Рак желудка 

Что такое гистиоцитоз Лангерганса у взрослых и детей? Гистиоцитоз Х легких. Причины, симптоматика, лечение

Что такое Гистиоцитоз у детей -

Группа заболеваний, которые встречаются в медицинской практике довольно редко, протекают по-разному, но объединены пролиферативными процессами в моноцитарно-макрофагальной системе. Гистиоцитоз может быть как системным новообразованием, так и может выражаться в образовании доброкачественных единичных гранулем.

Гистиоциты - часть ретикулоэндотелиальной системы, от которой зависит ответ иммунитета ребенка на встречу с инфекцией. Гистиоцитоз у ребенка делится на 3 группы:

  • Злокачественный
  • Лангергансоклеточный (из клеток Лангерганса)
  • Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром

Точная статистика заболеваемости не известна, но предполагают, что на 1 миллион детей в возрасте до 15 лет бывает 1 случая. У взрослых заболеваемость еще ниже. Диагностируют заболевание в среднем в возрасте 3 года. Мальчики болеют чуть чаще девочек.

Некоторые исследователи считают, что лангергансоклеточный гистиоцитоз у детей - это злокачественная болезнь, а другие рассматривают эту форму гистиоцитоза как неопухолевый процесс.

При злокачественном гистиоцитозе высокий уровень летальности. Он бывает у малышей до 3 лет. В лимфоузлах происходят множественные системные изменения. Болезнь поражает и внутренние органы, а также кости скелета. Для этой группы заболеваний типичны кожные нарушения. Появляются эритрематозные высыпания и крупные шелушащиеся коричневые папулы, они могут скоро превращаться в язвы.

Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена - вариант гистиоцитоза, который встречается также редко. Это системная болезнь, которая прогрессирует медленно. Появляется гранулематозное поражение костной ткани, внутренних органов, лимфоузлов. На поздних стадиях болезни появляется классическая триада, при которой развивается экзофтальм, гранулемы в костях черепа и несахарный диабет. Для 1/3 случаев типичны поражения кожи. Дермальный инфильтрат в виде относительно крупных папул появляется под мышками и в области паха.

Локализованный гистиоцитоз известен как Эозинофильная гранулема, а также гранулема клеток Лангерганса. Болезнь протекает доброкачественно у больных разного обраста, развиваются очаги разрушения ткани в костях. Фиксируют появление плотных папул и узловых образований, которые бывают в области лица и в волосах на голове.

Что провоцирует / Причины Гистиоцитоза у детей

Причины возникновения этой болезни до сих пор не установлены. Предполагается, что в основе указанного недуга лежит патология процессов иммунной регуляции. В частности, возможной причиной считается нарушение взаимодействия Т-лимфоцитов и макрофагов. Не исключена и другая теория, по которой болезнь вызывают определенные вирусы, в частности, герпес-вирус 6-го типа. На сегодняшний день доказано, что процесс пролиферации (новообразование клеток и внутриклеточных структур - митохондрий, эндоплазматической сети, рибосом и др.) клеток Лангерганса при гистиоцитозе X характеризуется моноклональным (принадлежащим к одному клеточному клону) характером. Но убедительные доказательства этой гипотезы пока не получены.

Патогенез (что происходит?) во время Гистиоцитоза у детей

Данную болезнь характеризуют усиленная пролиферация (размножение клеточных элементов) гистиоцитов, а также их скопление в разных тканях и образование гранулем. В гистиоцитарных инфильтратах также содержатся плазмоциты, эозинофилы, пролиферированные ретикулярные волокна и лимфоциты, что приводит к пневмофиброзу. (Пневмофиброз - заболевание, которое характеризуется разрастанием соединительной ткани легкого из-за протекания воспалительного процесса, что порождает нарушение структуры легких и снижение их вентиляционной функции. Дальнейшее протекание патологического процесса провоцирует деформацию бронхов, сморщивание легких и уменьшение их объемов). Помимо поражения ткани легкого происходит инфильтрирование гистиоцитами сосудов органов дыхания. Позднее это приводит к развитию фиброза и образования кистозных полостей.

Лангергансоклеточный гистиоцитоз в костной ткани,

10-кратное увеличение

Симптомы Гистиоцитоза у детей

Невозможно избежать кожных поражений при генерализованной форме гистиоцитоза Х. Наиболее часто поражаются кожные покровы у детей. При этом, чем меньший ребенок, тем чаще такое происходит. Клинически гистоцитоз проявляется полиморфным и неспецифичным. У больных на протяжении длительного периода наблюдаются себорейный дерматит и экземы. Чаще всего бывают поражены кожные покровы волосистой части головы и туловища. В указанных местах появляются папулезные высыпания коричневого или беловатого цвета, покрытые корочкой, которая покрывается язвами.

