кальция в организме.
3. Подверженность острым респираторным вирусным инфекциям , вызванная снижением иммунитета. Особо уязвимы верхние дыхательные пути. Инфекции могут привести к осложнениям – бронхитам, воспалениям легких.
4. Артериальная гипертензия. Человек способен удерживать соли натрия, накопление которых повышает давление. Кальциферол противодействует этому. Нехватка витамина Д нарушает осмотическое равновесие.
5. Нарушение работы желудочно-кишечного тракта. При авитаминозе, вызванном недостатком витамина Д, обнаруживаются симптомы – тошнота, отрыжка, боли в эпигастральной области, вздутие живота, расстройство стула.
6. Увеличение массы тела. Дефицит витамина D связан с усиленным поглощением жиром кальциферола. Снижение веса усиливает выработку нутриента. Чтобы избежать формирования авитаминоза, полным людям рекомендуется принимать препарат в повышенной дозировке.
7. Усиление работы потовых желез затылочной части головы.
8. Сбой режима сна и отдыха. Признаки нехватки количества витамина Д – нестабильный сон в ночное время, с многократным подъемом, не хватает фаз глубокого сна. Пациент утром встает разбитым. Днем вялый, работоспособность понижена.
9. Недостаток витамина Д приводит к нервно-психическим проблемам – депрессиям, перепадам настроения из-за нарушения синтезирования серотонина.
10. Сбои в работе сердечно-сосудистой системы провоцирует нехватка количества витамина Д, явные симптомы – болевой синдром, учащение пульса, нарушение сердечного ритма.
11. Выраженная кровоточивость десен.
12. Выпадение волос.

Общий анализ крови демонстрирует анемию, информативней биохимические анализы крови – понижен кальций, магний, фосфор, повышена щелочная фосфатаза.

Особенности дефицита кальциферола у женщин

Несложно узнать, как проявляется выраженная нехватка содержания витамина Д у женщин. Основные проблемы возникают в эмоциональной сфере – перепады настроения, депрессии, усугубляющиеся от косметических дефектов кожи, волос, ногтей. Низкий женский витамин D влияет на сбои репродуктивной функции. Отсутствие необходимой концентрации – угроза бесплодия, онкологии молочных желез.

Особенности дефицита кальциферола у мужчин

Нехватка количества витамина Д у мужчин отмечается в физической области. Изменение обмена веществ, проявляющееся избыточным набором веса. Развивается мышечный спазм, судороги, ломота в костях. Недостаток концентрации витамина Д у мужчин влияет на репродуктивную функцию – снижен тестостерон, качественный состав сперматозоидов. Длительное отсутствие необходимой концентрации нутриента может привести к бесплодию. Низкий тестостерон влияет на либидо.

Симптомы недостатка витамина Д у детей

Недостаток у младенцев витамина Д в организме вызывает развитие грозного недуга – рахита. Определить, что у ребенка авитаминоз, возможно по следующим симптомам:

• замедленное зарастание родничков, большой родничок с мягкими краями;
• отечные суставы;
• у полугодовалого ребенка концы ребер подвергаются утолщению;
• деформация костей бедер, голени в форме буквы х;
• задержка физиологического роста – замедление прорезывания зубов, набора массы, маленький рост;
• затруднение возрастного развития – задержка закладки речи, хождения, ползания.

Кроме рахитичных, проявляются другие признаки сформировавшегося дефицита витамина Д, позволяющие понять, что возникла проблема:

• подверженность простудным, инфекционным заболеваниям из-за слабого иммунитета;
• спазмы мышц, проблемы с дыхательной функции вызывает низкое содержание кальция;
• малыши раздражительны, беспокойны;
• усиление потливости затылочной части головы.

Последствия дефицита кальциферола

На вопрос, к чему приводит недостаток приема витамина Д, отвечают с учетом возрастных особенностей.

Последствия дефицита у взрослых

Грозное последствие называется остеомаляция. Проявляется слабостью костной системы, нарушением походки, деформацией позвоночника, костей черепа. Нарушается чувствительность, пациент жалуется на боли в мышцах, затруднения в передвижении.

Нехватка содержания витамина Д в организме провоцирует повышенную чувствительность к инфекциям, развитие онкологических заболеваний, атеросклероз, бесплодие, депрессии, артериальную гипертензию.

Последствия дефицита у детей

У малышей страдает не только костная, но и нервно-психическая система. Отставание в развитии происходит по всем показателям. Ребенок долго не может догнать сверстников. Если своевременно не восстановить нормальные показатели веществ, развившаяся гипокальциемия угрожает жизни младенца – возможны кардиомиопатия, остановка сердечной деятельности.

Какие заболевания провоцирует гиповитаминоз Д

Заболевания, возникающие при недостатке витамина Д многочисленны – хронические инфекции, простуды, нарушения зрительной функции, дыхательная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, злокачественные опухоли, потеря зубов.

Гиповитаминоз Д провоцирует недуг, который называется гиперпаратиреоз. Паращитовидная железа, если долго не хватает кальциферола, вырабатывает избыточное количество гормонов, вызывающих ломкость костной системы, образование камней в почках, недержание мочи, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта.

Профилактические мероприятия

Клинические рекомендации о том, как избежать гиповитаминоза, категоричны – в первую очередь необходимо воздействие ультрафиолета. Повысить кальциферол можно, если ежедневно принимать солнечные ванны в течение получаса. Рекомендация касается белокожих людей. Смуглым, возрастным, чтобы пополнить запасы, понадобится вдвое больше времени.

Возникает вопрос, как могут восполнить запасы витамина Д в зимнее время те, кто живет в северных широтах, районах крайнего севера, ведь солнечная активность низка. Получить необходимое количество можно из продуктов питания – морской рыбы, говяжьей печени, яиц, молока, мяса.

В качестве профилактики беременным женщинам, маленьким детям рекомендуют пополнить содержание с помощью биологически активных добавок. Используется рыбий жир, различные комплексы, включающие в себя группу Д.

Терапия гиповитаминоза Д

Лечение заключается в попытке восстановить оптимальную концентрацию нутриента. Повысить содержание можно с помощью инъекций, таблетированных препаратов, порошков, жидких средств. Если существует дефицит концентрации витамина д, необходимое лечение проводится под наблюдением врача. Терапевт способен понять, какими дозировками необходимо лечить патологию. Чтобы поднять уровень холекальцеферола, эргокальциферола малышам, назначают прием рыбьего жира в капсулах.

О том, как быстро повысить витамин Д, сообщает врач израильской больницы в представленном видео:

Использование народных рецептов в терапии

Лечить гиповитаминоз можно народными методами. Существует множество рецептов, проверенных столетиями, способных восстановить пошатнувшееся здоровье.

Если кто-то знаком с другими интересными рецептами, делитесь ими.

Биологически активные добавки – способ поднять уровень кальциферола

БАДы – концентраты веществ, полученных из сырья морского, минерального, растительного, животного происхождения. Относятся к пищевым продуктам. Особенность – воздействие не на определенный орган, а на весь организм. Выбирая добавку, обращайте внимание на сырье, из которого произведен препарат, способы фильтрации, регион происхождения . Холекальциферол эффективней, если произведен из рыбного сырья.

Еще один важный вопрос – место приобретения. Как приобрести качественный товар, не переплачивая за него? В мире широкую популярность получил интернет-магазин iHerb . Появился он и на российском рынке, имеет страничку на русском языке. Ценовая политика отличается от аптек, гоняющихся за сверхприбылью – мировая известность, высокий оборот позволяют удерживать стоимость на 30-50 процентов ниже.

Для тех, кто ни разу не пользовался преимуществами магазина iHerb, на первую покупку предоставляется скидка -10% . Получить ее можно по . Еще один вариант – использование промокода AGK4375 при покупке. Код вводится при оформлении покупки в специальное поле корзины.

