Показания и методика временной электрокардиостимуляции (ЭКС). Установка кардиостимулятора - имплантация искусственного водителя ритма сердца Постановка экс

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний одна из самых высоких. Современная кардиология предлагает пациентам много методов для сохранения качества жизни. Установка кардиостимулятора сердца (ЭКС) – один из таких инструментов.

Похожий на небольшую лёгкую коробочку с двумя проводами, он помогает контролировать сердцебиение, используя электрические импульсы.

Принципы действия аппарата

Сердце, по сути, электроприбор, управляющий скоростью и ритмом сокращений. При каждом биении ток проходит через миокард, заставляя его сжиматься и качать кровь.

Электрический импульс появляется в группе клеток под названием «синоатриальный узел» и распространяется по миокарду от верхней части к нижней.

Сначала предсердия, сокращаясь, закачивают кровь в желудочки. После их сократительного движения кровь поступает к остальным органам.

Нарушение в образовании или проведении сигнала вызывает аритмию (замедленное или ускоренное биение), что приводит к неравномерному поступлению крови к клеткам организма.

В этом случае ЭКС способен:

• ускорить замедленный ритм,
• замедлить слишком быстрый,
• обеспечить нормальные сокращения нижних камер, если верхние сокращаются слабо (фибрилляция предсердия),
• согласовывать электрические сигналы между верхними и нижними камерами,
• координировать прохождение импульсов между нижними камерами,
• предотвратить опасную аритмию, вызванную синдромом удлинённого интервала QT.

Прибор включает в себя:

• аккумуляторную батарею и генератор с микропроцессором, заключённые в титановый корпус,
• провода с сенсорами на концах (электроды).

Гибкие электроды соединяют микрокомпьютер с миокардом через вены и фиксируются в правом предсердии и в правом желудочке. Электроды следят за сокращениями, посылая данные через провода в микропроцессор. При нарушении ритма компьютер подаёт команду генератору отправлять электрические импульсы к миокарду.

При плановом осмотре врач считывает сведения о работе органа, записанные электрокардиостимулятором, с помощью программатора и может изменять настройки без хирургического вмешательства.

Состояния, требующие имплантации устройства

Искусственный водитель ритма (ИВР) ставится людям с тяжелыми сердечными патологиями и показания к установке могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным относятся:

• брадикардия (замедление сердечных сокращений), при которой пульс не выше 40 ударов в минуту при нагрузке;
• синдром Морганьи-Адам-Стокса (обмороки из-за ишемии мозга, развивающейся вследствие резкого нарушения сердцебиения);
• атриовентрикулярная (АВ) блокада сердца 2 и 3 степени (только часть электрических сигналов проходит внутри миокарда или они отсутствуют);
• атриовентрикулярная блокада 2, 3 степени после инфаркта.

Относительные показания:

• бессимптомная АВ блокада 2 степени,
• атриовентрикулярная блокада 1 степени (замедленное проведение токов из верхних камер в нижние) или 2 степени с симптоматикой синдрома пейсмекера (утомляемость, слабость, боль в груди, затрудненное дыхание),
• некоторые разновидности АВ блокады 1 степени,
• тяжёлая сердечная недостаточность.

Типы ИВР

В зависимости от поставленного диагноза кардиолог подбирает модель, которая наилучшим образом будет работать в организме данного человека.

Основные виды - наружный, временный и имплантируемый.

Временный ставят при необходимости выровнять пульс очень быстро (при инфаркте миокарда, при определённых разновидностях брадикардии). Используется также для проведения диагностических процедур и до имплантации постоянного ИВР.

Кардиологи устанавливают наружный кардиостимулятор для восстановления ритма при различных состояниях без хирургического вмешательства. Крупные электроды крепятся на кожу груди и на спине.

Имплантируемые ЭКС бывают однокамерными, двухкамерными, трёхкамерными.

1. Провода однокамерной модели проводят импульс от генератора к правому желудочку.
2. В двухкамерном приборе импульс идёт в правое предсердие и правый желудочек.
3. В трёхкамерных моделях сигнал проводится в предсердие и оба желудочка.

Расходы на установку ИВР включают его стоимость, затраты на операцию и пребывание в клинике. Для людей, проходящих лечение вне квоты, выбирающих дорогие модели, цена колеблется от 60 до 800 тысяч рублей.

Имплантация устройства

Операция по установке кардиостимулятора осуществляется хирургом-кардиологом под рентгеновским контролем. После проведения полного обследования врач скорректирует медикаментозную терапию, анестезиолог выберет анестетик. Процедура проводится под местным обезболиванием, длится от 30 минут до двух часов и включает несколько этапов:

1. Вводится анестетик.
2. Под правой ключицей у левшей или под левой у правшей делается небольшой разрез. Затем прокалывается вена. Через неё хирург вводит трубку, через которую в предсердия и желудочки опускаются электроды, где фиксируются под контролем рентгеновского аппарата и ЭКГ.
3. Электроды прикрепляются к корпусу, который помещается под мышцами груди.
4. Разрез зашивается.
5. Назначается курс антибиотиков для предотвращения сепсиса.

Возможные осложнения после операции

Несмотря на то, что процедуру выполняет опытный специалист в стерильных условиях с соблюдением всех правил, в пяти процентах случаев организм может отреагировать на вмешательство отрицательно.

Осложнения после установки имплантируемых ЭКС делятся на ранние и поздние.

К ранним относятся:

• аллергическая реакция на препарат для анестезии,
• коллапс лёгкого (появление кармана с воздухом в полости),
• кровотечение,
• повреждение нервных окончаний,
• отеки тканей в области манипуляций,
• тромбоэмболия.

