Холеграфия. Интраоперационная холангиография

Операционная холангиография и рентгенотелевизионная холангиоскопия показаны при желтухе, желтухе в анамнезе, мелких камнях в желчном пузыре и широком пузырном протоке, диаметре холедоха более 12 мм, холедохолитиазе, технических трудностях, повреждениях и для определения расположения гепа­тикохоледоха. Это исследование позволяет установить диаметр гепатикохоледо­ха, камни и сужения в протоках, стеноз фатерова соска, билиопанкреатический рефлюкс и проходимость контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Для выполнения интраоперационной холангиографии под больного под-кладывают кассету с рентгеновской пленкой. Пузырный проток перевязывают у шейки желчного пузыря и надсекают его ножницами в поперечном направле­нии. Через образовавшееся отверстие вводят в холедох изогнутую металличес­кую канюлю, которую фиксируют лигатурой и диссектором (рис. 10). В просвет гепатикохоледоха по канюле вводят 20 мл 20% раствора билигноста. Вве­дение канюли осуществляют до удаления желчного пузыря, так как в короткой культе протока трудно фиксировать канюлю и его можно оторвать со стенкой холедоха. При длинном пузырном протоке и параллельном расположении луч­ше использовать тонкую полихлорвиниловую трубку, которую легче ввести в холедох, чем короткую металлическую канюлю. Насильственное введение ка­нюли может вызвать повреждение задней стенки узкого пузырного протока или гепатикохоледоха. В короткий пузырный проток канюлю лучше ввести через шейку желчного пузыря. При повторных операциях холангиографию можно выполнять через культю пузырного протока или путем пункции гепатикохоле­доха. Если холедохотомия не показана, то пункционное отверстие в стенке хо­ледоха тщательно ушивают.

Рис. 10. Интраоперационная холангиография.

Холедохотомия и наружное дренирование общего желчного протока

Показаниями к холедохотомии являются конкременты гепатикохоледоха, стеноз большого дуоденального соска (БДС), желчная гипертензия, увеличе­ние диаметра холедоха более 12 мм, повторные вмешательства, наружные жел­чные свищи и желтуха. Различают супра, - ретро,- и трансдуоденальную холедохотомию. При супрадуоденальной холедохотомии производят продольный разрез стенки протока длиной около 10 мм между близко расположенными дер­жалками. Ретродуоденальную холедохотомию не применяют из-за угрозы не­состоятельности швов и развития наружного желчного свища. Камни из прото­ка удаляют тупыми ложечками, щипцами, зондом Фогарти или отсасыванием из внутрипеченочных протоков (рис. 11). После удаления конкремента осто­рожно определяют проходимость БДС пуговчатыми зондами. Недопустимо на­сильственное проведение металлического зонда через БДС из-за возможной перфорации холедоха над устьем БДС, повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Выпячивание БДС в просвет двенадцатиперстной кишки иногда создает ложное впечатление о полной его проходимости зондом. Конец зонда должен просвечивать через переднюю стенку двенадцатиперст­ной кишки. Если контрастное вещество и зонд диаметром 3 мм не проходят через БДС в двенадцатиперстную кишку, то это свидетельствует о его стенозе. При стенозе первой степени диаметр холедоха не превышает 10 мм, при вто­рой -15-20 мм и при третьей степени - свыше 20 мм. Завершают холеходомию наружным или внутренним дренированием.

Наружное дренирование гепатикохоледоха выполняют после холедохото­мии, папиллосфинктеропластики, наложения желчеотводящего анастомоза, с целью создания каркаса для предупреждения сужения анастомоза, при повреж­дении желчного протока с целью декомпрессии, для отведения инфицирован­ной желчи при гнойном холангите, профилактики несостоятельности швов и рентгенологического контроля за состоянием желчных путей в послеопераци­онном периоде.

Выбор метода наружного дренирования определяют индивидуально в за­висимости от характера оперативного вмешательства и опыта хирурга. Виды наружного дренирования представлены на рис.12.

Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверсти­ем, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по на­правлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке обще­го желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюш­ной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. На­чиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж - сифон - манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные кам­ни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 11. Холедохотомия и извлечение конкремента.

Рис. 12. Наружное дренирование холедоха по А.В.Вишневскому (1), Керу (2), Д.Л.Пиковскому (3), Халстеду (4).

При дренировании холедоха по Халстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия.

Дренаж Д.Л.Пиковского устанавливают только в культе пузырного прото­ка. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применя­ют дренаж Пиковского-Халстеда.

Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки жел­чного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части труб­ки в месте соединения ее с вертикальным коленом.

При дренировании холедоха все же существует реальная опасность выпа­дения дренажа из-за ненадежной фиксации ее к стенке протока. Иногда наблю­дается перегиб, сдавление лигатурой, смещение трубки из-за неправильного положения. Эти технические погрешности необходимо устранить сразу же во время операции. Это достигается введением в дренаж раствора новокаина пос­ле ушивания раны холедоха. При правильном расположении дренажа раствор новокаина и желчь свободно оттекают наружу.

При восстановительных и реконструктивных операциях применяют дре­нажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальперина, о которых мы ука­жем ниже в соответствующей главе.

— рентгенологический метод обследования желчевыделительной системы. При его проведении рентгеноконтрастное вещество вводится напрямую в желчевыводящие протоки, затем производится их съемка.

Различают следующие виды холангиографии: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрезкожная чрезпеченочная, интраоперационная, послеоперационная.

Метод даёт детальные сведения об анатомических особенностях желчных протоков у конкретного больного, выявляет камни, определяет их точную локализацию, обнаруживает опухоли, различного рода сужения протоков. Обследование предоставляет информацию, которою не удалось получить при компьютерной томографии, УЗИ.

Холангиография противопоказана больным с непереносимостью йодсодержащих препаратов, гнойных холангитах, нарушениях свертывания крови.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — сочетание дуоденоскопии с рентгенологическим обследованием желчевыводящих путей, поджелудочной железы пациента. Рентгеноконтрастное вещество вводится в желчевыводящий проток через канюлю, вставленную в естественное отверстие большого дуоденального сосочка. Процесс осуществляется под контролем эндоскопа. Холангиография, выполненная по данной методике, наиболее безопасна. Обследование противопоказано при остром панкреатите.

Правильная подготовка к обследованию разрешает получить достоверные данные. Необходимо прекратить прием газообразующей пищи (молочные продукты, бобовые, ржаной хлеб, сдобу, сладости, капусту) за 2 дня до холангиографии, продукты, стимулирующие желчеотделение (наваристые бульоны, жирные мясные, рыбные блюда, сметану) за день. Ужин накануне процедуры - до восемнадцати. Вечером и за два часа до обследования пациенту делают очистительную клизму. Важно исключить препараты, влияющие на желчеотделение, моторику кишечника. Перед обследованием снимают очки, зубные протезы, стесняющую одежду.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография проводится при невозможности эндоскопической холангиографии. Используется, в основном, для выявления причин желтухи, определения мест закупорки.

После медикаментозной подготовки и местного обезболивания прокалывают переднюю брюшную стенку специальной тонкой иглой, пациент при этом чувствует быстро проходящую боль. Затем через катетер в крупный желчный проток вводят контрастное вещество, делают рентгеновские снимки. Если окажется, что протоки расширены, осуществляют их лечебное дренирование.

Возможное осложнение вмешательства - истечение крови и желчи в полость живота. Своевременное обеспечение оттока содержимого, при повышенном давлении внутри протоков, профилактирует эти осложнения. Для предупреждения септических состояний принимают антибиотики. При правильной технике пункции травм брюшной и грудной полости не бывает.

Интраоперационная холангиография позволяет избежать вскрытия желчных протоков у половины оперируемых пациентов. Возможна в операционных, оборудованных рентгенустановками.

После вскрытия брюшной полости вводят контрастное вещество в желчный проток, проводят рентгенологическое обследование, оценивают состояние протоков. При соблюдении техники холангиографии осложнения отсутствуют.

Послеоперационная холангиография проводится для выявления оставшихся камней, контроля послеоперационных сужений протоков, наблюдения за свищами, проверки проходимости искусственных соустий. «Контраст» вводят через дренажные трубки, катетеры, оставленные после оперативного вмешательства.

Холангиография — высокоинформативный метод обследования, иногда единственно возможный способ проверить состояние желчных протоков.

Во время операции. Контрастное в-во (водораствор. йодсод. в-ва – кардиотраст, трийодтраст, диодон, уротраст, гипак, верографин) вводится в желчные пути через катетер, заведенный в холедох через пузырный проток после холецистэктомии или отдельный прокол холедоха или путем пункции иглой ж. пузыря или протоков. Данные о состоянии ж. протоков, их проходимости, ширине, наличии конкрементов, стриктур, эффективности операции, восстановлении проходимости ж. протоков, обнаруж. оставленных конкрементов.

