Энтеральное и парентеральное питание больных. Учебное пособие: Дефицит массы тела у хирургических больных и роль парентерального питания в его компенсации

Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПЕДИАТРИИ

Детская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского; ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития»

Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.

basic principles of parenteral nutrition in pediatrics (recommendations of the european society of parenteral and enteral nutrition (espen))

В статье отражены современные подходы к назначению парентерального питания у детей при интенсивной терапии. Приведены рекомендации ESPEN, рекомендованные для использования у детей, в том числе в ОРИТ. Представлены рекомендованные для использования дозировки макрону-триентов, витаминов, микроэлементов. Описаны наиболее часто встречающиеся осложнения при парентеральном питании, а также методы их профилактики и устранения.

Ключевые слова: искусственное питание, парентеральное питание растворы аминокислот, жировые эмульсии, витамины, микроэлементы.

В последние годы использование парентерального питания (ПП) у пациентов детской практики приобрело огромную популярность, что стало одной из основных составляющих интенсивного лечения пациентов интенсивной терапии . У детей в критических состояниях отмечается бурное развитие гиперметаболизма с резким увеличением энергопотребностей . Острый дефицит питательных веществ и энергии повышает чувствительность организма ребенка к развитию инфекционных осложнений, что приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения . Поэтому необходимо ставить вопрос о как можно раннем назначении парантерального или энтерального питания (ЭП).

Основные энергетические потребности (ОЭП) отражают метаболическую активность организма для поддержания жизнедеятельности (дыхания, сердцебиения, температуры тела и т.д.) . Потребности по-

Contemporary approach to parenteral nutrition in children at the intensive care unit are outlined in this article. ESPEN guidelines in pediatric practice are presented specifically providing information about dosing of macronutrients, vitamins and microelements. Possible complications and measures of their prevention and therapy are also discussed.

Key words: parenteral nutrition, aminoacids, lipids, carbohydrates, vitamins, microelements.

страдавшего ребенка в энергии, жидкости и электролитах зависят от возраста (табл. 1), компенсаторных резервов организма, физических и дополнительных затрат, связанных с травмой, хирургическим вмешательством, сепсисом, повышением температуры тела, учащением дыхания, сердцебиения и т.д.

Европейским обществом по энтеральному и парентеральному питанию ^SPEN) разработаны клинико-практические рекомендации по нутритивной поддержке, в том числе ПП, используемых у детей, которые остаются в отделении интенсивной терапии и реанимации от 2-3-х дней .

Рекомендации основаны на современных работах с преобладанием проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Помимо этого были использованы другие национальные и международные рекомендации. Все рекомендации по уровню доказательности были оценены в значениях от 1 (ме-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 1. Энергетические и водно-электролитные потребности детей

Потребности Недоношенные дети Младенцы

Энергия, ккал/кг/сут 120-130 130-140

Вода, мл/кг/сут 150-250 120-200

Электролиты, ммоль/кг/сут

кальций 0,6-0,8 0,5-0,6

фосфор 1,0-1,2 1,2-1,3

магний 0,3-0,4 0,4-0,5

натрий 2,0-3,0 2,0-3,0

калий 3,0-3,5 3,0-4,0

таанализ РКИ) до 4 (мнение эксперта) и сортированы от А (как минимум, один метаанализ РКИ) до D (исследования 3-4-го уровня) .

Краткая историческая справка. Идея непосредственного введения жидкостей в кровоток возникла в 1616 г. и принадлежит открывателю системы кровообращения Вильяму Гарвею. Однако только спустя 40 лет (1656 г.) основатель Английского Королевского научного общества Христофор Врен впервые предпринял попытки внутривенного введения собакам пива и вина с помощью гусиного пера, соединенного с мочевым пузырем свиньи. В 1869 г. И.Р. Тарханов в России и Conheim в Германии, используя 0,5- и 1%-ный раствор хлористого натрия, показали высокую его эффективность при шоке от кровопотери, осуществляя полную замену крови лягушек. Позже в 1880 г. И.Р. Тарханов с успехом повторил тот же опыт на собаке. В последующем (1920-1931 гг.) идея переливания жировых частиц внутривенным путем была развита японскими учеными Yamakawa, Nomura и Sato. Ими были созданы жировые эмульсии из растительных масел, которые, однако, не получили последующего клинического применения .

В 1930-е гг. началось постепенное внедрение в клиническую практику внутривенного введения гидролизатов белков как необходимого компонента искусственного питания. В 1944 г. A. Wretlind создал диализиро-ванный гидролизат казеина - аминозол, который имел наиболее широкое клиническое применение в качестве внутривенно вводимого источника азота. В нашей стране создание белковых гидролизатов стало возможно благодаря работам А.Н. Филатова (Ленинградский институт переливания крови) и Н.Ф. Кошелева (Военно-медицинская академия), завершенных в 1960-х гг. Однако последующая клиническая практика показала, что внутривенное введение олигопептидов часто сопровождается различными осложнениями . Работы

по получению чистых аминокислотных растворов продолжались, и в 1950-е гг. А. Wretlind получил первую аминокислотную смесь - Вамин. В 1940-е гг. работы по созданию жировых эмульсий активизировались, и в 1945 г. американский исследователь McKibbin на основе хлопкового масла создал жировую эмульсию (ЖЭ), которая, однако, не нашла широкого клинического применения из-за частых постинфузионных осложнений . Вплоть до середины 1970-х гг. американские врачи отвергали идею создания и применения ЖЭ, используя для ПП больных только источники азота и растворы высококонцентрированной глюкозы (S. Dudrick). Однако в 1957 г. в лаборатории А. Wretlind из соевого масла была создана ЖЭ Интралипид, которая выдержала все испытания временем и до сих пор широко применяется для ПП различных категорий больных, несмотря на целый ряд ЖЭ последующих поколений. С этого же года сформировалась европейская концепция о необходимости трехкомпонентного ПП; основываясь на ней, французский профессор К. Solassol в середине 1970-х гг. разработал и предложил новый способ введения аминокислот, жировых эмульсий и растворов глюкозы в одном пакете («три в одном»), которая в настоящее время нашла широкое применение в клинической практике .

На сегодняшний день протоколы ESPEN разделяют :

Полное ПП - одновременное использование всех макронутриентов;

Дополнительное (смешанное, неполное) ПП -

дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП); может осуществляться через центральные или периферические вены.

Решение о назначении ПП зависит от нутритив-ного статуса пациента в ОРИТ и возможного доступа нутритивной поддержки. У пациентов с нормальным

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

статусом питания раннее ПП в течение 7 дней может не назначаться, так как ЭП предпочтительнее (уровень С); использование ПП рекомендовано в течение 7 дней от госпитализации (уровень Е). Если проведение ЭП невозможно у пациентов со сниженным статусом питания, должно быть рекомендовано назначение ПП (уровень С) .

Основные компоненты

для парентерального питания

Рекомендуется, чтобы за счет глюкозы обеспечивалось 60-75% небелковых калорий (уровень С) . При обобщении результатов исследований были сделаны выводы, что ПП, полностью основанное на глюкозе (все небелковые калории даются в виде глюкозы), вызывает побочные эффекты, связанные с депонированием глюкозы, в частности обширные липидные отложения в печени и жировой ткани. Замещение части калорий за счет глюкозы жировыми эмульсиями, позволяет избежать такого нежелательного эффекта. Кроме того, использование внутривенной жировой эмульсии улучшает задержку азота в организме. Введение жира для значительного обеспечения энергетических затрат требует равного или ниже максимального уровня окисления глюкозы, имеющейся в распоряжении.

Отмечено, что избыток введенной глюкозы может лежать в основе развития гипергликемии (уровень 1) . Помимо этого, избыток глюкозы может провоцировать увеличение липогенеза и откладывание жировой ткани с одновременным развитием стеатоза в печени (уровень исследований 2-3) . Значительное повышение глюкозы увеличивает продукцию и минутную вентиляцию СО2 (уровень 3), а также замедляет метаболизм белков (уровень 2-3) . В последние годы показано, что существенное увеличение уровня глюкозы в сыворотке крови у пациентов в ОРИТ связано с повышением смертности в связи с увеличением инфекционных осложнений (уровень 2-3) .

Поэтому скорость введения глюкозы должна быть ниже 18 г/кг/день: от 2 мг/кг/мин у подростков до 8 мг/кг/мин у новорожденных и детей раннего возраста (или изменяться в диапазоне от 3-11,5 г/кг день) (уровень 2) . У новорожденных начинают инфу-зию глюкозы со скорости 4-8 мг/кг/мин (рекомендации С) . Максимальная оксидация глюкозы

у новорожденных, начиная с рождения, составляет 8,3 мг/кг/мин (12 г/кг/сут) (уровень 2-3) .

У здоровых новорожденных и детей до 2-х лет необходимо следить за уровнем глюкозы, чтобы ее уровень не превышал 18 г/кг/сут (13 мг/кг/мин) - рекомендации С . Необходимо принимать во внимание, что уровень глюкозы может меняться в зависимости от возраста и клинических ситуаций (рекомендации D) . Необходимо помнить, что показатели уровня глюкозы могут меняться при приеме стероидов, аналогов соматостатина, такролимуса (рекомендации С) .

Жировые эмульсии (ЖЭ) в программе парентерального питания - важная часть терапии (рекомендации D) . Специалистами рекомендовано, чтобы ЖЭ обеспечивали 25-40% небелковых калорий (уровень D) . У младенцев и маленьких детей скорость максимальной утилизации липидов составляет около 3,3-3,5 г/кг/сут. Кратковременное и долгосрочное использование жиров должно быть включено во все программы полного ПП у младенцев и детей. Скорость введения липидов должна быть ниже 2-3 г кг сут (0,08-0,13 г/кг/ч), составляя до 30% от небелковой калорийности (рекомендации D) .

Медленная скорость введения, например 0,1 г кг/ч, позволяет обеспечить наилучшую метаболическую утилизацию липидной эмульсии (рекомендации D) .

Липидные эмульсии для внутривенного введения, содержащие до 50% среднецепочечных триглицеридов (СЦТ), сейчас широко применяются в педиатрии. В них содержится 50% длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТ), что позволяет избежать побочного действия СЦТ и обеспечить пациента незаменимыми жирными кислотами. СЦТ улучшают азотистый баланс у взрослых пациентов после операции, но в других возрастных группах данные о действии СЦТ противоречивы. Эмульсии СЦТ также применяются при домашнем полном ПП у детей .

Новая 20%-ная эмульсия липидов для внутривенного введения представляет собой смесь соевого и оливкового масел, в которой содержится 20% полине-насыщенных жирных кислот. Смесь обогащена (содержит 60%) мононенасыщенными жирными кислотами (особенно олеиновой кислотой). Эта эмульсия использовалась для кратковременного и длительного лечения детей и недоношенных младенцев. Ее преимущества:

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Витамин Недоношенные дети Младенцы Дети

А, мкг 75-300 300-750 450-1000

D, МЕ 200-500 100-1000 200-2500

Е, мг 3 1 5 3 1 0 10-15

К, мкг 5-80 50-75 50-70

Вр мг 0,1-0,5 0,4-0,5 1,5-3,0

В2, мг 0,15-0,30 0,4-0,6 1,1-3,6

В, мг 0,08-0,35 0,1-1,0 1,5-2,0

В мкг 0,3-0,6 0,3-3,0 3-100

С, мг 20-40 25-35 20-100

Фолиевая кислота, мкг 50-200 20-80 100-500

Биотин, мкг 5-30 35-50 150-300

Ниацин, мг 0,5-2 6-8 5-40

Таблица 3. Потребности в микроэлементах при парентеральном питании

Микроэлементы Недоношенные дети, кг/сут Младенцы, кг/сут Дети,сут

Железо, мкг 100-200 50 100-2500

Цинк, мкг 300-500 100-250 1000-5000

Медь, мкг 20-50 20-30 200-300

Селен, мкг 1-2 2-3 30-60

Марганец, мкг 1-10 1-10 50-250

Молибден, мкг 0,25-2 0,25-10 50-70

Хром, мкг 0,25-3 0,25-2 10-20

Иод, мкг 1-1,5 1-5 50-100

Фтор, мкг - 20 20

снижение риска, связанного с большим количеством полиненасыщенных жирных кислот, например, при усилении перекисного окисления липидов, угнетении синтеза гомологичных незаменимых жирных кислот, изменения строения клеточных мембран и улучшения функции иммунной системы. Пока не проводились исследования применения у детей структурированных эмульсий СЦТ/ДЦТ и эмульсий, содержащих рыбий жир .

