Острая кишечная непроходимость. Классификация, диагностика, тактика лечения
И . Высокая вероятность крайне тяжелого течения с зачастую неизбежным летальным исходом делает ее настолько опасной, что распознавать ее должен уметь каждый врач. Да и не только он.
Причины и виды острой кишечной непроходимости
Под термином «кишечная непроходимость» понимается задержка или полное отсутствие прохождения содержимого по пищеварительной трубке вследствие ряда причин. Именно по этому признаку в основном и разделяют заболевание на виды:
А) Механическая , при которой имеется физическое препятствие прохождению пищевого комка. В свою очередь делится на:
- Обтурационную КН
, возникающую вследствие закупорки кишечника:
- каловыми камнями;
- безоарами (комок волос, скапливающихся в желудке в основном у дам, любящих погрызть собственные локоны);
- крупными желчными камнями;
- инородными телами;
- сдавливающими кишечник извне опухолями, кистами других локализаций.
- Странгуляционную
, при которой непроходимость обусловлена:
- заворотом петли кишечника вокруг самой себя;
- образованием узла из нескольких петель;
- ущемлением кишки, ее брыжейки и сосудов в грыжевых воротах;
- спайками или рубцовыми тяжами, сдавливающими кишку извне.
- Смешанную , сочетающую в себе оба механизма - инвагинация, или внедрение одной части кишки в другую.
Б) Д инамическую , при которой содержимое кишечника не проходит по нему вследствие:
- Постоянного спазма гладкой мускулатуры ;
- Ее стойкого паралича.
Последствия кишечной непроходимости
Это заболевание при отсутствии лечения приводит к массе серьезных осложнений. Так, выключение части кишечника, омертвевающего вследствие нарушения в нем кровоснабжения, провоцирует нарушение в нем пищеварения и всасывания питательных веществ.
Снижение защитных функций слизистой оболочки приводит к увеличению проницаемости стенки кишечника для бактерий и продуктов их жизнедеятельности - возникает тяжелая интоксикация, а впоследствии и бактериальные осложнения: перитонит, полиорганная недостаточность.
Прекращение всасывания в омертвевшей кишке касается и воды. Недостаточное поступление ее в кровь вкупе с частой рвотой приводит к быстрому обезвоживанию организма.
Все эти явления развиваются сравнительно быстро и в течение нескольких суток приводят к неизбежному летальному исходу, если пациент не будет своевременно доставлен в хирургический стационар.
Симптомы кишечной непроходимости
В развитии КН выделяют три периода, в каждом из которых имеется своя симптоматика.
Ранний период (до 12 часов)
Болезнь дебютирует болями, чей характер и интенсивность отличаются в зависимости от типа непроходимости. При обтурации боли накатывают в виде приступа, длятся несколько минут, после чего полностью стихают. При странгуляции они постоянны, однако меняют свою интенсивность от умеренных, до невыносимых, иногда провоцирующих болевой шок.
Рвота в этом периоде возникает редко и лишь при наличии препятствия в самом начале тонкого кишечника.
Промежуточный период (от 12 до 24 часов)
Спустя 12 часов после появления болей клиническая картина становится максимально яркой. Боли перестают быть приступообразными при любом типе КН, живот вздувается, отмечается частая обильная рвота. Из-за этого, а также из-за невозможности приема жидкостей через рот, отека кишки и прекращения всасывания воды стремительно нарастает обезвоживание.
Поздний период (>24 часов)
В этот период нарастают явления системного ответа организма на имеющееся заболевание:
- увеличивается частота дыхания;
- повышается температура тела, что свидетельствует о нарастании отравления организма бактериальными токсинами;
- прекращается выработка мочи;
- возникают тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия;
- появляются признаки поражения брюшины - перитонит;
- возможно развитие сепсиса.
Прекращение стула и отхождения газов - частый, хоть и не постоянный симптом КН. Он более выражен при низкой непроходимости (препятствие в толстой кишке) и гораздо меньше - при верхней непроходимости. Впрочем, даже в последнем случае при начале перитонита отмечается паралич двигательных функций кишечника, приводящий к остановке пассажа каловых масс по нему.
Состояние больного прогрессивно ухудшается от среднетяжелого до критического, отмечается нарастающая тахикардия, температура повышается постепенно до высоких цифр (иногда до сверхвысоких - в случае сепсиса).
При отсутствии лечения заболевание неизбежно приводит к развитию полиорганной недостаточности и смерти больного.
Диагностика кишечной непроходимости
Одних объективных данных об истории развития болезни и ее симптомах часто бывает недостаточно для постановки точного диагноза. Тут на помощь врачам приходит аппаратура и лабораторные анализы:
- или колоноскопия позволяют уточнить диагноз при непроходимости толстого кишечника.
- УЗИ и в некоторых случаях дают ценную информацию о наличии, например, опухоли, спровоцировавшей непроходимость.
- Весьма информативным диагностическим методом считается лапароскопия, во время которой можно непосредственно увидеть место непроходимости и даже провести некоторые лечебные манипуляции - рассечь спайки, развернуть петлю кишки при ее завороте.
Лечение кишечной непроходимости и первая помощь
В довольно редких случаях при неосложненной обтурационной непроходимости врачи могут прибегнуть к консервативному лечению. Такой подход применяют на самых ранних стадиях, когда процесс деструкции стенки кишечника еще не вызвал системных эффектов. В рамках консервативного лечения применяют:
- постоянное откачивание содержимого желудка и кишечника через зонд;
- сифонные клизмы;
- колоноскопию, позволяющую иногда устранить заворот кишок или «пробить» препятствие, например, устранив камень;
- спазмолитики, устраняющие спазм кишечника.
В подавляющем большинстве случаев все же приходится прибегать к оперативному лечению кишечной непроходимости. Это связано с тем, что часто начало лечения запаздывает из-за позднего обращения или затянутой транспортировки больного и запоздалой диагностики заболевания. «Золотые 6 часов», во время которых есть шанс устранить непроходимость без операции, оказываются упущенными и больной оказывается на столе хирурга.
Существует множество видов операций, позволяющих восстановить пассаж пищевого комка по кишечнику. В некоторых случаях производится удаление части омертвевшей кишки и сшивание краев разрезов, в других операцию проводят в два этапа:
- выведение стомы (верхний конец кишки выводят на переднюю брюшную стенку);
- сшивание концов кишки через несколько месяцев.
