Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.

Тактика ведения последового периода. Основной принцип: «руки прочь от матки!».

Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлиняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта – Эндрюса: после опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

Прикреплением плаценты считается плотным, если ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимости от протяженности.

При истинном приращении – ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на 10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении плаценты часть ее может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последовом периоде.

При задержке частей последа также может развиваться кровотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты отделяется и выделяется, но остается несколько долек или кусочек оболочки, что мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться результатом нерационального использования сократительных средств в последовом периоде.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера – определить, есть ли признаки отделения плаценты.

Если есть признаки отделения плаценты, необходимо немедленно выделить послед наружными приемами, оценить кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников, положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роженицы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность его тканей.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль, солевой раствор, окситоцин внутривенно;

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного характера после этого вмешательства бывают достаточно редко.

Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки, другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.

Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. Производят осмотр пуповины в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны и другие аномалии. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции.

При остановке кровотечения во время операции необходимо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, действуя, как при нормальных родах.

В случаях продолжения кровотечения вследствие приращения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение переходит в ранний послеродовой период.

До ручного отделения плаценты ни по каким признакам нельзя поставить диагноз – плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Окончательный диагноз можно поставить только при оперативном вмешательстве.

В случаях плотного прикрепления плаценты можно отделить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной ткани, при истинном приращении это невозможно. Необходимо быть очень осторожными во избежание сильного кровотечения.

При истинном приращении возникает необходимость удаления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция является единственной возможностью остановки кровотечения.

Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии используют бережный массаж матки и введение окситоцина, последний вводят либо при рождении переднего плечика (10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения последа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутривенном введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окситоцина вводят метилэргометрин – 0,2 мг внутримышечно. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста прометамин – 0,25 мг внутримышечно.

Восстановление целостности мягких тканей родовых путей

Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов влагалища, а также малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, которую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием непрерывными или узловыми швами.

На промежность после перинео– или эпизиотомии накладывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметический шов.

При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что является третьей степенью разрыва промежности, накладывают узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) необходимо наложить двухрядный кишечный шов, после чего производят ушивание промежности.

Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение может быть произведено путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если самопроизвольные роды через естественные пути невозможны.

+
—
➤
Click to collapse

ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ

ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери.

После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа.

III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:

Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.

Признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.

Появление выпячивания над симфизом - когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Кюстнера - Чукалова - при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.

Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака.

Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка.

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА

ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед

ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг

ТЕХНИКА:

СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:

1. Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.

2. Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

СПОСОБ КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).

1. Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.

2. Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - дне, а четыре пальца - на задней поверхности матки.

3. Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.

После появления малыша на свет, роды продолжаются, наступает третий период. Успешное завершение этапа очень важно, так как внутри остались ненужные ткани, их нужно извлечь наружу. В норме детское место выходит с потугой, но если отсутствуют признаки отделения последа, необходимо ручное вмешательство. Несвоевременность отторжения плаценты с оболочками, чревато развитием воспаления, обильного кровотечения.

Послед представляет собой орган, который образуется именно для вынашивания эмбриона. 40 недель он обеспечивает ребенку защитный «домик», который соединен с кровеносной системой мамы. Необходимость и функциональное значение завершаются к окончанию беременности.

1. плацента;
2. пуповина;
3. обволакивающие мембраны.

Плацента внешней стороной крепится к матке, внутри примыкает к плодному яйцу. На внутренней стороне плаценты - основание пуповины, в ней расположены кровеносные сосуды, проводящие к плоду плазму матери, кислород, питательные элементы.

Плаценту и пупочный канал обволакивает водная мембрана, она образует амниотический пузырь, с жидкостью внутри. С внешней стороны этот мешок соединен с маткой ворсинками хориона, которые проникают в слизистый слой маточных тканей. Таким образом, детское место на период беременности, закрепляется во внутренней половой системе женщины, обеспечивая зародышу нормальное развитие.

• проведение кислорода, выведение углекислого газа;
• поступление питания, удаление продуктов метаболизма;
• синтез гормонов;
• защита от инфекций, химических соединений.