Также могут быть поражены слизистые оболочки полости рта, поскольку развиваются гиперплазия дёсен и стоматит. Гистологические (связанные с микроскопическим строением тканей) проявления разнообразных клинических вариантов гистиоцитоза в своем течении не имеют особо существенных отличий. В кожных покровах инфильтраты расположены в поверхностных слоях дермы. Они чаше всего являются полосовидными. Но при этом возможно образование узлов. Иногда могут выявляться проявления диффузной инфильтрации всех слоев дермы (толстого внутреннего слоя кожи, лежащего под эпидермисом).

Часто обнаруживается волосяные фолликулы и эпидермотропизм. На ранней стадии поражения подобны воспалительной гранулеме, выявляется пролиферация атипичных гистиоцитов. Кроме того, в инфильтратах часто могут быть выявлены эозинофилы. Их особенно много в случае эозинофильной гранулемы.

Диагностика Гистиоцитоза у детей

Установить подозрение на гистиоцитоз можно по рассказу родителей и после внимательного осмотра ребенка. Проводят общий и биохимический анализ крови, чтобы выяснить состояние костного мозга и проверить функционирование печени. Чтобы подтвердить диагноз несахарного диабета, делают ребенку исследование мочи. Ретнгенографические методы позволяют обнаружить поражения костей.

Радиоизотопное сканирование костной системы в некоторых случаях полезно для получения дополнительной информации, но примерно в трети случаев очаги поражения не выявляют.

Для обнаружения пораженных областей используют метод компьютерной томографии. Оправдано использование МРТ, если есть подозрение на поражение головного и спинного мозга. Чтобы установить окончательный диагноз и определиться с лечением, используют биопсию - берут кусочек опухоли для проведения микроскопического лечения.

Лечение Гистиоцитоза у детей

При остром течении гистиоцитоза у детей используют глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками (хлорбутин, лейкеран, винкристин).

Лейкеран применяют ежедневно по 0,1 мг на 1 кг тела ребенка внутрь. Курс длится 2 недели. Потом нужно сделать перерыв на такой же срок. Винкристин принимают раз в неделю по 1,5 мг. Нужно 10 циклов лечения. Основную терапию дополняют симптоматической:

  • гипотиазид
  • витамины
  • препараты задней доли гипофиза

Также имеются сведения об эффективном применении тимозина (тималина) и декариса (левамизол).

Винкристин по 1,5 мг, однократный приём в неделю или лейкеран по 0,1 мг/кг каждый день принимать внутрь так же на протяжении 2-х недель, после чего 2-х недельный перерыв. Таких лечебных циклов проводят около 10-ти.

При заболеваниях Хенда — Шюллера— Крисчена и Таратынова и непораженных внутренних органах можно провести менее интенсивное лечение, но симптоматические препараты также показаны. Болезни Таратынова и Хенда — Шюллера — Крисчена более благоприятны, чем заболевания Абта — Леттерера — Сиве, которые выявляют своевременно, в начале лечения.

При генерализованных формах гистиоцитоза неблагоприятный исход фиксируют в 70% случаев. При локализованных формах прогноз весьма благоприятный.

ГИСТИОЦИТОЗЫ (histiocytosis , ед. ч.; гистиоцит [ы] + -osis) - группа заболеваний неясной этиологии, сопровождающихся эндогенными нарушениями метаболизма и накоплением в гистиоцитах продуктов нарушенного обмена. К группе Г. относятся: острый системный прогрессирующий Г. (болезнь Леттерера- Сиве), хрон, системный прогрессирующий Г. (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена), относимые к системным лимфоретикулярным поражениям, и эозинофильная гранулема. Многие исследователи рассматривают все три формы Г. как взаимосвязанные варианты (или синдромы) единой нозологической формы, обозначаемой как пролиферативно-обменный ретикулогистиоцитоз.

Этиология и патогенез окончательно не установлены, нозологическая принадлежность остается спорной: возможна полиэтиологическая основа Г.

Наиболее частой формой Г. является эозинофильная гранулема, к-рая была описана Н. И. Таратыновым в 1913 г., затем ее описал Финци (О. Finzi) в 1929 г. Название этого вида Г. было дано Л. Лихтенстайном и Яффе (H. L. Jaffe) лишь в 1940 г. В 1944 г. эти авторы впервые применили термин «гистиоцитоз», объединяя этим по нятием три упомянутые формы и предполагая воспалительный характер процесса. В 1953 г. Л. Лихтенстайн предложил обозначать данные формы как гистиоцитозы X, т. к. нозологическая принадлежность процесса точно не установлена. Часть исследователей относит гистиоцитозы X к ретикулезам накопления или к реактивным гранулематозным процессам, другие авторы рассматривают все гистиоцитозы X как опухоли лимфоретикулярной ткани.