Лучшие товары, содержащие кальциферол, в магазине Айхерб:

Покупки на Айхерб имеют ряд преимуществ:

• сертифицированная продукция ведущих производителей Европы, США;
• отзывы, оценки, рекомендации реальных покупателей;
• круглосуточная служба поддержки, скоростная обработка заказов;
• доставка по всему миру, в страны СНГ, Россию существуют варианты бесплатной доставки.

Гиповитаминоз Д – опасное состояние. Для корректировки и профилактики используются биологически активные добавки. Необходимо консультироваться с врачами в вопросах терапии и поддерживающей коррекции.

– это недостаток в организме одного или целой группы витаминов. Проявления заболевания в большой мере зависят от вида гиповитаминоза (от того, какого именно витамина не хватает), однако для всех разновидностей витаминной недостаточности характерны повышенная усталость, сонливость, раздражительность, снижение аппетита. Диагностика сводится к правильной оценке клинической картины, лабораторному определению количественного содержания витаминов в крови, волосах, ногтях и моче. Лечение заключается во введении в рацион достаточного количества недостающих витаминов или назначении их в виде таблеток либо инъекций.

Общие сведения

Гиповитаминоз или витаминная недостаточность – грозное заболевание, которое может приводить к серьезным нарушениям в работе организма. В развитых странах гиповитаминозы в последние годы протекают достаточно легко, с минимальной симптоматикой. Однако без своевременного лечения данное состояние может перейти в авитаминоз – полное отсутствие определенных витаминов, что может привести к инвалидизации, а иногда и смерти пациента.

В нашей стране гиповитаминозами чаще всего страдают старики и дети, при этом наиболее распространены недостаточность витаминов В1, В6, С. Столкнувшись с гиповитаминозом, следует помнить о том, что самолечение данного состояния недопустимо, поскольку только специалист сможет точно определить, недостаточность какого витамина развилась, и назначить соответствующее лечение. При самовольном приеме того или иного витамина может возникнуть гипервитаминоз, что также приводит к серьезным проблемам со здоровьем.

Причины гиповитаминоза

Существует множество причин недостатка витаминов, и для каждого из гиповитаминозов эта причина будет своя. Но существуют и общие для всех витаминодефицитных состояний факторы. К ним можно отнести различные состояния, приводящие к недостатку или нарушению всасывания витаминов и микроэлементов, их повышенному расходованию и разрушению. Так, причиной гиповитаминозов может быть ограничение в рационе определенных продуктов, использование рафинированных углеводов, шлифованных круп, муки тонкого помола, исключение свежих овощей и фруктов, однобокое питание. Нарушение соотношения основных питательных веществ (ограничение животного белка и жира и повышенное содержание углеводов) также будет вызывать ухудшение усвоения витаминов.

Неправильное хранение и термическая обработка пищи могут приводить к разрушению в ней многих полезных веществ, а при длительном кипячении разрушаются практически все витамины, именно поэтому многие продукты нельзя замораживать. Следует помнить, что при выраженных стрессах, тяжелом физическом труде, в условиях холодного климата потребность в витаминах возрастает на 60%.

Причиной гиповитаминозов могут быть серьезные заболевания (особенно пищеварительной системы – при этом нарушается всасывание витаминов), прием некоторых медикаментов (в основном антибиотиков). Недостаток жирорастворимых витаминов развивается при ограничении в рационе жиров. Также не следует забывать о том, что метаболизм витаминов и микроэлементов в организме тесно взаимосвязан, недостаток одного витамина может вызывать нарушение обмена остальных.

Для того чтобы предупредить развитие гиповитаминоза, необходимо понимать причины недостаточности каждого из витаминов. Так, гиповитаминоз А развивается при дефиците в пище белка и каротинов, ограничении животных жиров, при излишнем физическом и эмоциональном напряжении. Также к гиповитаминозу А могут приводить различные инфекционные заболевания, хронические заболевания кишечника (хронический энтерит , колит, НЯК , болезнь Крона), патология печени (хронический вирусный гепатит , цирроз) и щитовидной железы, сахарный диабет. появляется при отсутствии в рационе свежих овощей и фруктов, длительной термической обработке пищи, преимущественном употреблении хлебобулочных изделий, тяжелом физическом и умственном труде.

Гиповитаминоз группы В может возникать по разнообразным причинам. Недостаточность витамина В1 развивается при исключении из рациона муки грубого помола, использовании только шлифованных круп; длительном употреблении сырой рыбы; избытке белка и углеводов; алкоголизме (особенно пивном); тиреотоксикозе , сахарном диабете, хроническом энтероколите ; длительном нахождении в условиях жары или холода. Дефицит витамина В2 возникает при исключении белка и молочных продуктов из рациона, приеме акрихина и его производных, заболеваниях печени, поджелудочной железы и кишечника. (РР, никотиновая кислота) может быть при преимущественном питании кукурузой, длительном воздействии солнечной радиации, белковой недостаточности, приеме противотуберкулезных препаратов, заболеваниях кишечника.

Основные причины гиповитаминоза В6 – хроническая патология кишечника, прием препаратов для лечения туберкулеза. (фолиевая кислота) появляется при длительной термической обработке пищи, алкоголизме, резекции кишечника и хронических энтероколитах, длительном назначении антибиотиков и сульфаниламидов. часто диагностируется у людей с вегетарианским образом питания, алкоголиков, при глистной инвазии , хронических заболеваниях ЖКТ (атрофический гастрит , энтероколит), резекции части желудка или кишечника.

Витамин D способен вырабатываться организмом при достаточном воздействии солнечных лучей. Поэтому гиповитаминоз D (рахит) чаще всего развивается у детей, которые проживают в северных районах страны, недостаточно находятся на свежем воздухе. Также гиповитаминоз D может возникнуть при недостаточном употреблении животных жиров, солей кальция и фосфора, нерациональном питании. Гиповитаминоз К выявляется при употреблении обезжиренных продуктов, заболеваниях гепатобилиарной системы и кишечника, нерациональной терапии антибиотиками и антикоагулянтами.

Симптомы гиповитаминоза

Клиника недостаточности того или иного витамина будет своеобразной. Тем не менее, существуют общие для всех гиповитаминозов признаки. К ним относятся повышенная утомляемость, сонливость, раздражительность , тошнота, плохой аппетит. Обычно первые признаки появляются при значительном дефиците определенного витамина в рационе. Разным группам витаминов присуща сходная симптоматика, именно поэтому ставить диагноз гиповитаминоза должен исключительно врач, ведь только он владеет достаточными знаниями симптомов недостаточности витаминов. Ниже описана клиника гиповитаминозов при выраженной недостаточности того или иного витамина.

Для гиповитаминоза А характерны нарушения зрения (сумеречная слепота , дефекты цветовосприятия), повышенное ороговение кожи, ломкость и выпадение волос . На ногтях образуются белесоватые бороздки и возвышения; роговица становится сухой, мутноватой; имеются светлые четко очерченные пятна вокруг рта. , или цинга, проявляется кровоточивостью десен, выпадением зубов, кровоизлияниями в мягкие ткани.

Или болезнь бери-бери , существует в сухой и отечной форме. Первая форма выражается сухостью кожи , невритами . Характерно нарушение чувствительности нижних конечностей к пониженным и повышенным температурам, болевым раздражителям; судороги в икроножных мышцах. Отечная форма характеризуется одышкой, тахикардией , выраженными отеками.

Пеллагре, или гиповитаминозу В3 , присущи кожные проявления: кожа становится темной и шелушащейся, шершавой; на кистях появляются красные отечные пятна, похожие на воспалительную инфильтрацию. Язык увеличивается, становится малиновым. Также частым признаком пеллагры является понос , поражение неравной системы.