Билет №34

Вопрос №1

Синдром Мэллори-Вейсса – продольный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающая при многократной рвоте.Характеризуется кровавой рвотой и болями в эпигастрии. Особенностью этого синдрома является то, что примесь крови в рвотных массах появляется не сразу. Последовательность событий следующая - употребле­ние алкоголя, многократная.обильная рвота съеденной пищей, а затем рвота жидкой кровью. Кровотечение возникает в ре­зультате разрыва (трещины) слизистой оболочки кардии. При­чина возникновения разрывов состоит в резком и значитель­ном повышении давления в переполненном желудке на фоне атрофических изменений в слизистой оболочке. Предраспола­гающим моментом синдрома может быть также грыжа пище­водного отверстия диафрагмы. Чаще всего причинным факто­ром является употрбление большого количества алкоголя и пищи.

При осмотре больной испуган, беспокоен. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен, артериальное давление м.б сниженным или нормальным. Дыхание частое. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек рта..

Диагностика. Ориетировачная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, измерение количества крови выделившейся со рвотой.

Определение сод.гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, почасового диуреза способствует более точной тяжести кровопотери и эффективности. Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения.

Хирургическое- гастростомия и зашивание трещин.

Вопрос №2

РАК ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Клиническая картина Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, наличия осложнений. Они включают болевые ощущения, кишечные расстройства, дискомфорт, патологические выделения, нарушения об­щего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли. Боли в животе отмечают у 80-90% больных. Особенно часто они возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Боли связаны с воспалительным процессом в зоне распадаю­щейся опухоли и переходом его на брюшину. Они могут быть незна­чительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечаются у 40-50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита.Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма и проявляется чувством недомогания, повышенной утомля­емостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенно выражено при раке правой поло­вины ободочной кишки.Пальпируемой опухоли (чаще при опу­холях правой половины ободочной кишки).

Клинические формы рака ободочной кишки зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия ослож­нений. Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки:. токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую). Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кож­ных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия - основное проявление развивающегося патологического процесса. Энтпероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувством распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тош­нотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигаст­ральной области, болями в верхней половине живота. Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишеч­ная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной непроходимости кишечника. По мере прогрессирования обтурации просвета кишки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства вы­ражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ. При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного.

Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов исследования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Паль­пация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, болезненность, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т. е. определяют в известной мере операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить ме­тастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие вторичной опу­холи (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опу­холи сигмовидной кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования.Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию или ирригографию толстой кишки, выполненную путем контрастиро­вания кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локали­зацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления, степень сужения просвета кишки.

Ценным методом исследования является колоноскопия , при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Дополнительными методами исследования, направлен­ными на выявление метастазов, являются сканирование печени, ла­пароскопия, компьютерная томография.

Вопрос №3

Вопрос №4

Околопочечная новокаиновая блокада. Техника и показания к применению

Паранефральная новокаиновая блокада проводится по методике А. В. Вишневского. Больного укладывают на противоположный по отношению к стороне блокады бок и под поясницу подкладывают валик. В область угла между XII ребром и длинными мышцами спины с помощью тонкой инъекционной иглы вводят внутрикожно 2 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, вследствие чего образуется кожный новокаиновый желвак, сквозь который проводят в глубину тканей по направлению к пупку длинную иглу, соединенную со шприцем емкостью 10-20 мл, наполненным 0,25% раствором новокаина. Кончик иглы, пройдя мышечный слой и задник листок почечной фасции, проникает в околопочечное пространство (рис. 3-11). По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю новокаина. Чтобы исключить возможность повреждения кровеносного сосуда, следует несколько раз по мере медленного продвижения иглы вглубь тканей и введении небольшими порциями раствора новокаина периодически снимать шприц с иглы. Свободное поступ­ление новокаина в ткани свидетельствует о правильном направлении иглы. Если из павильона иглы показывается кровь, иглу слегка извлекают и несколько изменяют направление дальнейшего продви­жения ее. Убедившись в отсутствии крови, медленно вводят в паранефральную клетчатку 60-100 мл 0,25 % теплого раствора новокаина. Распространяясь по забрюшинному пространству, раствор омывает солнечное и почечное нервные сплетения, симпатический ствол и сосуды почки. Показания: отравления, сопровождающиеся почечной недоста­точностью, ожоги, динамическая кишечная непроходимость, острый панкреатит, почечная колика, гемотрансфузионный шок, синдром длительного сдавления.