Поздние осложнения включают в себя:

• гематомы.
• инфекции и нагноение шва,
• синдром пейсмекера (одышка, обмороки, головокружение, слабость и т. п.),
• тахикардию.

Восстановление после имплантации

Реабилитация после установки кардиостимулятора занимает от нескольких недель до восьми месяцев. Длительность периода зависит от возраста, состояния здоровья и психологического настроя.

В клинике

Сразу по окончании процедуры пациенту на место разреза помещают лёд, затем переводят в реанимацию, где он находится несколько часов. В это время медики следят за самочувствием, а также начинают вводить антибиотики. Лежать нужно неподвижно на спине. После снятия показаний и рентгеновского снимка пациент помещается в общую палату. Через несколько часов он может посетить туалет.

В течение суток после хирургического вмешательства не рекомендуется вставать и ходить из-за возможной слабости и обморока . При болях в месте операции вводят обезболивающие препараты с седативным компонентом. Рука со стороны вживления устройства должна оставаться неподвижной в течение трёх суток.

На второй день можно ходить, лежать не только на спине. Медицинские сестры продолжают делать инъекции обезболивающих препаратов. Утром берут кровь и мочу на анализ. Кардиолог проверяет работу ИВР.

На третий день делается первая перевязка, и сестра последний раз вводит обезболивающее. Если у пациента достаточно сил, ему разрешают спускаться и подниматься по лестнице. Можно принять душ. Недоступные для воды части тела (грудь и руку) придётся обтереть влажными салфетками.

На восьмой день снимают повязку и швы. Если рана в месте разреза не нагноилась, и не возникли другие осложнения, выписка происходит на девятый или десятый день после операции. Собирается материал на анализ, записывается ЭКГ, проводится УЗИ. Выдается паспорт ЭКС, в котором указаны все сведения о приборе и срок его службы до замены (6-9 лет).

После выписки

Больничный выдаётся на один месяц, и в течение этого периода необходимо каждую неделю посещать участкового кардиолога.

Последующие визиты происходят через шесть месяцев и затем один или два раза в год. Внеплановое посещение врача необходимо при появлении недомогания, головокружения, боли в груди.

Срочная медицинская помощь нужна, если опухла рука или появились выделения из шва, повысилась температура тела, которая не понижается в течение трёх дней.

Три недели после имплантации и в последующие месяцы приходится ограничивать движения руки, рядом с которой установлен аппарат.

В первый месяц не следует поднимать предметы весом более 5 кг во избежание расхождения швов. Целесообразно отложить тяжёлую домашнюю работу, особенно требующую интенсивных движений руками.

Одежда должна быть свободной и не натирать шов.

Образ жизни

Прибор, к сожалению, не избавляет от основного заболевания, поэтому лечение продолжается. Врач проводит его корректировку после вживления ИВР, отменяя и назначая медикаменты или иные процедуры.

Жизнь с кардиостимулятором предполагает некоторые ограничения.

Электроприборы

Так как аппарат реагирует на электрические сигналы, следует избегать длительных контактов с приборами, производящими сильное магнитное поле:

• мобильными телефонами и МP3 плеерами (их нельзя носить в кармане рядом с местом имплантации),
• микроволновыми печами,
• высоковольтными проводами,
• металлодетекторами,
• промышленным сварочным оборудованием,
• электрогенераторами.

Перечисленные приборы вызывают помехи при прохождении тока от водителя ритма к сердцу. Поэтому мобильный телефон следует держать у противоположного уха и не стоять рядом с рамками в аэропортах, метро, близко от микроволновых печей, линий электропередач и т. п.

Помехи в устройстве создают некоторые медицинские процедуры:

• ударно-волновая литотрипсия (дробление камней в почках),
• электрокоагуляция,
• магнитотерапия,
• УЗИ с ведением датчика в области шва.

Нужно всегда иметь при себе паспорт устройства и предъявлять при каждом посещении поликлиники, при поступлении в стационар, службе безопасности в аэропорту, вокзалах и т. п.

Физическая активность и питание

В реабилитационном периоде и в последующие годы запрещено:

• заниматься контактными и травмоопасными видами спорта: хоккеем, борьбой, футболом, боксом, бодибилдингом, тяжёлой атлетикой и дайвингом, прыжками с парашютом;
• стрелять из ружья из-за сильной отдачи в плечо.

С разрешения врача допускается:

• купаться в водоёмах,
• заниматься фитнесом с ограничением времени упражнений на мышцы плечевого пояса,
• недолго находиться на солнце,
• плавать,
• париться в банях и саунах при средних температурах,
• заниматься бегом,
• танцевать.

Ограничения в питании связаны с основным заболеванием. Всем «сердечникам» показаны богатые полезными веществами продукты: нежирное мясо, рыба, фрукты и овощи. Соль, алкоголь, кофеин, острые блюда, копчёности и шоколад полностью исключаются из рациона. Питание частое, небольшими порциями.

Трудовая деятельность

Если пациент до хирургического вмешательства трудился в сферах, где требуется поднимать груз, выполнять тяжёлую физическую работу, контактировать с мощными электроприборами, то ему придётся сменить профессию.

В остальных случаях противопоказаний к труду нет. После окончания срока действия больничного человек возвращается к своим обязанностям.

ЭКС вносит изменение в образ жизни, но это незначительный недостаток по сравнению с достоинствами. Аппарат ежегодно спасает 300 тысяч человек, позволяя им вернуться к работе и сохранить приемлемое качество жизни.

Главный насос нашего организма – сердце – в норме работает незаметно для нас. Мы его чувствуем, только когда он начинает давать перебои. Существует очень много заболеваний сердца, и при некоторых из них (синдром слабости синусового узла, тяжелая брадикардия и другие) может потребоваться установка кардиостимулятора. Как жить после установки искусственного водителя ритма?