Высказывается мнение о трансформационных вариантах гистиоцитоза X. Так, эозинофильная гранулема может развиваться на фоне хрон, системного гистиоцитоза X, а острый системный гистиоцитоз X - проявиться как обострение хрон, системного гистиоцитоза X. Отмечено также, что при эозинофильной гранулеме возможно спонтанное нарастание фиброза, превращение гистиоцитов (см. Гистиоциты) в липофаги и преобразование эозинофильной гранулемы в липидную.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и болезнь Леттерера-Сиве сближаются с нек-рыми эндогенными тезаурисмозами (см.), в частности со сфинголипидозами (см.), к к-рым относится болезнь Гоше (см. Гоше болезнь) и болезнь Ниманна - Пика (см. Ниманна-Пика болезнь). К Г. стали причислять другие сходные синдромы - так наз. мультицентричные ретикулогистиоцитозы, отличающиеся от трех классических типов Г. и сопровождающиеся своеобразной пролиферацией гистиоцитов, ведущей к нарастающему фиброзу органов.

Эозинофильная гранулема наблюдается преимущественно в старшем детском и юношеском возрасте в виде локального, солитарного или мультицентричного поражения костей, реже в виде сочетанных костных и висцеральных, еще реже в виде изолированных висцеральных поражений. При висцеральных формах нередки поражения жел.-киш. тракта в виде локализованных узловатых или диффузных эозинофильных инфильтратов. Возможен системный эозинофильный гранулематоз (см. Гранулематозы). Микроскопически она характеризуется очаговой пролиферацией своеобразной ткани, состоящей из ретикулярных клеток, лейкоцитов с эозинофильной цитоплазмой, цитологически идентичных эозинофильным лейкоцитам крови, и многоядерных гигантских клеток. В поздних фазах процесса появляются ксантомные клетки. Описанная картина позволила назвать данную форму гистиоцитоза X ретикулогранулемой. Подробнее клинику, прогноз и лечение см. Эозинофильная гранулема костей.

Острый системный прогрессирующий гистиоцитоз возникает чаще на первом году жизни. Заболевание протекает остро, сопровождается лихорадкой, геморрагической сыпью, холестеринемией, гепато- и спленомегалией, увеличением лимф, узлов. При микроскопическом исследовании обнаруживают диффузную инфильтрацию органов крупными атипичными одноядерными ретикулярными клетками и гистиоцитами с примесью многоядерных гигантских клеток; гистиоциты обычно не содержат липидов (в связи с чем эту форму гистиоцитоза X называют нелипидным ретикулогистиоцитозом); изредка они становятся пенистыми и содержат холестерин. Подробнее клинику, прогноз и лечение см. Леттерера-Сиве болезнь.

Библиография Виноградова Т. П. Опухоли костей, с. 284, М., 1973, библиогр.; Игнатова М. С. и д р. Ретикулогистиоцитоз (ксантоматоз), в кн.: Редкие и малоизвестные болезни и синдромы, под ред. Г. П. Шульцева, с. 44, М., 1968; Калашникове. А. К вопросу об эозинофильных гранулемах, Арх. патол., т. 22» № 6, с. 73, 1960; Кассирский И. А. и А л e к с e e в Г. А. Клиническая гематология, с. 599, М., 1970; T а-ратынов Н. И. К вопросу о связи местной эозинофилии с образованием в тканях кристаллов Шарко - Лейдена, Ка-занск. мед. журн., т. 13, № 1, с. 39, 1913; F i n z i O. Mieloma con prevalenza delle cellule eosinofile, circoscrito all’osso frontale in un giovane di 15 anni, Minerva med., y. 91, p. 239,1929; General pathology, ed. by H. W. Florey, L., 1970; Jaffe H. L. a. Lichtenstein L. Eosinophilic granuloma of bone, Arch. Path., v. 37, p. 99, 1944; Letterer E. Allgemeine Patho-logie und pathologische Anatomie der Lipoi-dosen, Verh. dtsch. Ges. Verdau- u. Stoffwechselkr., Bd 14, S. 12, 1939; Lichtenstein L. Histiocytosis, Arch. Path., v.56, p. 84, 1953, bibliogr.; Lichtenstein L. a. Jaffe H. L. Eosinophilic granuloma of bone, Amer. J. Path., v. 16, p. 595, 1940; Morehead R. Human pathology, p. 1326, N. Y. a. o., 1965; S i 1 v a V. a. o, Niemann - Pick’s disease, J. Neurol. (Brux.), v. 211, p. 61, 1975, bibliogr.; StogmannW., K e г 1 H. u. S с h m i d-b e r g e r H. Lipoiddermatoarthritis (multizentrische Reticulohistiocvtose), Z. Kinderheilk., Bd 121, S. 71, 1975, Bibliogr.

Гистиоцитоз Х легких – это заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется усиленным размножением гистиоцитов с образованием гранулем.

Причины гистиоцитоза Х

Этиология заболевания изучена совершенно недостаточно. Немаловажную роль играют аутоиммунные механизмы. Клетки Лангерганса - регуляторные клетки макрофагальной системы, которые представляют собой антигенпрезентирующие клетки. При изменении их функции происходит накопление иммунных комплексов и отложение их в стенках сосудов. Они активируют макрофагальную систему. Гистиоциты, или их еще называют аутоиммунными патологическими клетками, очень активно размножаются, формируя рубцовую ткань. Особенно развитие этого процесса характерно для легких и костей. Легочный гранулематоз Х является одним из видов гистиоцитоза из клеток Лангерганса, с изолированным поражением органов (легких, кожи, костей, гипофиза и узлов лимфатической системы). Характеризуется образованием своеобразных гранулем и поражением всех органов и тканей.