Формирование последа начинается с первых дней после прикрепления яйцеклетки и заканчивается к концу 4-го месяца беременности. Размеры органа 20-25 см. в окружности, толщина оболочек 4-5 см., вес – 400-600 грамм.

Отхождение последа означает завершение заключительного этапа родов, очищения матки. Поведение женщины контролируется акушером, важно своевременно потужиться, отторгнуть оставшиеся ткани. Если самостоятельно оболочки не вышли, применяются ручные методы.

Признаки

В большинстве случаев акушерами используется активно-выжидательная тактика ведения последового периода. Прежде чем начать ручное отделение плаценты, врач должен убедиться в необходимости вмешательства. Возможно, женщина просто неправильно тужилась, или физически изнурилась. Для этого, в акушерстве применяется классификация признаков, определяющих состояние последа в 3 этапе родов.

Методы определения:

• Микулича - Радецкого;
• Шредера;
• Альфельда;
• Клейна;
• Костнера-Чукалова;
• Довженко;
• Штрассмана.

По Микуличу-Радецкому. Отделившаяся плацентарная ткань спускается вниз, надавливает на дно матки. Появляются позывы тужиться. Метод работает в половине случаев, так как не всегда давление достаточное для реакции шейки.

По Шредеру . Методика определяет не откреплённую плаценту по состоянию матки. Если ткани еще совмещены, маточное дно не изменяет своего положения, а стенки органа размягченные, широкие, контуры размытые. После отделения плаценты матка хорошо прощупывается, она становится плотной, узкой, с широкими стенками. Нижняя часть поднимается, отклоняясь в правую сторону.

По Альфельду. Основа метода – наблюдение за пуповиной. Когда послед отделен, она становится длиннее, если отмерять от внешних половых органов. Сразу после рождения плода, пупочный канал зажимается на месте выхода, снаружи. Если зажим во время 3 периода родов, опустился, расстояние между ним и половой щелью увеличилось (в норме до 12 см), детское место скоро появится.

По Клейну. Акушер во время потуг пациентки следит за пуповиной. На выдохе кончик должен появиться снаружи, но, если на расслаблении он втягивается внутрь, значит, послед не отделился. Нужен ручной метод.

По Костнеру-Чукалову. При неотделенных тканях, если надавить ребром ладони на надлобковую часть, пуповина втянется внутрь. Ни в коем случае нельзя сильно сжимать канал пальцами.

По Довженко. Роженицу просят глубоко вдохнуть и выдохнуть. Когда легкие наполняются воздухом, диафрагменная часть поднимается вверх, за ней следует и матка, на вдохе органы возвращаются в исходное положение. Если при дыхании пуповина двигается вверх-вниз, значит, плацента прикреплена, неподвижна – нужно еще потужиться, скоро послед выйдет.

По Штрассману. Акушер встает по правую сторону, лицом к роженице. Устанавливает зажим на пуповину, ниже удерживает пальцами левой руки, одновременно слабо колотит матку по всей длине. Маточные ткани реагируют, кровь интенсивно двигается по артериям, если послед не отсоединился, то толчки плазмы почувствуются в левой руке врача. Пуповина не откликается – значит, плацента открепилась.

Чаще остальных, при определении признаков отделения последа у женщин, используются методы Штрассмана и Альфельда, которые признаны самыми информативными. Но, у каждого врача, ведущего роды, есть свои «работающие» признаки. Например, второе место, по опросам, занимает метод Костнера-Чукалова, как простой и быстрый.

Методы

При наличии положительных признаках отделения плаценты от матки, нужно достать ее с помощью потуг пациентки и специальной техники. В зависимости от расположения оболочек и физического состояния роженицы, применяется несколько способов стимуляции.

Методы отделения последа:

• Абуладзе;
• Лазаревича-Креде;
• Гетера.

Абуладзе. Наружный прием выделения отделившегося последа по методу Абуладзе действует с помощью создания внутри брюшной полости концентрации давления. Сначала опустошается мочевой пузырь, матка массажируется легкими надавливаниями, приводится в срединное расположение. Затем, акушер захватывает внешние ткани живота роженицы, вдоль тела. В это время, по команде, делается потуга 1-2 раза. Метод самый эффективный и простой. Если плацента отделена, послед появляется сразу.