Сердце – мышечный орган, перегоняющий кровь по всему организму. Любое изменение состояния человека (физическое, эмоциональное) улавливается сердцем, и оно изменяет работу (в основном, в виде учащения или урежения сердечных сокращений) в соответствии с ситуацией. Так происходит в норме. Если же сердце нездоровое, оно не может обеспечить нормальный кровоток, и человек ощущает себя больным. Для лечения используют терапевтические и хирургические методы лечения. Особого внимания заслуживает вопрос о постановке кардиостимулятора в помощь больному сердцу.

Кардиостимулятор (КС) – электрический прибор, основная функция которого заключается в «навязывании» сердцу правильного, синусового ритма. Заболевания, при которых ставят кардиостимулятор:

— выраженная брадикардия – уменьшение числа сердечных сокращений (норма 60-80 сокращений в минуту);

— полная блокада сердца, при которой предсердия и желудочки сокращаются в индивидуальном ритме, независимо друг от друга;

— сердечная недостаточность тяжелой степени;

— кардиомиопатии – заболевания, при которых из-за структурных изменений нарушается сократительная деятельность сердца.

Установка постоянного водителя ритма – кардиостимулятора – является малым оперативным вмешательством, которое проводится в рентгеноперационной. Пациенту проводится только местное обезболивание в области операции. Смысл операции заключается в проведении по вене одного или нескольких электродов в камеры сердца с последующей фиксацией корпуса самого кардиостимулятора в подкожной клетчатке на груди. В России правшам стимуляторы имплантируют слева. Установка прибора справа осуществляется левшам и в ряде других случаев (например, при наличии рубцов кожи слева). Однако вопрос о размещении прибора решается в каждом случае индивидуально. Наружная оболочка стимулятора крайне редко вызывает отторжение, так как её изготавливают из титана или специального сплава, являющегося инертным для тела.

После установки кардиостимулятора жизнь человека, разумеется, меняется: появляются ограничения, новые правила и требования. Но, несмотря на это, с искусственным водителем ритма можно вести полноценную жизнь. Однако нужно понимать, что кардиостимулятор, даже самый суперсовремен­ный, не лечит ни от ишемической болезни, ни от стенокардии, ни от арит­мии. Это не новое сердце. Сердце остается прежним, поэтому его нужно щадить.

Первая неделя после операции

1. Важно содержать послеоперационную рану в сухости и чистоте (как это сделать расскажут врачи и медицинские сестры).

2.Если ранний послеоперационный период будет протекать хорошо, то через 5 дней после установки КС можно принять душ. А уже через неделю большинство пациентов возвращаются на работу в привычном графике.

1. Нельзя поднимать предметы тяжелее 5 кг (могут разойтись послеоперационные швы).
2. От тяжелой домашней работы (уборка снега, подстригание кустов и газона во дворе) временно нужно отказаться. При выполнении более легких дел (мытье посуды, вытирание пыли) внимательно прислушиваться к самочувствию: если вам станет тяжело, лучше отложить работу. Не нужно делать что-то через силу.

Месяц после операции

1. Спорт. Полезны прогулки пешком, причем, чем больше, тем лучше. Бассейн, гольф, теннис и другие, более тяжелые виды спорта придется на время забыть. В зависимости от вашего самочувствия врач, возможно, после очередного осмотра снимет часть ограничений по части спорта.
2. Посещать врача регулярно: первое обследование – через 3 месяца после выписки, вторая проверка – через полгода, а потом – 1-2 раза в год. Но если вдруг вы почувствуете какой-то дискомфорт или обоснованное беспокойство, касающиеся работы КС, немедленно обращайтесь к врачу.

Жизнь после установки кардиостимулятора

Кардиостимулятор и электрические приборы. КС имеет встроенную защиту от помех со стороны электрических приборов, но мощных электрических полей все же следует избегать. Разрешено пользоваться такими бытовыми приборами: холодильник, микроволновая печь, телевизор, радиоприемник, магнитофон, компьютер, фен для волос, электробритва, стиральная машина и т.д.

Чтобы избежать помех, рекомендуется располагать электроприборы не ближе 10 см от области установки кардиостимулятора. Нельзя прислоняться к экрану работающего телевизора и передней стенке микроволновой печи. Вообще, лучше не находится рядом с работающей микроволновой печью. Не следует находиться вблизи высоковольтных линий электропередач, сварочного оборудования, электрических сталеплавильных печей.

Не рекомендуется проходить через устройства контроля в аэропортах, магазинах, музеях. В этом случае нужно предъявить карту владельца электрокардиостимулятора (паспорт карди­остимулятора и карту его владельца выда­ют при выписке из боль­ницы) и заменить эту процедуру личным досмотром.

Большинство офисной техники абсолютно безопасно для КС.

Нужно стараться соприкасаться с розетками и прочими источниками напряжения рукой противоположной той стороне, где находится стимулятор.

Кардиостимулятор и мобильный телефон. Лучше свести разговоры по телефону к минимуму. Телефон должен располагаться на расстоянии не менее 30 см от кардиостимулятора. Разговаривая, следует держать трубку у уха на противоположной стороне от имплантата.

Нельзя носить мобильный телефон на шее или в кармане (особенно нагрудном), он должен находиться в сумочке или портфеле.

Кардиостимулятор и медицинские исследования. Обязательно сообщайте врачу о наличии у вас кардиостимулятора при назначении лучевой терапии, диатермии, магнитно-резонансной диагностики, токов Дарсонваля, электрокоагуляции, наружной дефибрилляции. Это правило касается и проведения косметических вмешательств, которые связаны с электрическим воздействием.

