Топография верхней конечности оперативная хирургия. Топографическая анатомия верхней конечности

Верхняя конечность (membrum superius ) состоит из фиксированного к груди надплечья (suprabrachium ), или плечевого пояса (cingulum membri superioris ), и свободной части верхней конечности (membrum superius liberum ), к которой относят плечо (brachium ), предплечье (antebrachium ) и кисть (manus ).

Надплечье имеет четыре области: лопаточную (regio scapularis ), дельтовидную (regio deltoidea ), подключичную (regio infraclavicularis ) и подмышечную (regio axillaris ).

В свободной части верхней конечности (рис. 2-1) различают переднюю и заднюю области плеча (regg. brachii anterior et posterior ), переднюю и заднюю локтевые области (regg. cubiti anterior et posterior ), переднюю и заднюю области предплечья (regg. antebrachii anterior et posterior ), переднюю и заднюю области запястья (regg. carpi anterior et posterior ), область ладони (regio palmae manus ), область тыла кисти (regio dorsi manus ), области пальцев (regg. digiti ).

НАДПЛЕЧЬЕ

СКЕЛЕТ НАДПЛЕЧЬЯ

К скелету надплечья относятся ключица, лопатка и проксимальная часть плечевой кости.

Ключица (clavicula ; рис. 2-2) - кость S-образной формы; имеет тело (corpus ), грудинный конец (extremitas sternalis ) и акромиальный конец (extremitas acromialis ).

Грудинный конец ключицы с ключичной вырезкой рукоятки грудины (incisura clavicularis manumbrii sterni ) образует грудиноключичный сустав (articulatio sternoclavicularis ; рис. 2-3). Грудиноключичный сустав имеет суставной диск (discus articularis ), разделяющий его на две несообщающиеся синовиальные полости. Прочность соединения в суставе обеспечивают передняя и задняя грудиноключичные (lig. sternoclavicularе anterius, lig. sternoclavicularе posterius ) и межключичная (lig. interclaviculare ) связки. Реберно-ключичная связка (lig. costoclaviculare ) плотно прижимает грудинный конец ключицы к I ребру.
Акромиальный конец (extremitas acromialis ) образует с акромиальным отростком лопатки акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis ; рис. 2-4), который укреплен двумя связками - акромиально-ключичной (lig. acromioclaviculare ) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare ). Акромиально-ключичная связка проходит над одноименным суставом. В клювовидно-ключичной связке различают наружную часть четырехугольной формы, называемую трапециевидной связкой (lig. trapezoideum ), и внутреннюю часть треугольной формы, называемую конической связкой (lig. conoideum ).

Лопатка (scapula ; рис. 2-5) - плоская кость, имеющая три края - латеральный (margo lateralis ), медиальный (margo medialis ), верхний (margo superior ), а также три угла - верхний (angulus superior ), нижний (angulus inferior ) и латеральный (angulus lateralis ). Ость лопатки (spina scapulae ), переходящая в акромион (acromion ), разделяет дорсальную поверхность лопатки на надостную (fossa supraspinata ) и подостную (fossa infraspinata ) ямки. На реберной поверхности лопатки расположена подлопаточная ямка (fossa subscapularis ). Наружный угол представлен суставной впадиной (cavitas glenoidalis ), выше и ниже которой располагаются надсуставной (tuberculum supraglenoidale ) и подсуставной (tuberculum infraglenoidale ) бугорки. На верхнем крае возле наружного угла располагается клювовидный отросток (processus coracoideus ), медиальнее которого имеется вырезка лопатки (incisura scapulae ). Клювовидный отросток и подсуставной бугорок отделены от суставной впадины шейкой лопатки (collum scapulae ).

Проксимальный конец плечевой кости . В проксимальном конце плечевой кости (os humerus ) различают головку, анатомическую шейку, большой и малый бугорки, межбугорковую борозду, хирургическую шейку (рис. 2-6).

Головка плечевой кости (caput humeri ) покрыта гиалиновым хрящом и образует с суставной впадиной лопатки плечевой сустав.
Анатомическая шейка (соllum anatomicum ) отделяет головку плечевой кости от метафиза.
Большой бугорок (tuberculum majus ) находится на латеральной поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления надостной (m. supraspinatus ), подостной (m. infraspinatus ) и малой круглой мышц (m. teres major ), обеспечивающих наружную ротацию плеча.
Малый бугорок (tuberculum minus) располагается на передней поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления подлопаточной мышцы (m. subscapularis ).
Межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis ) расположена между большим бугорком и гребнем большого бугорка (crista tuberculi majoris ) с одной стороны и малым бугорком и гребнем малого бугорка (crista tuberculi minoris ) с другой, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii ).
Хирургическая шейка (collum chirurgicum ) расположена ниже бугорков и соответствует расположению эпифизарного хряща.

ОБЛАСТИ НАДПЛЕЧЬЯ

В надплечье различают следующие области: подключичную, подмышечную, лопаточную и дельтовидную.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подключичная область (regio infraclavicularis ) ограничена сверху ключицей, снизу - III ребром, медиально - краем грудины, латерально - передним краем дельтовидной мышцы.

Послойная топография подключичной области (рис. 2-10)

Кожа (cutis ) тонкая, эластичная.
Жировые отложения (panniculus adiposus ) более выражены в нижних отделах области. В области ключицы слой жировых отложений тонкий, что позволяет пальпировать ее на всем протяжении.
Поверхностная фасция (fascia superficialis ) сверху фиксируется к ключице, в верхних отделах области содержит волокна подкожной мышцы шеи (platysma ); ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу, из-за чего участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуется подвешивающей связкой молочной железы (lig. suspensorium mammae ).
Грудная фасция (fascia pectoralis ) фиксируется к ключице; поверхностной и глубокой пластинками с двух сторон охватывает большую грудную мышцу, латерально переходит в подмышечную фасцию (fascia axillaris ).
Большая грудная мышца (m. pectoralis major ) занимает нижнемедиальную часть подключичной области. Ключичная часть (pars clavicularis ) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудинореберная часть (pars sternocostalis ) - от передней поверхности грудины и V-VI реберных хрящей, брюшная часть (pars abdominalis ) - от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна большой грудной мышцы конвергируют (сближаются), образуют переднюю стенку подмышечной ямки (fossa axillaris ) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris humeri ). В верхнелатеральной части подключичной области расположен ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), ограниченный сверху ключицей, снаружи - передним краем дельтовидной мышцы, с нижнемедиальной стороны - малой грудной мышцей. У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует углубление на коже - подключичная ямка (fossa infraclavicularis ). Нижний угол треугольника переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis ).
Между глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis ) позади большой грудной мышцы расположено субпекторальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы.
Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis ) начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц, в виде плотной пластинки выстилает дно ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale ); внизу срастается с глубокой пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекторальное пространство, латерально - с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae ).
Малая грудная мышца (m. pectoralis minor ) треугольной формы, начинается от III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, образует переднюю стенку подмышечной полости.
Подключичная мышца (m. subclavius ) начинается от I ребра и прикрепляется к акромиальному концу ключицы.

Сосуды и нервы подключичной области (рис. 2-11)

В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления надключичных нервов (nn. supraclaviculares ), которые иннервируют кожу и являются ветвями шейного сплетения. В нижних отделах подключичной области иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями межреберных нервов (nn. intercostales ).
В жировых отложениях подключичной области по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis ) латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ) поднимается в ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), где она прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis ) и впадает в подмышечную вену (v. axillaris ).
Подключичные артерия и вена (a. et v. subclavia ) в сопровождении подключичной части плечевого сплетения (pars infraclavicularus plexus brachialis ) выходят из-под ключицы, а затем у наружного края I ребра они называются подмышечными артерией и веной (a. et v. axillaris ) и проходят позади малой грудной мышцы в подмышечную полость. Проекция подмышечной артерии в подключичной области - линия, проведенная от границы между медиальной и средней третью ключицы к внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы при отведении плеча до горизонтальной плоскости. В ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale ) сосуды и нервы располагаются в следующем порядке: поверхностнее и ниже всего находится подмышечная вена (v. axillaris ), над подмышечной веной и глубже - подмышечная артерия (а. axillaris ), еще выше и глубже - плечевое сплетение (plexus brachialis ).
В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходят следующие ветви.
- Верхняя грудная артерия (a. thoracica superior ) начинается на уровне нижнего края ключицы, направляется вниз и отдает ветви к двум верхним межреберьям.
- Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis ) начинается у верхнемедиального края малой грудной мышцы, прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis ), проникает в субпекторальное пространство и отдает следующие ветви.
  - Акромиальная ветвь (r. acromialis ) направляется к акромиону и принимает участие в образовании акромиальной сети (rete acromiale ), кровоснабжающей плечевой сустав.
  - Грудные ветви (rr. pectoralis ) кровоснабжают большую и малую грудные мьшщы.
  - Дельтовидная ветвь (r. deltoideus ) направляется вниз по дельтовидно-грудной борозде и кровоснабжает дельтовидную и большую грудную мышцы.
Вышеперечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в подмышечную вену (v. axillaris ).
Грудоакромиальные сосуды сопровождают медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis ), иннервирующие большую и малую грудные мышцы.
Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici infraclaviculares ), 2-3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатическе узлы (nodi lymphatici axillares ).