(гипорибофлавиноз) проявляется конъюнктивитом , покраснением, сухостью и шелушением губ, трещинами в углах рта. Язык становится малиновым, лаковым, по бокам на нем видны отпечатки зубов. Кожа тонкая и сухая. Как и для гиповитаминоза А, характерно снижение остроты зрения и нарушение различения цветов.

Гиповитаминоз В12 проявляется В12-фолиеводефицитной анемией : снижается количество гемоглобина, параллельно с этим диагностируется атрофический гастрит с пониженной кислотностью. Нарушается чувствительность языка (жжение, покалывание), кожи и мышц, изменяется походка. В месте соединения роговицы и склеры разрастаются сосуды, образуется фиолетовый ободок. проявляется повышенной кровоточивостью, гипокоагуляцией (недостаточной свертываемостью крови).

Также есть признаки, присущие сочетанию недостаточности нескольких витаминов. Так, сухость кожи с легким шелушением (по типу отрубей) характерна для гиповитаминоза А, С. Лоснящаяся кожа с чешуйками (мелкими, желтыми) в складка кожи (носогубных, на переносице, за ушами и на мочках и пр.) отмечается при гиповитаминозе В2, В3 (РР), В6. Повышенная кровоточивость, кровоизлияния под кожу и в мягкие ткани указывает на гиповитаминоз К, Р, С. Утолщенная кожа с сеточкой трещин в области суставов наблюдается при гиповитаминозе А, В3 (РР). Так называемая «гусиная кожа» на ягодицах, бедрах, предплечьях отмечается при гиповитаминозе А, С, Р.

Желтушность кожи - признак гиповитаминоза А, В3. Образование трещин в уголках глаз сопровождает течение гиповитаминоза А и В2. Синюшность губ является типичным признаком гиповитаминоза С, В3, Р. Белесоватые рубчики в месте перехода красной каймы губ в слизистую рта, увеличенный язык с бороздами и отпечатками зубов обнаруживаются при гиповитаминозах В1, В3, В6, В12. Поражение десен (рыхлость, кровоточивость, увеличение межзубных сосочков, гиперемия, атрофический гингивит с обнажением корней зубов) характерно для гиповитаминозов С, Р.

Диагностика

Консультация гастроэнтеролога является обязательной при любом подозрении на гиповитаминоз. При первичном обращении доктор детально выяснит жалобы, проанализирует клинические проявления и выставит предварительный диагноз. При наличии современной лаборатории возможно специальное обследование, позволяющее определить уровень интересующих витаминов в организме. Если у пациента есть сопутствующая патология, которая могла привести к гиповитаминозу, следует провести соответствующие обследования – эзофагогастродуоденоскопию , внутрижелудочную pH-метрию , анализ кала на яйца гельминтов (глистов).

Также необходимо выяснить у пациента, не проводились ли ему оперативные вмешательства, после которых нарушается всасывание витаминов (дистальная или проксимальная резекция желудка , сегментарная резекция тонкой кишки и тому подобное). Консультация гастроэнтеролога повторная (после полного обследования и тщательного сбора анамнеза) позволит установить точный диагноз, назначить правильное лечение.

Лечение гиповитаминоза

Лечения в отделении гастроэнтерологии требуют лишь самые тяжелые проявления недостаточности витаминов – авитаминозы. В настоящее время серьезные гиповитаминозы встречаются достаточно редко, чаще всего пациенты обращаются к врачу по поводу умеренных проявлений витаминной недостаточности. Тем не менее, лучше всего нехватка витаминов поддается лечению именно на стадии невыраженного гиповитаминоза, а вот при тяжелейшем авитаминозе иногда пациенту помочь уже невозможно.

Основная цель лечения гиповитаминоза – введение в организм недостающих витаминов. Наиболее целесообразным методом лечения гиповитаминоза будет поступление данных веществ с пищей. Во-первых, такие формы витаминов лучше всасываются в кишечнике. Во-вторых, с пищей поступают и другие питательные элементы, участвующие в обмене витаминов и минеральных веществ. Обязательным условием лечения гиповитаминоза является разнообразное питание, богатое основными нутриентами, свежими овощами и фруктами. Поливитаминные препараты назначаются в пероральной форме (в виде капель и таблеток), при тяжелых гиповитаминозах витамины могут вводиться в виде инъекций.

Применение монопрепаратов витаминов не рекомендуется, так как при гиповитаминозе обычно нарушается баланс всех витаминов и микроэлементов в организме. Поливитаминные препараты позволяют восполнить недостаток всех витаминов. Но полипрепараты следует подбирать с осторожностью, так как некоторые витамины могут негативно влиять друг на друга при одновременном приеме. Именно поэтому наиболее современные препараты для лечения гиповитаминозов предполагают разделенный во времени прием разных групп витаминов. В этом отношении попадание витаминов с пищей наиболее физиологично – ведь природа уже разработала оптимальную систему поступления витаминов в организм, чтобы они не разрушались и не инактивировали друг друга.

На сегодняшний день существуют специальные витаминные комплексы для различных категорий населения, у которых могут возникать гиповитаминозы: для работников горячих цехов, лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, беременных, детей, а также для использования в период выздоровления после тяжелых инфекций (сальмонеллеза, брюшного тифа, дифтерии, инфекционного мононуклеоза и пр.) и других заболеваний.

Прогноз и профилактика

Прогноз при умеренном гиповитаминозе благоприятный при условии нормализации рациона питания, проведения своевременной профилактики гиповитаминоза. При тяжелых авитаминозах прогноз неблагоприятный, даже при условии полноценного питания и введения всех необходимых витаминов не всегда удается восстановить нормальное функционирование организма. Изредка пропущенный авитаминоз может приводить даже к смерти больного.

Профилактика гиповитаминоза заключается в сбалансированном и рациональном питании, употреблении достаточного количества свежей зелени, овощей и фруктов. В осенне-зимний период следует обязательно включать в рацион свежую и квашеную капусту, морковь, витаминизированные напитки (свежевыжатые соки, отвар шиповника и дрожжей, натуральный лимонад). В период повышенного потребления витаминов необходимо принимать поливитаминные комплексы (во время беременности, тяжелой болезни, если работа требует физического труда или умственного перенапряжения).

Ну что же, сегодня наконец расскажу вам о принципах лечения гиповитаминоза D. Сразу оговорюсь, что никаких конкретных схем не будет, все рекомендации будут носить общий характер и исключительно для общего развития. Зная любовь наших пациентов полечиться самостоятельно, не хотелось бы допускать такого «самолечения» 🙂 Все назначения и конкретные рекомендации должен вам дать ваш лечащий доктор.

Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3). В Российской Федерации, к сожалению, доступно очень ограниченное количество препаратов колекальциферола и отсутствуют «взрослые» формы препарата и капсулы с высоким содержанием витамина D, которые широко применяются за рубежом. Часто для лечения и профилактики мы назначаем препараты, используемые в детской практике (у новорожденных и детей первых лет жизни) — например, Вигантол и Аквадетрим.

Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови <20 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с
использованием одной из разработанных схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы. Если восполнение дефицита витамина D по предложенным схемам не приводит к повышению уровня 25(OH)D в сыворотке крови необходимо исключение целиакии и стертых форм муковисцидоза.

Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной
суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы.

