Какие процедуры показаны после операции кишечной непроходимости. Когда нужна операция при кишечной непроходимости и особенности послеоперационного периода

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

правосторонняя/ левосторонняя гемиколэктомия

При опухолях тонкого кишечника – субтотальная резекция тонкой кишки. При расположении опухоли в сигмовидной кишке возможна операция Гартмана. При раке прямой кишки проводится экстирпация или ампутация прямой кишки.

При невозможности удаления опухоли проводят паллиативные операции – создается противоестественный задний проход или обходной анастомоз для восстановления проходимости.

Прогноз

Летальность при острой кишечной непроходимости остается достаточно высокой – в среднем около 10%. Прогноз зависит от сроков начатого лечения. У поступивших в стационар в течение первых 6 часов от начала заболевания смертность составляет 3-5%. Из тех же, кто поступает позже 24 часов, умирает уже 20-30%. Очень высока смертность у пожилых ослабленных больных.

Стоимость

Операция устранения непроходимости кишечника относится к неотложной помощи. Проводится бесплатно в любом ближайшем хирургическом стационаре.

Возможно и платная операция, но нужно знать клиники, которые специализируются на оказании экстренной помощи. Цена зависит от объема вмешательства. Минимальная стоимость таких операций – 50 тыс рублей. Дальше все зависит от сроков пребывания в стационаре.

Стоимость лапароскопической операции при спаечной кишечной непроходимости – от 40 тыс. рублей.

Видео: непроходимость кишечника в программе “Жить здорово!”

Послеоперационная кишечная непроходи­мость после брюшнополостных операций наблюдается у 0,09- 1,6% больных, а среди осложнений, по поводу которых про­изводится релапаротомпя, составляет 11,3-14,3%. Летальность непроходимости кишечника в раннем послеопе­рационном периоде колеблется от 16,2 до 52,1%, а в позд­нем - от 6 до 18% [ Житнюк Р. И., 1976; Родионов В. В. и др., 1981; Сачек М. Г., Аничкин В. В.. 1987].

Классификация (О.Б.Милонов, 2001):

Ранняя непроходимость кишечника функционального или механического характера - возникает в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара - образование спаек происходит в период организации фибрина в течение 18-21 суток

Поздняя послеоперационную непроходимость кишечника.

Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, часто через несколько месяцев и даже лет после операции. ввиду новых топографоанатомических взаимоотношений органов, возникающих после операции, создаются условия для заворота, узлообразования, инвагинации и ущемления кишечных петель.

Функциональная, или паралитическая, кишечная непроходимость обычно возникает в течение 5-6 суток послеоперационного периода, причины ее:

q вялотекущий перитонит

q чрезмерная травматизация органов брюшной полости

q большие по объему или технически сложные операции (сопровождающиеся массивной травматизацией брюшинного покрова органов брюшной полости и резекцией тонкой или толстой кишки, реконструктивные операции на желудке, желчных путях, толстой кишке, операции на печени и пищеводе, расширенные онкологические операции, повторные операции на органах брюшной полости и т. д).

q забрюшинные гематомы при травмах

Причины ранней механической послеоперационной непроходимости:

vСпайки брюшной полости, образующиеся вследствие воспалительного процесса или механического повреждения серозного покрова брюшины

vТехнические ошибки хирургов: оставленные в брюшной полости инородные тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозирование выходного отдела желудка после ушивания перфоративных язв, заворот петли кишки вокруг трубчатого дренажа и т. д.

vНепроходимость анастомоза вследствие анастомозита, сдавление петли кишки воспалительным инфильтратом, ущемление внутренней грыжи или ущемление кишки в дефекте апоневроза при подкожной эвентрации и т. д.

Патогенез паралитической непроходимости кишечника:

Возникающая дисфункция вегетативной нервной системы повышает поток импульсов к мышечной стенке кишки по симпатическим нервам и снижает парасимпатическую импульсацию вследствие рефлекторного влияния при раздражении интерорецепторов внутренних органов, при перитоните, непосредственного поражения центральной нервной системы в результате интоксикации. Торможение моторики кишечника может возникнуть также под влиянием гуморальных факторов и токсичных веществ, непосредственно воздействующих на нервно-мышечный аппарат кишечника, вследствие нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и изменений концентрации биологически активных веществ (катехоламины, ацетилхолин. серотонин, стероидные гормоны и т. д.).

Патогенез механической кишечной непроходимости:

Фибрин склеивает органы брюшной полости, в результате морфологических трансформаций превращается в соединительнотканное образование - спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины ивоспалительные процессы в брюшной полости.

Травмирующие агенты:

Руки хирурга

Хирургические инструменты

Химические вещества (спирт, йод, хлорамин и т. д.)