Аминокислоты

Назначение аминокислот рекомендовано с 1-го постнатального дня (рекомендации В). Источником азота при парентеральном питании являются различные смеси кристаллических L-аминокислот. Они эффективны и обеспечивают достаточную утилизацию и задержку азота (минимальное назначение аминокислот в дозировке 1,5 к/кг/сутки предотвращает отрицательный негативный баланс - рекомендации А) .

В педиатрии чаще используются так называемые специализированные растворы аминокислот: для новорожденных, недоношенных и младенцев с нарушениями питания (аминовен). Рекомендации по введению аминокислот различны по возрасту: у новорожденных: от 1,1-3,5 (4) г/кг/сут, у детей до 3-х лет -до 2,5 г/кг, с 3-5 лет - от 1 до 2,1 г/кг, у детей старше 5 лет - от 1-2 г/кг массы тела (рекомендации С^) . В этих аминокислотах повышено содержание цистеина и добавлен таурин (рекомендации В, D).

Глутамин - одна из самых важных аминокислот, но в современных коммерческих смесях ее явно недостаточно. Недавно проведенные клинические исследования показали, что полное ПП с добавлением глютамина имеет преимущества у взрослых пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга . Свободный глутамин нестабилен, поэтому предлагается использовать глютаминсодержащие дипептиды. У взрослых пациентов, получавших полное ПП с до-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 4. Осложнения, возникающие в процессе парентерального питания

Инфекции Метаболические осложнения

Местные кожные инфекции Перегрузка водой и натрием

Катетерный сепсис Гиперосмолярная кома

Септические осложнения Избыточные потери мочи

Дефицит Гипергликемия с глюкозурией

Незаменимых жирных кислот Гипогликемия

Карнитина Метаболический ацидоз

Микроэлементов: железо, цинк, медь, молибден Гиперазотемия

Витаминов: А, Е, В|2, фолат Гипераммониемия

Осложнения долгосрочного ПП Гипокалиемия

Поражения печени Гипофосфатемия

Остеопатия Гиперкальциемия

Изменения со стороны крови и системы свертывания Гиперкальциурия

Гипертриглицеридемия

Гиперхолестеринемия

Профилактика осложнений

Инфекционные осложнения

Сепсис - одно из наиболее серьезных осложнений, он может возникнуть в процессе ПП, причем использование центральных венозных катетеров (ЦВК), несомненно, увеличивает риск инфекции. Для предупреждения возникновения катетерно-го сепсиса требуется соблюдение строгой асептики как в процессе введения ЦВК, так и при смене фильтров и инфузионных наборов. Ежедневный уход за кожей в месте введения ЦВК также имеет большое значение. Все растворы для ПП обязательно готовят в вытяжном шкафу и фильтруют. Уход за ребенком должен осуществляться врачами и медицинскими сестрами, специально обученным этим методикам.

Лихорадка или клинические симптомы, предполагающие возникновение катетерного сепсиса, должны вести к основательному поиску источника сепсиса, вместе с подсчетом лейкоцитов, определением С-реактивного белка и исследованием свертываемости крови. Пробы крови нужно брать через катетер и из периферической вены. Если температура тела остается повышенной, должна быть начата антибактериальная терапия с применением антибиотиков. Удаление катетера не производят до тех пор, пока программа ПП не приблизится к завершению или состояние пациента продолжает спонтанно ухудшаться даже на фоне антибактериальной терапии.

бавлением дипептида глутамин-аланин, улучшался азотистый баланс . Вдобавок ПП, обогащенное глютамином, позволяет предотвратить атрофию слизистой кишечника и повышает ее проницаемость у взрослых больных в критическом состоянии (рекомендации А), но таких данных по применению глютамина у детей раннего возраста пока нет .

Другой источник - это орнитин-альфа-кетоглюта-рат (ОКГ) - соль, образованная двумя молекулами ор-нитина и одной молекулой альфа-кетоглютарата. ОКГ успешно используется для ЭП и ПП при ожогах, травмах и хирургических вмешательствах, а также у больных с хроническими нарушениями питания . Если ОКГ назначить детям (до периода полового созревания), это приведет к ликвидации задержки роста и повышению уровня инсулиноподобного фактора роста в крови . При использовании ПП следует помнить о витаминах и микроэлементах - рекомендации D. По возможности в ЖЭ следует добавлять водо- и жирорастворимые витамины, чтобы увеличить их стабильность (рекомендации D). Оптимальные дозировки витаминов и микроэлементов представлены в таблицах 2, 3 - рекомендации D .

Осложнения парентерального питания

в педиатрии

Некоторые осложнения чаще встречаются у недоношенных детей, младенцев и детей. Наиболее часто встречающиеся осложнения представлены в таблице 4.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Профилактика остеопатий, связанных с парентеральным питанием

Симптомы остеопатии, связанной с ПП, сходны с проявлениями рахита, иногда остопатии протекают бессимптомно и обнаруживаются только после обычного рентгенологического обследования. Наиболее частые лабораторные признаки - повышенная активность щелочной фосфатазы и гиперкальциурия с нормальными или субнормальными уровнями витамина D и паратиреоидного гормона. Гистологическое исследование костей показывает изменения в виде пониженной минерализации с избытком остеоидной ткани, подобные остеомаляции. Этиология этих остеопатий, вероятно, многофакторна:

Избыток витамина D или нарушение его метаболизма означает, что при длительном парентеральном питании он должен назначаться очень осторожно;

Степень гиперкальциурии можно понизить путем обеспечения больных сбалансированным по калорийности, азоту и фосфору ПП с пониженным количеством аминокислот, особенно серосодержащих;

И наконец, необходимо удостовериться, что растворы, используемые для детей при длительном ПП, не содержат примесей алюминия. Профилактика остеопатии зависит главным образом в мониторинге содержания кальция в моче, который не должен превышать 5 мг/кг/сут, и активности щелочной фосфатазы .

Профилактика поражения печени, связанного с парентеральным питанием

Гепатобилиарные осложнения часто развиваются при длительном ПП. Они хорошо распознаются и документированы. В некоторых случаях такие печеночные осложнения могут привести к конечной стадии заболевания печени в пределах нескольких месяцев или лет. Возникновение гепатобилиарных осложнений определяет множество факторов:

Основное заболевание играет существенную роль, особенно при синдроме короткой кишки с резекцией подвздошной кишки, подавляющей энтерогепатический цикл желчных кислот или нарушение моторики с последующим кишечным стеатозом и чрезмерным бактериальным ростом;

Дисфункция кишечника при некоторых желудочнокишечных болезнях подавляет или снижает желчнопанкреатическую и пищеварительную секрецию;

Септические эпизоды, либо связанные с ЦВК (грамположительные бактерии), либо с пищеваре-

нием (грамотрицательные бактерии, вызывающие сепсис из-за избыточного роста бактерий внутри просвета кишечника). Они ведут к повреждению печени.

Некоторые другие факторы напрямую связаны с парентеральным питанием, например, аминокислотный состав растворов для ПП, избыток алюминия, избыточное введение глюкозы и дефицит незаменимых жирных кислот. Стеатоз с клиническим увеличением печени может появиться через несколько дней после начала парентерального питания. Первые и наиболее чувствительные лабораторные тесты - увеличение активности щелочной фосфатазы и у-глютамилтрансферазы . Увеличение активности трансаминаз также является ранним и специфическим симптомом, но оно менее чувствительно. Стеатоз представляет первое гистологическое проявление, затем следуют холестаз (застой желчи) и портальная и перипортальная клеточная инфильтрация . Фиброз печени указывает на тяжелое поражение печени, но он, к счастью, редок, если ПП проводится правильно.

Чрезвычайно важно контролировать функцию печени для того, чтобы уменьшить действие факторов, ответственных за поражение печени, таких как дефицит незаменимых жирных кислот или избыток глюкозы. Используемые растворы аминокислот должны быть безопасными и подходящими для детей.

Методы профилактики печеночных осложнений

Подавление избыточного бактериального роста внутри просвета кишечника, назначение метрони-дазола или смеси антибиотиков.

Использование уродезоксихолевой кислоты.

Понижение содержания алюминия в растворе для ПП.

Ограничение введения глюкозы для снижения накопления жира в печени.

Использование подходящей жировой эмульсии для внутривенного введения, которая обеспечивает незаменимыми жирными кислотами и приводит к уменьшению перекисного окисления липидов.

Использование растворов аминокислот в педиатрии обеспечивает ребенка адекватным количеством аминокислот и таурина.

Циклическое ПП может способствовать снижению гиперинсулинемии и снизить печеночный стеатоз.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Заключение

ПП широко применяется в педиатрии. Тем не менее оно должно назначаться при соответствующих показаниях или невозможности проведения естественного питания, обеспечивая адекватное снабжение питательными веществами для коррекции или

предупреждения недостаточности питания. При сохраняющейся кишечной недостаточности и потребности в ПП следует рассматривать вопрос о возможном применении домашнего ПП для улучшения качества жизни.

Список литературы

1. Интенсивная терапия в педиатрии /Под ред. Дж. П. Моррея. - М.: Медицина, 1995. Т. 2. С. 72-79. Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство / Под ред. В.А. Михельсона. - М.: Гэотар-Мед, 2003. Т. 2. - 550 с.

2. Исаков Ю.С., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. - М., 1985. - 288 с.

3. Казначеев К.С. Нутритивная поддержка детей, госпитализированных в отделения интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. //Вестник интенсивной терапии. 2010. № 3. С. 72-78.

4. Лейдерман И.Н. и соавт. Жировые эмульсии в парентеральном питании. Вчера, сегодня, завтра. - СПб.: Сервис-Принт, 2008. -112 с.

5. Лейдерман И.Н. Современная концепция иммунного питания в онкологической практике. Актуальные вопросы инфузионной терапии и клинического питания: Сб. статей. - М., 2010. С. 40-43.

6. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Использование иммунного питания у пациентов в критических состояниях // Вест. интенсив. терапии. 2010. № 3. С. 68-71.

7. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. - М.: Изд. дом «М-Вести», 2002. - 320 с.

8. Салтанов А.И. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии // Consilium medicum. 2003. Т. 5, № 6.

9. Скворцова В.А., Боровик Т.Э. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей //Вопросы совр. педиатрии. 2005. Т. 4, № 2. С. 80-84.

10. Смит Б., Хикмен Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии //Интенсивная терапия в педиатрии / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1995. Т. 1. С. 39-68.

11. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Home enteral and parenteral nutrition // Bailliere S Clin. Gastroenterol. 1998. Vol. 122. P. 877.

12. Chwals W.J. Infant and pediatric nutrition // G. Zaloga, ed. Nutrition in critical care. - Mosby. St. Louis, MO, 1994

13. Goulet O. Intestinal failure in children // Tranpl. Proc. 1998. Vol. 30. P. 2523.

14. Goulet O. Parenteral nutrition in pediatric: Indications and perspectives //Acta Gastroenterol. Belg. 1999. Vol. LXII. P. 210.

15. Goulet O., Lacaille F, Jan D. et al. Intestinal transplantation: indications, results and strategy // Curr Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2000. Vol. 3 .

