Principii etiopatogenetice ale tratamentului durerii cronice. Durerea cronică Mecanisme și cauze ale durerii

7847 0

Tratamentul sindromului de durere presupune influențarea nu atât a factorilor etiologici care provoacă boala, care este însoțită de dezvoltarea durerii, cât mai degrabă a mecanismelor fiziopatologice.

Cunoașterea mecanismelor care stau la baza dezvoltării durerii ne permite să dezvoltăm o strategie de tratament bazată pe fiziopatologie.

Diagnosticul precis al mecanismelor fiziopatologice permite o terapie adecvată și specifică.

Numai atunci când mecanismele de dezvoltare a sindromului durerii în fiecare caz specific sunt stabilite ne putem aștepta rezultate pozitive tratament.

Terapie non-medicamentală

În timpul tratamentului, factorii psihologici mediatori sunt întotdeauna prezenți, indiferent de conștiința pacientului sau a medicului. Ele pot fi ignorate, deși efectul lor asupra procesului de management al durerii poate fi destul de semnificativ, ele pot fi gestionate cu succes pentru a obține efectul maxim al tratamentului. Cele mai utilizate metode, începând cu ascultarea atentă a plângerilor, pot crește încrederea pacientului, pot oferi suport psihologic, pot ajuta pacientul să se relaxeze și să creadă în eficacitatea terapiei utilizate.

Oricât de paradoxal ar părea, medicii uită foarte des că tratamentul oricărei dureri începe cu corectarea non-farmacologică a afecțiunii. Acest tratament include, dar nu se limitează la, metode precum tratamentul cu venin de albine, hirudoterapia, termoterapie, crioterapia, modificări ale stilului de viață, imobilizare, masaj, relaxare, acupunctură, stimulare, plante medicinale, fizioterapie etc.

Conștientizarea pacientului cu privire la aceste metode are, de asemenea mare importanță, deoarece acest lucru poate îmbunătăți semnificativ rezultatele tratamentului. În același timp, medicul trebuie să aibă o bună cunoaștere a informațiilor cuprinzătoare despre aceste metode și să fie dispus să ajute pacientul să atenueze durerea folosind toate tehnici disponibile. Ameliorarea durerii ar trebui să înceapă cu măsuri terapeutice non-farmacologice, care deseori continuă să joace un rol important chiar și după prescrierea medicamentelor.

Terapie medicamentoasă

În ciuda faptului că există abordări non-medicamentoase destul de eficiente pentru ameliorarea durerii, baza pentru obținerea unui efect terapeutic bun este terapie medicamentoasă. Cu toate acestea, trebuie amintit că scopul principal este ameliorarea pacienților de durere cu efecte secundare minime cauzate de administrarea de medicamente.

Măsurile terapeutice pentru ameliorarea durerii acute (traumatice, chirurgicale) trebuie să țină cont, în primul rând, de severitatea sindromului de durere și de semnificația sa vitală pentru organismul pacientului. Prin urmare, scopul principal ar trebui să fie obținerea rapidă și fiabilă a unui efect terapeutic. Având în vedere durata potențială scurtă a tratamentului și ținta bine definită de acțiune, alegerea medicamentului ar trebui să se bazeze întotdeauna în primul rând pe garanțiile efectului terapeutic.

În același timp, conform recomandărilor OMS (1985-1992), terapie medicamentoasă durerea, care se caracterizează printr-o tendință de cronicizare, trebuie efectuată în etape, în funcție de măsura în care se exprimă suferința pacientului și de cât de mult îi afectează calitatea vieții. În acest sens, formularea farmacoterapiei raționale pentru durere implică utilizarea potențialelor capacități analgezice ale medicamentelor individuale sau posibilitatea extinderii treptate a activității terapeutice.

În practica de tratare a durerii cronice, ar trebui să se vorbească nu atât despre ameliorarea manifestărilor sale, ci despre ameliorarea stării pacientului. Având în vedere diferențele în patogeneza simptomelor durerii, există extrem de multe oportunități pentru ameliorarea stării.

Principii fundamentale ale farmacoterapiei pentru durere (Organizația Mondială a Sănătății, 1986; Programul Vancouver Hospice, 1989):
1. Amintiți-vă că durerea cu utilizarea corectă a medicamentelor analgezice în majoritatea cazurilor scade.

2. Evitați administrarea simultană a mai multor medicamente aparținând aceluiași grup (de exemplu, ibuprofen, indometacin, acid acetilsalicilic).

3. Amintiți-vă că nu toate tipurile de durere răspund la analgezicele narcotice (de exemplu, crampe dureroase tractului digestiv sau anus), iar unele, de exemplu, durerea osteoarticulară, pot necesita o combinație de analgezice narcotice și non-narcotice.

4. Dacă nu există efect terapeutic după utilizarea unui analgezic timp de 12 ore, ar trebui să luați în considerare oportunitatea creșterii dozei acestuia (evitând în același timp administrarea de doze suplimentare din același medicament, precum și reducerea intervalelor de timp dintre dozele individuale) sau decide să folosești medicamente mai puternice.

5. Pacienților care suferă de durere cronică nu trebuie să li se prescrie medicamente „la cerere”, deoarece acest lucru este asociat cu necesitatea de a utiliza doze semnificativ mai mari de medicamente și are un efect psihologic negativ.

6. În timpul tratamentului cu analgezice, trebuie acordată atenție tratamentului simptomelor nedorite asociate (arsuri la stomac, greață, constipație).

La elaborarea oricărui plan de farmacoterapie pentru durere, trebuie luate în considerare următoarele principii cheie:
1. Principiul tratamentului individualizat: efectul analgezic al medicamentelor poate varia mult la același pacient. În acest sens, dozele, calea de administrare, precum și forma de dozare trebuie determinată strict individual (în special la copii), ținând cont de intensitatea durerii și pe baza monitorizării regulate.

2. Principiul „scării” (ameliorarea durerii în trepte - „scara analgezică”): utilizarea secvențială a medicamentelor analgezice se bazează pe abordări diagnostice unificate (unificate) care fac posibilă determinarea dinamică a schimbărilor în starea pacientului și, în consecință, modificarea medicamentul - vezi Fig. 3.

Orez. 3. Principiul „scării”.

Trebuie amintit că, dacă eficacitatea unui medicament (de exemplu, codeina) scade, atunci ar trebui să treceți la prescrierea, desigur, a unui medicament mai puternic (de exemplu, morfină), dar nu a unui medicament similar cu primul (în acest caz, codeina) în activitate.

În tratamentul diferitelor tipuri de durere, pentru care analgezicele convenționale prezintă o eficacitate slabă sau parțială, pot fi utilizate în plus o varietate de medicamente auxiliare, așa-numitele adjuvanți (de exemplu, antidepresive). Aceste medicamente pot fi utilizate în orice stadiu.

3. Principiul introducerii în timp util. Intervalul dintre administrarea medicamentului este determinat în funcție de severitatea durerii și de caracteristicile farmacocinetice ale medicamentului și de forma acestuia. Dozele trebuie administrate în mod regulat pentru a preveni durerea, mai degrabă decât pentru a o trata după ce apare. Utilizarea posibilă a medicamentelor actiune de lunga durata, dar acestea trebuie suplimentate (dacă este necesar!) cu medicamente acțiune rapidă pentru a calma durerea bruscă.

Trebuie amintit că sarcina tactică este de a selecta o doză care să amelioreze pacientul de durere pentru perioada înainte de administrarea următoarei doze de medicament. Pentru a realiza acest lucru, este esențial să vă monitorizați în mod regulat nivelul durerii și să faceți toate ajustările necesare.

4. Principiul adecvării căii de administrare. Ar trebui să se acorde preferință administrării orale a medicamentului, deoarece aceasta este cea mai simplă, cea mai eficientă și mai puțin dureroasă cale de administrare pentru majoritatea pacienților. Administrarea rectală, subcutanată sau intravenoasă este aproape întotdeauna o alternativă la administrarea orală. Dacă este posibil, injecția trebuie evitată din cauza durerii acesteia (mai ales în practica pediatrică).

Alegerea medicamentului

Arsenalul de medicamente farmacologice pentru tratamentul durerii este foarte larg.
În conformitate cu localizarea și mecanismele de acțiune, clasificarea analgezicelor poate fi prezentată după cum urmează:

A. Substanțe predominant acțiune centrală.

I. Analgezice narcotice opioide:
- agonişti ai receptorilor opioizi (morfină, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil);
- agonişti-antagonişti şi agonişti parţiali ai receptorilor opioizi (buprenorfină, butorfanol, nalbufină, pentazocină).

II. Medicamente non-opioide cu acțiune centrală cu activitate analgezică:
- agonişti α2-adrenergici (clonidină, guanfacină);
- blocante membranare ale canalelor de sodiu - stabilizatori membranari, antiepileptice (carbamazepină, difenină, lamotrigină, mexiletină);
- inhibitori ai captării inverse și neuronale a monoaminelor (serotonina, norepinefrină) - antidepresive - amitriptilină, imizin, citalopram (cytahexal), mirtazapină (mirtazapingexal);
- antagonişti ai aminoacizilor excitatori - antagonişti ai receptorilor NMDA (ketamină în doze subnarcotice, dextrometorfan, memantină);
- blocante ale receptorilor histaminici (difenhidramină);
- mimetice GABA-B: baclofen, clorhidrat de tolperizonă (mydocalm);
- blocante ale canalelor de calciu: a) blocante ale canalelor de tip L (verapamil, nimodipină); b) blocante de canale de tip N (SNX-111);
- inhibitori de ciclooxigenază (COX), în principal în sistemul nervos central - analgezice nenarcotice derivate din paraaminofenol (analgezice-antipiretice) - paracetamol, fenacetină.

III. Substanțe cu mecanism de acțiune mixt (componente opioide și non-opioide) - tramadol.

B. Substanțe cu acțiune predominant periferică:
- inhibitori de COX în țesuturile periferice și în sistemul nervos central (AINS);
- analgezice nenarcotice din grupa salicilaților (acid acetilsalicilic), derivați de pirazolonă (amidopirină, analgină, ketorolac etc.).

Tabelul 5. Clasificarea medicamentelor analgezice (OMS, 1986)

Medicamente cu acțiune centrală (opiacee) - medicamentele sunt capabile să ofere mai mult efect puternic decât alții, dar sunt și capabili să provoace dependență activă de droguri

Efect analgezic prin legarea la receptorii opiacei P, k, 6 agonişti. Agonişti-antagonişti ai receptorilor p, k, 6.

Agonişti parţiali ai receptorilor p, k, 5

Morfina, codeina, pentazocina, nalbufina, buprenorfina

Medicamente cu acțiune periferică (non-opiacee) - principiul principal de acțiune este inhibarea sintezei prostaglandinelor, care joacă un rol important în mecanismele locale de durere și inflamație, în procesele de transmitere a durerii.

Efect analgezic prin inhibarea sintezei prostaglandinelor. Substante al caror efect terapeutic depinde de tesutul la nivelul la care actioneaza. Substanțe al căror efect terapeutic depinde de doză. Substanțe al căror efect terapeutic depinde de gradul de efect analgezic

Acetaminofen, acid acetilsalicilic, ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam, nimesulid etc.

Analgezice secundare (adjuvanți) - substanțe care afectează procesele nervoase și/sau mentale - componentele motorii-motivaționale și cognitive ale durerii (comportamentul durerii)

Nu au un efect analgezic direct. Anticonvulsivante, anxiolitice, relaxante musculare, antipsihotice, antidepresive, psihostimulante

Finlepsină, diazepam, baclofen, tizanidină, aminazină, amitriptilină, paroxetină etc.

Selectarea tratamentului farmacologic individual pentru fiecare pacient depinde de mulți factori, inclusiv sursa, cauza și mecanismul fiziopatologic al durerii, precum și prezența afecțiunilor concomitente.

O greșeală principală în tratamentul durerii este reducerea tuturor alternativelor terapeutice la luarea doar a unui analgezic. Acest lucru se aplică pentru tratamentul tuturor sindroamelor dureroase „în ambulatoriu”, cum ar fi durerea de cap, dureri lombare, abdominalgie, cardialgie (angină) și chiar cum ar fi nevralgia herpetică, trigeminalgia, durerea de arsuri.

Nu trebuie să uităm de necesitatea de a prescrie agenți simptomatici și suplimentari (adjuvanți).

Analgezice narcotice (opioide) cu acțiune centrală. Opioidele sunt toate substanțele de origine naturală și sintetică care interacționează cu receptorii opioizi și au asemănări farmacologice cu morfina.

Opioidele reprezintă principalul tratament farmacologic pentru durerea moderată până la acută. Mecanismul lor de acțiune este activarea receptorilor opioizi din măduva spinării și zonele supraspinale ale sistemului nervos central. Au o proprietate analgezică foarte pronunțată, ceea ce le permite să fie utilizate pentru a calma durerile severe de diverse origini. Aceste substanțe provoacă și depresie respiratorie. Analgezia și depresia respiratorie cresc proporțional cu doza administrată.

Agoniştii receptorilor opioizi sunt unul dintre cele mai periculoase grupuri de droguri din punct de vedere al dependenţei, adică au un potenţial ridicat indus de droguri. Singura contraindicație absolută a utilizării lor sunt alergiile.

Agoniştii opioizi comuni includ morfină, hidromorfonă, oximorfonă, meperidină, metadonă, fentanil, levorfanol, hidrocodonă, oxicodonă, codeină şi propoxifen. În tabel Tabelul 6 prezintă dozele recomandate de analgezice opioide.

Analgezice similare ca semnificație
Medicament		Parenteral		Parenteral		Parenteral
Agonişti opioizi
	30-60 mg, la fiecare 3-4 ore sau 1 r.	10 mg, la fiecare 3-4 ore	30 mg, la fiecare 3-4 ore	10 mg, la fiecare 3-4 ore	0,3 mg/kg, la fiecare 3-4 ore	0,1 mg/kg, la fiecare 3-4 ore
	130 mg, la fiecare 3-4 ore	75 mg, la fiecare 3-4 ore	60 mg, la fiecare 3-4 ore	60 mg, la fiecare 3-4 ore	1 mg/kg, la fiecare 3-4 ore	Nu se recomandă
hidromorfonă	7,5 mg, la fiecare 3-4 ore	1,5 mg, la fiecare 3-4 ore	6 mg, la fiecare 3-4 ore	1,5 mg, la fiecare 3-4 ore	0,06 mg/kg, la fiecare 3-4 ore	0,015 mg/kg, la fiecare 3-4 ore
hidrocodonă	30 mg, la fiecare 3-4 ore		10 mg, la fiecare 3-4 ore		0,2 mg/kg, la fiecare 3-4 ore
levorfanol	4 mg, la fiecare 6-8 ore	2 mg, la fiecare 6-8 ore	4 mg, la fiecare 6-8 ore	2 mg, la fiecare 6-8 ore	0,04 mg/kg, la fiecare 6-8 ore	0,02 mg/kg, la fiecare 6-8 ore
meperidină	300 mg, la fiecare 2-3 ore	100 mg, la fiecare 3 ore	Nu se recomandă	100 mg, la fiecare 3 ore	Nu se recomandă	0,75 mg/kg, la fiecare 2-3 ore
metadonă	20 mg, la fiecare 6-8 ore	10 mg, la fiecare 6-8 ore	20 mg, la fiecare 6-8 ore	10 mg, la fiecare 6-8 ore	0,2 mg/kg, la fiecare 3-4 ore	0,1 mg/kg, la fiecare 6-8 ore
oxicodonă	30 mg, la fiecare 3-4 ore		10 mg, la fiecare 3-4 ore		0,2 mg/kg, la fiecare 3-4 ore
oximorfonă					Nu se recomandă	Nu se recomandă
Agonişti-antagonişti opioizi şi agonişti parţiali
buprenorfina		0,3-0,4 mg, la fiecare 6-8 ore		0,4 mg, la fiecare 6-8 ore		0,0004 mg/kg, la fiecare 6-8 ore
butorfanol		2 mg, la fiecare 3-4 ore		2 mg, la fiecare 3-4 ore		Nu se recomandă
nalbufina		10 mg, la fiecare 3-4 ore		10 mg, la fiecare 3-4 ore		0,1 mg/kg, la fiecare 3-4 ore
pentazocină	150 mg, la fiecare 3-4 ore	60 mg, la fiecare 3-4 ore	50 mg, la fiecare 4-6 ore	Nu se recomandă	Nu se recomandă	Nu se recomandă

Consumul controlat de droguri prin anumit timp poate elimina frica, agitația și dependența care apar cu aceste medicamente la cerere.

