Ulcera

Metodi antisettici per l'ostruzione intestinale. Trattamento dell'ostruzione intestinale acuta

Il decorso clinico dell'ostruzione intestinale acuta (AIO) è molto vario. È più comune nei pazienti di età compresa tra 30 e 60 anni ed è 2 volte più comune negli uomini che nelle donne. La gravità dei principali segni di questa malattia dipende dal tipo e dallo stadio dell'insufficienza acuta, di cui si dovrebbe sempre tenere conto durante l'esame del paziente, soprattutto nella fase preospedaliera. Nel decorso clinico dell'ostruzione intestinale meccanica acuta si distinguono 3 periodi.

Il primo periodo dura condizionatamente per le prime 6-12 ore e si manifesta con crampi addominali, brontolii, violenta peristalsi visibile, flatulenza locale che porta ad asimmetria addominale, vomito, ritenzione di feci e gas. Se l'ostruzione intestinale è accompagnata da una violazione della circolazione sanguigna nel mesentere dell'intestino (strangolamento), durante questo periodo sono possibili fenomeni di shock: pelle pallida, dolce freddo, cianosi, dispnea, tachicardia e ipotensione. Quando si esamina il paziente durante questo periodo, l'addome di solito non è ancora gonfio, completamente morbido e leggermente dolorante. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo, ma con la palpazione superficiale dell'addome è possibile ottenere una motilità intestinale visibile, accompagnata da dolore parossistico. La temperatura corporea non è elevata nel periodo iniziale di OKN e, in assenza di shock, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna possono rientrare nei limiti normali. La diagnosi di OKN nelle prime ore può essere molto difficile, poiché a questo punto i segni classici locali non hanno sempre il tempo di svilupparsi.

Il secondo periodo di OKN si verifica dopo 6-12 ore ed è caratterizzato da un cambiamento nel quadro clinico. L'intensità del dolore crampiforme diminuisce e le contrazioni compaiono meno frequentemente; il dolore può diventare costante; Il vomito si verifica più spesso e appare l'alitosi. La lingua diventa secca e ricoperta da una patina grigia. La tachicardia aumenta, la pressione sanguigna rimane entro i limiti normali o diminuisce. Compaiono gonfiore addominale e asimmetria, sebbene la peristalsi visibile e i rumori intestinali diminuiscano. La percussione di solito rivela timpanite e rumore di schizzi associati all'accumulo di liquido nell'intestino (sintomo di Sklyarov). Sopra l'ostacolo, l'intestino si espande, la parete di tale ansa diventa edematosa e alla palpazione si avverte sotto forma di un tumore elastico allungato, che dà timpanite alla percussione (sintomo di Wal). Il sintomo di Shchetkin-Blumberg spesso non viene espresso durante questo periodo, poiché la peritonite può ancora essere assente. Il rumore degli schizzi e il segno di Val sono i sintomi più importanti di OKN.

Il terzo periodo inizia dopo 12-24 ore, quando si sviluppano grave intossicazione e peritonite. Le condizioni del paziente peggiorano progressivamente. Il dolore addominale diventa sordo e costante, intensificandosi con il movimento, l'inalazione, la tosse, la palpazione e la percussione. Il vomito diventa indomabile e il vomito acquisisce un odore “fecale”. L'addome è molto gonfio, non partecipa alla respirazione, è teso e molto doloroso. Alla percussione si determina timpanite, ma nelle zone declivi dell'addome può verificarsi ottusità dovuta all'accumulo di essudato. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è nettamente positivo in tutte le parti dell'addome. La frequenza del polso supera i 120 battiti/min, aumenta la discrepanza tra la temperatura corporea e la frequenza cardiaca, il che è un segno molto sfavorevole. La pressione sanguigna di solito diminuisce durante l'intossicazione e la peritonite.

Quando si esamina digitalmente il retto, di solito risulta essere vuoto, gonfio e lo sfintere è aperto (sintomo dell'ospedale Obukhov). Questo segno è anche molto importante per fare una diagnosi.

Un paziente con sospetta ostruzione intestinale acuta deve essere esaminato, osservato e trattato solo in condizioni ospedale chirurgico. Se si sospetta che un paziente abbia ileo, devono essere adottate tutte le misure necessarie per il ricovero d'urgenza. L'assistenza preospedaliera è limitata alla terapia sintomatica, che può essere necessaria forme gravi endotossicosi e disidratazione per compensare le funzioni dei sistemi vitali. Come in altri casi" addome acuto“L’uso di analgesici narcotici è inaccettabile.
Al pronto soccorso, il paziente viene esaminato e se viene fatta una diagnosi di ostruzione intestinale meccanica acuta, viene decisa la questione della tattica terapeutica.
Il trattamento chirurgico d'urgenza richiede circa 25% malato. Emergenza, cioè eseguita all'interno 2 ore dal ricovero, intervento chirurgico indicato per OKN nei seguenti casi:

In caso di ostruzione con segni di peritonite;
In caso di ostruzione con segni clinici di intossicazione e disidratazione (cioè nella seconda fase del decorso di OKN);
Nei casi in cui, in base al quadro clinico, si ha l'impressione che esista una forma di strangolamento di OKN.

Dopo aver preparato il campo chirurgico e impostazione obbligatoria sondino nasogastrico per evacuare il contenuto dallo stomaco (per ridurre la probabilità di complicanze durante l'induzione dell'anestesia e l'intubazione), il paziente viene portato in sala operatoria. A volte la gravità delle condizioni del paziente richiede ulteriori cure preparazione preoperatoria– terapia sintomatica. In casi estremamente gravi, è consigliabile effettuarlo direttamente sul tavolo operatorio. È necessario cateterizzare le vene centrali, il che consente di aumentare la velocità e il volume di infusione e controllare la pressione venosa centrale.
Se l’intervento chirurgico d’urgenza non è indicato, o se la diagnosi non è chiara, il paziente deve essere ricoverato nel reparto chirurgico per ulteriori esami, follow-up e trattamento. Circa 40% misure conservative per i pazienti consentire la risoluzione dell'ostruzione.
Il trattamento conservativo dell’insufficienza acuta dovrebbe includere i seguenti elementi:

Decompressione tratto gastrointestinale;
Terapia sostitutiva;
Trattamento dell'insufficienza enterale;
Trattamento dell'endotossiemia.