16. Goulet O., de Potter S., Antebi H. et al. Long-term efficasy and safety of a new olive-oil based intravenous fat emulsion in pediatric patients: A double blind randomized study //Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 70. P. 338.

17. Goulet O., Ricour C. Pediatric enteral nutrition / J. Paynes-James, G. Grimble, O Silk. (eds.) Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. - London, Melbourne: Edward Arnold, 2000. Р. 257.

18. Koletzko B., Goulet O., Hunt J. et al. Guidelines on Paediatric Parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Societyfor Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paeditric Research (ESPR) // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 2005. Vol. 41, Suppl. 2. S1-S87.

19. Kreymann K., Berger M., Deutz N. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care // Clin. Nutr. 2006. Vol. 25. P. 210-223.

20. Mayer K., Grimm H., Grimminger F. et al. Parenteral nutrition with n-3 lipids in sepsis //Br. J. Nutr. 2002. Vol. 87, Suppl. 1. S69-S75.

21. Wanten G.J.A., Calder Ph.C. Immune modulation by parenteral lipid emulsions //Am. J. Cl. N. 2007. Vol. 85, № 5. Р. 1171-1184.

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА
Основные принципы энтерального
питания при травматической болезни
Выполнил 7куса
Мемишев Т
Проверил:
Каз НМУ им. С.Д.Асфендиярова

Актуальность
Проявления недостаточности питания в той или иной
форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная)
часто наблюдается в клинической практике среди больных как
хирургического, так и терапевтического профиля, составляя по
данным различных авторов от 18 до 56%.
Имеется прямая корреляционная связь между
трофической обеспеченностью больных и их летальностью –
чем выше энергетический дефицит, тем чаще наблюдается
развитие тяжелой полиорганной дисфункции и летальный
исход. Недостаточность питания у хирургических больных
приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а
летальности в 11 раз.
G.P. Buzby, J.L. Mullen, 1980

Основными принципами искусственного
лечебного питания являются:
Своевременность назначения – легче предупредить,
чем лечить;
Адекватность – назначение суточного рациона
питания в соответствии с реальными потребностями
пациента;
Оптимальность – проведение активной нутриционной
поддержки до стабилизации основных показателей
трофологического
статуса
и
восстановления
возможности адекватного питания естественным
путем.

Нутриционная поддержка – это система
диагностических и лечебных мероприятий, направленных на
поддержание необходимых метаболических и структурнофункциональных процессов в организме, обеспечивающих
последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы.
Нутриционная поддержка
Виды
-Базисная
-Дополнительная
-Актуальная
-Вспомогательная
Варианты
-Естественная
-Искусственная:
-Частичная
-Полная
Методы
-Оральный
-Энтеральный
-Парентеральный
-Сочетанный

Энтеральное питание

Энтеральное питание
Энтеральное питание – это питание, осуществляемое
через желудочно-кишечный тракт.
Оно может быть естественным и
искусственным.
Питание через рот – это естественное энтеральное
питание.
Питание через желудочный или кишечный зонд – это
искусственное энтеральное питание.

Смесь для энтерального питания концентрированная смесь пищевых веществ
(нутриентов), подвергнутых промышленной
обработке для улучшения усвояемости в
организме.
В состав смеси для ЭП входят цельные или
гидролизованные
белки,
длиннои
среднецепочечные жиры, олигосахариды,
витамины,
макрои
микроэлементы,
пищевые волокна.

2. Энтеральное питание более физиологично.
Вводимые в кишку питательные субстраты
способствуют ранней и эффективной стимуляции ее
моторно-эвакуаторной функции, способствуют
увеличению мезентериального и печеночного
кровотока.

Преимущества энтерального питания

3. Энтеральное питание в 6 - 8 раз дешевле
парентерального.
4. Энтеральное питание не требует строгих
стерильных условий и практически не вызывает
опасных для жизни пациента осложнений.

По продолжительности нутриционная
поддержка подразделяется на:
1.Краткосрочную (до 3-х недель);
2. Средней продолжительности
(от 3-х недель до 1 года);
3. Длительную (более 1 года).

Раннее и позднее энтеральное питание
Раннее энтеральное питание – в первые
24-48 часов после операции, травмы,
ожога
Позднее энтеральное питание – с 3-х
суток после операции, травмы, ожога
(при наличии противопоказаний к
раннему ЭП)

Осложнения энтерального питания и их профилактика
1. Механические
Осложнения
Профилактика
Скручивание зонда. (10 – 15 %)
Необходимо промывать зонд каждые 4-8
часов небольшим количеством воды или
физиологического раствора.
Осаднение слизистой ротоглотки и
пищевода
Использование мягких, пластичных
зондов.
Трахеопищеводный свищ: встречается у
пациентов на ИВЛ.
Использовать интубационные и
трахеостомические трубки с манжетами
низкого давления.
Аспирация желудочного содержимого.
1. Головной конец кровати должен быть
приподнят на 30 градусов.
2. Медленное капельное применение смеси, а
не болюсное.
3.Контроль за положением трубки и
количеством застоя в желудке каждые 4 часа.
4.Применение назоеюнального
(дуоденального) доступа.

“Диарея отмечается у 10-20 % больных, получающих
зондовое энтеральное питание.
НЕ ПРЕКРАЩАЙТЕ ЗОНДОВОЕ КОРМЛЕНИЕ!!!,
поскольку это усугубит диарею в будущем, когда
вы решите возобновить введение пищи через
зонд.“
(Paul L. Marino, 1998).

Возможные причины ДИАРЕИ в процессе
энтерального питания и её лечение
Причины
возникновения диареи
Профилактика и
лечение
Атрофия слизистой
оболочки кишечника
Постепенное начало ЭП со “стартовых
режимов” (не более 500 мл/сут).
Гипоальбуминемия
Инфузии альбумина (при альбумине крови
< 25 г/л)
Избыточный бактериальный рост
Пре- и пробиотики
Псевдомембранозный колит
Ванкомицин
Слишком быстрое
введение питания
Не превышать 100 -150
мл/час

Абсолютными противопоказаниями к
энтеральному питанию являются:
Острая кишечная непроходимость
Ишемия кишечника
Несостоятельность межкишечного анастомоза
Непереносимость компонентов питательной смеси
Сброс «застоя» по желудочному зонду более
1200мл/сутки

Парентеральное питание не дает
умереть!
Энтеральное питание позволяет
жить!

Питание при травматической болезни
Особенности метаболизма при травматической
болезни
Парадокс метаболического ответа на травму
заключается в том, что, являясь важнейшей
приспособительной реакцией для обеспечения
организма необходимыми субстратами, он может
приводить к потере белковых структур
организма и нарушению функций, что
выживание находится под угрозой.

Тяжелые травмы и ожоги приводят к катаболической реакции
организма, сопровождающейся повышением потребностей
организма в энергии и белках. Любая травма вызывает мощные
метаболические сдвиги в организме. На организм пациента влияют
как специфические факторы травмы (крово- и плазмопотеря,
гипоксия, токсемия, нарушения функций поврежденных органов),
так неспецифические факторы, такие как болевые импульсы,
возбуждение адренергической и гипофизарно-надпочечниковой
систем. Травматический стресс характеризуется резким усилением
процессов катаболизма, выраженными нарушениями метаболизма,
особенно белкового и энергетического.
Длительность и выраженность катаболической фазы стресса при
тяжелых и обширных травмах препятствуют реализации фазы
долговременной адаптации.

При травматической и ожоговой болезнях энергетический
дефицит может достигать значительных величин и больные
оказываются в условиях выраженной белковоэнергетической недостаточности. При этом происходит
переход на полное или частичное эндогенное питание, что
приводит к быстрому (иногда катастрофическому)
истощению резервов углеводов и жиров, а также
значительной потере белков. Эти явления значительно
ухудшают течение процессов регенерации. Возникают
предпосылки развития различных осложнений, в том числе
метаболических расстройств, вплоть до развития сепсиса.

Особенности метаболизма при травматической болезни
Первый период (острый, шоковый) длится от 12 до 48 часов в зависимости
от тяжести повреждений и характеризуется резкими изменениями
различных звеньев метаболизма и нарушением жизнедеятельности. В этом
периоде преобладают катаболическая направленность белкового и
энергетического обменов, выраженная общая стрессорная реакция
организма.
Второй период (полиорганной недостаточности) обычно продолжается от 3
до 7 сут после травмы. Причинами гибели пациентов в этот период
являются печеночно-почечная и дыхательная недостаточность,
коагулопатия, жировая эмболия, посттравматический эндотоксикоз. При
благоприятном течении травматической болезни к 7-9-м суткам обычно
наблюдается переход от катаболизма к анаболизму, благодаря уменьшению
нейрогуморальных сдвигов и переходу стресса в стадию резистентности.
Третий период (инфекционных осложнений) продолжается в зависимости
от тяжести состояния и наличия осложнений от 2 нед до 1–2 мес.
Основными причинами смерти больных в этот период являются раневой
сепсис и пневмонии. При благоприятном течении общая направленность
обменных процессов имеет анаболический характер, отмечается улучшение
общего состояния пациента, функции органов и систем, восстановление
трудоспособности.

При замедленном течении
восстановительных процессов,
особенно при отсутствии
адекватной питательной
(нутриционной) поддержки
наступает четвертый
периодтравматической болезни –
нутриционных нарушений,
который может продолжаться от
нескольких недель до нескольких
месяцев.

Ведущим патогенетическим фактором развития
травматического шока являются кровопотеря и
связанные с ней нарушения системного и
регионарного кровообращения. Это проявляется
снижением систолического артериального
давления, объема циркулирующей крови,
ударного индекса. Выраженное внутрилегочное
шунтирование венозной крови приводит к
нарушению легочного газообмена и к
артериальной гипоксемии. В крови и тканях
возрастает содержание лактата и, в меньшей
степени, пирувата. Вследствие нарушения
окисления глюкозы отмечаются гипергликемия,
глюкозурия (так называемый «диабет травмы»).

Наиболее выраженными при травматической
болезни являются нарушения белкового
метаболизма. Стрессорная активизация
симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой систем организма приводят к
усилению катаболических процессов, что
проявляется гипопротеинемией и небелковой
гиперазотемией. Развиваются посттравматическая
гипоальбуминемия и гипоглобулинемия. При этом
содержание альбуминов снижается более
значительно, чем глобулинов. Из белков
глобулиновой фракции, в основном, снижается
концентрация функциональных белков –
трансферрина, церулоплазмина, ферментов,
факторов свертывания крови, иммуноглобулинов.
Напротив, уровень так называемых острофазовых
глобулинов, а также фибриногена отчетливо
возрастает.

Посттравматическая гипопротеинемия обусловлена рядом причин:
– выраженной кровопотерей и гемодилюцией;
– выходом низко дисперсных белковых фракций через
поврежденные гипоксией сосудистые стенки в интерстициальное
пространство;
– усилением катаболизма белков и потерями азота с мочой и
раневым экссудатом;
– снижением синтеза белков, особенно альбуминов и нарушением
переаминирования аминокислот в печени;
– нарушением поступления, переваривания, всасывания и усвоения
пищевых нутриентов.

Уровень общего белка в крови коррелирует с
объемом кровопотери, выраженностью шока и
тяжестью травмы. Чем тяжелее травма, тем ниже
исходное содержание белка в крови и тем
длительнее гипопротеинемия. При
неосложненном течении травматической болезни
содержание общего белка и его фракций
повышается, начиная с 7-х суток после травмы, а
к началу третьей недели в большей части
случаев достигает нормальных значений.
Выраженная и пролонгированная
гипопротеинемия сопровождает гнойносептические осложнения. Снижение общего
белка крови менее 45–50 г/л, а альбумина крови
– менее 25 г/л предшествует летальному исходу.