Различают две формы гистиоцитоза Х:

1. Острая форма (болезнь Абта-Леггерера-Сиве). При этой форме заболевания наблюдаются следующие симптомы:

  • легкие увеличиваются в объеме;
  • появляются кистозные образования до одного см в диаметре;
  • на микроскопическом исследовании видна гранулема из гистиоцитов, эозинофилов и плазматических клеток.

2. Первично-хроническая форма (болезнь Хевда-Шюллера-Крисчена). Для этой формы характерны:

  • множество мелких узелков на поверхности легких;
  • наложения плевральные;
  • вздутия эмфизематозные, в виде кист;
  • легкие на разрезе имеют вид сот.

Патогенез

При раздражении слизистой сигаретным дымом происходит образование альвеолярными макрофагами цитокинов и факторов роста. Под их влиянием происходит увеличение и размножение клеток Лангерганса.

Симптоматика

Практически у всех больных наблюдаются:

Примерно у двадцати процентов больных наблюдается спонтанный пневмоторакс. Приблизительно у пятнадцати процентов симптоматика не развивается, а заболевание обнаруживается при рентгенографии органов грудной клетки, при обращении больного по совсем другой причине.

Симптомы гистиоцитоза Х обычно скудны, и могут быть причиной необязательно именно этого заболевания. Результаты микроскопических исследований обычно дают четкую картину заболевания.

Острое течение заболевания или болезнь Абта-Леттерера-Сиве , обычно встречается у маленьких детей до трех лет и сопровождается следующими симптомами:

Эта форма характеризуется ускоренным прогрессированием патологического процесса с появлением признаков поражения почек, костей, кожи, ЦНС, не исключено развитие гнойного отита. Если лечение не будет проведено в срок, возможен летальный исход.

Первично-хроническая форма или болезнь Хета-Шюллера-Кристчена

Эта форма заболевания обычно затрагивает молодых людей до 30 лет. Больные обращаются в клинику с жалобами: одышка, сухой кашель, общая слабость. Некоторые жалуются на острую боль в грудной клетке, что свидетельствует о развитии спонтанного пневмоторакса.

За счет гранулематозного поражения костной системы у больного могут появиться боли в костях, в основном страдают кости таза, черепа, ребер. Болезнь сопровождается деструкцией турецкого седла из-за повреждения гипоталамо-гипофизарной зоны. Происходит нарушение секреции антидиуретического гормона с появлением клиники несахарного диабета, а именно:

  • выраженная сухость в ротовой полости;
  • частое обильное мочеиспускание (плотность мочи низкая).

Появление акр цианоза, фаланги пальцев утолщены, становятся в виде «барабанных палочек», а ногти как "часовые стекла». Такие симптомы характерны для больных, которые уже долгие годы страдают этим заболеванием. У большинства можно увидеть ксантелазмы (желтые пятна) в области верхних век.

При поражении позвоночного столба, можно увидеть его искривление. Кости черепа, позвоночника, ребер, таза болезненны при перкуссии.

При перкуссии легких наблюдается:

  • ясный легочный звук;
  • коробочный звук можно услышать при развитии эмфиземы;
  • при появлении пневмоторакса можно услышать звук тимпанический.

При гистиоцитозе Х очень часто можно наблюдать ослабление везикулярного дыхания, реже хрипы (сухие) и крепитацию.

Как диагностировать гистиоцитоз Х легких?

Заболевание можно диагностировать на основании жалоб больного, физикального исследования и рентгенографии. При помощи рентгенограммы можно с легкостью увидеть симметричные инфильтраты с кистозными изменениями. Поражение свойственно для верхних и средних отделов, нижние же отделы легких болезнь не затрагивает. В случае если рентгенография не может дать полную информацию, то проводят бронхографию и биопсию. Если в бронхоальвеолярной жидкости количество CDIa клеток будет больше 5 процентов, то это гласит о том, что риск заболевания довольно высок. При биопсии обнаруживают размножение клеток Лангерганса и образование небольшого количества кластеров эозинофилов.

На рентгенограмме можно увидеть три стадии этого заболевания:

  1. Эта стадия характерна для самой ранней стадии. Появляются двусторонние мелкоочаговые затемнения. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены;
  2. Для второй стадии характерно развитие интерстициального фиброза, мелкосетчатый (мелкоячеистый) легочный рисунок;
  3. Характеризуется кистозно-буллезным образованием, появление картины «сотового легкого», выраженные фиброзно- склеротические проявлениями. Для окончательной верификации диагноза проводят открытую биопсию легких. В биоптате выявляется гранулема, которая состоит из пролиферирующих гистиоцитов.