При ущемленной грыже проводится пластика грыжевых ворот и вправление петли кишечника, если она жизнеспособна или удаление ее в случае некроза. При завороте кишок узел расправляют и оценивают жизнеспособность кишки. При обтурационной непроходимости может понадобиться вскрытие кишки и удаление из нее каловых камней, безоаров и т. д.
Перед операцией больного в течение короткого времени готовят путем внутривенного вливания растворов, то же самое происходит и в отделении реанимации уже после хирургического вмешательства. Одновременно применяют и противовоспалительные препараты, средства, стимулирующие двигательную функцию кишечника, а при перитоните - антибиотики.
Шанс человека на выживание при кишечной непроходимости напрямую зависит от скорости оказания ему медицинской помощи. Люди, прооперированные в первые 6 часов после начала заболевания, практически все выздоравливают, тогда как при операции, проведенной через сутки, погибает каждый четвертый. Удручающая статистика позволяет уверенно сказать одно - не тяните время! При долгом отсутствии газов и стула, нарастании болей и вздутия живота немедленно звоните в «Скорую». Время - единственная валюта, за которую вы сможете купить жизнь при кишечной непроходимости.
– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.
Общие сведения
Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.
Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.
Причины кишечной непроходимости
Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .
К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.
При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.
Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.
Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).
Классификация
Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.
По морфофункциональным причинам выделяют:
1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .
2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:
- странгуляционую (заворот , ущемление, узлообразование)
- обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
- смешанную (спаечную непроходимость , инвагинацию)
3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .
По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.
В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .
Симптомы кишечной непроходимости
Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.
Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.
Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.
Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.
При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.
Диагностика
При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.
Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.
Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.
Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.
При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.
В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.
Прогноз и профилактика
Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.
Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) представляет собой синдром, возникающий при разнообразных патологических процессах, обусловленный нарушением проходимости кишечника в результате механического препятствия либо нарушения иннервации.
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОКН относится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течением, дает самую высокую летальность среди больных, оперированных по поводу «острого живота». ОКН наблюдается в 2-3% от всех хирургических заболеваний, удельный вес ее среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости равен 9,4%.
Важной особенностью, отмеченной в последнее время, является перераспределение по частоте отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация, завороты, но возросла частота обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки. По-прежнему наиболее частой формой является спаечная непроходимость.
Как заболевание, ОКН была известна еще Гиппократу более 2 тыс. лет назад. Уже в 1-й половине прошлого столетия были сделаны первые попытки классифицировать ее. Известны классификации Валя (1889 г.), Оппеля (1930 г.). Наиболее современной, удобной для применения является классификация Д.П. Чухриенко (1958 г.). Согласно ей все виды и формы непроходимости подразделяются следующим образом:
По происхождению:
а) врожденные;
б) приобретенные.
По механизмам возникновения:
а) механические;
б) динамические.
По наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике:
а) обтурационные;
б) странгуляционные;
в) смешанные (или сочетанные).
По клиническому течению:
а) полные;
б) неполные;
в) частичные.
Выделяют также острую, подострую, хроническую и рецидивирующую формы заболевания.
Хирургов в первую очередь интересует механическая непроходимость кишечника, развивающаяся в результате механического препятствия продвижению кишечного содержимого. Она встречается в 80-88% всех случаев кишечной непроходимости.
Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета кишки опухолями (рис. 261), рубцовыми сужениями, желчными камнями, копролитами, клубком глистов, проглоченными инородными телами. Она может развиваться вследствие сдавления просвета кишки спайкой (рис. 262), опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами.
Странгуляционная непроходимость кишечника характеризуется нарушением кровообращения в сосудах брыжейки. Она возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси (рис. 263), чаще по часовой стрелке, образования узла между несколькими петлями (рис. 264), ущемления кишечных петель в грыжевых воротах, ущемления кишки с брыжейкой спайкой.
К сочетанной относят инвагинацию - внедрение одной кишки в другую, при которой имеют место и обтурация просвета кишки, и сдавление сосудов брыжейки (рис. 265), и некоторые виды спаечной непроходимости, сочетающие сдавление просвета кишки и ее брыжейки.
Динамическая кишечная непроходимость является следствием функциональных нарушений моторной функции кишечника. Она подразделяется на спастическую и паралитическую. Спастическая встречается редко. Причинами ее могут быть раздражение кишки инородными телами, глистами, интоксикация тяжелыми металлами, никотином, заболевания центральной нервной системы (истерия, неврастения, спинная сухотка). Паралитическая непроходимость обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Она является постоянным спутником перитонита любой этиологии, наблюдается при травмах и травматических операциях, забрюшинных гематомах, почечной колике, диабетической и уремической коме, отравлениях. Динамическая кишечная непроходимость наблюдается в 12-20% случаев.
В этиологии ОКН выделяют 2 группы факторов: предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы - это врожденные и приобретенные анатомичес-
Рис. 261. Обтурация кишки опухолью
Рис. 262. Сдавление просвета кишки спайкой
Рис. 263. Заворот кишки
Рис. 264. Узлообразование
Рис. 265. Инвагинация подвздошной кишки в слепую
кие изменения в брюшной полости (аномалии развития, спайки, рубцовые тяжи, инфильтраты, гематомы, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни). К производящим факторам относятся внезапное повышение внутрибрюшного давления, перегрузка пищеварительного тракта и т.д.
Патогенез ОКН сложен. Основными его звеньями являются: 1) волемические и гемодинамические расстройства; 2) нарушения моторной функции кишки; 3) нарушения секреторно-резорбционной функции кишки; 4) нарушения эндокринной функции кишки; 5) нарушение иммунных механизмов; 6) нарушение микробной экосистемы; 7) эндогенная интоксикация. Не все механизмы патогенеза изучены достаточно хорошо. Ведущими факторами являются волемические и гемодинамические расстройства. При острой обтурационной непроходимости в кишке выше места препятствия начинают скапливаться газы, нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает так называемая секвестрация жидкости в 3-е пространство (просвет кишки), и она выключается из обменных процессов. За сутки в просвете кишки может депонироваться до 8-10 л. Скопление жидкости и газов создает тяжелую механическую нагрузку на стенку кишки, при этом сдавливаются сосуды подслизистого слоя, в первую очередь вены. Это ведет к отеку и пропотеванию плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. Развивается тяжелая дегидратация. Перерастяжение кишки газом, жидкостью вызывает раздражение рвотного центра и появляется рвота, с которой теряется большое количество воды, электролитов, белка, ферментов, что ведет к расстройству гемодинамики; снижается клубочковая фильтрация в почках, уменьшается диурез.