Вследствие преобладания катаболических
процессов над анаболическими
развиваетсяпосттравматическая небелковая
гиперазотемия. У пострадавших отмечают
повышение концентрации мочевины и
креатинина в крови, наиболее выраженное к
третьим суткам после травмы. При
неосложненном клиническом течении, начиная с
7-х суток, происходит снижение концентрации
мочевины и креатинина в крови, а к 15-м суткам
после травмы эти показатели, как правило,
нормализуются. Пролонгированная
гиперазотемия сопровождает
посттравматические гнойно-септические
осложнения и может указывать на вероятность
неблагоприятного исхода.

Интегральным показателем превалирования катаболических
процессов над анаболическими является гиперосмолярность плазмы
крови. В первые часы после травмы осмолярность крови превышает
280–290 мосм/кг. Гиперосмолярность крови 340–360 мосм/кг
характерна для летального исхода.
У пострадавших с тяжелыми и множественными травмами
наблюдаются глубокиенарушения водно-электролитного баланса,
характеризующиеся задержкой жидкости в организме
(гипертоническая гипергидратация). Водный баланс становится
положительным пропорционально тяжести шока. Так, при шоке I–II
степени избыток воды в организме составляет, в среднем, 0,60 л/м2,
при шоке III степени – 1,3 л/м2, а при терминальном состоянии –
1,85 л/м2.

Развитию положительного водного баланса, наряду с
задержкой натрия и воды почками, также
способствуют проведение инфузионнотрансфузионной терапии и освобождение
«эндогенной» воды вследствие тканевого
катаболизма. Так, при распаде 1 кг собственных
тканей организма дополнительно освобождается
около 1 л связанной с белками, липидами и
углеводами воды.
В первые 3 суток после травмы неизбежные потери
массы тела составляют у взрослых пациентов 0,5–
1 кг/сут. Сохранение стабильной массы тела и
особенно ее увеличение всегда является признаком
так называемых скрытых отеков, то есть
развивающейся гипергидратации.

Выраженный стресс, нарушение общей и
регионарной гемодинамики, микроциркуляции,
тканевая гипоксия, метаболические сдвиги
способствуют различным морфофункциональным
изменениям в органах пищеварительной
системы. Уже в первые сутки после травмы при
фиброгастроскопии у 70 % пострадавших
выявляются моторно-эвакуаторные нарушения, в
частности, пилорическая недостаточность и
дуоденогастральный рефлюкс. На 2-3-й неделе после
травмы у 50–80 % пострадавших при эндоскопии в
теле и антральном отделе желудка наблюдается
картина острого эрозивно-геморрагического
гастрита. В периоде реконвалесценции (на 4-6-й
неделе) острые патологические изменения слизистой
оболочки желудка, как правило, разрешаются
самостоятельно.

Посттравматическая гипоксия и
ишемия также приводят к
повреждению слизистой оболочки
тонкой кишки, что сопровождается
угнетением синтеза
мукополисахаридов и слизи,
повышением проницаемости
клеточных мембран с выходом
протеолитических ферментов.

Кишечник является основным источником
посттравматического эндотоксикоза. Помимо
того, что в полости кишки содержатся
токсические амины, агрессивные гидролазы,
жирные кислоты с длинной цепью, токсины
многих бактерий и вирусов, в кишечной стенке
вырабатываются специфические токсические
вещества, в частности кардиотоксины. В
результате посттравматического повышения
проницаемости кишечной слизистой оболочки и
обусловленного шоком портокавального
шунтирования эти токсические вещества, минуя
печень, непосредственно поступают в общий
кровоток. В результате происходит
генерализованное токсическое действие на
головной мозг, сердце, сосудистый тонус, почки.

Вызванное шоком снижение внутрипеченочного артериального и
портального кровотока приводит к нарушению функции печени, в
частности, снижает ее способность к детоксикации. Гипоксия и
ацидоз приводят к дистрофии гепатоцитов вплоть до развития
цитолиза и центролобулярного некроза. Следствием этого является
элиминация цитолитических ферментов (АсАТ, АлАТ) в кровь. Чем
тяжелее состояние пациентов в шоковом периоде после травмы, тем
выраженнее и продолжительнее повышение активности АсАТ и
АлАТ в сыворотке крови.
Вследствие обусловленного шокогенной травмой угнетения
внешнесекреторной функции поджелудочной железы у 70–80 %
пострадавших на 2-4-е сутки после травмы наблюдаются нарушения
всасывания жиров и жирных кислот их кишечника, сохраняющиеся
в течение 2–3 нед.

Лечебное питание при травматической болезниДля
травматической болезни характерно развитие выраженной белковоэнергетической недостаточности, обусловленной стрессорным
катаболизмом и резким ограничением либо невозможностью
естественного (перорального) питания. Вследствие этого в
большинстве клинических случаев возникает необходимость
искусственного питания пострадавших – питательной
(нутриционной) поддержки. Необходимо проведение искусственного
питания - парентерального и энтерального питания.
Парентеральное и энтеральное питание должны проводиться во
втором периоде травматической болезни, то есть после купирования
признаков шока, выраженных расстройств гемодинамики и водноэлектролитных нарушений.

В 1–2-е сутки после травмы проводится
только инфузионно-трансфузионная
терапия, а именно введение препаратов и
компонентов крови, кровезамещающих
жидкостей, включая
низкоконцентрированные (обычно 5%)
растворы глюкозы. Энергетические
потребности пациентов на фоне тяжелых и
сочетанных травм возрастают в 1,8–2 раза,
а при обширных и глубоких ожогах в 2–2,5
раза. Таким образом, взрослому пациенту
с необходимо ежесуточно 3500–4000 ккал
энергии и более.

С 3-х суток после травмы парентерально вводят стандартные
аминокислотные растворы, жировые эмульсии, растворы глюкозы.
Через назогастральный (назодуоденальный) зонд, устанавливаемый
во время операции или с помощью эндоскопа, либо перорально (при
сохранении сознания и глотательной функции) назначаются
питательные смеси для энтерального (зондового) питания. Могут
быть использованы стандартные сбалансированные смеси для
энтерального питании.я Начальная скорость зондового введения
должна составлять 60–100 мл в час с последующим увеличением
(при хорошей переносимости и усвоении смеси) до 150–200 мл в
час. Клиническими критериями переносимости энтерального
зондового питания являются отсутствие тошноты, рвоты, диареи.

На 6–9-е сутки после травмы парентеральное питание сокращают
благодаря увеличению объема и концентрации вводимых энтерально
питательных смесей, а с 10–14-х суток парентеральное введение
нутриентов полностью прекращается.
При нормализации биохимических показателей у пациентов,
которые должны отмечаться на третьей неделе после операции, при
положительной динамике массы тела, окружности плеча, других
соматометрических показателей искусственное питание может быть
завершено.
Продолжение проведения нутриционной поддержки необходимо в
случаях возникновения посттравматических гнойно-инфекционных
и септических осложнений, некомпенсированных трофических
расстройств, длительного пребывания в реанимационном отделении
вследствие отсутствия сознания, необходимости повторных
оперативных вмешательств.

Средства для энтерального питания.
В зависимости от своего предназначения
питательные смеси подразделяются на шесть
групп:
1. Мономерные
смеси,
обеспечивающие
раннее
восстановление
гомеостазирующей
функции тонкой кишки и поддержание водноэлектролитного обмена. Создаются на основе
электролитов. Применяют на самом начальном
этапе энтерального (зондового) питания (в
первые двое суток после оперативных
вмешательств на желудке, тонкой кишке).

Официнальные коммерческие препараты
мономерных смесей:
«Цитраглюкосолан», «Регидрон» (Россия),
«Orasan» (Швейцария),
«Gastrolit» (Польша),
«Orion» (Финляндия) .
Глюкозо-электролитная смесь:
-400 мл 5% р-ра глюкозы;
-400 мл 0,9% р-ра NaCl;
-50 мл 5% р-ра натрия гидрокарбоната;
-20 мл 5% р-ра КСl и 10 мл 10% р-ра СаСl.

2. Элементные химически точные питательные
смеси, обеспечивающие питание больного в условиях
выраженных метаболических нарушенийи выраженных
расстройствах переваривающей и всасывающей
функции
пищеварительного
тракта
(синдром
«укороченной тонкой кишки», псевдомембранозный
или антибиотикозависимый энтероколит). Получают
путем глубокого гидролиза натуральных продуктов или
химического синтеза. Их отличает отсутствие
высокомолекулярных белков, триглицеридов, лактозы,
минимальный остаток. Существенным недостатком
элементных смесей является их высокая осмоляльность
(до 1000 ммоль/кг). К ним относятся «Vivonex Std»
(США), «Vivonex HN» (США), «Travasorb HN» (США),
«Criticare HN» (Нидерланды).

3. Полуэлементные сбалансированные смеси,
содержащие частично гидролизованные и легко
усваивающиеся
макронутриенты.
Получаются
методом умеренного гидролиза пищевых белков до
олигопептидов и небольшого количества свободных
аминокислот. Хорошо сбалансированы, содержат
полный
набор
необходимых
макро
и
микронутриентов, витаминов. Применяются в качестве
переходного питания больных от мономерных смесей
к полисубстратным питательным смесям.
К таким смесям относятся «Pepti-Unior» (Нутриция,
Россия), «Peptamen» (Нестле, Швейцария).

4. Полноценные полисубстратные сбалансированные
смеси.
Наиболее широко используются при энтеральном питании.
Позволяют
практически
полностью
обеспечить
физиологические потребности организма. Питательные
субстраты
представлены
полимерами.
Могут
изготавливаться на основе консервированных гомогенатов
натуральных продуктов («Nutrodrip Intensive», «Vitaneed»),
на основе цельного и обезжиренного молока («Sustagen»,
«Meritene Drink»), на основе соевых изолятов и казеинатов
(«Berlamin Modular», «Isocal», «Nutrilan», «Нутризон»).
Применяются при заболеваниях и состояниях, требующих
назначения искусственного питания, при восстановлении
переваривающей
и
всасывающей
функции
пищеварительной
системы,
как
правило,
после
мономерных и элементных смесей.

5. Модульные питательные смеси, представляющие
собой обогащённый концентрат одного или нескольких
макро - или микронутриентов (белки, липиды,
углеводы, витамины или микроэлементы). Не имеют
самостоятельного значения при энтеральном питании,
так как не могут полностью удовлетворить
физиологические потребности пациента. Используются
в качестве пищевой добавки к той или иной лечебной
диете.
6. Питательные смеси направленного действия,
предназначенные
для
искусственного
питания
определенных категорий больных: гепатологических,
нефрологических, пульмонологических и др.

Список используемой литературы
1. Корнилов Н. Ф. Травматология, ортопедия. Учебник. 2001.
2. Травматология и ортопедия (том 2) - Шапошников Ю. Г. - Руководство для врачей. 1997.
3. Травматология и ортопедия (том 3) - Шапошников Ю. Г. - Руководство для врачей. 1997.
1. Диагностика болезней внутренних органов, том 3, том. 6, А.Н. Окороков, Москва,2002 г.
Внутренние болезни А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.С. Галявич 2004 год
3. Внутренние болезни Мухин Н. А., Моисеев В. С. 1997 год
4. Внутренние болезни А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков 1997 год
Рекомендации по
оказанию скорой
медицинской
помощи
в
Российской Федерации, 2 издание, под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, СанктПетербург, 2006
3. Advanced Cardiac Life Support, AAC,1999, пер с английского, Е.К. Сисенгалиев, Алматы
4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и
протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические
рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.
5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883
«Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542
«О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854«Об
утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)
лекарственных средств».

Энтеральное питание - тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку кишечника. В противоположность ему различают парентеральное питание, при котором смеси вводятся через вену в кровь.

Жидкое или питание через зонд (энтеральное питание) называют также элементным или питанием космонавтов. Речь идет о жидких смесях различного состава, которые были разработаны для полетов в космос. Потом эти технологии стали применяться в разработке специальных препаратов для лечебного питания.