Основными диагностирующими критериями хронической формы гистиоцитоза Х легких считают:

  • рецидивирующий пневмоторакс;
  • нарушение вентиляции легких;
  • «сотовое легкое»;
  • формирование гранулемы.

Лечение гистиоцитоза Х легких

Главной составляющей успешного лечения является отказ от курения. Известно, что практически у трети пациентов, после того как они бросили курить, наблюдалось улучшение и они шли на поправку. Используют глюкокортикоидные и цитотоксические средства при лечении заболевания, хоть эффективность данных средств и не доказана. Трансплантация легкого является эффективной в борьбе с заболеванием, но есть один минус - если пациент так и продолжает курить, то болезнь развивается в трансплантате. Не исключено и полное исчезновение симптомов у пациентов с малейшими проявлениями заболевания. Однако для многих характерно медленное прогрессирование болезни, в этом огромную роль играют такие факторы как:

  • продолжительность курения;
  • возраст;
  • полиорганное поражение;
  • симптомы гистиоцитоза Х постоянны и свидетельствуют о прогрессировании заболевания.
  • многочисленные кисты.

Причиной смерти является дыхательная недостаточность или рак.

Гистиоцитоз – это группа редких заболеваний, при которых иммунные клетки (гистиоциты) начинают активно размножаться, формируя в разных органах воспалительные узелки – . Распространенность патологии составляет в среднем 1–5 человек на миллион. Среди заболевших преобладают мужчины.


Как и почему развивается

Вероятно, гистиоцитоз Х носит наследственный характер.

При гистиоцитозе Х (икс) гранулемы образуются преимущественно из клеток Лангерганса – иммунных «стражей», которые в норме обеспечивают защиту кожных покровов и слизистых оболочек. По каким причинам эти клетки начинают вдруг усиленно размножаться, доподлинно неизвестно. Однако на этот счет у медиков есть несколько теорий.

По одной из них, патология носит наследственный характер. В пользу этого предположения говорит тот факт, что гистиоцитоз Х встречается только среди людей белой расы.

По другой версии, недуг может развиваться как ответная реакция иммунной системы на некий внешний раздражитель. В качестве одного из провокаторов врачи рассматривают . По их наблюдениям, подавляющее число взрослых пациентов – курящие, а большинство больных детей проживает в семьях, где курит хотя бы один из родителей. В развитии патологического ответа также не исключается роль вирусов (например, вируса герпеса).

Гранулемы могут атаковать любой орган, но больше всего недолюбливают легкие, кожу и кости. В 85 % случаев докторам приходится иметь дело с изолированным легочным гистиоцитозом Х. Клетки Лангерганса проникают в глубь слизистых бронхов и бронхиол, активируя в них свой рост. Образование многочисленных узелков ведет к поражению здоровых тканей и нарушению работы дыхательных органов.


Как проявляется

Гистиоцитоз Х может развиться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 4 лет. Различают 3 варианта клинического течения болезни:

  • Эозинофильная гранулема

Патология затрагивает не весь организм в целом, а лишь один или несколько органов. Обычно атаке подвергаются легкие, кости, селезенка и печень.

Пациенты жалуются на одышку и . По мере прогрессирования заболевания может развиваться односторонний или двусторонний пневмоторакс (спадение ткани легких). На у таких больных обнаруживаются кисты и воздушные полости – буллы.

В запущенных случаях добавляется сердечно-легочная недостаточность. Кожа пациентов приобретает синюшный оттенок, кончики пальцев утолщаются («барабанные палочки»), ногти приобретают вид часовых стеклышек.

Примерно у 1/5 больных отмечаются боли в костях, частые мочеиспускания, кожные высыпания на лице и голове. Эозинофильной гранулемой чаще заболевают дети и подростки.

  • Болезнь Абта–Леттерера–Сиве

Встречается преимущественно у детей младше 3 лет. Заболевание развивается остро, затем переходит в хроническую форму. Затрагиваются кожные покровы и практически все внутренние органы: легкие, почки, костный мозг, центральная нервная система, лимфоузлы.

Кожа на голове, груди и между лопаток покрывается желтоватыми узелками с чешуйками, как при себорейном дерматите. Узелки со временем вскрываются, оставляя после себя мокнущие язвочки.

Из-за поражения слизистых оболочек развиваются упорные стоматиты, не поддающиеся лекарственной терапии. У девочек диагностируются вульвовагиниты.

Одновременно у пациентов отмечаются нарастающая одышка, лихорадка, изнуряющий кашель. Наблюдается увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.

  • Болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена

Диагностируется в возрасте 7–35 лет. В сравнении с предыдущей формой, характеризуется более благоприятным течением. Хотя в целом обе патологии схожи.

Болезнь начинается с общего недомогания, повышенной утомляемости, потери аппетита. В естественных складках кожи появляются желтые шелушащиеся высыпания. Со временем они также могут изъязвляться, что грозит присоединением бактериальной или грибковой инфекции.