Термические факторы (промывание брюшной полости горячими растворами, диатермия)

Инородные тела (лигатуры, тампоны, тальк, трубчатые дренажи).

Причины, вызывающие воспалительные процессы в брюшной полости:

Ø острые хирургические заболевания брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом

Ø травмы живота

Ø продолжительные и травматичные операции

Ø выраженность перитонита - нередко наблюдается интенсивное спайкообразование после, нетравматичных и непродолжительных операций и, наоборот, при наличии несомненных предпосылок спайки не образуются.

Клиника и диагностика

Развивается в первые 2-5 суток послеоперационного периода

Введение обезболивающих и антибактериальных средств

Физиологическая динамическая кишечная непроходимость.

Основные жалобы при ранней послеоперационной непроходимости кишечника - боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.

Боли - ранний и постоянный симптом, при развитии ОКН в первые 5-6 суток - постоянные распирающие боли разлитого характера, нередко очень интенсивные. Схваткообразные боли наблюдаются редко.

При развитии ОКН в более поздние сроки на фоне благоприятного течения послеоперационного периода, боли возникают внезапно в любое время суток, чаще имеют схваткообразный характер.

При странгуляционной непроходимости боли после схватки не прекращаются, а при обтурации кишечника могут полностью исчезнуть.

По мере увеличения продолжительности непроходимости интенсивность болей может уменьшиться, с исчезновением перистальтики схватки прекращаются.

Задержка стула и газов - классический признак непроходимости. Однако, в первые часы от момента возникновения осложнения после клизмы и стимуляции кишечника газы и кал могут отходить- дистальный стул, эффект - кратковременный и слабо выраженный.

Икота, жажда, су­хость во рту свидетельствуют о тяжелых нарушениях обменных процес­сов, сопутствующих заболеванию.

При обследовании:

ü Язык сухой, покрыт грязно-серым или коричневым налетом

ü Живот увеличен или равномерно вздут при низкой непроходимости, или за счет выбухания верхних отде­лов при высокой

ü Отчетливая асимметрия живота, участие в акте дыхания ограничено.

ü У худощавых или истощенных субъектов, наблюдается види­мая на глаз перистальтика, при этом на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые петли (симптом Шлан­ге).

ü При пальпации живота - разлитая болезнен­ность

ü При сопутствующих перитонеальных явлениях - не­значительная ригидность мышц брюшного пресса и положи­тельный симптом Щеткина-Блюмберга.

ü При перкуссии живота в запу­щенных случаях - скопление свободной жид­кости в отлогих местах

ü При аускультации живота - в первые 2-5 суток послеоперационного периода - ослабленные кишечные шумы, позже - перистальтика обычно усилена, иногда - бур­ная

ü Шум плеска (симптом Склярова)

ü Необходимо об­ращать внимание на область паховых и бедренных колец, что­бы не пропустить ущемление грыжи в послеоперационном пе­риоде.

ü При ректальном исследовании - нависание передней стенки прямой кишки. В отличие от тазо­вого гнойника нависание не сопровождается образованием ин­фильтрата и почти безболезненно

ü Ампула прямой кишки пу­стая, наружный сфинктер заднего прохода расслаблен (симп­том «Обуховской больницы»)

Лабораторные исследования:

ü умеренный лейкоцитоз

ü сдвиг нейтрофильной формулы влево

ü гипохлоремия

ü гипокалиемия

ü гипокальциемия

Диагностическая информативность обзорных рентгенологи­ческих исследований брюшной полости ограничена, в сомнительных случаях, проводят контрастное исследование с помощью сульфата бария, кото­рый вводят в желудок и кишечник через рот или с помощью зонда.

Сроки проведения контрольных рентгенологических исследований и общее время наблюдения включает:

1) время появления сульфата бария в слепой кишке

2) время полного перехода контрастного ве­щества из тонкой кишки в толстую

3) время появления бариевой взвеси в сигмовидной и прямой кишке.

В нормальных услови­ях сульфат бария появляется в слепой кишке через 3-3,5 часа, а его полный переход в толстую кишку наблюдается через 6-7 часов.

Увеличе­ние времени продвижения контрастной массы по желудочно-кишечному тракту свидетельствует о возникшей в раннем послеоперационном периоде непроходимости кишеч­ника.