Изменяется кислотно-щелочное равновесие: развиваются внеклеточный алкалоз и внутриклеточный ацидоз, что приводит к тяжелым метаболическим расстройствам.
Сдавление сосудов стенки кишки нарушает ее микроциркуляцию, она становится проницаемой для микробов и токсинов, в результате чего инфицируется пропотевающая в брюшную полость жидкость и развивается перитонит. В дальнейшем в стенке кишки развиваются некробиотические изменения, а затем и деструкция. При низкой - толстокишечной - непроходимости рвота развивается поздно, поэтому все перечисленные нарушения развиваются в более поздние сроки.
Острая странгуляционная непроходимость сопровождается такими же изменениями, но в результате сдавления сосудов брыжейки быстрее развиваются некробиотические и деструктивные процессы в стенке кишки (при завороте, узлообразовании некроз кишки может наступить в течение 1-2 ч). Кроме того, происходит более значительное уменьшение объема циркулирующей крови за счет скопления ее в ущемленных петлях. Объем выключенной из циркуляции крови может составить от 30 до 50%, чем больше кишечника вовлечено в заворот, узел, тем больше выключается крови. В ответ на сдавление нервных сплетений брыжейки в ЦНС устремляется мощный поток импульсов, может развиться шок. В силу всего сказанного гемодинамические расстройства при странгуляционной непроходимости развиваются быстрее и выражены в большей степени.
Важное значение в патогенезе ОКН имеют нарушения моторной функции кишки: прогрессирование пареза усиливает эндогенную интоксикацию, разрушает микробиологическую экосистему кишки. Расстройство эндокринной функции приводит к нарушению выработки биологически активных пептидов - серотонина, мотилина, что еще больше угнетает двигательную активность кишки. Значительно нарушается противоинфекционная защита организма, поскольку желудочно-кишечный тракт является существенным компонентом общей иммунной системы. Доказательством этого является тот факт, что при ОКН как ни при каком другом заболевании брюшной полости очень высок процент инфекционных осложнений - от 11 до 42%. Эндотоксикоз при ОКН носит сложный многокомпонентный характер, главный его источник - кишечник, в дальнейшем интоксикацию поддерживает и усугубляет перитонит. Дегенеративно-деструктивные изменения в клетках и тканях, развивающиеся в результате метаболических расстройств, становятся третьим источником интоксикации. Таким образом, все звенья патогенеза ОКН взаимосвязаны и постоянно взаимоусугубляются. Знание их необходимо для комплексной патогенетической терапии.
В клинической картине ОКН имеются как общие для всех видов и форм симптомы, так и характерные для отдельных форм. К общим относится триада Мондора: боль, задержка газов и стула, рвота. Но степень выраженности симптомов различна. Боль - наиболее ранний и постоянный признак. Она характерна для всех больных с ОКН. При острой обструкции тонкой кишки она имеет интенсивный схваткообразный характер, в промежутках между приступами больные успокаиваются. Болевой синдром здесь обусловлен усиленной перистальтикой кишки, стремящейся преодолеть препятствие. Иногда урчание кишки слышно даже на расстоянии. По мере прогрессирования ОКН, истощения нервно-мышечного аппарата кишки боль ослабевает, приступы ее становятся реже. Полное исчезновение болей является плохим прогностическим признаком. При странгуляционной непроходимости боль объясняется сдавлением сосудов и нервов брыжейки, а также усиленной перистальтикой кишки, носит постоянный, резкий характер. Иногда она настолько сильна, что больные мечутся, пытаясь найти удобное положение, принимают коленно-локтевое положение, становятся на корточки, кричат (так называемый «илеусный крик»).
Менее постоянный в начальной стадии процесса симптом - задержка газов и стула (до 80%). Следует помнить, что при высокой непроходимости кишечника может наблюдаться отхождение газов и стула из нижележащих отделов, но это не облегчает состояния больного.
Одним из ранних признаков тонкокишечной непроходимости является рвота (6080%). Вначале она носит рефлекторный характер, по обьему незначительна, затем является следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, становится обильной. Содержимое рвотных масс включает остатки пищи, затем - желчь, позднее рвота становится «каловой» (каловый запах она приобретает из-за гнилостного распада кишечного содержимого, размножения анаэробной флоры). «Каловая рвота» является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о далеко зашедшем процессе. Чем выше уровень непроходимости, тем раньше возникает рвота, тем она обильнее и чаще. При непроходимости дистальных отделов тонкой кишки рвота появляется позднее, когда застойное кишечное содержимое в силу разности давления перемещается в оральном направлении, в желудок. При толстокишечной непроходимости рвота появляется тогда, когда наступает недостаточность баугиниевой заслонки либо уже развился перитонит.
Из других диспепсических расстройств следует отметить рано появляющуюся жажду, при тяжелых формах странгуляции - мучительную икоту.
При осмотре больного обращает на себя внимание вздутие живота. Оно может быть локальным над перекрученной петлей кишки, при перкуссии здесь слышен высокий тимпанит - симптом Валя. Равномерное вздутие характерно для низкой тонкокишечной непроходимости, обтурационной непроходимости толстой кишки. При заворотах слепой и сигмовидной кишок наблюдается резкая асимметрия живота - «косопузие» земских врачей. Иногда через растянутую брюшную стенку видны раздутые перистальтирующие петли тонкой кишки - симптом Шланге.