ВАЖНО !!! Всем пациентам также рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе.Кальций является строительным материалом для костной ткани и основным участником кальций-фосфорного обмена. Недостаточное поступление кальция в организм может быть следствием его низкого содержания в пище. Поэтому очень важно для профилактики и лечения патологии костной системы наряду с коррекцией уровня витамина D обеспечить и адекватное поступление кальция с пищей. Кальций содержится во многих продуктах питания, но в различных количествах. Лучшим его источником являются молочные продукты. Считается, чтобы восполнить суточную потребность в кальции, взрослому человеку необходимо потреблять не менее трёх порций молочных продуктов в день. К примеру, одной порцией считается 100 г творога, 200 мл молока или кисломолочных продуктов, 125 г йогурта или 30 г сыра. Жирность молочных продуктов не влияет на содержание в них кальция . Также источником кальция в пище может являться и обычная столовая вода, употребление которой дает около 370 мг кальция в сутки и должно учитываться при расчете общего потребления кальция. Однако, по мнению многих экспертов вода не может быть надежным источником кальция из-за частого потребления бутиллировой воды, где его содержание минимально.

Для людей, не получающих достаточное количество кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием препаратов кальция в дозах, необходимых для обеспечения суточной нормы потребления. При лечении потребность в кальции может быть выше рекомендуемой для конкретного возраста. Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм
(жевательные таблетки, капсулы, таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, растворимые таблетки). Мнение о том, что одни соли кальция усваиваются лучше других, является не совсем верным. Доказано, что для отделения кальция от карбоната необходимо присутствие соляной кислоты, максимальное количество которой вырабатывается при приеме пищи. Поэтому для этой соли кальция рекомендован прием во время или после еды, тогда как прием натощак может привезти к снижению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте на 30-40%. Поэтому речь идет не о
преимуществах одной соли кальция перед другой, а о факторах, влияющих на поступление и всасывание препаратов.

В Российской Федерации и некоторых других странах нередко применяются и активные метаболиты витамина D и их аналоги – кальцитриол и альфакальцидол. Ввиду значительно более высокой стоимости и необходимости контроля содержания кальция в крове и моче, не рекомендуется использование этих препаратов в тех случаях, когда возможно эффективное применение колекальциферола.

Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ:

• АЛЬФА Д3-ТЕВА
• АЛЬФАДОЛ
• ВАН-АЛЬФА
• ОКСИДЕВИТ
• ЭТАЛЬФА
• РОКАЛЬТРОЛ
• ОСТЕОТРИОЛ
• ЗЕМПЛАР

Активные метаболиты витамина D и их аналоги НЕ определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови, поэтому для контроля эффективности назначаемых доз активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо использовать концентрацию общего и/или ионизированного кальция, паратгормона в крови. Средняя терапевтическая доза альфакальцидола у пациентов с нормальными показателями фосфорно-кальциевого обмена составляет 0,5-1 мкг, препарат может быть назначен однократно, а кальцитриол рекомендуют принимать несколько раз в сутки.

Если все-таки у ребенка преобладает рахит, то требуется как можно скорее преступить к продуктивному лечению. В данной клинической картине показан комплексный подход, включающий не только лечебную диету, но и ряд физиотерапевтических процедур, прием отдельных медикаментов и регулярный контроль у специалиста.

Итак, родители должны ввести в рацион юного пациента молочную продукцию, представленную творогом, молоком, домашней сметаной и куриными желтками. Кроме того, очень полезно совершать частые прогулки на солнце, ведь именно благодаря этому источнику света можно обеспечить больной организм жизненно необходимым .

Как правило, на начальной стадии рахита таких лечебных мер вполне достаточно, чтобы уже спустя месяц или два окончательно избавиться от этого неприятного в детском возрасте диагноза.

Однако врач также может порекомендовать и медикаментозную терапию, задача которой – восполнить дефицит витамина Д и нормализовать в крови показатели кальция и фосфатов. Для этих целей врачи назначают специальные медикаменты в строго ограниченных количествах, а заметные улучшения, как правило, появляются уже спустя пару недель регулярного приема.

Завершать такую интенсивную терапию также необходимо по рекомендации специалиста, иначе проблема может быть не до конца решена.

Сразу стоит отметить, что многие родители, заметив это заболевание, длительное время его игнорируют, либо считают, что оно само исчезнет. Промедление в данном вопросе, либо поверхностное самолечение не дают ощутимого терапевтического эффекта, а, наоборот, только ухудшают состояние характерного пациента. Именно поэтому такие действия не должны присутствовать при гиповитаминозе витамина Д.

Как правило, гиповитаминоз витамина Д прогрессирует в детском возрасте нечасто, а, если и обостряется, то этому предшествует ряд серьезных заболеваний в организме юного пациента или его родительницы в период беременности.

Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют не запускать характерный недуг, иначе избавиться от него в дальнейшем будет весьма проблематично. Именно поэтому беременная женщина должна регулярно сдавать анализ крови, чтобы данный показатель был в пределах нормы. Если же он занижен, то врач незамедлительно назначает индивидуальную схему лечения.

В целом, клинический исход вполне благоприятный, а от признаков заболевания при адекватном лечении и следа не останется уже через пару месяцев. Однако все равно стоит позаботиться о профилактике, которая в будущем обезопасит от возможных проблем со здоровьем. Во взрослом возрасте эта болезнь практически никогда не прогрессирует, поэтому данной категории пациентов можно особенно не тревожиться на этот счет.

В любом случае, первые признаки гиповитаминоза витамина Д должны в индивидуальном порядке обсуждаться с грамотным специалистом. Как известно, болезнь лучше всего лечить еще на ранней стадии, чем потом в запущенной клинической картине.

Для цитирования: Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция // РМЖ. 2009. №7. С. 477

Нарушение образования гормонов и их дефицит являются важными причинами многих заболеваний человека. Дефицит одного из них – D–гормона (чаще обозначаемый, как дефицит витамина D), обладающего широким спектром биологических свойств и участвующего в регуляции многих важных физиологических функций, также имеет негативные последствия и лежит в основе ряда видов патологических состояний и заболеваний . Ниже рассматриваются как характеристика витамина D, его дефицита, роль последнего в возникновении и развитии ряда распространенных заболеваний, так и современные возможности фармакологической коррекции D–дефицитных состояний.

Характеристика витамина D, D–гормона и D–эндокринной системы

Термином «витамин D» объединяют группу сходных по химическому строению (секостероиды) и существующих в природе нескольких форм витамина D:

– Витамин D1 (так было названо открытое в 1913 г. E.V. McCollum в жире из печени трески вещество, представляющее собой соединение эргокальциферола и люмистерола в соотношении 1:1);

– Витамин D2 – эргокальциферол, образующийся из эргостерола под действием солнечного света главным образом в растениях; представляет собой наряду с витамином D3, одну из двух наиболее распространенных природных форм витамина D;

– Витамин D3 – холекальциферол, образующийся в организме животных и человека под действием солнечного света из 7–дегидрохолестерина; именно его рассматривают, как «истинный» витамин D, тогда как другие представители этой группы считают модифицированными производными витамина D;

– Витамин D4 – дигидротахистерол или 22,23–ди­гид­роэргокальциферол;

– Витамин D5 – ситокальциферол (образуется из 7–дегидроситостерола).

Витамин D традиционно относят к группе жирорастворимых витаминов. Однако в отличие от всех других витаминов витамин D не является собственно витамином в классическом смысле этого термина, так как он: а) биологически не активен; б) за счет двухступенчатой метаболизации в организме превращается в активную – гормональную форму и в) оказывает многообразные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах клеток многих тканей и органов. В этом отношении активный метаболит витамина D ведет себя, как истинный гормон, в связи с чем и получил название D–гормон. При этом, следуя исторической традиции, в научной литературе его называют витамином D.

В организм человека витамин D2 поступает в относительно небольших количествах – не более 20–30% от потребности. Основными его поставщиками являются продукты из злаковых растений, рыбий жир, сливочное масло, маргарин, молоко, яичный желток и др. (табл. 1). Витамин D2 метаболизируется с образованием производных, обладающих сходным с метаболитами витамина D3 действием.