При динамическом рентгеноконтрастном исследовании (при вертикальном, переднем положении больного) могут быть установлены следующие симптомы механической тонкокишеч­ной непроходимости, возникшей после операции:

1) стойкая задержка сульфата бария в области сужения - видна контрастная взвесь, смешанная с кишечным содержи­мым, которая заполняет всю кишку, расширенную выше места сужения

3) утолщение (отек) круговых складок, которые отчетливо выявляются вследствие оседания сульфата бария в промежут­ках между ними

4) трехслойное расположение патологических элементов: верхний слой - горизонтальный уровень жидкости с куполо­образным газовым пузырем, расположенным над ним, средний слой - жидкое кишечное содержимое с примесью сульфата бария, нижний слой - скопление бариевой взвеси между отеч­ными круговыми складками

5) при высокой непроходимости через 2-3 часа наблюдается значительное уменьшение количества контрастного вещества в петлях тонкой кишки и увеличение его в желудке - симптом повторного ретроградного контрастирования желудка

6) задержка сульфата бария в желудке и смещение его кверху и вправо, иногда желудок занимает высокое и почти поперечное положение, на большой кривизне можно обнару­жить округлые вдавления - следы раздутых петель тонкой кишки.

Важнейший диагностический признак ранней ОКН -отсутствие клинического эффекта от целенаправленных консервативных мероприятий - паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия. Длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5- 6 часов.

Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии приводит к потере времени и развитию запущенной кишечной непроходимости со всеми вытекающими из этого печальными последствиями.

В диагностике ранней паралитической кишечной непроходимости помогает принцип дифференцированного подхода к расстройствам моторной функции кишечника (Ю. Л. Шальков, С. Н. Кобландин, 1986) :

I - стадия компенсированных нарушений, соответствует банальному послеоперационному парезу кишечника, клинически проявляется лишь умеренным метеоризмом, ослаблением кишечных шумов, отхождением небольшого количества газов при «спокойном» животе. Длительность послеоперационного пареза 2-3 суток

II - стадия субкомпенсированных нарушений - значительное вздутие живота, появление симптомов перитонизма и интоксикации. Перистальтические шумы почти не прослушиваются, больных беспокоят постоянная отрыжка и тошнота. При рентгенологическом исследовании - выраженный пневматоз, единичные чаши Клойбера, замедленный пассаж бариевой взвеси

III - стадия декомпенсированных нарушений - соответствует истинной функциональной кишечной непроходимости - адинамия кишечника, тяжелая интоксикация, рвота застойным кишечным содержимым. Живот резко вздут, имеются симпто­мы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследо­вании обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки;

IV - стадия паралича желудочно-кишечного тракта - характеризует терминальную фазу процесса, клинически выражающуюся в тяжелейших расстройствах всех жизненно важных систем организма больного.

Лечение паралитической кишечной непроходимости – оперативное :

Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника

Операцию производят под общим обезболиванием

Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков

Декомпрессионная интубация желудочно-кишечного тракта

Операции по поводу ранней механической кишечной непроходимости должны производить только высококвалифицированные хирурги, имеющие опыт выполнения подобных вмешательств. Нередко возникает чрезвычайно сложная ситуация, когда в связи с наличием массивных сращений, множественных инфильтратов брюшной полости или образовавшихся конгломератов органов приходится выбирать нетипичные, иногда очень травматичные способы восстановления проходимости кишечника.

Характер оперативных вмешательств:

Простое рассечение спаек

Резекция участков кишечника

Резекция анастомоза

Наложение обходных анастомозов

Илеотрансверзостомия, удаление инородного тела, наложение кишечного свища

При инвагинации осторожно производится дезинвагинация, при омертвении кишечной стенки - резекция инвагината

При обтурации кишки инородным телом - перемещение его дистальнее, энтеротомия и извлечение его, отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении

Принципы операции:

При значительном несоответствии диаметров отрезков кишки после ее резекции накладывают анастомозы бок в бок; при наличии перитонита и достаточной длине приводящего отдела тонкой кишки (не менее 1,5 м) - выведение концевых стом на переднюю брюшную стенку

При инфильтрации большого сальника – резекция его

При десерозировании стенки кишки, применяют атравматичную технику - десерозированные поверхности нужно тщательно перитонизировать

При рубцовой деформации ранее наложенного анастомоза, сдавления воспалительным инфильтратом, проходимость восстанавливается путем наложения обходного соустья между приводящим и отводящим отделами.

В послеоперацион­ном периоде важнейшим мероприятием, позволяющим пред­отвратить рецидив непроходимости, является максимально раннее восстановление моторики кишечника.

Операция при непроходимости кишечника является единственным эффективным лечением при наличии осложнения, которое связано с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта или наличием опухоли, как в самом кишечнике, так и в органах брюшной полости. Серьезность ситуации подтверждает статистика: 90% пациентов умирают через 4-6 часов после начала острой непроходимости без необходимой медицинской помощи. При наличии больших новообразований больные должны постоянно быть под контролем врачей для быстрого реагирования.