При пальпации уже в ранние сроки можно выявить локальную болезненность, вздутую петлю, конгломерат петель, прощупать инвагинат в виде подвижной болезненной колбасовидной формы опухоли. При завороте слепой кишки, инвагинации из-за отсутствия ее на обычном месте в правой подвздошной области определяется «пустота» - симптом Шимана-Данса (при завороте описал Шиман, при инвагинации - Дансе). При завороте тонкой кишки можно определить болезненность на два поперечных пальца (2 см) выше пупка - симптом Тевенара. Очень ценный и довольно ранний (появляется через 2-3 ч) признак при странгуляционной непроходимости - шум плеска в переполненной странгулированной петле - симптом И.П. Склярова (за рубежом - Матье). Он определяется при толчкообразном давлении на брюшную стенку пальцев хирурга либо при боковых покачиваниях живота примерно у 51% больных. Полезная информация может быть получена при перкуссии живота. Кроме уже упомянутого высокого тимпанита над вздутой кишкой (симптом Валя), для странгуляционной непроходимости характерен симптом Кивуля - особый металлический оттенок звука при перкуссии и одновременной аускультации. Помимо этого в отлогих местах брюшной полости можно определить наличие свободной жидкости.
При аускультации в начальной стадии характерна оживленная перистальтика, совпадающая по времени с приступом боли. Иногда она выслушивается и на расстоянии. Ее можно спровоцировать постукиванием по брюшной стенке пальцами. В более поздние сроки выявляется симптом «падающей капли» Спасокукоцкого. В терминальной стадии заболевания кишечные шумы не выслушиваются, на фоне «гробовой тишины» четко слышны сердечные тоны - симптом Лотайзена.
Для низкой толстокишечной непроходимости характерен симптом Обуховской больницы, описанный в 1927 г. И.И. Грековым: снижение тонуса наружного сфинктера заднего прохода, вздутие пустой ампулы прямой кишки. Ректальное исследование позволяет иногда прощупать головку инвагината, на перчатке при этом определяется кровь.
Характер общих расстройств при ОКИ определяется эндотоксикозом и метаболическими нарушениями. Иаиболее реактивна сердечно-сосудистая система. Обращает на себя внимание тахикардия, значительно опережающая температурную реакцию. Частота пульса 120 ударов в минуту и более является плохим признаком, говорящим о глубоких нарушениях обменных процессов. Для поздних стадий характерны признаки нарушения микроциркуляции - «мраморность» кожных покровов, акроцианоз. Учащается и становится поверхностным дыхание. Могут появиться симптомы поражения ЦИС - заторможенность либо психоз вплоть до развития коматозного состояния.
Лабораторные исследования в диагностике ОКИ существенного значения не имеют, они свидетельствуют об обезвоживании организма, нарушении электролитного обмена. В крови определяются эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышены показатели гематокрита. В моче появляются белок, цилиндры, форменные элементы, количество ее уменьшается. Значительные изменения наблюдаются в биохимическом анализе крови: снижается содержание хлоридов, причем степень их падения прямо пропорциональна степени тяжести больного. Снижается содержание калия, натрия.
В течение ОКИ можно выделить 3 стадии:
1. Начальная, продолжается от 2 до 12 ч, доминируют местные явления со стороны живота, резко выражен болевой синдром. О.С. Кочнев образно называет эту стадию фазой «илеусного крика», а А.В. Мельников - стадией боли.
2. Разгар болезни, продолжительность от 12 до 36 ч, местные явления выражены незначительно, но развивается картина эндотоксикоза, выраженных расстройств электролитного обмена.
3. Терминальная, наступает после 36 ч, характеризуется глубокой интоксикацией, клиникой разлитого перитонита.
Выделение этих стадий течения чрезвычайно важно в практическом плане для выработки оптимальной программы предоперационной подготовки.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При ОКИ чрезвычайна важна, как, может быть, ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости, ранняя диагностика, ведь некроз кишки при некоторых формах, например завороте, узлообразовании, ущемленной грыже, может развиться уже через 1-2 ч. Мондор по этому поводу писал: «Болезнь мчится во весь опор. Иам, клиницистам, не следует плестись за ней черепашьим шагом».
Помимо уже перечисленных клинических симптомов большое значение имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть предпринято при малейшем подозрении на ОКН. Применяются обычная обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, рентгенография путем приема бария внутрь и путем бариевой клизмы.
Уже в ранние сроки ОКН наблюдается появление газа в тонкой кишке, где он в норме не должен быть. Позже появляется основной и патогномоничный признак непроходимости - наличие газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости, впервые описанный Клойбером (1919). По своей форме они напоминают опрокинутые чаши, поэтому и носят название чаш Клойбера. При странгуляционных формах ОКН этот признак появляется через 2-3 ч. Чаши Клойбера в случае механической кишечной непроходимости имеют четкие контуры, по их локализации и виду можно судить, в какой кишке они расположены. Для тонкой кишки характерно расположение чаш Клойбера на разных уровнях в центральных отделах брюшной полости (рис. 266). В толстой кишке чаши появляются позже, уровни их более короткие, а высота газа над ними больше, располагаются они в боковых отделах. Вторым характерным рентгенологическим признаком является вздутие отдельных петель в виде светлых дуг, выпуклых кверху, - симптом арок (рис. 267). Хорошо видна их поперечная исчерченность за счет отечных керкринговых складок. При завороте сигмы характерен «светлый живот», или симптом «автомобильной шины».
Рис. 266. Уровни Клойбера, перистость растянутых петель тонкой кишки
Рис. 267. Симптом кишечных арок
При затруднении диагностики применяют контрастное рентгенологическое исследование с приемом бария внутрь. У здорового человека барий достигает слепой кишки через 2-3 ч, задержку его в желудке более 3 ч при наличии клиники ОКИ следует расценивать как показание к операции. При низкой толстокишечной непроходимости важную информацию дает контрастирование с помощью бариевой клизмы. С применением эндоскопических методов стала использоваться фиброколоноскопия.
Внедрение в клиническую практику ультразвукового сканирования открыло новые возможности в диагностике ОКИ. Ведущими признаками считаются внутрипросветное депонирование жидкости и дилатация кишечника, маятникообразные перистальтические волны, характерные для механической кишечной непроходимости.
Следует остановиться на особенностях клинического течения и диагностики отдельных форм ОКИ.
Заворот тонкой кишки начинается остро, клиническое течение тяжелое, особенно при тотальном завороте (может начинаться с шока), боли интенсивные, постоянные, на их фоне периодически появляются боли типа схваток, многократная обильная рвота. При объективном осмотре положительны симптомы Валя, Кивуля, Тевенара, «шум плеска» Склярова. Быстрота развития некроза кишки зависит от степени заворота, гангрена наступает уже при завороте на 180°. Рентгенологическое исследование позволяет довольно рано определить пневматоз тонкой кишки, уровни Клойбера.