Билет №35

Вопрос №1

Перфоративные язвы желудка и дуоденум. Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость и прикрытую перфорацию, когда отверстие прикрывают пленки фибрина, соседний орган (большой сальник, печень), закрывает изнутри складка слизистой оболочки или кусочек пищи. Чаще перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной киш­ки и препилорической зоны. Язвы передней стенки тела желудка перфорируют в свободную брюшную полость. Перфорация язв, располо­жженных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы. Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или же­лудка, которое действует на брюшину как физический и химический раздражитель и может явиться источником инфицирования. Перфо­рация язвы быстро ведет к развитию перитонита. Клиниче­ская картина и Диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый - период внезапных острых болей, второй - период «мнимого благополучия», третий ­период диффузного перитонита. Первый период длится 3-6 ч (в за­висимости от величинеы образовавшегося отверстия, степени наполне­ния желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации язвы в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная, «кинжальная» боль. Боль распространяется на правую половину живота в нижний квадрат (при язве двенадцатиперстной кишки), затем захва­тывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и другие отделы. Иррадиация болей под правую или левую лопатку, в надключичные области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва. Рвота может предшествовать перфорации язвы. Внешний вид больного: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Больной принимает вынужденное положение на спине или правом боку. Малейшее движение усиливает боль в животе. Напряжение мышц брюшной стенки носит доскообразный характер. Пальпапация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щет­кина-Блюмберга положительный. Нaличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) является характерным признаком пер­форации органа, содержащего газ. Газ скапливается под диафрагмой (в 75-80%) или под печенью. Исчезновение «печеночной тупости». При отсутствии газа в поддиаф­рагмальном пространстве можно ввести в желудок через зонд немного! воздуха или контрастное вещество. По­явление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение конт­растного вещества в брюшную полость свидетельствуют о наличии перфорации. Второй период -«мнимого благополучия» Наступает через,6 ч от на­чала заболевания. Симптомы сглажи­ваются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита. Больной эйфоричен. Температура нормальная или су6фе6рильная. Пульс 70-80 в 1 мин, артериальное давление нормальное. Язык и слизистые полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезнен­на, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. Исследования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой брюшины,в крови отмечается умеренный лейкоцитоз; возможен сдвиг лeйкоцитарной формулы влево. Третий период - период перитонита – наступает после 12 Ч, Состояние больного тяжелое боль в животе умерен­ная, развивается многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38-40 ОС).·Пульс 110-120 в 1 мин, слабогo наполнения; артериальное давление понижено. Черты лица заострены, глаза становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное. cлизистые оболочки полости рта сухие.. живот вздут. Брюшная стенка растянута, перистальика отсутствует, свободная жидкость в бр. полости. Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое сто­яние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости.Лечение . Пеpфорация является абсолютным показанием к экстренной операции. В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, ис­сечение язвы с пилоропластикой, в сочетании с ваготомией, резекцию желудка. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси - желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, - вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают, Линию швов прикрывают листками большого сальника, фиксируют несколькими швами. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела. При экстренной операции предпочтение отдают стволовой вагото­мии с пилоропластикой: язву экономно иссекают, разрез продлевают на привратник и антральный отделжелудка затем производят пилоропластику по Гейне­ке-Микуличу. Экономная резекция желудка показана в случае прободения хро­нической язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссу­дата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами ан­тисептиков. При прикрытой перфорации язвы в течение первых 2 сут показана срочная операция. Спустя 2 сут с момента прикрытия язвы при удовлетворительном состоянии больного и стихании местных воспали­тельных явлений можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости. При этом от операции целесообразно воздержаться и лечить больного консервативно. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции.

Вопрос №2

Геморрой - расширение кавернозных вен (телец) прямой кишки.