Осложнение заключается в проблемном проходе пищи по пищеварительному тракту. Он может быть закрыт частично или полностью. Частичная непроходимость часто связана с давлением опухоли. По суженой кишке может пройти небольшое количество пассажа. Для диагностики используют гастроскопию или колоноскопию.

Полная непроходимость бывает двух видов:

1. Динамическая. Нет преград в виде опухоли, отека, которые бы закрывали проход. Назначается специальное питание и терапия.

2. Механическая. Пище мешает преграда. Решение – хирургическое вмешательство.

От скорости реагирования зависит исход. При качественном и своевременном лечение пациенты поправляются на 100%.

Причины осложнения

Наиболее распространенными факторами, которые вызывают непроходимость кишечника, являются:

Все пациенты, в диагнозах которых есть эти факторы, должны быть ознакомлены с возможными осложнениями, знать особенности начала процесса, чтобы своевременно обратиться за помощью.

Первые признаки

Один из главных симптомов кишечной непроходимости является боль в животе. Причем нет видимых причин. Прием пищи на нее не влияет. Она может резко начаться, а потом нападать периодически и схваткообразно.

Приступы боли первое время идут через равные интервалы. Это обусловлено работой кишечника. Дальше неприятные ощущения становятся постоянными.

Важно! Стихание боли – это свидетельство остановки всех функций и начала паралича.

При другом раскладе боль сразу может быть постоянной и в равных интервалах усиливаться. Следующие признаки уже зависят от расположения проблемы. Среди них чаще все присутствуют:

Знание этих симптомов позволяет быстро определить причины недомогания. Лучше сразу вызвать скорую помощь, так как ход развития этого осложнения может быть разным. У врачей еще должно быть время на то, чтобы проверить состояние больного, поставит точный диагноз и начать лечение.

В чем заключается опасность?

В первую очередь человек страдает от обезвоживания. Постоянная рвота и голодание ослабляют организм. Неспособность кишечника переварить пищу изменяет химический состав внутренней среды. Происходит дисфункция всех органов.

Вместе с рвотой из организма выходит большое количество белков. Больные с онкологией страдают от метастаз. Они вызывают стойкие отеки, которые можно ликвидировать только с помощью операции.

Остатки пищи гниют и разлагаются, их токсичность вредит, как кишечнику, так и другим органам. Барьеры, которые должны защитить человека от вредных веществ, отключаются. Токсины попадают в кровоток, усугубляя положение.

Следующий этап – некроз стенок кишечника. Он приводит к гнойному перитониту, способному погубить пациента.

Оперативное лечение

Одной единственной операции при кишечной непроходимости нет. Хирург получает руководство на основе индивидуальных , причины осложнения и особенной анатомического строения кишечника.

В большинстве случаев пациент может выжить только благодаря операции:

Способ операции зависит от локализации очага проблемы. Чаще всего используют срединную лапаротомию. Она менее травматична. Ее преимущество – возможность полностью пересмотреть все органы брюшной полости и оценить их состояние.

Этапы операции: разрез; удаление жидкостей; анестезия брыжейки кишок, чтобы обезопасить организм от шокового состояния; поиск проблемы и ее устранение.

Проводить операцию может только специалист, так как не всегда все идет по намеченному плану. Иногда сложно даже найти очаг осложнения. Приходиться использовать зонд, чтобы выкачать максимум жидкости.

Методы оперативного лечения

В зависимости от проблемы и вида кишечной непроходимости, выделяют разные методы операций:

Все эти операции очень сложные. Они редко делаются в один подход. При первой операции, как правило, устраняются причину кишечной непроходимости, а при второй – обеспечивают правильную работу кишечника.

Как проходит операция

Задача хирурга – найти и устранить запор, который мешает нормальной работе кишечника. Он проводит энтеротомию, выводит все содержимое, делает резекцию кишки, создает обходные пути для пищи. Хирург не только ликвидирует очаг воспаления, но и заботится об общем состоянии кишечника. Он анализирует все органы, следит, чтобы они качественно функционировали вместе.

Найти механическое препятствие не всегда просто. Особенно это касается спаечного процесса. Хирургу вместе с ассистентом приходится перебирать каждую петлю вручную. Для выделения препятствия используют такие методы:

1. Развод раны зеркалами без вынимания внутренних органов. Это самый простой способ. Он гарантирует быструю работу. Ассистент руками или зеркалами отстраняет другие органы, чтобы хирург мог сделать свою работу.
2. Вынимание внутренних органов и их тщательный осмотр. Способ используется в тех случаях, когда врач не может найти проблему. Ассистент старается широко открыть рану и освободить необходимые органы от прилегающих. Растянутые петли извлекают, чтобы было больше простора. Хирург медленно двигается по путям до механического препятствия.
3. Если петли сильно растянуты, то для сведения рисков к минимуму, работу начинают с высоких отделов. Действия начинаются со связки Трейтца.
4. Когда первые методы не помогли, стоит воспользоваться двигаться от илеоцекального угла по спавшейся отводящей кишке. Этот удобный способ, так как он дает возможность быстро перебирать органы и возвращать их на место.
5. При наличии спаечного процесса необходимо обследовать весь кишечник, так как препятствий может быть несколько.