При необходимости ультразвукового исследования необходимо избегать направления луча на корпус кардиостимулятора. Флюорографию и рентген проходить можно. Более того, рентгеногра­фия – первое исследова­ние, которое назначают при подозрении на полом­ку электрода.

Кардиостимулятор и спорт. Следует избегать контактно-травматических видов спорта: дайвинга, хоккея, футбола, боевых искусств, так как любой удар в грудь или брюшную полость может повредить кардиостимулятор. Также не стоит заниматься стрельбой из ружья.

Нельзя подвергать область тела, в которую установлен кардиостимулятор, воздействию прямых солнечных лучей. Она постоянно должна быть закрыта какой-нибудь тканью (полотенце, футболка). Не стоит купаться в холодной воде.

Автомобилистам важно знать, что при смене аккумулятора и ремонте машины не следует касаться проводов, находящихся под напряжением.

Срок работы кардиостимулятора. В среднем батарейка кардиостимулятора рассчитана на 7-10 лет работы. Перед окончанием срока службы прибор подаст сигнал о замене, который будет зафиксирован во время планового обследования. После этого батарейка будет заменена на новую. Поэтому крайне важно регулярно посещать врача.

Кардиостимулятор и питание. Рекомендации абсолютно те же, как для пациентов с сердечно-сосудистыми заболевани­ями. Ограничение жидко­сти и поваренной соли. Употребление в пищу толь­ко постных сортов мяса, с которого предварительно удален весь «видимый» жир, а с птицы – кожа. Необходимо полностью исключить из рациона шо­колад, острые блюда, коп­чености, мучные изделия, жирные сорта мяса, алкоголь. Желательно, чтобы питание было дробным 5-6 раз в сутки.

• Залейте 1 ст. ложку су­хих плодов боярышника стаканом кипятка, дайте настояться 2 часа в теплом месте, процедите и принимайте по 1-2 ст. ложки 3-4 раза в день до еды.
• Очень хорошо помога­ет работе сердца смесь, которая готовится следую­щим образом: взбейте 2 яичных белка с 2 ч. ложка­ми сметаны и 1 ч. ложкой меда. Съедать эту смесь следует натощак.
• Измельчите и сме­шайте 1 ч. ложку плодов тмина и 1 ст. ложку цветов боярышника, залейте 300 мл кипящей воды и оставь­те настаиваться в термосе на ночь. Утром настой про­цедите и выпивайте в те­чение дня в 4-5 приемов.

Существует мнение, что КС как инородный предмет может нанести вред человеку. Это не так. С кардиостимулятором человек чувствует себя намного лучше, чем до его установки. Да, жизнь с искусственным водителем ритма требует выполнения некоторых правил, но даже с таким ограничениями можно вести полноценную жизнь.

Кстати, операция по установке КС входит в перечень бес­платной медицинской по­мощи. Более подробную информацию можно полу­чить в Комитете по здраво­охранению по месту жи­тельства.

Показания для установки кардиостимулятора сердца (или искусственного водителя ритма сердца, ИВР) бывают абсолютными и относительными. О показания к установке кардиостимулятора сердца говорят каждый раз, когда возникают серьезные перебои в ритме работы сердечной мышцы: большие паузы между сокращениями, редкий пульс, атриовентрикулярные блокады, синдромы повышенной чувствительности каротидного синуса или слабости синусового узла. Пациенты с такими заболеваниями — те люди, кому надо ставить кардиостимулятор обязательно.

Причиной возникновения таких отклонений может быть нарушение формирования импульса в синусовом узле (врожденные заболевания, кардиосклероз). Брадикардии, как правило, возникают по одной из четырех возможных причин: патология синусового узла, патология АВ-узла (АВ-блокады), патология ножек (фасцикулярные блокады) и депрессия вегетативной нервной системы (проявляется нейрокардиальными обмороками).

К абсолютным показаниям к операции по установке (применению) кардиостимулятора относят следующие заболевания:

• брадикардия с клиническими симптомами (головокружение, обмороки – синкопальные состояния, синдром Морганьи - Адамса - Стокса, МАС);
• зафиксированное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до значений менее 40 при физических нагрузках;
• эпизоды асистолии по электрокардиограмме (ЭКГ) длительностью более 3 секунд;
• стойкая атриовентрикулярная блокада II и III степени в сочетании с двух или трехпучковыми блокадами либо после инфаркта миокарда при наличии клинических проявлений;
• любые виды брадиаритмий (брадикардий), угрожающие жизни или здоровью больного и при которых ЧСС составляет менее 60 ударов в минуту (для спортсменов – 54 – 56).

Показаниями для постановки кардиостимулятора редко является сердечная недостаточность, в отличие от нарушений ритма работы сердца, сопровождающих ее. При тяжелой сердечной недостаточности, однако, может идти речь о несинхронных сокращения левого и правого желудочков – в этом случае только врач решает о необходимости проведения операции по постановке ЭКС (электрокардиостимулятора).

Относительные показания к имплантации ЭКС:

• атриовентрикулярная блокада II степени II типа без клинических проявлений;
• атриовентрикулярная блокада III степени на любом анатомическом участке с частотой сердечных сокращений при нагрузке более 40 ударов в минуту без клинических проявлений;
• синкопальные состояния у больных с двух- и трехпучковыми блокадами, не связанными с желудочковыми тахикардиями или полной поперечной блокадой, с невозможностью точного установления причин обмороков.

При наличии абсолютных показаний к имплантации кардиостимулятора операция пациенту выполняется планово после обследования и подготовки или экстренно. в этом случае нет. При наличии относительных показаний по вживлению стимулятора решение принимается индивидуально, с учетом в том числе возраста больного.