Основу такого приема пищи составляют смеси продуктов, освобожденных от шлаков (клетчатки, клеточных оболочек, соединительной ткани), измельченных до порошкообразного состояния, сбалансированных по химическому составу.

В них содержатся различные продукты в виде мономеров, димеров и частично полимеров. По физико-химическому состоянию - это частично истинные, а частично коллоидные растворы. В суточной порции обычно содержатся все необходимые для жизнедеятельности пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы и витамины в пределах физиологической нормы.

При этом виде питания максимально полно реализуется принцип механического щажения кишечника. В некоторых элементных диетах исключаются пищевые продукты, к которым была установлена непереносимость (хлебные злаки, молочные продукты, дрожжи).

Сейчас существуют смеси с различными вкусами и с наличием или отсутствием балластных веществ (клетчатки). На наличие в смесях клетчатки нужно обращать внимание при стенозах (сужении) тонкой кишки, так как она может закупорить узкий просвет кишки.

Назначаются также, так называемые, элементные (низкомолекулярные) диеты. Это легкоусвояемые смеси, которые всасываются уже в верхней части тонкой кишки. Они применяются при тяжелом воспалении кишечника, потому что чем сильнее воспаление, тем больше нарушается процесс всасывания в нем.

В элементных смесях вещества представлены в уже «переваренном» виде. Например, белок находится в виде аминокислот. Такое состояние элементов делает их неприятными на вкус.

Кроме того, существуют смеси с ограниченным содержанием жиров. Они обеспечивают уменьшение их всасывания.

Когда применяется энтеральное питание?

Эта терапия назначается в период выраженного обострения при воспалительных заболеваниях кишечника и при болезнях нарушенного всасывания.

При обострении болезни Крона у детей было доказано, что применение энтерального питания (элементной диеты) в течение 6-8 недель более эффективно, чем лечение кортикостероидами (кортизоном). Поэтому при лечении детей предпочтение отдается диетам. Различий в эффективности между низкомолекулярными и высокомолекулярными диетами не обнаружено.

В исследованиях взрослых людей не удалось установить превосходства диеты над терапией кортизоном. Кроме того, взрослые менее дисциплинированны и не придерживаются строгой диеты.

МЗ РФ разработана “Инструкции по организации энтерального питания …”, в которой указаны следующие показания к его применению:

1. Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
2. Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
3. Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
4. Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
5. Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
6. Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
7. Травма, ожоги, острые отравления.
8. Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
9. Инфекционные заболевания.
10. Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
11. Острые и хронические радиационные поражения.

Противопоказания к применению

В этой же инструкции указаны противопоказания:

• кишечная непроходимость;
• острый панкреатит;
• тяжелые формы мальабсорбции.

Принцип выбора смесей

Данные приведены из инструкции МЗ РФ.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

• При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.
• При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
• Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.
• При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
• Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.
• При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.
• При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.
• При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
• При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.

Правила питания

При использовании такой системы питания следует соблюдать ряд правил, чтобы избежать осложнений.

• Начинать прием смеси с небольшой дневной порции (250-500 мл в день). При хорошей переносимости медленно ее повышать.
• Пища должна приниматься медленно, мелкими глотками через трубку.
• В случае пищевой непереносимости следует обращать внимание на наличие этих видов элементов в составе смеси (например, лактоза, глютен).
• При ограничительной диете обращать внимание на сбалансированность питания.
• Необходимо дополнительное потребление жидкости.
• Приготовленную смесь нельзя хранить больше 24 часов. Хранить в холодильнике, потом подогреть перед употреблением.
• При нарушенном всасывании жиров следует принимать обезжиренные смеси или смеси с легко усвояемыми жирами.
• При тяжелом нарушении всасывания рекомендуется низкомолекулярная диета.
• Если все же проявляется непереносимоть (учащенная диарея, тошнота и рвота), то следует уменьшить количество принимаемой пищи и увеличить интервалы между ее приемами. Может быть полезным и замена высокомолекулярной смеси на низкомолекулярную.

Как применяют смеси?

Смеси разводят кипяченной водой и используют для питания внутрь как единственный источник питания (тяжелобольным в период резкого обострения, чаще при болезни Крона) или как дополнительный источник питания наряду с употреблением или 4в в зависимости от функционального состояния кишечника, больным с дефицитом массы тела, анемией, гипопротеинемией.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

• Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;
• Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).
• Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

При приеме внутрь некоторых смесей (козилат, терапин) может обостриться диарея в связи с возникновением гиперосмолярности содержимого кишечника после употребления смеси. Введение через зонд обычно переносится хорошо, так как смесь поступает в кишечник равномерно, небольшими порциями. Наиболее употребительны следующие смеси: изокал, козилат, терапин, эншур, альфарек и др.

Когда назначают парентеральное питание?

В особенно тяжелых случаях, например, при обширном стенозе, свищах, необходимо полностью исключить кишечник из процесса пищеварения. В этих случаях смеси вводят инфузионно в вену. В этом случае воспаления в желудочно-кишечном тракте быстро стихают, так как он находится без нагрузки.

Кроме того, эта терапия назначается с целью поддержания баланса пищевых веществ больным с тяжелыми нарушениями всасывания (например, после обширной резекции тонкой кишки) и воспалительными заболеваниями в случаях очень плохого общего состояния, анорексии, при повторных рвотах.

Однако при длительном парентеральном (внутривенном) питании всегда происходит изменение слизистой оболочки тонкой кишки (атрофируются ворсинки). Поэтому прежде чем прибегнуть к парентеральному питанию следует изучить возможность энетерального питания.

После выхода из парентерального питания пациент должен начать принимать маленькими количествами жидкие смеси, чтобы начать восстанавливать слизистую оболочку кишечника.

Виды парентерального питания

• Неполное (частичное) парентеральное питание.
• Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное (частичное) парентеральное питание

Это лечение является вспомогательным и направлено на восполнение тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Кроме того, используется как дополнительное, если оно применяется в сочетании с введением пищевых веществ через зонд или перорально.

Препараты для парентерального питания

Имеется довольно широкий ассортимент препаратов для парентерального питания.
Для введения азота в организм имеются следующие растворы аминокислот:

Растворы аминокислот без существенных добавок:

• аминостерил II (концентрация в нем аминокислот высокая, но он является гипертоническим раствором, поэтому может вызвать тромбофлебит);
• аминостерил III (в нем концентрация аминокислот значительно ниже но он не приводит к тромбофлебитам, так как является изотоническим раствором);
• вамин-9, вамин-14, вамин-18, интрафузил, полиамин.

Растворы аминокислот комбинированные:

• растворы аминокислот и ионов: вамин-N, инфезол-40, аминостерил КЕ 10 %;
• растворы аминокислот, углеводов и ионов: аминоплазмаль 10 %, вамин-глюкоза;
• растворы аминокислот с ионами и витаминами: аминостерил L 600, L 800, аминостерил КЕ форте.

Для введения жиров и обеспечения энергетического баланса существуют жировые эмульсии: интралипид 10 %, 20 %, 30 %, липовеноз 10 %, 20 %, липофундин МСТ/ЛСТ.

Выпускаются также добавки к препаратам для парентерального питания:

• добавки с микроэлементами: аддамель;
• добавки с витаминами: виталипид взрослый, солувит.

В состав рационов для парентерального питания входят также 5 % раствор глюкозы как источник углеводов, витамины, соли калия, кальция, магния и натрия. Потребность в пищевых веществах рассчитывают в зависимости от массы тела по формуле сбалансированного питания.

Энтеральное и парентеральное питание - что лучше?

Преимущества энтерального питания перед парентеральным:

• естественная форма питания;
• дешевле;
• меньше осложнений;
• проще возвращаться к обычным продуктам, так как отсутствует атрофия ворсинок.

Парентеральным питанием (от греч. рara — около + enteron — кишка) называют обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. Парентеральное питание может быть полным, когда все питательные вещества вводят в сосудистое русло (больной не пьет даже воду), частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения.

Патофизиология голодания. В организме взрослого человека главным фактором, определяющим нормальный баланс процессов обмена веществ, является cоотношение между поступлением пищи и расходом энергии.

Если человека лишить пищи, в первую очередь снижается содержание глюкозы в крови и, как следствие, секреция анаболического гормона инсулина. Одновременно повышается секреция катаболического гормона глюкагона, стимулирующего гликогенолиз в печени. Таким образом, запасы гликогена в печени истощаются.

Начиная со вторых суток голодания, глюкагон активирует гормончувствительную липазу, благодаря чему высвобождается большее количество жирных кислот, при окислении которых возрастает уровень кетоновых тел. Если уровень их образования превосходит скорость утилизации, развивается метаболический ацидоз.

При продолжении голодания источниками энергии становятся тканевые белки. Первыми мобилизуются лабильные белки желудочно-кишечного тракта и циркулирующей крови, затем распадаются белки внутренних органов и мышц и последними — белки нервной системы.

Таким образом, голодание в известном смысле можно рассматривать как состояние, при котором организм для удовлетворения своих энергетических потребностей «пожирает сам себя».

Основными целями парентерального питания являются:

• обеспечение организма энергией (углеводы, липиды, аминокислоты) и пластическим материалом (аминокислоты);
• поддержание активной белковой массы;
• восстановление имеющихся потерь.

Показания к парентеральному питанию. Среди показаний к парентеральному питанию в стационаре выделяют:

• гастроэнтерологические , когда

  а) больной не может питаться через рот (после травм и вмешательств в области лицевого черепа, на пищеварительном тракте);

  б) больной не должен питаться через рот.

Случаи целесообразности энтерального питания возникают в послеоперационном периоде у больных с кишечной непроходимостью, панкреонекрозом, после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте, а также при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, илеус);

• метаболические (критические состояния, сопровождающиеся гиперметаболизмом), когда питание через рот не покрывает потребности организма больного, находящегося в критической ситуации.

Такое происходит при травмах черепа и мозга, тяжелых ожогах, состоянии стойкого катаболизма после обширных операций и травм, гнойно-деструктивных процессах с генерализацией высоко инвазивной инфекции. Парентеральное питание рекомендуется при дистрофической форме застойной сердечной недостаточности, реабилитации глубоко астенизированных больных, при тяжелых инфекционных болезнях с предельным катаболизмом, у неврологических больных с распространенными поражениями нервной системы — от инсультов до демиелинизирующих заболеваний;

• предоперационная подготовка у больных для улучшения результатов хирургического вмешательства в тех случаях, когда собственные белково-энергетические резервы ограничены .

Достижение описанных целей возможно только при соблюдении следующих условий: адекватная нагрузка жидкостью, достаточная масса быстро усвояемых энергодающих нутриентов, обеспечивающих усвоение достаточного количества ионов калия и условного белка в виде аминокислот в количестве не менее 0,5 г/кг массы тела.

Перед началом парентерального питания необходимо проведение следующих мероприятий:

• устранение гемодинамических расстройств;
• восполнение дефицита глобулярного объема, объема плазмы и объема циркулирующей крови;
• ликвидация грубых расстройств кислотно-основного состояния;
• улучшение реологических свойств крови;
• улучшение макро- и микроциркуляции .

Расчет потребности в парентеральном питании. Для этого требуется оценка питания больного. Чтобы определить изначальный уровень питания больного, используют показатель массо-ростового индекса (МРИ): МРИ=МТ(кг)/ м 2 (рост).

В норме МРИ равен 21-25 кг/м 2 ; менее 20 кг/м 2 означает отчетливое снижение питания; 17 кг/м2 — значительное снижение питания; менее 16 кг/м 2 — предельное истощение.

Другим ориентировочным показателем питательного статуса является отношение фактической массы тела (ФМТ) к идеальной массе тела (ИМТ), выраженное в %: ИМТ= Рост (см) — 100.