Следующий этап операции – извлечение проблемы. Когда речь идет о пищевом комке или желчном камне, то важно придерживать его все время. Это гарантирует его стабильность. Ведь дальнейший осмотр может привести к изменению локализации.

При устранении заворота хирург должен тщательно держать и фиксировать приводящую и отводящую кишку. Если есть узел, то хирург его осторожно развязывает, а его ассистент придерживает петли, чтобы они не растягивались.

Когда проблема была устранена, нужно позаботиться о декомпрессии кишечника. Чаще всего используют метод Житнюка. Проведение трубки через кишки – это сложная работа. Она требует повышенной внимательности, чтобы ничего не повредить. Заранее определить способ ввода трубки нельзя. Его выбирают на месте, оценив ситуацию. Есть несколько правил на этот счет:

• нельзя, чтобы в просвете слепой кишки были большие петли;
• трубка должна пружинить и быть немного изогнутой;
• как только трубка прошла, ее нужно зафиксировать;
• если трубка никак не проходит, то используют более сложную конструкцию – маточный зонд.

Отдельно следует рассмотреть энтеропликацию. Это операция, которая используется при сложных спаечных процессах. Ее задача – правильно расположить кишечные петли, чтобы в будущем не было рецидивов. Главный процесс – резекция большого сальника, с которого чаще всего и начинается спаечный процесс.

Запор кишечника можно устранить лишь с помощью профессиональной помощи. Откладывать поездку в больницу не стоит, так как развитие кишечной непроходимости проходит очень быстро.

Послеоперационный период

Сроки нахождения пациента в стационаре обусловлены сложностью случая и особенностями организма. Врач объясняет, как лечить запор, что нужно делать для полного восстановления:

• придерживать диеты, исключение всех запрещенных продуктов;
• стимуляция работы кишечника и восстановление его функций;
• терапия для ликвидации воспалительных процессов;
• специальные инфузии, которые пополняют запасы организма в полезных веществах и жидкости;
• физиотерапия, как профилактика повторного образования спаек;
• гимнастика, специально проработанная врачами.

После выписки пациент должен продолжат следовать всем инструкциям, чтобы закупорка не повторилась опять. Особое внимание уделяется физическим нагрузкам. Гимнастика важна, но нельзя перетруждаться.

Важно! Идея о том, что лежачее положение сохраняет от осложнений – это обман. Устранение проблем возможно лишь при нормальном темпе жизни и активности. Если отлеживаться после операции, то произойдет рецидив кишечной непроходимости.

29881 0

При этом тяжелом состоянии частично или полностью нарушается проходимость тонкого или толстого кишечника , что препятствует прохождению по нему пищи и жидкости. Непроходимость (обструкция) кишечника может быть вызвана многими заболеваниями, включая грыжи, спайки в кишечнике и опухоли.

Непроходимость кишечника может проявляться большим набором неприятных симптомов, включая боль в животе, запор, тошноту и рвоту. Если непроходимость не лечить, то она может вызвать отмирание части кишечника, перфорацию кишечника, тяжелую инфекцию в брюшной полости (перитонит), шок и смерть. Тем не менее, своевременное и правильное лечение позволяет успешно лечить обструкцию кишечника без долговременных последствий для здоровья.

Причины непроходимости кишечника

Многие заболевания могут стать причиной обструкции. Непроходимость кишечника может быть результатом «механической» обструкции, при которой грыжа или опухоль физически закупоривают просвет кишечника. Непроходимость также может быть результатом неправильной работы кишечника – это паралитическая непроходимость кишечника (псевдообструкция).

Механическую обструкцию тонкого кишечника могут вызвать такие причины:

Кишечные спайки – ленты фиброзной ткани в брюшной полости, которые часто образуются после хирургических операций.
Грыжи – это участки кишечника, которые выпирают через мышечную стенку.
Новообразования в тонком кишечнике.
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона).
Инвагинация кишечника – внедрение одной части кишки в другую.
Заворот кишки.

Механическая обструкция толстого кишечника встречается гораздо реже, чем обструкция тонкого кишечника.