Этиология и патогенез. нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Немало­важное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воз­действии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагаю­щими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и фор­мируется собственно геморроидальный узел.Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные вы­ше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возни­кает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморро­идальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть очень интен­сивными и приводить к анемизации больных вследствие своей про­должительности. Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации.кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погреш­ности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенап­ряжение приводят к появлению кровотечений. Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследо­ванием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Л е ч е н и е . Консервативное лечение проводят при неосложненных формах (1 стадия) заболевания. Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий душ. Может быть применена скле­розирующая терапия. Противопоказаниями к данному методу лечения являются различные инфекционные заболевания, воспалительные про­цессы в области анальноro канала. Суть метода заключается в следу­ющем. С помощью аноскопа или ректальноro зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1-2 мл рас­твора (спиртоновокаиновая смесь, смесь фенола с новокаином и под­солнечным маслом и т. п.), вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета со­судов. Данный метод сопровождается большей частотой рецидивов, чем хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные ос­ложнения, что требует наблюдения за больными. У больных с высокой степенью операционноro риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов применяют лигирование узлов ре­зиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластичное кольцо которое вызывает некроз и отторжение узла. По сравнению с хирургическим менее радикален и больше рецидивов Хирургическое лечение показано при 11-111 стадиях заболевания. Предоперационная подгoтовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Целе­сообразно общее обезболивание. Во время операции иссекают геморроидальные узлы, после растяжения сфинктера заднего прохода за­xвaтывaют окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла. На ножку накладывают. кровоостанавливающий зажим, узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1-3 %. После операции ежедневно производят перевязки, больные получают бес­шлаковую диету. На 5-б-й день возникает самостоятельный стул. первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением. Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и ГБ 111ст, к осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов

Вопрос №3

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение представляет собой более широкое понятие - это совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия и реакция жизненно важных органов и систем на огнестрельную рану. Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала. Раневая баллистика - это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала. Если снаряд отдает тканям всю свою кинетическую энергию, то полностью гасится его скорость и ранение будет слепым. В случае, если энергетический запас снаряда достаточно велик, то ранение сквозное или касательное. В общем виде кинетическая энергия движущегося тела определяется по формулеmV 2 /2. Кроме того, иногда центр тяжести у пули смещен к хвостовому концу, из-за чего она неустойчива в полете и может легко отклоняться в сторону во время прохождения через ткани разной плотности. Эта неустойчивость и увеличение кинетиче­ской энергии приводят к значительному повышению разрушающего действия пули на ткани. Раневой канал, как правило, не представляет собой прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей - приводит к вторичной девиации раневого канала. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал (образуется только за счет прямого удара, в ней только мертвые ткани) 2) зону первичного непосред­ственного травматического некроза или контузии тка­ней (за счет прямого и бокового удара, только мертвые ткани) 3) зону вторичного некроза тканей или молекулярного сотрясения (только за счет бокового удара, содержит живые и мертвые ткани, далеко распространена). Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. По­вреждение тканей распространяется за пределы раневого канала на расстояние, в 30 - 40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда.

Для огнестрельных ран, нанесенных ранящими сна­рядами со значительной кинетической энергией, харак­терно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее - выходное. Таким образом, морфологически огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения наличием значительного количества некротических тканей с последующим образованием вторичных очагов некроза как по ходу раневого канала, так и на удалении от него; сложными контурами и отклонением раневого канала от прямой линии; нередко наличием инородных тел.Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежиз­неспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей.) Общая классификация огнестрельных ранений по виду ранящего снаряда – пулевое и оскольчатое; по характеру раневого канала – сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостях – проникающие и непроникающие; по характеру поврежденных тканей – мягкие ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреждений – одиночные и множественные. Сочетанными считаются ранения, нанесенные од­ним ранящим снарядом, но с повреждением двух и более анатомических областей, например: торакоабдоминальные ранения или одновременное ранение позво­ночника и кишечника. Комбинированные пора­жения возникают от воздействия на организм несколь­ких поражающих факторов: механического, термическо­го, радиационного, химического в разных комбинациях.