Лазаревича-Креде. При проведении способа выделения отделившегося последа, по методике Креде-Лазаревича, используется давление на матку. После опорожнения мочевого пузыря и приведения матки в срединное положение, роженица спокойно дышит 1 -2 минуты. Затем, врач обхватывает нижнюю часть матки таким образом, чтобы большой палец оказался на передней ее стенке, ладонь закупоривала дно.

Верхние фаланги остальных 4-х пальцев должны давить на заднюю стенку. В таком обхвате послед тянется вниз, другая рука делает надавливающие продольные движения от пупка к лобку. Роженица остается в спокойном положении, не тужится.

Метод Гетера схож с предыдущей техникой, также делается на пустой мочевой пузырь, на матку в срединном положении. Только давление происходит кулаками, плавно от маточного дна, вниз к малому тазу. Содействие мамы не требуется, она отдыхает.

Когда плохо отделяется послед от стенки матки, есть возможность достимулировать его самостоятельный выход. Пациентка поднимает таз, оставаясь, при этом на лопатках, с упором на стопы. Вес плаценты натягивает ткань последа, остатки под давлением открепляются. Если метод не действует, врач прибегает к экстренным мерам.

Ручное отделение

Способ применяется в осложненных ситуациях, если не помогают традиционные методики или плацента полностью прикреплена к матке. К процедуре должны быть показания, роженица заранее подписывает документ на согласие вмешательства.

Показания:

• нет признаков выделения последа 30 минут после рождения ребенка;
• обильное кровотечение;
• оперативное осложненное родоразрешение;
• цервицит маточных тканей.·

Ручное отделение допустимо при плотно сросшихся тканях, но в половине случаев неэффективно, если оболочки последа вросли в матку. Тогда орган удаляется полностью или частично.

Техника проведения:

1. оцениваются показания;
2. с помощью капельницы (внутривенно, струйно) вводится электролитный раствор;
3. ставится внутривенная анестезия;
4. акушер подтягивает пупочный канат на зажиме;
5. вдоль пуповины в матку вводится рука;
6. обнаруживается край плаценты;
7. аккуратно ладонью отделяется ткань от поверхности матки (пилящим движением);
8. ладонь остается внутри органа;
9. второй рукой плацента вытягивается;
10. проводится ручное исследование матки после родов на предмет целостности, отсутствия остатков плодных оболочек;
11. при необходимости, стенки массажируются, приводятся в тонус;
12. вводятся препараты, применяемые для отделения последа после родов (антибактериальные, окситоцин);
13. рука осторожно достается.

В случае кровотечения после отделения последа, контролируется объем плазмы. Если потеря превышает 800 мл, применяется срочное оперативное вмешательство, исключается ДВС-синдром, геморрагический шок и др. В 10% случаях маточное кровотечение в третьем периоде родов, заканчивается удалением органа.

Ручное обследование полости матки проводится только в стерильных условиях, с чистыми подкладками под бедра роженицы, под наркозом. Используется одна рука, вторая находится у дна органа.

Осмотр и осложнения

Техника осмотра последа имеет строгую последовательность, так как целостность отторгнутых оболочек в норме должна быть 90%. Остатки выходят с лохиями в течение 2 месяцев со дня родов.

Алгоритм проведения осмотра последа:

1. после извлечения детское место кладется на стерильную плоскость;
2. материнская сторона органа смотрит вверх;
3. делается осмотр последа на целостность;
4. нужно убедиться в отсутствие кровеносных сосудов на оболочках;
5. если обнаружен оборванный сосуд, значит внутри осталась добавочная долька плаценты.

Часто причиной осложнения в третьем периоде родов – истинное приращение плаценты. Ворсинки оболочек глубоко прорастают в ткань матки, отделить послед невозможно, даже вручную.

Частички останутся на стенках, это чревато развитием тяжелых инфекций, декомпенсированной кровопотери, смертью роженицы. Поэтому, для избежания летального исхода пациентки, матка удаляется. Остается шейка, маточные трубы, яичники. После операции, качество жизни женщины не изменяется, существует только один весомый минус.

