Операция наложения акушерских щипцов (applicatio forcipes obstet-riciae) имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при срочной необходимости закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами (forceps obstetriciae). Они были изобретены в начале XVII века Чемберленом (рис. 250). Рис. 250. Акушерские щипцы Чемберлена (а). Акушерские щипцы Пальфина («железные руки»)-manus ferreae Palfynianae (б).Однако он не обнародовал свое изобретение и честь открытия щипцов (1723) справедливо принадлежит И. Пальфину. В дальнейшем было предложено несколько сот моделей акушерских щипцов.

Устройство щипцов

Почти все предложенные модели щипцов могут быть разделены на четыре типа, причем устройство их отражает принципиальное отношение к этой операции тех или других акушеров.Основные типы щипцов: 1) русские, 2) английские, 3) французские, 4) немецкие.Русские щипцы Лазаревича (рис. 251), Гумилевского (рис. 252) не имеют тазовой кривизны, они прямые. В отличие от них другие три типа щипцов имеют две кривизны: головную и тазовую; ветви перекрещиваются.Основная модель щипцов, применяемая у нас до настоящего времени,- это щипцы Симпсона (рис. 253) в видоизменении Феноменова.

Щипцы состоят из двух ветвей - правой и левой. Каждая ветвь (ramus) имеет три части: ложку (cochlear), замок (pars juncturae), рукоятку (manubrium). Общая длина инструмента 35 см; длина рукоятки с замком 15 см, ложки - 20 см. Ложка щипцов окончатая, окно овальной формы; длина его 11 см, ширина 5 см, оно окаймлено ребром (верхнее и нижнее при положении инструмента на столе). Ложка имеет так называемую кривизну для головки и тазовую кривизну (искривление по плоскости). Верхушки ложек при замыкании щипцов находятся на расстоянии 2,5 см; расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов 8 см (большой поперечный размер головки до конфигурации ее 9 см).

Рис. 251. Прямые акушерские щипцы Лазаревича.Если положить сложенные щипцы на стол, то верхушки ложек находятся выше плоскости стола на 7,5 см. Ветви сходятся между собой в замке; расстояние между ними в части, ближайшей к замку, таково, что можно поместить один палец.

Замок в щипцах Симпсона - Феноменова весьма прост; на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, плоская, а наружная - ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка находятся так называемые крючки Буша. Масса инструмента около 500 г. Ветви щипцов различают по следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка сверху, на правой - снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если положить щипцы на стол) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо; 3) левую ветвь берут в левую руку и вводят в левую половину таза; правую ветвь берут в правую руку и вводят в правую половину таза. Действие щипцов. Из определения операции наложения щипцов вытекает, что основное их действие - влекущее.

Рис. 252. Акушерские щипцы Гумилевского. а -в обычном положении; б - со смешенными ветвями.Щипцы при захватывании головки плода и влечении за рукоятки заменяют vis a tergo (действующая с тыла сила давления).При этом головка подвергается известному сжатию; однако сжатие является нежелательным, осложняющим моментом и должно быть незначительным. Большее или меньшее сжатие головки зависит от того, правильно ли наложены щипцы (при затылочном предлежании бипариетально) и соответствует ли механизму родов направление влечения. При извлечении головки плода щипцами следует стремиться подражать механизму родов, но не вращать насильственно головку с помощью щипцов. Ошибочным и опасным для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг) является чрезмерное сжатие головки в щипцах.

Сила, которая необходима для операции наложения щипцов, не может быть точно определена, однако следует считать, что это сила, которую может применить один человек; применение чрезмерной силы, тем более двух человек, очень опасно и должно быть категорически отвергнуто. Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточно иметь две: 1) отечественные прямые щипцы Лазаревича (образца 1887 г.) или Гумилевского, 2) английские щипцы Симпсона, видоизмененные Н. Н.Феноменовым. Показания к наложению щипцов могут быть объединены в следующие основные группы: 1) показания со стороны плода (асфиксия, угроза родовой травмы); 2) показания со стороны роженицы: а) недостаточность родовой деятельности, б) заболевания сердечно-сосудистой системы, в) заболевания дыхательных путей, почек, г) тяжелая нефропатия, эклампсия.

Рис. 253. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова (а) и Негеле (б).Наиболее часто наложение щипцов применяется при недостаточности родовой деятельности, связанной с ней чрезмерной длительностью родового акта, угрозе травматизации и инфекции роженицы, травматизации и асфиксии плода.Если сердцебиение плода замедляется до 100 в минуту и меньше и не выравнивается между потугами или, наоборот, стойко учащается до 160 в минуту и больше, это свидетельствует об угрозе внутриутробной асфиксии плода. Акушер должен стремиться немедленно выяснить причину этого путем тщательного общего обследования и влагалищного исследования роженицы. Если констатируется выпадение пуповины плода и есть условия для наложения щипцов, надо срочно их наложить, так как опасность для жизни плода огромная.Причиной асфиксии плода может быть также преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи, короткость пуповины, нарушение кровообращения и газообмена у плода, интоксикация матери и др. Во всех этих условиях показано срочное родоразрешение, при соответствующих условиях - наложение щипцов.В редких случаях кровотечение из влагалища после излитая вод объясняется разрывом пупочных сосудов при так называемом оболочечном прикреплении пуповины. Сердцебиение плода ускорено, он может очень скоро погибнуть вследствие кровопотери. Для спасения жизни плода показано срочное родоразрешение, а при наличии соответствующих условий - операция наложения акушерских щипцов. Наличие того или другого заболевания сердечно-сосудистой системы у матери с нарушением компенсации является показанием к применению щипцов. Поэтому если у женщины во время беременности была констатирована склонность к декомпенсации, а в родах наблюдаются одышка, лабильность пульса, некоторый цианоз губ, ногтей и особенно застойные явления в легких, то показано родоразрешение путем наложения щипцов. Наложение полостных или выходных щипцов показано также при гипертонической болезни у рожениц. Наряду с этим акушер должен всегда помнить, что у таких рожениц в третьем периоде родов или вскоре после них возможно развитие тяжелого коллапса, а в послеродовом периоде - декомпенсации.При заболеваниях дыхательных путей, почек, тяжелых формах туберкулеза гортани, пневмониях второй период родов должен быть максимально укорочен; в этих случаях возникают настойчивые показания к наложению щипцов. Эта операция показана и при нефрите с нарушением общего состояния.При терапии эклампсии и предэклампсии в настоящее время следует придерживаться в основном консервативного направления. Однако вполне рационально применение бережных методов родоразрешения, таких как выходные щипцы; конечно, может быть применена и более сложная операция наложения полостных щипцов, если в процессе родов возникает угроза асфиксии плода.Условия для наложения щипцов: 1) тщательная оценка общего состояния роженицы и течения родов; 2) полное раскрытие маточного зева; 3) стояние головки плода в выходе или полости малого таза; 4) правильное соотношение между размерами малого таза и головкой плода; 5) соответствие размеров головки плода средним размерам головки доношенного или близкого к доношенному плода; 6) живой плод; 7) плодный пузырь должен быть вскрыт.

Акушерские щипцы. Условия для наложения щипцов, противопоказания. Продемонстрировать на фантоме наложение выходных щипцов в переднем виде затылочного предлежания. Акушерские щипцы

Акушерские щипцы - инструмент, заменяющий при родах недостающую или отсутствующую силу маточных сокращений. Акушерские щипцы служат как бы продолжением рук акушера («железные руки» акушера).
Наложение акушерских щипцов - одна из самых важных и ответственных операций в практике акушера. По технической трудности операция занимает одно из первых мест в оперативном акушерстве. При наложении А. щ. возможны различные повреждения и осложнения.
Устройство акушерских щипцов - см. Акушерско-гинекологический инструментарий. Наиболее распространенной моделью в СССР являются английские А. щ. Симпсона в модификации Н. Н. Феноменова. В некоторых родовспомогательных учреждениях применяются русские акушерские щипцы И. П. Лазаревича - без тазовой кривизны (прямые щипцы) и с неперекрещивающимися ложками (щипцы с параллельными ложками); акушерские щипцы Килланда (широко распространенная за рубежом модель) построены по типу щипцов И. П. Лазаревича.
Главное действие акушерских щипцов чисто механического характера: сжатие головки, ее выпрямление и извлечение. Сжатие головки, неизбежное при наложении щипцов, должно быть минимальным, во всяком случае не превышать того, которое наблюдается в родах при естественной конфигурации головки. В противном случае неизбежно будут страдать кости, сосуды и нервы головки плода. А. щ. являются только захватывающим и влекущим инструментом, но отнюдь не исправляющим неправильные предлежания и вставления головки.
Показания и противопоказания . Прежде акушерские щипцы накладывались по личному усмотрению акушера, в настоящее время выработаны определенные показания для их наложения. Акушерские щипцы накладываются в тех случаях, когда надо быстро окончить роды в интересах матери, плода или обоих вместе: при эклампсии, преждевременной отслойке плаценты, выпадении пуповины, начинающейся асфиксии плода, заболеваниях матери, осложняющих течение периода изгнания (пороки сердца, нефриты), лихорадочном состоянии и т. п. При вторичной слабости родовой деятельности акушерские щипцы применяют в тех случаях, когда период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час. (3-4 час.), а у многорожавших - больше часа.
Необходимо строго учитывать противопоказания к применению акушерских щипцов. Они вытекают из следующих условий, при которых можно применять эту операцию: достаточные размеры таза, позволяющие пройти головке, - истинная конъюгата должна быть не менее 8 см; головка плода должна быть ни чрезмерно большой (гидроцефалия, выраженная переношенная беременность), ни слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцы накладывать нельзя); головка должна стоять в тазу в удобном для наложения акушерских щипцов положении (подвижная головка является противопоказанием); шейка матки должна быть сглажена, маточный зев раскрыт полностью, края его должны заходить за головку; плодный пузырь должен быть разорван; плод должен быть живой.
Среди перечисленных условий особенно важным является высота стояния головки в тазу. Для практической работы можно пользоваться следующей схемой определения местоположения головки. 1. Головка стоит над входом в малый таз (рис. 1), легко перемещается при толчке, возвращаясь обратно (баллотирует). Наложение щипцов противопоказано. 2. Головка вступила в таз малым сегментом (рис. 2). Наибольшая ее окружность (бипариетальный диаметр) находится над входом в таз. Шейно-затылочная борозда стоит на три поперечных пальца над симфизом; головка ограниченно подвижна, слегка фиксирована. При влагалищном исследовании мыс доступен исследующему пальцу; стреловидный шов - в поперечном или слегка косом размере таза. Щипцов накладывать также нельзя. 3. Головка во входе в таз большим сегментом (рис. 3); бипариетальным диаметром она прошла вход в таз, неподвижна; шейно-затылочная борозда стоит на два пальца над симфизом. При влагалищном исследовании мыса достигнуть нельзя; головкой заняты спереди - верхний край и верхняя треть задней поверхности лонного сочленения, сзади - мыс и внутренняя поверхность первого крестцового позвонка. Стреловидный шов- в одном из косых размеров, иногда ближе к поперечному. Проводная точка почти достигает линии главной плоскости, проходящей через нижний край симфиза. Щипцы накладывать, особенно начинающему акушеру, не рекомендуется (высокие щипцы). 4. Головка в широкой части полости таза (рис. 4); она наибольшей своей окружностью прошла плоскость широкой части полости, шейно-затылочная борозда - примерно на один палец над симфизом. При влагалищном исследовании седалищные ости достижимы, крестцовая впадина почти выполнена, мыса достигнуть нельзя. Проводная точка почти достигает спинальной линии, стреловидный шов - в косом размере. Свободно прощупываются III и IV крестцовые позвонки и копчик. Наложение щипцов разрешается (атипичные щипцы, трудная операция). 5. Головка в узкой части полости таза (рис. 5); над входом в таз она не определяется (шейно-затылочная борозда вровень с высотой симфиза). При влагалищном исследовании седалищные ости не определяются, крестцово-копчиковое сочленение свободно. Головка близко подходит к тазовому дну, ее бипариетальный размер занимает плоскость узкой части полости таза. Малый родничок (проводная точка) - ниже спинальной линии; головка полностью еще не закончила ротацию, стреловидный шов - в одном из косых размеров таза, ближе к прямому. Щипцы могут быть наложены. 6. Головка в выходе малого таза (рис. 6). Она и ее шейно-затылочная борозда над входом в таз не определяются. Головка закончила внутренний поворот (ротацию), стреловидный шов - в прямом размере выхода таза. Благоприятные условия для наложения щипцов (типичные щипцы).

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

· тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

· тяжелый гестоз, эклампсия;

· миопия высокой степени;

· слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Показания со стороны плода:

· острая гипоксия;

· выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

· преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

Если со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, сердеч­но-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кеса­ревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования плода при наложении щипцов.

Очень популярны в США элективные выходные щипцы, которые накла­дывают при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потуги.

Условия наложения щипцов:

· живой плод;

· полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;

· отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

· не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

· головка должна находиться в узкой части полости малого таза стрело­видным швом в прямом или почти в прямом размере таза;

· опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

· - мертвый плод;

· - неполное раскрытие маточного зева;

· - гидроцефалия, анэнцефалия;

· - глубоко недоношенный плод;

· - высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сег­ментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);

· - угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Подготовка к операции. Роженицу укладывают в положение для влага­лищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октенисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.

При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляцион­ное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.

Техника операции . При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).

Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую полови­ну таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.

Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону про­водной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариеталъно, чтобы проводная точка головки находилась в сере­дине ложек щипцов.

Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз - означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки.

36. Выходные акушерские щипцы в заднем виде затылочного предлежания. Показания, условия наложения щипцов. Обезболивание.

Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде.

Содержание статьи:

В случае, если усилий женщины недостаточно для успешного родоразрешения, то используют альтернативные способы: кесарево сечение, роды с щипцами или вакуум-экстрактором. Большинство будущих матерей мало ознакомлены с аппаратами, которые применяются в акушерстве, и поэтому боятся их использования. Но инструменты применяются в случаях, когда это оправдано и игнорирование проблемы может привести к нежелательным последствиям как для матери, так и для ребенка.

В каких случаях применяют щипцы или вакуум-экстрактор?

Данные медицинские инструменты оправдано применять в том случае, если шейка матки полностью раскрыта и широкая часть головы ребенка уже прошла в область под лобковую кость. Такое размещение плода говорит о том, что он успешно пройдет через тазовые кости, а щипцы или вакуум-экстрактор следует применить для того, чтобы без лишних травм растянуть мягкие ткани промежности.
Если череп ребенка еще не достиг таза матери, то инструментальное вмешательство не оправдано и может нанести вред - возможна травма головы. При таком расположении и слабой родовой деятельности чаще применяют способ кесарева сечения.

При длинной 2-й стадии родов или дистрессе плода применяют 2 вида вспомогательных инструментов для родоразрешения: вакуумный экстрактор и акушерские щипцы.

Вакуумный экстрактор: механизм действия инструмента. Последствия применения и особенности использования

Инструмент состоит из чаши, гибкого шланга и механизма, который обеспечивает давление (до 0,8 кг/см2).

Существует несколько видов вакуум-экстрактора: с металлической чашкой (экстрактор Мальстрема), с полиэтиленовой жесткой чашей и мягкой силиконовой (одноразового использования). Разработаны также чаши с передним и задним фиксированием трубки. Это позволяет создавать вакуум ацентрично и успешно применять их в зависимости от положения головы ребенка.

С современной медицине преимущественно используются одноразовые гибкие чаши из силикона.

Как применяется вакуумный экстрактор?

Процедура осуществляется поэтапно:

● чаша вводится во влагалище роженицы;
● создается вакуум с применением инструмента;
● тракция за голову ребенка;
● снятие чаши с головы новорожденного.

Чашу вакуум-экстрактора в вертикально-боковом положении вводят и фиксируют на голове ребенка. Затем инструмент правильно располагают: чаша прикрепляется ближе к ведущей точке на голове ребенка, избегая родничков. Удостоверившись в правильности положения чаши, создается отрицательное давление.

Этап фиксации должен проводится предельно внимательно: недопустимо прикрепление чаши к мягким тканям тела роженицы.

При выборе направления важно учесть биомеханизм родов: проводная точка головы ребенка двигается по проводной оси таза матери. При отклонении от такой траектории возможны перекашивания чаши и отрыв инструмента от поверхности головки плода.

Тракции должны совершаться синхронно с потугами и не превышать 4-х раз; при соскальзывании чаши, ее можно повторно наложить еще раз, но не больше - возрастает риск травмирования плода.

В ходе процедуры применяют эпизиотомию. При успешном извлечении новорожденного чашу снимают, постепенно уменьшая давление.

Если попытка вакуумной экстракции не удалась, то возникают условия для родов с акушерскими щипцами.

Осложнения после вакуумной экстракции у матери и ребенка

При родах с применением вакуумного экстрактора для матери существуют риски разрыва мягких тканей малых, больших половых губ, влагалища, промежности, клитора.
Ребенок может получить такие осложнения:
● кефалогематомы;
● травмирование мягких тканей головы;
● кровоизлияния.
Силиконовая чаша вакуумного экстрактора - самая безопасная для применения из всех существующих видов.

Противопоказания к применению вакуум-экстрактора. Когда инструмент запрещен к использованию?

Существует ряд противопоказаний, при наличии которых родоразрешение с использованием этого инструмента недопустимо. К ним относят:
● мертвый плод;
● высокое прямое стояние головы ребенка;
● лобное или лицевое вставление головы;
● неполное раскрытие шейки матки;
● тазовое (низкое) предлежание;
● невынашивание беременности (роды до 30 недели);
● экстрагенитальная или акушерская патология, которая предполагает исключение 2-го периода родов.

Показания к вакуумной экстракции и обязательные условия для выполнения процедуры

Показания к процедуре могут быть со стороны роженицы, и со стороны плода.

Для будущей матери предпосылом к процедуре могут быть патологии беременности, которые требуют сокращения 2-го периода родовой деятельности:

● септические, инфекционные болезни, сопровождающиеся высокой температурой;
● слабость родовой деятельности во 2-ом периоде родов.

Применять вакуумный экстрактор следует, если наблюдается дистресс плода (во 2-м периоде родов) и нет возможности осуществить кесарево сечение.

Условия выполнения процедуры вакуумной экстракции:

● живой ребенок;
● полное раскрытие шейки матки;
● отсутствие плодного пузыря;
● анатомическое соответствие в размерах родовых путей и головы ребенка;
● головка должна находится в малом тазе роженицы.

Акушерские щипцы. Строение инструмента, виды

Акушерские щипцы - медицинский инструмент, изготовленный из металла, по форме напоминающий пинцет. Они состоят из 2-х частей, каждая из них включает ложку, рукоять и замок. Ложки разработаны с учетом кривизны и служат для обхвата головы; рукоять предназначена для проведения тракций. В зависимости от типа замка различают несколько видов щипцов. На территории РФ применяют инструмент Симпсона-Феноменова.
Классификация применяемых инструментов в зависимости от расположения плода: существуют низкие полостные (типичные) щипцы - для накладывания на головку ребенка, находящуюся в узкой части полости малого таза, и атипичные - при расположении в широкой части.

Зачем применяются щипцы при родах?

В современном акушерстве инструмент используют для родоразрешения если:
● упущено время проведения кесарева сечения;
● диагностирован тяжелый гестоз, не поддающийся лечению;
● слабые потуги, родовая деятельность не поддается медикаментозной коррекции;
● роженица имеет экстрагенитальные патологии, требующие исключить потуги;
● наблюдается острая гипоксия плода.
Противопоказаниями для родов с помощью щипцов считают крупный плод и недоношенность.

Показания к применению акушерских щипцов

Наложение щипцов при родах используют, если:

● плод живой;
● шейка матки полностью раскрыта;
● плодный пузырь отсутствует;
● размеры головы ребенка и родовых путей женщины соответствуют;
● головка плода размещена в узкой части полости малого таза роженицы.

Осложнения и послеоперационная реабилитация после родов с применением щипцов

В период реабилитации проводят:

● контрольный осмотр матки для того, чтобы удостоверится в ее целостности;
● наблюдение за работой органов малого таза;
● профилактика воспалительных процессов.

Что лучше: вакуум-экстрактор или щипцы?

Существует много историй о том, как повредили плод, тянув его щипцами при родах. Вполне естественны страхи женщины, которая переживает о своем ребенке. Если беременность протекает с патологиями, то беспокойство возрастает: будут ли применяться подобные инструменты и насколько это опасно?

Безопасность использования экстрактора и щипцов во многом зависит от опыта, умений врача.
Для ребенка наложение чаши может обернуться гематомой и отечностью тканей, а применение щипцов чревато порезами.
Вакуумная экстракция предполагает меньшее обезболивание для роженицы, разрывы мягких тканей случаются реже и реабилитация проходит легче.
Эффективность для ускорения родов приблизительно одинакова.

При наличии показаний к применению щипцов или вакуумного экстрактора, следует внимательно выбирать специалиста, который будет принимать роды, ведь именно от его умений, опыта и знаний зависит и выбор, и успешность применения инструментов.

Что называется операцией «Акушерские щипцы»?

«Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?

Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, что-

бы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).

Каково устройство щипцов?

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра пожек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис. 23.10).

Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11).

Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) англий-

Рис. 23.10. Акушерские щипцы Пайпера

ские щипцы (Симпсона) - замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) - замок неподвижен (рис. 23.1 2).

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для луч-

Рис. 23.11. Акушерские щипцы Килланда

шего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.

Рис. 23.12. Акушерские щипцы:

а - Лазаревича; б - Симпсона;

в - Негеле; г - Левре;

Какими щипцами чаще всего пользуются в России и каково

их устройство?

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Фе-номенова (рис. 23.13). Н. Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность, Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек - 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.

Каковы показания для наложения акушерских щипцов?

Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с эк-страгенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие.

I. Показания со стороны матери:

1) акушерские показания:

Рис. 23.13. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова

Тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии) требуют «выключения» потуг;

Упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);

Кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

Эндометрит в родах;

2) соматические показания:

Болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

Расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

Миопия высокой степени;

Острые инфекционные заболевания;

Тяжелые формы нервно-психических расстройств;

Интоксикация или отравление.

Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

II. Показания со стороны плода:

Гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

1) наличие живого плода;

2) полное раскрытие маточного зева;

3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;

4) головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;

5) головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);

"Акушерство в вопросах и ответах"

6) соответствие размеров таза матери и головки плода.

Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Какие методы обезболивания можно применять?

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.

Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

В чем заключается подготовка роженицы и акушера

к операции наложения акушерских щипцов?

Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных

и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают как для хирургической операции.

Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). Из каких основных моментов состоит операция? Операция состоит из пяти основных моментов:

Первый момент - введение и размещение ложек;

Второй момент - замыкание щипцов;

Третий момент - пробная тракция;

Четвертый момент - извлечение головки;

Пятый момент - снятие щипцов.

Какое существует правило при введении ложек?

При введении ложек существует первое «тройное» правило:

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.

Как вводится в родовые пути правая рука акушера, под контролем которой накладывается левая ложка? Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т. е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.

Как вводят ложку?

Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счёт подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 23.14).

Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?

Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.

Как вводят вторую (правую) ложку?

Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и

первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуоуки.

Рис. 23.14. Положение ветви щипцов при введении ложки

Как должны размещаться ложки на головке плода? Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

1) длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 23.15);

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Рис. 23.15. Расположение ложек при затылочном предлежании

Как производят замыкание щипцов?

Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую - в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 23.1 6).

Всегда ли рукоятки щипцов прилегают друг к другу вплотную?

Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим.

Рис. 23.16. Замыкание щипцов

Как поступить в таких случаях?

В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек шипцов к головке.

Каков порядок выполнения третьего момента операции?

Третий момент операции - пробная тракция.

Этот необходимый момент позволяет убедиться в правиль-

ном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Как производят пробную тракцию?

Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 23.1 7). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.

Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?

После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящи-

мися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

Какой характер должны иметь тракции?

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

1) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;

2) производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

3) между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;

"Акушерство в вопросах и ответах"

4) после 4-5 тракции размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

5) стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.

Недопустимыми являются качательные, вращательные ма-ятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении.

В каком направлении следует производить тракции?

Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):

1) первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 23.18)*;

2) второе направление тракции (отузкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 23.1 9);

3) третье направление тракции (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 23.20).

Каков порядок выполнения четвертого момента операции -

снятия щипцов?

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:

1) взять правую рукоятку в правую руку, левую - в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

* Все направления тракции обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.

Рис. 23.17. Пробная тракция

2) вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т. е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.

Можно ли вывести головку, не снимая щипцов, и как это сделать?

Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:

1) встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите;

2) тракции направлять все более кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 23.21);

3) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;

4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Рис. 23.21. Выведение головки в щипцах

Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и

как их устранить?

При введении ложек могут встретиться следующие затруднения:

1) верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что более опасно, в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину;

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко.

В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на требуемое расстояние.

Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов

и как их устранить?

При замыкании щипцов могут встретиться следующие затруднения:

1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки;

2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; это перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище;

3) замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точ-

но определить положение головки, и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении. Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и как их устранить?

При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения:

1) трудно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение;

2) головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракции. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу;

3) ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применить повторную проверку положения головки в тазу и положения ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.

Выходные щипцы

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Как располагается головка по данным влагалищного исследования?

Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, за-

нята головкой, стреловидный шов - в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута - затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).

Как вводят ложки?

Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку - в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку - в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую - правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально (рис. 23.22).

Как ложки захватывают головку и как они на ней располагаются?

Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежа-нии.

В каком направлении производят влечение при переднем виде

затылочного предлежания?

Чтобы представить себе все особенности влечения, надо

Рис. 23.22. Выходные щипцы. Затылочное предлежание, передний вид

вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов).

Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что влечение надо производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда влечения направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.

В каком направлении производят влечение при заднем виде

затылочного предлежания?

Тракции производят в горизонтальном направлении до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади - происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

Полостные щипцы

Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза (в широкой или узкой его части) стреловидным швом в одном из косых размеров. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные труд-

"Акушерство в вопросах и ответах"

ности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует разгибание головки, поэтому полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки, кроме тракций, они производят и атипичную функцию - вращение головки.

Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид

Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования?

Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в правом косом размере таза. Малый родничок определяется слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута - затылочное предлежание) по отношению к большому родничку; седалищные ости достигаются легко (головка плода в широкой части полости малого таза) или с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).

Как накладывать щипцы?

Чтобы головка была охвачена ложками щипцов бипарие-тально, их следует накладывать в левом косом размере таза, так как стреловидный шов стоит в правом косом размере.

Как вводится и размещается первая (левая) ложка?

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левую ложку вводят под контролем правой руки-проводника влево и несколько кзади, т. е. в зад-не-боковой отдел таза. Ложка располагается на области левого теменного бугра головки. Эту ложку называют фиксированной, так как она после введения сразу располагается в нужном месте.

Как вводится и размещается вторая (правая) ложка?

Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую

половину таза, затем под контролем левой руки, введённой во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро II пальцем левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей».

Таким образом, ложки лежат друг против друга в левом косом размере таза (рис. 23.23). При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда является «фиксированной», правая - «блуждающей».

В каком направлении производить тракции?

Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Рис. 23.23. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид

Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид

Как располагается головка?

Головка располагается так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпе-

реди (передний вид) и ниже (затылочное предлежание) по отношению к большому родничку.

Как накладывать щипцы?

Щипцы следует накладывать в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в левом косом размере.

Как вводят и размещают ложки?

Первой вводят левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди в передне-боковой отдел таза (блуждающая ложка). Правую, фиксированную ложку сразу вводят в правый задне-боковой отдел таза. Таким образом, ложки размещаются в правом косом размере таза бипарие-тально (рис. 23.24).

В каком направлении производить влечения?

Влечения производятся точно так же, как и при переднем виде первой позиции, только головка вместе со щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.

Рис. 23.24. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид

Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.

Какие могут быть осложнения и по какой причине?

При выполнении операции наложения акушерских щипцов могут быть следующие ослож нения.

Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относятся повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. По еле операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразреше-ние операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Вакуум-экстракция плода

Что называется операцией вакуум-экстракции плода?

Вакуум- экстракцией плода называется родоразрешающая операция, проводимая для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата -вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода (рис. 23.25).

Каковы показания к операции вакуум-экстракции плода?

В отличие от операции наложения акушерских щипцов ва-

куум- экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция - операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило».

Показания для вакуум-экстракции плода:

Слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

Начавшаяся гипоксия плода.

Каковы противопоказания к операции вакуум-экстракции

плода?

Противопоказания к применению операции вакуум-экстракции плода следующие:

1) несоответствие между размерами таза и головки плода;

2) гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);

3) заболевания роженицы, требующие «выключения» потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);

4) разгибательные предлежания головки;

5) выраженная недоношенность плода (до 36 нед.).

Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

Каковы условия для выполнения операции вакуум-экстракции?

Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:

1)наличие живого плода;

2) расположение головки в малом тазу;

3) полное раскрытие маточного зева;

4) отсутствие плодного пузыря;

5) соответствие между размерами таза и головки плода;

6) затылочное предлежание плода.

Какова подготовка к операции?

Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов (см. «Акушерские щипцы»).

Каковы методы обезболивания? ;

При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.

Что нужно сделать непосредственно перед операцией?

Непосредственно перед операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева, высоты стояния головки, характера вставления головки.

Из каких моментов слагается техника операции вакуум-экстракции?

Техника операции вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:

"Акушерство в вопросах и ответах"

1) введение чашечки и размещение ее на головке;

2) создание отрицательного давления;

3) влечения плода за головку;

4) снятие чашечки.

Как вводится чашечка вакуум-экстрактора?

Чашечка вакуум-экстрак-тора размером от № 5 до № 7 может быть введена двумя способами:

Рис. 23.25. Вакуум-экстрактор

1) под контролем руки;

2) путем обнажения головки при помощи зеркал (под контролем зрения).

Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней (рис. 23.26). Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок.

Как создать отрицательное давление?

Для создания отрицательного давления необходимо соединить шланги от чашечки и вакуум-аппарата, создать герметичность в системе ручным насосом, доведя постепенно отрицательное давление до 500 мм рт. ст. по показаниям манометра, подключенного к системе.

Как производят тракции?

Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т. е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 23.27). В паузах между потугами влечения не производят. При прорезывании через вульвар-ное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия.

Какие могут быть осложнения при выполнении этой операции?

Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.

Плод иногда подвергается травматизации: на головке плода наблюдаются кефалогематомы, возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений являются нарушение техники выполнения операции, несвоевременность применения ее, а также тяжесть патологического

Рис. 23.26. Наложение чашечки вакуум-экстрактора

Рис. 23.27. Тракции вакуум-экстрактором

состояния роженицы, послужившая показанием для операции.

Акушерские шипцы были изобретены в 17вв шотладским врачем Чемберленом. Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.

Показания к наложению щипцов:

1) со стороны плода: гипоксия, угроза родовой травмы,

2) со стороны матери:

слабость родовой деятельности,

заболевания ССС, почек, органов зрения,

тяжелые формы гестозов (тяжелая нефропатия, эклампсия),

Противопоказания к использованию акушерских щипцов:

гибель плода,

слишком большая (гидроцефалия) или маленькая (микроцефалия, глубокая недоношенность) головка плода,

лобное и передний вид лицевого предлежания,

анатомически и клинически узкий таз,

тазовое предлежание плода,

неполное раскрытие маточного зева,

головка расположена малым или большим сегментом во входе в таз или прижата к входу в малый таз.

Акушерские щипцы используют при переднезатылочном, лицевом (подбородок кпереди), заднезатылочном предлежании и для извлечения головки при ягодичном предлежании плода. Типы акушерских щипцов:

щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания,

шипцы Тукера-Мак Лина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода,

щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания,

щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Основная модель щипцов, применяемая в России - щипцы Симпсона в видоизменении Н.Н.Феноменова, которые имеют следующее устройство:

Состоят из правой и левой ветвей. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку,

Ложка щипцов имеет овальное окно. Ложка искривлена по плоскости, различают кривизну для головки (вогнутая) и тазовую (выпуклая);

На левой ветви есть выемка для правой ветви,

Внутренняя поверхность рукояток щипцов ровная, а наружная - ребристая (для предотвращения соскальзывания рук при наложении щипцов),

Снаружи около замка расположены крючки Буша,

На левой ветви замок и пластинка замка расположены сверху, а не снизу;

Когда щипцы лежат на столе, ребристая поверхность рукоятки левой ветви обращена влево.

В зависимости от расположения головки плода по отношению к плоскостям малого таза при наложении акушерских щипцов различат:

1) выходные щипцы (низкие щипцы) - применяют, если головка видна в выходе из влагалища при нераздвинутых половых губах, т.е. когда головка находится на тазовом дне,

2) высокие щипцы - накладывают до сгибания головки,

3) полостные щипцы (средние щипцы) - накладывают при положении головки на уровне или ниже седалищных остей, но вышетазового дна.

Условия применения щипцов:

полное раскрытие шейки матки, известное положение головки плода; вскрытые плодные оболочки, опорожненный мочевой пузырь; соответствие размеров головки и малого таза; живой плод.

Техника наложения щипцов: 1.Введение ложек щипцов.

левой рукой разводят половую щель и по левой поверхности влагалища вводят четыре пальца правой руки; левой рукой берут рукоятку левой ветви щипцов как перо, поддерживая снизу нижнее ребро ложки большим пальцем правой руки;

при введении ложки щипцов в половую щель большим пальцем правой руки подталкивают нижнее ребро ложки, контролируя продвижение ложки пальцами, введенными во влагалище. Ложка скользит между указательным и средним пальцами:

головная кривизна щипцов должна хорошо прилегать к головке плода, не захватывая край маточного зева. В процессе введения ложки рукоятка опускается кзади и приближается к срединной линии,

для проведения правой ложки во влагалище вводят пальцы левой руки, а ложку вводят правой рукой (подобно левой ложке). Левую ложку в это время поддерживает ассистент.

наилучшим вариантом является захватывание головки соответственно ее большому косому размеру: ложки щипцов должны быть расположены в двух диаметрально противоположных точках.

2.Замыкание щипцов и пробная тракция:

необходимо, чтобы щипцы прочно охватывали головку и не соскальзывали. При этом сильно сжимать головку нельзя; при правильном наложении щипцов замыкание ветвей не вызывает затруднений, берут в обе руки рукоятки щипцов, расположив большие пальцы на боковых крючках, и соединяют рукоятки,

пробную тракцию совершают, чтобы проверить правильность наложения щипцов. Захватив сверху правой рукой обе рукоятки, производят тракцию, проверяя указательным пальцем левой руки, не соскальзывают ли щипцы.

3.Извлечение плода щипцами (тракций):

указательный и безымянный - на крючках. Левой рукой щипцы берут за рукоятки снизу;

захват щипцов по цовьянову - согнутыми указательными средними пальцами обеих рук захватывают щипцы, располагая проксимальные фаланги с проходящими между ними бушевекими крючками на наружной поверхности рукояток, а средние фаланги - на верхней поверхности рукоятки противоположном, ложки щипцов. 4 и 5 пальцами ветви щипцов охватывают сверху и продвигают ближе к головке плода. Большие пальцы под рукоятками упираются в среднюю треть нижней поверхности ру кояток,

направление тракции соответствует естественному механизму родов;

по характеру тракции деля на качательные (маятникообразные), вращательные (круговые) и тракции по одному направлению в отдельный отрезок времени ("неподвижные " тракции). Предпочтительнее третий вид тракции.

время каждой тракцин составляет 20 - 30 секунд (соответственно длительности потуги). Перерыв между тракциями длится 30 - 60 секунд. После каждых 4 -5 тракции размыкают щипцы на 1 -2 минуты.

щипцы снимают после извлечения головки. Если возникает необходимость снять щипцы во время прорезывания, головку придерживают, чтобы предотвратить ее стремительное прорезывание;

для снятия щипцов берут рукоятки в руки и раскрывают замок. Затем извлекают ложки. Первой выводят правую ложку.

Особенности наложения щипцов при различных видах предлежания: 1.Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания:

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из таза, рукоятку правой ветви располагают выше левой;

если затылочный бугор еще не подошел под нижний край симфиза, тракции производят по направлению кзади;

после того, как затылочный бугор головки плода подойдет под симфиз роженицы, тракции должны быть направлены горизонтально (вниз) ;

после этого совершают тракции снизу вверх и выводят головку в щипцах (должно произойти разгибание головки вокруг точки фиксации - области подзатылочном ямки);

при выведении головки рукоятки щипцов берут правой рукой и поднимают их кпереди, описывая дугу в 90°. Левой рукой придерживают промежность, предотвращая стремительное прорезывание лобных бугров. 2.Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания;

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из малого таза;

совершают тракции на себя, пока область большого родничка не подойдет под симфиз;

если головка уже фиксирована область большого родничка под симфизом, для выведения затылка плода производят тракции кпереди, сгибая головку;

после рождения затылка плода рукоятки щипцов опускают и выводят личико. 3 .Выходные щипцы при переднеголовном предлежании:

щипцы накладывают соответственно вертикальному размеру головки плода;

тракции совершают на себя до фиксации переносицы над лобком;

затем сгибают головку тракцией кпереди до рождения области затылка;

после этого опускают рукоять кзади, в результате чего рождается личико плода. 4.Выходные щипцы при лицевом предлежании:

ложки щипцов накладывают перпендикулярно вертикальному размеру головки (от носа к затылку). Рукоятки приподнимают кпереди, чтобы наложить щипцы на череп, а не на лицо,

совершают тракции вниз для выведения подбородка из-под симфиза;

затем рукоятки щипцов приподнимают кпереди, что приводит к рождению лба, теменных бугров и затылка плода.

3. Полостные акушерские щипцы. Применяют в случаях когда головка находится в узкой части полости малого таза.При первой позиции переднем виде затылочною предлежания:

Щипцы накладывают бипариетально (в левом косом размере),

Сначала тракции совершают вниз и несколько кзади, способствуя вращению головки. Вращение производят так, чтобы малый родничок передвигался вправо и кпереди, т.е. против часовой стрелки. В результате поворота сагиттальный шов встает в прямом размере выхода из малого таза, а малый родничок располагается под симфизом,

Потом тракции производят книзу до выхода затылочного бугра плода из-под симфиза, а затем кпереди, способствуют выводу головк в щипцах, придерживая промежность правой рукой.

Полостные щипцы при 2 позиции переднем виде затылочного предлежания:

Щипцы накладывают в правом косом размере бипариетально;

Тракции производят кзади и вниз. Необходимо, чтобы головка опустилась и повернулась малым родничком по часовой стрелке на 45°,

Полостные щипцы при 1 позиции заднем виде затылочного предлежания:

Щипцы накладывают бипариетально в правом косом размере таза,

Тракции совершают вниз и несколько кзади. При этом головка поворачивается малым родничком кзади. Если малый родничок поворачивается кпереди, надо соответственно переложить ложки щипцов,

когда сагиттальный шов головки плода встанет в прямом размере выхода из таза, а большой родничок зафиксируется

затем, отодвигая кзади рукоятки щипцов, разгибают головку вокруг второй точки фиксации (в области подзатылочкой ямки) и выводят из-под симфиза личико плода.

Полостные щипцы при 2 позиции заднем виде затылочного предлежания:

Щипцы накладывают в левом косом размере таз,: техника выведения такая же, как при переднем виде I позиции затылочного предлежачия.