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечная область (regio axillaris ; рис. 2-12) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major ), сзади - нижним краем широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi ). Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной стенке на уровне III ребра, - медиальная граница подмышечной области; такая же линия, проведенная по медиальной поверхности плеча, - латеральная граница области.

В центре подмышечной области расположено углубление, именуемое подмышечной ямкой (fossa axillaris ).

Рис. 2-12. Подмышечная область. 1 - широчайшая мышца спины, 2 - подмышечная ямка, 3 - большая круглая мышца, 4 - трехглавая мышца плеча, 5 - клювовидно-плечевая мышца, 6 - дельтовидно-грудная борозда, 7 - большая грудная мышца, 8 - передняя зубчатая мышца. (Из: Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

Послойная топография подмышечной области

Кожа (cutis ) тонкая, подвижная, при приведении плеча собирается в складки, имеет большое количество потовых и сальных желез; у лиц, достигших половой зрелости, имеется хорошо выраженный волосяной покров.
Жировые отложения (panniculus adiposus ) расположены тонким равномерным слоем.
Поверхностная фасция (fascia superficialis ) - рыхлая соединительнотканная пластинка, местами фиксированная к подмышечной фасции.
Подмышечная фасция (fascia axillaris ) представлена плотной фиброзной пластинкой по краям области, в центре истонченной и имеющей отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды. Подмышечная фасция имеет форму свода. Это объясняется тем, что у края большой грудной мышцы к ней прикрепляется ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis ), формирующая здесь подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae ).
Подмышечная полость (cavitas axillaris ) имеет форму усеченной пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена вверх и медиально, расположена в промежутке между 1 ребром и ключицей. Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения. Рис. 2-14. Поперечный (а) и продольный (б) разрезы подмышечной полости. 1 - большая грудная мышца, 2 - пучки плечевого сплетения, 3 - жировая клетчатка подмышечной ямки, 4 - ребро, 5 - передняя зубчатая мышца, 6 - подостная мышца, 7 - подлопаточная мышца, 8 - лопатка, 9 - дельтовидная мышца, 10 - плечевая кость, 11 - малая грудная мышца, 12 - ключица, 13 - подмышечные артерия и вена, 14 - клювовидно-плечевая мышца, 15 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. (Из: Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. - М., 1936.)
- В подмышечной полости различают следующие стенки (рис. 2-13).
  - Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами (mm. perforales major et minor ). На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной (trigonum perforale ), ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной (trigonum subpectorale ), расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.
  - Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины (m. latissimus dorsi ), большой круглой мышцей (m. teres major ) и подлопаточной мышцей (m. subscapulars ). На задней стенке подмышечной полости располагаются трех- и четырехстороннее отверстия (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum ). Если рассматривать их со стороны подмышечной полости, то их границами будут сверху подлопаточная мышца, снизу - большая круглая мышца; длинная головка трехглавой мышцы - латеральная граница трехстороннего и медиальная граница четырехстороннего отверстия; латеральная граница четырехстороннего отверстия - хирургическая шейка плечевой кости. Через четырехстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством, через трехстороннее отверстие - с клетчаткой лопаточной области.
  - Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior ).
  - Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicipitis brachii ) и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis ).
- Подмышечная полость заполнена жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, подключичная часть плечевого сплетения (), проходят подмышечные артерия и вена (a. et v. axillaris ) (рис. 2-14).
- Клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой следующих соседних областей.
  - Сверху и медиально по ходу подмышечной и подключичной артерий, а также плечевого сплетения клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи и межлестничного пространства.
  - Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка подмышечной полости сообщается с глубокой клетчаткой передней области плеча, по ходу глубокой артерии плеча - с глубокой клетчаткой задней области плеча.
  - Спереди клетчатка подмышечной полости отграничивается от клетчатки, расположенной между фасциальными футлярами большой и малой грудных мышц, соединением грудной и ключично-грудной фасций по наружному краю большой грудной мышцы. При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции, отделяющей подмышечную клетчатку от межгрудного клетчаточного пространства, могут расплавляться. Это может привести к распространению инфекции в межгрудное клетчаточное пространство.
  - Сзади клетчатка подмышечной полости сообщается:
    - с клетчаткой лопаточной области через широкую щель между медиальной и задней стенками подмышечной полости (клетчатка лопаточной области расположена между подлопаточной и передней зубчатой мышцами);
    - с поддельтовидным клетчаточным пространством через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва (n. axillaris ) и передней артерии, огибающей плечевую кость ();
    - с подостным костно-фиброзным ложем через трехстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa scapulae ).

Сосуды и нервы подмышечной области

Вены плеча и подмышечная вена. Вид спереди. Большая и малая грудные мышцы и фасция плеча удалены.
1 - подмышечная вена, 2 - подмышечная артерия, 3 - подлопаточная вена, 4 - вена, огибающая лопатку, 5 - грудоспинная вена, 6 - широчайшая мышца спины, 7 - верхние локтевые коллатеральные вена и артерия, 8 - плечевая артерия, 9 - медиальная подкожная вена руки, 10 - плечевые вены, 11 - срединная вена локтя, 12 - срединная вена предплечья, 13 - латеральная подкожная вена руки, 14 - двуглавая мышца плеча, 15 - большая грудная мышца, 16 - малая грудная мышца, 17 - дельтовидная мышца.