Заворот слепой кишки встречается редко, причина - наличие собственной брыжейки, общая брыжейка с подвздошной кишкой.
Клиника зависит от степени заворота. Ранние симптомы - острая боль, многократная рвота. При объективном осмотре - западение правой подвздошной области (симптом Данса), при пальпации - «пустота» (симптом Шимана), косопузие (в левом подреберье прощупывается раздутое уплотнение - «волейбольный мяч» по Чухриенко). Иекроз кишки наступает через 12-18 ч.
Заворот сигмовидной кишки встречается, как правило, у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих длительными запорами. Эта форма заворота наблюдается в 20-40% всех случаев заворота кишечника. Предрасполагающие факторы: длинная сигма, рубцовые изменения ее брыжейки. Провоцируют заворот переедание, прием большого количества растительной пищи, большая физическая нагрузка. Клиническая картина чаще всего развивается остро, степень выраженности симптомов зависит от степени заворота. При объективном осмотре бросается в глаза косопузие, определяются и другие симптомы ОКИ: симптом плеска Склярова, симптом Кивуля, шум падающей капли, симптом Обуховской больницы. Очень выразительна рентгенологическая картина: «светлый живот» за счет огромной перерастянутой сигмы, или симптом «автомобильной шины». При ирригоскопии (контрастной клизме) в месте перехода прямой кишки в сигмовидную определяется сужение в виде «клюва птицы».
Узлообразование. Причины те же, что и заворота. Иачинается с сильных внезапных болей, приводящих иногда к коллапсу. Отличительной чертой является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейке кишечных петель и раннее в связи с этим развитие некроза. Чаще узел образуется между тонкой и сигмовидной кишкой, реже - между двумя петлями тонкой кишки. Диагноз до операции ставится редко.
Инвагинация. В основе, как правило, лежит нарушение моторики: спазмированный участок внедряется в нормальный или паралитически расширенный. Инвагинации могут способствовать опухоли, полипы, клубок глист, аномальная подвижность кишечника. Наиболее часто встречается слепо-ободочная инвагинация, на втором месте - тонко-тонкокишечная и илео-ободочная инвагинация, толстокишечная инвагинация встречается реже, протекает по типу хронической, поддается консервативным мероприятиям. Различают восходящие и нисходящие инвагинации. Основной симптом - схваткообразная боль, приступы повторяются через каждые 10-15 мин, отмечаются многократная рвота, кровянистые выделения из прямой кишки. При объективном исследовании можно прощупать инвагинат в виде колбасоподобной эластичной подвижной опухоли, в случае слепоободочной инвагинации заметно западение правой подвздошной области, может иметь место кровавый стул.
Спаечная кишечная непроходимость составляет в настоящее время от 60 до 80% всех случаев непроходимости. Причина спаечного процесса - перенесенные операции, хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости. Спаечная непроходимость имеет сложный полиморфный характер. Она может протекать по обтурационному типу (сдавление просвета кишки спайкой, деформация кишок в виде «двустволок», перегибы под острым углом), а может и по странгуляционному, когда рубцовыми тканями сдавлены сосуды брыжейки. Иногда сочетаются обтурационный и странгуляционный механизмы. В возникновении спаечной ОКИ нередко решающую роль играет функциональный компонент, т.к. сами сращения, перегибы могут существовать годами и лишь при функциональной перегрузке они вызывают непроходимость. Особенностью спаечной ОКИ является ее рецидивирующий характер, описаны случаи, когда больные оперированы по поводу ее до 10 раз и более. Быстрота развития, тяжесть течения непроходимости зависят от степени сдавления кишки и ее брыжейки. При объективном осмотре характерны симптомы Валя, Кивуля, шум плеска и другие. Для диагностики представляет значительные трудности ранняя послеоперационная спаечная непроходимость, развивающаяся в первые 3-4 суток, когда отсутствует «светлый» промежуток времени в состоянии больного и механическая непроходимость развивается на фоне послеоперационного пареза, нередко еще не купированного перитонита.
К редко встречающимся вариантам механической кишечной непроходимости относятся непроходимость на фоне калового завала, желчных камней, глистной инвазии.
ОКИ, вызванная каловым завалом, наблюдается преимущественно у стариков, развивается на фоне длительных запоров, как правило, медленно. Общее состояние довольно долгое время остается удовлетворительным, однако в результате хронической интоксикации у таких больных развиваются кахексия, анемия. В диагностике важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки.
ОКИ на почве обтурации кишечника желчныгм камнем развивается в основном у женщин при длительном течении желчно-каменной болезни, когда формируется свищ между желчным пузырем и ДПК, между пузырем и поперечно-ободочной кишкой. Обтурируют просвет кишки крупные камни - от 2 до 2,5 см, существенную роль играет одновременно возникающий спазм кишки. Клиническая картина характерная. В диагностике может помочь рентгенологическое исследование, при котором помимо признаков непроходимости выявляется газ в желчном пузыре и желчных путях.
Дифференциальный диагноз в первую очередь должен быть проведен с динамической паралитической кишечной непроходимостью. Спастическая непроходимость хотя и характеризуется схваткообразными болями, рвотой, практически не дает вздутия живота, а чаши Клойбера при ней вообще отсутствуют. При паралитической непроходимости (она и встречается чаще, к тому же наблюдается после операций, травм) газ в кишечнике преобладает над жидкостью, уровни мелкие, нечеткие, располагаются как в тонком, так и в толстом кишечнике. И что главное - они стабильны, потому что отсутствует перистальтика, в то время как при механической непроходимости - перемещаются, как бы качаются.
Из других острых заболеваний органов брюшной полости ОКИ приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Дифференциально-диагностическое значение имеют схваткообразный характер болей, усиленная перистальтика, наличие чаш Клойбера. Дифференциальный диагноз с перфоративной язвой обычно не вызывает затруднений - доскообразное напряжение живота, перитонеальные явления, свободный газ в брюшной полости говорят в пользу последней. С острым холециститом ОКИ роднит мучительная рвота. Однако локализация болей в правом подреберье, иррадиация их в плечо, лопатку, увеличенный желчный пузырь свидетельствуют об остром холецистите. Острый панкреатит также проявляется сильной болью, многократной рвотой, вздутием живота, но для него характерны опоясывающий характер боли, увеличение содержания диастазы мочи, а при рентгенологическом исследовании определяется лишь вздутие поперечно-ободочной кишки.