Снижение отношения ФМТ/ИМТ до 80% означает слабую степень белково-энергетической недостаточности; снижение в пределах 70-80% — умеренную недостаточность; снижение до 70% и менее — тяжелую степень белково-энергетической недостаточности.

Одним из наиболее полезных биохимических показателей в оценке питательного статуса, эффективности проводимой нутритивной терапии считается креатинин, 98% которого содержится в скелетных мышцах, преимущественно в виде креатининфосфата. Для расчета мышечной массы используют индекс креатинина (ИК) — отношение суточной экскреции креатинина (г) к росту (см).

В норме ИК = 10,5. При слабой степени белково-энергетической недостаточности ИК = 9,5-8,4.

Определение энергетической потребности. Минимальные энергетические затраты организма в условиях относительно полного физического и эмоционального покоя (в состоянии бодрствования, натощак) определяются как основной обмен (ОО).

ОО = 66,5 + (13,75 х М) + (5 х Р) — (6,7 х В) , где М — масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (годы).

Также возможно использование упрощенной и, соответственно, менее точной формулы ОО = 25 Ё М.

Расчет действительной энергетической потребности больного (ДПЭ) (ккал/сут) производят по формуле

ДПЭ = ОО х ФА х ФУ х ТФ х ДМТ , где ФА — фактор активности: постельный режим — 1,1; полупостельный — 1,2; ходячий — 1,3;

ФУ фактор увечья: после небольших операций — 1,1; большие операции — 1,3; перитонит — 1,4; сепсис — 1,5; множественные травмы — 1,6; черепно-мозговая травма — 1,7 ;

ТФ — температурный фактор: 38,0°С — 1,1; 39,0°С — 1,2; 40,0°С — 1,3; 41,0°С — 1,4.

Энергию организм получает в основном за счет углеводов и жиров. При окислении 1 г жира выделяется около 9 ккал (38 кДж), в то время как 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (17 кДж) и 1 г белка или аминокислот — около 5 ккал (23 кДж).

В приведены рекомендованные величины основных компонентов парентерального питания. Рекомендации по дозам аминокислот, глюкозы, липидов и энергетической нагрузке не зависят от типа питания: полное парентеральное питание, энтеральное или смешанное.

Углеводы. В современном парентеральном питании используют главным образом глюкозу, хотя, по мнению некоторых авторов, возможно применение фруктозы, сорбитола и ксилитола. Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно-основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции), не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20-25%. Максимальная скорость утилизации глюкозы при внутривенном введении составляет 0,75 г/кг в 1 ч. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу.

Сорбитол фосфорилируется в печени во фруктозо-6-фосфат. Инсулин не действует ни на сорбитол, ни на фруктозу, что делает их инсулиннезависимыми источниками энергии. При их применении не возникает гипергликемический ацидоз, который встречается в случаях, когда для парентерального питания используются препараты, содержащие глюкозу.

Суточная потребность в глюкозе составляет от 2 г/кг (не менее, иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот) до 6 г/кг. Инсулин показан из расчета 1 ЕД на 4-6 г глюкозы.

Использование более концентрированных растворов глюкозы (20-40%) возможно для пациентов, требующих ограничения объема инфузии.

Аминокислоты и белки. Определение суточной потребности в белке. Среди лабораторных показателей, отражающих показатели белкового обмена, выделяют содержание сывороточного альбумина, трансферрина, преальбуминов и протеинов, связанных с ретинолом. Снижение концентрации этих протеинов в сыворотке происходит в результате повышенного катаболизма и снижения синтеза белков. Наибольшую информативность содержат лабильные белки с коротким периодом полужизни — преальбумины.

Ориентировочно приводят следующие цифры суточной потребности в белке: минимальное количество — 0,54 г/кг/сут, рекомендованное количество — 0,8 г/кг/сут; при усиленном катаболизме (катаболический статус) — 1,2 —1,6 г/кг/сут.

Об адекватности суточного поступления белка судят по величине азотистого баланса (АБ), определяющего разницу между потреблением и потерями азота и рассчитываемого по следующей формуле:

АБ (г) = (количество потребленного белка/ 6,25) — (АМ + 4) , где АМ — содержание азота в моче, собранной за 24 ч.

Коэффициент 6,25 отражает пересчет содержания азота в содержание белка (в 6,25 г белка содержится 1 г азота). Поправка 4 учитывает азот, выделенный не с мочой. При диарее, кровопотере или усиленном отторжении некротизированных тканей внепочечные потери азота принимают равными 6 г/сут.

Зная количество распавшегося белка, также можно оценить суточную потребность в энергии, с учетом того, что на окисление 1 г белка требуется от 150 до 180 ккал.

Современным стандартом является применение в качестве белковой составляющей только растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания.

Общая доза вводимых аминокислот составляет до 2 г/кг в сутки, скорость введения — до 0,1 г/кг в час.

Общепринятых требований (в том числе ВОЗ) к растворам аминокислот не существует, однако большинство рекомендаций для растворов аминокислот для парентерального питания включает следующее:

• растворы должны содержать все незаменимые аминокислоты (изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин, а также гистидин для больных с почечной недостаточностью и детей; тирозин, цистеин и таурин для детей);
• растворы должны содержать не менее 1/3 незаменимых аминокислот (оптимально — около 50%, т. е. соотношение заменимые/незаменимые аминокислоты должно составлять около 1);
• соотношение лейцин/изолейцин должно составлять около 1,6 (не более 1,6!);
• для пациентов с необходимостью ограничения объема инфузии предпочтительны растворы аминокислот с концентрацией 10% и более;
• для пациентов с тяжелым стрессом аминокислотные растворы должны содержать таурин.

К незаменимым аминокислотам относятся изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Однако перечисленные выше аминокислоты являются незаменимыми лишь для здорового и взрослого организма. Следует учитывать, что 6 аминокислот — аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты — синтезируются в организме из углеводов. Четыре аминокислоты (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин) синтезируются в недостаточном количестве.

Аминокислоты, введенные в организм внутривенно, входят в один из двух возможных метаболических путей: анаболический путь, в котором аминокислоты связываются пептидными связями в конечные продукты — специфические белки, и метаболический путь, при котором происходит трансаминация аминокислот.

Аминокислота L-аргинин способствует оптимальному превращению аммиака в мочевину, связывая при этом токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и как энергетический источник для синтеза мочевины.

Наличие в препаратах заменимых аминокислот L-орнитин-аспартата, L-аланина и L-пролина уменьшает потребность организма в глицине.

Орнитин стимулирует глюкозоиндуцированную выработку инсулина и активность карбамоилфосфатсинтетазы, что способствует увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями, синтезу мочевины и, в сочетании с аспарагином, уменьшению содержания аммиака.

Кроме «чистых» растворов аминокислот существуют растворы с энергетическими и электролитными добавками.

Из энергетических компонентов, помимо глюкозы, могут добавляться сорбитол или ксилитол, применение которых рекомендуется не всеми авторами. Сорбитол является лучшим, чем глюкоза, растворителем аминокислот, так как не содержит альдегидных и кетоновых групп и, таким образом, не связывается с аминогруппами в комплексы, снижающие действие аминокислот.

Так, вамин EF содержит глюкозу, аминосол, полиамин и хаймикс — сорбитол, инфезол 40 — ксилитол.

Ряд стандартных растворов аминокислот содержат катионы Na + , К + , Мg + и анион Сl - .

Ион натрия является основным катионом экстрацелюллярной жидкости и вместе с анионом хлорида является важнейшим элементом для поддержания гомеостаза. Ион калия — основной катион интрацеллюлярной жидкости. Было обнаружено, что позитивного баланса азота в организме при общем парентеральном питании можно достичь только при добавлении в инфузионный раствор ионов калия.

Ион магния важен для сохранения целостности митохондрий и для возбуждения импульса в мембранах нервных клеток, миокарде и мышцах скелета, а также для передачи высокоэнергетических фосфатов при синтезе аденозинтрифосфата. У больных на длительном парентеральном питании гипомагнезиемия часто сопровождается гипокалиемией.

Электролиты содержат следующие растворы аминокислот: аминосол, инфезол 40 и 100, аминоплазмаль Е.

Дополнение стандартных растворов аминокислот витаминами комплекса В (рибофлавин, никотинамид, пантенол и пиридоксин) обусловлено их ограниченными резервами в организме и необходимостью ежедневного введения, особенно при длительном полном парентеральном питании .

Специализированные растворы аминокислот. При различных патологических состояниях имеются особенности в проявлении нарушений обмена. Соответственно меняется количественная и качественная потребность в аминокислотах, вплоть до возникновения избирательной недостаточности отдельных аминокислот. В связи с этим для патогенетически направленного метаболического лечения и парентерального питания были разработаны и широко применяются в клинической практике специальные растворы аминокислот (аминокислотные смеси направленного действия).

Отличительной особенностью растворов аминокислот для больных с печеночной недостаточностью (аминостерил N-гепа, аминоплазмаль гепа (является снижение содержания ароматических (фенилаланин, тирозин) аминокислот и метионина с одновременным увеличением содержания аргинина до 6-10 г/л и разветвленных незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин) — до 43,2 г/л.

Количество аргинина увеличивается для обеспечения функции цикла мочевины и тем самым активации детоксикации аммиака в печени и предупреждения гипераммониемии. Исключение ароматических аминокислот из смесей обусловлено тем, что при печеночной недостаточности в плазме повышается концентрация ароматических аминокислот и метионина. Одновременно концентрация разветвленных аминокислот снижается. Увеличение транспорта ароматических аминокислот в головной мозг усиливает синтез патологических медиаторов, вызывающих симптомы печеночной энцефалопатии. Введение препаратов с повышенным содержанием разветвленных незаменимых аминокислот уменьшает эти проявления. Поскольку эти аминокислотные растворы содержат все незаменимые и широкий спектр заменимых аминокислот, они оказывают корригирующее влияние на метаболические процессы и применяются для парентерального питания.

Для парентерального питания и лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью применяют специальные растворы аминокислот: аминостерил КЕ нефро безуглеводный, нефротект, нефрамин, с определенным соотношением аминокислот. Соотношение незаменимых аминокислот и заменимых в таких растворах составляет 60:40. Кроме того, препараты данной группы содержат восемь незаменимых аминокислот и гистидин (5 г/л), что дает возможность при их введении снизить азотемию. За счет взаимодействия специально подобранного спектра аминокислот с азотистыми остатками происходит выработка новых заменимых аминокислот и синтез белка. В результате уменьшается уремия. Концентрация аминокислот в таких растворах находится в пределах 57%. Отсутствуют углеводы и электролиты или количество электролитов в растворе минимально .

Жировые эмульсии . Другим источником энергообеспечения являются жировые эмульсии.

Жировые эмульсии обычно применяют в долговременных программах нутритивной поддержки, особенно в тех случаях, когда парентеральное питание продолжается более 5 дней и возникает необходимость в покрытии дефицита незаменимых жирных кислот.

Незаменимые жирные кислоты являются структурными компонентами всех клеточных мембран и способствуют восстановлению их структур, проницаемости и осмотической резистентности. Кроме того, ненасыщенные жирные кислоты как предшественники простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов играют важную роль в восстановлении метаболических и газообменных функций легких, обеспечивают транспорт жирорастворимых витаминов, являются модуляторами иммунных процессов.

Кроме нутритивного эффекта, жировые эмульсии осуществляют еще следующие функции:

• при их применении решается вопрос снабжения организма такими незаменимыми ингредиентами, как ненасыщенные жирные кислоты (линолевая и линоленовая) и жирорастворимые витамины;
• жировые эмульсии подавляют избыточную липаземию при деструктивном панкреатите в фазу эндогенной интоксикации, так как жировые эмульсии разрушаются сывороточной липазой (В. К. Гостищев и соавт., 1998);
• жировые эмульсии с гепарином используются для реституции легочных сурфактантов при остром повреждении легких;
• исследования, проведенные в США (1996), доказали взаимодействие липопротеинов крови с микробными эндотоксинами, и была установлена возможность использования экзогенных липопротеинов для дезинтоксикации организма больного при сепсисе .