Подмышечная артерия (a. axillaris ) - продолжение подключичной артерии (a. subclavia ; см. рис. 2-11). Проекция подмышечной артерии в подмышечной области - вертикальная линия, проведенная по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Подмышечную артерию разделяют на три отрезка. Рис. 2-11. Сосуды и нервы подключичной области и подмышечной ямки. 1 - срединный нерв, 2 - мышечно-кожный нерв, 3 - подмышечная артерия, 4 - подмышечная вена, 5 - латеральный пучок плечевого сплетения, 6 - грудоакромиальная артерия, 7 - верхняя грудная артерия, 8 - латеральные грудные артерия и вена, 9 - грудонадчревная вена, 10 - грудоспинная артерия и грудоспинная вена, 11 - подлопаточные артерия и вена, 12 - межреберно-плечевой нерв, 13 - медиальный кожный нерв предплечья, 14 - медиальный кожный нерв плеча. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. -Т. III.)
- Первый отрезок проходит от наружного края I ребра до малой грудной мышцы; расположен в пределах ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale ).
- Второй отрезок подмышечной артерии расположен позади малой грудной мышцы в пределах грудного треугольника (trigonum pectorale ).
  - v. axillaris ), выше и латеральнее - подмышечная артерия (a. axillaris ), медиально, латерально и сзади от артерии расположены соответственно медиальный, латеральный и задний пучки плечевого сплетения (fasciculi medialis, lateralis et posterior plexus brachialis ).
  - От второго отрезка отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis ), которая направляется вниз по переднему краю передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior ); сверху артерия прикрыта малой грудной мышцей. Латеральная грудная артерия кровоснабжает переднюю зубчатую мышцу и принимает участие в кровоснабжении молочной железы, отдавая латеральные ветви молочной железы (rr. mammarii laterales ). Латеральная грудная артерия проходит в сопровождении длинного грудного нерва (n. thoracicus longus ).
- Третий отрезок подмышечной артерии расположен в пределах подгрудного треугольника (trigonum subpectorale ) между нижними краями малой и большой грудных мышц.
  - Синтопия: спереди и медиально располагается подмышечная вена (v. axillaris ), латеральнее - подмышечная артерия (a. axillaris ). Подмышечную артерию окружают ветви плечевого сплетения: спереди - срединный нерв (n. medianus ), латерально - мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ), сзади - лучевой и подмышечный нервы (nn. radialis et axillaris ), медиально - локтевой нерв (n. ulnaris ).
  - В третьем отрезке от подмышечной артерии отходят три следующих сосуда.
    - Передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior ), направляется латерально, проходит между хирургической шейкой плечевой кости спереди и клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы плеча сзади.
    - Задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior ), направляется вниз и назад, вместе с подмышечным нервом (n. axillaris ) проходит через четырехстороннее отверстие и сзади огибает хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви, анастомозирующие с передней артерией, окружающей плечевую кость, и ветви, принимающие участие в формировании акромиальной сети (rete acromialis ).
    - Подлопаточная артерия (a. subscapularis ) - наиболее крупная ветвь подмышечной артерии, спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы вместе с одноименным нервом. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae ), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis ). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи. Этот анастомоз - основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
Подмышечная вена (v. axillaris ) образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы при впадении в медиальную подкожную вену руки (v. basilica ) двух плечевых вен (vv. brachiales ). Подмышечная вена расположена спереди и медиально от подмышечной артерии, проходит с ней в подгрудном, грудном и ключично-грудном треугольниках. Подмышечная вена у наружного края I ребра переходит в подключичную вену. Притоки подмышечной вены - вены, сопровождающие ветви подмышечной артерии, и латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ).
Подключичная часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis plexus brachialis ) расположена в подмышечной полости в пределах грудного треугольника; состоит из трех пучков - медиального, латерального и заднего (рис. 2-15). Рис. 2-15. Плечевое сплетение, ветви медиального и латерального пучков. 1 - мышечно-кожный нерв, 2 - латеральный пучок, 3 - латеральный грудной нерв, 4 - верхний ствол, 5 - шейное сплетение, 6 - шейная петля, 7 - диафрагмальный нерв, 8 - блуждающий нерв, 9 - средний ствол, 10 - нижний ствол, 11 - медиальный грудной нерв, 12 - передние кожные нервы, 13 - медиальный пучок, 14 - длинный грудной нерв, 15 - локтевой нерв, 16 - срединный нерв, 17 - межреберно-плечевой нерв. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
- Латеральный пучок (fasciculus lateralis ) расположен латеральнее подмышечной артерии; отдает латеральный грудной нерв (n. pectoralis lateralis ) к большой грудной мышце. Латеральный пучок делится на латеральный корешок срединного нерва (radix lateralis n. mediani ) и мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ). Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ) направляется латерально, прободает клювовидно-плечевую мышцу (m. coracobrachialis ) и ложится между двуглавой и плечевой мышцами. Мышечно-кожный нерв иннервирует переднюю группу мышц плеча и отдает латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis ).
- Медиальный пучок (fasciculus medialis ) расположен медиальнее подмышечной артерии и позади подмышечной вены. От медиального пучка отходят следующие ветви.
  - Медиальный грудной нерв (n. pectoralis medialis ) прободает ключично-грудную фасцию и вступает в большую грудную мышцу.
  - Медиальный корешок (radix medialis ), объединившись с латеральным корешком на передней поверхности подмышечной артерии, образует срединный нерв (n. medianus ), уходящий на плечо в сопровождении плечевой артерии (а. brachialis ).
  - Локтевой нерв (n. ulnaris ) направляется вниз на плечо по медиальному краю подмышечной и плечевой артерий.
  - Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis ) располагается медиальнее локтевого нерва позади подмышечной вены. В подгрудном треугольнике к медиальному кожному нерву плеча подходят межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales ), отходящие от передних ветвей второго-третьего грудных нервов. Медиальный кожный нерв плеча иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
  - Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis ) уходит на плечо, располагаясь медиальнее срединного нерва и спереди от локтевого нерва.
- Задний пучок (fasciculus posterior ; рис. 2-16) располагается позади подмышечной артерии и отдает следующие ветви. Рис. 2-16. Плечевое сплетение, ветки заднего пучка. 1 - мышечно-кожный нерв, 2 - локтевой нерв, 3 - медиальный кожный нерв предплечья, 4 - срединный нерв, 5 - латеральный пучок, 6 - задний пучок, 7 - медиальный пучок, 8 - подмышечный нерв, 9 - подлопаточный нерв, 10 - грудоспинной нерв, 11 - лучевой нерв, 12 - медиальный кожный нерв плеча. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
  - Подлопаточный нерв (n. subscapularis ) направляется книзу и кнаружи, присоединяется к одноименным сосудам и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
  - Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis ) может отходить от подмышечного нерва. Грудоспинной нерв направляется параллельно подлопаточному нерву, находясь кнаружи от него, далее проходит через трехстороннее отверстие вместе с артерией, огибающей лопатку, и иннервирует широчайшую мышцу спины.
  - Лучевой нерв (n. radialis ) направляется на плечо, располагаясь позади подмышечной артерии.
  - Подмышечный нерв (n. axillaris ) проходит позади лучевого нерва, огибает подлопаточную мышцу. Подмышечный нерв медиальнее задней артерии, огибающей плечевую кость, проходит с ней через четырехстороннее отверстие, где отдает ветви к дельтовидной мышце (rr. muscularis ).
Кроме ветвей подключичной части плечевого сплетения, в подмышечной полости проходит длинный грудной нерв (n. thoracicus longus ) (C V , C VI , C VII), отходящий от надключичной части плечевого сплетения (), который направляется вниз вдоль передней подмышечной линии (linea axillaris anterior ) вместе с латеральной грудной артерией (a. thoracica lateralis ) и иннервирует переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior ).
В подмышечной полости располагаются подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillaris ; рис. 2-17).
- Латеральные подмышечные лимфатические узлы располагаются на латеральной стенке подмышечной полости у клювовидно-плечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка и собирают лимфу от свободной верхней конечности.
- Медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3-6) располагаются на передней зубчатой мышце по ходу латеральных грудных сосудов, принимают лимфу от молочной железы, переднебоковых стенок груди и живота. Узел, расположенный на уровне III ребра под нижним краем большой грудной мышцы, один из первых увеличивается при метастазировании рака молочной железы (узел Зоргиуса ).
- Задние (подлопаточные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3-4) располагаются по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от лопаточной и выйной областей.
- Центральные подмышечные лимфатические узлы (обычно их 5-7) расположены в центре подмышечной полости вдоль подмышечной вены.
- Из подмышечных лимфатических узлов отток лимфы происходит в подключичные лимфатические узлы, расположенные в ключично-грудном треугольнике подключичной области.

При панарициях, флегмонах в пределах кисти и предплечья подмышечные узлы увеличиваются, а иногда и гнойно расплавляются, вызывая глубокую подмышечную флегмону.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Лопаточная область (regiо scapularis ) ограничена сверху линией, проведенной от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу - горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально - медиальным краем лопатки, латерально - задним краем дельтовидной мышцы и задней подмышечной линией.

Послойная топография лопаточной области (рис. 2-18)

Рис. 2-18. Горизонтальный распил на уровне головки плечевой кости. 1 - ключица, 2 - подключичная мышца, 3 - большая грудная мышца, 4 - передняя зубчатая мышца, 5 - клетчатка подмышечной полости, 6 - малая грудная мышца, 7 - подлопаточная мышца, 8 - клювовидно-плечевая мышца, 9 - подсухожильная подлопаточная сумка, 10 - собственная фасция, 11 - плечевая кость, 12 - кожа, 13 - подкожная жировая клетчатка, 14 - дельтовидная мышца, 15 - поддельтовидная клетчатка, 16 - подостная фасция, 17 - подостная мышца, 18 - клетчатка подостной ямки, 19 - клетчатка подлопаточной ямки, 20 - лопатка, 21 - ость лопатки, 22 - надостная фасция, 23 - надостная мышца, 24 - трапециевидная мышца, 25 - клетчатка, расположенная под трапециевидной мышцей. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.) Рис. 2-20. Подостная и надостная фасции (а) и второй слой мышц лопаточной области (б). 1 - подостная фасция, 2 - большая ромбовидная мышца, 3 - надостная фасция, 4 - надостная мышца, 5 - ость лопатки, 6 - малая круглая мышца, 7 - подостная мышца, 8 - большая круглая мышца, 9 - передняя зубчатая мышца. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976; Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.) Рис. 2-21. Глубокие мышцы лопаточной области. 1 - большая круглая мышца, 2 - малая круглая мышца, 3 - подлопаточная мышца, 4 - передняя зубчатая мышца. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

Сосуды и нервы лопаточной области (рис. 2-22)

Рис. 2-22. Сосуды и нервы надостного и подостного костно-фиброзных вместилищ лопатки. Трехстороннее и четырехстороннее отверстия и проходящие в них сосуды и нервы. Вид справа, сзади. Кроме того, почти полностью удалены подостная, надостная и малая круглая мышцы, а также нижняя часть мышцы поднимающей лопатку. Клетчатка удалена до надкостницы. Отпрепарированы сосуды и нервы.

Над верхним краем лопатки из латерального треугольника шеи в надостное ложе проходят надлопаточная артерия (а. suprascapularis ) с сопровождающими одноименными венами и надлопаточный нерв (n. suprascapularis ), отходящий от надключичной части плечевого сплетения. Надлопаточный нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки (lig. transversus scapulae superius ). Надлопаточная артерия - ветвь щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis ). Надлопаточный нерв - ветвь надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis ). В надостном ложе надлопаточные артерия, вены и нерв кровоснабжают и иннервируют надостную мышцу (m. supraspinatus ), далее, обогнув ость лопатки, они попадают в подостное ложе, где кровоснабжают и иннервируют подостную мышцу (m. infraspinatus ). Ветви надлопаточной артерии анастомозируют с ветвями артерии, окружающей лопатку (a. circumflexa scapulae ), и глубокой ветвью поперечной артерии шеи ().
Подлопаточная артерия (a. subscapularis ) отходит от подмышечной артерии (a. axillaris ), спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae ), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis ). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (r. profundus a. transversa colli ). Этот анастомоз - основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
Подлопаточный нерв (n. subscapularis ) - ветвь заднего пучка плечевого сплетения, проходит с одноименной артерией и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы (mm. subscapularis et teres major ).
Поперечная артерия шеи (a. transversae colli ) начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется назад и вниз под мышцей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae ), и у верхнего угла лопатки делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи (ramus profundus a. transversae colli ) с сопровождающими одноименными венами и дорсальным нервом лопатки (n. dorsalis scapulae ), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения, проходит вдоль медиального края лопатки под ромбовидными мышцами, отдает ветви, перекидывающиеся через медиальный край лопатки к надостной и подостной мышцам.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Дельтовидная область (regio deltoidea ) ограничена спереди передним, сзади - задним краем дельтовидной мышцы, сверху - наружной третью ключицы, акромионом и наружной третью остистого отростка лопатки, снизу - линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (линию проводят через латеральную поверхность плеча).

Послойная топография дельтовидной области

Рис. 2-23. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области, вид справа.