Vari tipi di sonde vengono utilizzati per decomprimere il tratto gastrointestinale. Il metodo più semplice e più comune è drenaggio nasogastrico– permette di evacuare costantemente il contenuto dallo stomaco. Questo, oltre all'effetto decompressivo e disintossicante, permette di ridurre leggermente le secrezioni gastriche e intestinali. Oltre al drenaggio nasogastrico, sono stati proposti metodi drenaggio conservativo dei tratti superiori intestino tenue . Si ipotizza di far passare le sonde dietro lo sfintere pilorico mediante un endoscopio, oppure di affidarsi al loro avanzamento indipendente con la peristalsi. Il posizionamento della sonda distalmente allo sfintere pilorico aumenta l'efficacia della decompressione gastrointestinale.
A ostruzione del colon gioca il ruolo dell'evento di decompressione clistere a sifone. Questa metodica consente la risoluzione conservativa di alcune forme di OKN ostruttiva. L'efficacia del clistere a sifone nel trattamento di fasi iniziali volvolo del colon sigmoideo ed eliminazione delle intussuscezioni. I clisteri detergenti convenzionali per il tratto intestinale acuto saranno inefficaci e stimolando la peristalsi i clisteri oleoipertensivi per l'ostruzione meccanica sono controindicati. Anche il clisma a sifone può essere controindicato: nella fase di intossicazione, quando progrediscono le alterazioni distrofiche delle parti afferenti dell'intestino, l'esecuzione di un clisma a sifone per aumento della pressione intraddominale può provocare una rottura diastatica dell'intestino alterato.
L'efficacia di un clistere a sifone dipende in gran parte dalla corretta esecuzione di questa procedura. Il medico curante o di turno deve partecipare personalmente alla somministrazione del clistere a sifone, monitorando la correttezza della manipolazione e valutandone il risultato. Quando si esegue un clistere a sifone, viene utilizzata una sonda di gomma lunga e spessa, collegata tramite un tubo di vetro ad un tubo dotato di imbuto contenente 1-1,5 litri. L'acqua dovrebbe essere a temperatura ambiente, il volume richiesto è 10-12 litri. Un clistere a sifone è considerato efficace quando le acque di risciacquo diventano marroni e iniziano scarico abbondante i gas, in questo contesto, il dolore e il gonfiore sono completamente alleviati. Altrimenti dovresti pensarci necessità di trattamento chirurgico.
Terapia infusionale in caso di insufficienza acuta, permette di compensare le perdite di acqua ed elettroliti, e svolge anche il ruolo di trattamento disintossicante. Dopo aver determinato il deficit di BCC e il fabbisogno di elettroliti basici, la terapia infusionale deve essere pianificata in modo non solo da compensare il volume richiesto, ma anche da fornire al paziente una moderata emodiluizione, che ridurrà la concentrazione di sostanze tossiche nel sangue . Tranne soluzioni saline(cristalloidi), è necessario utilizzare soluzioni colloidali e preparati proteici: albumina e plasma. I composti ad alto peso molecolare “trattengono” l’acqua nel flusso sanguigno, riducendone in qualche modo il tasso di perdita. Inoltre, alcuni farmaci hanno il proprio effetto terapeutico: la reopoliglucina migliora le proprietà reologiche del sangue, l'hemodez ha la capacità di far precipitare le tossine sulle sue molecole. Il ripristino del bcc e della composizione elettrolitica del sangue, insieme alla decompressione del tratto gastrointestinale e alla disintossicazione, avranno un effetto positivo sulla circolazione sanguigna nella parete intestinale, nonché sullo stato delle cellule muscolari, garantendo la trasmissione neuromuscolare, che sarà creare le condizioni per il ripristino della peristalsi.
Un elemento importante del trattamento conservativo dell'insufficienza acuta è Terapia dell'insufficienza enterale. In parte, questi obiettivi sono raggiunti da quelli già descritti decompressione del tratto gastrointestinale, ripristino del rapporto acqua-elettroliti e disintossicazione. Per normalizzare la motilità intestinale, si consiglia blocchi della novocaina, principalmente perinefrici, bloccanti gangliari e antispastici. L'uso di farmaci che stimolano la peristalsi (inibitori della colinesterasi - proserina) e lassativi è controindicato.
Il trattamento conservativo è considerato efficace quando il paziente il dolore si ferma, la nausea e il vomito si fermano, vengono emesse feci e gas abbondanti. Se la risoluzione conservativa dell'insufficienza acuta ha esito positivo, il paziente viene indicato per ulteriori esami in un ospedale chirurgico per determinare le cause della malattia.
Se il trattamento conservativo non ha effetto all'interno 1,5-2 ore , il paziente deve essere operato. La terapia eseguita in questo caso diventa una preparazione preoperatoria intensiva.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale, il metodo preferito è l'anestesia endotracheale. Se le condizioni del paziente consentono l’anestesia epidurale, allora questa tecnica dovrebbe essere assolutamente utilizzata e il catetere nello spazio epidurale dovrebbe essere lasciato dopo l’operazione per fornire un’anestesia prolungata e combattere la paresi intestinale.
L’entità dell’intervento chirurgico per l’ostruzione acuta dipende dalla forma dell’ostruzione, ma esistono modelli generali. Quando si opera un paziente affetto da ileo è necessario risolvere i seguenti problemi:

Eliminare l'ostruzione;
Rimuovere le aree necrotiche dell'intestino;
Svuotare il colon adduttore;
Se necessario, provvedere ad una decompressione intestinale prolungata;
Sanificare e drenare la cavità addominale in caso di peritonite.

Lo scopo principale dell'intervento chirurgico per OKN è eliminazione dell'ostruzione. In questo caso, l'ambito dell'operazione in ciascun caso specifico viene selezionato in base alle condizioni del paziente e alla natura della malattia che ha causato l'ostruzione. Con l'adesivo OKN, l'eliminazione dell'ostruzione, di norma, comporterà il taglio delle aderenze. In caso di formazione di volvolo e nodo, per eliminare lo strangolamento è necessario districare le anse attorcigliate dell'intestino. Ostruzione ostruttiva causata da un corpo estraneo, fitobezoario, calcoli biliari, ecc. può richiedere un'enterotomia per rimuovere l'oggetto ostruente. La scelta della tattica per l'ostruzione del colon, soprattutto di natura tumorale, è più difficile. La regola generale è: quanto più gravi sono le condizioni del paziente, tanto minore è il volume ammissibile dell’intervento. Ad esempio, in caso di ostruzione ostruttiva acuta del colon causata da un tumore del colon sigmoideo, è consentito eseguire la resezione intestinale utilizzando il metodo Hartmann(in questo caso l'intestino viene resecato all'interno 30-40 cm. più prossimale e 15-20 cm. distalmente al tumore). Se l'ostruzione risale a diversi giorni fa (tenendo conto delle gravi perdite di elettroliti esistenti, dell'endotossiemia) o anche a stadi precedenti di insufficienza acuta, ma quando il paziente ha una grave malattie concomitanti, – dovrebbe essere limitato colostomia a doppia canna, UN intervento chirurgico radicale eseguire dopo che l'ostruzione è stata risolta. L'imposizione di anastomosi primarie del colon in condizioni di tratto intestinale acuto è inaccettabile.
L'indicazione per la resezione intestinale nel tratto intestinale acuto è solitamente la necrosi intestinale. Viene valutata la vitalità intestinale clinicamente in base ai seguenti sintomi:

Colore intestinale.
Una colorazione bluastra, viola scuro o nera della parete intestinale indica cambiamenti ischemici profondi e, di regola, irreversibili nell'intestino.
Condizione della membrana sierosa dell'intestino.
Normalmente, il peritoneo che ricopre l'intestino è sottile e lucido. Con la necrosi dell'intestino, diventa gonfio, opaco e opaco.
Stato della peristalsi.
L'intestino ischemico non si contrae. La palpazione e lo sfioramento non danno inizio ad un'onda peristaltica.
La pulsazione delle arterie mesenteriche, che normalmente è distinta, è assente nella trombosi vascolare che si sviluppa durante uno strangolamento prolungato.

In alcuni casi, quando lo strangolamento è stato di breve durata e non tutti i segni citati sono espressi, è consigliabile misure per ripristinare la circolazione sanguigna nell'intestino. Per fare questo, l'intestino viene riscaldato avvolgendolo in un tovagliolo imbevuto di soluzione salina calda e una soluzione di novocaina viene iniettata nella radice del mesentere. (0,25% - 80-100 ml.) . L'aspetto del colore rosa, della peristalsi e della pulsazione distinta delle arterie mesenteriche indica il ripristino della circolazione sanguigna nella parete intestinale. Tutti i dubbi sulla vitalità dell'intestino dovrebbero essere chiaramente interpretati a favore della resezione. Sfortunatamente, attualmente non esiste un metodo generalmente accettato per diagnosticare oggettivamente la vitalità intestinale.
A volte con l'ostruzione intestinale adesiva, l'intestino è deformato da aderenze cicatriziali a tal punto che il suo isolamento è impossibile o pericoloso. Anche in tali situazioni è necessario ricorrere alla resezione delle aree cicatrizzate dell'intestino.
Svuotamento delle sezioni afferenti dell'intestino fornisce la decompressione dell'intestino, l'eliminazione intraoperatoria delle sostanze tossiche dal suo lume (effetto disintossicante) e migliora le condizioni per la manipolazione - resezioni, sutura dell'intestino, anastomosi. È indicato nei casi in cui l'intestino è significativamente disteso da liquidi e gas. È preferibile evacuare il contenuto dell'ansa afferente prima di aprirne il lume. L'opzione migliore tale decompressione è drenaggio nasointestinale dell'intestino tenue secondo Wangensteen. Una lunga sonda fatta passare attraverso il naso nell'intestino tenue lo drena completamente. Dopo la rimozione del contenuto intestinale, la sonda può essere lasciata in sede per una decompressione prolungata.
A volte è impossibile decomprimere l'intestino senza aprirne il lume. In questi casi viene praticata un'enterotomia e il contenuto intestinale viene evacuato mediante un'aspirazione elettrica. Durante questa manipolazione, è necessario delimitare attentamente l'apertura dell'enterotomia cavità addominale per evitare che si infetti.
La decompressione estesa del tratto gastrointestinale è indicata per l'ostruzione adesiva con trauma all'intestino durante il suo isolamento dalle aderenze, per l'ostruzione dell'intestino tenue con gravi sintomi di stiramento eccessivo della parete intestinale, suo edema, ristagno venoso e linfostasi in esso (soprattutto se è necessario applicare anastomosi in tali condizioni), così come nelle forme di ostruzione del colon, quando l'intestino tenue è coinvolto in alterazioni paralitiche. Gli obiettivi principali della decompressione estesa sono:

Rimozione di contenuti tossici dal lume intestinale;
Conduzione della terapia di disintossicazione intraintestinale;
Impatto sulla mucosa intestinale per ripristinarne la barriera e la consistenza funzionale;
Nutrizione enterale precoce del paziente.

Esiste 5 principali tipi di drenaggio dell'intestino tenue.

Drenaggio transnasale dell'intestino tenue ovunque.
Questo metodo è spesso chiamato con il nome Wangensteen O T. Miller e W. Abbot, sebbene vi siano prove che i pionieri dell'intubazione transnasale dell'intestino con la sonda Abbott-Miller (1934) durante l'intervento chirurgico fossero G.A.Smith(1956) e J.C. Thurner(1958). Questo metodo di decompressione è preferibile per la sua minima invasività. La sonda viene inserita nell'intestino tenue durante l'intervento chirurgico e viene utilizzata contemporaneamente sia per la decompressione intraoperatoria che prolungata dell'intestino tenue. Lo svantaggio del metodo è considerato una violazione della respirazione nasale, che può portare a un deterioramento delle condizioni dei pazienti con malattie polmonari croniche o provocare lo sviluppo di polmonite.
Metodo proposto J.M. Ferris e G. K. Smith nel 1956 e descritto in dettaglio nella letteratura nazionale Y.M.Dederer(1962), l'intubazione dell'intestino tenue mediante gastrostomia, non presenta questo inconveniente ed è indicata nei pazienti nei quali il passaggio di una sonda attraverso il naso è impossibile per qualche motivo o nei quali la compromissione della respirazione nasale dovuta alla sonda aumenta il rischio di complicanze polmonari postoperatorie.
Drenaggio dell'intestino tenue attraverso un'enterostomia, ad esempio un metodo ID Zhitnyuk, che era ampiamente utilizzato nella chirurgia d'urgenza prima dell'avvento dei tubi per intubazione nasogastrica disponibili in commercio. Implica il drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso un'ileostomia sospesa.
(Esiste un metodo di drenaggio anterogrado attraverso una digiunostomia JW Baker(1959), drenaggio separato delle parti prossimale e distale dell'intestino tenue mediante enterostomia sospesa Bianco(1949) e loro numerose modifiche). Questi metodi sembrano essere i meno preferibili a causa di possibili complicazioni dal lato dell'enterostomia, il pericolo della formazione di una fistola intestinale nel sito dell'enterostomia, ecc.
Drenaggio retrogrado dell'intestino tenue mediante microcecostomia ( G.Sheide, 1965) può essere utilizzata se l'intubazione anterograda è impossibile.
Forse l'unico inconveniente del metodo è la difficoltà di far passare la sonda attraverso la valvola di Bauhinius e l'interruzione della funzione della valvola ileocecale. Il cecostoma dopo la rimozione della sonda, di regola, guarisce da solo. Una variante del metodo precedente è quella proposta I.S.Mgaloblishvili(1959) metodo di drenaggio dell'intestino tenue mediante appendicostomia.
Il drenaggio transrettale dell'intestino tenue viene utilizzato quasi esclusivamente in chirurgia pediatrica, sebbene sia stato descritto un uso efficace di questo metodo negli adulti.

Sono stati proposti numerosi metodi combinati di drenaggio dell'intestino tenue, compresi elementi sia di tecniche chiuse (non associate all'apertura del lume dello stomaco o dell'intestino) che di tecniche aperte.
La sonda dall'intestino tenue viene solitamente rimossa 4-5 giorni dopo l'operazione. In caso di ostruzione adesiva causata da aderenze estese, si consiglia di prolungare la decompressione fino 7 giorni , poiché la sonda in questo caso svolge il ruolo di telaio, impedendo la formazione di nuove aderenze stenotiche.
La presenza di una sonda nel lume intestinale può portare a una serie di complicazioni. Si tratta principalmente di piaghe da decubito e perforazioni della parete intestinale, sanguinamenti da gastro-, entero- e cecostomi. Con il drenaggio nasointestinale è possibile lo sviluppo di complicanze polmonari (tracheobronchite purulenta, polmonite). Possibile suppurazione delle ferite nell'area dello stoma. A volte la deformazione nodulare della sonda nel lume intestinale rende impossibile la sua rimozione e richiede un intervento chirurgico. Per evitare complicazioni che si sviluppano durante la rimozione della sonda, viene proposta una sonda solubile composta da proteine sintetiche, che si dissolve il 4° giorno dopo l'intervento ( D. Jung et al., 1988).
Verrà ottenuta la decompressione del colon in caso di ostruzione del colon colostomia. In alcuni casi è possibile il drenaggio transrettale del colon con un tubo di grandi dimensioni.
L'igiene e il drenaggio della cavità addominale nel tratto intestinale acuto sono indicati nei casi di sviluppo di peritonite diffusa e vengono effettuati secondo principi ben noti.

Il trattamento postoperatorio dell'OKN comprende le seguenti aree obbligatorie:

Rimborso del volume sanguigno, correzione della composizione elettrolitica e proteica del sangue;
Trattamento dell'endotossiemia, inclusa la terapia antibatterica obbligatoria;
Ripristino delle funzioni motorie, secretorie e di assorbimento dell'intestino, cioè trattamento dell'insufficienza enterale.

Nel primo - secondo giorno dopo l'intervento chirurgico per insufficienza acuta, indicatori che caratterizzano l'endotossicosi stanno crescendo. Questo periodo è pericoloso possibile sviluppo scompenso delle condizioni del paziente e richiede molta attenzione e trattamento intensivo. Di regola, all'inizio periodo postoperatorio i pazienti con insufficienza acuta sono trattati in unità di terapia intensiva e terapia intensiva. La terapia infusionale viene effettuata mirata a ripristinare il volume del sangue circolante e a correggerne la composizione elettrolitica e proteica.
In realtà trattamento di disintossicazione inizia con emodiluizione e diuresi forzata. Allo stesso tempo, viene valutato attentamente lo stato della circolazione sanguigna, dell'apparato respiratorio, del fegato e dei reni e, se necessario, terapia sintomatica. Vengono proposti metodi di terapia di disintossicazione intraintestinale. In questo caso, attraverso una sonda posta nel lume intestinale, si effettua il lavaggio: frazionato o a flusso attraverso una sonda a doppio lume. Nella seconda fase, gli assorbenti liquidi (emodesi) vengono introdotti nel lume intestinale e, una volta ripristinata la motilità intestinale, vengono introdotti gli assorbenti dispersi (polifepane sotto forma di sospensione acquosa al 15%). Tra i metodi di disintossicazione extracorporea per l'insufficienza acuta, vengono spesso utilizzati i metodi di assorbimento, poiché le sostanze tossiche circolano principalmente nel plasma. L'uso della plasmaferesi è difficile perché comporta la rimozione di un certo volume di plasma dal corpo, cosa indesiderabile in condizioni di carenza di liquidi e proteine.
Un passo importante il trattamento di OKN nel periodo postoperatorio è terapia antibatterica. Prima e durante l'intervento chirurgico, ai pazienti con insufficienza acuta deve essere somministrato un antibiotico ad ampio spettro in combinazione con metronidazolo per via endovenosa. Durante gli interventi di ostruzione colica avanzata (fase 2 e 3 della malattia), con necrosi dell'intestino, soprattutto del colon, la dose di antibiotico deve essere la massima possibile. La terapia antibiotica ad ampio spettro in associazione con metronidazolo deve essere continuata 5-7 giorni dopo l'operazione. Profilassi antibiotica delle complicanze infettive