Вторая природная форма витамина D – витамин D3, или холекальциферол, является малозависящим от поступления извне ближайшим аналогом витамина D2. Холекальциферол образуется в организме позвоночных животных, в том числе амфибий, рептилий, птиц и млекопитающих, в связи с чем играет значительно большую роль в процессах жизнедеятельности человека, чем поступающий в небольших количествах с пищей витамин D2. В организме витамин D3 образуется из находящегося в дермальном слое кожи предшественника – провитамина D3 (7–дегидрохолестерина) под влиянием коротковолнового ультрафиолетового облучения спектра В (УФ–В/солнечного света, длина волны 290–315 нм) при температуре тела в результате фотохимической реакции раскрытия В кольца стероидного ядра и термоизомеризации, характерной для секостероидов.

Витамин D (поступающий с пищей или образующийся в организме в процессе эндогенного синтеза) в результате двух последовательных реакций гидроксилирования биологически малоактивных прегормональных форм подвергается превращению в активные гормональные формы: наиболее важную, качественно и количественно значимую – 1a,25–дигидроксивитамин D3 (1a,25(ОН)2D3; называемый также D–гормоном, кальцитриолом) и минорную – 24,25(ОН)2D3 (рис. 1).

Уровень образования D–гормона в организме взрослого здорового человека составляет около 0,3–1,0 мкг/сут. Первая реакция гидроксилирования осуществляется преимущественно в печени (до 90%) и около 10% – внепеченочно при участии микросомального фермента 25–гидроксилазы с образованием промежуточной биологически малоактивной транспортной формы – 25(ОН)D (кальцидол).

Гидроксилирование витамина D3 в печени не является объектом каких–либо внепеченочных регулирующих влияний и представляет собой полностью субстратзависимый процесс. Реакция 25–гидроксилирования протекает весьма быстро и ведет к повышению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Уровень этого вещества отражает как образование витамина D в коже, так и его поступление с пищей, в связи с чем может использоваться как маркер статуса витамина D. Частично транспортная форма 25(ОН)D поступает в жировую и мышечную ткани, где может создавать тканевые депо с неопределенным сроком существования. Последующая реакция 1a–гидроксилирования 25(ОН)D протекает в основном в клетках проксимальных отделов канальцев коры почек при участии фермента 1a–гидроксилазы (25–гидроксивитамин D–1–a–гидроксилаза, CYP27В1). В меньшем, чем в почках, объеме 1a–гидро­ксили­ро­вание осуществляется и клетками лимфогемопоэтической системы, в костной ткани и, как установлено в последнее время, клетками некоторых других тканей, содержащими как 25(ОН)D, так и 1a–гидроксилазу. Как 25–гидроксилаза (СYP27В1 и ее другие изоформы), так и 1a–гидроксилаза представляют собой классические митохондриальные и микросомальные оксидазы со смешанными функциями и участвуют в переносе электронов от НАДФ через флавопротеины и ферродоксин в цитохром Р450 . Образование в почках 1,25–дигидроксивитамина D3 строго регулируется рядом эндогенных и экзогенных факторов.

В частности, регуляция синтеза 1a,25(ОН)2D3 в почках является непосредственной функцией паратиреоидного гормона (ПТГ), на концентрацию которого в крови, в свою очередь, по механизму обратной связи оказывают влияние как уровень самого активного метаболита витамина D3, так и концентрация кальция и фосфора в плазме крови. Кроме того, активирующее влияние на 1a–гидро­ксилазу и процесс 1a–гидрокси­ли­ро­вания оказывают и другие факторы, к числу которых относятся половые гормоны (эстрогены и андрогены), кальцитонин, пролактин, гормон роста (через ИПФР–1) и др.; ингибиторами 1a–гидроксилазы являются 1a,25(ОН)2D3 и ряд его синтетических аналогов, глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны и др. Фактор роста из фибробластов (FGF23), секретируемый в клетках кости, вызывает образование натрий–фос­фат–ко­тран­спортера, который действует в клетках почек и тонкого кишечника, оказывает тормозящее влияние на синтез 1,25–дигидроксивитамина D3. На метаболизм ви­тамина D оказывают влияние и некоторые лекарственные средства (ЛС, например, противоэпилептические средства).

1α,25–дигидроксивитамин D3 повышает экспрессию 25–гидроксивитамин D–24–гидроксилазы (24–ОНазы) – фермента, катализирующего его дальнейший метаболизм, что приводит к образованию водорастворимой биологически неактивной кальцитроевой кислоты, которая выделяется с желчью.

Все перечисленные компоненты метаболизма витамина D, а также тканевые ядерные рецепторы к 1α,25–дигидроксивитамин D3 (D–гормону), получившие название рецепторы к витамину D (РВD), объединяют в эндокринную систему витамина D, функции которой состоят в способности генерировать биологические реакции более чем в 40 тканях–мишенях за счет регуляции РВD’ми транскрипции генов (геномный механизм) и быстрых внегеномных реакций, осуществляемых при взаимодействии с РВD, локализованными на поверхности ряда клеток. За счет геномных и внегеномных механизмов D–эндокринная система осуществляет реакции поддержания минерального гомеостаза (прежде всего в рамках кальций–фосфорного обмена), концентрации электролитов и обмена энергии. Кроме того, она принимает участие в поддержании адекватной минеральной плотности костей, метаболизме липидов, регуляции уровня АД, роста волос, стимуляции дифференцировки клеток, ингибировании клеточной пролиферации, реализации иммунологических реакций (иммунодепрессивное действие).

При этом лишь сам D–гормон и гидроксилирующие ферменты являются активными компонентами D–эндо­кринной системы (табл. 2).

Важнейшими реакциями, в которых 1α,25(ОН)2D3 участвует как кальцемический гормон, являются абсорбция кальция в ЖКТ и его реабсорбция в почках. D–гормон усиливает кишечную абсорбцию кальция в тонком кишечнике за счет взаимодействия со специфическими РВD – представляющими собой Х–рецеп­торный комплекс ретиноевой кислоты (РВD–ХРК), ведущего к экспрессии в кишечном эпителии кальциевых каналов . Эти временные (т.е. существующие непостоянно) потенциал–зависимые катионные каналы относятся к 6–му члену подсемейства V (TRPV6). В кишечных энтероцитах активация РВД сопровождается анаболическим эффектом – повышением синтеза кальбидина 9К – кальций–связывающего белка (СаСБ), который выходит в просвет кишечника, связывает Са2+ и транспортирует их через кишечную стенку в лимфатические сосуды и затем в сосудистую систему. Об эффективности данного механизма свидетельствует тот факт, что без участия витамина D лишь 10–15% пищевого кальция и 60% фосфора абсорбируются в кишечнике. Взаимо­действие между 1α,25–дигидроксивитамином D3 и РВD повышает эффективность кишечной абсорбции Са2+ до 30–40%, т.е. в 2–4 раза, а фосфора – до 80%. Сходные механизмы действия D–гормона лежат в основе осуществляемой под его влиянием реабсорбции Са2+ в почках.

В костях 1α,25(ОН)2D3 связывается с рецепторами на кость–формирующих клетках – остеобластах (ОБ), вызывая повышение экспрессии ими лиганда рецептора активатора ядерного фактора кВ (RANKL) . Рецеп­тор активатор ядерного фактора кВ (RANK), являющийся рецептором для RANKL, локализованным на преостеокластах (преОК), связывает RANKL, что вызывает быстрое созревание преОК и их превращение в зрелые ОК. В процессах костного ремоделирования зрелые ОК резорбируют кость, что сопровождается выделением кальция и фосфора из минерального компонента (гидроксиапатита) и обеспечивает поддержание уровня кальция и фосфора в крови. В свою очередь, адекватный уровень кальция (Са2+) и фосфора (в виде фосфата (НРО42–) необходим для нормальной минерализации скелета.