Не являются показаниями по установке кардиостимулятора сердца по возрасту следующие заболевания: атриовентрикулярная блокада I степени и атриовентрикулярная проксимальная блокада II степени I типа без клинических проявлений, медикаментозные блокады.

Надо отметить, что в каждой стране мира существуют свои собственные рекомендации по установке стимуляторов сердца. Российские рекомендации во многом повторяют рекомендации Американской ассоциации кардиологов.

В каких случаях ставят кардиостимулятор на сердце

Кардиостимулятор сердца ставят только в тех случаях, когда имеется реальный риск жизни и здоровью пациента. Сегодня используются как однокамерные аппараты, так и двух- и многокамерные. Однокамерные «водители» используются (для стимуляции правого желудочка) и при синдроме слабости синусового узла, СССУ (для стимуляции правого предсердия). Впрочем, все чаще и при СССУ ставят .

СССУ проявляется в одной из четырех форм:

• симптомная – пациент уже терял сознание или имел какие-тлибо головокружения;
• асимптомная – у пациента есть брадикардии на ЭКГ или при суточном мониторировании (на «холтере»), но пациент не выскаазывает жалоб;
• фармакозависимая – брадикардия имеется только на фоне обычных доз препаратов с отрицательным хронотропным эффектом, (антиаритмические препараты и бета-блокаторы). Ппри отмене препаратов клиника брадикардии полностью пропадает;
• латентная – клиники или брадикардии у пациента не существует.

Последние две формы признаются начальной стадии дисфункции синусового узла. Пациент может повременить до нескольких лет с имплантацией ЭКС, однако это всего лишь вопрос времени – операция становится из экстренной плановой.

Еще при каких заболевания сердца ставят кардиостимулятор

Кроме описанных выше болезней сердца кардиостимулятор ставят для лечения опасных аритмий: желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков для профилактики внезапной сердечной смерти. При наличии фибрилляций предсердий показания к установке кардиостимулятора носят экстренный характер (пациент в этом случае уже теряет сознание или имеется тахи-брадиформа). И врач не может назначить препараты для учащения ритма (риски приступов фибрилляции) и не может назначит антиаритмический препараты (усиливается бради-компонент).

Риск внезапной смерти при брадикардии с приступами МАС признается невысоким (по статистике – порядка 3% случаев). У пациентов с диагнозом хронической брадикардии риск обмороков и внезапной смерти также относительно невысок. С такими диагнозами установка кардиостимулятора носит во много профилактический характер. Такие больные ввиду адаптации к своему ЧСС редко жалуются на головокружение или обмороки, однако имеют целый пласт сопутствующих заболеваний, от которых установка ИВР уже не избавит.

Своевременная имплантация электрокардиостимулятора позволяет избежать развития брадизависимой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии. По мнению специалистов, в настоящее время до 70% операций проводится именно в профилактических целях.

При поперечной блокаде имплантация ЭКС обязательна независимо от причины, симптоматики, характера блокады (транзиторная или постоянная), ЧСС. Здесь риски летального исхода для пациента крайне высоки – установки ИВР позволяет повысить выживаемость больных до значений близких у здоровых людей. А операция носит характер экстренной.

В двух случаях:

• полная блокада, появившаяся во время острого инфаркта миокарда;
• полная блокада, появившаяся в результате кардиохирургических операций

возможно выжидание в срок до 2-х недель (возможно разрешение проблемы без установки ЭКС). При врожденной полной блокаде показания для имплантации кардиостимулятора есть уже у детей подростков. Врождённая блокада развивается внутриутробно (причиной является мутации 13 и 18 хромосом). В этом случае у детей не бывает приступов МАС, т.к. они полностью адаптированы к своей брадикардии.

К сожалению, брадикардия с возрастом только усиливается, к 30 годам (средний срок жизни пациента с подобным заболеванием) ЧСС может сократиться до 30 ударов в минуту. Установка стимулятора – обязательна, носит плановый характер. Экстренная имплантация осуществляется в случае обмороков. Если ЧСС критична, то операция проводится даже в возрасте нескольких дней или месяцев.

Лечение блокады у ребенка зависит от того, врожденная она или нет. Если она врожденная, то регистрируется еще в роддоме, а диагноз известен еще во время беременности. Если приобретенная, то считается, что получена в результате миокарда. Во втором случае подросткового возраста не ждется – ЭКС имплантируется вне зависимости от возраста.

Электрокардиостимуляция (ЭКС) - это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца.

• Показания к проведению электрокардиостимуляции

• Асистолия.
• Резкая брадикардия независимо от основной причины.
• Атриовентрикулярная или Синоатриальная блокады с приступами Адамса-Стокса-Морганьи.

Различают 2 вида электрокардиостимуляции: постоянную электрокардиостимуляцию и временную электрокардиостимуляцию.

• Постоянная электрокардиостимуляция

  Постоянная электрокардиостимуляция – это имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора.

  • Имплантация искусственного водителя ритма

    Имплантация искусственного водителя ритма (пейсмейкера) требуется при хронических тяжелых брадиаритмиях. Искусственные водители ритма представляют собой устройства, которые могут при необходимости (в случае нарушения ритма) генерировать электрический импульс, вызывающий возбуждение миокарда.Альтернативы лечения этих состояний не существует.

    Искусственные водители ритма могут стимулировать различные камеры сердца, могут увеличивать частоту электрической стимуляции сердца при физической нагрузке.