Перекрученную кисту яичника из-за схваткообразного характера боли и наличия пальпируемого в брюшной полости образования можно спутать с инвагинацией. Отличие в том, что боль при кисте отдает в крестец, пальпируемое образование при вагинальном исследовании имеет связь с маткой, отсутствует кровавый стул.
Внематочную беременность от ОКИ отличают признаки внутрибрюшного кровотечения, отсутствие рвоты, иррадиация болей в крестец.
Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с ОКИ - сильные боли, рвота, вздутие живота, интоксикация. Однако в отличие от ОКИ с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, бывает кровянистый понос.
Почечная колика сопровождается динамической непроходимостью, для нее тоже характерны выраженный болевой синдром, беспокойное поведение больного. Ио боли локализуются в пояснице, отдают в пах, сопровождаются дизурическими расстройствами.
Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика с пищевыми токсикоинфекциями, которые также сопровождаются схваткообразной болью, рвотой. Поставить правильный диагноз позволяет рентгенологическое исследование.
Тактика при ОКН. Больные с подозрением на ОКН подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. В течение 3 ч хирург должен определить характер непроходимости, показания к операции и объем предоперационной подготовки. Как отмечают большинство авторов, у 50-70% больных можно добиться ликвидации непроходимости с помощью консервативных методов. К этим 50-70% относятся больные со спаечной непроходимостью без признаков странгуляции, с начальной стадией инвагинации, заворота сигмы, обтурационной толстокишечной непроходимости. Для этого необходимо: 1) выполнить двухстороннюю паранефральную блокаду; 2) аспирировать содержимое желудка через интраназальный зонд; 3) провести сифонную клизму; 4) назначить спазмолитики. У больных с обтурационной ОКН на фоне рака толстой кишки иногда удается купировать непроходимость при фиброколоноскопии. Одновременно осуществляют предоперационную подготовку - корригируют нарушения электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, превентивно вводят антибиотики (цефалоспорины). Если в течение 3 ч не отмечается положительного эффекта, рентгенологическая картина остается прежней или ухудшается, больных подвергают оперативному лечению.
Если диагноз странгуляционной непроходимости не вызывает сомнений, больных оперируют в течение 1-2 ч, используя это время для подготовки. Ю.Ю. Джанелидзе говорил, что каждый час задержки с операцией увеличивает летальность на 1%. Существует такая зависимость: чем дольше живет больной до операции, тем меньше живет он после операции (Ю.И. Датхаев). Правильность ее подтверждают следующие цифры: если больной оперирован в течение первых 6 ч от начала заболевания, летальность, по нашим данным, составляет 6,6%, после 24 ч - 27,7%.
Больных оперируют под общим обезболиванием. Доступ средне-срединный, при необходимости его можно продлить вверх и вниз. Задачи операции следующие:
1) установление причины и уровня непроходимости;
2) устранение причины непроходимости;
3) оценка жизнеспособности кишки;
5) санация и дренирование брюшной полости.
Ревизия должна быть очень тщательной, от связки Трейтца до прямой кишки, так как при спаечной непроходимости может быть обструкция на нескольких уровнях, иногда встречаются множественные инвагинации. Ревизия является довольно травматичным этапом операции, поэтому перед ней нужно сделать новокаиновую блокаду корня брыжейки (рис. 268). При резком вздутии кишечника его следует опорожнить путем проведения назоинтестинального зонда. Способ устранения непроходимости зависит от ее вида. При спаечной непроходимости - это рассечение спаек, сращений, тщательная перитонизация десерозированных участков. При спаечном конгломерате кишок, когда его разделение практически невозможно, накладывают обходной анастомоз, при завороте кишок выполняют деторсию (detorsio), при узлообразовании - развязывание узла (рис. 269). Для этого хирург вводит указательный палец правой руки в ущемляющее кольцо, другой рукой выдавливает содержимое сигмовидной кишки в соседние отделы кишечника, добиваясь ее спадения и освобождения из узла. В случае длительного срока непроходимости из-за отека развязать узел трудно,
Рис. 268. Блокада корня брыжейки тонкой кишки
Рис. 269. Развязывание узла при узлообразовании
Рис. 270. Рассечение ущемляющей петли тонкой кишки при узлообразовании
тогда приходится прибегать к рассечению удавки с последующим анастомозом рассеченной петли (рис. 270). При инвагинации выполняют дезинвагинацию путем осторожного выдавливания инвагината путем надавливания на его головку пальцами или сжимая головку ладонью. Развороту, развязыванию узла, дезинвагинации предпосылают введение новокаина в брыжейку кишки.
После устранения непроходимости решают вопрос о жизнеспособности кишки. Признаки жизнеспособности: розовый цвет, блестящая сероза, отчетливая пульсация сосудов брыжейки и перистальтика. При изменении кишки ее согревают в течение 510 мин, обложив салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этой процедуры отсутствует хотя бы один из перечисленных признаков, решают вопрос в пользу резекции кишки.
Следует помнить, что некроз начинается со слизистой и большим изменениям подвергается кишка выше места непроходимости. Поэтому кишку резецируют в проксимальном направлении до 50 см от места некроза, в дистальном - до 20 см. Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза конец в конец. Более надежен анастомоз бок в бок, поэтому при перитонитах, при большой разнице приводящего и отводящего конца, обширных резекциях предпочитают его.
Если узлообразование сопровождает явный некроз кишок, некоторые хирурги сразу прибегают к резекции их единым блоком, не развязывая узел. Другие хирурги считают эту методику неверной, так как приходится осуществлять более обширные резекции, нежели после развязывания узла. К тому же судить о жизнеспособности кишки можно только после ликвидации странгуляции. Они считают более щадящим приемом пересечение тонкой кишки, участвующей в образовании странгулирующего кольца. В случае заворота слепой кишки и ее жизнеспособности рекомендуется для предупреждения рецидива фиксировать ее к брюшной стенке, а при завороте сигмы - произвести мезасигмопликацию по Гаген-Торну (рис. 271). Объем операции по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости зависит от операбельности процесса, локализации опухоли, тяжести состояния больного. При операбельном раке правой половины выполняют правостороннюю гемиколэктомию, при неоперабельном - обходной илеотрансверзоанастомоз. В случае операбельного рака левой половины производят операцию типа Гартмана: после резекции кишки проксимальный отдел выводят в виде колостомы, дистальный зашивают наглухо, через 2-3 месяца проходимость кишки восстанавливают наложением анастомоза. В отсутствие перитонита допускается наложение первичного анастомоза, но его необходимо разгрузить цекостомией либо проведением зонда через анус выше анастомоза. В неоперабельных случаях в зависимости от состояния больного выполняют либо обходной анастомоз (при удовлетворительном), либо формируют наружный каловый свищ (при тяжелом состоянии).