Oxicodona, morfina, fentanilul și hidromorfona sunt analgezice excelente și pot fi utilizate atât ca forme cu acțiune rapidă și scurtă, cât și sub formă de acțiune lungă și lungă (Tabelul 7). În tratamentul durerii acute se folosesc forme cu acțiune rapidă care asigură analgezia rapidă necesară și sunt titrate în funcție de efectul obținut.

Tabel 7. Analgezice opioide: cale de administrare, doză, durata de acțiune

Când se tratează durerea cronică, formele cu acțiune prelungită sunt o alternativă bună. Acestea, oferind un efect de durată la nivel de plasmă, ajută la eliminarea efectului minim de reacție și rebound care poate apărea la utilizarea frecventă a medicamentelor cu acțiune scurtă.

Morfina este un analgezic de încredere testat în timp și este considerat standardul de aur. Este metabolizat de ficat și excretat de rinichi. La pacienții cu clearance-ul creatininei redus, metaboliții săi se pot acumula, așa că nu este recomandat pentru astfel de pacienți. utilizare frecventă acest medicament.

Fentanilul este un medicament de origine sintetică, acționează mai rapid și este de 1000 de ori mai puternic decât morfina. Debutul rapid de acțiune și timpul scurt de înjumătățire au făcut din acesta medicamentul de alegere la pacienții care necesită efecte analgezice și sedative rapide și semnificative. Un studiu a constatat că fentanilul transdermic a oferit un control mai bun al durerii cronice și o calitate mai bună a vieții decât morfina cu acțiune prelungită.

Hidromorfona este, de asemenea, un analgezic puternic, efectul său clinic este dependent de doză și spectrul de efecte secundare este similar cu cel al altor agonişti ai receptorilor beta-opioizi.

Oxycolon este un medicament mai puternic decât morfina și de obicei provoacă mai puține efecte secundare. Metabolitul său activ, oximorfona, este produs în ficat de citocromul P450 206. Deoarece aproximativ 10% dintre oameni au determinat genetic niveluri scăzute P450 206, aproape același procent de oameni necesită doze mai mari de oxicodonă pentru ameliorarea durerii.

Pacienții care iau substanțe care inhibă activitatea P450 206 (antipsihotice, kinine și inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, cum ar fi fluoxetina) pot prezenta efecte mai puțin decât optime ale oxicodonei.

Deoarece metadona și levorfanolul au un timp de înjumătățire lung, ele sunt dificil de titrat și au efecte secundare întârziate. Ele sunt de obicei utilizate ca tratament de linia a doua.

Propoxifenul este un analgezic foarte slab, iar metabolitul său norpropoxifen are efecte secundare semnificative asupra sistemului nervos central. Având un timp de înjumătățire lung, norpropoxifenul tinde să se acumuleze și poate provoca modificări ale personalității (gândire, stare mentală). Ca urmare, mulți geriatri (gerontologi) nu recomandă utilizarea lui la pacienții vârstnici.

Meperidina, în ciuda efectului său analgezic bun atunci când este utilizată în doze adecvate, trebuie exclusă de la utilizarea la pacienții care necesită analgezie pe termen lung (prelungit). Meperidina este transformată în normeperidină, un alt metabolit cu acțiune prelungită, care nu are efect analgezic, iar acumularea sa duce la excitarea sistemului nervos central și, în cazuri rare, la apoplexie.

Deși există o gamă largă de opiacee, unele dintre ele au efecte foarte slabe și/sau provoacă numeroase efecte secundare și sunt excluse de la utilizare. Codeina, de exemplu, este de obicei prescrisă rar în comparație cu alte analgezice opioide disponibile în mod obișnuit, datorită efectului său analgezic mai puțin pronunțat și a numărului semnificativ de efecte secundare.

Practica a arătat că nu este nevoie de prescripție paralelă de antiemetice împreună cu opioide. Antiemeticele nu trebuie prescrise automat, ci doar la nevoie.
Alte efecte secundare ale opioidelor includ sedarea, amețelile, confuzia și constipația.

Prin urmare, în etapele inițiale ale tratamentului pentru pacienții care necesită utilizarea pe termen lung a analgezicelor opioide, este necesar să se creeze toate condițiile și un regim adecvat pentru a preveni dezvoltarea reacțiilor adverse.

Agoniştii-antagoniştii şi agoniştii parţiali ai receptorilor opioizi diferă de substanţele din grupul agoniştilor prin următoarele caracteristici: efectul analgezic şi depresia respiratorie cresc cu creşterea dozei până la o anumită limită, iar apoi se modifică puţin („efectul de platou”), potenţialul narcotic dintre aceste substanțe este mult mai puțin. Acest grup de substanțe este mai sigur decât morfina și medicamentele similare, dar în unele cazuri este inferior lor ca eficacitate. Buprenorfina este un agonist parțial al receptorilor opioizi, în timp ce pentazocina, nalbufina și butorfanolul sunt agonist-antagoniști mixți.

Buprenorfina se leagă puternic de receptorii opioizi, este mai activă decât morfina și durează mai mult. Pe lângă căile de administrare parenterală, este posibilă administrarea sublinguală în tablete. Astăzi, există o formă transdermică de buprenorfină - „transgek”, creată pentru tratamentul pe termen lung al sindromului durerii cronice.

Nalbufina este similară în farmacodinamică cu pentazocina, dar are un efect mai mic asupra sistemului cardiovascular.
Butorfanolul este aproape ca eficacitate, viteza de apariție a efectului și durata de acțiune față de morfina, dar este utilizat în doze mai mici, stimulează inima și poate crește tensiunea arterială.

G.I. Lysenko, V.I. Tkacenko

Sistemul de sănătate indian este bogat în paradoxuri curioase. Dezvoltarea chirurgiei cardiovasculare sau a altor industrii high-tech, conform macar, în unele orașe indiene, este la egalitate cu orice țară dezvoltată din lume. Dar, literalmente peste drum de acele spitale, puteți vedea cu ușurință sute de oameni cărora li sa refuzat chiar și primul ajutor. Și calmarea durerii nu face excepție în această situație. Se estimează că un milion de pacienți cu cancer din India care suferă de durere nu primesc un tratament adecvat. Numărul persoanelor care suferă de alte tipuri de durere cronică rămâne în general necunoscut. Și nu numai în India. Situația este, în general, tipică pentru majoritatea țărilor în curs de dezvoltare.

Pentru orice dezvoltare a practicii medicale este necesar ca inițiativa să vină de la un specialist sau de la administrația spitalului. Calmarea durerii nu are pentru ei același atractiv ca, de exemplu, chirurgia cardiovasculară. Administrațiile spitalelor nu consideră aceasta o sarcină importantă. Controlul bolilor infecțioase, de exemplu, este o prioritate de sănătate publică, dar gestionarea durerii nu este.

Dar situația în ansamblu ar trebui să fie diferită. Numărul persoanelor care suferă de durere în societate este întotdeauna mare. Și chiar excesiv. Majoritatea cazurilor de durere cronică pot fi controlate eficient prin metode simple și ieftine. Și pentru noi, ca specialiști, este foarte important să transmitem acest lucru administratorului și să dezvoltăm în el un anumit interes pentru această problemă.

În primul rând, scopul principal al unui centru de management al durerii este de a demonstra eficacitatea tratamentului. Din păcate, uneori chiar și specialiștii interesați sau instituții întregi nu realizează adesea principalele implicații ale acestui domeniu. Majoritatea profesioniștilor încearcă să trateze singuri durerea, folosind metodele cu care sunt cei mai familiarizați și la care sunt cei mai pricepuți. Medicul anestezist folosește blocuri regionale, acupuncturistul încearcă să trateze orice durere prin acupunctură, iar kinetoterapeutul are încredere doar în tehnicile sale. Această abordare este adesea sortită eșecului.

Managementul durerii necesită o abordare multidisciplinară. În mod ideal, pe lângă medic și asistentă, la tratamentul durerii ar trebui să ia parte și un psiholog, iar alegerea metodei de terapie ar trebui discutată cu pacientul sau rudele. Cu toate acestea, în practică, un astfel de model ideal nu poate fi atins. Mai mulți specialiști care văd un pacient este un vis utopic care nu poate fi niciodată realizat, având în vedere programul lor încărcat.

Soluția constă în înțelegerea de către medic a valorii unei abordări multidisciplinare a tratamentului durerii. Medicul generalist trebuie să fie instruit pentru a trata durerea ca un specialist. Privind problema din punctul de vedere al pacientului, acesta trebuie să fie capabil să evalueze durerea și gradul componentei emoționale în formarea durerii, să aleagă metoda necesară de tratament al durerii și, dacă este necesar, să trimită pacientul pentru consultarea cu un specialist.

Tratamentul durerii

Deoarece evaluarea intensității durerii este întotdeauna mai clinică, nu există nicio diferență semnificativă în modul în care este efectuată în țările în curs de dezvoltare și dezvoltate. Este necesar să se facă distincția între durerea nociceptivă și cea neuropatică. De asemenea, este important să ne amintim că durerea nu este doar o senzație. Durerea este „o combinație de componente senzoriale și emoționale”. Durerea fizică se va schimba inevitabil sub influența factorilor sociali, emoționali și mentali. În consecință, încercările de a trata durerea cronică doar ca o componentă fizică vor fi întotdeauna nereușite. Fiecare profesionist în gestionarea durerii trebuie să țină cont de acest lucru. Este întotdeauna important să stabiliți un contact de încredere cu pacientul. „Durerea despre care vorbește pacientul este întotdeauna în detrimentul lui.”

Scara în trei trepte a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) (Figura „Scara de management al durerii a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)”) a revoluționat tratamentul durerii cauzate de cancer la nivel mondial.

Presupune utilizarea analgezicelor pe cale orală la oră, în funcție de durata de acțiune a medicamentului. În stadiul I se folosesc analgezice non-opioide precum paracetamolul sau AINS. Dacă efectul este insuficient, se adaugă opioide slabe, cum ar fi codeina sau dextropropoxifenul. Dacă aceasta nu controlează durerea, opioidul slab este schimbat cu unul puternic, cum ar fi morfina.

Cele mai importante principii atunci când utilizați scara Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) în practică sunt:

♦ Dați toate medicamentele pe cale orală ori de câte ori este posibil. Efectuarea injecțiilor pe o perioadă lungă de timp este destul de inconfortabilă și de obicei provoacă disconfort pacientului.

♦ Când luați medicamente pe cale orală, riscul de a dezvolta reacții alergice, inclusiv bronhospasm, este semnificativ mai mic.

♦ Deoarece toate aceste medicamente sunt eficiente numai atunci când sunt luate în mod regulat, urmați recomandările pentru utilizare frecventă.

♦ Să prescrie analgezice strict la oră, în funcție de durata de acțiune a fiecărui medicament.

I stadiul tratamentului durerii

Pentru durerile ușoare de natură nociceptivă evidentă, un efect excelent se obține prin administrarea unui analgezic simplu precum paracetamolul dacă este administrat în mod regulat, să zicem la fiecare 4-6 ore. Niciun alt analgezic nu are un pericol potențial atât de scăzut încât să poată fi utilizat timp îndelungat în doze foarte mari (până la 4-6 g/zi). Utilizarea corectă a paracetamolului reduce semnificativ doza de medicamente mai puternice.

Frecvența prescrierii AINS pentru tratamentul durerii

Un drog	Ora întâlnirii
Acid acetilsalicilic	La fiecare 4-6 ore
ibuprofen	6-8 ore
Diclofenac	8-12 ore
Ketorolac	6-8 ore
Meloxicam	24 de ore
Rofecoxib	24 de ore

Majoritatea AINS orale pot fi utilizate pe termen lung cu succes în tratamentul durerii cronice.

Cu toate acestea, este necesar să ne amintim cele mai importante efecte secundare:

♦ gastrită (dacă apare, blocantele H 2 sunt prescrise în paralel)

♦ disfuncție trombocitară

♦ dezvoltarea nefropatiei la bolnavii cu predispoziţie

Etapa II a tratamentului durerii

Dacă paracetamolul sau AINS nu sunt suficiente pentru a controla durerea, trebuie adăugat un opioid slab în stadiul II.

Cele mai disponibile analgezice din acest grup în India, doze recomandate și frecvența necesară de administrare:

Dozele recomandate și frecvența prescrierii opioidelor slabe pentru tratamentul durerii

Un drog	Ora întâlnirii
Codeină 30-60 mg	La fiecare 4 ore
Dextropropoxifen 65 mg (de obicei administrat numai în asociere cu paracetamol)	6-8 ore
Tramadol 50-100 mg	6-8 ore
Buprenorfina (0,2-0,4 mg sublingual) (buprenorfina este clasificată ca un opioid puternic în unele țări)	6-8 ore

Dextropropoxifenul este cel mai accesibil dintre toate. Tramadolul este un medicament mai puternic, dar scump. Pentazocina este, de asemenea, disponibilă pentru administrare orală, dar nu este recomandat deoarece poate provoca disforie si are o durata prea scurta de actiune. Din cauza problemelor semnificative cu disponibilitatea formelor orale de morfină în țara noastră, opioidele slabe ocupă o poziție specială în tratamentul durerii canceroase. Dar, din păcate, toate au un „efect de plafon”. Aceasta înseamnă că doza lor poate fi crescută doar până la un anumit punct și limitează utilizarea lor pentru dureri severe.

Etapa a III-a a tratamentului durerii

Dacă terapia în stadiul II este ineficientă, opioidele slabe sunt schimbate în altele puternice.

Morfina orală este principalul tratament al durerii cronice severe. Spre deosebire de credința populară, morfina orală, atunci când este utilizată pentru a trata durerea sensibilă la opioide cu o dozare atentă în funcție de efect, nu provoacă dependență sau depresie respiratorie. Un semnal alarmant la prescrierea unei doze mari va fi apariția somnolenței excesive, a delirului sau a convulsiilor.

Doza inițială uzuală este de 5-10 mg. Dacă este necesar, doza este crescută cu 50% la fiecare 12 zile până la obținerea efectului dorit.

Cele mai frecvente efecte secundare ale opioidelor includ:

♦ Constipație.