Последствия удаления:

• потеря детородной функции;
• гормональный фон не нарушится;
• прекратятся менструации;
• половое влечение сохранится.

Женщина после осложненных родов испытывает стресс, особенно если удалили детородный орган. Но важно понимать, что кардинальное решение принимается врачами, для спасения жизни мамы.

Своевременное самостоятельное отделение плаценты зависит от качества акушерской помощи и адекватного поведения роженицы. Осложнения, требующие удаления матки встречаются в 0,01% случаев. Неправильное предлежание плаценты определяется еще в периоде беременности, врачи заранее готовят тактику для успешных родов, сокращая риски тяжелых последствий.

Течение и ведение последового периода родов. Признаки отделения плаценты.

Последовый период - начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжи­тельность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторноро­дящих - 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода-до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умерен­но болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую фор­му, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов.

Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:

1. Центральное (по Шульцу) - вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образу­ется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой;

2. Краевое (по Дункан) - отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется рас­положение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый.

Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов.

Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:

а) схватки; б) потуги; в) тяжесть самой плаценты; г) ретроплацентарная гемато­ма при центральном отделении плаценты.

После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.

Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл.

Пограничная кровопотеря - 300-400 мл.

Патологическая кровопотеря - >. 400 мл.

Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины.

После рождения последа женщина называется родильницей. .

Ведение родов в последовом периоде.

1. Тактика ведения последового периода выжидательная ("руки прочь от матки", таков лозунг акушеров в III периоде родов).

2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мо­чу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.

3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и ко­личеством выделений из половых путей.

4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем посто­янно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются:

а) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки -матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);

б) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;

в) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

г) признак Довженко - при глубоком дыхании женщины пуповина не втя­гивается;

д) признак Клейна - при натуживании роженицы конец пуповины удли­няется и после окончания потуги пуповина не втягивается;

е) признак Микулича - позыв на потугу - отделившаяся плацента опуска­ется во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);

ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделив­шаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.

При физиологическом течении последового периода отделившийся по­след выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться;

под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа:

а) способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

б) способ Гентера - матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу.

в) способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди.

г) ручное отделение последа. показания: 1) отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 2) начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3) наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы.

Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1) дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2) наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3) полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4) продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл.

6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо.

удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в ис­торию родов.

7. После рождения последа наружные половые органы, область промеж­ности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является про­филактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.

8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.

Поскольку продолжительность последового периода в норме составляет 15-20 мин, то по истечении этого времени, если послед еще не родился, необходимо, убедившись в том, что плацента отделена, ускорить ее рождение. Прежде всего роженице предлагают потужиться. Если силою потуги послед не рождается, прибегают к одному из способов выделения отделившегося последа. Способ Абуладзе : брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться (рис. 29). При этом послед легко рождается. Этот простой по осуществлению прием почти всегда эффективен.

29. Выделение последа по Абуладзе. 30. Выделение последа по Гентеру. 31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде. 32. Прием, облегчающей отделение оболочек.

Способ Гетера также технически прост и эффективен. При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).

Способ Лазаревича - Креде , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту. После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности (рис. 32). Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.

Другой прием, способствующий рождению задержавшихся оболочек, состоит в том, что родившуюся плаценту надо взять обеими руками и производить скручивание оболочек, поворачивая плаценту в одном направлении (рис. 33).

33. Скручивание оболочек. 34. Осмотр плаценты. 35. Осмотр оболочек. а - осмотр места разрыва оболочек; б - осмотр оболочек у края плаценты.

Нередко бывает, что сразу после рождения плаценты сокращенное тело матки резко наклоняется кпереди, образуя в области нижнего сегмента перегиб, мешающий отделению и рождению оболочек. В этих случаях надо тело матки сместить вверх и несколько кзади, надавив на него рукой. Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках (рис. 34). Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, так как она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.

Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, так как задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндомиометрита и даже сепсиса. При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов. Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.