Она может быть вызвана такими причинами:

Дивертикулит – состояние, при котором выпячивающаяся стенка (дивертикул) в пищеварительном тракте инфицируется и воспаляется.
Стриктуры – сужения кишечника, вызванные воспалением и рубцеванием.
Рак толстого кишечника.
Заворот кишок.

Паралитическая непроходимость кишечника может вызывать такие же симптомы, как и механическая обструкция, но закупорки как таковой нет. При этом состоянии кишечник неправильно функционирует из-за проблем с нервами или мышцами. Движение (перистальтика) кишечника сильно замедлено или вовсе отсутствует, что приводит к очень медленному продвижению пищи по пищеварительному тракту.

Причинами этого состояния могут быть:

Болезни, поражающие нервы или мышцы (болезнь Паркинсона и др.)
Перенесенные операции на органах брюшной полости.
Некоторые лекарственные препараты.
Последствия инфекции.

Факторы риска непроходимости кишечника

Существует ряд заболеваний, которые повышают вероятность непроходимости кишечника.

Среди них:

Перенесенные операции на органах брюшной полости, которые могут приводить к образованию спаек.
Болезнь Крона – воспаление кишечника, ведущее к утолщению просвета кишечника и сужению просвета.
Рак в органах брюшной полости. При этом риск непроходимости повышается как из-за самой опухоли, так и в результате хирургического лечения рака.

Симптомы непроходимости кишечника

Возможные симптомы включают:

Резкие боли, которые приходят и уходят.
Скопление газов в кишечнике.
Вздутие живота.
Тошнота и рвота.
Диарея или запор.

Поскольку непроходимость кишечника приводит к тяжелым последствиям, при первых же подозрительных симптомах немедленно обратитесь к врачу!

Осложнения непроходимости кишечника

При отсутствии лечения непроходимость кишечника может приводить к опасным для жизни осложнениям, включая такие:

Ишемия и некроз (омертвение) участка кишечника. Сжатие кишки нарушает кровоснабжение в отдельном участке, поэтому ткани начинают погибать. Мертвая ткань теряет прочность, поэтому в затронутом участке возможен разрыв (перфорация) стенки кишечника, который ведет к попаданию содержимого кишечника в брюшную полость.
Перитонит . При занесении инфекции в брюшную полость возникает опасное осложнение – перитонит. Эта инфекция требует немедленного лечения, в том числе хирургического.

Диагностика непроходимости кишечника

Во время осмотра врач расспросит больного о симптомах, соберет анамнез. Нужно подготовиться отвечать на вопросы о своем самочувствии, рационе питания, заболеваниях у родственников и др. Затем врач осмотрит и ощупает живот, назначит другие процедуры.

Анализы и процедуры, используемые при непроходимости кишечника, включают компьютерную томографию (КТ) и рентген кишечника. Эти процедуры помогут врачу отличить паралитическую непроходимость кишечника от механической обструкции, частичной или полной.

Лечение непроходимости кишечника

Лечение кишечной обструкции полностью определяется ее причиной.

1. Стабилизация состояния больного.

Лечение непроходимости кишечника требует госпитализации. Когда больного кладут в стационар, врачи в первую очередь попытаются стабилизировать его состояние. Вот несколько примеров процедур:

Введение назогастрального зонда, с помощью которого из желудка отсасывают избыточную жидкость и газы.
Установка катетера в мочевой пузырь, чтобы отвести мочу и собрать ее для анализов.

2. Лечение частичной механической обструкции кишечника.

Если кишечник у больного частично закупорен, но жидкость и пища все еще проходит по кишечнику, то после госпитализации состояние может улучшиться само по себе. Иногда лечение даже не обязательно. Врач может порекомендовать специальную диету с низким содержанием клетчатки, чтобы пища легче проходила через пищеварительный тракт. Если непроходимость не разрешается самостоятельно, врач может назначить операцию.

3. Лечение полной механической обструкции кишечника.

При полной непроходимости просвет кишечника непроходим даже для жидкой пищи и воды. Такая непроходимость обычно требует срочного проведения хирургической операции. Процедура зависит от ситуации. В некоторых случаях требуется не только устранить непроходимость, но и удалить фрагмент омертвевшего кишечника.

4. Лечение паралитической непроходимости кишечника.

Если у больного обнаружилась такая проблема, то врач может оставить его на несколько дней в больнице, чтобы следить за состоянием. Паралитическая непроходимость обычно является временной, и проходит сама по себе. Если проблема не исчезла в течение нескольких дней, врач может назначить препараты, которые стимулируют перистальтику кишечника и способствуют продвижению пищи.