Terapia antibatterica di scelta:

Cefepima 1 - 2 g

i/m i/v 2 r/s

Ceftriaxone 1 - 2 g IM ev

Cefotaxima 1 - 2 g

i/m i/v 3 r/s

Amoxicillina clavunato

1,2 g IV 3 volte al giorno

Ceftriaxone 1 - 2 g IM ev

Cefotaxima 1 - 2 g

IM IV 3 volte al giorno o

Cefepima 1-2 g

i/m i/v 2 r/s o

Levofloxacina 0,5 g e.v

o Ciprofloxacina - 0,6 g

Metronidazolo 0,5 g IV 3 volte al giorno

Imipenem 0,5 g

Meropenem 1 g

Cefoperazone/sulbactam

Vancomicina 1 g

i/v 1 r/s o

Linezolid 0,6 g

Cefepima 1 - 2 g

i/m i/v 2 r/s o

Ceftazidima 1 - 2 g

i/m/a 3 r/s o

Cefoperazone 2 - 4 g

IV 2 - 3 giri/s

Terapia alternativa

Levofloxacina 0,5 g e.v

Ciprofloxacina

0,4 - 0,6 g IV 2 volte al giorno

Amoxicillina clavunato

1,2 g IV 3 volte al giorno

Cefoperazone/sulbactam

Imipenem 0,5 g

Meropenem 1 g

Ertapenem 1 g

Moxifloxacina 0,4 g

Cefepima 1 - 2 g

i/m i/v 2 r/s o

Ceftazidima 1 - 2 g

IM IV 3 volte al giorno o

Cefoperazone 2 - 4 g

IV 2 - 3 giri/so

Levofloxacina 0,5 g e.v

1 - 2 giri/s o

Ciprofloxacina 0,4

0,6 g IV 2 volte al giorno

Metronidazolo 0,5 g

Vancomicina 1 g

Amikacina 15 - 20 mg/kg

i/m i/v 1 r/s o

Ciprofloxacina 0,6 g ev

Informazioni correlate.

Il trattamento dell'ostruzione intestinale acuta è differenziato a seconda della forma dell'ostruzione intestinale e dei tempi del suo sviluppo. In caso di ileo di strangolamento, peritonite, è indicato il trattamento chirurgico d'urgenza dell'ostruzione intestinale acuta, poiché il ritardo nell'esecuzione dell'operazione aggrava la gravità dei disturbi microcircolatori nella parete intestinale, contribuendo alla sua necrosi e allo sviluppo della peritonite. Come preparazione preoperatoria, a breve termine terapia complessa della durata di 1,5-2 ore.
In caso di ostruzione intestinale ostruttiva, soprattutto bassa, viene inizialmente prescritto anche il trattamento farmacologico dell'ostruzione intestinale acuta. Molto spesso porta alla risoluzione dell’ostruzione e consente una correzione radicale della malattia esistente in modo pianificato dopo aver esaminato il paziente e aver effettuato un'adeguata preparazione.

Viene considerato il principale metodo di trattamento dell'ostruzione intestinale acuta, il cui scopo è: 1) stabilire il tipo e il livello di ostruzione; 2) la sua eliminazione; 3) decompressione del tratto gastrointestinale; 4) decidere il metodo più ottimale per portare a termine l'operazione. L'intervento viene eseguito in anestesia endotracheale con miorilassanti. Per aprire la cavità addominale, viene spesso utilizzata la mediana, creando buone condizioni per eseguire completamente tutte le manipolazioni necessarie. Immediatamente dopo l'apertura della cavità addominale nel mesentere dell'intestino tenue e crasso, nell'area Plesso Solare Vengono iniettati 100-150 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%, che blocca le zone riflessogene. Successivamente, l'essudato viene rimosso dalla cavità addominale e viene eseguita la sua revisione.

L'ispezione dell'intestino viene eseguita in sequenza, partendo dal legamento di Treitz in direzione distale, con un'accurata valutazione visiva delle condizioni e palpazione di tutte le parti dell'intestino, in particolare degli angoli epatico e splenico e della giunzione rettosigmoidea. È necessario l'ispezione del sito di formazione e strangolamento delle ernie interne ed esterne: il legamento di Treitz, il foro di Winslow, l'anello interno dei canali inguinale e femorale, il foro otturatorio. La posizione dell'ostruzione nell'intestino viene rilevata da una brusca transizione dalle anse gonfie a quelle collassate. Un esame approfondito della cavità addominale consente di evitare errori commessi durante l'intervento chirurgico legati alla presenza di diverse cause di alterazione del passaggio del contenuto intestinale.

I metodi per eliminare l'ostruzione sono vari e sono determinati dall'eziologia della malattia, dal grado di cambiamenti patomorfologici nell'intestino strozzato e dalle condizioni generali del paziente. Il raddrizzamento (detorsione) viene spesso eseguito durante la torsione; disinvaginazione con; dissezione delle aderenze in caso di ostruzione adesiva; apertura dell'intestino con rimozione dei calcoli biliari che ostruiscono da esso in caso di colelitiasi; resezione di un segmento non vitale di intestino strozzato o di un tratto di intestino portatore di un tumore.

La decompressione del tratto gastrointestinale è il punto più importante dell'intervento chirurgico nei pazienti con ostruzione intestinale acuta. Promuove la rimozione del contenuto stagnante dall'intestino dilatato recupero rapido la microcircolazione nella parete intestinale, la sua attività motoria, la funzione di riassorbimento secretorio, elimina l'intossicazione endogena, previene lo sviluppo di suture intestinali incompetenti. La decompressione del tratto gastrointestinale è indicata in caso di grave riempimento eccessivo intestinale, forme avanzate di ostruzione, cambiamenti significativi nelle condizioni della parete intestinale e ostruzione complicata da peritonite.

Tutti i metodi noti di scarico del tratto gastrointestinale nell'ostruzione intestinale acuta, secondo il metodo di attuazione, sono convenzionalmente suddivisi in chiusi e aperti e, in base alla durata, in singolo (monostadio) e a lungo termine. Lo svuotamento chiuso dell'intestino tenue si ottiene inserendo nei suoi primi 80-100 cm o per tutta la sua lunghezza un tubo nasogastrodigiunale (tubo) ad un (doppio) lume con un diametro di 0,8-1,2 cm con numerosi fori laterali di 0,3-0,4 cm ( intubazione, steccatura intestinale. L'intestino crasso viene steccato per via transanale.

L'efficacia dell'intubazione aumenta in caso di aspirazione intraoperatoria del contenuto intestinale con lavanda intestinale o enterosorbimento. Nel 70-90% dei casi i movimenti intestinali vengono effettuati per un lungo periodo di tempo, ovvero per 2-5 giorni. Nel periodo postoperatorio, l'intestino viene lavato più volte al giorno attraverso una sonda con una soluzione antisettica, che viene immediatamente aspirata attivamente. Vengono effettuati l'enterosorbimento e la nutrizione enterale precoce. La sonda (tubo) viene rimossa quando viene ripristinata la motilità intestinale, i gas passano spontaneamente e la quantità di secrezioni intestinali attraverso il tubo diminuisce a 200-500 ml al giorno.

Gli svantaggi della decompressione intestinale chiusa comprendono: lunga durata e spesso difficoltà nell'intubazione; la presenza di disagi vissuti dai pazienti.