Измерение плаценты дает возможность представить себе, каковы были условия внутриутробного развития плода и каких размеров плацентарная площадка в матке. Обычные средние размеры плаценты следующие: диаметр -18-20 см, толщина 2-3 см, масса всего последа - 500-600 г. При больших размерах площади плаценты можно ожидать большей кровопотери из матки. При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел по краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значит имелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и к кровопотере. Учитывая тот факт, что последовый период у каждой женщины сопровождается кровопотерей, задача акушерки, ведущей роды, состоит в том, чтобы не допускать патологической кровопотери. Между тем, именно кровотечение является наиболее частым осложнением последового периода. Для того, чтобы уметь предвидеть и не допускать патологических кровопотерь, необходимо знать вызывающие их причины. Величина кровопотери зависит в первую очередь от интенсивности сокращения матки в последовом периоде. Чем сильнее и длительнее сокращения, тем быстрее происходит отделение плаценты. Кровопотеря бывает небольшой, если плацента отделяется за одну схватку и может достигать патологических размеров в тех родах, когда процесс отделения плаценты происходит на протяжении трех, четырех и более схваток слабой силы., Недостаточность сократительной деятельности матки в последовом периоде может наблюдаться при следующих ситуациях: 1) в родах, протекавших длительно из-за первичной слабости родовой деятельности; 2) вследствие перерастяжения матки при рождении крупного плода (более 4 кг), при многоплодии и многоводии; 3) при патологически измененной стенке матки, особенно, при наличии узлов фибромиомы; 4) после бурной родовой деятельности, наблюдавшейся в первых двух периодах родов, и стремительных родов; 5) при развитии эндометрита в родах; 6) при переполненном мочевом пузыре. На скорость отделения плаценты и на размер кровопотери влияет величина детского места. Чем больше плацента, тем длительнее протекает ёе отделение и тем больше площадь плацентарной площадки с кровоточащими сосудами. Существенное значение имеет место прикрепления плаценты в матке. Если она располагалась в нижнем сегменте, где слабо выражен миометрий, отделение плаценты происходит замедленно и сопровождается большой кровопотерей. Также неблагоприятно для течения последового периода прикрепление плаценты в дне матки с захватыванием одного из трубных углов. Причиной патологической кровопотери может быть неправильное ведение последового периода. Попытки ускорить отделение плаценты потягиванием за пуповину, преждевременным (до отделения плаценты) применением способов Гентера и Лазаревича - Креде приводят к нарушению процесса отделения плаценты и к увеличению кровопотери. Течение последового периода, безусловно, зависит от характера прикрепления плаценты. В норме ворсинки хориона не проникают глубже компактного слоя слизистой оболочки матки, поэтому в третьем периоде родов плацента легко отделяется на уровне рыхлого губчатого слоя слизистой. В тех случаях, когда слизистая оболочка матки изменена и в ней отсутствует децидуальная реакция, может возникнуть более интимное прикрепление плаценты к стенке матки, называемое приращением плаценты. При этом самостоятельного отделения плаценты быть не может. Приращение плаценты наблюдается чаще у женщин, имеющих в прошлом аборты, особенно если операция искусственного прерывания беременности сопровождалась повторным выскабливанием матки, а также у женщин, перенесших в прошлом воспалительные заболевания матки и операции на ней. Существует истинное и ложное приращение плаценты. При ложном приращении (placenta adhaerens), которое встречается значительно чаще истинного, ворсины хориона могут прорастать всю толщу слизистой оболочки, но не доходят до мышечного слоя. В таких случаях плацента может быть отделена от стенки матки рукой. Истинное приращение плаценты (placenta accreta) характеризуется проникновением ворсин в мышечный слой матки, иногда даже прорастанием всей стенки матки (placenta percreta). При истинном приращении плаценты отделить ее от стенки матки невозможно. В этих случаях производится надвлагалищная ампутация матки. Приращение плаценты, как ложное, так и.