Aproape toți pacienții care primesc opioide necesită laxative. Medicamentele de elecție în această situație vor fi laxative stimulatoare precum bisacodyl sau senna. Adăugarea de parafină lichidă sau alt emolient la terapie poate fi utilă.

♦ Până la o treime dintre pacienți se vor plânge de greață și necesită antiemetice.

♦ În primele zile de terapie, aproximativ o treime dintre pacienţi se simt obosiţi. Unii oameni acordă atenție o scădere bruscă pofta de mancare, pana la anorexie.

♦ Retenția urinară este un efect secundar relativ rar.

♦ Mâncărimi ale pielii.

De obicei, dispare în câteva zile după începerea terapiei antihistaminice.

Când să nu folosiți etapele I și II

Numărul de clinici de management al durerii din India poate fi numărat pe o parte, motiv pentru care vedem adesea pacienți care suferă de dureri uneori chinuitoare pentru o perioadă lungă de timp. În astfel de situații, conceptul de scări de management al durerii Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) trebuie în mod evident modificat. Pe de o parte, puteți încerca să utilizați bolusuri intravenoase de morfină la fiecare zece minute, 1,5 mg, până când intensitatea durerii scade sau pacientul devine somnolent. Apariția somnolenței în timp ce durerea persistă indică prezența unei dureri care este slab sensibilă la opioide. O alternativă la morfina intravenoasă pentru durerea chinuitoare este administrarea orală a câte 10 mg la fiecare oră până la obținerea efectului dorit. Trebuie subliniat faptul că, în tratamentul durerii severe tumorale, uneori este necesară ocolirea primelor două trepte ale scării.

Disponibilitatea morfinei orale pentru gestionarea durerii

În India se conturează o situație paradoxală. Furnizăm opiu în alte țări ale lumii în scopuri medicale, în timp ce propriii noștri pacienți sunt nevoiți să sufere din cauza lipsei de morfină. Responsabile în această situație sunt agențiile guvernamentale care exercită un control strict, uneori prea strict, asupra circulației stupefiantelor în țară. În prezent, prevederile din sistemul de control al drogurilor sunt simplificate. Șapte state din India au simplificat acum controalele, făcând morfina orală semnificativ mai accesibilă. Disponibilitate în alte state sistem complex autorizarea este încă o necesitate.

Adjuvanți pentru tratamentul durerii rezistente la opioide

Adjuvanții sunt medicamente care nu au un efect analgezic specific, dar administrarea lor contribuie la ameliorarea semnificativă a durerii. Opioidele nu sunt întotdeauna capabile să atenueze în mod adecvat durerea. A da morfină unui astfel de pacient nu face decât să-i sporească suferința, provocând amețeli, oboseală, delir sau rigiditate musculară.

Exemple de durere relativ rezistentă la opioide includ:

♦ Dureri musculare(în unele cazuri este necesar să se utilizeze relaxante musculare și injecții în punctele de declanșare miofasciale)

♦ Durere spasmodică(un efect bun se obține prin prescrierea de medicamente antispastice precum diciclomina sau bromura de butil chioscină)

♦ Dureri articulare(în această situație, prescrierea de opioide ar trebui combinată cu AINS, iar în unele cazuri cu corticosteroizi)

♦ Dureri de constipație

♦ Durerea neuropatică

Principii de bază ale tratamentului durerii neuropatice

Principalele grupe de medicamente utilizate în tratamentul acestuia sunt anticonvulsivante și antidepresive. Ambele pot deveni medicamente de primă linie. Antidepresivele sunt mai bine tolerate și în multe clinici încep terapia cu ele. Când sunt administrați simultan, reprezentanții acestor două grupuri își sporesc efectele reciproc.

Doze frecvent utilizate din aceste medicamente:

Doze frecvent utilizate de anticonvulsivante și antidepresive în tratamentul durerii neuropatice

Anticonvulsivante
Carbamazepină	200-400 mg la fiecare 8 ore
Fenitoină	200-400 mg pe zi
Valproat de sodiu	până la 1200 mg
Antidepresive triciclice
Amitriptilina	25-75 mg la culcare
Doxepin	25-75 mg la culcare

Deoarece toate provoacă reacții adverse semnificative, doza inițială ar trebui să fie mică și crescută treptat. Începeți imediat tratamentul pentru efectele secundare.

Acțiunea anticonvulsivantelor se bazează pe stabilizarea membranei. Este posibil ca valproatul de sodiu să afecteze și metabolismul GABA. Antidepresivele triciclice blochează recaptarea serotoninei și norepinefrinei, crescând concentrația acestora la sinapse.

Dacă terapia de primă linie este ineficientă, se folosesc alte metode. Una dintre ele este administrarea orală a mexiletinei, un medicament din grupul anestezicelor locale. Testul utilizat este administrarea intravenoasă de lidocaină în doză de 1 mg/kg. Dacă efectul analgezic apare și se menține mai mult de 20 de minute (anestezia locală scurtă se poate datora și efectului placebo), mexiletina orală poate fi începută în mod regulat.

Clorhidratul de ketamina, un anestezic blocant, a fost, de asemenea, utilizat cu succes în tratamentul durerii neuropatice care este refractară la terapia convențională. Se prescrie pe cale orală la 0,5 mg/kg la fiecare 6 ore cu o creștere treptată a dozei. Când folosesc ketamina, medicii pot prezenta efecte secundare semnificative, cum ar fi iluzii și halucinații. Amantidina, un medicament antiparkinsonian, fiind și un antagonist NMDA, poate fi eficient în tratamentul durerii neuropatice. Se utilizează în doză de 50-100 mg pe zi.

Corticosteroizii sunt utilizați pentru sindroamele radiculare și compresive, precum și pentru durerea asociată cu creșterea presiune intracraniană. Ele pot fi prescrise sistemic, dar cu administrare regională (de exemplu, epidurală) efectul este mult mai bun. Atunci când este administrată sistemic, dexametazona este preferată pentru blocarea epidurală;

Unele proceduri locale pot fi utilizate și pentru a trata durerea neuropatică. Cu hiperalgezie cutanată severă, aplicarea topică a capsaicinei poate fi foarte eficientă. Dacă nervul proximal la locul leziunii este intact, utilizarea stimulării nervoase electrice transcutanate (TENS) va fi de ajutor. Pentru sindromul de durere regională complexă (CRPS) al membrului superior, se recomandă blocarea regulată a ganglionului stelat cu anestezice locale.

În absența efectului terapiei medicamentoase conservatoare, pot fi utilizate analgezie epidurală prelungită sau proceduri neurolitice. De exemplu, blocarea plexului celiac pentru tumorile cavității abdominale superioare. Acest lucru este potrivit și atunci când pacientul vine de la distanță pentru examinare și selectarea terapiei. Dacă efectul metodelor standard este insuficient, încercați să utilizați adjuvanți alternativi, de exemplu, administrarea epidurală de alcool la nivel toracic pentru localizarea toracică sau abdominală superioară a unei tumori maligne.

Principii de bază ale tratamentului durerii

Următoarele puncte pot fi utile pentru un medic care a decis să se dedice ajutorării persoanelor care suferă de durere:

♦ Identificarea tipului de durere este cheia principală pentru tratarea cu succes a acesteia.

Principalele direcții în tratamentul durerii neuropatice, de exemplu, diferă de măsurile terapeutice utilizate pentru tratarea sindromului durerii articulare.

♦ Amintiți-vă că orice durere care există de mult timp poate fi fixată la nivel central.

A fost descrisă capacitatea țesutului nervos de a suferi modificări anatomice și chiar genetice. Odată ce controlul central al durerii este atins, tratamentele periferice (de exemplu, blocul de conducere) nu vor mai fi eficiente.

♦ Somatizare.

Când emoțiile negative, de exemplu, sub formă de frică sau furie, ies în prim-plan împreună cu manifestările fizice ale durerii, ele vorbesc despre „somatizarea” acesteia. Destul de des, acest lucru îl irită pe medic. Amintiți-vă că acest lucru nu este vina pacientului. Anumite experiențe emoționale pot fi, de asemenea, ascunse în spatele durerii. Medicul va trebui să-și dea seama și să prescrie un tratament adecvat.

♦ Dacă o procedură specifică, cum ar fi un bloc regional, este adecvată într-un caz particular, atunci terapia medicamentoasă este de obicei baza ideală pentru gestionarea durerii la majoritatea pacienților.

♦ Este evident că tipul optim de terapie (din punctul de vedere al medicului) în anumite condiții poate să nu fie potrivit pentru un anumit pacient.

La planificarea tratamentului, este întotdeauna necesar să se țină cont de capacitățile financiare ale pacientului.

Organizarea serviciului de tratare a durerii

Orice încercare de a aborda durerea într-o țară în curs de dezvoltare trebuie să țină cont de nevoile de tratament și de realitățile economice. Vedem că aproximativ 80% dintre pacienții care se prezintă la clinicile de durere suferă de dureri legate de cancer. Pentru a ajuta astfel de pacienți, există două servicii paralele în majoritatea țărilor dezvoltate. În primul rând, acestea sunt clinici de durere, unde lucrează anestezistii, precum și un „sistem de îngrijire paliativă” sau îngrijire paliativă pentru bolnavii de cancer. Din păcate, în India, ca și în majoritatea țărilor în curs de dezvoltare ale lumii, în ciuda nevoii mari, niciunul dintre aceste servicii nu este dezvoltat. Este posibil ca integrarea lor să fie cea mai practică soluție pentru noi.

La deschiderea unui serviciu de îngrijiri paliative în Calicut, ne-am bazat pe următoarele principii:

♦ Prima ta prioritate ar trebui să fie nevoile pacientului.

Nevoile pacienților trebuie să fie o prioritate. Acest lucru poate părea evident, dar nu este întotdeauna cazul în practică. Noi înșine trebuie să înțelegem că dacă pacientul nu are nevoie să îmbunătățească calitatea vieții, nu va exista nimeni care să-i ofere ajutor.

♦ Sistemul de acordare a asistenței trebuie să fie real.

Trebuie să fie adecvat contextului cultural și economic local.

♦ La începerea tratamentului, medicul trebuie să stabilească contactul cu familia pacientului.

O structură familială puternică este ceva de care țara noastră se mândrește. Se pot realiza multe prin împuternicirea rudelor să monitorizeze pacientul.

♦ O conversație confidențială trebuie purtată cu pacientul.

Un locuitor obișnuit al satului este destul de capabil să ia o decizie și să aleagă o metodă de tratament. Educația și inteligența nu sunt sinonime. Medicul nu are dreptul de a lua decizii pentru pacient.

♦ Folosiți toate resursele disponibile.

Asistența medicală din India este reprezentată de o rețea de centre de ordinul întâi, al doilea și al treilea. Toate au avantajele și dezavantajele lor. Utilizați întotdeauna numai produsele necesare pentru tratament. O alegere competentă a tipului necesar de terapie este, de asemenea, justificată din punct de vedere economic.

♦ Lipsa de produse pentru tratamentul durerii trebuie să fie acoperită din surse neguvernamentale.

Pentru a face acest lucru, trebuie să aveți acces la ele. Munca comună a sistemului public de sănătate și a fundațiilor sau organizațiilor neguvernamentale pentru tratamentul durerii este foarte utilă, în primul rând, pentru pacient.

♦ Voluntarii pot fi un element cheie în organizarea asistenței pentru cei care suferă de durere.

Aceștia sunt oameni dezinteresați, cu o inimă bună și cu dorința de a-i ajuta pe alții. Singurul lucru care este necesar este să-și organizeze corect și să-și îndrepte acțiunile în direcția corectă.

Experienta in tratamentul durerii in Calicut

În Calicut, un orășel din statul Kerala din sudul Indiei, am înființat un serviciu de management al durerii care poate fi reprezentat ca un fel de piramidă, cu pacientul în vârf, rude și voluntari dedesubt. La bază, sprijinindu-i, se află sistem medical, prezentat de organizații guvernamentale și neguvernamentale. Clinica este afiliată Spitalului Colegiului Medical al Guvernului și este susținută de Pain and Palliative Care Society, o organizație caritabilă cu sediul în Calicut.

Sarcinile sale includ recrutarea de voluntari, formarea personalului și furnizarea de echipamente și analgezice în situații în care serviciile guvernamentale sunt neputincioase.

În ultimii opt ani, serviciul nostru a crescut semnificativ pentru a ajunge la o medie de 2.000 de pacienți pe an la clinica noastră principală situată în Calicut. Zilnic ajutor necesar aproximativ 60 de persoane îl primesc, iar în fiecare lună se înscriu la programări aproximativ 100-130 de pacienți noi. Lucrăm cu medici din zone îndepărtate și fundații neguvernamentale care au ca scop crearea de filiale locale ale clinicii. Există deja 27 de astfel de clinici care funcționează eficient în diferite raioane ale statului nostru. Unii au chiar programe de vizite la domiciliu concepute pentru a ajuta pacienții grav bolnavi, netransportabili. Estimăm că astăzi 15% dintre cei care au nevoie de tratament paliativ al durerii din Kerala îl primesc.

S-au realizat multe în acești opt ani, dar există încă aproximativ un milion de oameni în India care au nevoie de ameliorarea durerii. Nu aveți nevoie de medicamente scumpe sau de metode sofisticate complexe pentru a-i ajuta. Morfina făcută din maci cultivați în India, puțini alții, nu prea medicamente scumpeși, cel mai important, înțelegerea liderilor din domeniul sănătății că o persoană are dreptul de a scăpa de durere - asta este tot ceea ce este necesar pentru asta.

literatură suplimentară

1. Subcomisia IASP pentru taxonomie. Termeni de durere: o listă cu definiții și note despre utilizare. Pain 1980;8:249-52.

2. Negru RG. Sindromul durerii cronice. Clinicile chirurgicale din America de Nord 1975;55:999-1011

3. Organizația Mondială a Sănătății. Ameliorarea durerii în cancer. OMS. 1986

4. Twycross R. Introducerea îngrijirilor paliative. Radcliffe Medical Press. Oxford. 1999

5. Sureshkumar K, Rajagopal MR, Naseema AM. Morfină intravenoasă pentru tratamentul de urgență al durerii canceroase. Medicină Paliativă 2000;14:183-188

6. Grupul de lucru de experți al Asociației Europene pentru Îngrijiri Paliative. Morfina în durerea canceroasă: moduri de administrare. British Medical Journal 1996;312:823-826

7. Rajagopal MR, Joranson DE, Gilson AM. Utilizarea medicală, utilizarea abuzivă și deturnarea opioidelor în India. The Lancet 2001;358:139-143

8. Woodruff R. Medicină paliativă: îngrijire simptomatică și de susținere pentru pacienții cu cancer avansat și SIDA. Oxford University Press, Melbourne. 1999

9. Kalso E, Tramer HJ, McQuay, et al. Medicamente de tip anestezic local sistemic în durerea cronică: o revizuire sistematică. Jurnalul European de Durere 1998;2:3-14

10. Fisher K, Coderre TJ, Hagen NA et al. Direcționarea receptorului N-metil-D-aspartat pentru managementul durerii cronice: studii preclinice pe animale, experiență clinică recentă și direcții viitoare de cercetare. Journal of Pain Symptom Management 2000;5:358-73

11. Pud D, Eisenberg E, Spitzer A et al. Antagonistul receptorului NMDA amantadina reduce durerea neuropatică chirurgicală la pacienții cu cancer: un studiu dublu orb, randomizat, controlat cu placebo. Pain 1998;75:349-354

12. WC Korevaar. Neuroliza epidurala transcateter cu alcool etilic. Anesthesiology 1988;69:989-93.

13. Sureshkumar R, Rajagopal MR. Îngrijiri paliative în Kerala. Probleme la prezentare la 440 de pacienți cu cancer avansat într-un stat din sudul Indiei. Medicină Paliativă 1996; 10:293-8

14. Rajagopal MR, Sureshkumar. Un model pentru furnizarea de îngrijiri paliative în India - Experimentul Calicut. Journal of Palliative Care 1999;15:44-49

15. Ajithakumari K, Sureshkumar K, Rajagopal M R. Îngrijire paliativă la domiciliu - Experimentul Calicut. Medicină Paliativă 1997;11:451-454

Mi-a plăcut un articol medical, știri, prelegere despre medicină din categoria

Pentru cotatie: Alekseev V.V. Principii de bază ale tratamentului sindroamelor dureroase // RMZh. 2003. Nr. 5. S. 250

MMA numit după I.M. Sechenov

B Ol este inițial un fenomen biologic protector de importanță vitală, care în condiții normale joacă rolul principalului mecanism fiziologic de apărare. Mobilizează tot ceea ce este necesar pentru supraviețuirea organismului sisteme functionale, permițându-vă să depășiți sau să evitați influențele nocive care au provocat durere. Aproximativ 90% din toate bolile sunt asociate cu durere . Potrivit diverșilor cercetători, de la 7 la 64% din populație suferă periodic dureri, iar de la 7,6 la 45% suferă de dureri recurente sau cronice.