I metodi aperti di scarico intestinale comprendono l'enterotomia, la digiunostomia e la colonostomia. L'essenza della decompressione intestinale utilizzando il metodo enterotomico è la seguente. Una sutura a borsa di studio viene posizionata su una sezione sana dell’intestino sopra l’ostruzione. Quindi, al centro, la parete intestinale viene sezionata e nel suo lume in direzione prossimale viene inserito un tubo con numerose perforazioni o sonde di aspirazione di vario disegno. La sutura del cordone di borsa viene stretta, fissando saldamente il tubo di drenaggio e impedendo il flusso del contenuto intestinale nella cavità addominale libera. Selezionando attentamente le anse intestinali ed esprimendo il loro contenuto nella direzione dalla parte prossimale a quella distale dell'intestino, si ottiene il loro completo svuotamento. Dopo aver rimosso il tubo, l'apertura dell'enterotomia viene suturata.

Da varie opzioni l'enterocolostomia per la decompressione intestinale nel trattamento dell'ostruzione intestinale acuta, viene spesso utilizzata l'ileostomia in sospensione secondo Zhitnyuk. L'essenza del metodo è inserire retrogradamente la sonda nell'intestino tenue ad una distanza di 1-1,5 m dalla giunzione ileocecale, lasciando la sonda nel rinofaringe e nel retto; il pericolo della formazione di piaghe da decubito nella parete intestinale quando la sonda rimane nell'intestino per un lungo periodo, che richiede uno spostamento quotidiano della sonda di 2-3 cm. Inoltre, l'intubazione nasogastrodigiunale ha un uso limitato nei pazienti con insufficienza respiratoria, soprattutto associato a compromissione della funzione di drenaggio della trachea e dei bronchi, deformazione dei passaggi nasali; per le malattie dell'esofago; nella cavità addominale.

Metodi di decompressione meno efficaci nel trattamento dell'ostruzione intestinale acuta sono:

1) intubazione di 70-80 cm di intestino tenue al di sotto del legamento di Treitz mediante microgastrostomia (Dederer);

2) fine dell'ileostomia (Tobchibashev). Va eseguita ad una distanza di 25-30 cm dal cieco;

3) enterostomia sospesa (Yudin);

4) cecostoma (Sauer);

5) intubazione transcecale retrograda dell'intestino tenue (Zyubritsky);

6) ano innaturale.

Nei pazienti con ostruzione intestinale acuta avanzata vengono spesso utilizzati diversi metodi di decompressione gastrointestinale.

Durante la revisione della cavità addominale e la decompressione, viene determinata la gravità del danno ischemico alla parete dell'intestino tenue. Secondo l'esame clinico e l'angiotensometria, si propone di distinguere tre gradi di disturbi circolatori nell'intestino: compensati, sottocompensati e scompensati.

Il grado compensato è accompagnato da una moderata espansione dell'intestino tenue, dalla rimozione di 0,5-1 litri di contenuto intestinale stagnante durante la decompressione. Durante l'angiotensometria vengono rilevati spasmo delle arterie intramurali, aumento della densità ottica e moderato stravaso degli elementi formati.

Il grado subcompensato è caratterizzato da una forte espansione delle anse dell'intestino tenue, dalla formazione di macchie scure sulla parete e dalla presenza di 1,5-2,5 litri di contenuto intestinale stagnante. L'angiotensometria rivela uno spasmo pronunciato delle arterie intramurali, paresi delle vene, una diminuzione della pressione sanguigna intramurale massima e minima e uno stravaso significativo.

Il grado scompensato corrisponde alla sua cancrena: espansione eccessiva delle anse intestinali con aree di necrosi, scomparsa del flusso sanguigno pulsante, diminuzione della pressione sanguigna intramurale massima o sua completa assenza, forte aumento della densità ottica e extravasacina.

Dopo l'eliminazione dell'ostruzione e della decompressione intestinale con la vitalità delle anse intestinali coinvolte nella formazione del volvolo e dei nodi di intussuscezione, la cavità addominale viene lavata con antisettici. Vengono introdotti farmaci antibatterici.

Per normalizzare rapidamente l'emodinamica intestinale, è possibile inserire un microirrigatore nel mesentere dell'intestino tenue, attraverso il quale vengono somministrate miscele medicinali di varia composizione nel periodo postoperatorio. Di norma contengono eparina, vasodilatatori, agenti antipiastrinici, ATP, cocarbossilasi in un volume totale di 150-300 ml. La cavità addominale viene drenata e suturata.

Per prevenire la peritonite postoperatoria è consigliabile somministrare farmaci antibatterici e antinfiammatori ogni 4-6 ore nei successivi 2-3 giorni. In caso di resezione dell'intestino necrotico, viene eseguita un'anastomosi interintestinale. In caso di tumori inasportabili, si forma un'anastomosi interintestinale di bypass. Spesso, in caso di ostruzione del colon, il trattamento chirurgico viene eseguito in tre fasi: fase 1 - resezione intestinale con l'imposizione di un innaturale ano o scarico cecostoma; Stadio 2: formazione di un'anastomosi interintestinale; Fase 3: chiusura della fistola fecale.

Nel periodo postoperatorio, dopo l'eliminazione dell'ostruzione intestinale acuta, viene effettuato un trattamento farmacologico complesso, che comprende la correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici; terapia antibatterica(intramuscolare, endolinfatico); disintossicazione del corpo: diuresi forzata, disintossicazione extracorporea, compreso enterosorbimento mediante assorbenti di carbonio, ossidazione elettrochimica del contenuto intestinale dell'ipoclorito di sodio, ecc.; nutrizione parenterale; prescrizione di agenti antipiastrinici; farmaci che migliorano la microcircolazione; terapia epatotropa con infusione intraportale attraverso una vena ombelicale cannulata; stimolazione dell'attività motoria intestinale (prozerin, prozerin in combinazione con cardamine; soluzione di cloruro di sodio al 10% per via endovenosa; cerucal; stimolazione elettrica dell'intestino; clisteri, lavaggio intestinale attraverso un tubo endotracheale); ossigenoterapia iperbarica; prevenzione delle malattie infiammatorie dei polmoni e della pleura ( esercizi di respirazione, ).

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

L'ostruzione intestinale acuta è un'interruzione del normale movimento del cibo attraverso il tratto gastrointestinale, causata da motivi meccanici (ostruzione del lume intestinale dall'interno o dall'esterno), funzionali o dinamici (spasmo o paralisi della parete intestinale). Considerando quanto sopra, si distingue l'ostruzione intestinale meccanica e dinamica.

Cause di ostruzione intestinale acuta.

Tra i fattori meccanici che portano all'ostruzione intestinale si possono identificare i seguenti:

Ernia strozzata;
formazione e blocco del lume da parte di aderenze che si sviluppano dopo un intervento chirurgico addominale;
intussuscezione della parete intestinale, quando una sezione dell'intestino viene trascinata in un'altra, bloccandone il lume;
cancro al colon o tumore di un organo vicino;
volvolo e nodulazione;
ostruzione del lume intestinale con calcoli biliari o fecali, corpi estranei, una palla di vermi.

L'ostruzione intestinale dinamica può verificarsi immediatamente dopo un intervento chirurgico addominale, con peritonite o con avvelenamento (ad esempio, si sviluppa una colica da piombo, che si verifica nelle persone che lavorano negli impianti di produzione di batterie).

Precedenti interventi sugli organi addominali, lesioni addominali aperte e chiuse, dolicosigma (colon sigmoideo anormalmente lungo), malattia diverticolare dell'intestino crasso, ernia della parete addominale anteriore, malattie infiammatorie gli organi addominali possono contribuire allo sviluppo dell'ostruzione intestinale.

Sintomi di ostruzione intestinale acuta.

L'ostruzione intestinale acuta non si sviluppa improvvisamente. Di solito è preceduto da sintomi di disfunzione intestinale: dolore periodico, gonfiore e brontolio nell'addome, alternanza di stitichezza e diarrea.

I sintomi dell'ostruzione intestinale sono molto vari e dipendono principalmente dal livello di ostruzione intestinale: l'ostruzione può essere nella parte superiore e sezioni inferiori intestino tenue o intestino crasso. Elencheremo i principali sintomi che si verificano con l'ostruzione intestinale. Dovrebbe essere chiaro che raramente sono presenti tutti contemporaneamente, quindi l'assenza di molti di essi non esclude la presenza di un'ostruzione intestinale.