В случае постановки диагноза «непроходимость кишечника» операция зачастую становится единственным методом лечения, который позволяет спасти жизнь пациенту. Однако результаты оперативного вмешательства не всегда успешны, что связано с большим количеством послеоперационных осложнений. Повысить результаты благоприятного исхода могут максимально быстрое начало лечения, верный выбор необходимого способа операции, комплексная инфузионная и поддерживающая терапия.

Илеус требует проведения хирургического вмешательства в обязательном порядке при механической кишечной непроходимости. В такой ситуации по возможности устраняется причина, вызвавшая заболевание:

• опухоль кишечника;
• спайки брюшной полости и др.

Главной задачей перед хирургами является восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Однако в ряде случаев лечение многокомпонентное и требует проведение повторной операции.

Показания для проведения операции

Лечебная тактика при кишечной непроходимости определяется причиной, разновидностью и степенью выраженности патологии. Показания для осуществления оперативного вмешательства определяет хирург на основании клинических проявлений и результатов исследований. При динамическом илеусе терапию всегда начинают с консервативных мер. Механическая кишечная непроходимость в большинстве случаев требует проведения операции.

Хирургическое вмешательство необходимо при:

1. Странгуляционной непроходимости кишечника, приведшей к отмиранию участка кишки вследствие:

• заворота;
• узлообразования;
• ущемления грыжевого содержимого.

1. Обтурационной непроходимости кишечника, когда возникает механическое препятствие передвижению кишечного содержимого. Причинами могут быть:

• каловый завал;
• жёлчные камни;
• скопление гельминтов;
• инородное тело;
• опухоль кишечника;
• рубцовые изменения кишки;
• новообразование брюшной полости.

1. Инвагинации кишечника в случае неэффективности консервативных мероприятий.
2. Спайках брюшной полости при отсутствии результатов консервативного лечения.

Операция при непроходимости кишечника может проводиться в экстренном и срочном порядке. В случае необходимости экстренного вмешательства операция осуществляется немедленно после установления диагноза. Любое промедление может угрожать жизни пациента. Хирургические вмешательства показаны в экстренном порядке в случаях:

• тромбоза артерий, питающих кишку;
• ущемления грыжевого содержимого;
• обтурационной непроходимости кишечника.

Экстренно, но с отсрочкой на 4-6 часов проводятся операции в осложнённых случаях заболевания. Причиной отложить хирургическое вмешательство становится необходимость восстановить водно-электролитные нарушения и подготовить организм, что улучшит прогноз. Отсрочка необходима при:

• значительных потерях воды и электролитов;
• тяжёлом состоянии пациента;
• больших сроках более полутора суток от начала заболевания.

Срочная операция осуществляется при неэффективности консервативного лечения по истечении 12 часов. Это имеет место при инвагинации кишки и спайках брюшной полости. Признаками неэффективности консервативных мер являются:

• сохранение или возобновление жалоб на боль в животе;
• повторение тошноты и рвоты;
• определение свободной жидкости в брюшной полости;
• появление симптомов перитонита;
• увеличение количества зондового содержимого до 0,5 л и более;
• отсутствие динамики продвижения контрастного содержимого по кишечнику.

Достаточно часто требуется проведение операции на кишке при непроходимости кишечника у пожилых пациентов. У молодых заболевших шансы избежать хирургического вмешательства выше.

Предоперационная подготовка больного

Кроме ситуаций, требующих экстренного оперативного вмешательства, предоперационная подготовка включает в себя комплекс консервативных мер лечения непроходимости кишечника. Пациенту с илеусом производится:

• разгрузка отделов кишечника выше места препятствия с помощью назогастрального зонда;
• инфузионная терапия, включающая солевые и коллоидные растворы для коррекции водно-солевого обмена и восполнения дефицита минералов и белка;
• введение спазмолитиков;
• сифонная клизма;
• введение контраста в кишечник.

Методы оперативных вмешательств

Выбор способа оперативного вмешательства зависит от причины непроходимости кишечника, выраженности спаечного процесса и непроходимости, состояния кишки. Хирургические операции при илеусе проводятся:

1. Лапароскопически через небольшие отверстия в брюшной полости с помощью видеотехники.
2. Лапаротомически, осуществляя большой разрез брюшной стенки. Наиболее удобный доступ по срединной линии живота.

Лапароскопию используют при спаечном процессе. Противопоказаниями для ее проведения являются несколько операций на органах брюшной полости в анамнезе, некроз части кишечника и перитонит.