    • Показания к имплантации искусственных водителей ритма
      • Различные формы брадикардии (симптоматические).
      • Высокий риск развития асистолии.
      • Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии.
      • АВ-блокада высокой степени.
    • Методика установки имплантируемого искусственного водителя ритма
      • Искусственный водитель ритма имплантируют под кожу.
      • Катетер-электрод через правую подключичную или яремную вену вводят в правое предсердие и/или правый желудочек.
      • Генератор искусственного водителя ритма имплантируется в верхней части грудной клетки под кожей.
      • Современные искусственные водители ритма имеют уменьшенное потребление энергии, более современные батареи и кортикостероид-элюирующие отведения (снижающие порог электростимуляции), всё это позволяет увеличить долговечность искусственных водителей ритма.
      • Существуют различные типы кардиостимуляторов, которым присущи различные сочетания функций.
      • Существуют различные режимы электрокардиостимуляция. Выбор режима осуществляется в соответствии с особенностями заболевания в каждом конкретном случае.

      Основные типы кардиостимуляторов:

      • С фиксированной частотой импульсов (асинхронные, сейчас используются редко).
      • Синхронизированные с активированием предсердий (P-волной).
      • Работающие по требованию (типа "on demand").
      • Синхронизированные с физической нагрузкой.
      • Синхронизированные с концентрацией катехоламинов в крови.

      Электромагнитные источники могут создавать помехи, воздействующие на работу искусственных водителей ритма. К таким источникам относят прежде всего:

      • Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ).
      • Использование хирургической электрокоагуляции.
      • Использование мобильных телефонов.

      Для избежания неблагоприятного воздействия на искусственные водители ритма больные не должны находиться вблизи источников электромагнитных излучений.

      Проход через арку металлодетектора обычно не вызывает нарушений в работе искусственного водителя ритма, при условии, что человек не задерживается длительно в самой арке.

    • Осложнения при имплантации искусственного водителя ритма

      Имплантированные искусственные водители ритма могут вызвать различные нарушения. Наиболее часто встречаемым нарушением являются тахикардии.

      Осложнения во время имплантации (возникают редко):

      • Перфорация миокарда.
      • Кровотечение.
      • Пневмоторакс.
      • Тромбозы.
      Постоперационные осложнения:
      • Инфекционное воспаление.
      • Миграция проводника.
      • Осложнения, связанные с использованием определенных режимов электрокардиостимуляции. «Синдром электрокардиостимуляции» при использовании однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции проявляется клиникой нарастания сердечной недостаточности. Наблюдается индукция стойкой тахикардии.

      При появлении у больного жалоб, которые могут быть обусловлены нарушением работы кардиостимулятора, проводится Холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография грудной клетки.

  • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов

    Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, способные снять брадикардию и тахикардию и осуществить кардиоверсию через пластины-электроды, накладываемые на эпикард, в последние десятилетия применяют для лечения больных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма сердца.

    Данные устройства имплантируют подкожно или субпекторально. Электроды устанавливают трансвенозно или реже посредством торакотомии.

    • Показания к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов
      • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана при рефракторных к медикаментозной терапии злокачественных желудочковых аритмиях.
      • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана при невозможности радикального хирургического лечения из-за высокого риска операционной или ранней послеоперационной смерти.
      • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана в случае низкой вероятности эффекта оперативного вмешательства при наличии нескольких ЭКГ вариантов желудочковой тахикардии.
      • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана при невозможности проведения картирования сердца.
      • Применение кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с пароксизмами желудочковой тахикардии, а также перенесших фибрилляцию, позволяет значительно улучшить прогноз их жизни.
    • Осложнения при имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов

      Нарушения в работе имплантированного кардиовертера-дефибриллятора могут проявляться в возникновении неуместного разряда при синусовом ритме или суправентрикулярной тахикардии, а также в отсутствии передачи разряда, когда это необходимо.

      Причинами неисправностей могут служить миграция отведений или генератора импульсов, возрастание порога электростимуляции в результате фиброза эпикарда в месте возникновения прошлых разрядов, полный разряд батареи.

• Временная электрокардиостимуляция

  Временная электрокардиостимуляция необходима при тяжелых брадиаритмиях, обусловленных дисфункцией синусового узла или АВ блокадами.

  Временная электрокардиостимуляция может проводиться различными методами. Актуальными на сегодняшний день являются трансвенозная эндокардиальная и чреспищеводная электрокардиостимуляция, а также в некоторых случаях – наружная чрескожная электрокардиостимуляция.

  Особенно интенсивное развитие получила трансвенозная (эндокардиальная) электрокардиостимуляция, поскольку только она является эффективным способом «навязать» сердцу искусственный ритм при возникновении тяжелых нарушений системного или регионарного кровообращения вследствие брадикардии. При ее выполнении электрод под контролем ЭКГ через подключичную, внутреннюю яремную, локтевую или бедренную вены вводят в правое предсердие или правый желудочек.

  Широкое распространение получила также временная чреспищеводная стимуляция предсердий и чреспищеводная стимуляция желудочков (ЧПЭС). ЧПЭС используют как заместительную терапию при брадикардии, брадиаритмии, асистолии и иногда при реципрокных наджелудочковых аритмиях. Часто она используется с диагностической целью. Временная трансторакальная электрокардиостимуляция иногда используется врачами скорой помощи, что позволяет выиграть время. Один электрод вводят чрескожным проколом в мышцу сердца, а вторым является игла, установленная подкожно.