В настоящее время доступны жировые эмульсии нескольких типов.

• Стандартные (общепринятые) жировые эмульсии — жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов: интралипид, липовеноз.
• Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов (липовеноз, липофундин МСТ/ЛCT).
• Жировые эмульсии на основе оливкового/соевого масел, структурированные липиды (структолипид) .

Клинические эффекты применения физической смеси средне- и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Метаанализ D. Heyland и соавторов (2003) показал отсутствие каких-либо преимуществ физической смеси триглицеридов перед общепринятыми жировыми эмульсиями.

Общепринятые жировые эмульсии, содержащие длинноцепочечные триглицериды с 16-20 атомами углерода, следует рассматривать как наиболее безопасные и отдавать им предпочтение как базовой жировой эмульсии, которая в зависимости от состояния больного может дополняться эмульсией на основе рыбьего жира.

Суточная доза жировых эмульсий составляет до 2 г/кг в сутки, при печеночной недостаточности, энцефалопатии — до 1,5 г/кг в сутки. Скорость введения — до 0,15 г/кг/ч.

Жировые эмульсии противопоказаны при нарушении жирового обмена, расстройствах в системе гемостаза, беременности, остром инфаркте миокарда, различных эмболиях, нестабильном диабетическом обмене веществ, шоке.

Осложнения парентерального питания. Среди осложнений полного парентерального питания выделяют механические, метаболические, гнойно-септические осложнения и аллергические реакции.

Механические осложнения представляют собой технические осложнения катетеризации центральных вен (пневмоторакс, перфорация подключичной вены/артерии, повреждение грудного лимфатического протока, гемоторакс, гидроторакс, паравазальная гематома), различные виды эмболий, тромбоз и тромбофлебит.

Метаболические осложнения включают:

• нарушения метаболизма: глюкозы — гипергликемия, гипогликемия, гиперкапния; жиров — синдром недостаточности незаменимых жирных кислот, синдром жировой перегрузки; белков — гипераммониемия;
• нарушения функции печени;
• электролитные нарушения;
• дефицитные состояния (по витаминам и микроэлементам);
• отсутствие энтеральной стимуляции;
• эндотоксикоз.

Гнойно-септические осложнения подразумевают инфицирование в месте введения препарата и генерализацию инфекции .

Таким образом, парентеральное питание можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энергопластических потребностей организма в постагрессивном периоде, требующих наличия специально подобранных композиций питательных веществ.

Литература

1. Ложкин С. Н., Свиридов С. В. Парентеральное питание. Новый подход к реализации парентерального питания — технология «три в одном»// Consilium medicum. 2005. Т. 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml .
2. Костюченко А. Л., Канючевский А. В. Современные возможности парентерального питания// Вестник интенсивной терапии. 1998. 2 www.medi.ru/doc/8180203.htm .
3. Paul L. Marino. Интенсивная терапия/ под ред. А. И. Мартынова. М.: Гэотар Медицина, 1999. С. 471-509.
4. Материалы XVI сессии Академической школы-семинара им. А. М. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения». 2001. Т. XI. № 4. С. 102-109.
5. AKE Recommendations: Enteral and parenteral nutritional support in adults. Austrian Society of Clinical Nutrition, 2002.
6. Sobotka L. (Ed). Basics in clinical nutrition. Edited for ESPEN Courses. Galen 2nd ed, Prague, 2000.
7. A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN 2002; 26: supplement.
8. French-Speaking Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Perioperative artificial nutrition in elective adult surgery. Consensus statement. Clin Nutr 15: 223-229.
9. Heyland D. K., Dhaliwal R. D., Drover J. W. et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients// J Parenteral Enteral Nutrition. 2003; 27: 355-373.

В. Г. Москвичев , кандидат медицинских наук
Р. Ю. Волохова
МГМСУ, Москва

Парентеральным называют особый вид лечебного питания, призванного обеспечить организм больного комплексом необходимых белков, витаминов, энергетических ресурсов и микроэлементов, входящих в состав особых инфузионных растворов, путем их введения в венозную систему.

В результате вышеперечисленные питательные вещества оказываются в кровеносном русле, минуя желудочно-кишечный тракт.

Понятие

Парентеральное питание является обязательной составляющей комплексной терапии больных, утративших способность принимать пищу самостоятельно или обычным путем.

Надобность в применении парентерального питания может возникнуть:

• Вследствие травмы, перенесенной челюстно-лицевой операции или хирургического вмешательства на органах пищеварительного тракта у больного отсутствует возможность принимать пищу через рот.
• При употреблении пищи через рот у пациента (например, при или в период обострения панкреатита) велика вероятность отягощения уже имеющегося хронического недуга.
• Питательных веществ, поступающих через рот, больному недостаточно, и он остро нуждается в дополнительной пищевой поддержке.

Благодаря парентеральному питанию потребности организма заболевшего человека в энергии и белке удается обеспечивать в течение длительного времени. Состав инфузионных растворов, вводимых в сосудистое русло пациентов, относящихся к разным возрастным группам или страдающих разными заболеваниями, существенно отличается.

При адекватном парентеральном питании уровень смертности и продолжительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии значительно снижается.

Виды

В настоящее время применяют следующие виды парентерального питания:

• Тотальное (или полное), при котором в сосудистое русло больного внутривенно вводят полный комплекс нутриентов, обеспечивающих жизнедеятельность организма, представленных средствами энергетического обеспечения, микроэлементами, водой, пластическими материалами, витаминами, электролитами, веществами, стимулирующими усвоение инфузионных растворов. Поскольку вода входит в состав инфузионного раствора, у больного, находящегося на полном парентеральном питании, отпадает надобность в питье.
• Частичное (или неполное), предусматривающее внутривенное введение лишь определенных питательных веществ (например, углеводов и белков).
• Дополнительное (или вспомогательное), характеризующееся сочетанием парентерального питания с зондовым или пероральным. Этот вид нутритивной поддержки организма применяют в случаях, когда поступление питательных веществ через рот оказывается недостаточным.
• Смешанное , предусматривающее сочетание двух видов клинического питания: и парентерального, и энтерального.

Цели

Парентеральное питание призвано обеспечить безопасное поступление в организм больного смеси необходимых питательных веществ в том объеме, который соответствует его жизненным потребностям, не вызывая при этом нежелательных осложнений.

Главные цели парентерального питания состоят:

• В обеспечении организма пациента энергией и комплексом нутриентов (представленных, в первую очередь, углеводами, белками и жирами).
• В предотвращении распада белка и в поддержании его количества в организме больного в пределах определенных значений.
• В восстановлении ресурсов организма, утраченных в течение болезни.

Показания и противопоказания

Основанием для назначения полного парентерального питания является наличие:

• серьезных травм, заболеваний , острой некоторых отделов желудочно-кишечного тракта, тяжелых (в течение и пред-, и послеоперационного периода);
• психической анорексии (тяжелого психического заболевания, заставляющего пациента отказываться от еды и провоцирующего сильное истощение организма);
• острого панкреатита и гнойно-септических осложнений болезней органов желудочно-кишечного тракта.

Частичное парентеральное питание может быть назначено больным при:

• ожогах;
• (тяжелейшем инфекционном состоянии, спровоцированном попаданием в кровоток патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности);
• гнойно-септических осложнениях травм, сопровождаемых нагноением ран и проникновением патогенной микрофлоры в кровяное русло;
• болезнях, характеризующихся белковой недостаточностью, возникающей вследствие нарушений, связанных с перевариванием и всасыванием пищи;
• лучевой болезни (комплексном заболевании, возникающем под воздействием радиоактивного облучения, при котором наблюдается поражение разных органов и систем);
• хронических воспалительных процессах (например, при остеомиелите или абсцессе легкого);
• тяжелых патологиях крови (например, при – онкологическом заболевании, характеризующемся перерождением лейкоцитов в злокачественные клетки);
• коматозных состояниях, сопровождающихся потерей сознания, нарушением работы жизненно важных органов и угнетением деятельности ЦНС (центральной нервной системы).

Парентеральное питание противопоказано больным:

• имеющим аллергию на отдельные компоненты применяемых инфузионных растворов;
• способным принимать пищу физиологически адекватным путем;
• в период гиповолемии (патологии, характеризующейся уменьшением объема крови, циркулирующей по сосудам), электролитных расстройств или шоковых состояний;
• страдающим патологиями, при которых применение этого вида нутритивной поддержки организма не в силах улучшить прогноз болезни.

Как вводятся средства?

Парентеральное питание относится к категории сложных медицинских процедур, к проведению которых – в соответствии с протоколом – может быть привлечена лишь квалифицированная врачебная бригада, состоящая из реаниматолога, фармацевта, терапевта, опытной медицинской сестры и диетолога.

При осуществлении парентерального питания одним из ключевых вопросов является получение безопасного и максимально удобного доступа.

В условиях современных клиник могут применяться такие варианты доступов:

• Для обеспечения кратковременного (на протяжении суток) парентерального питания инфузионный раствор вводят через канюлю или катетер в периферическую вену руки.
• Для осуществления более продолжительного – свыше четырех недель – парентерального питания инфузионные растворы вводят через одну из центральных вен (полую, подключичную или яремную) при помощи мягких катетеров системы Бровиака, Хикмана и Грошонга. Изготовленные из силикона и фиксирующиеся подкожно при посредстве дакроновой манжеты, эти туннелируемые венозные катетеры имеют один или два канала, оснащенные навинчивающимися пластиковыми колпачками. Установку центрального венозного катетера (под обязательным контролем рентгеноскопии) может осуществлять только квалифицированный специалист. Наиболее востребованной из центральных вен является подключичная; бедренная и яремная вены используются не так часто.
• К использованию альтернативных внесосудистых и сосудистых доступов (через перитонеальную полость) прибегают значительно реже.

Парентеральное питание может осуществляться в режиме:

• круглосуточного введения;
• циклического введения (в течение 8-12 часов);
• продленного введения (в течение 18-20 часов).

Правила проведения

Осуществление парентерального питания должно выполняться в строгом соответствии с целым рядом правил:

• Растворы, вводимые в организм больного, должны иметь вид нутриентов, уже прошедших энтеральный (через желудочно-кишечный тракт) барьер, поэтому жизненно важные питательные вещества (жиры, белки и углеводы) поступают в него в форме жировых эмульсий, аминокислот и простых углеводов (моносахаридов).
• Вливание высококалорийных концентрированных растворов аминокислот и углеводов осуществляется только в крупные центральные вены, поскольку их инфузия в периферические вены, обладающие небольшим диаметром и низкой скоростью кровотока, чревата воспалением сосудистых стенок и развитием тромбофлебита. В крупных венах – благодаря высокой скорости кровотока – происходит быстрое разбавление введенных гипертонических растворов, существенно снижающее вероятность воспаления и тромбоза.
• При выполнении вливания необходимо строго следить за скоростью введения питательного раствора.
• Введение пластических и энергетических нутриентов должно осуществляться одновременно.
• При полном парентеральном питании необходимо обязательно включать в состав инфузионных растворов концентраты глюкозы.
• Замена систем, предназначенных для внутривенных инфузий, на новые, должна обязательно производиться по прошествии каждых 24 часов.
• Определение нормы жидкости, требующейся стабильному пациенту, осуществляется из расчета 30 мл на каждый кг массы тела. При тяжелых патологиях дозировка может быть увеличена.

Видео расскажет про принципы назначения и проведения парентерального питания:

Растворы

Препараты для парентерального питания подразделяются на две категории:

• аминокислотные растворы (именуемые донаторами пластического материала);
• растворы углеводов и жировые эмульсии (именуемые донаторами энергии).