Кожа (cutis ) толстая.
Жировые отложения (panniculus adiposus ) над акромионом могут содержать акромиальную подкожную сумку (bursa subcutanea acromialis ), хорошо выраженную у лиц, постоянно переносящих тяжести на плече. В жировых отложениях проходят нервы, иннервирующие кожу дельтовидной области: ветви надключичных нервов шейного сплетения (nn. supraclaviculares ) и верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior ), отходящий от подмышечного нерва (n. axillaris ) (рис. 2-23).
Поверхностная фасция (fascia superficialis ) сверху фиксирована к ключице и акромиону. Отроги фасции придают жировым отложениям ячеистое строение.
Дельтовидная фасция (fascia deltoidea ) сверху фиксируется к лопаточной ости, акромиону, ключице, а далее переходит в собственную фасцию шеи (fascia colli propria ), спереди и сзади переходит в фасцию груди (fascia pectoralis ), снизу переходит в фасцию плеча (fascia brachii ). Дельтовидная фасция имеет поверхностную и глубокую пластинки, которые с двух сторон покрывают дельтовидную мышцу, образуя ее влагалище. Дельтовидная фасция отдает в толщу дельтовидной мышцы перегородки, разделяющие ее на ключичную, акромиальную и остистую части.
Дельтовидная мышца (m. deltoideus ) начинается от лопаточной ости, акромиального отростка, наружной трети ключицы и прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Мышца отводит руку до горизонтального положения. Дельтовидную мышцу иннервирует подмышечный нерв (n. axillaris ), кровоснабжают дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии (ramus deltoideus a. thoracoacromialis ) и ветви артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa humeri posterior ) (рис. 2-24).
Глубокая пластинка дельтовидной фасции с внутренней стороны покрывает дельтовидную мышцу.
Поддельтовидное клетчаточное пространство содержит рыхлую клетчатку, в которой расположены серозные сумки - поддельтовидная (bursa subdeltoidea ) и подакромиальная (bursa subacromialis ), облегчающие движения дельтовидной мышцы относительно плечевой кости. Поддельтовидная сумка расположена над большим бугорком плечевой кости. Подакромиальная сумка присутствует не всегда, обычно сообщается с полостью плечевого сустава.
Глубже, под передним краем дельтовидной мышцы, располагаются короткая головка двуглавой мышцы, клювовидно-плечевая мышца, длинная головка двуглавой мышцы до ухода ее в межбугорковую борозду, под задним краем дельтовидной мышцы - латеральная и длинная головки трехглавой мышцы, подостная и малая круглые мышцы с четырехсторонним отверстием; под верхними отделами акромиальной части дельтовидной мышцы расположена суставная капсула с укрепляющими ее сухожилиями подостной и малой круглой мышц.

Форма верхней конечности находится в тесной связи с ее функцией, с особенностями строения образующих ее тканей в процессе их становления и развития. Пол. возраст, профессия, общее состояние организма также накладывают на это определенный отпечаток. В норме существуют некоторые различия между правой и левой верхними конечностями: небольшая разница в объеме правого и левого предплечья; отсутствие полного тождества формы и размеров правой и левой кисти; правая рука длиннее левой почти на 0,5 см. У стоящего человека верхняя конечность обычно свешивается вниз; при этом большой палец обращен к туловищу, а ладонная поверхность кисти повернута назад. Такое положение предплечья и кисти называется pronatio. Если у опущенной вниз конечности большой палец обращен кнаружи, а ладонная поверхность кисти - вперед, то положение предплечья и кисти носит название supinatio. Обычно это положение берется за исходное при изучении и описании верхней конечности.
Верхняя конечность состоит из плечевого пояса и свободной конечности.
Плечевой пояс, или так называемое надплечье, включает три области: 1) лопаточную, regio scapularis1; 2) подключичную, regio infraclavicularis; 3) подмышечную, regio axillaris2. Свободная верхняя конечность подразделяется на следующие области: 1) дельтовидную, regio deltoidea: 2) переднюю область плеча, regio brachii anterior: 3) заднюю область плеча, regio posterior; 4) переднюю область локтя, regio cubiti anterior; 5) заднюю область локтя, regio cubiti posterior; 6) переднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 7) заднюю область предплечья, regio antebrachii posterior; 8) ладонную область кисти, palma manus; 9) тыльную область кисти, dorsum manus (рис. 1).

НАДПЛЕЧЬЕ
Рельеф надплечья определяют кости плечевого пояса, а выпуклая форма обусловлена расположенными здесь большой грудной, трапециевидной мышцей и мышцами лопатки.
Верхняя граница надплечья соответствует линии, проходящей по ключице, акромиальному отростку и далее до остистого отростка VII шейного позвонка; нижняя -соответствует границам трех областей: regio scapularis, regio infraclavicularis и regio axillaris. Через надплечье из
области шеи проходят основные сосудистые и нервные образования верхней конечности: a. axillaris, являющаяся на уровне I ребра продолжением a. subclavia, и plexus brachialis, формирующееся в латеральном треугольнике шеи из Сз-Dj или C4-D2. Венозный отток от верхней конечности осуществляется через v. axillaris, продолжающуюся в v. subclavia. Лимфатические узлы, расположенные в области надплечья, собирают лимфу от всех областей верхней конечности. ,

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
Внешние ориентиры: ость лопатки и акромиальный отросток, медиальный край, латеральный край и угол лопатки.
Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромиальный отросток с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя - по горизонтальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная- соответствует внутреннему краю лопатки, латеральная - вертикальной линии, идущей от основания акромиона вниз.
Кожа толстая, подвижность ее ограничена. Подкожная клетчатка пронизана многочисленными фиброзными
волокнами. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Фиброзные волокна подкожной клетчатки фиксируют ее к коже и собственной фасции, что объясняет ограниченную подвижность поверхностных слоев.
Фасция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхностно располагаются
Regio scapularis относится к области спины как части человеческого тела.
Regio infraclavicularis и regio axillaris относятся к области груди как части человеческого тела.

ПРОЕКЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ

Проекционная анатомия сосудов и нервов лицевого отдела головы

1). Лицевая артерия (a. facialis)проецируется от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза.

2). Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) - проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краями ветви нижней челюсти, на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края.

3). Подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) - проекция проводится на 0,5-0,8 см книзу от середины нижнего глазничного края.

4). Подбородочное отверстие (foramen mentalis) - проецируется на середине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым малыми коренным зубами.

5). Ствол лицевого нерва (truncus n.facialls) - соответствует горизонтальной линии, проведенной через основание мочки уха.

Проекционная анатомия сосудов и нервов области шеи

1). Общая сонная артерия (a. carotis communis) - положение больного: голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх;

- левая общая сонная артерия – проекционная линия проводится от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

- правая общая сонная артерия - проекция проводится от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудинно-ключичному-сочленению.

2. Венозный угол Н.И. Пирогова - проецируется между ножками грудинно- ключично-сосцевиднои мышцы. 3 Венозный угол Н.И. Пирогова - проецируется в углу, образованном задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и верхним краем ключицы.

4). Проекция плечевого сплетения (plexus brachialis) - положение больного - голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх; проекция соответствует линии соединяющей границу между средней и нижней трети заднего края грудинно- ключично-сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

5). Подключичная артерия (a. subclavia) - проекция соответствует линии, проведенной на 1,5-2 см выше середины ключицы и параллельно последней.

6). Место выхода ветвей шейного сплетения (plexus cervicalis)проецируется на середине заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

7). Наружная яремная вена (и. jugularis externa) - нижней челюсти к углу между ключицей и задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

8). Добавочный нерв (n.accessorius)- проекция соответствует линии, проведенной от границы между верхней и средней трети заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края трапецевидной мышцы.

Проекционная анатомия сердца и магистральных сосудов на грудную стенку

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

Слева и сверху - ушко левого предсердия;

Слева и снизу - узкая полоска левого желудочка;

Справа и сверху - правое предсердие;

Справа и снизу - правый желудочек.

Границы сердца:

Верхняя граница - проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

Нижняя граница – соответствует линии, которая проводится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

Левая граница - проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

Правая граница – (проводя сверху вних) - начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается выпуклой линией до места прикрепления хряща правого 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) - проецируется на переднюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) - проецируется на переднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначительная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) - проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го грудных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проецируется на переднюю грудную стенку соответственно левой половине грудины, передним концам 2-го реберного хряща и 2-го м/р слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) - проецируется на переднюю грудную стенку на уровне 2-5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно-ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание : проекция предсердий и желудочков на грудную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречаются со стороны левого контура сердца.

Проекция отверстий сердца;

- левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) - проецируется на переднюю грудную стенку позади грудины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

- правое артериальное отверстие (легочного ствола) - проецируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том же уровне. Тоны полулунных клапанов легочного ствола выслуш-ся во 2-м межреберном промежутке слева у края грудины;

- левое венозное отверстие (ostium venosus sinistrum) - расположено слева в 3-м межреберном промежутке у самой грудины. Работа двухстворчатого клапана выслушивается на верхушке сердца;

- правое венозное отверстие сердца (ostium venosum dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном промежутке справа у края грудины.

Проекция аорты:

1). Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) .- проецируется на переднюю грудную стенку, начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа.

2). Дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1-го межреберных промежутков; высшая точка дуги аорты соответствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудинно -ключичное сочленение справа.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) -начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хряща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соответствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середине тела 4-го грудного позвонка.

Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) - проецируется на переднюю грудную стенку: у детей шестимесячного возраста - в области левого края грудины соответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев - слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

Верхняя полая вена (vena саvа superior) - проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и правых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Проекция важнейших магистральных сосудов и нервных образований полости живота

1). Брюшная аорта (aorta abdominalis):

Проекция проводится от вершины мечевидного отростка к пупку; - по отношению к позвоночнику -

Брюшная аорта проецируется от мечевидного отростка к точке, расположенной на 1,5-2,0 см ниже и влево от пупка (по Д.И. Лубоцкому).

2). Чревный ствол (truncus coeliacus):

Проецируется на середине горизонтальной линии, соединяющей передние концы 10-х реберных хрящей; проекция чревного ствола определяется в точке, расположенной на 4 см выше середины расстояния между мечевидным отростком и пупком;

По отношению к позвоночнику чревный ствол располагается – Т12 или межпозвоночный диск –Т12-L1.

3). Зона чревного (солнечного) сплетения (plexus coeliacus):

По С.И. Илизарову и П.А.Куприянову проецируется на вершины прямого угла правого эпигастрального треугольника, образованного срединной линией правой реберной дуги и правой половиной линии, соединяющей передние концы хрящей 9-ых ребер;

По В.В. Кованову и 10.М. Бомаш зона расположения чревного сплетения проецируется по обе стороны от точки проекции truncus coeliacus,

По отношению к позвоночнику – Т12 или межпозвоночный диск – Т12 – L1.

4). Верхняя брыжеечная артерия (а.mesenterica superior):

Устье данной артерии проецируется на передней брюшной стенке в точке, расположенной на 1-1,5 см ниже проекции чревного артериального ствола;

Проекция устья верхней брыжеечной артерии определяется в точке, расположенной на 2-3 см выше середины расстояния между мечевидным отростком и пупком;

Для аускультации ствола верхней брыжеечной артерии (в пределах треугольника Шоффара) используется проекция, которая проводится от точки, расположенной на 1-1,5 см ниже проекции чревного ствола, к точке расположенной на границе между внутренней и средней трети паховой связки (справа);

По отношению к позвоночнику - межпозвоночный диск Т12 - LI .

5). Почечная артерия (a. renalis):

Проецируется на середине расстояния между вершиной мечевидного отростка и пупком;

Проекция почечной артерии соответствует точке, которая располагается на 1 см ниже места отхождения a. mesenterica superior,

Место отхождения правой почечной артерии расположено на 0,5 см ниже левой артерии;

По отношению к позвоночнику – L1 или межпозвоночный диск – L2.

6). Нижняя брыжеечная артерия (а.mesenterica inferior):

Проецируется в точке, расположенной на 2,5 см ниже пупка по средней линии;

По отношению к позвоночнику – L3 .

7). Бифуркация брюшной аорты (bifurcatio aortae abdominalis):

Располагается по середине линии, соединяющей наиболее отдаленные точки между обоими гребнями подвздошной кости;

По отношению к позвоночнику - середина тела L4 или межпозвоночный диск – L4 – L5.

8). Правая наружная подвздошная артерия (a. iliaca extema dextra):

Проекционная линия проводится от бифуркации брюшной аорты к точке, расположенной между внутренней и средней третью пупартовой связки.

9). Левая наружная подвздошная артерия (a. iliaca extema sinistra):

Соответствует линии, соединяющей точку проекции бифуркации брюшной аорты с серединой левой пупартовой связки. Примечание : в п.п. 8, 9 - верхняя треть этих линий соответствует направлению общей подвздошной артерии, а нижние 2/3 совпадают с наружной подвздошной артерией.

10). Верхняя надчревная артерия (а.epigastrica superior).

Проекция соответствует вертикальной линии, идущей вниз от места прикрепления 6-го реберного хряща к грудине.

11). Нижняя надчревная артерия (а.epigastrica inferior):

Проекционная линия проводится от пупка к середине паховой связки.

Проекционная анатомия артерий и нервов верхней конечности

1). Подключичная артерия (a. subclavia):

Проекция соотв-ет линии, проведенной параллельно и ниже середины ключицы на 1,5-2 см.

2). Подмышечная артерия (a. axillans):

Линия Лисфранка - проводится на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины;

Проекционная линия проводится по мед. (переднему) краю клювовидно-плечевой мышцы;

Линия Н.И. Пирогова – соответствует переднему краю роста волос подмышечной впадины.

3). Подмышечный нерв (n. axillaris):

Линия проводится на плече от середины лопаточной ости к месту прикрепления дельтовидной мышцы;

По Войне -Ясенецкому проекция определяется точкой пересечения вертикальной линии, проведенной от акромиона, с задним краем дельтовидной мышцы, т.е. на 6 см ниже угла акромиального отростка (соответствует уровню хирургической шейки плечевой кости).

4). Плечевая артерия (a. brachialis):

Проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки.

5). Лучевой нерв (n. radialis):

Проекционная линия проводится от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижней трети наружной борозды двухглавой мышцы плеча (sulcus bicipitalis lateralis).

По Н.И. Пирогову проекционная линия для средней и нижней трети предплечья проводится от медиального надмыщелка плеча к гороховидной кости;

Для верхней трети предплечья – от середины локтевого сгиба к границе между верхней и средней третью линии Пирогова.

7). Лучевая артерия (a. radialis):

Проекционная линия проводится от внутреннего края сухожилия двухглавой мышцы плеча или от середины локтевой складки к точке, которая располагается на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).

8). Срединный нерв (n. medianus):

Проекция проводится от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием двухглавой мышцы плеча к середине расстояния между шиловидными отростками локтевой и лучевой кости;

От середины локтевой ямки к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости.

Проекция проводится от медиального надмыщелка плеча к внутреннему краю гороховидной кости (линия Пирогова).

10). Лучевая артерия в анатомической табакерке (a. radialis):

Линия Л.М. Нагибина - от шиловидного отростка лучевой кости к латеральной стороне головки второй пястной кости.

11). Поверхностная ладонная артериальная дуга (arcus palmaris super ficialis):

Линия Шевкуненко проводится от гороховидной кости к латеральному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца;

Линия Н.И. Пирогова – проводится от гороховидной кости ко 2-му пальцевому промежутку.

12). Срединный нерв на кисти (n. medianus):

Проекционная линия – вертикальная линия, проводимая между тенером и гипотенером.

Проекция проводится от внутреннего края гороховидной кости к 4-му межпальцевому промежутку.

Проекционная анатомия артерий и нервов нижней конечности

1). Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme):

соответствует точке, которая располагается на границе между верхней и средней третью линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.

2). Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme):

Проекция соответствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней трети линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к наружному краю седалищного бугрa.

3). Бедренная артерия (a. femoralis):

Проекционная линия (линия Кэна) проводится "от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи.

4). Седалищный нерв (п. ischiadicus):

а) от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине подколенной ямки;

б) от середины ягодичной складки к середине расстояния между надмыщелками бедра сзади.

5). Подколенная артерия (a. poplitea):

проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.

6). Малоберцовый нерв (n. communis):

Проекционная линия проводится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцовой кости; на голени – проекция соответствует горизонтальной плоскости, проведенной через основание головки малоберцовой кости.

7). Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior):

Проекция проводится от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками спереди.

8). Задняя большеберцовая артерия (а. tibialis posterior):

Проекционная линия проводится:

а) на один поперечный палец кзади от медиального гребня большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия;

б). от середины надколенной ямки к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия.

9). Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis):

Проекция проводится от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

10). Медиальная подошвенная артерия (a. plantans medialis):

Проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

11). Латеральная подошвенная артерия (a. plantans lateralis):

Проводится линия от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Область надплечья сверху граничит по ключице с областью шеи; спереди границей является вертикальная линия от середины ключицы вниз; сзади - внутренний край лопатки; снизу граница проходит по сухожилию широчайшей и круглой мышцы спины, отделяя внизу область плеча.

Надплечье состоит из четырех подотделов: переднего - regio infraclavicularis, латерального - regio deltoidea, заднего - regio scapularis posterior, подкрыльцовой или подмышечной впадины - regio sive fossa axillaris.

В подкожной клетчатке надплечья, ниже ключицы, в regio infraclavicularis, располагаются передние и средние ветви надключичных нервов - nn. supraclaviculares anteriores et medii, в нижней части этой области иннервация осуществляется кожными передними и боковыми ветвями межреберных нервов, а в самой верхней части плеча и в подкрыльцовой ямке разветвляются конечные ветви межкостно-плечевого нерва - n. intercosto-brachialis и внутреннего кожного нерва плеча - n. cutanei brachii medialis.

В дельтовидной области надплечья, которая отделяется от предыдущей стволом v. cephalica, лежащим в sulcus deltoideo-pectoralis, вверху у ключицы и у ости лопатки распространяются задние надключичные нервы - nn. supraclaviculares posteriores; ниже - в наружной части области иннервация осуществляется ветвями бокового кожного нерва плеча - n. cutanei brachii posterioris (n. axillaris).