  • Показания к временной электрокардиостимуляции
    • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют во всех случаях наличия показаний к постоянной электрокардиостимуляции в качестве «моста» к ней.
    • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют, когда срочно провести имплантацию электрокардиостимулятора невозможно.
    • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют при нестабильности гемодинамики, в первую очередь в связи с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса.
    • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют, когда есть основания предполагать, что брадикардия имеет преходящий характер (при инфаркте миокарда, применении медикаменозных препаратов, способных угнетать образование или проведение импульсов, после кардиохирургических операций).
    • Временную электрокардиостимуляцию рекомендуют в целях профилактики больным острым инфарктом миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с блокадой правой и передневерхней ветвью левой ножки пучкаГиса, в связи с повышенным риском развития полной предсердно-желудочковой блокады с асистолией вследствие ненадежности водителя ритма желудочков в этом случае.
    • Временную электрокардиостимуляцию рекомендуют в целях профилактики при эпизодах желудочковой тахикардии, возникающей на фоне брадикардии или обусловленной удлинением интервала QT.
  • Осложнения временной электрокардиостимуляции
    • Смещение электрода и невозможность (прекращение) электростимуляции сердца.
    • Тромбофлебит.
    • Сепсис.
    • Воздушная эмболия.
    • Пневмоторакс.
    • Перфорация стенки сердца.

В поликлиниках врачи все чаще сталкиваются с пациентами, для которых жизнь с кардиостимулятором превратилась в обычную бытовую проблему. Они не жалуются на самочувствие, продолжают работать по своей специальности, справляются с умеренными физическими нагрузками.

Это замечательно, когда человек, ранее прикованный к постели из-за приступов аритмии, получает кардиостимулятор для избавления от патологии.

Предназначение прибора

У здоровых людей сокращение сердечной мышцы происходит под влиянием передачи нервных импульсов. Путь проходит от синусового узла в правом предсердии до межжелудочковой перегородки и далее расходящимися вглубь волокнами. Таким образом происходит обеспечение правильного ритма.

Согласованная деятельность главного узла с симпатическим и блуждающим нервами позволяет приспосабливать число сокращений к конкретной ситуации: при физической работе, стрессе органам и мозгу нужно больше кислорода, поэтому сердце должно сокращаться чаще, во сне достаточно более редкого ритма.

Аритмии возникают по разным причинам. Электрические импульсы изменяют направление, появляются дополнительные очаги, каждый из которых «претендует» на роль водителя ритма.

Лекарственные препараты не всегда приводят к успешному результату. Бывают случаи, когда комбинированная патология у человека исключает применение медикаментов. В подобной ситуации на помощь приходит установка кардиостимулятора. Он способен:

• «заставить» сердце сокращаться в нужном ритме;
• подавить другие очаги возбуждения;
• отслеживать собственный сердечный ритм человека и вмешиваться только в случае нарушений.

Как устроен аппарат?

Современные виды кардиостимуляторов можно сравнить с маленьким компьютером. Прибор весит всего 50 г. Покрытие изготавливается из титановых соединений. Внутрь встроена сложная микросхема и аккумулятор, обеспечивающий автономное питание прибора. Срок работы одной батарейки рассчитан на 10 лет. Это означает, что придется проводить замену кардиостимулятора на новый. Последние модификации устройства работают от 12 до 15 лет.

От прибора идут прочные электроды для непосредственного контакта с миокардом. Они передают разряд на мышечную ткань. Электрод снабжен специальной чувствительной головкой для достаточного взаимодействия с сердечной мышцей.

Все материалы, из которых изготовлен прибор, пригодны для организма, не обладают аллергическими свойствами, не портятся при движениях тела, сердечных сокращениях.

Работа кардиостимулятора

Чтобы понять, как работает кардиостимулятор, представьте обычную батарейку, которую часто применяем в быту. Мы всегда устанавливаем ее в зависимости от полюсов заряда. В приборе разряд возникает только тогда, когда собственные сокращения сердца становятся редкими при брадикардии или хаотичными при нарушенном ритме.

Силой разряда сердцу навязывается необходимый ритм, поэтому аппарат еще называют искусственным водителем ритма. В старых моделях существенным недостатком была установка постоянного числа сокращений, например, 72 в минуту. Разумеется, этого достаточно при спокойной размеренной жизни, медленной ходьбе. Но не хватает в случаях ускорения движений, если придется пробежаться, при волнениях.

Современный кардиостимулятор сердца «не обижает», подстраивается к его нуждам и физиологическим колебаниям частоты сокращений. Проводники не только передают импульсы миокарду, но и собирают информацию об установленном сердечном ритме. Лечащий врач может проверить действие прибора при конкретных ситуациях.

Разновидности приборов

Нужда в искусственном водителе ритма бывает временной и постоянной. Временная установка кардиостимулятора необходима на срок пребывания пациента в стационаре, для лечения краткосрочных проблем:

• брадикардии после операций на сердце;
• устранения передозировки лекарственных препаратов;
• снятия приступа пароксизма мерцания или фибрилляции желудочков.

Кардиостимуляторы для терапии долгосрочных проблем с аритмиями выпускаются разными фирмами, имеют свои отличия. Практически их можно разделить на три вида.

Препятствий для оттока крови при установке электродов в 2 камеры не образуется

Однокамерный - отличается одним единственным электродом. Его помещают в левый желудочек, при этом на сокращения предсердий он влиять не может, они происходят самостоятельно.

Недостаток модели:

• в случаях совпадения ритма сокращений желудочка и предсердий нарушается кровообращение внутри сердечных камер;
• неприменим при предсердных аритмиях.

Двухкамерный кардиостимулятор - наделен двумя электродами, один из них располагают в желудочке, второй - в полости предсердия. По сравнению с однокамерными моделями имеет преимущества, поскольку способен контролировать, согласовывать и предсердные, и желудочковые изменения ритма.