Разрушение костей челюсти приводит к выпадению зубов, развитию вторичных гингивитов и стоматитов. При поражении головного мозга возможно появление судорожного синдрома, потеря памяти и нарушение концентрации внимания.

На поздних стадиях болезни добавляется триада признаков: экзофтальм, несахарный диабет и множественные деструкции костей. Из-за изменений в легких развивается постоянный кашель. Возможен спонтанный пневмоторакс.

Все 3 формы гистиоцитоза Х способны взаимно переходить друг в друга. В прогностическом плане наиболее благоприятной считается эозинофильная гранулема.


Диагностика


На этапе, когда у пациента имеют место лишь легочные симптомы патологии, врачу важно отличить гистиоцитоз от некоторых других, сходных по проявлениям заболеваний.

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания и результатов биопсии. Для исследований берут кусочек любого пораженного органа. Обнаружение в пробе клеток Лангерганса служит подтверждением болезни.

На ранней стадии легочного гистиоцитоза, когда симптомы проявляются только со стороны дыхательной системы, важно отличить недуг от других похожих патологий (эмфиземы, туберкулеза). Для этого пациентам назначают КТ высокого разрешения. Обязательно проводят с выполнением биопсии.

Лечение

Лечение зависит от формы и распространенности болезни. При минимальных проявлениях гистиоцитоза возможно спонтанное выздоровление.

При выраженных симптомах в качестве стартовой терапии назначают кортикостероиды. В случае их неэффективности прибегают к помощи цитостатиков и иммуномодуляторов (винбластина, интерферона-альфа). На фоне мультиорганных поражений показаны лучевая терапия и хирургическое вмешательство.

При поражении легких отказ от курения является одним из компонентов лечения. Хроническую форму недуга лечат низкими дозами кортикостероидов, острую – цитостатиками (азатиоприном). При нарастающей дыхательной недостаточности и прогрессировании кистозных изменений показана трансплантация легких.

Гистиоцитоз X легких (гистиоцитарный гранулематоз легких, эозинофильная гранулема, легочный гранулематоз X, гистиоцитоз X) - заболевание ретикулогистиоцитарной системы неизвестной этиологии, характеризующееся пролиферацией гистиоцитов (клеток X) и образование в легких и в других органах и тканях гистиоцитарных гранулем.

Легочный гранулематоз из клеток Лангерганса представляет собой моноклональную пролиферацию данных клеток в интерстиции и воздушных пространствах легкого. Причины гистиоцитоза X легких неизвестны, но курение имеет первостепенное значение. Проявлениями являются одышка, кашель, утомляемость и/или плевритические боли в грудной клетке. Диагноз основывается на данных анамнеза, лучевых исследований, исследования промывных вод бронхоальвеолярного лаважа и биопсии. Лечение гистиоцитоза X легких предполагает прекращение курения. Глюкокортикоиды назначаются во многих случаях, но эффективность неизвестна. Трансплантация легкого эффективна, если сочетается с отказом от курения. Прогноз в целом благоприятен, хотя пациенты имеют повышенный риск злокачественных опухолей.

Заболевание гистиоцитоз X легких встречается с частотой 5 на 1 млн. жителей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. У женщин заболевание развивается позже, но любые различия в сроках возникновения заболевания у представителей разного пола могут отражать различия в отношении к курению.

Что вызывает гистиоцитоз X легких?

Причины заболевания неизвестны. Патогенез изучен совершенно недостаточно. Не исключается значение аутоиммунных механизмов в развитии гистиоцитоза X. Легочный гранулематоз из клеток Лангерганса - заболевание, при котором моноклональные CD1 а-позитивные клетки Лангерганса (субтип гистиоцитов) инфильтрируют бронхиолы и интерстиции альвеол, где обнаруживаются в сочетании с лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами. Легочный гранулематоз X - одно из проявлений гистиоцитоза из клеток Лангерганса, который может поражать органы изолированно (наиболее часто - легкие, кожу, кости, гипофиз и лимфатические узлы) или одновременно. Легочный гранулематоз X встречается изолированно более чем в 85 % случаев.

Характерной патоморфологической особенностью заболевания является образование своеобразных гранулем и системность поражения органов и тканей. Наиболее часто гранулемы обнаруживаются в легких и костях, но, кроме того, они могут локализоваться в коже, мягких тканях, печени, почках, желудочно-кишечном тракте, селезенке, лимфоузлах. Основными клетками гранулемы являются гистиоциты, исходящие из костного мозга.

Различают острую форму гистиоцитоза X (болезнь Абта-Леггерера-Сиве) и первично-хроническую форму (болезнь Хевда-Шюллера-Крисчена).

Острая форма характеризуется увеличением легких в объеме, образованием множества кист до 1 см в диаметре, при микроскопическом исследовании определяются гранулемы из гистиоцитов, эозинофилов, плазматических клеток.