D–дефицит

В физиологических условиях потребность в витамине D варьирует от 200 МЕ (у взрослых) до 400 МЕ (у детей) в сутки. Считается, что кратковременное (в течение 10–30 мин.) солнечное облучение лица и открытых рук эквивалентно приему примерно 200 МЕ витамина D, тогда как повторное пребывание на солнце в обнаженном виде с появлением умеренной кожной эритемы вызывает повышение уровня 25(ОН)D, выше наблюдаемого при многократном его введении в дозе 10 000 МЕ (250 мкг) в день .

Хотя консенсус относительно оптимального уровня 25(ОН)D, измеряемого в сыворотке крови, и отсутствует, дефицит витамина D (ДВD), по мнению большинства экспертов, имеет место тогда, когда 25(ОН)D ниже 20 нг/мл (т.е. ниже 50 нмол/л). Уровень 25(ОН)D обратно пропорционален уровню ПТГ в пределах, когда уровень последнего (ПТГ) достигает интервала между 30 и 40 нг/мл (т.е. от 75 до 100 нмол/л), при указанных значениях которого концентрация ПТГ начинает снижаться (от максимальной). Более того, кишечный транспорт Са2+ повышался до 45–65% у женщин, когда уровень 25(ОН)D увеличивался в среднем от 20 до 32 нг/мл (от 50 до 80 нмол/л). На основании этих данных уровень 25(ОН)D от 21 до 29 нг/мл (т.е. 52 до 72 нмол/л) может рассматриваться, как индикатор относительной недостаточности витамина D, а уровень 30 нг/мл и выше – как достаточный (т.е. близкий к нормальному). Инто­кси­кация витамином D наблюдается, когда уровень 25(ОН)D выше, чем 150 нг/мл (374 нмол/л).

С использованием полученных в многочисленных исследованиях результатов определения 25(ОН)D и их экстраполяцией можно говорить о том, что согласно имеющимся рассчетам около 1 млрд. жителей Земли имеют ДВD или недостаточность витамина D, что отражает как демографические (постарение населения), так и экологические (изменения климата, снижение инсоляции) изменения, происходящие на планете в последние годы. По данным нескольких исследований, от 40 до 100% пожилых людей в США и Европе, живущих в обычных условиях (не в домах престарелых), имеют ДВD. Более 50% постменопаузальных женщин, принимающих препараты для лечения ОП, имеют субоптимальный (недостаточный) уровень 25(ОН)D, т.е. ниже 30 нг/мл (75 нмол/л).

У значительного числа детей и молодых взрослых также имеется потенциальный риск ДВD. Например, 52% латиноамериканских и негритянских (афро–амери­канских) подростков в проведенном в Бостоне (США) исследовании и 48% белых девочек младшего подросткового возраста в исследовании, проведенном в Майне (США), имели уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл. В других исследованиях, выполненных в конце зимы, 42% живущих на территории США негритянских девочек и женщин в возрасте от 15 до 49 лет имели уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл, а у 32% здоровых студентов и врачей в Бостонском госпитале был выявлен ДВD, несмотря на ежедневное потребление ими 1 стакана молока и препаратов мультивитаминов, а также включение в пищу лосося не менее 1 раза в неделю.

В Европе, где очень редкие виды пищевых продуктов искусственно обогащаются витамином D, дети и взрослые подвержены особенно высокому риску ДВD. Люди, живущие в экваториальной области с высоким уровнем природной инсоляции, имеют близкий к нормальному уровень 25(ОН)D – выше 30 нг/мл. Однако в наиболее солнечных регионах Земли ДВD нередок из–за ношения полностью закрывающей тело одежды. В исследованиях, проведенных в Саудовской Аравии, ОАЭ, Австралии, Турции, Индии и Ливане от 30 до 50% детей и взрослых имеют уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл. В таблице 3 суммированы основные причины и последствия ДВD.

Дефицит D–гормона (чаще представленный D–ги­по­витаминозом либо D–витаминной недостаточностью, т.к. в отличие от драматического снижения уровня эстрогенов в постменопаузе этим термином обозначают преимущественно снижение уровня образования в организме 25(ОН)D и 1a,25(ОН)2D3), а также нарушения его рецепции играют существенную роль в патогенезе не только заболеваний скелета (рахит, остеомаляция, остеопороз), но и значительного числа распространенных внескелетных заболеваний (сердечно–сосудистая патология, опухоли, аутоиммунные заболевания и др.).

Различают два основных типа дефицита D–гормона , иногда называемого также «синдромом D–не­до­статочности». Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D3 – природной прогормональной формы, из которой образуется активный(е) метаболит(ы) . Этот тип дефицита витамина D связывают с недостаточным пребыванием на солнце, а также с недостаточным поступлением этого витамина с пищей, постоянным ношением закрывающей тело одежды, что снижает образование природного витамина в коже и ведет к снижению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Подобная ситуация наблюдалась ранее, главным образом у детей, и являлась, по сути, синонимом рахита. В настоящее время в большинстве индустриальных стран мира благодаря искусственному обогащению продуктов детского питания витамином D его дефицит/недостаточность у детей наблюдается относительно редко. Однако из–за изменившейся во второй половине ХХ века демографической ситуации дефицит витамина D нередко имеет место у лиц пожилого возраста, особенно проживающих в странах и на территориях с низкой естественной инсоляцией (севернее или южнее 40° долготы в Северном и Южном полушариях соответственно), имеющих неполноценный или несбалансированный пищевой рацион и с низкой физической активностью. Показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше наблюдается 4–кратное снижение способности образовывать витамин D в коже. В связи с тем, что 25(ОН)D является субстратом для фермента 1a–гидроксилазы, а скорость его превращения в активный метаболит пропорциональна уровню субстрата в сыворотке крови, снижение этого показателя <30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2D3. Именно такой уровень снижения 25(ОН)D в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в ходе исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН)2D3, неизвестен, его пороговые значения, по–видимому, составляют от 12 до 15 нг/мл (30–35 нмол/л).

Наряду с приведенными выше данными, в последние годы появились и более четкие количественные критерии D–дефицита. Со­глас­но авторам гиповитаминоз D определяется при уровне 25(ОН)D в сыворотке крови 100 нмол/л (40 нг/мл), D–витаминная недостаточность – при 50 нмол/л, а D–дефицит – при <25 нмол/л (10 нг/мл). Послед­стви­ем этого типа дефицита витамина D являются снижение абсорбции и уровня Са2+, а также повышение уровня ПТГ в сыворотке крови (вторичный гиперпаратиреоидизм), нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани. Дефицит 25(ОН)D рассматривают в тесной связи с нарушениями функций почек и возрастом, в том числе с количеством лет, прожитых после наступления менопаузы. При этом отмечены как географические и возрастные различия в уровне этого показателя, так и его зависимость от времени года, т.е. от уровня солнечной инсоляции/количества солнечных дней (УФ), что необходимо принимать во внимание при проведении соответствующих исследований и анализе полученных данных.

Дефицит 25(ОН)D выявлен также и при синдроме мальабсорбции, болезни Крона, состояниях после субтотальной гастрэктомии или при обходных операциях на кишечнике, недостаточной секреции панкреатического сока, циррозе печени, врожденной атрезии желчного протока, длительном применении противосудорожных (антиэпилептических) ЛС, нефрозах.