Terapia sindroamelor dureroase presupune identificarea si eliminarea sursei sau cauzei durerii, determinarea gradului de implicare diverse departamente sistem nervosîn formarea durerii și înlăturarea sau suprimarea durerii în sine.

Legătura inițială, sau cea mai periferică, în sistemul de percepție a durerii este iritarea receptorilor durerii (nociceptori), care sunt terminații nervoase libere ale fibrelor aferente. Există trei tipuri de receptori ai durerii: nociceptori monomodali A-d , răspunzând la iritația mecanică și termică; C-nociceptori polimodali iritat de stimuli mecanici, termici si chimici, si asa-zisii nociceptori „adormiți”. . Acești nociceptori sunt activați numai în timpul inflamației. Din punct de vedere anatomic, primul tip de nociceptori este reprezentat de terminații nervoase libere, ramificate sub formă de arbore (fibre mielinice). Sunt fibre rapide A-d care conduc stimularea cu o viteză de 6-30 m/s. Aceste fibre sunt excitate de iritații mecanice și uneori termice de mare intensitate ale pielii.

Un alt tip de nociceptori (C-nociceptori și nociceptori tăcuți) sunt reprezentați de corpi glomerulari denși, neîncapsulați. Fibrele lor aferente (fibre C nemielinice care conduc stimularea cu o viteză de 0,5-2 m/s) la oameni și alte primate sunt reprezentate de nociceptori polimodali și, prin urmare, răspund atât la stimularea mecanică, cât și la stimularea termică și chimică. Fibrele C sunt distribuite în toate țesuturile, cu excepția sistemului nervos central, sunt prezente și în nervii periferici (nervi nervorum). Receptorii cutanați sunt asociați cu ambele tipuri fibrele nervoase, iar țesuturile profunde și organele interne sunt în principal inervate de fibrele C nemielinice conducătoare cele mai lente. Fibrele asociate cu receptorii care percep leziuni tisulare conțin așa-numiții neurotransmițători senzoriali, care includ substanța P (SR, din engleză). durere- durere) și peptidă legată de gena calcitoninei (CGRP) și fibre din organele interne - peptidă intestinală vasoactivă. Impulsurile nervoase generate de stimularea nociceptorilor călătoresc de-a lungul proceselor periferice prin ganglionul rădăcinii dorsale (DRG) în măduva spinării.

Prima verigă centrală care percepe informațiile aferente multimodale este sistemul neuronal al cornului dorsal al măduvei spinării. Este o structură citoarhitectonic foarte complexă, care din punct de vedere funcțional poate fi considerată ca un fel de centru integrator primar al informațiilor senzoriale.

După o procesare foarte complexă a aferentării durerii în aparatul segmentar al măduvei spinării, unde este afectată de influențe excitatorii și inhibitorii care emană din părțile periferice și centrale ale sistemului nervos, impulsurile nociceptive sunt transmise prin interneuroni către celulele anterioare. și coarnele laterale, provocând reacții reflexe motorii și autonome. O altă parte a impulsurilor excită neuronii, ale căror axoni formează căi ascendente.

Aferentația nociceptivă este trimisă la creier de-a lungul căilor spinotalamice, spinoreticulare și spinomesencefalice. În interiorul tractului spinotalamic se disting tractul lateral - neospinotalamic și medial - paleospinotalamic. Calea neospinotalamică conduce impulsurile nervoase cu viteză mare și se termină în complexul nuclear ventrolateral al talamusului, de unde, după comutarea neuronilor acestui nucleu, impulsurile ajung în cortexul somatosenzorial. Căile spinoreticulare și spinomesencefalice se proiectează în formațiunea reticulară, substanța cenușie periaqueductală, hipotalamus și în nucleii talamici medial și intralaminar, conectându-se în continuare cu structurile sistemului limbic și răspândindu-se difuz în creier. Sistemul lateral asigură livrarea rapidă a impulsurilor dureroase cu localizare clară și evaluarea naturii și duratei iritației. Conducția prin sistemul multisinaptic medial are loc cu o viteză mult mai mică, dar în același timp există o implicare largă a diferitelor structuri cerebrale asociate cu acompaniamentul motivațional-afectiv și vegetativ-umoral al durerii. Poarta de intrare și centrul releului pentru toate impulsurile aferente care vin din secțiunile subiacente către cortexul cerebral este talamusul vizual. Din punct de vedere funcțional și anatomic, talamusul este împărțit în secțiuni filogenetic mai vechi - paleotalamusul și structuri noi - neotalamusul. Paleotalamusul nu este diferențiat somatotopic, iar căile din acesta se proiectează difuz către părțile frontale, parietale, temporale ale cortexului, precum și către structurile limbice. Neotalamusul este format din nucleii ventrobazali, care au o organizare somatotopică strictă. Informațiile aferente pătrund în neotalamus de-a lungul tractului neospinotalamic și neotrigeminotalamic și de aici către părțile postcentrale ale cortexului parietal. Experimentele pe animale de laborator au arătat că nucleii reticulari talamici, constând în principal din neuroni GABA (acid g-aminobutiric)-ergici, sunt strâns legați de ganglionii ventrobazali și pot juca un rol inhibitor modulator în sistemul nociceptiv talamic. La nivelul hipotalamusului și al formațiunilor complexului limbic are loc formarea reacțiilor emoționale și comportamentale, schimbări vegetative și endocrine care însoțesc durerea. Analiza finală a informațiilor nociceptive primite este efectuată de cortexul lobilor parietal, frontal și temporal ai creierului.

Cortexul somatosenzorial primește informații aferente din părțile ipsilaterale ale talamusului. Fibrele corticofuge merg de la părțile postcentrale ale cortexului parietal la aceiași nuclei ai talamusului optic și fac parte parțial din tracturile descendente corticobulbare și corticospinale. La nivelul cortexului somatosenzorial se efectuează analiza spațio-temporală a informațiilor despre durere. Fibrele corticofuge din cortexul frontal sunt direcționate atât către aceleași structuri talamice, cât și către neuronii formării reticulare a trunchiului cerebral, formațiuni ale sistemului limbic (girus cingulat, hipocamp, fornix, sept, cortex entorinal) și hipotalamus. Astfel, cortexul frontal, împreună cu furnizarea componentelor cognitive și comportamentale ale răspunsului integrativ la durere, este implicat în formarea unei evaluări motivațional-afective a durerii. Cortexul temporal joacă un rol important în formarea memoriei senzoriale, ceea ce permite creierului să evalueze senzația de durere actuală, comparând-o cu cele anterioare. Astfel, starea structurilor suprasegmentare ale sistemului nervos central - cortexul, sistemul limbic, formațiunile trunchiului cerebral-diencefalic, care formează componentele motivațional-afective și cognitive ale comportamentului durerii, influențează activ conduita aferentării durerii.

Controlul cefalorahidian inhibitor descendent asupra conducerii impulsurilor dureroase este o funcție a sistemului antinociceptiv, realizat de structurile cortexului cerebral, nivelul diencefalic, substanța cenușie periventriculară și periaqueductală, bogată în neuroni encefaline și opiacee, unii nuclei ai formarea reticulară a trunchiului cerebral, principalul căruia este nucleul major rafe, în care principalul neurotransmițător este serotonina. Axonii neuronilor acestui nucleu sunt direcționați în jos pe funiculul dorsolateral al măduvei spinării, terminându-se în straturile superficiale ale cornului dorsal. Unii dintre ei, ca majoritatea axonilor din formațiunea reticulară, sunt noradrenergici. Participarea serotoninei și norepinefrinei la funcționarea sistemului antinociceptiv explică reducerea durerii cauzate de antidepresivele triciclice, a căror principală proprietate este suprimarea recaptării la sinapsele serotoninergice și norepinefrine și, prin urmare, creșterea efectului inhibitor descendent asupra neuronilor. cornul dorsal al măduvei spinării.

Cei mai importanți factori în funcționarea sistemului antinociceptiv sunt opiacee . Receptorii de opiacee sunt localizați la terminațiile fibrelor C din cornul dorsal al măduvei spinării, în căile inhibitorii descendente de la creier la măduva spinării și în zonele creierului care transmit semnale de durere. Există trei tipuri principale de receptori pentru opiacee: receptorii m - (mu), k - (kappa) și d - (delta). Aceste tipuri majore de receptori de opiacee sunt, de asemenea, subdivizate, iar fiecare subtip este afectat de diferite opiacee endo- și exogene.

Distribuția peptidelor opiacee și a receptorilor de opiacee este observată la diferite niveluri ale sistemului nervos central. Distribuția densă a receptorilor se găsește în coarnele dorsale ale măduvei spinării, creierului mediu și talamusului. O densitate mare de receptori opiacei a fost găsită și în partea medială a talamusului și în structurile limbice ale creierului anterior; aceste structuri pot juca un rol important suplimentar în răspunsul analgezic la medicamentele administrate și în mecanismul dependenței de droguri. Cea mai mare concentrație de receptori spinali opiacei se observă în straturile superficiale ale coarnelor dorsale ale măduvei spinării. Peptidele opiacee endogene (encefalina, endorfina, dinorfina) interactioneaza cu receptorii opioizi ori de cate ori apar stimuli durerosi ca urmare a depasirii pragului de durere. b-endorfina are afinitate egală pentru receptorii m și d, în timp ce dinorfinele A și B au afinitate mare pentru receptorii k. Enkefalinele au o afinitate mare pentru receptorii d și o afinitate relativ scăzută pentru receptorii k.

Fibrele de tip C pot intra în contact cu interneuronii encefalinergici inhibitori, care inhibă conducerea impulsurilor dureroase în coarnele dorsale și nucleul tractului spinal. nervul trigemen. În acest caz, encefalina poate acționa prin inhibarea activității neuronilor spinotalamici și inhibarea eliberării neurotransmițătorilor excitatori de la terminalele centrale ale axonilor neuronilor USC din coarnele dorsale. Inhibarea eliberării transmițătorilor excitatori este asigurată și de alți inhibitori ai durerii - aceștia sunt GABA și glicina, care se găsesc în interneuronii măduvei spinării. Aceste substanțe endogene modulează activitatea sistemului nervos central și inhibă transmiterea semnalelor de durere. Serotonina și norepinefrina, ca parte a căii descendente de la creier la măduva spinării care controlează mecanismul durerii, inhibă, de asemenea, răspunsul la durere.

Astfel, în condiții normale, există o relație armonioasă între intensitatea stimulului și răspunsul la acesta la toate nivelurile de organizare a sistemului durerii.

Cu toate acestea, efectele dăunătoare repetate pe termen lung conduc adesea la modificări ale stării funcționale (reactivitate crescută) a sistemului durer, ceea ce duce la modificările fiziopatologice ale acestuia. Din acest punct de vedere se disting durerea nociceptiva, neuropata si psihogena.

Durere nociceptivă apare atunci când orice lezare tisulară provoacă excitarea receptorilor periferici ai durerii și a fibrelor aferente somatice sau viscerale specifice. Durerea nociceptivă este de obicei tranzitorie sau acută, stimulul dureros este evident, durerea este de obicei clar localizată și este bine descrisă de pacienți. Excepțiile sunt durerea viscerală și durerea referită. Durerea nociceptivă se caracterizează printr-o regresie rapidă după prescrierea unui curs scurt de analgezice, inclusiv analgezice narcotice.

Durerea neuropatică cauzate de deteriorarea sau modificările stării sistemului somatosenzorial (părți periferice și/sau centrale). Durerea neuropatică se poate dezvolta și persista în absența unui stimul dureros primar evident, se manifestă sub forma unui număr de semne caracteristice, este adesea slab localizată și este însoțită de diverse tulburări ale sensibilității de suprafață: hiperalgezie (durere intensă cu iritație nociceptivă ușoară). a zonei de deteriorare primară, sau zone învecinate și chiar îndepărtate); alodinie (apariția durerii atunci când este expus la stimuli nedureroși de diferite modalități); hiperpatie (reacție pronunțată la stimuli durerosi repeți cu persistența unei senzații de durere severă după încetarea stimulării dureroase); anestezie pentru durere (senzație de durere în zonele lipsite de sensibilitate la durere). Durerea neuropatică răspunde slab la morfină și alte opiacee în doze uzuale de analgezice, ceea ce indică faptul că mecanismele sale diferă de durerea nociceptivă.

Durerea neuropatică poate fi spontan sau indus. Durerea spontană poate avea o calitate de arsură, de obicei detectată pe suprafața pielii și reflectând activarea C-nociceptorilor periferici. O astfel de durere poate fi, de asemenea, acută atunci când este cauzată de excitarea aferentelor nociceptive A-d slab mielinizate ale pielii. Durerile fulminante, similare unei descărcări electrice, care iradiază către un segment de membru sau față sunt de obicei rezultatul generării ectopice de impulsuri de-a lungul căilor aferente mușchilor cu fibre C slab mielinice care răspund la stimuli mecanici și chimici dăunători. Activitatea acestui tip de fibre aferente este percepută ca „durere asemănătoare crampei”.

În raport cu gradul de implicare a sistemului nervos simpatic, durerea spontană poate fi împărțită în simpatic independent și simpatic condiționat . Durerea simpatică independentă este asociată cu activarea nociceptorilor primari ca urmare a leziunii nervului periferic și dispare (sau regresează semnificativ) după blocarea anestezice locală a nervului periferic lezat sau a zonei cutanate afectate. Acest tip de sindrom de durere este asociat cu eliberarea de mediatori inflamatori, care este similar cu sindromul durerii care se dezvoltă în timpul inflamației în absența leziunilor nervilor periferici. Durerea independentă din punct de vedere simpatic, de regulă, este acută (împușcatoare).