Quindi, i sintomi dell'ostruzione intestinale acuta includono: dolore, vomito, stitichezza, gonfiore e tensione addominale, aumento della peristalsi e shock.

Il dolore è sempre pronunciato fin dall'inizio. Di solito è localizzato nell'epigastrio (sotto la bocca dello stomaco) o attorno all'ombelico, meno spesso nel basso addome, e ha la natura di spasmi.

Il vomito è uno dei più sintomi persistenti ostruzione intestinale acuta. Più in alto si trova l'ostruzione nell'intestino, più precoce e grave sarà il vomito. Con l'ostruzione del colon, potrebbe non esserci vomito, ma ci sarà sicuramente nausea. Inizia il vomito del contenuto dello stomaco, quindi il vomito diventa di colore giallastro, diventando gradualmente verde e bruno-verdastro.

L'assenza di feci è un sintomo piuttosto tardivo (si sviluppa 12-24 ore dopo l'esordio della malattia), poiché nelle prime ore dopo lo sviluppo dell'ostruzione, le sezioni sottostanti possono svuotarsi di riflesso, creando l'illusione della normalità.

La gravità del gonfiore e della tensione addominale dipende dal livello di ostruzione intestinale. In caso di ostruzione del colon, l'addome può risultare disteso, come un “tamburo”.

Con lo sviluppo dell'ostruzione intestinale, a volte puoi sentire ribollire, schizzi o brontolii nello stomaco da lontano, il che indica un aumento della motilità intestinale. Se non trattati, questi suoni potrebbero scomparire, il che potrebbe fuorviare la condizione man mano che migliora. In realtà, questo potrebbe indicare lo sviluppo di peritonite. Raramente nelle persone magre è possibile vedere la peristalsi intestinale attraverso la parete addominale.

Considerando le grandi perdite di liquidi ed elettroliti durante il vomito, l'intossicazione con contenuto intestinale stagnante, abbastanza rapidamente, in assenza di trattamento, compaiono un aumento della frequenza cardiaca e un calo della pressione sanguigna, che possono indicare l'inizio dello shock.

Questi sintomi possono svilupparsi anche con altre malattie. Tra questi ultimi: appendicite acuta, pancreatite acuta, ulcera gastrica e duodenale perforata, colecistite acuta, peritonite, torsione di cisti ovarica, gravidanza ectopica, tromboembolia dei vasi mesenterici intestinali, colica renale e infarto miocardico. Tuttavia, in ogni caso, queste malattie richiedono anche cure mediche di emergenza e una visita urgente da parte di un medico.

Diagnosi di ostruzione intestinale acuta.

Se si verificano questi sintomi, è necessario consultare un chirurgo. Dopo l'esame, sarà necessario sottoporsi ad un esame generale del sangue e delle urine, nonché a un esame radiografico ed ecografico.
Con la fluoroscopia degli organi addominali si possono vedere anse intestinali gonfie, traboccanti di contenuto liquido e gas, le cosiddette coppe di Kloiber e archi intestinali: questi sono sintomi specifici di ostruzione intestinale.

Anse intestinali distese alla radiografia.

A esame ecografico organi addominali, è possibile determinare il diametro delle anse intestinali, la presenza di liquido libero nella cavità addominale, che confermerà la diagnosi.
Se sono presenti sintomi, oltre a un tipico quadro radiografico ed ecografico, è necessario il ricovero urgente in un ospedale chirurgico.

Come metodo di esame nel reparto chirurgico, è possibile effettuare una ripetizione Esame radiografico con studio del passaggio della sospensione di bario attraverso l'intestino. La sospensione di bario (o sospensione di solfato di bario) è visibile in fluoroscopia e consente di stabilire il livello di ostruzione, nonché di valutare la dinamica della malattia. Per identificare patologie nel colon, viene eseguita l'irrigoscopia di emergenza, somministrando un clistere con una sospensione di bario. In questo caso, l'intero colon viene riempito e le sue condizioni vengono valutate mediante fluoroscopia.

Di più metodo invasivoÈ colonscopia. Dopo aver pulito il colon, viene inserito un endoscopio flessibile attraverso l'ano e viene esaminato l'intero colon. Utilizzando una colonscopia, è possibile rilevare un tumore del colon, eseguire una biopsia e anche intubare l'area ristretta, risolvendo così le manifestazioni di ostruzione intestinale acuta. Ciò ti consente di esibirti chirurgia riguardo al cancro in condizioni più favorevoli.

Nei casi diagnosticamente difficili, viene eseguita la laparoscopia: un endoscopio viene inserito attraverso una foratura nella parete addominale anteriore e la condizione degli organi interni viene valutata visivamente.

Trattamento dell'ostruzione intestinale acuta.

Il trattamento dell'ostruzione intestinale acuta inizia con misure conservatrici. Indipendentemente dal motivo che lo ha causato questo stato, a tutti i pazienti vengono mostrati fame e riposo. Un sondino nasogastrico viene fatto passare attraverso il naso nello stomaco. È necessario svuotare lo stomaco, il che aiuta a smettere di vomitare. Stanno iniziando somministrazione endovenosa soluzioni e medicinali(antispastici, analgesici e antiemetici). Stimola la motilità intestinale iniezione sottocutanea Proserina. Se un'ernia viene strangolata, è necessario eseguirla intervento chirurgico d'urgenza– è impossibile alleviare l’ostruzione intestinale in una situazione del genere senza un intervento chirurgico. In altri casi, se il trattamento conservativo è inefficace, è necessario anche l’intervento chirurgico.

Prima dell'intervento chirurgico è necessario il bendaggio elastico degli arti inferiori per prevenire la formazione di trombi nelle vene delle gambe.

L'intervento chirurgico per l'ostruzione intestinale viene eseguito sotto anestesia generale(anestesia endotracheale per intubazione con miorilassanti). Per questa patologia è necessario eseguire un'ampia laparotomia mediana, un'incisione mediana sulla parete addominale anteriore. Tale incisione è necessaria per un esame adeguato degli organi addominali e per la ricerca della malattia che ha causato l'ostruzione intestinale. A seconda della causa accertata, viene eseguito un trattamento chirurgico appropriato.

Caratteristiche del periodo postoperatorio.

Il primo giorno dopo l’intervento è indicato il riposo a letto. Puoi assumere cibo e acqua previo accordo con il tuo medico, poiché dipende dall'entità dell'operazione. Puoi alzarti e camminare solo con una speciale benda ortopedica, che riduce il carico sui punti di sutura e riduce il dolore durante il movimento. Per scegliere la benda giusta è necessario conoscere il girovita del paziente. Nel periodo postoperatorio, fino alla dimissione dall'ospedale, le gambe devono essere fasciate con una benda elastica.

Prevenzione dell'ostruzione intestinale acuta.

Il metodo principale per prevenire l'insorgenza e la recidiva dell'ostruzione intestinale è il trattamento tempestivo delle malattie, causando disagi passaggio del cibo attraverso l'intestino. Ciò include il trattamento tempestivo delle ernie della parete addominale anteriore, l'esame clinico di routine dell'intestino crasso per la presenza di cancro e trattamento radicale tumori del colon.

Quando si eseguono operazioni sugli organi addominali, si dovrebbe dare la preferenza ai metodi videolaparoscopici di trattamento chirurgico, dopo i quali il processo adesivo è minimamente espresso e di conseguenza c'è meno probabilità di sviluppare una malattia adesiva.

Dopo l'intervento chirurgico sugli organi addominali, è importante modificare la dieta. È necessario mangiare in piccole porzioni (ogni 2 - 3 ore) limitando gli alimenti contenenti grandi quantità di fibre e spezie varie che irritano la mucosa intestinale.

È necessario affrontare la stitichezza in modo tempestivo. Le supposte di bisacodile, l'olio di vaselina, che viene assunto per la stitichezza cronica 1 - 2 cucchiai durante i pasti e per le condizioni acute 50 ml al giorno, i clisteri, spesso aiutano.