Другой тип дефицита витамина D не всегда определяется снижением продукции D–гормона в почках (при этом типе дефицита может наблюдаться либо нормальный, либо слегка повышенный его уровень в сыворотке крови), но характеризуется снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста. Тем не менее снижение уровня 1a,25(ОН)2D3 в плазме крови при старении, особенно в возрастной группе старше 65 лет, отмечается многими авторами. Снижение почечной продукции 1a,25(ОН)2D3 нередко наблюдается при ОП, заболеваниях почек (ХПН и др.), у лиц пожилого возраста (>65 лет), при дефиците половых гормонов, гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза, при ПТГ–дефицитном и ПТГ–ре­зистентном гипопаратиреозе, сахарном диабете, под влиянием применения препаратов ГКС и др. Развитие резистентности к 1a,25(ОН)2D3 обусловлено, как полагают, снижением числа РВD в тканях–мишенях, и прежде всего в кишечнике, почках и скелетных мышцах. Оба варианта дефицита витамина D являются существенными звеньями патогенеза ОП, падений и переломов.

Проведенные в последние годы масштабные исследования позволили выявить статистически значимую корреляцию между ДВD и распространенностью ряда заболеваний. При этом важная информация, в частности, была получена при исследовании связей между ДВD и сердечно–сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

Два проспективных когортных исследования вклю­чали 613 мужчин из Health Professionals Follow–Up Study и 1198 женщин из Nurses Health Study с измеренным уровнем 25(ОН)D и последующим наблюдением в течение от 4 до 8 лет. Кроме того, 2 проспективных когортных исследования включали 38 338 мужчин и 77 531 женщину с предсказанным уровнем 25(ОН)D в течение периода от 16 до 18 лет. Во время 4 лет последующего наблюдения мультивариантный относительный риск случаев артериальной гипертензии среди мужчин, у которых измеряемый уровень 25(ОН)D составлял <15 нг/мл (т.е. состояние D–дефицита), в сравнении с теми, у кого этот уровень составлял ³30 нг/мл был определен в 6,13 (!) (95% ДИ 1,00 до 37,8). Среди женщин такое же сравнение выявило показатель относительного риска, равный 2,67 (95% ДИ от 1,05 до 6,79). Группировка данных, касающихся общего относительного риска у мужчин и у женщин, у которых был измерен уровень 25(ОН)D, проведенная с использованием модели дисперсии случайных процессов, позволила получить значение этого риска, близкое к 3,18 (95% ДИ от 1,39 до 7,29). Используя данные об уровне 25(ОН)D в больших когортах, многовариантный и относительные риски сравнивали по наиболее низким и наиболее высоким децилям среди мужчин, где он составил 2,31 (95% ДИ от 2,03 до 2,63) и среди женщин – 1,57 (95% ДИ 1,44 до 1,72). Таким ообразом, уровень 25(ОН)D в плазме крови обратно пропорционален риску развития артериальной гипертензии.

Описано 16 различных видов злокачественных опухолей, развитие которых коррелирует с низкой инсоляцией/УФ–облучением, а их распространенность повышается при D–дефиците/недостаточности . Среди них: рак молочной железы, толстой и прямой кишки, матки, пищевода, яичников, ходжкинская и неходжкинская лимфома, рак мочевого пузыря, желчного пузыря, желудка, поджелудочной и предстательной желез, почек, яичек и влагалища. Данные, касающиеся связи между D–дефици­том/недостаточностью и отдельными видами онкологической патологии, получены в ряде когортных исследований или с использованием методологии случай–контроль.

Эти исследования подтвердили наличие корреляции между распространенностью и смертностью от злокачественных опухолей молочной железы, толстой кишки, яичников и предстательной железы и интенсивностью солнечной радиации в месте постоянного проживания пациентов, продолжительностью их пребывания на солнце и уровнем витамина D в сыворотке крови .

В проведенном в США исследовании определяли уровень 25(ОН)D в плазме у 1095 мужчин в рамках участия в «Health Professionals Follow–Up Study» и использовали модель линейной регрессии для оценки 6 индивидуальных характеристик (поступление витамина D с пищей и содержащими его добавками, раса, индекс массы тела, место географического проживания, физическая активность) в качестве предикторов уровня 25(ОН)D в плазме крови. При анализе результатов использовали компьютерную статистическую модель, с расчетом уровня 25(ОН)D у 47 800 мужчин в когорте и его связь с риском рака любой локализации. Согласно полученным данным повышение или увеличение на 25 нмол/л (10 нг/мл) в рассчитанном уровне 25(ОН)D связано с 17% снижением общего числа случаев рака (ОР=0,83, 95% ДИ =0,73 до 0,94) и на 29% снижением общей смертности, обусловленной злокачественными опухолями (ОР=0,71, 95%ДИ 0,60 до 0,83) с преобладающим влиянием на случаи рака органов ЖКТ. Сходные данные были получены и в ряде других исследований, установивших наличие корреляции между ДВD и риском развития сахарного диабета I типа, другими аутоиммунными заболеваниями (рассеянный склероз, ревматоидный артрит), смертностью при ХПН и др., болезнями ЦНС (эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.), туберкулезе.

Все эти данные как специалисты, так и органы здравоохранения США и стран Западной Европы рассматривают, как «эпидемию ДВD», имеющую серьезные медицинские и медико–социальные последствия.

Фармакологическая коррекция D–дефицита

Как показано выше, ДВD является одним из существенных факторов риска ряда хронических заболеваний человека. Восполнение этого дефицита за счет адекватного пребывания на солнце либо при искусственном УФ–облучении является важным элементом профилактики этих заболеваний. Использование препаратов витамина D, особенно его активных метаболи­тов – перспективное направление в лечении распространенных видов патологии: наряду с традиционными методами терапии они открывают новые возможности для практической медицины .

По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы. В первую из них объе­динены обладающие умеренной активностью нативные витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также структурный аналог витамина D3 – ди­гидротахистерол. Витамин D2 наиболее часто используется в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. По активности 1 мг витамина D2 эквивалентен 40 000 МЕ витамина D. Обычно витамин D2 выпускают в капсулах или таблетках по 50 000 МЕ (1,25 мг) или в масляном растворе для инъекций по 500 000 МЕ/мл (12,5 мг) в ампулах. Безре­цептурные препараты для приема внутрь (растворы) содержат 8000 МЕ/мл (0,2 мг) витамина D2. В соответствии с содержанием действующих веществ препараты этой группы относят к микронутриентам (пищевым добавкам).

Во вторую группу входят активный метаболит витамина D3 и его аналоги: кальцитриол, альфакальцидол и др. .

Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен таковому природного витамина D и заключается в связывании с РВD в органах–мишенях и обусловленными их активацией фармакологическими эффектами (усиление всасывания кальция в кишечнике и др.). Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Так, препараты нативных витаминов D2 и D3 подвергаются в печени 25–гидроксилированию с последующим превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие фармакологические эффекты. В этой связи и в соответствии с указанными выше причинами процессы метаболизации этих препаратов, как правило, снижаются у лиц пожилого возраста, при разных типах и формах первичного и вторичного ОП, у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы и почек (ХПН), а также на фоне приема, например, противосудорожных и других ЛС, усиливающих метаболизм 25(ОН)D до неактивных производных. Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах (как правило, близкие к физиологическим потребностям в витамине D – 200–800 МЕ/сут.) способны в физиологических условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике, но не позволяют преодолеть его мальабсорбцию при разных формах ОП, вызывающих подавление секреции ПТГ, и не оказывают отчетливого положительного влияния на костную ткань .

Этих недостатков лишены препараты, содержащие активные метаболиты витамина D3 (в последние годы их применяют с лечебными целями значительно шире, чем препараты нативного витамина): 1a,25(ОН)2D3 (МНН – кальцитриол; химически идентичен собственно D–гормону) и его синтетическое 1a–производное – 1a(ОН)D3 (МНН – альфакальцидол). Оба препарата сходны по спектру фармакологических свойств и механизму действия, но различаются по фармакокинетическим параметрам, переносимости и некоторым другим характеристикам .