Durerea neuropatică indusă este de obicei însoțită de alodinie și hiperalgezie. Alodinia este cauzată de activarea fibrelor A-b mielinizate cu prag scăzut în sistemul nervos central sau de o scădere a pragului de sensibilitate al terminațiilor nociceptive la periferie. Hiperalgezia este de obicei cauzată de stimuli mecanici și termici.

Durerea psihogenă apar în absența oricărei leziuni organice care ar explica severitatea durerii și afectarea funcțională asociată. Problema existenței durerii de origine exclusiv psihogenă este discutabilă, totuși, anumite trăsături de personalitate ale pacientului pot influența formarea durerii. Durerea psihogenă poate fi una dintre multele tulburări caracteristice tulburărilor somatoforme. Orice boală cronică sau boală însoțită de durere afectează emoțiile și comportamentul individului. Durerea duce adesea la anxietate și tensiune, care ele însele cresc percepția durerii. Mecanismele psihofiziologice (psihosomatice), care acționează prin sistemele corticofugale, modifică starea organelor interne, a mușchilor striați și netezi, stimulează eliberarea de substanțe algogenice și activarea nociceptorilor. Durerea rezultată, la rândul său, crește tulburari emotionale, închizând astfel un cerc vicios.

Printre alte forme probleme mentale Cea mai strâns asociată cu durerea cronică este depresia. Sunt posibile diferite opțiuni pentru relația temporală a acestor tulburări - pot apărea simultan sau una poate preceda manifestările celeilalte. În aceste cazuri, depresia nu este adesea endogenă, ci de natură psihogenă. Relația dintre durere și depresie este complexă. La pacienții cu depresie semnificativă clinic, aceasta scade pragul durerii, iar durerea este considerată o plângere frecventă la pacienții cu depresie primară. Pacienții cu durere cauzată de o boală somatică cronică dezvoltă adesea și depresie. Cea mai rară formă de durere în boala mintală este forma sa halucinatorie, care se observă la pacienții cu psihoze endogene. Mecanisme psihologice durerea include, de asemenea, mecanisme cognitive care leagă durerea cu beneficii sociale condiționate, primind sprijin emoțional, atenție și dragoste.

Clasificarea aspectului temporal al durerii distinge între durerea tranzitorie, acută și cronică.

Durere trecătoare este provocată de activarea traductorilor nociceptivi ai receptorilor din piele sau din alte țesuturi ale corpului în absența unei leziuni tisulare semnificative. Funcția unei astfel de dureri este determinată de viteza de apariție după stimulare și de viteza de eliminare, ceea ce indică faptul că nu există pericolul de efecte dăunătoare asupra organismului. În practica clinică, de exemplu, durerea tranzitorie este observată în timpul intramuscular sau injecție intravenoasă. Se presupune că durerea tranzitorie există pentru a proteja o persoană de amenințarea de deteriorare fizică din cauza factorilor externi de mediu sub forma unui fel de învățare.

Durere acută - un semnal biologic adaptativ necesar despre posibile (în cazul experienței durerii), lezarea începută sau deja apărută. Dezvoltarea durerii acute este asociată, de regulă, cu iritații dureroase bine definite ale țesuturilor superficiale sau profunde și ale organelor interne sau disfuncție a mușchilor netezi ai organelor interne fără afectare tisulară. Durata durerii acute este limitată de timpul necesar pentru repararea țesutului deteriorat sau de durata disfuncției musculare netede. Cauzele neurologice ale durerii acute pot fi traumatice, infecțioase, dismetabolice, inflamatorii și alte leziuni ale sistemului nervos periferic și central, meningele, sindroame neuronale sau musculare pe termen scurt.

Durerea acută este împărțită în superficială, profundă, viscerală și referită. Aceste tipuri de durere acută diferă prin senzații subiective, localizare, patogeneză și cauze.

Durere cronică în practica neurologică, afecțiunea este mult mai relevantă. Asociația Internațională pentru Studiul Durerii definește durerea cronică ca „... durere care continuă dincolo de perioada normală de vindecare”. În practică, acest lucru poate dura câteva săptămâni sau mai mult de șase luni. Durerea cronică poate include și recurența conditii de durere(nevralgii, dureri de cap de diverse origini si etc.). Ideea, însă, nu este atât în diferențele temporale, cât în diferite calitative neurofiziologice, psihologice și caracteristici clinice. Principalul lucru este că durerea acută este întotdeauna un simptom, iar durerea cronică poate deveni în esență o boală independentă. Este clar că tacticile terapeutice pentru eliminarea durerii acute și cronice au caracteristici semnificative. Durerea cronică în baza ei fiziopatologică poate avea un proces patologic în sfera somatică și/sau disfuncție primară sau secundară a sistemului nervos periferic sau central, poate fi cauzată și de factori psihologici.

Mecanismele durerii cronice, în funcție de rolul predominant în geneza acesteia a diferitelor părți ale sistemului nervos, se împart în periferice, centrale, combinate periferic-centrale și psihologice (Bonica J., 1990). Prin mecanisme periferice înțelegem iritația constantă a nociceptorilor organelor interne, a vaselor de sânge, a sistemului musculo-scheletic, a nervilor înșiși (nociceptors nervi nervorum), etc. Termenul „durere nociceptivă” este folosit ca sinonim pentru durerea periferică. În aceste cazuri, eliminarea cauzei - terapia eficientă pentru procesul ischemic și inflamator, sindromul artropatic etc., precum și anestezia locală, duce la ameliorarea durerii. Mecanismul periferic-central, împreună cu participarea componentei periferice, sugerează o disfuncție a sistemelor centrale nociceptive și antinociceptive ale nivelului spinal și cerebral asociate cu acesta (și/sau cauzate de aceasta). În același timp, durerea de lungă durată de origine periferică poate fi cauza disfuncționării mecanismelor centrale, ceea ce necesită necesitatea unui maxim eliminare eficientă durere periferică.

Principii generale ale tratamentului durerii prevede o evaluare clinică a stării componentelor neurofiziologice și psihologice ale sistemelor nociceptive și antinociceptive și impactul asupra tuturor nivelurilor de organizare a acestui sistem.

1. Eliminarea sursei durerii și refacerea țesutului deteriorat .

2. Impact asupra componentelor periferice ale durerii - stimulatori somatici (eliminarea inflamatiilor, umflaturii etc.) si neurochimici ai receptorilor durerii; efectul cel mai pronunțat este exercitat de medicamentele care afectează sinteza prostaglandinelor (analgezice nenarcotice, paracetamol, antiinflamatoare nesteroidiene) și asigură o scădere a concentrației de substanță P la terminalele fibrelor care conduc impulsurile dureroase ( preparate capia pentru uz extern).

3. Inhibarea impulsurilor dureroase de-a lungul nervilor periferici și în sistemul de ultrasunete (introducerea anestezicelor locale, denervarea cu alcool și fenol, secția nervilor periferici, ganglionectomie).

4. Impact asupra proceselor care au loc în coarnele dorsale . Pe lângă aplicațiile de preparate cu ardei capia, care reduc concentrația de CP în coarnele dorsale, se folosesc o serie de alte metode de terapie:

a) administrarea sistemică sau locală de opiacee (epidurală sau subdurală), care asigură inhibarea encefalinergică crescută a impulsurilor dureroase;

b) stimularea electrică și alte metode de stimulare fizică (fizioterapie, acupunctură, neurostimulare electrică transcutanată, masaj etc.), determinând inhibarea neuronilor nociceptivi ai cornului dorsal prin activarea neuronilor encefalinergici;

c) utilizarea medicamentelor care afectează structurile GABAergice;

d) utilizarea de anticonvulsivante (carbamazepină, lamotrigină, valproat și benzodiazepine), care inhibă conducerea impulsurilor nervoase de-a lungul nervilor senzoriali și au un efect agonist asupra receptorilor GABAergici ai neuronilor coarnelor dorsale și a celulelor nucleului tractului spinal al nervul trigemen. Aceste medicamente sunt deosebit de eficiente pentru nevralgie;

e) utilizarea unui 2 - medicamente agoniste ale receptorilor adrenergici - clonidina etc.;

f) utilizarea blocanţilor recaptării serotoninei, care cresc concentraţia acestui neurotransmiţător în nucleii formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral, din care emană căi inhibitorii descendente, care afectează interneuronii cornului dorsal (fluoxetină, amitriptilină).

5. Impact asupra componentelor psihologice (și în același timp neurochimice) ale durerii cu utilizarea medicamentelor farmacologice psihotrope (antidepresive, tranchilizante, antipsihotice); utilizarea metodelor psihoterapeutice.

6. Eliminarea activării simpatice în sindroamele dureroase cronice corespunzătoare (agenți simpatolizi, simpatectomii).

Tratamentul durerii presupune utilizarea a patru clase principale de medicamente: opiacee, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), analgezice simple și combinate. Pentru ameliorarea durerii se folosesc analgezice opiacee: clorhidrat de morfină, buprinorfină, butorfanol, meperidină, nalbufină etc. Pentru tratamentul conservator al sindroamelor dureroase, este utilizat pe scară largă. tramadol (Tramal) . Medicamentul aparține categoriei de agoniști neselectivi ai receptorilor opioizi m -, k - și d - din sistemul nervos central cu cea mai mare afinitate pentru receptorii m, dar mai slab decât morfina. Prin urmare, în dozele recomandate în instrucțiuni, medicamentul nu duce la depresie respiratorie și circulatorie, tulburări ale motilității gastrointestinale și tractului urinar, și atunci când utilizare pe termen lung nu provoacă depresie respiratorie, circulație sanguină și nu duce la dezvoltarea dependența de droguri. În plus, Tramal are proprietatea de recaptare a norepinefrinei și eliberare crescută de serotonină, care perturbă transmiterea impulsurilor dureroase către substanța gelatinoasă a măduvei spinării. Conform criteriilor OMS pentru terapia durerii în trei etape, medicamentul se află în a doua etapă și este deosebit de eficient pentru ameliorarea durerii moderate și severe de diferite origini (inclusiv tumori maligne, infarct miocardic acut, nevralgie, traumatisme). Se utilizează sub formă de injecție (pentru adulți, intravenos sau intramuscular în doză unică - 50-100 mg), pentru administrare orală (doză unică 50 mg) și sub formă de supozitoare rectale (100 mg). Doza zilnică maximă a medicamentului este de 400 mg. În perioada acută de durere, cea mai eficientă este utilizarea combinată de AINS și opiacee (tramadol). În plus, utilizarea tramadolului este indicată atunci când AINS sunt contraindicate sau nu au efect.

În tratamentul sindroamelor dureroase cronice, medicamentele de primă linie sunt antidepresivele triciclice, printre care inhibitorul neselectiv al recaptării amitriptilina este cel mai utilizat. Următoarea clasă de medicamente sunt anticonvulsivante Agoniştii GABA: derivaţi acid valproic, gabapentină, lamotrigină etc. Utilizarea anxioliticelor, derivaților de fenatiozină, potențează efectul opiaceelor; benzodiazepine - favorizează relaxarea musculară.

În funcție de situația clinică specifică, aceste medicamente și metode pot fi utilizate separat sau, mai des, pentru durerea neurogenă, în combinație. Un aspect separat al problemei durerii este tactica managementului pacientului. Experiența disponibilă astăzi a dovedit necesitatea examinării și tratamentului pacienților cu durere acută și mai ales cronică în centre specializate de spitalizare sau ambulatoriu. Datorită varietății mari de tipuri și mecanisme de durere, chiar și cu o boală de bază similară, există o nevoie reală de participare a diverșilor specialiști la diagnosticul și tratamentul lor - neurologi, anestezologi, psihologi, electrofiziologi clinici, kinetoterapeuți etc. o abordare interdisciplinară cuprinzătoare a studiului problemelor teoretice și clinice ale durerii poate rezolva problema urgentă a timpului nostru - salvând oamenii de suferința asociată cu durerea.

Principii de tratament al sindroamelor dureroase

V.V. Departamentul de Boli Nervose Alekseev MMA numit după. LOR. Sechenov, Moscova

În condiții normale, durerea este un fenomen biologic protector și mobilizează toate sistemele funcționale necesare supraviețuirii organismului, permițându-i acestuia să depășească sau să evite influențele nocive care au provocat-o. Aproximativ 90% din toate bolile sunt asociate cu durere. Potrivit diverșilor cercetători, între 7 și 64% din populație suferă periodic dureri, iar între 7 și 45% suferă de dureri recurente sau cronice.

Terapia sindroamelor dureroase presupune identificarea și eliminarea sursei sau cauzei care a provocat durerea, determinarea gradului de implicare a diferitelor părți ale sistemului nervos în formarea durerii și ameliorarea sau suprimarea durerii în sine. Legătura inițială, sau cea mai periferică, în sistemul de percepție a durerii este iritarea receptorilor durerii (nociceptori), care sunt terminații nervoase libere ale fibrelor aferente.

După o procesare foarte complexă a aferentării durerii în aparatul segmentar al măduvei spinării, unde este afectată de influențe excitatorii și inhibitorii care emană din părțile periferice și centrale ale sistemului nervos, impulsurile nociceptive sunt transmise prin interneuroni către celulele anterioare. și coarnele laterale, provocând reacții reflexe motorii și vegetative. O altă parte a impulsurilor excită neuronii, ale căror axoni formează căi ascendente.

Aferentația nociceptivă este trimisă la creier prin căile spinotalamică, spinoreticulară și spinomesencefalice. Poarta de intrare și centrul releului pentru toate impulsurile aferente care vin din secțiunile subiacente către cortexul cerebral este talamusul vizual. S-a demonstrat că nucleii talamici reticulari pot juca un rol inhibitor modulator în sistemul nociceptiv talamic. La nivelul hipotalamusului și al formațiunilor complexului limbic are loc formarea reacțiilor emoționale și comportamentale, schimbări vegetative și endocrine care însoțesc durerea. Analiza finală a informațiilor nociceptive primite este efectuată de cortexul lobilor parietal, frontal și temporal ai creierului.

Cortexul somatosenzorial primește informații aferente din părțile ipsilaterale ale talamusului. Fibrele corticofuge merg din părțile postcentrale ale cortexului parietal la aceiași nuclei ai talamusului vizual și sunt parțial conectate

devenind căile descendente corticobulbare și corticospinale. La nivelul cortexului somatosenzorial se efectuează analiza spațio-temporală a informațiilor despre durere. Fibrele corticofuge din cortexul frontal sunt direcționate atât către aceleași structuri talamice, cât și către neuronii formării reticulare a trunchiului, formațiuni ale sistemului limbic (girus cingulat, hipocamp, fornix, sept, cortex entorinal) și hipotalamus. Astfel, cortexul frontal, împreună cu furnizarea componentelor cognitive și comportamentale ale răspunsului integrativ la durere, este implicat în formarea unei evaluări motivațional-afective a durerii. Cortexul temporal joacă un rol important în formarea memoriei senzoriale, ceea ce permite creierului să evalueze senzația de durere actuală, comparând-o cu cele anterioare. Astfel, starea structurilor suprasegmentare ale sistemului nervos central - cortexul, sistemul limbic, formațiunile trunchiului cerebral-diencefalic, care formează componentele motivațional-afective și cognitive ale comportamentului durerii, influențează activ conduita aferentării durerii.