В лопаточной области надплечья распространяются задние ответвления боковых кожных ветвей межреберных нервов и тыльные кожные ветви от ramorum posteriorum nn. thoracalium. Глубже перечисленных нервных образований, концы которых распространяются в толще поверхностной фасции, лежат апоневротические футляры мышц, составляющих основной покров отдельных частей области надплечья. Спереди располагается фасция большой грудной мышцы - fascia pectoralis,- начинающаяся от ключицы; фасция идет в виде футляра, включающего всю толщу ю. pectoralis majoris, и переходит у края последней в подкрыльцовую фасцию. Глубже собственной фасции большой грудной мышцы есть fascia clavicoraco-pectoralis, включающая всю толщу m. pectoralis minor. Фасция начинается от клювовидного отростка, соединяясь с фасцией подключичной мышцы, переходит на грудную клетку, как и фасция большой грудной мышцы, вплетается в апоневроз подкрыльцовой ямки.

К же этой же области надплечья подходят апоневрозы, покрывающие внутреннюю, наружную и заднюю стенки подкрыльцовой ямки. Апоневроз, покрывающий дельтовидную мышцу, прикрепляется к месту фиксации последней к tuberositas deltoidea, соединяясь спереди с апоневрозом большой грудной мышцы, а сзади - с утолщенным апоневрозом regio scapularis. Апоневроз заднего отдела лопатки плотно закрывает над- и подлопаточные ямки и отчасти служит местом прикрепления для надлопаточной, подлопаточной, малой круглой мышц.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Подмышечную впадину при отведенной верхней конечности сравнивают с пирамидой, стенки которой образуются мышцами и фасциями;...
Радикальная мастэктомия по методу Холстеда-Майера заключается в одномоментном удалении единым блоком груди, большой и малой...
Перелом лопатки относится к редким травматическим повреждениям и составляет около 0,5% всех переломов костей. Чаще...
Периферическая имплантация нерва это пересадка периферического отрезка пораженного нерва в другой неповрежденный нерв....
Патогенетическое значение для невропатии надлопаточного нерва имеет ширина U-образного выреза на лопатке....
Повреждение плечевого сплетения наблюдается в результате огнестрельных или ножевых ранений в подключичной, надключичной областях, повреждений...

Области надплечья
Подключичная область
Подмышечная область
Лопаточная область
Дельтовидная область
Передняя и задняя область плеча

Верхняя конечность
(membrum superius)
Состоит из:
фиксированного к груди
надплечья (suprabrachium)
или плечевого пояса
(cingulum membri superioris)
и свободной части
верхней конечности
(membrum superius liberum), к
которой относят плечо
(brachium), предплечье
(antebrachium) и кисть
(manus).

Надплечье (suprabrachium) имеет 4 области:
1. Лопаточную (regio scapularis)
2. Дельтовидную (regio deltoidea)
3. Подключичную (regio infraclavicularis)
4. Подмышечную (regio axillaris)

1 – области пальцев
2 – область ладони
16 – область тыла кисти
3 – передняя область
запястья
15 – задняя область запястья
4 – передняя область
предплечья
14 – задняя область
предплечья
5 – передняя локтевая
область
13 – задняя локтевая область
6 – передняя область плеча
12 – задняя область плеча
7 и 11– дельтовидная область
8 – подключичная область
9 – подмышечная область
10 – лопаточная область

Области надплечья

1. Подключичная область
(regio infraclavicularis)
ограничена:
сверху ключицей,
снизу – III ребром,
медиально – краем грудины,
латерально – передним краем
дельтовидной мышцы

Послойная топография подключичной
области:
1.Кожа (cutis)
2.Жировые отложения – в нижних
отделах более выражены, в области
ключицы слой жировых отложений
тонкий, что позволяет пальпировать ее на
всем протяжении
3.Поверхностная фасция (fascia
superficialis) сверху фиксируется к
ключице, в верхних отделах содержит
волокна platyzma, ниже, разделившись на
2 листка, охватывает молочную железу.
Участок между ключицей и молочной
железой называется подвешивающей
связкой молочной железы (lig.
suspensorium mammae) или связки
Купера.

4. Грудная фасция (собственная) (fascia
pectoralis) фиксируется к ключице.
Поверхностной и глубокой пластинками с
двух сторон охватывает большую грудную
мышцу, латерально переходит переходит
в подмышечную фасцию (fascia axillaris).
Между поверхностным и глубокими
листками фасции располагаются
фасциальные перемычки, в результате
чего распространение гнойных процессов
происходит с поверхности в глубину.
Вдоль перемычек проходят
лимфатические сосуды –
распространение метастазов при раке
молочной железы на глубокую
поверхность большой грудной мышцы.
5. Большая грудная мышца (m.
pectoralis major) занимает
нижнемедиальную часть подключичной
области.
Ключичная, грудино-реберная и брюшная
части большой грудной мышцы
конвергируют, образуют переднюю стенку
подмышечной ямки и прикрепляются к
гребню большого бугорка плечевой кости.

Большая грудная мышца
(m.pectoralis major)
Pars clavicularis, начинается на
медиальной половине
ключицы
Pars sternocostalis, на передней
поверхности грудины и
хрящах верхних 6 ребер
Pars abdominalis, на передней
стенке влагалища прямой
мышцы живота
Прикрепляются к crista
tuberculi majoris humeri
Волокна мышцы образуют
переднюю стенку
подмышечной ямки.

В верхнелатеральной части
подключичной области
расположен trigonum
clavipectorale.
У худощавых людей этому
треугольнику соответствует
углубление на коже –
подключичная ямка (ямка
Моренгейма). Нижний угол
этого треугольника
переходит в дельтовидногрудную борозду.

6.Клетчатка субпекторального пространства
позади большой грудной мышцы между глубокой
пластинкой грудной фасции и ключично-грудной
фасцией.

7. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis)
начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки,
образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. В
данной фасции есть отверстие для ветвей a. thoracoacromialis,
v.cephalica. Утолщенные пучки fascia clavipectoralis прикрепляются
к fascia axillaris и называются lig. suspensorium axillae.

8. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor)
Начинается на II (III) -V ребрах, вблизи их передних концов.
Прикрепляется к processus coracoideus scapulae.
Образует переднюю стенку подмышечной впадины.
Подключичная мышца (m. subclavius)
Между I ребром и ключицей.
Начинается на хряще I ребра.
Прикрепляется к нижней поверхности extremitas acromialis claviculae.

Сосуды и нервы подключичной области
1.В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления
надключичных нервов, которые иннервируют кожу и являются
ветвями шейного сплетения.
В нижних отделах подключичной области иннервация кожи
осуществляется ветвями межреберных нервов.

Кожные ветви
шейного сплетения:
1) n.occipitalis minor (из C2
и С3) к коже
латеральной части
затылочной области
2) n. auricularis magnus (из
С3) иннервирует ушную
раковину и наружный
слуховой проход
3) n.transversus colli (С2-3)
иннервирует кожу шеи
4) nn.supraclavicularis
(C3-4) иннервирует
кожу надключичной
области, над большой
грудной и дельтовидной
мышцами.

2. В жировых отложениях
подключичной области
по дельтовидно-грудной
борозде – v.cephalica
(латеральная
подкожная вена руки),
прободает ключичногрудную фасцию и
впадает в подмышечную
вену (v.axillaris).

3. a. et v. subclavia в сопровождении подключичной части плечевого
сплетения выходят из-под ключицы, затем у наружного края I ребра
они называются a. et v. аxillaris и проходят позади малой грудной
мышцы в подмышечную полость.
В ключично-грудном треугольнике сосуды и нервы располагаются в
следующем порядке:
поверхностнее и ниже всего – v. axillaris,
Прием для запоминания - ВАПлекс
над ней и глубже – a.axillaris,
еще выше и глубже – plexus brachialis.

4. Ветви a.axillaris в ключино-грудном треугольнике:
a. thoracica superior
b. a. thoracoacromialis начинается на уровне верхнего края
малой грудной мышцы, отдает следующие ветви: r.
acromialis – кровоснабжает плечевой сустав, rr.pectorales
– кровоснабжает большую и малую грудные мышцы,
r.deltoideus направляется вниз по дельтовидно-грудной
борозде, кровоснабжает дельтовидную и большую
грудную мышцы.
5. Вышеперечисленные артерии сопровождаются
одноименными венами, впадающими в подмышечную
вену.

6. Грудоакромиальные
сосуды сопровождают
медиальный и
латеральный грудные
нервы (nn. pectoralis
medialis et lateralis),
иннервирующие большую
и малую грудные мышцы.
7. Лимфоотток от
подключичной области
осуществляется по ходу
венозных сосудов в
подключичные
лимфатические узлы, от
нижних отделов области в
подмышечные
лимфатические узлы.

Подмышечная область (regio axillaris)
Ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы, сзади –
нижним краем широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы.
Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной
стенке на уровне III ребра – медиальная граница, такая же линия,
проведенная по медиальной поверхности плеча – латеральная граница
области. В центре подмышечной области – углубление – fossa axillaris.

Послойная топография подмышечной области

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет большое
количество потовых и сальных желез, у лиц,
достигших половой зрелости, имеется хорошо
выраженный волосяной покров. При воспалении
могут развиться фурункулы и гидраденит.
2. Жировые отложения – тонкий равномерный
слой, располагаются поверхностные
лимфатические узлы.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)
– рыхлая соединительнотканная пластинка

4. Подмышечная фасция (собственная) (fascia axillaris) – плотная
фиброзная пластинка по краям области, в центре истонченная и имеет
отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды.
У края большой грудной мышцы к fascia axillaris прикрепляется fascia
clavipectoralis, формирующая здесь lig. suspensorium axillae, которая
подтягивает ее кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму
ямки.