Выделяют следующие этапы хирургического вмешательства:

1. Во время операции производится ревизия (осмотр) брюшной полости и выявление причины непроходимости.
2. Определение признаков жизнеспособности части кишечника в области непроходимости. На основании оценки ее цвета и перистальтики, пульсации кровеносных сосудов принимается решение о необходимости резекции кишки (удалении части кишечника).
3. В случае выявления признаков некроза части кишечника производится его удаление в пределах жизнеспособных тканей.
4. Затем тактика различна в зависимости от отдела поражённого кишечника. При непроходимости в тонкой кишке, после ее резекции, накладывается анастомоз (соединение) между жизнеспособными ее концами. При поражении толстой кишки выводится колостома (отверстие в брюшной стенке, в которое вшит конец кишки).
5. С помощью зонда назогастрального (через нос в желудок) или назоинстестинального (через нос в кишечник) разгружаются отделы пищеварительного тракта выше места препятствия.
6. Промывание и дренирование брюшной полости.
7. Послойное восстановление целостности брюшной стенки.

При илеусе возможны следующие варианты хирургического вмешательства:

• адгезиолизис (разделение спаек) при спаечной кишечной непроходимости без некроза кишки;
• вправление петель кишечника при их жизнеспособности обратно в брюшную полость (при выпячивании кишечника в грыжевой мешок);
• энтеротомия (разрез стенки кишки) с удалением препятствия из кишечника (при обтурационном илеусе, обусловленном желчными камнями, безоаром и др.);
• резекция кишечника с созданием анастомоза при некрозе тонкой кишки;
• наложение обходного анастомоза при невозможности удаления причины илеуса;
• резекция кишечника с выведением колостома при некрозе толстой кишки или обширном поражении тонкой кишки.

Колостома может быть временной при планировании следующей операции через несколько месяцев для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях колостома – это вынужденная мера, и она формируется на всю жизнь. Это имеет место при паллиативных хирургических вмешательствах, когда вылечить пациента не представляется возможным (неоперируемые злокачественные новообразования).

Послеоперационный период

Проведение хирургического вмешательства при илеусе не гарантирует благоприятный прогноз. Это связано с тем, что непроходимость кишечника после операции характеризуется структурными изменениями в пищеварительном тракте и нарушением гомеостаза в организме. Внутренние токсины, возникшие вследствие илеуса, продолжают отравлять организм. Для того чтобы избежать послеоперационных осложнений, необходимо осуществить комплекс консервативных мероприятий. Послеоперационная терапия заключается в проведении:

• Инфузионной терапии для коррекции водно-солевого баланса и восполнения дефицита воды, минералов и белка. Для этого используются кристаллоидные (физраствор, раствор глюкозы и пр.) и коллоидные растворы (реополиглюкин, желатин и др.).
• Адекватного обезболивания для улучшения самочувствия пациента и стимуляции моторики кишечника.
• Антибиотикотерапии. Назначается антибиотик широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны).
• Парентерального (внутривенного) питания до перехода на самостоятельные приёмы пищи.
• Энтеротерапии. Она заключается в разгрузке тонкой кишки и ее промывании с помощью введённого зонда. С помощью него также вводят питательные смеси.
• Обработки послеоперационной раны.
• Восстановления нормальной перистальтики желудочно-кишечного тракта (прозерин, гипертонический раствор).

В послеоперационный период проводится тщательное наблюдение за пациентом. Регулярно оцениваются результаты общего анализа крови, биохимического анализа крови и кислотно-щелочного равновесия. Также выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки работы пищеварительного тракта.

Диета в послеоперационный период

Диета в послеоперационный период при илеусе достаточно строгая. В первые дни кушать полностью запрещено. Осуществляется парентеральное питание. При появлении признаков функционирования кишечника разрешается употребление жидкой пиши. Продукты измельчаются или пюрируются блендером. В большинстве случаев приём пищи разрешается через 3-4 часа после хирургического вмешательства.

• исключаются курение и алкоголь;
• запрещено острое, жареное, копчёное, маринованное, соленья;
• исключаются приправы и специи, ограничивается употребление соли;
• порции должны быть небольшими;
• питаться необходимо часто 5-7 раз в сутки;
• продукты можно варить или запекать;
• в начале рекомендуется пюреобразная пища: супы-пюре, овощные пюре, каши и пр.;
• еда должна быть тёплой (исключается слишком горячее и слишком холодное);
• овощи и фрукты должны быть термически обработанные;
• разрешается небольшое количество кисломолочных продуктов;
• необходимо ограничить продукты, повышающие газообразование в пищеварительном тракте (капуста, бобовые, сдоба, газированные напитки).

Что нужно делать, чтобы не было осложнений

Осложнения после хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника встречаются достаточно часто. Они обусловлены в первую очередь несвоевременным началом лечения и неадекватной предоперационной подготовкой и послеоперационными мероприятиями. Снизить риски возникновения осложнений могу следующие действия.