При хроническом течении гистиоцитоза X на поверхности легких можно видеть множество мелких узелков, определяются плевральные наложения, эмфизематозные вздутия, напоминающие кисты, на разрезе легкие имеют сотообразную структуру. При микроскопическом исследовании легких на ранних стадиях выявляются гранулемы, состоящие из гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, лимфоцитов. В последующем достаточно рано формируются кистозные образования, эмфизематозные тонкостенные буллы. Характерно также развитие фиброзной ткани.

Патофизиологические механизмы могут включать увеличение и пролиферацию клеток Лангерганса под действием цитокинов и факторов роста, выделяемых альвеолярными макрофагами в ответ на сигаретный дым.

Симптомы гистиоцитоза X легких

Типичные симптомы гистиоцитоза X легких - одышка, непродуктивный кашель, утомляемость и/или плевритическая боль в грудной клетке, у 10-25 % пациентов развивается внезапный спонтанный пневмоторакс. Приблизительно у 15 % пациентов симптоматики заболевания не развивается, и последнее выявляется случайно при рентгенографии органов грудной клетки, выполненной по другой причине. Боли в костях вследствие развития кист (18 %), кожные высыпания (13 %) и полиурия вследствие несахарного диабета (5 %) - наиболее частые экстрапульмональные проявления, встречающиеся у 15 % пациентов, редко являясь симптомами, которыми манифестирует гистиоцитоз X легких. Симптомы гистиоцитоза X легких скудны; результаты физикального обследования обычно нормальны.

Болезнь Абта-Леттерера-Сиве (острое течение гистиоцитоза X) встречается преимущественно у детей до 3 лет и имеет следующие основные проявления:

Возможен летальный исход в течение нескольких месяцев.

Первично-хроническая формагистиоцитоза Х (болезнь Хета-Шюллера-Кристчена) встречается преимущественно у молодых людей обычно в возрасте 15-35 лет.

Больные жалуются на такие симптомы гистиоцитоза X легких, как: одышка, сухой кашель, общая слабость. У некоторых больных заболевание начинается с внезапных острых болей в грудной клетке, что обусловлено развитием спонтанного пневмоторакса. Возможно абсолютно бессимптомное начало заболевания и только случайное флюорографическое или рентгенологическое исследование выявляет изменения в легких. В связи с поражением костной системы гранулематозным процессом могут появиться боли в костях, чаще всего поражаются кости черепа, таза, ребер. Возможна также деструкция турецкого седла. В этом случае повреждается гипоталамо-гипофизарная зона, нарушается секреция антидиуретического гормона и появляется клиника несахарного диабета - выраженная сухость во рту, жажда, частое обильное мочеиспускание, при этом выделяется светлая моча с низкой относительной плотностью (1.001-1.002 кг/л).

При осмотре больных определяются акроцианоз, утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Эти симптомы гистиоцитоза X легких особенно выражены при длительном существовании заболевания и выраженной дыхательной недостаточности. У многих больных видны ксантелазмы (липидные желтые пятна в области век, обычно верхних). При поражении позвоночника можно обнаружить его искривления. При перкуссии костей черепа, ребер, таза, позвоночника, определяются болезненные точки. Гистиоцитарная инфильтрация орбиты обусловливает появление экзофтальма у некоторых больных. Следует учесть, что возможен односторонний экзофтальм.

При перкуссии легких определяется обычный ясный легочный звук, при развитии эмфиземы - коробочный, при появлении пневмоторакса - тимпанический звук. При аускультации легких характерным признаком является ослабление везикулярного дыхания, реже - сухие хрипы, очень редко - крепитация в нижних отделах. При развитии пневмоторакса дыхание в его проекции отсутствует.

При вовлечении в патологический процесс печени наблюдается ее увеличение, небольшая болезненность. Возможно увеличение селезенки, лимфатических узлов.

Поражение почек проявляется уменьшением количества мочи, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Диагностика гистиоцитоза X легких

Гистиоцитоз X легких можно заподозрить на основании данных анамнеза, физикального обследования и рентгенографии грудной клетки; подтверждение заболевания производится при КТ высокого разрешения (КТВР), бронхоскопии с выполнением биопсии и бронхоальвеолярном лаваже.

Рентгенография органов грудной клетки демонстрирует классические двусторонние симметричные очаговые инфильтраты в средних и верхних легочных полях с наличием кистозных изменений при нормальном или увеличенном объеме легких. Нижние отделы легких часто не поражаются. Начало заболевания может быть аналогичным таковому при ХОБЛ или лимфангиолейомиоматозе. Подтверждение при КТВР наличия кист в средних и верхних долях (часто причудливой формы) и/или очаговых образований с утолщением интерстиция считается патогномоничным для гистиоцитоза X легких. При исследовании функции может не отмечаться отклонений от нормы либо констатироваться рестриктивные, об-структивные или смешанные изменения в зависимости от того, в какой период болезни выполнено исследование. Часто диффузионная способность в отношении монооксида углерода (DLC0) снижена, что снижает переносимость физической нагрузки.