Controlul cefalorahidian inhibitor descendent asupra conducerii impulsurilor dureroase este o funcție a sistemului antinociceptiv, realizat de structurile cortexului cerebral, nivelul diencefalic, substanța cenușie periventriculară și periaqueductală, bogată în neuroni encefaline și opiacee, unii nuclei ai formarea reticulară a trunchiului cerebral, principalul căruia este nucleul major al rafei, unde principalul neurotransmițător este serotonina. Axonii neuronilor acestui nucleu sunt direcționați în jos pe funiculul dorsolateral al măduvei spinării, terminându-se în straturile superficiale ale cornului dorsal. Unii dintre ei, ca majoritatea axonilor din formațiunea reticulară, sunt noradrenergici. Participarea serotoninei și norepinefrinei la funcționarea sistemului antinociceptiv explică reducerea durerii cauzate de antidepresivele triciclice, a căror principală proprietate este suprimarea recaptării la sinapsele serotoninergice și norepinefrine și, prin urmare, creșterea efectului inhibitor descendent asupra neuronilor. cornul dorsal al măduvei spinării.

Important Opiaceele joacă un rol în funcționarea sistemului antinociceptiv. Receptorii de opiacee sunt localizați la terminațiile fibrelor C din cornul dorsal al măduvei spinării, în căile inhibitorii descendente de la creier la măduva spinării și în zonele creierului care transmit semnale de durere.

Fibrele de tip C pot intra în contact cu interneuronii encefalinergici inhibitori, care inhibă conducerea impulsurilor dureroase în coarnele dorsale și nucleul tractului spinal al nervului trigemen. În acest caz, encefalina poate acționa prin inhibarea activității neuronilor spinotalamici și inhibarea eliberării neurotransmițătorilor excitatori de la terminalele centrale ale axonilor neuronilor USC din coarnele dorsale. Inhibarea eliberării transmițătorilor excitatori este asigurată și de alți inhibitori ai durerii - aceștia sunt GABA și glicina, care se găsesc în interneuronii măduvei spinării. Aceste substanțe endogene modulează activitatea sistemului nervos central și inhibă transmiterea semnalelor de durere. Serotonina și norepinefrina inhibă, de asemenea, răspunsul durerii, ca parte a căii descendente de la creier la măduva spinării care controlează mecanismul durerii.

Astfel, în condiții normale există o relație armonioasă între in-

intensitatea stimulului și răspunsul la acesta la toate nivelurile de organizare a sistemului de durere, ceea ce nu permite trăirea durerii. Cu toate acestea, efectele dăunătoare repetate pe termen lung duc adesea la modificări ale stării funcționale (reactivitate crescută) a sistemului durer, ceea ce dă naștere la modificările fiziopatologice ale acestuia. Din acest punct de vedere se disting durerea nociceptiva, neuropata si psihogena.

Durerea nociceptivă apare atunci când orice lezare tisulară provoacă excitarea receptorilor periferici ai durerii și a fibrelor aferente somatice sau viscerale specifice. Durerea nociceptivă este de obicei tranzitorie sau acută - stimulul dureros este evident, durerea este de obicei clar localizată și este bine descrisă de pacienți. Excepțiile sunt durerea viscerală și durerea referită. Durerea nociceptivă se caracterizează printr-o regresie rapidă după prescrierea unui curs scurt de analgezice, inclusiv analgezice narcotice.

Durerea neuropatică este cauzată de leziuni sau modificări ale stării sistemului somatosenzorial (părți periferice și/sau centrale). Durerea neuropatică se poate dezvolta și persista în absența unui stimul dureros primar evident, se manifestă sub forma unui număr de semne caracteristice, este adesea slab localizată și este însoțită de diverse tulburări ale sensibilității de suprafață: hiperalgezie (durere intensă cu iritație nociceptivă ușoară). a zonei de deteriorare primară sau a zonelor învecinate și chiar îndepărtate); alodinie (apariția durerii atunci când este expus la stimuli nedureroși de diferite modalități); hiperpatie (reacție pronunțată la stimuli durerosi repeți cu persistența unei senzații de durere severă după încetarea stimulării dureroase); anestezie pentru durere (senzație de durere în zonele lipsite de sensibilitate la durere). Durerea neuropatică răspunde puțin la morfină și alte opiacee în doze uzuale de analgezice, ceea ce indică faptul că mecanismele sale diferă de durerea nociceptivă.

Durerea neuropatică poate fi spontană sau indusă. Durerea spontană poate avea o calitate de arsură, de obicei detectată pe suprafața pielii și reflectând activarea C-nociceptorilor periferici. O astfel de durere poate fi acută și atunci când este cauzată de excitarea aferentelor nociceptive A-delta slab mielinizate ale pielii. Durerile fulminante, similare unei descărcări electrice, care iradiază către un segment de membru sau față, sunt de obicei rezultatul generării ectopice de impulsuri de-a lungul căilor fibrelor C slab mielinizate ale aferente musculare care răspund la stimuli mecanici și chimici dăunători. Activitatea acestui tip de fibre aferente este percepută ca „durere asemănătoare crampei”.

În raport cu gradul de implicare a sistemului nervos simpatic, durerea spontană poate fi împărțită în independentă din punct de vedere simpatic și cauzată simpatic. Durerea simpatică independentă este asociată cu activarea nociceptorilor primari ca urmare a leziunii nervului periferic și dispare sau regresează semnificativ după blocarea anestezică locală a nervului periferic lezat sau a zonei cutanate afectate. Acest tip de sindrom de durere este asociat cu eliberarea de mediatori inflamatori, care este similar cu sindromul durerii care se dezvoltă în timpul inflamației în absența leziunilor nervilor periferici. Durerea independentă din punct de vedere simpatic, de regulă, este ascuțită, împușcatoare în natură.

Durerea neuropatică indusă este de obicei însoțită de alodinie și hiperalgezie. Alodinia este cauzată de activarea fibrelor AP mielinizate cu prag scăzut în sistemul nervos central sau de o scădere a pragului de sensibilitate al terminalelor nociceptive din periferie. Hiperalgezia este de obicei cauzată de stimuli mecanici și termici.

Durerea psihogenă apare în absența oricărei leziuni organice care ar explica severitatea durerii și afectarea funcțională asociată. Problema existenței durerii de origine exclusiv psihogenă este discutabilă, totuși, anumite trăsături de personalitate ale pacientului pot influența formarea durerii. Durerea psihogenă poate fi una dintre multele tulburări caracteristice tulburărilor somatoforme. Orice boală cronică sau boală însoțită de durere afectează emoțiile și comportamentul individului. Durerea duce adesea la anxietate și tensiune, care ele însele cresc percepția durerii. Mecanismele psihofiziologice (psihosomatice), care acționează prin sistemele corticofugale, modifică starea organelor interne, a mușchilor striați și netezi, stimulează eliberarea de substanțe algogenice și activarea nociceptorilor. Durerea rezultată, la rândul ei, crește tulburările emoționale, închizând astfel un cerc vicios.

Printre alte forme de boală mintală, cea mai strâns asociată cu durerea cronică este depresia. Sunt posibile diferite opțiuni pentru relația temporală a acestor tulburări - pot apărea simultan sau una poate preceda manifestările celeilalte. În aceste cazuri, depresia nu este adesea endogenă, ci de natură psihogenă. Relația dintre durere și depresie este complexă. La pacienții cu depresie semnificativă clinic, pragul durerii este redus, iar durerea este considerată o plângere frecventă la pacienții cu depresie primară, care poate apărea sub formă de depresie „mascată”. La pacienţii cu durere cauzată de cronică

Informații despre medicament

INDICAȚII

Tratamentul pe termen scurt al afecțiunilor acute ale sindromului articular cu artrita reumatoida, osteoartrita, spondilita anchilozanta, guta; sindrom de durere acută cauzată de nevrite, nevralgie, radiculită (inclusiv boli degenerative ale coloanei vertebrale).

REGIMUL DE DOZARE

Medicamentul este prescris 1 injecție pe zi în fiecare zi sau la două zile. Nu faceți mai mult de 3 injecții pe săptămână. Dacă este necesar, efectuați

AMBENE (Germania, ratiopharm) Fiole duble, seringi gata preparate

Când se repetă cursuri de tratament, intervalul dintre acestea ar trebui să fie de cel puțin câteva săptămâni. Injecțiile medicamentului se fac profund intramuscular, lent; pacientul trebuie să fie în poziție orizontală.

Secțiuni: Acțiune farmacologică, Farmacocinetică, Reguli pentru prepararea soluției injectabile, Contraindicații, Reacții adverse, Sarcina și alăptarea, Instrucțiuni Speciale, supradozaj, Interacțiuni medicamentoase- consultați instrucțiunile de utilizare a medicamentului.

boală fizică, adesea se dezvoltă și depresia. Cea mai rară formă de durere în boala mintală este forma sa halucinatorie, care se observă la pacienții cu psihoze endogene. Mecanismele psihologice ale durerii includ și mecanisme cognitive care leagă durerea cu beneficiile sociale condiționate, primind sprijin emoțional, atenție și dragoste.

Clasificarea aspectului temporal al durerii distinge între durerea tranzitorie, acută și cronică.

Durerea tranzitorie este provocată de activarea receptorilor transductorilor nociceptivi în piele sau în alte țesuturi ale corpului în absența unei leziuni tisulare semnificative. Funcția unei astfel de dureri este determinată de viteza de apariție după stimulare și de viteza de eliminare, ceea ce indică faptul că nu există pericolul de efecte dăunătoare asupra organismului. În practica clinică, de exemplu, durerea tranzitorie este observată în timpul injectării intramusculare sau intravenoase. Se presupune că durerea tranzitorie există pentru a proteja o persoană de amenințarea de deteriorare fizică din cauza factorilor externi de mediu sub forma unui fel de experiență de învățare sau durere.

Durerea acută este un semnal biologic adaptativ necesar despre posibile (dacă există o experiență de durere), deteriorarea începută sau deja apărută. Dezvoltarea durerii acute este asociată, de regulă, cu iritații dureroase bine definite ale țesuturilor superficiale sau profunde și ale organelor interne sau disfuncție a mușchilor netezi ai organelor interne fără afectare tisulară. Durata durerii acute este limitată de timpul necesar pentru repararea țesutului deteriorat sau de durata disfuncției musculare netede. Cauzele neurologice ale durerii acute pot fi traumatice, infecțioase, dismetabolice, inflamatorii și alte leziuni ale sistemului nervos periferic și central, meninge, sindroame neuronale sau musculare de scurtă durată.

Durerea acută este împărțită în superficială, profundă, viscerală și referită. Aceste tipuri de durere acută diferă prin senzații subiective, localizare, patogeneză și cauze.

Durerea cronică în practica neurologică este o afecțiune mult mai relevantă. Asociația Internațională pentru Studiul Durerii definește durerea cronică ca „... durere care continuă dincolo de perioada normală de vindecare”. În practică, acest lucru poate dura câteva săptămâni sau mai mult de șase luni. Durerea cronică poate include și afecțiuni dureroase recurente (nevralgii, dureri de cap de diverse origini etc.). Ideea, totuși, nu este atât o chestiune de diferențe temporale, cât de caracteristici neurofiziologice, psihologice și clinice calitativ diferite. Principalul lucru este că durerea acută este întotdeauna un simptom, iar durerea cronică poate deveni în esență o boală independentă. Este clar că tacticile terapeutice pentru eliminarea durerii acute și cronice au caracteristici semnificative. Durerea cronică în baza ei fiziopatologică poate avea un proces patologic în sfera somatică și/sau disfuncție primară sau secundară a sistemului nervos periferic sau central, poate fi cauzată și de factori psihologici. Este important să înțelegem clar că tratamentul intempestiv și inadecvat al durerii acute poate deveni baza transformării acesteia în durere cronică.

Aferentația nociceptivă care depășește pragul fiziologic este însoțită de eliberarea de compuși algogeni (ioni de hidrogen și potasiu, serotonină, histamină, prostaglandine, bradikinină, substanță P) în fluidul intercelular care înconjoară nociceptori. Aceste substanțe joacă un rol cheie în formarea durerii cauzate de leziuni, ischemie și inflamație. Pe lângă efectul excitant direct asupra membranelor nociceptoare, există un mecanism indirect asociat cu perturbarea microcirculației locale. Creșterea permeabilității capilare favorizează extravazarea substanțelor active precum kininele plasmatice și serotonina. Aceasta, la rândul său, perturbă mediul fiziologic și chimic din jurul nociceptorilor și crește excitarea acestora. Eliberarea continuă a mediatorilor inflamatori poate provoca un impuls pe termen lung cu dezvoltarea sensibilizării neuronilor nociceptivi și formarea „hiperalgeziei secundare” a țesutului deteriorat, contribuind la cronicizarea procesului patologic.

Mecanismele durerii cauzate de procesul inflamator sunt în prezent studiate activ. S-a demonstrat că orice durere periferică este asociată cu o sensibilitate crescută a nociceptorilor. O creștere a sensibilității nociceptorului primar în țesutul periferic afectat duce la o creștere a activității neuronilor care trimit impulsuri către măduva spinării și către sistemul nervos central, cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că spontan activitate electrică, provocând dureri persistente. Un astfel de inductor puternic al sensibilității la durere sunt componente proinflamatorii: bradikine, histamina, neurokinine, oxid nitric, care se găsesc de obicei la locul inflamației. Prostaglandinele în sine nu sunt moderatori ai durerii, ele cresc doar sensibilitatea nociceptorilor la diverși stimuli, iar acumularea lor se corelează cu dezvoltarea intensității inflamației și a hiperalgeziei. Prostaglandinele par să medieze implicarea nociceptorilor „adormiți” în procesul de formare a hiperalgeziei inflamatorii secundare și a sensibilizării periferice. Prin urmare, pe baza principiilor generale ale terapiei durerii, impactul este în primul rând asupra sursei sale, receptorilor și perifericelor.

fibre, iar apoi la coarnele dorsale ale măduvei spinării, sistemele conducătoare de durere, sfera motivațional-afectivă și reglarea comportamentului.

Tratamentul durerii presupune utilizarea mai multor clase principale de medicamente: antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene, analgezice simple și combinate.

Unul dintre medicamentele care îndeplinește în mod optim aceste cerințe este Ambene (ratiopharm). Medicamentul este destinat administrării intramusculare și este disponibil în seringi gata preparate. Conține: dexametazonă (inhibarea producției de citokine, prostaglandine, leucotriene, acumulare de neutrofile), AINS - fenilbutazonă (efect analgezic și antiinflamator pe termen lung), salicilamidoacetat de sodiu (efect analgezic și îmbunătățirea solubilității medicamentului), cyanobalamină regenerarea celulară, remielinizarea fibrelor nervoase), lidocaină (efect analgezic). Injecțiile cu ambene sunt prescrise o dată la două zile, nu mai mult de trei injecții pe săptămână. Nu au fost observate efecte secundare.

În tratamentul sindroamelor dureroase cronice, medicamentele de primă linie sunt antidepresivele triciclice, printre care se folosesc atât inhibitori neselectivi, cât și selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei. Următoarea clasă de medicamente sunt anticonvulsivante.

În funcție de situația clinică specifică, aceste medicamente și metode pot fi utilizate separat sau, mai des, în combinație. Un aspect separat al problemei durerii este tactica managementului pacientului. Experiența disponibilă astăzi a dovedit necesitatea examinării și tratării pacienților cu durere acută și mai ales cronică în centre specializate de spitalizare sau ambulatoriu, cu participarea diverșilor specialiști la diagnosticarea și tratamentul acestora - neurologi, terapeuți, anestezologi, psihologi, electrofiziologi clinici, kinetoterapeuți. , etc.