5. Подмышечная полость (cavitas axillaris) имеет
форму усеченной пирамиды, основание направлено вниз
и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена
вверх и медиально, между I ребром и ключицей. Через
этот промежуток в полость проходят a. et v. axillaris, пучки
плечевого сплетения, располагается клетчаточное
пространство.

4 грани пирамиды (стенки подмышечной ямки):
1 – m. pectoralis major et minor (передняя стенка)
2 – m.subscapularis и широкое плоское сухожилие m. latissimus dorsi (задняя стенка)
3 – m. serratus anterior (медиальная стенка)
4 – humerus (латеральная стенка)

На задней стенке подмышечной полости
располагаются трех- и четырехсторонние
отверстия.
Через foramen quadrilaterum подмышечная
полость сообщается с поддельтовидным
пространством, через foramen trilaterum – с
клетчаткой лопаточной области.
Подмышечная полость заполнена жировой
клетчаткой, в которой расположены ЛУ,
подключичная часть плечевого сплетения, a. et v.
axillaris.

Под fascia axillaris –
клетчаточное
пространство
подмышечной ямки.
Клетчатка подмышечной
полости сообщается с
клетчаткой соседних
областей:
Сверху и медиально по
ходу a. axillaris и a.
subclavia и plexus brachialis
клетчатка подмышечной
области сообщается с
клетчаткой латерального
треугольника шеи и
межлестничного
протсранства.

Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка
подмышечной полости сообщается с глубокой
клетчаткой передней области плеча, по ходу
глубокой артерии плеча – с глубокой клетчаткой
задней области плеча.

Сзади клетчатка
подмышечной области
сообщается с:
Клетчаткой
лопаточной области
через через foramen
trilaterum
С поддельтовидным
клетчаточным
пространством через
foramen quadrilaterum по
ходу n.axillaris и
a.circumflexa humeri
posterior.

Спереди клетчатка подмышечной полости
отграничивается от клетчатки, расположенной
между фасциальными футлярами большой и малой
грудных мышц, соединением грудной и ключичногрудной фасций по наружному краю большой
грудной мышцы.
При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции,
отделяющей подмышечную клетчатку от
межгрудного клетчаточного пространства, могут
расплавляться, что приведет к распространению
инфекции в межгрудное клетчаточное
пространство.

Сосуды и нервы подмышечной области

1. a.axillaris – продолжение a. subclavia.
Проекция по переднему краю волосистой
части подмышечной ямки.

Синтопия в trigonum pectorale:
Спереди и медиально – v. аxillaris, выше и
латеральнее – a. аxillaris, медиально, латерально
и сзади от артерии – медиальный,
латеральный и задний пучки плечевого
сплетения.

A. thoracica lateralis (от a.axillaris)направляется вниз по
переднему краю передней зубчатой мышцы, кровоснабжает
данную мышцу, участвует в кровоснабжении молочной железы.
Проходит в сопровождении n.thoracicus longus (из
надключичной части плечевого сплетения).

Синтопия в trigonum subpectorale:
Спереди и медиально – v.аxillaris, латеральнее –
a.axillaris. Подмышечную артерию окружают ветви
plexus brachialis:
Спереди – n.medianus,
латерально – n. musculocutaneus,
сзади – nn.radialis et axillaris,
медиально – n.ulnaris.

V. axillaris – образуется ни
уровне нижнего края
большой грудной мышцы
при впадении двух
vv.brachiales и v. basilica.
V. axillaris медиально и
спереди от a. аxillaris,
проходит с ней в ключичногрудном, грудном и
подгрудном треугольниках.
У наружного края I ребра
переходит в v. subclavia.
Притоки v. axillaris – вены,
сопровождающие ветви
подмышечной артерии и v.
cephalica.

Подключичная часть
плечевого сплетения состоит
из трех пучков –
медиального, латерального и
заднего.
Латеральный пучок
отдает:
n.pectoralis lateralis к
большой грудной мышце
n. musculocutaneus –
прободает клювовидноплечевую мышцу и ложится
между двуглавой и плечевой
мышцами, иннервирует
переднюю группу мышц
плеча и отдает n. cutaneus
antebrachii lateralis.

Медиальный пучок отдает следующие ветви:
Объединившись с латеральным корешком образует
n.medianus в сопровождении a. brachialis. Его
легко найти по месту соединения двух его корешков
– медиального и латерального, в форме буквы Y.
N. pectoralis medialis вступает в большую
грудную мышцу
N.ulnaris
N. cutaneus brachii medialis
N. cutaneus antebrachii medialis

Задний пучок отдает следующие ветви:
N.subscapularis иннервирует подлопаточную и
большую грудную мышцы
N.thoracodorsalis параллелен n.subscapularis,
иннервирует широчайшую мышцу спины.
N. radialis
N. axillaris проходит через четырехстороннее
отверстие, отдает ветви к дельтовидной мышце и
n.cutaneus brachii lateralis superior.

От надключичной части плечевого сплетения в
подмышечной полости проходит n.thoracicus
longus, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

В подмышечной области располагаются подмышечные ЛУ.
Латеральные (плечевые) подмышечные ЛУ собирают
лимфу от свободной верхней конечности
Медиальные (грудные) располагаются на передней
зубчатой мышце, принимают лимфу от молочной
железы, от переднебоковой поверхности груди и живота
(выше пупка)
На уровне 3 ребра находится лимфатический узел
Зоргиуса – сторожевой ЛУ (на 3 зубце зубчатой
мышцы).
При раке молочной железы он поражается раньше, чем
центральные подмышечные лимфатические узлы.
Задние (подлопаточные) ЛУ принимают лимфу от
верхней части спины и задней поверхности шеи.
Центральные ЛУ вдоль подмышечной вены
Апикальные ЛУ принимают лимфу из нижележащих ЛУ и
от верхнего полюса МЖ

При панарициях, флегмонах в пределах кисти и
предплечья подмышечные ЛУ увеличиваются,
могут гнойно расплавляться.

Лопаточная область

Ограничена сверху линией,
проведенной от акромиальноключичного сустава до
остистого отростка VII шейного
позвонка,
Снизу – линией, проведенной
через нижний угол лопатки,
Медиально –медиальным краем
лопатки,
Латерально – задним краем
дельтовидной мышцы и задней
подмышечной линией.

Послойная топография
лопаточной области:
1 – кожа
2 – жировые отложения
3 – поверхностная фасция
4 – собственная фасция
образует влагалища для
m.trapezius et m. latissimus
dorsi

Поверхностные мышцы спины.
m. trapezius
Начинается на protuberantia occipitales externa, linea nuchae superior,
lig. nuchae, lig.supraspinale всех грудных позвонков.
Прикрепляется к spina
scapulae, acromion, extremitas
acromialis claviculae
Функция: при сокращении
всех пучков – лопатка
приближается к
позвоночнику.
При сокращении верхних
пучков – поднимается,
нижних – опускается.
При фиксации лопатки и
двустороннем сокращении –
тянут голову назад, при
одностороннем – наклоняет
голову в свою сторону.

m. latissimus dorsi
Начинается от processus
spinosus 5-6 нижних
грудных позвонков, всех
поясничных и крестцовых
позвонков, от crista iliaca, от
4 нижних ребер.
Прикрепляется к crista
tuberculi minoris
humeri.
Функция: приводит плечо к
туловищу, пронирует
плечо. Принимает участие в
смещении нижних ребер
вверх при дыхательном
движении.

5. Надостная и подостная фасции (fascia supra- et
fascia infraspinata) образуют вместилища для
одноименных мышц.

m.supraspinatus
В надостной ямке. Начинается
над лопаточной остью, на
надостной фасции.
Прикрепляется к верхней
площадке tuberculum majus

в капсулу плечевого сустава.
Функция: отводит плечо, тянет
капсулу сустава.
m.infraspinatus
Начинается под лопаточной
остью, на подостной фасции.
Прикрепляется к средней
площадке tuberculum majus
humeri, часть пучков вплетается
в капсулу плечевого сустава.
Функция: вращает плечо
кнаружи (супинация), тянет
капсулу сустава кверху.

m.teres minor
Начинается на margo lateralis

Прикрепляется к нижней
площадке tuberculum majus
humeri.
Функция: вращает плечо кнаружи
(супинация)
m.teres major
Начинается на нижней части margo
lateralis scapulae, на angulus inferior
scapulae, на подостной фасции.
Прикрепляется к crista tuberculi
minoris (вместе с m.latissimus
dorsi).
Функция: разгибает плечо,
одновременно поворачивая его
кнутри (пронация), поднятую руку
приводит к туловищу, тянет
нижний угол лопатки кнаружи и
вперед.

Между большой и малой
круглыми мышцами
образуется щель, через
которое проходит
длинная головка
трехглавой мышцы,
разделяя это
пространство на 2
отверстия – трех- и
четырехстороннее.
Четырехсторонее
отверстие располагается
вне пределов лопаточной
области, рассматривается
в подмышечной области.

7. Лопатка
8. m. subscapularis
9. Подлопаточная фасция образует вместилище для m. subscapularis
10. Слой рыхлой клетчатки, сообщающийся с подмышечной областью
11. m.serratus anterior, покрытая собственной фасцией.
12. Слой рыхлой клетчатки
13. Ребра и наружные межреберные мышцы

Передняя зубчатая мышца
(m. serratus anterior).
Прилежит к грудной клетке
сбоку. Начинается
крупными зубцами на
верхних 8-9 ребрах и
прикрепляется к
медиальному краю и
нижнему углу
лопатки.
Функция:
Тянет лопатку, особенно
нижний угол, вперед и
латерально.
При укрепленной лопатке
поднимает ребра,
способствуя расширению
грудной клетки.