Углеводы

Углеводы являются наиболее востребованными питательными веществами, применяемыми в практике парентерального питания. Их назначают в виде растворов:

• Глюкозы (до 6 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,5 г/кг/ч.
• Этанола (до 1 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,1 г/кг/ч.
• Сорбитола, инвертазы, ксилитола, фруктозы (до 3 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,25 г/кг/ч.

Для осуществления частичного парентерального питания дозировку углеводов снижают в два раза.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии относятся к категории самых эффективных поставщиков энергии. Калорийность 20%-ных препаратов, как правило, составляет 2 ккал/мл, а 10%-ных – 1,1 ккал /мл.

Жировые эмульсии, применяемые в парентеральном питании, могут быть представлены:

• Препаратами «Интралипид», «Липофундин С», «Липовеноз», «Липозан», относящиеся к первому поколению длинноцепочечных эмульсий.
• Среднецепочечными жирными кислотами (триглицеридами), являющимися представителями второго поколения.
• Эмульсиями третьего поколения, в составе которых преобладают структурированные липиды (например, в препарате «Структолипид») и омега-3 жирные кислоты (как в препаратах «Омегавен» и «Липоплюс»).

20% жировые эмульсии могут вводиться в организм больного со скоростью, не превышающей 50 мл/ч, а 10% – до 100 мл/ч.

Аминокислоты

Поскольку человеческий организм не обладает способностью создавать запасы протеина, при интенсивном метаболическом стрессе у больного наблюдается стремительное развитие белково-энергетической недостаточности.

В прежние времена, стремясь восполнить утраченные протеины, в организм пациента вводили кровь, альбумин, плазму и белковые гидролизаты, имевшие довольно низкую протеиновую ценность.

В настоящее время с задачей восполнения дефицита белков при парентеральном питании эффективно справляются растворы аминокислот.

Стандартные

Химическая формула этих препаратов содержит как заменимые, так и незаменимые аминокислоты. В клинической практике парентерального питания чаще всего применяются 10% растворы препаратов:

• «Вамин».
• «Аминоплазмаль Е».
• «Аминостерил КЕ».

Концентрация белка в некоторых препаратах может колебаться в пределах 5,5-15%. Допустимо введение низкопроцентных растворов препаратов «Инфезол 40», «Аминостерил III» и «Аминоплазмаль Е 5» в периферические вены.

Специализированные

Препараты этого типа, характеризующиеся измененным аминокислотным составом, представлены растворами:

• «Аминостерил Н-Гепа» и «Аминоплазмаль Гепа», содержащими большое количество аминокислот с разветвленной цепью и значительно меньшее количество ароматических аминокислот.
• «Аминостерил КЕ-Нефро», в состав которого входят исключительно незаменимые аминокислоты.

Витамины и микроэлементы

В состав инфузионных растворов, предназначенных для парентерального питания, необходимо каждый день включать водорастворимые формы витаминов всех групп и микроэлементы (представленные цинком, марганцем, селеном, хромом и медью).

Для устранения дефицита вышеперечисленных веществ при парентеральном питании в настоящее время применяются микроэлементные и витаминные препараты:

• «Церневит», представляющий смесь жиро- и водорастворимых витаминов, вводимый вместе с раствором глюкозы.
• «Виталипид Н», содержащий комплекс жирорастворимых витаминов.
• «Аддамель Н». Перед введением в организм больного его смешивают с раствором глюкозы или с аминокислотными препаратами «Вамин 14» или «Вамин 18».
• «Солувит Н» – препарат, содержащий взвесь водорастворимых витаминов и перед инфузией смешиваемый с 5, 10 или 20% раствором глюкозы.

Двух- и трехкомпонентные растворы

Растворы этого типа упаковываются в двух или трехкамерные пластиковые контейнеры с перегородками, которые в момент использования препарата с легкостью разрушаются путем перекручивания упаковки.

Все ингредиенты препарата при этом перемешиваются, образуя смесь, напоминающую молоко. В результате все растворы, содержащиеся в пакете, могут быть введены одновременно.

Двухкомпонентные контейнеры, содержащие комбинацию раствора аминокислот и раствора глюкозы, представлены препаратами:

• Нутрифлекс Плюс 48/150 (содержание аминокислот 48 г/л; глюкозы – 150 г/л).
• Нутрифлекс Пери 40/80.
• Нутрифлекс 70/240.

Трехкомпонентные системы, состоящие из трех секций, содержат: раствор аминокислот, раствор глюкозы и жировую эмульсию, включающую омега-3 жирные кислоты. К числу трехкомпонентных растворов относятся препараты:

• «Оликлиномель N4-550Е», предназначенный для введения в периферические вены.
• «Оликлиномель N7-1000Е», предназначенный для введения исключительно в центральные вены.

Парентеральное питание для онкобольных

Парентеральное питание онкологических больных осуществляют при помощи капельниц. Будучи расщепленными на мельчайшие частицы, питательные вещества, входящие в состав инфузионных растворов, вводятся прямо в венозное русло.

Препараты, применяемые для парентерального питания онкобольных, представлены:

• сбалансированными растворами белков и аминокислот;
• солевыми растворами;
• донорской кровью;
• растворами глюкозы с добавлением витаминов и микроэлементов;
• белковыми гидролизатами.

Парентеральное питание при онкологических заболеваниях – когда это возможно – применяют вкупе .

У детей

Показания к назначению парентерального питания детям практически те же, что и у взрослых. Иногда полное парентеральное питание может стать единственным способом приема пищи для маленького пациента.

Для осуществления парентерального питания могут быть использованы любые вены, однако дети младшего возраста обладают ограниченными возможностями доступа к венозному руслу. По отношению к ним чаще всего применяют катетеризацию крупных вен по Сельдингеру.

Чтобы малыш не смог избавиться от катетера, особое внимание уделяют его надежной наружной фиксации.

Осуществление длительного полного парентерального питания (в особенности у детей старшего возраста) иногда возможно и через периферические вены.

Наиболее приемлемым энергетическим субстратом для парентерального питания детей – в качестве самого физиологичного источника энергии – является глюкоза.

Не меньшей востребованностью пользуются жировые эмульсии. Для парентерального питания детей часто применяют растворы ксилитола, фруктозы, сорбитола и инвертного сахара.

В клинических условиях парентеральное питание маленьких пациентов может осуществляться как по скандинавской системе, предусматривающей использование в качестве энергетических источников жира и глюкозы, так и по системе Дадрика, разрешающей применение одной лишь глюкозы.

Наиболее востребованные препараты, применяемые для парентерального питания детей, представлены:

• Аминокислотными смесями: «Левамин-70», «Аминосол», «Изовак», «Полиамин», «Фриамин», «Аминон», «Мориамин», «Амиген», «Вамин».
• Жировыми эмульсиями: «Липозин», «Интралипид-20%», «Липофундин-С», «Липофундин-С 20%».

Мониторинг состояния пациента

Пациенты, принимающие парентеральное питание, нуждаются в постоянном контроле определенных характеристик крови:

• уровня гемоглобина и глюкозы;
• содержания хлора, калия и натрия;
• количества альбумина;
• содержания фосфора, магния, цинка и кальция;
• коагулограммы;
• количества триглицеридов;
• содержания мочевины и креатинина;
• уровня билирубина и эндогенных ферментов АСТ и АЛТ;
• кислотно-щелочного равновесия;
• уровня фолиевой кислоты.

Оценивая анализ мочи, лечащий врач в первую очередь обратит внимание на:

• величину ее осмолярности (этот показатель характеризует концентрационную функцию почек);
• уровень мочевины;
• количество калия, натрия и хлора;
• уровень глюкозы.

Частота взятия анализов зависит от того, насколько стабильно состояние пациента, а также от продолжительности парентерального питания.

Мониторинг пульса, артериального давления и характеристик дыхания осуществляется ежедневно.

Осложнения

Осложнения, возникающие при парентеральном питании, можно разделить на несколько групп.

Технические

• эмболией;
• гидро- и пневмотораксом;
• надрывом вены, несущей катетер.

Единственным способом профилактики таких осложнений является строжайшее соблюдение методики установки катетера для парентерального питания.

Инфекционные

Инфекционные осложнения, обусловленные нарушением правил асептики или неправильным применением катетера, могут быть представлены:

• тромбофлебитами и тромбозами катетера;
• катетерными инфекциями, способными спровоцировать возникновение ангиогенного сепсиса – опаснейшей патологии, наблюдающейся у 5% пациентов, принимающих парентеральное питание.

Профилактика инфекционных осложнений состоит в строгом соблюдении основных принципов асептики и правил ухода за установленным внутривенным катетером.

Метаболические

Причиной возникновения метаболических осложнений, чреватых нарушениями гомеостаза (способности человеческого организма регулировать температуру тела, количество воды и уровень углекислого газа), является неправильное применение питательных субстратов.

Неправильное введение растворов аминокислот может стать причиной:

• дыхательных осложнений;
• психических отклонений;
• азотемии (повышенного содержания в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).

Ошибки при введении углеводных растворов могут спровоцировать развитие:

• гипогликемии (патологии, характеризующейся снижением уровня глюкозы в крови);
• гипергликемии (состояния, сопровождающегося аномально высоким уровнем глюкозы в крови);
• гиперосмолярной комы (крайне опасного состояния, сопровождающегося потерей сознания и нарушением функционирования всех систем организма);
• глюкозурии (расстройства, характеризующегося наличием сахара в моче);
• дисфункции дыхания;
• флебита (воспаления венозных стенок);
• (обезвоживания организма).

Нарушение правил введения жировых эмульсий чревато возникновением:

• синдрома жировой перегрузки;
• гипертриглицеридемии (повышенного содержания триглицеридов в плазме крови натощак);
• непереносимости данных препаратов.

Органопатологические

Ошибки в осуществлении парентерального питания провоцируют многочисленные метаболические нарушения и являются виновниками дисфункции внутренних органов.

Органопатологические осложнения, вызванные неправильным применением углеводных растворов, могут быть представлены:

• возникновением гипогликемии (в случае передозировки инсулина, вводимого в раствор глюкозы);
• увеличением минутного объема дыхания (так называют количество воздуха, вентилируемое легкими за одну минуту при спокойном дыхании) у истощенных пациентов.

Органопатологические осложнения, спровоцированные неправильным введением жировых эмульсий, можно разделить на две группы: ранние и поздние.

Ранние осложнения, возникающие в ответ на введение питательных растворов, могут быть представлены:

• возникновением аллергической реакции;
• одышкой;
• сильной головной болью и головокружением;
• синюшностью слизистых оболочек и кожных покровов (цианозом);
• усиленным потоотделением;
• болью в пояснице;
• повышенной температурой тела;
• возникновением воспаления в области выполнения инфузии.

Поздние органопатологические осложнения, обусловленные неправильным применением жировых эмульсий, чаще всего заявляют о себе возникновением:

• лейкопении (патологического состояния, характеризующегося пониженным уровнем лейкоцитов в общем клеточном составе крови);
• (увеличения размеров печени);
• холестаза (патологии, сопровождаемой уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку);
• спленомегалии (патологического увеличения селезенки);
• тромбоцитопении (заболевания, характеризующегося резким снижением количества тромбоцитов в крови).

Вероятность возникновения осложнений особенно велика при осуществлении длительного парентерального питания. В этом случае у больных могут наблюдаться:

• болезни желчного пузыря, обусловленные нарушением состава желчи и снижением его сократительной функции;
• (дефицит витаминов);
• нарушения свертываемости крови, спровоцированные недостатком витамина K;
• остеопороз, виновником которого является нарушенный метаболизм витамина D;
• острая нехватка микроэлементов.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями в социальных сетях:

Вконтакте

Одноклассники

И подписывайтесь на обновления сайта в