În concluzie, trebuie menționat că principiile generale ale tratamentului durerii prevăd o evaluare clinică a stării componentelor neurofiziologice și psihologice ale sistemelor nociceptive și antinociceptive și impactul asupra tuturor nivelurilor de organizare a acestui sistem.

Tratamentul durerii cronice canceroase

Durere - un proces standard dezvoltat evolutiv care apare ca urmare a acțiunii factorilor nociceptivi (daunători) asupra organismului care slăbesc sistemul antinociceptiv. Acesta este un fenomen fiziologic necesar pentru viața normală și ne informează despre efectele nocive care prezintă un potențial pericol pentru organism. În prezent, cea mai comună definiție a durerii este cea propusă de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP, 1994): „Durerea este o senzație neplăcută și o experiență emoțională asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale sau descrise în termenii unei astfel de leziuni. ” Durerea este întotdeauna subiectivă, evaluarea sa finală este determinată de localizarea și natura daunei, natura factorului dăunător, starea psihologică a persoanei și experiența sa individuală de viață. În acest sens, clasificarea durerii este destul de arbitrară și include mai multe semne:

1) mecanisme fiziopatologice presupuse: nociceptive sau non-nociceptive;

2) factori temporali: durere acută sau cronică;

3) localizare: zona durerii;

4) etiologie: de exemplu, cancer.

Nociceptive durerea apare ca urmare a deteriorării structurilor sensibile la durere și, în funcție de locul în care sunt activați nociceptorii, este împărțită în somaticȘi viscerală. Non-nociceptive durerea este reprezentată neuropaticȘi psihogenă durerea, în timp ce durerea neuropatică este împărțită în periferică și centrală, în funcție de ce părți ale sistemului nervos sunt responsabile pentru menținerea durerii. Pentru practică, această clasificare este foarte condiționată din cauza combinației strânse de mecanisme patogenetice în durerea cronică de origine oncologică (de exemplu, infiltrarea tumorală a țesuturilor și compresia nervilor). În plus, la aproape 25% dintre bolnavii de cancer sunt identificate 2 sau mai multe surse de durere, având mecanisme patogenetice diferite. În același timp această clasificare ajută la compune

un plan adecvat pentru tratamentul farmacologic al durerii, deoarece principiile de tratament al durerii nociceptive și non-nociceptive diferă semnificativ.

Sub durere cronică(CB) înțelegeți durerea care persistă mai mult de 3 luni. Adesea, durerea cronică devine o boală independentă și poate rămâne chiar și după ce cauza durerii care a cauzat inițial durerea a fost eliminată. Prevalența durerii cronice la pacienții cu cancer este extrem de mare – mai mult de 70% dintre pacienții din ultima perioadă a vieții consideră durerea ca fiind principalul simptom al bolii.

Durerea canceroasă poate fi împărțită în acută, cauzată direct de tratamentul tumoral sau antitumoral, și cronică, cauzată de progresia cancerului sau de tratamentul antitumoral.

Un rol important în alegerea corectă a tacticilor de tratament pentru durerea cronică de origine oncologică îl joacă diagnosticul cauzelor, tipul patogenetic și intensitatea durerii, precum și monitorizarea eficacității măsurilor de tratament efectuate în etapele de supraveghere a pacientului. . Diagnosticul trebuie efectuat folosind metode simple non-invazive, evaluând intensitatea durerii, indicatorii calității vieții pacientului și tolerabilitatea medicamentelor utilizate. La colectarea plângerilor, anamneza și efectuarea unui examen fizic, se determină următoarele caracteristici ale durerii:

factori primari:

Numărul și localizarea zonelor dureroase;

Severitatea și intensitatea durerii;

Natura durerii;

iradiere;

Modalitate temporară a diferitelor focare de durere.

factori secundari:

Cauzele creșterii și scăderii durerii;

Circumstanțele apariției durerii;

Clarificarea etiologiei durerii (progresia procesului tumoral, metastaze, consecințele tratamentului, exacerbarea bolilor concomitente);

Metode și eficacitatea tratamentului durerii în istorie;

Prezența semnelor de anxietate și (sau) depresie.

Cel mai convenabil este pentru cercetător și pacient să evalueze intensitatea durerii atunci când se utilizează o scală de evaluare verbală (verbală): 0 - fără durere; 1 - slab; 2 - moderată; 3 - puternic; 4 - cel mai mult

durere puternică. Este adesea folosită o scală vizuală analogică, pe care pacientul notează severitatea durerii sale - de la 0 la 100%. Aceste scale vă permit să evaluați cantitativ dinamica durerii în timpul tratamentului.

Baza tratamentului pentru CB de origine oncologică la pacienții de toate grupele de vârstă este farmacoterapia sistemică, care este eficientă în mai mult de 80% din cazuri. Medicamentele utilizate în aceste scopuri sunt împărțite în 3 categorii: analgezice non-opioide, analgezice opioide și medicamente adjuvante.

Conform „scării analgezice” a OMS, analgezicele non-opioide sunt utilizate pentru durerea ușoară. Când durerea crește la un nivel moderat, opioidele cu potență scăzută sunt prescrise suplimentar. Opioidele puternice sunt folosite pentru a trata durerea severă.

În toate etapele de calmare a durerii, analgezicele pot fi combinate cu medicamente adjuvante: anticonvulsivante, corticosteroizi, antidepresive triciclice, tranchilizante etc. Pentru a obține un rezultat pozitiv din primele zile de farmacoterapie, trebuie respectate cu strictețe următoarele principii: doza de analgezicul este selectat individual în funcție de intensitatea și natura durerii, realizând eliminarea sau ameliorarea semnificativă a durerii; analgezicele sunt prescrise strict „în sensul acelor de ceasornic”, introducând următoarea doză de medicament până când efectul celui precedent încetează; analgezicele sunt folosite „ascendente”, adică. din doza maxima un medicament slab la o doză minimă de medicament puternic; Ar trebui să se acorde prioritate formelor neinvazive de medicamente. Una dintre cele mai importante condiții pentru un tratament de succes este selectarea individuală a metodei de administrare, a dozei și a regimului de analgezic.

Conform conceptelor moderne, în tratamentul durerii cronice intensive de origine oncologică, administrarea formelor de dozare extinsă de opioide cu potență puternică - morfină, buprenorfină și fentanil, care îndeplinesc principiile moderne ale farmacoterapiei analgezice, ar trebui considerată optimă. În Federația Rusă, sulfatul de morfină (MST-continus) în tablete și sisteme terapeutice transdermice de fentanil (Durogesic) și buprenorfină (Transtek), aplicate pe pielea pacientului sub formă de plasture, sunt înregistrate și aprobate pentru utilizare.

Pentru a preveni constipația, hidratarea adecvată și laxativele trebuie administrate concomitent cu opioide. Pentru a preveni greața și vărsăturile la persoanele sensibile

În primele zile, este indicat să folosiți antagoniști ai dopaminei sau doze mici de haloperidol. Sedarea observată la o anumită proporție de pacienți este un efect secundar și nu o consecință a supradozajului. Pentru a o elimina, este necesar să întrerupeți toate celelalte medicamente cu efect sedativ sau să schimbați opioidul.

Durerea neuropatică, observată în 15-40% din cazuri, de obicei nu răspunde bine la terapia analgezică. Pentru controlul acesteia se folosesc antidepresive (în principal triciclice), anticonvulsivante (carbamazepină, gabapentin), antagonişti ai receptorilor NMDA (lamotrigină, flupirtină), medicamente GABAergice (baclofen). Tratamentele non-farmacologice joacă un rol semnificativ.

Durere din cauza cancerului

La bolnavii de cancer, durerea nu este o senzație temporară, nu joacă un rol de protecție biologică și este însoțită de o serie de tulburări concomitente în organism. Tabloul clinic depinde de organul afectat, de constituția pacientului, de psihicul acestuia și de pragul individual de sensibilitate la durere. Patogenia unor astfel de afecțiuni este destul de complexă, așa că în oncologie se obișnuiește să se vorbească despre sindromul durerii cronice.

Reabilitarea paliativă are ca scop crearea unor condiții confortabile de viață pentru un pacient incurabil cu o tumoare malignă generalizată. Tratamentul suferinței fizice și psihice necesită participarea unei echipe de specialiști specializați - radiologi, chirurgi, chimioterapeuți, neurologi, farmacologi, anestezologi, psihologi etc. Un medic generalist poate reduce destul de eficient durerea la un pacient cu cancer în medie de 65% din cazuri, o echipă specializată - până la 90 %.

În fiecare an, 7 milioane de pacienți cu cancer sunt diagnosticați în întreaga lume și 5 milioane mor din cauza progresiei tumorii. În Rusia, peste 450 de mii de pacienți cu neoplasme maligne sunt înregistrați anual. Peste 70% dintre pacienții din perioada terminală consideră durerea ca fiind principalul simptom al tumorii C. Speranța medie de viață a pacienților cu cancer cu sindrom de durere cronică cauzată de generalizarea tumorii nu depășește de obicei 12 luni.

Cauzele durerii în cancer

Efectul direct al unei tumori în creștere și al metastazelor asupra structurilor învecinate, circulația sanguină și limfatică afectată, procese inflamatorii locale concomitente, obstrucția canalelor și a organelor goale, sindroame dureroase paraneoplazice, modificări anatomice asociate cu intervenția chirurgicală; reacții acute de radiații (esofagită, pneumonită, proctită); fibroză postradiere, reacții psihogene.

Prevenirea durerii în cancer

Ministerul Sănătății al Federației Ruse a emis ordine privind camerele de terapie a durerii (nr. 128 din 31 iulie 1991), hospiciile (nr. 19 din 1 februarie 1991) și departamentele de îngrijiri paliative (nr. 270 din 12 septembrie 1997). ).

Țara a organizat peste 53 de săli de terapie a durerii, peste 30 de hospiciuri și departamente de îngrijire paliativă și aproximativ cinci servicii independente de patronat. În 1995, a fost înființată Fundația de Medicină Paliativă și Reabilitarea Pacienților.

Clasificarea durerii în bolile canceroase

Durerea se cuantifică folosind o scală verbală în puncte: 0 - fără durere, 1 - moderată sau slabă, 2 - medie, 3 - puternică, 4 - durere foarte puternică sau insuportabilă. Este convenabil să se determine dinamica sindromului durerii folosind o scară digitală (grafic). O linie dreaptă de 10 cm lungime este scalată cu 1 cm: 0 - fără durere, 10 - durere insuportabilă. Pacientul marchează în mod regulat intensitatea durerii în timpul tratamentului pe o scară pentru a evalua efectul analgezic.

Activitatea fizică a pacientului se măsoară în puncte: 1 - activitate normală, 2 - activitate redusă; pacientul este capabil să viziteze independent un medic, 3 - odihna la pat mai puțin de 50% din timpul zilei, 4 - repaus la pat mai mult de 50% din timpul zilei, 5 - repaus complet la pat.

Diagnostic

În evaluarea sindromului de durere cronică, trebuie să se concentreze în primul rând pe pacientul însuși, dacă acesta este contactabil și suficient de critic față de starea sa. Medicul generalist ar trebui să evalueze:

Caracteristicile biologice ale creșterii tumorii și legătura lor cu durerea;

Funcția organelor și sistemelor care afectează activitatea și calitatea vieții pacientului;

Factori psihosociali;

Aspecte mentale - nivelul de anxietate, starea de spirit, nivelul cultural, abilitățile de comunicare, pragul durerii.

Componenta psihologică a durerii include amintiri (situații dureroase din trecut, regrete pentru ceea ce au făcut, eșecuri, vinovăție); situație în prezent (izolare, trădare, infidelitate, furie) și gânduri despre viitor (frică, sentimente de deznădejde). Cauza principală a durerii poate fi o exacerbare a unei boli concomitente sau consecințele unui tratament intensiv.

ISTORIE ŞI EXAMENUL FIZIC

Numărul și locația zonelor dureroase

Severitatea durerii

Iradierea

Momentul apariției durerii

Natura durerii

Factori de întărire și favorabile

Clarificarea etiologiei: creșterea tumorii, complicații ale tratamentului, exacerbarea bolilor concomitente

Tip de durere: somatică, internă, neurologică, cauzată de sistemul simpatic, mixtă

Istoricul metodelor de tratare a durerii

Tulburări psihologice și depresie.

Tratamentul durerii în cancer

Programul Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) se bazează pe o schemă (secvențială) în trei etape pentru utilizarea analgezicelor. Utilizarea unui complex de medicamente într-o etapă se efectuează până la epuizarea efectului analgezicelor mai simple. Apoi trec la pasul următor până la analgezice narcotice puternice cu potențare. În general, această tactică permite o ameliorare satisfăcătoare a durerii în 88% din cazuri.

Clasificarea analgezicelor

Analgezice nenarcotice: acid acetilsalicilic, salicilamidă, indometacin, paracetamol, diclofenac, ibuprofen, naproxen, fenilbutazonă.

Analgezice narcotice ușoare: codeină, butorfanol, tramadol, trimeperidină.

Analgezice narcotice puternice: morfina, buprenorfina.

Selectarea medicamentelor pentru analgezie.

În Rusia, nu sunt produse suficiente analgezice în forme convenabile pentru tratamentul sindromului durerii cronice (tablete, picături, supozitoare, morfină cu eliberare prelungită pentru administrare orală). Un obstacol major în calea organizării îngrijirilor paliative pentru pacienții incurabili este sistemul de restricții legislative și financiare de stat. Oportunitățile cetățenilor ruși de a cumpăra droguri în străinătate sunt minime. Un pacient în stadiul terminal al bolii este lăsat singur cu boala lui. Sistemul hospice, deși se dezvoltă rapid, nu poate rezolva încă toate problemele bolnavilor de cancer în stadiul terminal.

Principii generale. Pentru a obține o ameliorare adecvată a durerii la pacienții cu cancer incurabil, în special în stadiul terminal, este necesar să se respecte principiile simple de combatere a sindromului de durere cronică:

Luați analgezice la oră, mai degrabă decât la cerere.

Prescrierea analgezice opioide și non-opioide „în ascensiune” - de la slab la puternic. Într-o versiune simplificată: acid acetilsalicilic, paracetamol - codeină, tramadol - clorhidrat deă - morfină.

Respectarea strictă a regimului și dozei.

Utilizați medicamente pe cale orală cât mai mult timp posibil, în special în ambulatoriu.

Preveniți efectele secundare ale analgezicelor opioide și non-opioide.

Nu utilizați niciodată placebo (comprimate și injecții goale).

Dacă tratamentul pentru sindromul durerii cronice este ineficient, trebuie să contactați un specialist în îngrijiri paliative sau Centrul de tratare a durerii în cancer.

Durerea fiecărui pacient cu cancer ar trebui eliminată sau atenuată! Rezultatul dorit poate fi obținut întotdeauna cu o evaluare atentă a cauzelor sindromului durerii cronice și alegerea corectă a unei varietăți de agenți analgezici și auxiliari.

DUREREA Ușoară în cancer

În prima etapă, se utilizează de obicei metamizolul de sodiu, paracetamolul și alte AINS. Acțiunea lor este aproximativ aceeași.