истинное, может наблюдаться на всем протяжении, но чаще встречается частичное. Тогда часть плаценты отделяется от матки, после чего начинается кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Для остановки кровотечения при ложном приращении плаценты необходимо произвести ручное отделение ее прикрепленной части и удалить послед. Если во время операции окажется, что ворсины глубоко внедрились в стенку матки, т. е. имеется истинное приращение плаценты, надо сразу прекратить попытку отделения плаценты, так как это приведет к усилению кровотечения, немедленно вызвать врача и готовиться к операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В очень редких случаях истинное приращение развивается на всем протяжении плаценты. При этом кровотечения в последовом периоде не бывает - не происходит отделения плаценты. Сокращения матки, отчетливо видимые глазом, следуют одно за другим в течение длительного времени, а отделение плаценты не наступает. В этих условиях прежде всего необходимо вызвать врача и примерно через час после рождения ребенка, подготовив все для операции надвлагалищной ампутации матки, произвести попытку ручного отделения плаценты. Убедившись в полном истинном приращении плаценты, следует немедленно приступить к операции чревосечения. Еще при первом знакомстве с роженицей, собирая ее анамнез и производя детальное обследование женщины, необходимо на основании полученных данных составить прогноз возможных осложнений последового периода и отразить его в плане ведения родов. В группу повышенного риска по возникновению кровотечения в последовом периоде должны быть отнесены следующие женщины: 1) многорожавшие, особенно с короткими интервалами между родами; 2) повторнородящие с отягощенным при прошлых родах течением последового и послеродового периода; 3) имевшие до наступления данной беременности аборты с отягощенным послеабортным течением (повторные выскабливания матки, эдомиометрит); 4) перенесшие в прошлом операции на матке; 5) с перерастянутой маткой (крупный плод, многоплодие, многоводие); 6) с фибромиомой матки; 7) при аномалиях родовой деятельности в первых двух периодах родов (слабость схваток, чрезмерно сильные схватки, дискоординированная родовая деятельность); 8) при развитии эндометрита в родах. Женщинам, у которых ожидается осложненное течение третьего периода родов, с профилактической целью, кроме выпускания мочи, можно применить сокращающие матку средства. За последние годы очень хорошо зарекомендовало себя применение метилэргометрина или эрготамина. Внутривенное введение этих препаратов снизило частоту патологических кровопотерь в 3-4 раза. Вводить препарат надо медленно, в течение 3-4 мин. Для этого 1 мл метилэргометрина набирается в шприц вместе с 20 мл 40% глюкозы. В тот момент, когда начинается разгибание головки и роженица не тужится, вторая акушерка или медицинская сестра начинает медленное введение раствора в локтевую вену. Заканчивается введение вскоре после рождения младенца. Цель внутривенного применения метилэргометрина состоит в том, что он усиливает и удлиняет схватку, изгоняющую плод, и плацента отделяется в течение этой же удлиненной схватки. Спустя 3-5 мин после рождения младенца плацента бывает уже отделенной и надо лишь ускорить рождение последа. Отрицательным качеством препаратов спорыньи, в том числе и метилэргометрина, является их сокращающее действие не только на тело матки, но и на шейку. Поэтому, если отделенный послед не будет удален из матки в течение 5-7 мин после введения метилэргометрина в вену роженицы, может произойти ущемление его в спастически сокращенном зеве. В таком случае надо или ждать пока не пройдет спазм зева, или применить 0,5 мл атропина внутривенно или подкожно. Ущемленный послед является для матки уже инородным телом, препятствующим ее сокращению, и может быть причиной кровотечения, поэтому его надо удалить. После рождения последа матка под воздействием метилэргометрина остается хорошо сокращенной еще в течение 2-3 ч. Это свойство метилэргометрина тоже способствует уменьшению кровопотери в родах. Из других сокращающих матку средств широкое распространение получил окситоцин или питуитрин М. Однако последний при внутреннем введении нарушает физиологию отделения плаценты, так как в отличие от метилэргометрина не усиливает ретракцию мышцы, а вызывает малые по амплитуде сокращения на высоком тонусе матки. Окситоцин разрушается в организме в течение 5-7 мин, в связи с чем может наступить вновь расслабление мышцы матки. Поэтому вместо окситоцина и питуитрина «М» в последовом периоде с профилактической целью лучше применять метилэргометрин. В тех случаях, когда кровопотеря в последовом периоде превысила физиологическую (0,5% по отношению к массе тела роженицы), а признаков отделения плаценты нет, необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты. Каждая самостоятельно работающая акушерка должна уметь произвести эту операцию.

53. Ручное отделение и выделение последа