Важный этап операции - декомпрессия кишечника. Она необходима для борьбы с интоксикацией, создания лучших условий для заживления анастомозов, как одна из мер профилактики послеоперационного пареза. Декомпрессия может быть осуществлена несколькими методами: тонкий кишечник разгружают зондом, проведенным на операции интраназально или через микрогастростому по Дедереру; через илеостому ретроградно дренируют тонкий кишечник по Житнюку. В клинике хирургических болезней СибГМУ используется для этой цели цекостома, через которую в тонкий кишечник ретроградно проводится зонд (рис. 272). При цекостомиях теряется меньше кишечного содержимого, они склонны к самостоятельному заживлению. Выбор метода дренирования зависит от выраженности вздутия кишечника, пристрастия хирурга, возраста больного.
Рис. 272. Ретроградное дренирование тонкого кишечника через цекостому
Рис. 271. Схема операции мезосигмопликации по Г аген-Торну
Назоинтестинальная декомпрессия часто осложняется пневмониями, ухудшением сердечной деятельности при ишемической болезни сердца, поэтому у больных пожилого и старческого возраста нежелательна. Интубация кишечника позволяет проводить энтеросорбцию энтеродезом, энтеросорбом, энтерогелем, производными лигнина. Механизм действия энтеросорбентов заключается в поглощении токсичных веществ (индол, скатол, фенол и т.д.), а также патогенных кишечных бактерий, кроме того, они способны уменьшать токсичность крови.
Энтеросорбция имеет ряд преимуществ перед экстракорпоральными методами детоксикации: она не вызывает повреждения форменных элементов крови и потери плазменного компонента, безопасна при проведении, легче переносится больными. Энтеросорбция в течение 3 суток по эффективности соответствует одному сеансу гемосорбции; через зонды можно осуществлять кишечный лаваж - промывание тонкой кишки солевыми растворами для механического удаления токсичных веществ. Толстый кишечник разгружают также при помощи зонда, введенного до операции в прямую кишку с последующим растяжением сфинктера по Рекамье.
Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют по общим для перитонита принципам в зависимости от характера выпота и распространенности перитонита.
Задачами послеоперационного периода являются:
1. Коррекция волемических расстройств (полиионные, коллоидные растворы). Объем инфузии определяется дефицитом ОЦК, который можно рассчитать по формуле Ю.М. Дедерера:
Дефицит ОЦК(л) = 1 - 40/Г-массу (кг)/5,
где Г - показатель гематокрита. По упрощенной формуле Ю.М. Дедерера больной массой 70 кг должен получать в сутки 3,5 л жидкости плюс потери с рвотой.
2. Устранение токсемии (гемодилюция, сорбционные методы детоксикации).
3. Восполнение пластических и энергетических ресурсов (5%-ная глюкоза, растворы аминокислот, белковые препараты, парентеральное питание).
4. Борьба с послеоперационным парезом кишечника (паранефральная блокада, перидуральная блокада, прозерин, введение внутривенно 10%-ного раствора хлористого натрия, микроклизмы с гипертоническим раствором, электростимуляция).
- Кузин М.И. Хирургические болезни. 3-е изд., перераб. и доп. М: Медицина 2002; 784.
- Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М: Издательство "Триада-Х", 2004; 640.
- Хирургические болезни: учебник. В 2 т. Савельева В.С., Кириенко А.И., ред. Изд. 2-е, испр. М: ГЭОТАР-Медиа 2006. Т. 2; 400.
- Справочник врача общей практики. В 2 т. Палеева Н.Р., ред. Т. 2. М: "ЭКСМО-пресс" 2000; 991.
- Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки. Хирургия 2004; 2: 4-7.
- Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казань: Казан. ун-т 1984; 288.
- Парфенов А.И. Энтерология: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М: ООО "МИА" 2009; 880.
- Muñoz M.T., Solís Herruzo J.A. Chronic intestinal pseudo-obstruction. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (2): 100-111.
- Maglinte D.D.T., Heitkamp E.D., Howard J.T., Kelvin M.F, Lappas C.J. Current concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiol Clin N Am 2003; 41: 263-283.
- Dedouit F., Otal P. Images in clinical medicine. Small-bowel obstruction. N Engl J Med 2008; 358 (13): 1381.
- Thompson W.M., Kilani R.K., Smith B.B., Thomas J., Jaffe T.A., Delong D.M., Paulson E.K. Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR Am J Roentgenol 2007; 188 (3): W233-W238.
- Maras-Simunic M., Druzijanic N., Simunic M., Roglic J., Tomic S., Perko Z. Use of modified multidetector CT colonography for the evaluation of acute and subacute colon obstruction caused by colorectal cancer: a feasibility study. Dis Colon Rectum 2009; 52 (3): 489-495.
- Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Пенкина Т.В., Сенина Ю.С. Вариант течения холангиокарциномы: обзор литературы и собственное клиническое наблюдение. Совр онкол 2012; 3: 69-76.
- Romano S., Bartone G., Romano L. Ischemia and infarction of the intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am 2008; 46 (5): 925-942.
- Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Абдулаев М.А. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью (диагностика, лечение, реабилитация). СПб 1997; 154.
- Lim J.H. Ultrasound Examination of Gastrointestinal Tract Diseases. J Korean Med Sci 2000; 15: 371-379.
- Lasson A., Loren I., Nilsson A., Nilsson P. Ultrasonography in gallsone ileus: a diagnostic challenge. Eur J Surg 1995; 161 (4): 259-263.
- Ogata M., Imai S., Hosotani R., Aoyama H., Hayashi M., Ishikawa T. Abdominal sonography for the diagnosis of large bowel obstruction. Surg Todey 1994; 24 (9): 791-794.