Când sunt prescrise în perioada postoperatorie, AINS sunt oarecum mai eficiente.

Pentru ameliorarea durerii pe termen scurt, trebuie luat în considerare faptul că ibuprofenul în doze terapeutice este tolerat de către pacienți cel puțin la fel de bine ca paracetamolul și mult mai bine decât acidul acetilsalicilic. În funcție de preferințele individuale și de caracteristicile bolii, este selectat regimul optim pentru administrarea de AINS.

Dacă un medicament din grupa AINS nu este suficient de eficient, nu trebuie să treceți imediat la analgezice narcotice.

Dacă este necesar să prescrieți un medicament mai puternic, ar trebui să alegeți un analgezic de la etapa următoare în funcție de gradarea analgezicelor propuse de OMS.

Paracetamol 500-1000 mg de 4 ori pe zi.

Ibuprofen 400-600 mg de 4 ori pe zi.

Ketoprofen 50-100 mg de 3 ori pe zi.

Naproxen 250-500 mg de 2-3 ori pe zi (sau alt AINS).

Efectele secundare ale AINS

Frecvență reactii adverse din tractul gastrointestinal este semnificativ mai mic atunci când se utilizează ibuprofen, în comparație cu acidul acetilsalicilic și paracetamol. Deși paracetamolul are toxicitate scăzută în dozele recomandate, supradozajul poate duce la hepatotoxicitate fatală și nefrotoxicitate. AINS pot provoca sângerare la stomac. Tensiunea arterială poate crește, iar dacă doza recomandată este depășită semnificativ, pot apărea disfuncții fatale ale tractului gastrointestinal, inimii și rinichilor. Ar trebui să fiți deosebit de atenți când prescrieți doze mari de AINS la bătrânețe. Nu ar trebui să depuneți eforturi pentru ameliorarea durerii prin creșterea nelimitată a dozei. Riscul de complicații severe depășește semnificativ câștigul în analgezieA.

La pacienţii cu vârsta peste 60 de ani (în special fumătorii înrăiţi), trataţi anterior pentru ulcer peptic stomac și duoden cu ingestia pe termen lung a dozelor mari de AINS pe fondul hormonilor steroizi sau anticoagulantelor, administrarea profilactică de ranitidină sau omeprazol este justificată. Acest lucru reduce dramatic riscul de eroziuni acute și ulcere ale tractului gastrointestinal.

ETAPA A DOUA – DUREREA MODERATĂ

Se recomandă adăugarea de codeină și dihidrocodeină la medicamentele de primă etapă. Utilizarea combinată conform acestei scheme crește semnificativ eficacitatea fiecărui medicament separat. Un efect analgezic mai pronunțat este cauzat de administrarea de analgezice non-opioide în combinație cu tramadol B. Cu toate acestea, trebuie amintit că acest medicament, chiar și în doze normale, poate provoca convulsii sau tulburări psihice. Buprenorfina este prescrisă în doză de 0,2-0,8 mg de 3-4 ori pe zi sub limbă (nu înghițiți!).

Medicamentul nu provoacă disforie, constipația apare mai rar decât în cazul morfinei. Aproximativ 20% dintre pacienți dezvoltă reacții adverse, cum ar fi greață sau amețeli. Asocierea cu morfină sau alți agonişti ai receptorilor opioizi este contraindicată.

A TREIA ETAPA - DUREREA PUTERNĂ ȘI NESUFERITĂ

Prima linie de terapie analgezică la acest grup de pacienți este morfina în combinație cu non-opioide de primă etapă. Alternativ: clorhidrat deă, buprenorfină, fentanil în combinație cu non-opioide de primă etapă.

MORFINĂ

Morfina orală este medicamentul de elecție. Este bine tolerat de către pacienții cu utilizare pe termen lung. Eficacitatea este ușor de ajustat prin modificarea dozei.

Clorhidratul deă se utilizează sub formă de tablete de 25 mg pentru administrare orală și 10–29 mg pentru administrare sublinguală (bucală), precum și 1 ml soluție 1% pentru administrare orală. Tabletele sunt deosebit de convenabile (doză zilnică de până la 200 mg). Durata de acțiune a unei doze este de 4-6 ore Buprenorfina se prezintă sub formă de fiole de 1 ml sau comprimate sublinguale de 0,2 mg. Doză unică de până la 0,4 mg, doză zilnică de până la 2 mg. Frecvența administrării este la fiecare 4-6 ore Spre deosebire de clorhidratul deă, medicamentul are efecte secundare pronunțate sub formă de greață, vărsături, constipație, stupoare și halucinații. Comprimatele de morfină de 10-200 mg au un efect prelungit timp de 12 ore. Tratamentul începe cu 30 mg, iar dacă este ineficientă, doza este crescută treptat. Această formă este eficientă în special pentru utilizarea acasăB. Dacă durerea acută apare în mod neașteptat pe fondul durerii obișnuite, un astfel de tratament poate fi ineficient. În acest caz, este necesară înlocuirea medicamentelor cu acțiune prelungită cu administrarea parenterală de morfină. Doza este selectată în funcție de situația specifică. Dacă durerea este asociată cu mișcări, este necesar să se administreze medicamentul cu 30 de minute înainte în scop profilactic. Este util să se afle posibilitatea unor efecte alternative (anestezie locală, radiații, intervenții neurochirurgicale)C.

Selectarea dozei și a căii de administrare a morfinei

Doza pentru administrarea orală este de 3-5 ori mai mare decât pentru administrarea parenterală

Când se utilizează soluția de morfină pe cale orală, doza inițială este de 16-20 mg de 6 ori pe zi

Comprimate cu acțiune prelungită: doza inițială este de 30-60 mg de 2 ori pe zi (sunt disponibile comprimate cu acțiune mai lungă și pot fi luate o dată pe zi)

SC și IM se administrează la o doză inițială de 6-10 mg de 6 ori pe zi

Perfuzie IV: doza este ajustată în funcție de efect (vezi mai jos).

Selectarea dozei

Medicamentul trebuie administrat 4 mg IV la fiecare 10 minute până la ameliorarea durerii. Doza finală (suma tuturor dozelor administrate) este doza care trebuie administrată la fiecare 4 ore IM sau SC. La pacienții vârstnici, selecția ar trebui să înceapă cu o doză mai mică.

O modalitate alternativă este utilizarea unei soluții de morfină. În primul rând, pacientul ia 3 ml. Dacă acest lucru nu ameliorează durerea în 4 ore, data viitoare ia 4 ml, apoi 5 ml și așa mai departe până când se obține un efect analgezic satisfăcător pentru toate cele 4 ore.

Exemple de utilizare a morfinei (patru opțiuni)

8 mg IM sau SC de 6 ori pe zi (48 mg/zi)

Perfuzie intravenoasă continuă de 48 mg în 500 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% la un debit de 20 ml/h - Soluție orală 28 mg de 6 ori pe zi (168 mg/zi)

Comprimate 90 mg de 2 ori pe zi (180 mg/zi).

Dacă doza nu este suficient de eficientă, doza anterioară trebuie crescută cu 30-50% (de exemplu, de la 8 la 12 mg).

Perfuzia este adesea mai eficientă și mai puțin dureroasă decât injecțiile IM repetate. Comprimatele de morfină Depot încep să acționeze abia după 2 ore, iar durata lor de acțiune este de 8-12 ore.

EFECTE SECUNDARE ALE ANALGEZICELE OPIOIDE

Atunci când se selectează individual o doză de morfină, pot apărea complicații care sunt considerate o „supradoză”. În realitate, acesta este un efect secundar al medicamentului în doze, uneori departe de maxim. Mai des despre care vorbim despre stupoare (sedare). În astfel de cazuri, toate sedativele suplimentare trebuie întrerupte mai întâi. Această complicație poate fi evitată prin schimbarea medicamentelor de același tip. Constipația poate fi depășită destul de eficient prin prescrierea unor medicamente cunoscute pentru înmuierea scaunelor B.

Greața și vărsăturile apar la prima administrare la 30-60% dintre pacienții cu cancer. Această cifră scade în timpul săptămânii. Pentru a preveni greața la persoanele sensibile în primele zile, se justifică utilizarea de antiemetice (antagoniști ai dopaminei sau haloperidol în doze mici). Odată ce starea pacientului s-a stabilizat, aceste medicamente pot fi întrerupte. Uscarea gurii este oarecum mai puțin frecventă. Pe lângă măsurile de igienă orală atentă, pacienții trebuie sfătuiți să ia în mod regulat înghițituri de apă rece. Este mai bine să anulați medicamentele colinergice.

Reacțiile adverse rare includ hipotensiune arterială, depresie respiratorie, confuzie, pareză gastrică, retenție urinară și mâncărime. Toxicitatea opioidelor poate duce rareori la disfuncție renală. Dacă bănuiți astfel de complicații, trebuie să contactați imediat un specialist în îngrijiri paliativeC. Temerile cu privire la dezvoltarea dependenței de droguri sunt, de regulă, nejustificate. Nu ar trebui să restricționăm opioidele de teama de a transforma un pacient în stadiu terminal într-un dependent. Cu toate acestea, retragerea bruscă a medicamentelor poate provoca uneori sindromul de sevraj B.

Depresia respiratorie de obicei nu apare, deoarece centrul respirator este stimulat de durere, iar toleranța centrului respirator la morfină se dezvoltă destul de repede.

Rareori se dezvoltă toleranța la efectul analgezic al morfinei în durerea canceroasă. Durerea crescută nu indică întotdeauna progresia bolii. Dacă există o creștere semnificativă și bruscă a durerii (sindrom de durere acută), este necesar să se examineze pacientul pentru a determina cauza acesteia (de exemplu, obstrucție gastrointestinală, fracturi osoase patologice).

DUREREA NEUROLOGICĂ

Administrarea amitriptilinei seara în doză de 25-100 mg poate ameliora durerea din cauza complicațiilor neurologice (invazia trunchiului nervos de către o tumoare).

Dacă există activitate electrică spontană în nervul afectat sau smușcări musculare (cum ar fi un curent electric) în timpul mișcării sau senzațiilor senzoriale, carbamazepina poate fi mai eficientă. Pentru a calma durerea, se ia seara în doză de 400 mg. Dacă este necesară o doză de 800 mg/zi, se prescrie în 2 prize.

ACCES LA PATUL VASCULAR

Destul de des, obstacolele apar atunci când luați analgezice pe cale orală. În unele cazuri, se folosesc injecții subcutanate. Se folosesc și perfuzii subcutanate pe termen lung, deși ele însele sunt dureroase. Apoi trebuie să treceți la injecții intramusculare sau să utilizați echipamente speciale și să selectați soluții. Trebuie amintit că opioidele sunt incompatibile cu unele medicamente. Este mai bine să nu prescrieți sedative iritante (diazepam, clorpromazină) subcutanat.

Dacă este necesară administrarea parenterală pe termen lung a medicamentului, se folosesc catetere cu dublu lumen, deschizându-se separat la diferite niveluri în venele centrale. În acest fel, medicamentele pot fi prescrise fără teama de interacțiunea soluției și de precipitare în lumenul unui cateter. Porturile separate implantate sub piele permit perfuzii pe termen lung de medicamente pentru chimioterapie și analgezice fără riscul de infecție. Porturi similare au fost dezvoltate și pentru vasele periferice pentru acei pacienți la care o tumoare masivă ocupă secțiunile anterioare ale peretelui toracic sau infiltrează mediastinul. Utilizarea cateterelor moderne pentru perfuzii pe termen lung la pacienții cu cancer sever poate fi cu greu supraestimată, mai ales în prezența venelor periferice mici, greu accesibile, a obezității severe și a consecințelor. tromboză venoasă din cursurile anterioare de chimioterapie.

FENTANIL PENTRU APLICARE TRANSDERMICĂ

Fentanilul pentru uz transdermic este o alternativă la perfuzia subcutanată. Depozitul de plastic oferă condiții pentru intrarea uniformă a medicamentului în sânge printr-o membrană specială.

Efectul analgezic începe în decurs de 12 ore după aplicarea primului plasture. Forma transdermică a fentanilului conține 25-100 mg de medicamente. Doza depinde de dimensiunea plasturelui, care este lipit de pielea uscată în zona membrelor și a peretelui toracic anterior. Plasturele trebuie schimbat la fiecare 72 de ore.

Concentrația maximă de fentanil în sânge apare în a 2-a zi. Efectul analgezic maxim (și efectul toxic) se observă după 24 de ore Fentanyl pentru utilizare transdermică este indicat numai pentru sindromul de durere cronică (constant). Doza de fentanil transdermic poate fi calculată pe baza dozei zilnice de morfină orală (Tabelul 1).

Pacienții preferă adesea această metodă de calmare a durerii. În plus, este mult mai sigur. Utilizarea sincronă a AINS nu este contraindicată. psihologic şi dependenta fizica nenotat. Nu se recomandă utilizarea medicamentului pentru a calma durerea acută (medicamentul începe să acționeze în 12-24 de ore). Forma de dozare poate fi o alternativă la morfina la etapa III a scării analgezice B.

Tabelul 1. Corespondența dozelor de morfină și fentanil

* Pentru administrare orală, mg/zi. ** Transdermic, mcg/oră.

PERFUZIE SUBCUTANĂ PE TERMEN LUNG

Dacă pacientul nu poate lua medicamente pe cale orală (pareză gastrointestinală, vărsături incontrolabile), morfina poate fi prescrisă sub formă de perfuzie subcutanată.

Este posibil să se prescrie haloperidol, lorazepam și levomepromazină în combinație cu opioide.

Doza zilnică a fiecărui medicament este similară cu cea pentru administrarea intramusculară. Pentru perfuzie trebuie utilizat un fluture sau o canulă venoasă mică (0,6–0,8 mm).

Dispozitivele mai scumpe pentru perfuzie pe termen lung permit pacientului să administreze în mod independent doze suplimentare de medicamente.

Locul de injectare trebuie schimbat săptămânal.

METODE SUPLIMENTARE

Administrarea de opioide în ventriculii creierului este cel puțin la fel de eficientă ca administrarea lor epidurală pentru durerea oncologică intratabilă C.

Nu există un efect analgezic periferic semnificativ al opioidelor în durerea acută.

Blocul plexului solar este eficient pentru sindromul de durere care decurge din cancerul abdominalB.

Beneficiul adăugării de codeină la acidul acetilsalicilic este mic și nesemnificativ din punct de vedere clinic.

TERAPIA MEDICAMENTE SUPLIMENTARE (POTENȚIATANTE) LA PACIENȚII DE CANC

Excitarea și frica, combinate cu durerea, contribuie la creșterea durerii și la adâncirea tulburărilor mintale. Cercul vicios este rupt cu neurolepticele (haloperidol, droperidol), tranchilizante minore (diazepam) și antidepresive (amitriptilină, maprotilină, clomipramină, imipramină) - tabel. 2.

Utilizarea pe termen lung a medicamentelor psihotrope este asociată cu apariția parkinsonismului, agitație mentală, contracții musculare convulsive și scăderea tensiunii arteriale.

Pentru pacienții neliniștiți, se poate prescrie hidroxizină 10–25 mg de 3 ori pe zi (în plus față de analgezice). Are efecte anxiolitice, antiemetice și sedative moderate.

Pentru anxietate severă, trebuie prescris lorazepam 1-1,25 mg de 3 ori pe zi sau diazepam 5-10 mg de 3 ori pe zi.