В фармакокинетике препаратов на основе нативных форм витамина D, их активных метаболитов и производных имеются существенные различия, во многом определяющие их практическое использование. Нативные витамины D2 и D3 всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника, поступая в составе хиломикронов в его лимфатическую систему, печень и далее в кровеносное русло. Их максимальная концентрация в сыворотке крови наблюдается в среднем через 12 ч после приема однократной дозы и возвращается к исходному уровню через 72 ч. На фоне длительного применения этих препаратов (особенно в больших дозах) их выведение из циркуляции значительно замедляется и может достигать месяцев, что связывают с возможностью депонирования витаминов D2 и D3 в жировой и мышечной тканях .

Витамин D экскретируется с желчью в виде более полярных метаболитов. Подробно изучена фармакокинетика активного метаболита витамина D – кальцитриола . После приема внутрь он быстро всасывается в тонком кишечнике. Максимальная концентрация кальцитриола в сыворотке крови достигается через 2–6 ч и существенно снижается через 4–8 ч. Период полувыведения составляет 3–6 ч. При повторном приеме равновесные концентрации достигаются в пределах 7 сут. В отличие от природного витамина D3, кальцитриол, не требующий дальнейшей метаболизации для превращения в активную форму, после приема внутрь в дозах 0,25–0,5 мкг благодаря взаимодействию с внеядерными рецепторами энтероцитов слизистой оболочки кишечника вызывает уже через 2–6 ч повышение кишечной абсорбции кальция. Предполагают, что экзогенный кальцитриол проникает из крови матери в кровоток плода, выделяется с грудным молоком. Выводится с желчью и подвергается энтерогепатической циркуляции. Идентифицировано несколько метаболитов кальцитриола, которые обладают в разной степени выраженными свойствами витамина D; к их числу относятся 1a,25–дигидрокси–24–ок­со­холе­кальци­фе­рол, 1a,23,25–тригидрокси–24–оксо­хо­ле­каль­цифе­рол и др.

При значительном сходстве в свойствах и механизмах действия между препаратами активных метаболитов витамина D существуют и заметные различия. Особенностью альфакальцидола как пролекарства является то, что он, как уже отмечалось, превращается в активную форму, метаболизируясь в печени до 1a,25(ОН)2D3, и в отличие от препаратов нативного витамина D не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной почечной функцией. Вместе с тем установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом, чем у альфакальцидола (наиболее широко применяемым в России препаратом альфакальцидола является «Альфа Д3–Тева»), тогда как последний оказывает лучший эффект на костную ткань. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов определяют режим их дозирования и кратность назначения. Так, поскольку период полувыведения кальцитриола относительно короток, то для поддержания стабильной терапевтической концентрации его следует назначать не менее 2–3 раз в сутки. Действие альфакальцидола развивается медленнее, однако после однократного введения оно более продолжительно, что определяет его назначение в дозах 0,25–1 мкг 1–2 раза в сутки .

Препараты нативных витаминов D2 и D3, а также их активных метаболитов относятся к числу наиболее хорошо переносимых и безопасных ЛС, применяемых для профилактики и лечения ОП. Данное положение имеет большое практическое значение в связи с тем, что их применение обычно достаточно продолжительно (в течение многих месяцев и даже лет). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в плазме крови риск развития побочных эффектов минимален . Связано это с присущей этим препаратам большой широтой терапевтического действия. Тем не менее при применении активных метаболитов витамина D примерно у 2–4% пациентов возможно развитие ряда побочных эффектов, наиболее частыми из которых являются гиперкальциемия и гиперфосфатемия, что связано с одним из основных механизмов их действия – усилением кишечной абсорбции кальция и фосфора. Оба эти эффекта могут проявляться недомоганием, слабостью, сонливостью, головными болями, тошнотой, сухостью во рту, запором или поносом, дискомфортом в эпигастральной области, болями в мышцах и суставах, кожным зудом, сердцебиениями. При индивидуально подобранной дозе указанные побочные эффекты наблюдаются достаточно редко.

Международный и отечественный опыт применения препаратов активного метаболита витамина D – кальцитриола и альфакальцидола для профилактики и лечения разных типов и форм ОП, а также профилактики падений и переломов суммирован в Клинических рекомендациях «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение» 2008 г., подготовленных Российской ассоциацией по остеопорозу . Заключение и рекомендации, касающиеся использования лекарственных препаратов на основе активных метаболитов витамина D при лечении остеопороза, содержащиеся в указанном документе, представлены в таблицах 4 и 5.

Таким образом, препараты витамина D представляют собой группу эффективных и безопасных ЛС, применяемых главным образом при заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играет D–дефи­цит/не­достаточность и связанные с ним нарушения минерального обмена. Препараты нативного витамина D, особенно в физиологических дозах, за счет коррекции эндогенного D–дефицита/недостаточности оказывают профилактическое действие при рахите, а также в отношении остеопоретического процесса, могут снижать его интенсивность и предупреждать развитие переломов. Применение препаратов нативного витамина D целесообразно главным образом при 1–м типе D–дефицита, обусловленном недостатком инсоляции и поступления витамина D с пищей. Препараты активных метаболитов витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) показаны как при 1–м, так и 2–м типе D–дефицита. За счет значительно более высокой, чем у препаратов нативного витамина D, фармакологической активности, они способны преодолевать резистентность тканевых РВD к агонисту, не нуждаются для превращения в активную форму в метаболизации в почках. Препараты активных метаболитов витамина D оказывают профилактический и лечебный эффекты при разных типах и формах ОП, снижают риск падений; они могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоретическими средствами (например, с бисфосфонатами, средствами ЗГТ) и солями кальция. Индиви­ду­альный подбор дозировок кальцитриола и альфакальцидола позволяет свести к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов, прежде всего пожилого и старческого возраста.

Высокий уровень D–дефицита в популяции и установление его ассоциации с рядом распространенных внескелетных заболеваний (сердечно–сосудистых, онкологических, неврологических и др.) обусловливает целесообразность дальнейших исследований по установлению возможностей их лечения с помощью лекарственных средств из группы активного метаболита витамина D.

Литература

1. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: мысли, которые приходят в голову. Eular Publishers, Basel, 1996 – 139 p.
2. Марова Е.И., Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Шварц Г.Я. Альфакальцидол (Альфа–Д3) в профилактике и лечении остеопороза. Метод. рекомендации. М., 1998. – 35 с.
3. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство. 2–е изд. М.: Издатель Мокеев, 2000, –196 с.
4. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии, М.: Стин, 1997. – 429 с.
5. Остеопороз. /Под ред. О.М.Лесняк, Л.И.Беневоленской – 2–е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР–Медиа, 2009. – 272 с. (Серия «Клинические рекомендации»).
6. Шварц Г.Я. Витамин Д, Д–гормон и альфакальцидол:молекулярно–биологические и фармакологические аспекты.//Остеопороз и остеопатии, 1998, – №3, – С.2–7.
7. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – 368 с.
8. Шварц Г.Я. Витамин Д и Д–гормон. М.:Анахарсис, 2005. – 152 с.
9. Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль Д–эндокринной системы. //РМЖ, 2008 – т.17, №10. – С. 660–669.
10. Autier P., Gaudini S. Vitamin D supplementation and total mortality. //Arch Intern Med, 2007, 167 (16): 1730–1737.
11. Holik M.F. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. //Am J Clin Nutr., 2004; 79 (3): 362–371.
12. Holik M.F. Vitamin D deficiency. // New Engl J Med., 2007; 357: 266–281.
13. Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D. et al. Plasma 25–hydroxyvitamin D level and risk of incidents hypertension. //Hypertension, 2007; 49:1063–1069.
14. Vervloet M.G., Twisk J.W.R. Mortality reduction by vitamin D receptor activation in end–stage renal disease: a commentary on the robustness of current data. //Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:703–706.