Бронхоскопия и биопсия выполняются в случаях, когда лучевые методы и исследования функции легких являются неинформативными. Выявление CDIa клеток в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, составляющих более 5 % от общего количества клеток, обладает высокой специфичностью в отношении данного заболевания. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживается пролиферация клеток Лангерганса с формированием небольшого количества кластеров эозинофилов (структур, ранее определявшихся как эозинофильная гранулема) в центре клеточно-фиброзных узлов, которые могут иметь звездчатую конфигурацию. Иммуногистохимическое окрашивание положительно в отношении CDIa-клеток, белка S-100 и антигенов HLA-DR.

Лабораторная диагностика гистиоцитоза X легких

  1. Общий анализ крови : при острой форме болезни характерны анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. При хронической форме заболевания существенных изменений нет, однако у многих больных отмечается увеличение СОЭ.
  2. Общий анализ мочи - при острой форме заболевания, а также при поражении почек при хроническом течении обнаруживается протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
  3. Биохимический анализ крови: при острой форме заболевания появляется биохимический синдром воспаления (увеличение уровня серомукоида, сиаловых кислот, а1-, а2- и у-глобулинов); возможно увеличение холестерина, меди, а при злокачественном течении заболевания увеличивается активность ангаотензинпревращающего фермента. Поражение печени сопровождается повышением уровня билирубина, аланиновой аминотрансферазы, при развитии острой почечной недостаточности - повышается содержание креатинина и мочевины.
  4. Иммунологические исследования. Специфических изменений, как правило, нет. Могут отмечаться повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение Т-супрессоров и натуральных киллеров.
  5. Исследование лаважной жидкости бронхов: характерен лимфоцитоз и увеличение количества Т-супрессоров.

Инструментальная диагностика гистиоцитоза X легких

  • Рентгенологическое исследование легких. Обычно выделяют 3 рентгенологических стадии заболевания.

Первая стадия характерна для ранней фазы гистиоцитоза X. Основные ее проявления - наличие двусторонних мелкоочаговых затемнений на фоне усиления легочного рисунка. Мелкоочаговые затемнения соответствуют пролиферации гистиоцитов и образованию гранулем. Увеличения внутригрудных лимфоузлов не наблюдается.

Вторая стадия характеризуется развитием интерстициального фиброза, что проявляется мелкосетчатым (мелкоячеистым) легочным рисунком.

Третья стадия (заключительная) проявляется кистозно-буллезными образованиями с картиной «сотового легкого», выраженными фиброзно-склеротическими проявлениями.

  • Чрезбронхиальная или открытая биопсия легких - проводится с целью окончательной верификации диагноза. В биоптатах выявляется характерный признак заболевания - гранулема, состоящая из пролиферирующих гистиоцитов. Во 2 и 3 стадиях заболевания биопсия не проводится, так как выявить гранулемы, как правило, уже не удается.
  • Исследование функции внешнего дыхания. Нарушение вентиляционной функции выявляются у 80-90% больных. Характерен рестриктавный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких). Обнаруживается также нарушение бронхиальной проходимости, на что указывают снижение ОФВ, и индекса Тиффно (отношение ОФВ1/ЖЕЛ), уменьшение объема максимальной объемной скорости 25, 50 и 75% ЖЕЛ (МОС 25, 50, 75).
  • Исследование газового состава крови. Характерно снижение парциального напряжения кислорода.
  • Фибробронхоскопия. Специфических и значительных изменений бронхов нет.
  • Перфузионная сцинтиграфия легких. Характерно резкое нарушение микроциркуляции, определяются участки резко сниженного кровотока.
  • Компьютерная томография легких. Определяются тонкостенные кистозно-буллезные образования различной величины. Они располагаются во всех отделах легких.
  • ЭКГ. При развитии эмфиземы легких может наблюдаться отклонение электрической оси сердца вправо, поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (глубокие зубцы S практически во всех грудных отведениях).

Диагностические критерии гистиоцитоза X легких

Основными диагностическими критериями первично-хроничесской формы гистиоцитоза Х можно считать:

Спонтанное исчезновение симптомов встречается у некоторых пациентов с минимальными проявлениями заболевания; пятилетняя выживаемость - приблизительно 75 %, медиана выживаемости больных - 12 лет. Однако у некоторых пациентов развивается медленное прогрессирование болезни, для которой клинически значимыми прогностическими факторами являются продолжительность курения, возрастные особенности, наличие полиорганного поражения, постоянные симптомы гистиоцитоза X легких, свидетельствующие о генерализации процесса, многочисленные кисты на рентгенограмме органов грудной клетки, уменьшение DL, низкое отношение ОФВ/ФЖЕЛ (33 %) и потребность в длительной терапии глюкокортикоидами. Причина смерти - дыхательная недостаточность или развитие злокачественных опухолей. Повышение риска рака легкого обусловлено курением.

error: Content is protected !!