ПХО – операция, выполняемая по первичным показаниям с целью предупреждения развития инфекции в ране, создания условий для скорейшего заживления раны. Только некоторые, преимущественно небольшие, раны не подлежат хирургической обработке: 1) мелкие множественные осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, не проникающие в полости тела и не повреждающие крупные сосуды; 2) сквозные ранения мягких тканей конечностей с точечными входным и пыходным отверстиями, без повреждения крупных со­судов и нервов; 3) сквозные пулевые и мелкоосколочные проникающие ранения груди без открытого пневмото­ракса и значительного внутриплеврального кровотече­ния. В первичной хирургической обработке не нуждается около 25% огнестрельных ран. Различают три видапервичной хирургической обработки ран по срокам выполнения: раннюю, отсроченную и позднюю. В условиях применения антибиотиков хирургическая обработка до 24 ч с момента ранения называется ранней, в течение 24 - 48 ч - отсроченной и позже 48 ч - поздней. Если АБ не использовались, эти сроки надо разделить на 2. Повторная хирургическая обработка - это вторая по счету операция, выполняемая до развития раневых осложнений. Показаниями к ней служат в неполном объеме выполненная первичная хирургическая обработка, оставление в ране инородных тел, некроти­ческих тканей. Вторичная хирургическая об­работка производится по поводу последующих (вторич­ных) патологических изменений в ране. Это преимущест­венно раневая инфекция, вторичное кровотечение из раны. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран состоит из следующих основных этапов: 1) рассечение раны широко с удалением инородных тел и остановкой крово­течения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвев­ших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вме­шательства. Критерии жизнеспособности мышечной ткани: цвет, кровоточивость, сократимость. Восстановление анатомических структур в ране желательно делать сразу, например, пластика сосудов; 4) обкалывание раны АБ; 5) дренирование раны – дренаж должен стоять в самом низком месте. Классификация швов раны и показания при огнестрельных ранениях : швы не огнестрельную рану накладываются только на голове и в области полых органов, в других местах – (зона молекулярного сотрясения) – наступает некроз. Классификация швов – первичный (сразу после операции), первично-отсроченный (на 5-6 сутки при чистой ране), ранний вторичный (в ране имеются грануляции), поздний вторичный (через 21 день – иссечение рубцов и наложение швов). Показания к наложению первичных швов : 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натя­жения; 5) удовлетворительное общее состояние ране­ного (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возмож­ность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов. Оказание медпомощи при огнестрельном ранении : первая помощь на поле боя – обезболивание, ас.повязка, транспортная иммобилизация, дача АБ через рот, остановка кровотечения (давящая повязка), доврачебная помощь – смена подручных шин на стандартные, АБ парентерально, можно сердечные, дыхательные аналептики, кислород, МПП – первая врачебная – контроль жгута (наложение зажима, прошивание сосуда в ране, перевязка на протяжении), новокаиновые блокады, противошоковые мероприятия, столбнячный анатоксин, заполняется первичная медицинская карточка, квалифицированная медпомощь – в медицинской роте, полевом госпитале – ПХО огнестрельной раны в ранние сроки. Гнойная и гнилостная инфекция огнестрельной раны. Инфицированная рана – гнойно-инфекционное воспаление, распространяющееся на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов, сопровождается общей реакцией организма. Анаэробная – клостридиальная (спорооюразующая) и неклостридиальная (неспорообразующая), аэробная и смешанная. Местная гнойная инфекция – нагноение раны, абсцесс раневого канала или околораневая флегмона, гнойные затеки и свищи, огнестрельный остеомиелит. Причины: массивные повреждения тканей, поздно проведенное ПХО, значительное загрязнение раны, развитие травматического отека, раннее повышение Т выше 38, лейкоцитоз выше 15. Профилактика: наложение ас.повязки, транспортная иммобилизация, ранний вынос с поля боя, применение АБ. На МПП – большие дозы АБ, временная остановка кровотечения, адекватное обезболивание. ОМБ – ПХО раны, восполнение кровопотери, лечение тр.шока, иммунизация раненых стаф.анатоксином, введение поливалентных вакцин. Анаэробная клостридиальная инфекция рзвивается в рез-те попадания спорообразующих бактерий, обитающих на почве, коже, киш-ке. Выделяют токсины, которые действуют местно: альфа-токсин, действует на стенки капилляров, увеличивает их проницаемость, бета-токсин, гемолитическое действие, подавляет лейкоцитарную реакцию, разрушает лейкоциты и тучные клетки в очаге поражения, ферменты гиалуронидазы, распад коллагеновых волокон. Классификация: по темпу распространения – молниеносная, быстро распространяющаяся и медленно распространяющаяся, по клинико-морфологическим показателям – газовая форма, газово-отечная, гнилостно-гнойная; по анатомическим особенностям – глубокая (субфасциальная), поверхностная (эпифасциальная). Профилактика: наложение ас.повязок, трансп.иммобилизация, быстрая эвак.с поля боя, АБ, быстрое попадеание на этап квалиф.МП. Лечение: ХО раны, рассечение поврежденных тканей на всем протяжении (лампасные разрезы), рыхлое тампонирование с антисептиками (перекись), АБ, инфузионная терапия, форсирующий диурез.

Этот метод впервые предложил Мирицци (Mirizzi) в 1930 г.