Сосуды и нервы лопаточной области

1.Над верхним краем лопатки проходят a. et v. suprascapularis
(артерия – ветвь truncus thyrocervicalis) и n. suprascapularis,
отходящий от надключичной части плечевого сплетения.
Кровоснабжают и иннервируют m.supra et m.infraspinatus
Ветви надлопаточной артерии
анастомозируют с ветвями
a.circumflexa scapulae и a.
thoracodorsalis, а также с глубокой
ветвью a.transversa colli (a.dorsalis
scapulae)
Этот анастомоз – основной
коллатеральный путь
кровоснабжения верхней конечности
при тромбозе или перевязке
подмышечной артерии выше
отхождения подлопаточной артерии.

n. subscapularis – ветвь плечевого сплетения, иннервирует
подлопаточную и большую круглую мышцы.

A. transversa colli от 3го отрезка подключичной
артерии. Ее глубокая ветвь сопровождается
одноименной веной и n.dorsalis scapulae от
плечевого сплетения, проходит вдоль медиального
края лопатки под ромбовидными мышцами, отдает
ветви к надостной и подостной мышцам.

Дельтовидная область

Ограничена спереди передним, сзади – задним
краем дельтовидной мышцы, сверху – наружной
третью ключицы, акромионом, наружной третью
ости лопатки, снизу – линия от нижнего края
большой грудной мышцы до широчайшей мышцы
спины.

Послойная топография дельтовидной области

1.Кожа
2.Жировые отложения, над акромионом –
подкожная акромиальная сумка.
Ветви nn.supraclaviculares (от шейного сплетения) и
n.cutaneus brachii lateralis superior (от n.axillaris).
3. Поверхностная фасция сверху фиксирована к
ключице и акромиону

4. Дельтовидная фасция
(собственная) сверху
переходит в собственную
фасцию шею, спереди в
фасцию груди, снизу в фасцию
плеча.
Дельтовидная фасция с двух
сторон покрывают
дельтовидную мышцу, образуя
ее футляр. Дельтовидная
фасция отдает в толщу
дельтовидной мышцы
перегородки, разделяющие ее
на ключичную, акромиальную,
остистую части.

m.deltoideus
Располагается поверхностно, под
кожей.
Sulcus deltoideopectoralis
Начинается на латеральной трети
ключицы, акромионе, ости лопатки.
3 части – ключичная, акромиальная,
лопаточная.
Прикрепляется к tuberositas
deltoidea.
Функция:
Ключичная часть сгибает плечо,
поворачивая его кнутри, поднятую
руку опускает вниз.
Лопаточная часть разгибает плечо,
поворачивая его кнаружи, поднятую
руку опускает вниз.
Акромиальная часть отводит руку.
При сокращении всей мышцы –
отводит руку до 70 .̊

5. Поддельтовидное клетчаточное
пространство содержит рыхлую клетчатку, в
которой расположены серозные сумки –
поддельтовидная – окружает большой бугорок
плечевой кости, как правило, сообщается с
подакромиальной сумкой.
подакромиальная, облегчающие движения
дельтовидной мышцы относительно плечевой кости.
Подакромиальная сумка присутствует не всегда,
обычно сообщается с полостью плечевого сустава.

7. Под передним краем дельтовидной мышцы –
короткая головка двуглавой мышцы, клювовидноплечевая мышца, длинная головка двуглавой
мышцы.
Под задним краем дельтовидной мышцы –
латеральная и длинная головки трехглавой мышцы,
подостная и малые круглые мышцы.
Под акромиальной частью дельтовидной мышцы –
суставная капсула плечевого сустава.

Коллатеральное кровообращение в областях надплечья

1) лопаточный
артериальный
коллатеральный круг
Ветви артерии, окружающей
лопатки (от a.axillaris),
анастомозируют с
a.suprascapularis (от
truncus thyrocervicalis от
a.subclavia 1 отдела) и
a. dorsalis scapulae (глубокая
ветвь a. transversa colli от
a.subclavia 3 отдела).

Лопаточный артериальный коллатеральный круг.
При затруднении или прекращении кровотока по магистральной
подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной
артерии – тромбоз, перевязка (за счет анастомозов лопаточного круга может
сохраниться кровообращение всей верхней конечности.
Ветви перечисленных артерий анастомозируют между собой в подостной
клетчатке и в толще подостной мышцы

2) Акромиальнодельтовидная сеть:
Акромиальная и дельтовидная
ветви a. Thoracoacromialis,
aa.circumflaxa humeri anterior et
posterior, ramus deltoideus
a.profunda brachii.
Указанные ветви анастомозируют
между собой и связывают систему
подмышечной артерии и
глубокой артерии плеча.
Малый диаметр перечисленных
сосудов объясняет то, что эта сеть
может компенсировать
нарушение кровотока по
магистральной артерии только в
случае медленного и
постепенного развития процесса,
ведущего к этому нарушению
(рост атеросклеротической
бляшки)

Плечо

Расположено между
надплечьем и локтем.
Верхняя граница – линия,
проведенная по нижнему
краю большой грудной
мышцы и широчайшей
мышцы спины, огибая
край дельтовидной
мышцы.
Нижняя граница – на 2
поперечных пальца
выше надмыщелков
плеча.

При осмотре на переднемедиальной поверхности плеча, по
бокам от которого видны sulci bicipitalis medialis et lateralis,
доходящие до локтевой ямки.
У мускулистых субъектов позади sulci bicipitalis lateralis
можно увидеть возвышение m.brachialis, на задней
поверхности плеча – возвышения головок трехглавой
мышцы.

У женщин и детей
из-за большего
количества
жировых
отложений
перечисленные
борозды и
возвышения менее
заметны.

Послойная топография плеча

1.Кожа
2.Жировые отложения, в которых расположены:
v.cephalica сначала в sulcus bicipitalis lateralis, затем в
sulcus deltoideopectoralis
v.basilica в sulcus bicipitalis medialis, ее сопровождает
n.cutaneus antebrachii medialis
n.cutaneus brachii medialis
n. cutaneus brachii lateralis superior (от n.axillaris) и
n. cutaneus brachii lateralis inferior (от n.radialis)

3. Поверхностная фасция
4. Фасция плеча охватывает мышцы плеча, снизу
переходит в фасцию предплечья.
В нижней половине от фасции к плечевой кости отходят
межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale
et mediale), разделяющие фасциальные ложа передней и
задней групп плеча.

Стенки переднего фасциального ложа:
Собственная фасция, плечевая кость с прикрепляющимися к ней
межмышечными перегородками. Содержимое: двуглавая мышца плеча,
клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча) и плечевая мышцы (2
нижние трети плеча)

Топография глубоких сосудов и нервов плеча

A. axillaris лежит в переднем мышечном ложе, окруженная
фасциальным влагалищем, которое образовано отрогами
медиальной межмышечной перегородки плеча.
Проекция a. brachialis - sulcus bicipitalis medialis или
линия, соединяющая передний край волосистой части
подмышечной ямки с серединой локтевой ямки.
В верхней трети плеча между клювовидно-плечевой
мышцей и медиальной головкой трицепса, ниже по sulcus
bicipitalis medialis спускается в локтевую ямку.
Сопровождается двумя vv. brachiales и n. medianus. Хней
тери располагается на передней, а в нижней трети – на
медиальной поверхности плечевой артерии.

В верхней трети отходит наиболее крупная ветвь –
a.profunda brachii, которая вместе с n.radialis
проходит в canalis humeromuscularis.
a.profunda brachii делится на 2 ветви – a. collateralis
media, a. collateralis radialis, которые
кровоснабжают трехглавую мышцу.
n.radialis и a. collateralis radialis доходят до
плечевой кости, спирально огибают её, затем
выходят в переднее мышечное ложе между
m.brachialis et m.brachioradialis.

От лучевого нерва на плече отходят мышечные
ветви к трехглавой мышце, кожные нервы плеча –
nn.cutanei brachii posterior et lateralis.
При переломах средней трети плеча из-за
прилегания лучевого нерва непосредственно к
кости возможно его повреждение отломками.

Локтевой нерв (n.ulnaris) в верхней трети плеча
расположен в переднем мышечном ложе
медиальнее от a.brachialis.
Медиальнее от n.ulnaris расположены v. basilica с
n. cutaneus antebrachii medialis.
На границе верхней и задней трети плеча n.ulnaris
прободает медиальную межмышечную
перегородку и располагается в заднем мышечном
ложе.
В нижней трети плеча расположен в заднем
мышечном ложе.

В средней трети от a.brachialis отходит a.collateralis
ulnaris superior, которая подходит к n.ulnaris и
направляется с ним к медиальному надмыщелку,
где анастомозирует с a.recurrens ulnaris.

N.musculocutaneus пройдя через клювовидноплечевую мышцу, отдает ветви для ее иннервации
и направляется вниз. Между двуглавой и плечевой
мышцами отдает ветви, иннервирующие эти
мышцы.
На границе с локтевой областью выходит из-под
наружного края двуглавой мышцы в виде n.
cutaneus antebrachii lateralis.