Трехкамерный - наиболее оптимальная модель. Имеет три электрода, которые имплантируют по отдельности в правые камеры сердца (предсердие и желудочек) и в левый желудочек. Подобное расположение приводит к максимальному приближению к физиологическому пути прохождения волны возбуждения, что сопровождается поддержкой правильного ритма и необходимых условий синхронного сокращения.

Выбор нужной модели определяется видом аритмии, состоянием пациента. Лечащий кардиохирург может всегда проконсультировать больного и родственников по оптимальному лечебному действию прибора в конкретной ситуации.

Для чего приборы кодируются?

Для удобного использования разных моделей без подробных описаний предназначения используется буквенная классификация, предложенная совместно американскими и британскими учеными.

• значение первой буквы определяет в какие отделы сердца имплантированы электроды (A - в предсердие, V - в желудочек, D - в обе камеры);
• вторая буква отражает восприятие камерой электрического заряда;
• третья - функции запуска, подавления или и то, и другое;
• четвертая - указывает на наличие механизма адаптации сокращений к физической нагрузке;
• пятая - включает особую функциональную активность при тахиаритмиях.

Наиболее распространены модели типов VVI и DDD

При кодировании не уделяют внимания двум последним буквам, поэтому приходится дополнительно выяснять функции прибора.

Показания к имплантации искусственного водителя ритма

Стойкие нарушения сердечного ритма имеют множество причин. Чаще всего к сбоям приводят тяжелые инфаркты, распространенный кардиосклероз. Эти изменения особенно тяжелы в пожилом возрасте, когда организм уже не имеет достаточно сил для восстановления и компенсации потерь.

Не менее часто кардиохирургам приходится иметь дело с опасными приступами без ясной причины (идиопатические аритмии).

• уверенности в слабости синусового узла;
• наличие таких видов аритмий, как экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, если развиваются частые приступы фибрилляции желудочков;
• полной атриовентрикулярной блокаде с приступами потери сознания;
• необходимости принимать на фоне блокады препараты для поддержки сократительной функции миокарда в случаях сердечной недостаточности.

Операция показана, если справиться медикаментозными методами не удается. Противопоказания для данной манипуляции отсутствуют.

Как проводят временную кардиостимуляцию?

Для временной кардиостимуляции существуют упрощенные модели. В зависимости от локализации места, куда ставят электроды, различают виды стимуляции:

• эндокардиальный,
• эпикардиальный,
• наружный,
• чреспищеводный.

Наиболее результативной является эндокардиальный вариант. Прибор размещается рядом с пациентом, электрод как зонд вводят через катетер в подключичную вену под контролем рентгеновского или ультразвукового оборудования. На электрокардиограмме при правильной установке регистрируется подъем интервала ST. Всплески энергии и ЭКГ- картина контролируются по монитору.

В случае наружной стимуляции на кожу пациента накладывают клейкие электроды. Ее проводят при невозможности использования внутрисердечного способа.

Эпикардиальную установку- делают специальными электродами только на открытом сердце во время кардиохирургических вмешательств

Внутрипищеводная стимуляция ограничивается временным устранением наджелудочковых аритмий.

После вывода пациента из опасного состояния электроды удаляют и сердцу позволяют работать в собственном ритме.

Ход операции по имплантации постоянного кардиостимулятора

Операция по установке кардиостимулятора на длительный срок проводится без вскрытия грудной клетки. Используют местное обезболивание. Разрезом в подключичной области электроды вводят через подключичную вену в сердечные камеры, затем под кожу к грудной мышце подшивают сам прибор.

Проверка правильности установки ведется с помощью рентгеновского контроля, кардиомонитора. Кроме того, хирургу необходимо убедиться, что кардиостимулятор заработал и полностью захватывает импульсы предсердий в заданном режиме.

В конце накладывают несколько швов на кожу и место разреза закрывается стерильной салфеткой

Замена кардиостимулятора проводится по истечении срока службы прибора по такому же принципу, как первичная установка.

Как оценить правильность работы кардиостимулятора?

На мониторе отслеживают частоту навязанного ритма, она должна соответствовать запрограммированной. Все артефакты (вертикальные всплески) должны сопровождаться желудочковыми комплексами. Недостаточная частота возможна при разрядке аккумулятора. Сократительную способность сердца несложно проверить по четкому пульсу на локтевой артерии.

При выявлении собственной частоты ритма выше, чем запрограммировано, используют рефлекторное повышение тонуса блуждающего нерва (массаж каротидной зоны или пробу Вальсальвы с натуживанием при задержке дыхания).

Во время операции имеют значение некоторые действия медперсонала:

• проведение электрокоагуляции сосудов для остановки кровотечения может сказаться на работе кардиостимулятора, поэтому рекомендовано следить за кратким импульсным воздействием коагулятора;
• анестезиологи знают перечень лекарственных препаратов, способных маскировать электрические импульсы от миокарда и блокировать кардиостимуляцию;
• если состояние пациента сопровождается нарушением концентрации калия в крови, нарушаются электрофизиологические свойства клеток миокарда и повышается порог чувствительности к стимуляции, это следует учитывать при подборе параметров.

Как проходит послеоперационный период?

В периоде реабилитации после имплантации стимулятора пациенту необходимо привыкнуть к небольшим ограничениям в физической нагрузке, движениях с участием мышц плечевого пояса, постоянному «прислушиванию» к сердцу.

Если кожа в месте шва воспалилась, возможны умеренные боли, повышение температуры. О неполадках в настройке аппарата могут сигнализировать усиление одышки, появление болей в грудной клетке, нарастающая слабость.

Заранее предположить, сколько проживет пациент с установленным аппаратом, сложно. Нужно пользоваться средними сроками, указанными в инструкции.