Холангиография при операции поможет выяснить 4 вопроса:

• наличие камней в протоках
• наличие рубцов желчных протоков
• проходимость протоков
• ширина (калибр) общего желчного и вне- и внутрипеченочных протоков.

Холангиография может быть произведена путем введения контрастного состава через желчный пузырь и через общий желчный проток посредством прокола их иглой, а также через пузырный проток после холецистоэктомии или через , вставленный в холедох при операции.

Холангиографию при наполнении желчных путей через пузырь производят, когда имеются большие сращения вокруг общего желчного протока, трудно разобраться в анатомических их взаимоотношениях.

Холангиографию через прокол иглой общего желчного протока осуществляют главным образом при повторных операциях, после ранее произведенной холецистоэктомии, а путем вливания контрастной жидкости через пузырный проток - для контроля сразу же после удаления пузыря. Наконец, холангиография через дренаж делается для контроля проходимости протока после операций.

Для холангиографии применяют различные контрастные вещества, главным образом содержащие йод, - это липоидол, диодраст и его аналог кардиотраст, торотраст, йодметан, сергозин. Масляные растворы менее пригодны, чем водные. Применение сергозина нежелательно, так как у больных после операции бывает рвота. Наиболее выгодно применять 20-30 мл 50% или 70% раствора кардиотраста. Перед введением контрастного раствора на холедох вблизи его впадения в двенадцатиперстную кишку накладывают мягкий зажим или ассистент придавливает его марлевым шариком рукой.

Снимок необходимо произвести сразу же после введения контраста и снятия зажима с общего желчного протока. Серийные снимки в пределах первых 5 минут лучше позволяют оценить состояние протоков печени.

После прокола протока иглой и после ее извлечения обычно выделяется желчь, а поэтому желательно на место укола наложить лигатуру. При сомнении в полной герметичности протока к месту его прокола подводят тампон и оставляют его 2 суток.

Чаще всего к холангиографии прибегают у больных, когда после холецистоэктомии возникает сомнение в проходимости протоков.

Внутривенная холангиография билиграфином

Первые исследования по клиническому применению билиграфина произведены в Германии Фромхольдом и Пюшеллом (Fromchold, Puschell) в 1953 г. Они сразу же показали высокую эффективность внутривенной холангиографии.

Билиграфин содержит 64,32% йода и применяется в 20% водном растворе, который почти изотоничен. Препарат расфасовывают в ампулах по 20,0 мл. Для определения индивидуальной чувствительности изготовляют специальные тест-ампулы, содержащие по 1 мл 20% раствора. Введенный внутривенно препарат выделяется главным образом через печень (90%), а затем - через кишечный тракт и лишь некоторое его количество выводится через почки (10%). Какой-либо специальной подготовки больного перед внутривенной холангиографией не требуется. За час до инъекции билиграфина делают очистительную клизму. Проба на индивидуальную чувствительность перед холангиографией осуществляется посредством внутрикожного введения билиграфина из тест-ампулы. В случае отсутствия местных изменений приступают к внутривенному введению всей порции препарата. 20 мл раствора вводят в вену в течение 3 минут. Больному весом более 70 кг вводят за 5-6 минут 30-40 мл. Иногда после введения билиграфина (в 6% случаев) есть побочные явления — ощущения жара, тошноты, давления в верхнем отделе живота, потливости, головокружения.

Данный метод холангиографии применим для исследования внепеченочных желчных путей, особенно для исследования желчных протоков у перенесших холецистэктомию. В настоящее время билиграфин является наиболее надежным препаратом для обследования подобных больных. Кроме того, он может быть применен для изучения функции печени, так как она выводит препарат. При нарушенной функции печени билиграфин обнаруживается не в желчных путях, а в лоханках, так как в таком случае он выводится почками.

При тяжелых процессах в паренхиме печени внутривенная билиграфия вызывает обострение заболевания печени, а поэтому у таких больных ее применять не следует. Других противопоказаний для данного метода холангиографии нет. После введения билиграфина рентгеновские снимки, в положении на животе с приподнятой на 35° правой половиной туловища, делают через 20, 40 и 90 минут. На первом из этих снимков обычно видны внутрипеченочные ходы, на втором - протоки, а на третьем - желчный пузырь. Затем больному дают завтра к (жирная пища или 2 желтка) и следующие снимки делают через 20 и 40 минут. При этом определяют характер и быстроту опорожнения протоков и пузыря. При камне в холедохе на снимке виден обрыв тени протока. Этот метод холангиографии имеет преимущества по сравнению со всеми другими методами. Он не требует специальной подготовки больного, а поэтому пригоден и для амбулаторной практики. Позитивная холецистохолангиография при применении билиграфина достигается значительно чаще (до 90%), чем при пероральной холецистографии.

Холангиография – это аппаратная методика исследования гепатобилиарной системы, которая представлена печенью, внутрипеченочными и внепеченочными протоками, желчным пузырем. Проводится процедура с введением рентгенконтрастного вещества с последующим наблюдением динамики передвижения препарата по системе. Диагностика в 2018 году доступна различными методами на выбор врача: рентген, КТ (компьютерная томография), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Кому проводится и есть ли противопоказания

Процедура проводится пациентам, имеющим ранее выявленные заболевания желчного пузыря, печени. В процесс заболевания и впоследствии обследования может быть вовлечена поджелудочная железа.

К таким диагнозам относятся:

• камни;
• полипы;
• стеноз (сужение) протоков;
• нарушение секреции желчи и поджелудочного сока;
• холангит (воспаление протоков);
• опухоли;
• патологические изменения сосудов желчного пузыря;
• цирроз печени;
• гепатит (воспаление печени инфекционного характера);
• травмы.

Первичному пациенту холангиография показана при недостаточной результативности других методов. Желтушность кожи, слизистых оболочек с зудом, боли в области правого подреберья регулярного характера являются симптомами, при которых могут назначить данное обследование. Когда биохимический анализ крови отклонен от нормы, это также один их признаков проблемы гепатобилиарной системы, склоняющий врача к необходимости инструментального обследования.

Наименьшим количеством противопоказаний обладает МРТ-метод. К относительным противопоказаниям относятся первый триместр беременности, дошкольный возраст, сердечная декомпенсация, фобия замкнутых пространств, невозможность долго лежать неподвижно из-за болей, судорог (возможно в результате поражения головного мозга).

Абсолютные противопоказания к МРТ – наличие металлических имплантантов, ожирение. Если при исследовании применяется контрастное вещество, к противопоказаниям добавляется аллергия на контраст, беременность, почечная декомпенсация

В устье, используя эндоскоп, нагнетают через специальную трубку рентгенконтрастное вещество. Делают снимок потока, оценивают его проходимость. В случае обнаружения камней, сужения, специальными инструментами, введенными чрез эндоскоп, с помощью высокочастотного тока делают надрез выводной части протока для устранения конкрементов.

Процедура длится 10-90 минут. Во время ее проведения по результатам снимка возможно выведение катетером избытка желчи, стентирование желчного пузыря (установка металлической или пластиковой трубочки). Стент ставят с целью формирования обходных путей для желчи или стойкой нормализации проходимости протока.

Что обозначают результаты

Как проблемы выглядят на снимках? Отсутствие тени контрастного вещества предполагает закупорку протоков. Неравномерность теней указывает на образования внутри протоков.

Неровности контуров свидетельствуют о нарушении проходимости, застое желчи. Также можно определить разрывы стенок протоков по распространению контраста.

Возможные осложнения

При выполнении черескожной череспеченочной холангиографии могут возникнуть следующие осложнения: попадание желчи в брюшную полость, нагноение, гемобилия (выделение крови с желчью), кровотечение. При правильном проведении интраоперационной холангиграфии риски сведены к нулю. То же самое относится к послеоперационному методу. Известные осложнения:

• некроз;
• попадание контраста в артерию;
• истечение желчи из места пунктирования;
• билиопанкреатический рефлюкс;
• попадание камней во внутрипеченочные протоки.

Панкреатохолангиография – процедура с проникновением, допускающим рассечения тканей. Делается строго по показаниям. Возможны побочные эффекты:

• панкреатит;
• кровотечение;
• перфорация.

Кровотечение не является поводом для прекращения операции. После вмешательства сосуды сужаются в результате сокращения тканей на месте разреза и отека. Допустимо обкалывание местно раствором адреналина 1:1000. Перфорации лечатся только в условиях стационара, требуют применения лекарственных средств.

Выводы

Одним из показаний для проведения холангиографии является желтуха. При каком виде желтухи не показана ретроградная холангиография, по какой причине? Механическая желтуха требует неотложной помощи в виде устранения холестаза консервативными методами. На высоте желтухи любые повреждения, оперативные вмешательства могут усугубить состояние пациента. В целом холангиграфия – очень информативный метод.