Complicazioni di ostruzione intestinale acuta.

La mancanza di un trattamento tempestivo e adeguato può portare alla necrosi delle pareti intestinali con fuoriuscita del contenuto del tubo intestinale nella cavità addominale libera con sviluppo di peritonite. La peritonite (infiammazione del peritoneo) è una condizione grave difficile da trattare con un'alta percentuale deceduti porta, a sua volta, alla sepsi addominale (avvelenamento del sangue) e alla morte.
Pertanto, un esito positivo per questa malattia è possibile solo se si cerca tempestivamente l'aiuto medico.

Prenditi cura della tua salute. È meglio sopravvalutare la gravità dei sintomi piuttosto che cercare aiuto medico in ritardo.

Il chirurgo Tevs D.S.

Video sull'ostruzione intestinale acuta:

L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome caratterizzata da un alterato passaggio del contenuto attraverso il tratto digestivo a causa di un'ostruzione o inibizione meccanica funzione motoria intestini. I primi lavori sull'ostruzione intestinale sopravvissuti fino ad oggi sono le opere di Ippocrate. Nei suoi scritti appare per la prima volta il nome ileo, che serviva come termine collettivo per varie malattie cavità addominale, inclusa l'ostruzione.

Attualmente, in termini di frequenza di insorgenza, la malattia è al quinto posto tra le principali forme di “addome acuto”. L'OKN si verifica in tutte le fasce d'età, ma più spesso tra i 30 ei 60 anni. L'ostruzione dovuta all'intussuscezione è più spesso osservata nei bambini, lo strangolamento - nei pazienti di mezza età, l'ostruzione - nei pazienti di età superiore ai 50 anni. Caratteristica importante, notato di recente, è una ridistribuzione nella frequenza di insorgenza delle singole forme di OKN. Pertanto, forme come nodulazione, intussuscezione e volvolo sono diventate molto meno comuni. Allo stesso tempo, è aumentata la frequenza dell'ostruzione ostruttiva del colon dell'eziologia del tumore. Nel 75-80% dei casi la causa dell'ostruzione intestinale meccanica è il processo adesivo della cavità addominale. Nonostante l’evoluzione delle opinioni sull’eziologia e la patogenesi dell’ACC, lo sviluppo metodi moderni diagnostica, miglioramento delle tecnologie chirurgiche e di rianimazione e anestesiologia, la mortalità postoperatoria varia dal 10% al 25%. La più alta percentuale di mortalità postoperatoria nell'ACI si verifica in età inferiore a 5 anni e superiore a 65 anni.

Classificazione

Già nella prima metà del XIX secolo furono identificati due tipi di ostruzione intestinale: meccanica e dinamica. Successivamente Wahl propose di dividere l’ostruzione intestinale meccanica in strangolamento e ostruzione. La classificazione attualmente più semplice ed appropriata può essere considerata in cui OKN è suddiviso in base alla sua natura morfofunzionale:

Ostruzione dinamica (funzionale) (12%):
Spastico, derivante da malattie sistema nervoso, isteria, discinesia intestinale, infestazione da elminti, ecc.
Paralitico ( malattie infettive, trombosi dei vasi mesenterici, ematoma retroperitoneale, peritonite, malattie e lesioni del midollo spinale, ecc.
Ostruzione intestinale meccanica (88%):
Strangolamento (volvolo, nodulazione, intrappolamento interno)
Ostruttivo:

a. intraorganica (corpi estranei, calcoli fecali e biliari, infestazione da elminti localizzata nel lume intestinale)

B. intramurale (tumore, morbo di Crohn, tubercolosi, stenosi cicatriziale della parete intestinale)

V. extraorgano (cisti del mesentere e dell'ovaio, tumori dello spazio retroperitoneale e degli organi pelvici, che causano la compressione dell'intestino dall'esterno).

Misto:

UN. Ostruzione adesiva

B. Intussuscezione

Per origine:

Congenito.
Acquisita.

Per livello di ostruzione:

Intestino tenue: a. alto b. Basso
Due punti - Secondo le dinamiche dello sviluppo processo patologico

(usando l’esempio dell’ostruzione intestinale adesiva)

Fase I. Violazione acuta del passaggio intestinale - stadio di “ileus cry” - le prime 12 ore dall'esordio della malattia)

Fase II. Disturbo acuto dell'emocircolazione intestinale intramurale

(fase di intossicazione) - 12-36 ore.

Fase III. Peritonite - più di 36 ore dall'esordio della malattia.

In letteratura si riscontrano disaccordi significativi sulla questione della determinazione della gravità dell’ostruzione del colon. Questa circostanza ha dato origine a molte classificazioni decorso clinico malattie. La classificazione più utilizzata in coloproctologia urgente è la classificazione sviluppata presso l’Istituto di ricerca di coloproctologia dell’Accademia russa delle scienze mediche. Secondo la classificazione proposta, esistono 3 gradi di gravità dell'ostruzione del colon:

I grado (compensato). Reclami di stitichezza periodica, della durata di 2-3 giorni, che può essere eliminata con dieta e lassativi. Le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti, si nota gonfiore periodico, non ci sono sintomi di intossicazione. I risultati della colonscopia e dell'irrigografia indicano che il tumore restringe il lume intestinale a 1,5 cm e nel colon viene rilevato un piccolo accumulo di gas e contenuto intestinale.

II grado (sottocompensato). Reclami di stitichezza persistente, mancanza di feci indipendenti. L'assunzione di lassativi è inefficace e dà un effetto temporaneo. Gonfiore periodico, difficoltà a far passare i gas. La condizione generale è relativamente soddisfacente. I sintomi di intossicazione sono evidenti. Il tumore restringe il lume intestinale a 1 cm All'esame radiografico, il colon risulta dilatato e pieno di contenuto intestinale. È possibile determinare i livelli dei singoli liquidi (tazze Kloiber).

III grado (scompensato). Reclami sull'assenza di feci e passaggio di gas, aumento del dolore crampi all'addome e gonfiore, nausea e talvolta vomito. Gravi segni di intossicazione, alterazione dell'equilibrio idrico-elettrolitico e CBS, anemia, ipoproteinemia. All'esame radiografico, le anse intestinali risultano dilatate e gonfiate di gas. Vengono determinati molti livelli di liquidi. Di norma, la maggior parte dei pazienti ricoverati in ospedale urgentemente a causa di un'ostruzione ostruttiva del colon dovuta all'eziologia del tumore presenta un grado di scompenso della malattia, che alla fine determina l'alto tasso di complicanze postoperatorie e mortalità.

IN l'anno scorso Viene menzionata sempre più spesso la cosiddetta sindrome da falsa ostruzione del colon, descritta per la prima volta da N. Ogilvie nel 1948. Questa sindrome si manifesta molto spesso sotto forma di una clinica acuta ostruzione dinamica intestino a causa della ridotta innervazione simpatica. Spesso questa condizione si osserva nel primo periodo postoperatorio, che porta a ripetute laparotomie. La maggior parte degli autori nota difficoltà diagnostiche nello stabilire la sindrome di Ogilvy. Il blocco bilaterale della novocaina perinefrica secondo A.V. Vishnevskij.

Quando le manifestazioni cliniche della malattia sono accompagnate da sintomi lievi, non si fa diagnosi di “ostruzione intestinale parziale”, ritenendola ingiustificata dal punto di vista tattico. In questo caso, stiamo spesso parlando di chiusura incompleta del lume intestinale da parte di un tumore in crescita, di un'ostruzione adesiva o di un volvolo ricorrente. Una tale diagnosi disorienta il chirurgo e porta a operazioni ritardate.