- Hefny A.F., Corr P., Abu-Zidan F.M. The role of ultrasound in the management of intestinal obstruction. J Emerg Trauma Shock 2012; 5 (1): 84-86.
- Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Обстипационный синдром. Мед вестн МВД 2012; 59 (4): 42-45.
- Zielinski M.D., Bannon M.P. Current management of small bowel obstruction. Adv Surg 2011; 45: 1-29.
- Batke M., Cappell M.S. Adynamic ileus and acute colonic pseudo-obstruction. Med Clin North Am 2008; 92 (3): 649-670.
- Harold B. Urgent treatment of patients with intestinal obstruction. Emerg Nurse 2011; 19 (1): 28-31.
- Sule A.Z., Ajibade A. Adult large bowel obstruction: a review of clinical experience. Ann Afr Med 2011; 10 (1): 45-50.
Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет и не может быть единого способа её лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии достаточно единообразны. Они могут быть сформулированы следующим образом.
Всех больных с подозрением на непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируют больных с острой кишечной непроходимостью, тем выше летальность.
При всех видах странгуляционной кишечной непроходимости , как и при любых видах обтурациий кишечника, осложнённых перитонитом, необходимо неотложное хирургическое вмешательство. В связи с тяжёлым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (≤1,5-2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.
Динамическую кишечную непроходимость лечат консервативно , так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.
Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием лечебных мероприятий.
Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства , если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при острой кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.
Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивое послеоперационное лечение водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.
Консервативное лечение
Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.Во-первых , необходимо обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.
Во-вторых , необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и мочевого пузыря), составляет не менее 3-4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.
В-третьих , для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.
В-четвёртых , весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.
В-пятых , следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе - средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчёта 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).
И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению) - жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительных количеств жидкости, используют инфузии низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.
Консервативное лечение, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом состоит её роль диагностического и лечебного средства. Если непроходимость не разрешается, проведённое лечение служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач:- устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;
- ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния;
- резекцию кишечника при его нежизнеспособности;
- предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;
- предотвращение рецидива непроходимости.
Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовидной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходимостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемления грыжи передней брюшной стенки путём грыжесечения с последующей пластикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмешательство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния больных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстокишечной непроходимости хирург иногда вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выполнение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведение подобного травматичного вмешательства будет возможным по состоянию больного и кишечника. Мало того, в ряде случаев наложение межкишечного анастомоза и/или закрытие колостомы выполняют уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.
Во время операции хирург, помимо ликвидации непроходимости, должен оценить состояние кишечника , некроз которого возникает как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированной кишки обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.
Устранив непроходимость путём радикальной или паллиативной операции, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника , поскольку восстановление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндотоксемии с самыми печальными для больного последствиями. Методом выбора в решении данной проблемы считают интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желудок с помощью гастростомы, цекостомы, аппендикостомы (см. рис. 55-2) или через задний проход.
Рис. 55-2. Декомпрессия кишки путём ретроградной интестинальной интубации через аппендикостому.
Эта процедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости . Если это весьма вероятно, необходимо предпринять меры по предотвращению такой возможности. В качестве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который возникает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет непроходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он развивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Именно поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), выполняют первичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключающая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург проводит паллиативное вмешательство: рассекает сращения, которые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают возможным заворот, выполняет мезосигмопликацию или сигмопексию (последнее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к париетальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива непроходимости зависят от её причины, они представлены ниже.
Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника
- Анестезиологическое обеспечение.
- Хирургический доступ.
- Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.
- Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.
- Оценка жизнеспособности кишечника.
- Резекция кишечника по показаниям.
- Наложение межкишечного анастомоза.
- Дренирование (интубация) кишечника.
- Санация и дренирование брюшной полости.
- Закрытие операционной раны.
Вскрытие брюшной полости необходимо проводить весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной непроходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самыми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и операционной раны патогенными штаммами кишечной микрофлоры высоко вероятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны передней брюшной стенки, поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.
После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно судить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельствует о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый - о некрозе кишки) проводят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина).
При ревизии брюшной полости необходимо выявить точную локализацию непроходимости кишечника и её причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка её обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-чёрной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки её при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных уровнях , именно поэтому необходим тщательный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.
Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходимости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые буквально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастянутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тяжести они могут значительно натягивать брыжейку, что ещё больше усугубляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем изотоническом растворе натрия хлорида.
Следует предостеречь от попыток вправления их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разрыву истончённой кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого содержимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посредством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота , по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содержимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекватную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.
Назоинтестинальную интубацию выполняют следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее оперирующий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривизны, проводит через привратник в двенадцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим ассистент поднимает и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя наконечник зонда, низводит его в тощую кишку (иногда для этих целей пересекают связку Трейтца). Затем хирург нанизывает тонкую кишку на зонд, проводя последний вплоть до препятствия, а после его устранения - до илеоцекального угла (рис. 48-7).
Рис. 48-7. Назоинтестинальная интубация (схема).
Данную процедуру выполняют при постоянной подаче зонда анестезиологом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны находиться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия расположены в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В ряде случаев может быть необходимо введение в него дополнительного (второго) зонда.
После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к его устранению : пересекают спайки, разворачивают заворот или проводят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигают путём энтеротомии, в других - с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.
После устранения причины непроходимости необходимо оценить жизнеспособность кишки , что при острой кишечной непроходимости бывает одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражённого участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.
Основные признаки жизнеспособности кишки - сохранённый розовый цвет, перистальтика и пульсация краевых артерий брыжейки . При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина), её обкладывают салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Через 5-10 мин повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчётливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.
Нежизнеспособную кишку необходимо резецировать в пределах здоровых тканей . Учитывая, что некротические изменения возникают сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекцию проводят с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (их отмеряют от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может быть необходима более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела вдвое протяжённее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хирурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и отводящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 ч после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной терапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости выполняют ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.
Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого , которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) интубация кишечника не была выполнена, её следует провести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестинальный зонд либо путём сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной манипуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащем удалению) заводят толстый зонд.
Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости . При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) необходимо дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных изменений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишечника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно.
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко