Частично аккомодационное косоглазие. Подробно о содружественном косоглазии

Косоглазие (отклонение глаз) — одна из главных проблем детской офтальмологии. При рождении у ребенка связь между глазами еще не сформирована и поэтому некоторое время (обычно до 6 месяцев) может возникать непостоянное косоглазие. Однако, после 6 месяцев, когда начинает формироваться совместная работа глазных яблок и появляется бинокулярное зрение — положение глаз должно быть правильным и устойчивым. Если косоглазие сохраняется, то ребенок обязательно должен быть немедленно осмотрен офтальмологом. Это связано с тем, что отклонение глаза может быть не только самостоятельным заболеванием, но и являться признаком других заболеваний (катаракта, глаукома, врожденный увеит, заболевания зрительного нерва, сетчатки). Различают два основных вида косоглазия: содружественное и паретическое .

Содружественное косоглазие обычно появляется в раннем детском возрасте. При этом виде косоглазия все глазодвигательные мышцы функционируют, но в силу каких-либо причин совместная работа мышц нарушается. В зависимости от того, какие мышцы нарушили свою совместную работу глазное яблоко отклоняется в ту или иную сторону. Отклонение глаза кнутри (к носу) называется сходящимся косоглазием, отклонение кнаружи (к виску) — расходящимся, а если глазное яблоко отклоняется в вертикальном направлении, не зависимо кверху или книзу — >вертикальным.

В случае, когда глаза «косят» поочередно, такое косоглазие называется альтернирующим, если «косит» один глаз — монолатеральным.

Лечение содружественного косоглазия начинается с определения рефракции. Под термином рефракции понимается состояние оптического аппарата глаза, которое может иметь несколько вариантов:

дальнозоркость или «+», близорукость или «-» или астигматизм — комбинирование дальнозоркости или близорукости разной степени или комбинирование дальнозоркости с близорукостью.

Для определения рефракции проводится атропинизация (длительное закапывание раствора Атропина). После чего ребенок осматривается, определяется показатели рефракции. Согласно полученных данных, назначается коррекция (очки или контактные линзы). Определение рефракции и назначение коррекции при содружественном косоглазии необходимо для выявления еще одной группы разновидности этого заболевания: аккомодационное, частично аккомодационное или неаккомодационное.

Если косоглазие исчезает при ношении очков или контактных линз, оно называется аккомодационным, если не исправляется очками — неаккомодационным, а при комбинации этих двух форм косоглазие носит название — частично аккомодационное. (см. фото)

аккомодационное косоглазие (исчезает при ношении очков)

частично аккомдационное косоглазие (не полностью исчезает при ношении очков)

Аккомодационное косоглазие не требует хирургического лечения!

А неаккомодационное или частично аккомодационное подлежат оперативному лечению.

Сроки оперативного лечения определяется офтальмологом. Самый оптимальный возраст для лечения косоглазия — 4-6 лет. Необходимо обратить внимание на то, что довольно часто требуется проведения нескольких этапов хирургического лечения.

Есть еще один важный момент в тактике лечения содружественного косоглазия. При монолатеральном варианте, когда «косит» только один глаз очень часто развивается амблиопия. Это состояние связано с отсутствием зрительной нагрузки на отклоненном глазу, поэтому он не развивается и острота зрения оказывается низкой. Амблиопия может быть разной степени в зависимости от того как длительно отклоняется глаз. Чем больше глаз «косит», тем сильнее выражена амблиопия.

В тяжелых случаях она требует серьезного комплексного лечения, но самое главное — временное закрытие (окклюзия) здорового глаза, чтобы больной мог работать. Чем раньше начато лечение амблиопии . тем лучше бывает эффект (выше острота зрения). Оптимальные сроки от 1 года до 7-8 лет. Лечение амблиопии занимает достаточно длительный промежуток времени и требует большого упорства и терпения родителей. Цель лечения амблиопии — добиться хорошей остроты зрения и, таким образом, перевести монолатеральный вид косоглазия в альтернирующий, что является залогом успешного оперативного лечения в дальнейшем.

Другой вид косоглазия, паретический . характеризуется тем, что работа какой-либо глазодвигательной мышцы или группы мышц нарушено. Это может быть связано чаще всего с нарушением иннервации мышцы. Существует большое количество вариантов такого косоглазия, в том числе и так называемые атипичные формы (вертикальное, синдром Дуана и Брауна, гиперфункция нижних косых мышц).

Этот вариант косоглазия на первый взгляд может даже и не проявляться, т.е. быть не постоянным или появляться только при движении глазных яблок в ту или другую сторону. Один из вариантов такого косоглазия — парез верхних косых мышц с гиперфункцией нижних косых мышц — представлен на фото.

Состояние до операции

Положение глаз в прямой позиции правильное, но движения глаз не симметричны. При взляде в сторону, например, вправо глазное яблоко отклоняется еще и кверху (выраженная гиперфункция нижней косой мышцы).

Состояние после операции

Движения глаз стали симметричными. Отклонение глаза кверху при взгляде в сторону исчезло.

Как и любое хирургическое лечение, операция по поводу косоглазия может иметь осложнения. Наиболее часто встречающее осложнение — гиперкоррекция косоглазия, т.е. отклонение глазного яблока в противоположную сторону — может развиться в различные сроки, как сразу после операции, так и через несколько лет.

Чаще всего такое состояние развивается в подростковом возрасте, а операция была проведена в возрасте 4-5 лет по поводу сходящегося косоглазия. Пугаться этого осложнения не стоит, так как оно довольно легко поддается хирургической коррекции. (см. фото)

Состояние до операции Состояние после операции

Делается ревизия оперированных мышц с пересадкой их на первоначальное место прикрепления и вторичное расходящееся косоглазие исчезает.

Конечная цель комплексного лечения косоглазия — это формирование бинокулярного зрения, т.е. зрения двумя глазами.

Оптимальные сроки оперативного лечения 3-7 лет. В этот период дети достаточно легко переносят операцию. Детей в подростковом возрасте, даже при монолатеральном (одностороннем) косоглазии часто беспокоит двоение. Лучше прооперировать ребенка до того как он пойдет в школу. При этом не будет затруднений в его социальной адаптации. Оперативное лечение косоглазия, особенно сложных форм, обычно проводится в несколько этапов (операций).

Промежутки между этапами обычно составляют от 3 до 6 месяцев. За этот период завершается рубцевание оперированной мышцы, складываются новые взаимоотношения между глазами. Промежутки между этапами операций не должны быть очень большими, так как при длительно существующем маленьком угле косоглазия часто формируется аномальная связь между глазами (аномальная корреспонденция сетчатки). Мозг в этом случае считает, что положение глаз правильное. При этом повторная операция может не дать желаемого результата, так как после нее бывает двоение, и глаза через некоторый период возвращаются на первоначальную позицию.

В нашем отделении проводятся консультации больных с любыми формами косоглазия. Мы можем дать квалифицированные рекомендации по консервативному и хирургическому лечению.

Если вам кажется, что у вашего ребенка косоглазие, если он косит и давно лечится, если уже прооперирован и результат операции вас не удовлетворяет — мы ждем вас в нашем отделении.

Информацию по поводу консультации и госпитализации, а также стоимость оперативного лечения и расходных материалов Вы можете получить в соответствующих разделах.

Косоглазие

Косоглазие

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии — функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Классификация косоглазия

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное — имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным ) и перемежающимся (альтернирующим ) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное . вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% — расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом. гидроцефалией. врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм. дальнозоркость. близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии — сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь. скарлатина. дифтерия. грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты. лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва. отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы. пара­личи черепно-мозговых не­рвов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты. энцефалиты), инсульты. переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз. миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее. отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века. расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм. экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии. офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор. Амблиопанорама. программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации. электроокулостимуляция. лазерстимуляция. магнитостимуляция. фотостимуляция. вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях — инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом. своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Виды косоглазия, их классификация, особенности диагностики и лечения

Авторы: Рыков Сергей Александрович – доктор медицинский наук, главный детский офтальмолог Министерства здравоохранения Украины, Президент Ассоциации детских офтальмологов Украины, Главный врач Киевской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза», заслуженный врач Украины, доцент кафедры офтальмологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, эксперт Всемирной организации здравоохранения (ВООЗ) по Глобальной программе «ЗРЕНИЕ-2020»

Лекция научно-практической конференции детских офтальмологов Украины (2009 г.).

Правильное положение глаз, их ассоциированная подвижность, бинокулярное зрения, монокулярная зрительная фиксация, физиологический нистагм, необходимые для нормального функционирования зрительного анализатора, обеспечиваются работой сложной по анатомическому строению и функциональной организации глазодвигательной системы.

Косоглазие (гетеротропия) – внешнее проявление различных по локализации поражений этой системы в силу глазных, нервных, эндокринных и мультисистемных заболеваний. Поэтому диагностика и лечение больного косоглазием нередко становится целью работы не только офтальмолога, но и невропатолога, нейрохирурга, эндокринолога, челюстно-лицевого хирурга.

Во второй половине XX века, благодаря внедрению новых методов диагностики таких, как электромиография глазных мышц, компьютерной и магниторезонансной видов томографии, термометрии глазных структур, УЗ- сканирования, офтальмодинамометрии и других, выделены новые виды, типы косоглазии, что привело зарубежных офтальмологов к необходимости пересмотра традиционной классификации косоглазия.

На основании обобщения известных зарубежных классификаций видов косоглазия и данных собственных исследований нами предложены клинические классификации наиболее распространенных видов содружественного и несодружественного типов косоглазия, учитывающие их этиологию и главные клинические особенности (Сенякина А.С. Рыков С.А. 2008).

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.

Согласно современным представлениям, содружественное косоглазие характеризуется неограниченной подвижностью глаз, равенством первичного и вторичного углов девиации во всех 9 направлениях взгляда (либо их различие не превышает 5 пр.Д).

Традиционно этот тип косоглазия разделяется на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Новизна классификации заключается в разделении аккомодационного косоглазия на рефракционное, нерефракционное, комбинированное (смешанное) и декомпенсированное (таблица 1).

Таблица 1. Содружественное косоглазие

Аккомодационное косоглазие

Рефракционное аккомодационное косоглазие характеризуется наличием значительной аметропии (4-10 дптр. и больше), одинаковою величиной углов девиации без коррекции вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии . Соотношение АК/А нормальной величины. Лечение – консервативное: оптическая коррекция, достаточная для устранения девиации, развитие бинокулярного зрения . Сила оптической коррекции под. контролем данных синоптофора и цветотеста постепенно уменьшается для стимуляции физиологического процесса эмметропизации.

Нерефракционное аккомодационное косоглазие (как правило, сходящееся). При этом виде эзотропии нет аметропии или она незначительна, угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали, полная коррекция аметропии не устраняет девиацию . которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации, соотношение АК/А высокое. Девиация исправляется гиперкоррекцией convex sphere, чаще + 3,0 дптр. Лечение – назначение convex sphere для близи, развитие бинокулярного зрения. Этот вид косоглазия самопроизвольно исправляется в возрасте после 10 лет.

Комбинированное аккомодационное косоглазие – это сочетание рефракционной и нерефракционной аккомодационной эзотропии. Характеризуется наличием гиперметропии, превышающей возрастную норму, высокого АК/А. Величина угла эзотропии без коррекции для близи больше чем для дали. Девиация устраняется бифокальными очками, верхняя часть которых корригирует аметропию, а нижняя – на 2-3 дптр больше . Проводится ортоптическое лечение. Сила оптической коррекции при установлении нормального бинокулярного зрения постепенно уменьшается. Если у такого больного угол девиации для дали сохраняется в возрасте после 10 лет, показана операция исправления угла девиации, возникшего при фиксации вдаль, с целью отмены постоянного ношения очков.

Декомпенсированное аккомодационное косоглазие имеет неаккомодационный компонент, возникающий вторично в силу длительно существующего аккомодационного косоглазия, в отличие от частично аккомодационного косоглазия, при котором неаккомодационный компонент имеется изначально. Переход аккомодационного косоглазия в частично аккомодационное, а порой и в неаккомодационное наблюдается при отсутствии или несистематичности лечения аккомодационного косоглазия, при ношении оптической коррекции, недостаточной для исправления угла девиации.

Лечение – хирургическое исправление угла неаккомодационного компонента, ортоптическое лечение после операции. При достижении нормального бинокулярного зрения – постепенное уменьшение силы оптической коррекции.

Неаккомодационное косоглазие

Наиболее распространенный вид горизонтального неаккомодационного содружественного косоглазия – это основная форма . возникающая в силу нарушения равновесия иннервации конвергенции и дивергенции. При этой форме косоглазия отсутствует аметропия, либо она легкой степени, хотя бывает и высокой. Соотношение АК/А в норме. Аккомодация на величину угла девиации не влияет. Угол девиации для дали и для близи с коррекцией и без коррекции одинаковой величины. У детей дошкольного возраста непостоянное косоглазие лечится консервативно с применением призматической коррекции. При непостоянном косоглазии у детей школьного и у детей дошкольного возраста при отсутствии эффекта от ортоптического лечения показано оперативное лечение с последующей ортоптикой.

При эссенсиальной инфантильной (врожденной) тропии (чаще эзотропии), возникающей с рождения или в первые шесть месяцев жизни ребенка, отсутствует аметропия или она незначительна, подвижность глаз сохранена. Этот вид косоглазия характеризуется наличием больших (более 30 пр. дптр) постоянных углов девиации, перекрестной фиксации («cross» fixation), в разной степени выраженного латентного нистагма, нарушениями саккадических и следящих движений глаз, асимметрией оптокинетического нистагма, наличием А, V, X феноменов, вертикального компонента. Вызывается аномалией развития зрительной системы, вследствие которой работа сенсорного и моторного аппаратов бинокулярного зрения обеспечивается преимущественно филогенетически более старой экстрагеникулополостной системой на уровне среднего мозга. Инфантильное косоглазие требует раннего (в возрасте до двух лет) оперативного лечения . но нормальное бинокулярное зрение достигается не у всех больных. У половины из них устанавливается ортотропия с периферической фузией без стереопсиса или с его незначительной величиной.

Симптоматология синдрома блокированного нистагма общеизвестна. Для него характерны. эзотропия обоих глаз с большим углом девиации, наличие вынужденного поворота головы, появление горизонтального толчкообразного нистагма при прямом положении головы в первичном положении глаз. Лечение – раннее оперативное, в течение первых 6-18 месяцев жизни. Предпочтение отдается операции рецессии медиальной прямой мышцы в повышенной дозировке (6-7 мм).

Сенсорное косоглазие или косоглазие сенсорной деривации – это неаккомодационное содружественное косоглазие, которое возникает вследствие снижения остроты зрения при помутнениях преломляющих сред глаза, при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва. У детей дошкольного возраста сенсорное косоглазие, как правило, сходящееся. У детей школьного возраста и у взрослых возникает расходящееся сенсорное косоглазие. Возможность функционального излечения больных сенсорным косоглазием зависит от возможности восстановления остроты зрения. При отсутствии таковой показана косметическая операция исправления косоглазия, которая наиболее эффективна в возрасте 14-16 лет и старше . Сенсорным является сходящееся косоглазие у лиц с высокой миопией. Такое косоглазие исправляется коррекцией миопии благодаря значительному повышению остроты зрения с коррекцией.

Микротропия (микрострабизм) – это уникальная форма косоглазия с относительно высоко развитой степенью бинокулярности, но с пониженным или отсутствующим стереоскопическим зрением. Она характеризируется наличием угла девиации менее 5 град. (менее 10 пр. дптр), часто сочетается с анизометропией. Чаще наблюдается сходящаяся микротропию (эзомикротропия). Различают первичную микротропию и вторичную микротропию. Первичная микротропию (монофиксационный синдром) в сущности является сенсорным косоглазием, результатом высокой степени адаптации зрительной системы к анормальной бинокулярной фиксации и часто отмечается при амблиопии с эксцентричной фиксацией. Характеризируется наличием анормальной корреспонденции сетчаток гармонического типа. У больных первичным микрострабизмом возможно излечение амблиопии, но угол косоглазия, как правило, неустраним, оперативное лечение бесперспективно. Вторичная микротропия рассматривается как следствие моторных нарушений, часто возникает в ходе лечения больших углов девиации и характеризируется помимо микродевиации наличием суррогата бинокулярного зрения с негармонической корреспонденцией сетчаток. Излечение больного вторичной микродевиацией возможно.

Синдром слепого пятна (синдром Свана) и симптом (механизм) слепого пятна (симптом Свана) характеризируется наличием стабильного угла эзотропии, величина которого соответствует углу проекции слепого пятна в поле зрения (10-15 град. или 20-30 пр. дптр). При синдроме слепого пятна корреспонденция сетчаток нормальная, острота зрения обоих глаз высокая, а при симптоме слепого пятна корреспонденция сетчаток анормальная, имеется амблиопия. При обоих состояниях слепое пятно отклоненного глаза исполняет роль функциональной скотомы, используется при бинокулярной фиксации с целью устранения диплопии. Ортоптическое и хирургическое лечение симптома слепого пятна в отличие от синдрома слепого пятна неэффективно.

Эксцесс дивергенции – это расходящееся косоглазие, возникающее при фиксации вдаль. При фиксации вблизи девиации нет. Конвергенция в норме. Может быть нормальное бинокулярное зрение вблизи, но оно отсутствует для дали. Лечение эксцесса дивергенции только оперативное. Операцией выбора является рецессия латеральной прямой мышцы (односторонняя при девиации до 10 град. двусторонняя при девиации 15 град. и больше) в пределах 6-10 мм.

Косоглазие с острым началом (острое косоглазие) – это внезапно возникающая девиация, сопровождающаяся диплопией, но имеющая все признаки содружественности. Это косоглазие вызвано не парезом глазодвигательного нерва, а декомпенсацией гетерофории вследствие психических травм, стресса, нервного перенапряжения, утомлении. Необходимо обследование у невропатолога. Лечение – ортоптическое, эффективна призматическая коррекция. При отсутствии эффекта от ортоптического лечения через 6 месяцев показано оперативное лечение.

Циклическое косоглазие – это содружественное косоглазие, которое появляется у больного через равные периоды времени. В период без косоглазия у больного имеется бинокулярное зрение. Этиология этого вида косоглазия точно не установлена. Полагают, что оно обусловлено нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС), поэтому лечение неврологическое .

Вторичным содружественным неаккомодационным косоглазием считают косоглазие, противоположное по направлению первоначальному, которое возникает при очковой или хирургической гиперкоррекциях. Лечение – уменьшение или отмена очковой коррекции, переход на контактную коррекцию, призматическая коррекция, повторная операция исправления послеоперационного гиперэффекта.

основная форма – гипотропия (отклонение книзу) или гипертропия (отклонение кверху) одного глаза с признаками содружественности, отсутствием диплопии, птоза, вынужденного поворота головы. Лечение – только оперативное.

Диссоциированная вертикальная девиация (DVD) проявляется попеременным отклонениям к верху то правого, то левого глаз. Лечение оперативное.

При расходящемся вертикальном содружественном неаккомодационном косоглазии один глаз отклоняется кверху, а при фиксации этим глазом, другой отклоняется книзу. Нередко на отклоненном к низу глазу наблюдается псевдоптоз, исчезающий при фиксации этим глазом. Лечение оперативное. Операция исправления косоглазия одновременно приводит к устранению псевдоптоза.

содружественное неаккомодационное косоглазие в зависимости от величины горизонтального и вертикального углов девиации подразделяется на горизонтальное (сходящееся или расходящееся) косоглазие с вертикальным компонентом . если угол горизонтальной девиации больше угла вертикального отклонения, и на вертикальное (гипотропия или гипертропия) с горизонтальным компонентом . если угол вертикального отклонения больше угла горизонтальной девиации. Лечение оперативное.

Особой формой смешанного косоглазия является перемещающаяся вертикально-горизонтальная девиация – синдром Э.С. Аветисова . При этом виде косоглазия имеет место отклонение одного глаза (кнутри) и вертикальная (кверху) девиация другого, парного глаза при фиксации первым. Лечение оперативное.

«Тяжелый, падающий глаз» при высокой миопии – это гипотропия с незначительной эзотропией. Лечение оперативное. Предпочтительна операция резекции мышцы с недостающим действием.

НЕСОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.

Предлагаемая нами классификация несодружественного косоглазия представлена в табл. 2. Несодружественное косоглазие характеризируется ограничением или отсутствием подвижности глаза в одном или нескольких направлениях взгляда, неравенством первичного и вторичного углов девиации в одном или нескольких положениях глаз.

Таблица 2. Несодружественное косоглазие

Классическим подвидом несодружественного косоглазия является паралитическое, паретическое косоглазие . возникающее при ядерных, фасцикулярных, базилярных (стволовых), орбитальных поражениях глазодвигательных нервов. Такое разделение паралитического косоглазия в зависимости от топики поражения требует специфических исследований состояния головного мозга. Самостоятельно, без помощи невропатолога, офтальмолог не может осуществить топическую диагностику большинства поражений глазодвигательных нервов, за исключением орбитальных.

Между тем косоглазие, диплопия, нарушение подвижности глаз нередко являются первыми проявлениями различных по этиологии патологических процессов в ЦНС, в связи, с чем больной, прежде всего, обращается к офтальмологу. В таких случаях офтальмологу необходимо определить предварительный диагноз на основании глазной симптоматики и оценки общего состояния больного, установить, какой глазодвигательный нерв поражен, численность пораженных нервов (изолированный паралич одного глазодвигательного нерва или офтальмоплегия, установить наличие или отсутствие поражения других черепно-мозговых неглазодвигательных нервов (синдромы: Вааленберга, Фовилля, Градениго, Гублера-Милларда, Вебера, Бенедикта и отдифференцировать их от синдрома верхушки орбиты, синдрома верхней орбитальной щели).

Диагностика изолированных параличей, парезов глазодвигательных нервов не представляет особой сложности и осуществляется на основании определения направления, в котором ограничена или отсутствует подвижность глаза. Зная мышцу, которая отводит глаз в этом направлении, и нерв, который ее иннервирует, легко установить диагноз. Для постановки диагноза при косоглазии с диплопией в случае отсутствия видимого ограничения подвижности, а также при вертикальном паретическом косоглазии, которое возникает как при нарушении функции прямых, так и косых мышц глаза, необходимы такие исследования как проба на диплопию, тест «три шага», коордиметрия, ЭМГ.

Офтальмоплегия – паралич, парез всех трех глазодвигательных нервов характеризуется ограничением или отсутствием подвижности глаза во всех восьми направлениях взгляда, наличием птоза верхнего века. Офтальмоплегия может быть наружной (без паралича сфинктера зрачка, мидриаза) и полной (с параличом сфинктера зрачка и мидриазом). Диагноз ставится на основании внешнего осмотра и исследования подвижности глаза.

Лечение всех вышеуказанных видов паралитического косоглазия проводится невропатологом. Офтальмолог может рекомендовать тренировки подвижности глаза, назначить призматическую коррекцию девиации с целью либо восстановления бинокулярного зрения в первичном положении глаз, либо при невозможности этого – с целью удаления ложного изображения из бинокулярного поля зрения. Используется ботулинотерапия. Через 6 месяцев при отсутствии активного патологического процесса в ЦНС можно приступать оперативному исправлению девиации, не гарантируя восстановления подвижности глаза.

Множественные параличи и парезы черепно-мозговых нервов возникают при синдроме верхушки орбиты и при синдроме верхней орбитальной щели, которые возникают в силу воспалительных процессов, опухолей, сосудистых заболеваний с локализацией в ретробульбарном пространстве. Лечение этих заболеваний проводится офтальмологом.

Синдром верхушки орбиты проявляется ограничением репозиции глаза, незначительным экзофтальмом, значительным ограничением и болезненностью движений глаз, снижением остроты зрения в силу сдавления n Opticus. Заболевание одностороннее. Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромом верхней глазничной щели, синдромом каверзного синуса, синдромом Толоса-Ханта.

Синдром верней глазничной щели является также односторонним заболеванием и проявляется комбинацией полного или частичного паралича всех глазодвигательных нервов (III, IV, VI пары) и верней ветви n.Trigeminus, безболезненным ограничением подвижности глаза, иногда экзофтальмом, ретробульбарной болью. Острота зрения не снижена. Репозиция глаза в норме. Дифференциальный диагноз следует проводить с вышеупомянутыми и заболеваниями, локализующимися в ретробульбарном пространстве. Ценными для диагностики этих состояний являются УЗ – сканирование орбиты, КТ и МРТ. Характер лечения синдрома верхушки орбиты и синдрома верхней орбитальной щели определяется этиологией заболевания.

Псевдопаралитическое (рестриктивное) косоглазие (косоглазие с ограничением подвижности) – это косоглазие с ограничением или отсутствием подвижности глаза без признаков поражения глазодвигательных нервов, без диплопии, с равенством первичного и вторичного углов девиации. Как правило, это – врожденные виды косоглазия, не подлежащие консервативному лечению и требующие раннего оперативного вмешательства.

К невропатологу дети с рестриктивным косоглазием не направляются. Для диагностики различных видов косоглазия необходимо применить традиционный текст, УЗ — сканирование, КТ, МРТ, ЭМГ.

Из указанных в таблице 2 видов рестриктивного косоглазия офтальмолог чаще встречается с синдромом Штиллинга-Тюрка-Дауна .

Это врожденное заболевание, но может возникнуть при переломах медиальной стенки орбиты (синдром «псевдо» – Даун). Синдром чаще односторонний, преимущественно левосторонний. Обусловлен аномалией иннервации. Характеризуется изменениями ширины глазной щели при поворотах глаза, ретракцией глаза при сужении глазной щели, ограничением или отсутствием подвижности глаза. Возможна стертая форма синдрома, при которой подвижность глаза сохранена. Как правило, синдром вызван аномалией иннервации горизонтально действующих мышц, но описан и вертикальный синдром Штиллинга-Тюрка-Дауна, при котором ретракция глаза возникает при взгляде вниз. Классическим является I тип синдрома, характеризующийся нарушением головы в сторону латеральной прямой мышцы, которая у таких больных иннервируется n Oculomotorius. Этиология I типа синдрома – отсутствие ядра n. Abducens. Второй тип данного синдрома вызывается гипоплазией глазодвигательных нервов, в результате которой латеральная прямая мышца одновременно иннервируется двумя нервами – n. Abducens и n Oculomotorius. У таких больных нарушена аддукция, имеется экзотропия, поворот головы в сторону медиальной мышцы пораженного глаза. Описан обратный вид II типа синдрома, при котором ретракция глаза и сужение глазной щели возникают при абдукции. Третий тип синдрома Штиллинга-Тюрка-Дауна вызван одновременным сокращением медиальной и латеральной прямых мышц, что приводит к нарушению и аддукции и абдукции глаза. Если степень нарушения обоих видов движения глаза одинакова, то в первичном положении косоглазия нет. При различии в степенях ограничения абдукции и аддукции возникает эзотропия или экзотропия. Лечение косоглазия при синдроме Штиллинга-Тюрка-Дауна только оперативное. При этом операцией выбора является рецессия мышцы на стороне косоглазия в повышенной дозировке (6-12 мм). Резекция «слабой» неработающей мышцы нежелательна, т.к. она усиливает ретракцию глаза, сужение глазной щели. При гипоэффекте рецессии возможна операция резекции, если нельзя повторить рецессию. При неэффективности операций рецессии/резекции возможна трансплантация мышц, как при паралитическом косоглазии.

Причиной синдрома Брауна является укорочение сухожилия верхней косой мышцы. Иннервация мышцы не нарушена. Синдром проявляется отсутствием движения глаза кверху-кнутри. В первичном положении глаз косоглазия нет или имеется микрогипотрофия. Описан синдром Браун-«plus», при котором всегда есть гипотрофия и тортиколис. Типичным для синдрома Брауна является положительный тракционный тест. Для исправления косоглазия при этом синдроме выполняются операции тенотомии, рецессии или силиконовой либо шовной пролонгации сухожилия верхней косой мышцы.

Врожденный фиброз мышцы глаза может быть одно- или двусторонним, полным (поражены все мышцы глаза) и частичным (фиброз одной или нескольких мышц). Диагностируется на основании тракционного теста (всегда положителен), КТ, УЗ – сканирования. Клинически проявляется рестриктивным косоглазием. Лечение – операции тенотомии или рецессии фиброзно измененной мышцы на 6-12 мм с наложением шва, регулирующего положение глаза, возможна резекция антагониста, если по данным ЭМГ в нем есть активность.

В отличие от врожденного фиброза мышц, при котором имеется гипоплазия мышечных волокон вплоть до их отсутствия, при фиксированном косоглазии имеет место увеличение массы мышцы и близким к лимбу местом ее склерального прикрепления. Фиксированное косоглазие может быть одно- или двусторонним. Чаще поражена медиальная прямая мышца и имеет место эзотропия, реже – латеральная прямая мышца, что приводит к эзотропии. Главный признак этого заболевания – невозможность вывести отклоненный глаз в первичное положение, даже при тракционном тесте. Лечение – раннее хирургическое (в возрасте до года) для трофики вторичных изменений в непораженном антагонисте. Операция выбора – большая рецессия пораженной мышцы под контролем тракционного теста на операционном столе.

Эндокринная офтальмомиопатия возникает при тиреотоксикозе, Базедовой болезни и начинается со стадии отека инфильтрации, воспаления глазодвигательной мышцы. Эта стадия без лечения переходит в стадию фиброза. Кроме характерных симптомов тиреотоксикоза отмечается инъекция сосудов около места прикрепления мышцы, косоглазие. УЗ – сканирование, КТ, МРТ показывают увеличение, отек пораженной мышцы. Помимо лечения основного заболевания, в стадии отека показаны кортикостероиды, радиотерапия, осмотерапия, декомпрессия орбиты при нарастании отека ДЗН. В стадии фиброза назначают призматическую коррекцию, ботокс, а при их неэффективности прибегают к операции рецессии и только рецессии.

Синдром Толоса-Ханта – это односторонняя болезненная приступообразная офтальмоплегия. Приступы заболевания повторяются с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет и проходят без лечения в течение восьми недель. Синдром полиэтиологичен. Описан при воспалительных процессах в области каверзного синуса и верхней орбитальной щели, при тиреотоксикозе, при аневризме внутренней сонной артерии. Лечение зависит от этиологии заболевания с проведением в течение 48 часов стероидотерапии в больших дозах.

Вторичное рестриктивное косоглазие возникает после операций исправления косоглазия в силу таких осложнений как утеря мышцы во время операции, отрыв мышцы в первые дни после операции, чрезмерная рецессия или резекция, рубцевания мышцы, сращение ее с орбитальными тканями. Проявляется вторичной девиации, нарушением подвижности, диплопией. Для установления диагноза необходимы тракционный тест, УЗ – сканирование, КТ. Лечение – повторная операция под контролем тракционного теста для рассечения рубцовых тяжей, возвращение мышцы на должное место прикрепления.

Посттравматическое рестриктивное косоглазие . часто с диплопией, возникает в силу травм мышцы, орбиты. При разрыве, отрыве мышцы вследствие травмы необходимо срочно найти мышцу, восстановить ее целостность, подшить к обычному месту прикрепления. При травмах орбиты подвижность глаза, косоглазие могут быть вызвано отеком тканей орбиты, болевым синдромом. Диагностика облегчается при применении тракционного теста, КТ. Врубцовувание мышцы в место перелома кости орбиты, экзофтальм, широкая глазная щель является абсолютным показанием к операции. В других случаях лучше провести консервативное лечение с целью снятия отека, воспаления, в течение 10 дней. При отсутствии положительного эффекта от такого лечения, наличии положительного тракционного теста, диплопии, косоглазия необходима ревизия мышцы с целью ее освобождения.

Косоглазие при наследственных мультисистемных нарушениях является составной частью симптомокоплекса таких врожденных костных черепно-лицевых аномалий развития, как болезнь Крузона, болезнь Апера, синдром Тричера-Коллинза-Фраческетти, синдром Ваарденбурга, синдром Гольденхара. Синдактилия, косоглазие наблюдается при синдроме Мебиуса, который обусловлен врожденной аплазией ядер n. Facialis, n. Abducens, иногда присоединяется аплазия ядер VII, IX, XII пар черепно-мозговых нервов. Синдром Прадера-Вилли проявляется умственной отсталостью, мышечной гипотонией, ожирением половых органов, косоглазием. Лечение косоглазия при перечисленных выше синдромах хирургическое по согласованию с невропатологом, челюстно-лицевым хирургом.

Хроническая прогрессирующая офтальмопатия (хроническая прогрессирующая офтальмоплегия) возникает у детей в возрасте 10 лет и старше в силу нарушения метаболизма мышц. Заболевание двухстороннее, но часто начинается с одного глаза, затем присоединяется поражение мышц другого глаза. На конечной стадии степень поражения мышц обоих глаз одинакова. Есть два подвида хронической прогрессирующей офтальмомиопатии: болезнь Грефе, которая проявляется в проявлении птоза, затем нарушении функции глазодвигательной мышцы, это ведет к развитию косоглазия, и болезнь «Грефе-plus» или синдром Кернса-Сайра. В симптомокомплекс последнего входят симптомы пигментной дистрофии сетчатки, утрата слуха, низкий рост, умственная отсталость, нарушение ритма сердечных сокращений, вестибулярное нарушение. Лечение симптоматическое, в основном неврологическое.

Myastenia graves, тяжелая миастения – это аутоиммунное заболевание с постепенным уменьшением числа ацетилхолиновых рецепторов в скелетных и глазных мышцах. Существует глазная форма заболевания – офтальмомиастения, которая начинается с птоза, увеличивающегося после длительного взгляда кверху, слабости круговой мышцы век, диплопии, слабости конвергенции, общей быстрой утомляемости. В первой половине дня эти симптомы выражены меньше, в конце дня – больше.

Окончательный диагноз ставит невропатолог. Лечение проводится также невропатологом. При полном птозе и значительном косоглазии возможны операции укорочения леватора верхнего века, тенотомии или рецессии глазной мышцы.

В общем, несодружественное косоглазие – это наиболее тяжелая форма глазодвигательных нарушений, излечение которых далеко не всегда возможно, но можно значительно улучшить состояние больного, хотя бы косметически.

Очень часто нам сложно оценить глубину проблемы наших пациентов.

Люди, стараясь поддержать себя и друг друга, объединяются для общения в интернете.

Посещение подобных форумов помогает нам, врачам, воспринимать болезнь не только как болезнь, но и как социальную и личную психологическую проблему. Это заставляет думать и искать решения для наших пациентов.

На этой фотографии молодая девушка – Сюзанна. Она сфотографировала себя дома в призматических очках. Ношение очков является частью её домашней программы лечения косоглазия.

В настоящее время Сюзанна организовывает в северной Калифорнии группу поддержки людям с косоглазием.

Вот её обращение:

«Двоится ли у Вас в глазах, или Вы видите две луны, когда смотрите, например, на брокколи?

Или, возможно, Вы ищете маленькие круги на апельсиновой корке, или Ваше внимание привлекло пространство между мякотью апельсина, в то время как Ваши друзья и семья задаются вопросом, почему бы Вам не перестать смотреть в одну точку, и просто поесть.

Являетесь ли Вы совершеннолетним и участвуете в программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии и хотите ли Вы встретиться с другими пациентами, участвующими в программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии данной возрастной группы?

Пока мне удалось обменяться письмами по электронной почте с теми, кто участвует в программе лечения гетеротропии, но мне хотелось бы встретиться с этими людьми лично.

Я занимаюсь по программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии в течение 16 месяцев, и поняла, что самое трудное в жизни – это путешествовать в одиночку. Когда я рассказываю людям с косоглазием о том, что я чувствую, разглядывая ковры, дверь холодильника, корку апельсина, деревья, капли дождя на лепестках розы и т.д. то мало задумываюсь над тем, что мне нужно, чтобы меня понимали.

Один человек сказал мне, что он мог глядеть, как завороженный, на апельсин только тогда, когда был в состоянии наркотического опьянения. Переход к состоянию бинокулярного зрения, очевидно, может напоминать такое же состояние человеческого сознания. Еще труднее понимать, что ты в этом путешествии совершенно один.

Кстати, если брокколи, как предмет Вашего внимания, или то, что можно есть, не вызывает у Вас восхищения, мы можем посмотреть на другие вещи, с другими вкусовыми качествами, но которые также требуют “глубины постижения”. Учитывая то, что здесь, в Купертино, погода хорошая, прогулка в парке с людьми, которые не понаслышке знают и понимают, что такое гетеротропия — это просто прекрасно.

Содружественное косоглазие возникает обычно у детей.

Частота его достигает 2-3 на сто детей. Развивается содружестсвенное косоглазие в критические периоды формирования бинокулярного зрения, в первые годы жизни ребенка. Причины возникновения содружественного косоглазия до сих пор полностью не выяснены. Косоглазие – это не только дефект внешности, но и функциональный недостаток, который нарушает психическое и физическое приспособление ребенка к окружающей среде. При косоглазии часто развивается амблиопия (функциональное снижение центрального зрения косящего глаза), что может повлечь за собой ограничение в выборе профессии.

Характерные особенности содружественного косоглазия:

отсутствие двоения в глазах (диплопия) при нарушенном бинокулярном зрении

первичный и вторичный углы косоглазия равны по величине

сохраняется полный объем движений каждого глазного яблока.

Поскольку косоглазие – это проявление отсутствия бинокулярного зрения, то непосредственной причиной возникновения косоглазия служит нарушение фиксации взора обоих глаз на один предмет или точку.

Причины нарушения фиксации:

разница в преломляющей способности обоих глаз (анизометропия), которая приводит к анизоейконии – образование на сетчатке правого и левого глаза разных по величине изображений одного и того же предмета.Такие изображения не могут сливаться в один образ в коре затылочной доли головного мозга.

разница в остроте зрения между глазами более 0,4. В этом случае одно из изображений будет четким, другое расплывчатым, и кора головного мозга не может их объединить.

нарушения в содружественной работе глазодвигательных мышц.

нарушение развития коры головного мозга, при котором связи между обоими затылочными долями ослаблены и формирование единого зрительного образа затруднено.

По направлению отклонения глазного яблока косоглазие бывает:

расходящееся или экзотропия (глаз в этом случае отклоняется кнаружи, к виску)

сходящееся или эзотропия (глаз отклоняется кнутри, к носу)

вертикальное (глазное яблоко отклоняется вверх или вниз)

сочетанное (при этом сочетается горизонтальное и вертикальное отклонение глазного яблока).

При отклонении от точки фиксации одного глаза, косоглазие называется односторонним.

Если отклоняются оба глаза, возникает двустороннее косоглазие.

При отклонении попеременно то одного, то другого глаза, говорят об альтернирующем косоглазии.

Величину отклонения глазного яблока измеряют в градусах. Для определения величины отклонения используются различные методы.

По механизму развития различают косоглазие:

аккомодационное
частичное аккомодационное
неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие возникает при нарушении рефракции (миопия, гиперметропия). Если разница в остроте зрения достигает значительных величин, центральная нервная система подавляет менее четкое изображение из сетчатки глаза с меньшей остротой зрения. Постепенно зрение на этот глаз снижается еще больше. Возникает амблиопия – функциональное снижение зрения на хуже видящий глаз. Без лечения амблиопия может привести к полной потере зрения на этот глаз.

Если у ребенка гиперметропия (дальнозоркость), у него развивается сходящееся косоглазие.

При миопии (близорукость) – возникает расходящееся косоглазие.

Но в некоторых случаях может быть и наоборот. В корригирующих очках аккомодационное косоглазие исчезает. Если степень косоглазия значительно снижается, но не исчезает, говорят о частично аккомодационном косоглазии. Неаккомодационное косоглазие существует уже при рождении ребенка или развивается на первом году жизни. Причиной такого косоглазия бывает парез глазодвигательных мышц, развивающийся при родовой травме, перенесенных инфекциях и т.д. Часть причин остается невыясненными. Корригирующие очки при этом угол косоглазия не изменяют.

Лечение косоглазия

Лечение косоглазия длительное, комплексное, включающее несколько этапов. После выявления косоглазия и обследования ребенка назначаются корригирующие очки для постоянного ношения. При аккомодационном косоглазии достаточно часто это позволяет достичь хороших результатов. При неаккомодационном косоглазии – коррекция не изменяет положения глаз, однако ношение очков так же является обязательным. Очки назначаются уже с 10-12 месяцев, контактные линзы можно применять с первых дней жизни.

При наличии двоения в глазах применяются призматические стекла. В первую очередь проводится лечение амблиопии. Успешное ее лечение необходимо для дальнейших этапов терапии и восстановления бинокулярного зрения. Первый этап лечения называется плеоптическое лечение или плеоптика.

Плеоптика включает в себя множество методик.

Прямая окклюзия или пенализация.

Это выключение зрения лучше видящего глаза в течение нескольких месяцев. Окклюзия может быть полной или частичной. При этом с помощью различных методов ухудшают или выключают зрение лучше видящего глаза и ведущим становится амблиопичный глаз. Лечение назначается пациентам с возраста 4-ех лет.

Локальный слепящий засвет – это раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом импульсной лампы при помощи световода. Лечение назначается с 2-3 –ех лет.

Лазерная плеоптика – при этом методе центральную ямку сетчатки амблиопичного глаза раздражают лучом гелий-неонового лазерного излучения.

Лечение при помощи поляризационных фильтров по методу Гайденберга.

Лечение при помощи хейроскопа, специального аппарата для лечения амблиопии.

Рефлексотерапия и электростимуляция.

Следующий этап лечения косоглазия называется ортоптика. Он включает в себя упражнения на специальном приборе (синоптофор), специальные игровые интерактивные программы на экране компьютера.

Новым методом в лечении косоглазия считается диплоптика – заключительный этап. Цель диплоптики закрепить бинокулярное зрение. Используются различные специальные упражнения, применяется решетка для чтения, разделитель полей зрения и т.д.

Для достижения стереоскопического зрения продолжают упражнения на специальных стереоскопических приборах.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий назначается хирургическое лечение. Операции обычно проводятся в дошкольном возрасте. Методики оперативного лечения различные. Обычно производится усиление действия слабой мышцы или ослабление действия сильной мышцы при помощи пересадок и пластики мышц. После выполнения оперативного лечения снова проводят курсы плеоптического, ортоптического и диплоптического лечения, иначе косоглазие может развиться повторно

Содружественное косоглазие (синонимы: страбизм, гетеротропия) - сложное заболевание органа зрения, характеризующееся нарушением правильного симметричного положения глазных яблок и расстройством важнейших зрительных функций : бинокулярного глубинного зрения, остроты зрения, конвергенции - дивергенции, фузионной способности. Заболевание чаще наблюдается в детском возрасте. По обобщенным литературным данным, им страдает 1,5-2% детей.

Причины развитии содружественного косоглазия

По мнению Э.С.Аветисова (1977), непосредственной причиной развития содружественного косоглазия является нарушение рефлекторного механизма бификсации. Это нарушение может быть следствием многих причин врожденного или приобретенного характера: аметропии значительных степеней, травмы и заболевания центральной нервной системы, аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц, их временные параличи и парезы, резкое снижение зрения одного глаза, инфекционные или соматические заболевания ребенка, травмы и стрессы.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы зрительного анализатора, нарушаются нормальные сенсорно-моторные связи, от которых зависит формирование рефлекса бификсации и бинокулярного зрения .

У 35-40% детей с косоглазием отмечается наследственное предрасположение к развитию заболевания в виде аметропий, анизометропии, аномалий глазодвигательного аппарата и др.

ВИДЫ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Отечественными и зарубежными офтальмологами предложено много различных классификаций содружественного косоглазия. Большая часть их очень сложны и малоудобны для клинического применения.

По времени появления девиации:
1) врожденное косоглазие (встречается в 8-9% случаев),
2) приобретенное косоглазие (отмечается в 90-91% случаев).

По стабильности девиации:
1) постоянное,
2) периодическое.

По вовлеченности глаз:
1) одностороннее (монолатеральное),
2) перемежающееся (альтернирующее).

По виду отклонения глаза:
1) сходящееся косоглазие (син.: конвергирующее, эзотропия);
2) расходящееся косоглазие (син.: дивергирующее, экзотропия);
3) сходящееся и расходящееся с вертикальным отклонением кверху (суправергенция, гипертропия), или книзу (инфравергенция, гипотропия);
4) вертикальное косоглазие;
5) атипичные формы косоглазия.

Очень важным является деление сходящегося косоглазия на:
1) аккомодационное;
2) частично аккомодационное;
3) неаккомодационное.

Аккомодационное сходящееся косоглазие появляется в возрасте после 2 лет, когда ребенок начинает интересоваться окружающими его предметами, рассматривать их. Главной причиной развития этого вида косоглазия являются гиперметропия или гиперметропический астигматизм высокой и средней степени. Рассматривание близких предметов в этих случаях требует большого напряжения аккомодации, сопровождающейся избыточным напряжением конвергенции и отклонением глаза.

Проведение у этих детей атропинизации устраняет косоглазие на период действия атропина. Ношение корригирующих очков, превращающих гиперметропов в эмметропов, восстанавливает нормальные соотношения между аккомодацией и конвергенцией и ведет к установлению симметричного положения глаз.

Лечение аккомодационного косоглазия, как правило, успешно проходит без оперативного вмешательства с применением только консервативных средств, главным из которых является постоянное ношение корригирующих очков.

Частично-аккомодационное сходящееся косоглазие у детей появляется раньше, чем аккомодационное - на 1-2 году жизни. Аномалии рефракции у этих детей имеются, но не являются единственной причиной развития заболевания. Проведение у них атропинизации уменьшает угол косоглазия, но не устраняет его. Отклонение глаз по горизонтали часто сочетается с вертикальным отклонением. Постоянное ношение очков уменьшает косоглазие и только у части больных исправляет его. Консервативное лечение бывает успешным далеко не во всех случаях частично-аккомодационного косоглазия. У части детей (35-40%) в комплекс лечения приходится включать оперативное вмешательство.

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает врожденным или появляется на первом году жизни ребенка. В основе его развития лежат временные параличи или парезы нервов, ведающих глазодвигательными мышцами. В большинстве случаев неаккомодационное косоглазие сопровождается вертикальным компонентом и, иногда - вынужденным поворотом головы.

Аномалии рефракции могут иметь место, но не являются причиной развития косоглазия. Атропинизация не влияет на угол косоглазия, ношение очков не уменьшает его. При неаккомодационном косоглазии консервативное лечение обязательно сочетается с оперативным.

Аккомодационное косоглазие наблюдается у 35-40% детей, страдающих содружественным косоглазием, частично-аккомодационное - у 40-45%, неаккомодационное - у 20-25%.

Уже на первых этапах лечения ребёнка со сходящимся косоглазием желательно определить, к какому виду косоглазия относится данный случай - аккомодационному, частично-аккомодационному или неаккомодационному.Это помогает составить ориентировочный план лечения и прогноз в отношении включения в комплекс лечения оперативного пособия.

Расходящееся косоглазие также может быть аккомодационным и неаккомодационным.

Аккомодационное расходящееся косоглазие возникает при некорригированной или неполностью корригированной миопии вследствие недостаточного импульса к аккомодации и конвергенции, чаще появляется после 10 лет.При возникновении в раннем детском возрасте и монолатеральном характере может сопровождаться амблиопией .

Главное в лечении аккомодационного расходящегося косоглазия - коррекция миопии, укрепление аккомодации, конвергенции, развитие положительных фузионных резервов. В большинстве случаев оно излечивается без операции, но иногда угол косоглазия полностью не устраняется; тогда приходится прибегать к оперативному лечению.

Неаккомодационное расходящееся косоглазие включает все другие виды расходящегося косоглазия. Часто бывает врожденным и не всегда вовремя замечается. С ростом ребенка угол косоглазия увеличивается, требуется операция.

Неаккомодационное сходящееся и расходящееся косоглазие нередко сочетается с синдромами «А», «V», «X», особенностью которых является изменение величины угла косоглазия при взгляде вверх и вниз.

При синдроме «А» , сочетающимся со сходящимся косоглазием, при направлении взора вверх и вдаль, угол косоглазия увеличивается, при взгляде вниз, на близкое расстояние - уменьшается. При сочетании синдрома «А» с расходящимся косоглазием угол отклонения больше при взгляде книзу и на близкое расстояние и меньше при взгляде вверх и вдаль.

При синдроме «V » угол косоглазия меняется наоборот.

При синдроме «X» при сходящемся косоглазии угол косоглазия уменьшается как при взгляде вверх, так и при взгляде вниз.

Патогенез этих синдромов большинство отечественных и зарубежных офтальмологов связывают с дисфункцией косых глазодвигательных мышц. По мнению Э.С.Аветисова (1980), значение этих синдромов в клинической практике преувеличено.

Атипичные формы косоглазия

К атипичным формам сходящегося косоглазия относятся:
1. Синдром ретракции глаза (Штиллинга-Тюрка-Дуэйна) - отклонение глазного яблока кнутри, сужение глазной щели, ретракция (западение) глазного яблока при приведении, расширение глазной щели и отсутствие ретракции при отведении.
2. Микрострабизм - сходящееся косоглазие с очень малым углом отклонения (до 5°) и амблиопией косящего глаза.
3. Глазной тортиколлис - девиация в вертикальной плоскости сопровождается наклоном головы в сторону плеча.

К атипичным формам расходящегося косоглазия следует отнести эксцесс дивергенции, при котором отклонение одного глаза кнаружи появляется только при зрении вдаль. При зрении вблизи глаза имеют правильное положение с сохранением бинокулярного зрения, нормальной конвергенции и фузии.

Атипичных видов косоглазия довольно много. Ввиду их редкости ограничимся лишь перечислением их.
Синдром сухожильного влагалища верхней косой мышцы.
Синдром перемежающейся вертикально-горизонтальной девиации.
Нистагмоблокирующий синдром малышей
Циклическое или ингермиттирующее косоглазие
Офтальмомиопатия
Офтальмомиастения
Офтальмомиотония
Необходимо также отметить вторичное расходящееся косоглазие, которое иногда развивается после операций исправления сходящегося косоглазия.

15807 0

Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодационным и неаккомодационным. Также выделяют атипичные формы косоглазия: синдром А—V (изменение положения глаз при взгляде прямо вверх и прямо вниз); эксцесс дивергенции (повышенный импульс дивергенции при панорамном взгляде); косоглазие с малым утлом (микротропия).

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) - это преимущественно патология раннего детского возраста (1,5-2 % детей).

Этиология . Непосредственной причиной возникновения косоглазия является нарушения механизма бификсации. Содружественное косоглазие относится к генетически обусловленным заболеваниям, при которых наследственность выступает в роли патогенетического или условно-этиологического фактора. При этом наследуется не собственно косоглазие, а комплекс факторов, которые к нему приводят.

Патогенез . Механизм нормального бинокулярного зрения обеспечивается взаимодействием нервных связей между рецепторным аппаратом каждого глаза и соответствующим зрительным центром, мозговыми центрами обеих половин зрительною анализатора, зрительными и мозговыми центрами подвижности глазных яблок, корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и собственно мышцами. Возникновение косоглазия может предопределять поражение каждой из указанных цепей. Так, причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония (разные размеры изображений на сетчатке). Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют аккомодационно-рефрактерный фактор и поражение ЦНС. Глаз, который видит хуже, не фиксирует объект, а отклоняется в ту или иную сторону.

Классификация, клиническая картина и диагностика . Различают такие виды содружественного косоглазия (схема 1):

I. В зависимости от влияния оптической коррекции на положение глаза:

1. Аккомодационное

2. Неаккомодационное.

3. Частично аккомодационное.

II. По характеру отклонения:

1. Монолатеральное косоглазие (состояние, когда постоянно отклонен один глаз).

2. Альтернирующее косоглазие (состояние, когда поочередно отклоняется то левый, то правый глаз; рис. 1).

Схема 1. Простая классификация содружественного косоглазия по направлению отклонения глаза (В. Хаппе, 2004)

Рис. 1. Альтернирующее косоглазие

Механизм аккомодационного косоглазия наиболее исследован. Суть его состоит в нарушении нормального соотношения аккомодации и конвергенции. Под нормальным соотношением подразумевается такое, когда на 1 дптр аккомодации приходится 1 метроугол конвергенции (т. е. восхождение зрительных осей, необходимое для фиксации предмета на расстоянии 1 м). Например, при фиксации предмета на расстоянии 1 м напряжение аккомодации равно 1 дптр, а на расстоянии 0,33 м - 3 дптр. Однако такое соотношение наблюдается лишь при эмметропии. У детей преобладает гиперметропическая рефракция. Поэтому когда мы творим о норме, мы имеем в виду рефракцию, присущую каждому возрасту.

Так, при гиперметропии для каждого расстояния нужна более сильная аккомодация, чем при эмметропии. В результате этого при гиперметропии возникает усиленный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости необходимость аккомодации значительно ниже, что ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некоррелированной гиперметропии возникает тенденция к сходящемуся косоглазию (как правило, в возрасте до 3 лет), а при миопии - к расходящемуся (9-12 лет, при врожденной близорукости - в возрасте 2-3 лет).

При наличии аккомодационного косоглазия коррекция аметропии способствует восстановлению положения глаз.

Неаккомодационное косоглазие обусловлено нарушением дивергентно-фузионного механизма. Возможные причины: помутнение оптических сред (бельмо роговицы, неоперированная зрелая катаракта, врожденная катаракта), заболевание зрительного нерва (атрофия зрительного нерва), общие заболевания, истерия. Аномалии рефракции выражены слабо. Назначение очков не способствует улучшению состояния.

Частично аккомодационное косоглазие чаще всего характеризуется аномалиями рефракции средней степени; важным является поражение ЦНС в период внутриутробного развития. Циклоплегия и назначение очков исправляют косоглазие, но не полностью. Этот вид косоглазия связан как с паретическими моментами, так и с условиями аккомодации; может возникать после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия (рис. 2).

Рис. 2. Частичное аккомодационное косоглазие

Следовательно, если содружественное косоглазие является аккомодационным под влиянием очков, девиация (отклонение) исчезает. Содружественное косоглазие считается неаккомодационным, если оптическая коррекция не влияет на положение глаза. Если же угол отклонения при ношении очков полностью не исчезает, то говорят о частично аккомодационном косоглазии.

Для определения характера косоглазия проводится фиксационная проба. Врач закрывает заслонкой или ладонью глаз, фиксирующий предмет, и просит пациента фиксировать предмет косящим глазом. Как только пациент выполнил указание врача, ладонь, прикрывающую глаз, убирают. Если после этого исследуемым глаз продолжает фиксировать предмет, косоглазие альтернирующее; если при обоих открытых глазах исследуемый глаз снова отклоняется - косоглазие монолатеральное. Характер чередования глаз влияет на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что связано с феноменом торможения. Образование скотомы торможения - это один из приспособительных механизмов для избегания диплопии. Она проявляется в угнетении изображения в одном из глаз. Как только глаз, фиксирующий предмет, закрывают, скотома исчезает и центральное зрение на этом глазу восстанавливается. Поэтому такая скотома является функциональной.

При монолатеральном косоглазии постоянная функциональная скотома приводит к снижению остроты зрения, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне, т. е. к амблиопии. Она наблюдается в 60-80 % случаев содружественного косоглазия. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Амблиопия может быть с правильной и неправильной фиксацией. Это имеет значение при выборе тактики лечения. По степени снижения остроты зрения различают низкую (острота зрения 0,8-0,4), среднюю (острота зрения 0,3-0,2), высокую (острота зрения 0,1-0,05), очень высокую (острота зрения 0,04 и ниже).

Поставив диагноз косоглазия, необходимо определить угол отклонения глаза.