Cause di ostruzione intestinale acuta

L'OKN può essere causato da molteplici cause, identificate come fattori predisponenti e produttori. I primi comprendono anomalie nello sviluppo dell'intestino e del suo mesentere, presenza di aderenze, corde, tasche nella cavità addominale, formazioni patologiche nel lume intestinale (tumore, polipi), difetti della parete addominale anteriore, infiltrati infiammatori, ematomi provenienti dalla parete intestinale o dagli organi circostanti. Il secondo comprende ragioni che, in presenza di fattori predisponenti, possono causare lo sviluppo di OKN. Si tratta, prima di tutto, di disturbi a sviluppo acuto della funzione motoria intestinale sotto forma di reazioni iper o ipomotorie o una loro combinazione. Questa condizione può essere causata da un aumento del carico alimentare, da un disturbo della regolazione nervosa dell'attività motoria intestinale, dall'irritazione dei recettori degli organi interni a causa di un processo patologico emergente, dalla stimolazione dei farmaci o da un improvviso aumento della pressione intra-addominale durante l'attività fisica.

La forma dell'OKN risultante dipenderà sia dalla natura delle cause predisponenti che dal tipo di disturbi della funzione motoria intestinale.

Patogenesi dell'ostruzione intestinale acuta

La patogenesi e le cause di morte nell'insufficienza intestinale acuta, non complicata da necrosi intestinale e peritonite, appartengono senza dubbio ad una delle sezioni più complesse e difficili della patologia chirurgica. Lo studio di questi problemi è dedicato un gran numero di studi sperimentali e clinici condotti sia nel nostro Paese che all'estero. La tabella 1 presenta schematicamente le principali componenti della patogenesi dell'OKN, il cui sviluppo e significato sono direttamente proporzionali alla durata della malattia. Le manifestazioni iniziali di OKN (stadio I) sono associate a un passaggio compromesso attraverso l'intestino. La gravità della loro insorgenza e l'intensità dello sviluppo dipendono dalle caratteristiche morfologiche e funzionali della malattia. Pertanto, nei casi di strangolamento dinamico e di ostruzione ostruttiva, la durata della fase I sarà diversa. È noto che un'ostruzione lungo il tratto gastrointestinale non ne provoca alcuna gravi conseguenze, se è stata creata una soluzione alternativa per l'evacuazione del contenuto intestinale. L'eccezione è la forma di strangolamento dell'ostruzione intestinale, quando il mesentere intestinale è coinvolto nel processo patologico fin dall'inizio e la patogenesi della malattia è dominata non tanto dall'evacuazione quanto dai disturbi vascolari.

Nello stadio I non si verificano grossi cambiamenti morfofunzionali nella parete intestinale, né disturbi nell'equilibrio idrico-elettrolitico né sindrome da intossicazione endogena. Per tali pazienti, ad eccezione dei casi di ostruzione intestinale da strangolamento, è indicata la terapia conservativa. Il secondo stadio dell'OKN è caratterizzato da un disturbo acuto dell'emocircolazione intestinale intramurale. Questa non è più solo una reazione del corpo alla cessazione del passaggio intestinale, ma profondi cambiamenti patologici, che si basano sull'ipossia tissutale e sullo sviluppo di rapidi processi autocatalitici. È stato stabilito che con un aumento della pressione intraintestinale a 30 mm. rt. Arte. il flusso sanguigno capillare nella parete intestinale si interrompe completamente. Tutto quanto sopra dà motivo di interpretare il secondo stadio dell'OKN come un processo di disturbi acuti dell'emocircolazione intestinale intramurale. Tenendo conto della sua natura progressiva, in questa fase non è più possibile aderire alle tattiche di monitoraggio dinamico del paziente e al trattamento conservativo persistente. È necessario stabilire indicazioni per l'intervento chirurgico urgente.

Selezione Fase III Da un punto di vista clinico e fisiopatologico, l'ACI è associato allo sviluppo di peritonite dovuta alla penetrazione di microrganismi attraverso la parete intestinale nella cavità addominale libera e alla sindrome da insufficienza multiorgano progressiva.

Sintomi di ostruzione intestinale acuta

Quadro clinico ostruzione intestinale acuta consiste di 2 gruppi di sintomi. Il primo gruppo è direttamente correlato ai cambiamenti che si verificano nel tratto gastrointestinale e nella cavità addominale durante la fase acuta del tratto intestinale. Il secondo gruppo riflette la reazione generale del corpo al processo patologico.

Gruppo I. Il primo e uno dei segni più persistenti della malattia è sindrome del dolore. L'insorgenza di dolori crampi è caratteristica dell'ostruzione acuta del lume intestinale ed è associata alla sua peristalsi. Un dolore acuto e costante spesso accompagna uno strangolamento acuto. Se l'OKN non viene diagnosticato in modo tempestivo, entro 2-3 giorni dall'inizio della malattia l'attività motoria intestinale viene inibita, accompagnata da una diminuzione dell'intensità del dolore e da un cambiamento nella sua natura. In questo caso cominciano a prevalere i sintomi di intossicazione endogena, il che è un segno prognostico sfavorevole. Il sintomo patognomonico dell'ACI è la ritenzione di feci e il mancato passaggio dei gas. Tuttavia, in caso di elevata ostruzione dell'intestino tenue all'inizio della malattia, si può osservare il passaggio di gas e feci a causa dello svuotamento delle parti distali dell'intestino, che non portano sollievo al paziente, il che spesso disorienta il medico. Uno dei primi Segni clinici OKN sta vomitando. La sua frequenza dipende dal livello di ostruzione intestinale, dal tipo e dalla forma dell'ostruzione e dalla durata della malattia. Inizialmente, il vomito è di natura riflessa e successivamente si verifica a causa del traboccamento del tratto gastrointestinale prossimale. Maggiore è l'ostruzione intestinale, più grave è il vomito. Nella fase iniziale dell'ostruzione del colon, il vomito può essere assente. Con una bassa ostruzione dell'intestino tenue, si osserva vomito con ampi intervalli e abbondanza di vomito, che assume il carattere di contenuto intestinale con un odore “fecale”. SU fasi tardive Il vomito OKN è una conseguenza non solo della stagnazione, ma anche dell'endotossicosi. Durante questo periodo non è possibile eliminare il vomito nemmeno mediante intubazione intestinale.

Uno dei segni locali di OKN è il gonfiore. "Addome obliquo" (sintomo di Bayer), quando il gonfiore porta all'asimmetria dell'addome e si trova nella direzione dall'ipocondrio destro attraverso l'ombelico alla regione iliaca sinistra, caratteristica del volvolo del colon sigmoideo. Blocco intestinale, causata dall'ostruzione del lume del digiuno prossimale, porta al gonfiore delle parti superiori dell'addome, mentre l'ostruzione dell'ileo e del colon porta al gonfiore dell'intero addome. Per diagnosticare la forma meccanica dell'ostruzione intestinale è stata descritta una triade di segni clinici (sintomo di Wal): 1. Asimmetria dell'addome; 2. Ansa intestinale tumefatta palpabile (cilindro elastico) con timpanite elevata; 3. Peristalsi visibile all'occhio. Per identificare un'eventuale ernia strozzata accompagnata da clinica ostruzione intestinale acuta, è necessario esaminare e palpare attentamente le aree epigastrica, ombelicale e inguinale, nonché le aree esistenti cicatrici postoperatorie sulla parete addominale anteriore. Quando si esaminano pazienti con ostruzione intestinale acuta, è molto importante ricordare il possibile strangolamento parietale (Richter) dell'intestino, in cui il quadro clinico "classico" di completa ostruzione intestinale, nonché la presenza di una formazione simile a un tumore caratteristici di un'ernia strozzata, sono assenti.

Alla palpazione, l'addome rimane morbido e indolore fino allo sviluppo della peritonite. Tuttavia, durante il periodo di peristalsi attiva, accompagnato da un attacco di dolore, si verifica tensione nei muscoli della parete addominale anteriore. Per il volvolo cecale è considerato patognomonico il sintomo di Schiemann-Dans, che viene definito come una sensazione di vuoto alla palpazione nella regione iliaca destra dovuta allo spostamento intestinale. Con l'ostruzione del colon, viene rilevata flatulenza nella regione iliaca destra (sintomo di Anschutz). Il sintomo descritto da I.P. ha un valore diagnostico significativo. Sklyarov ("rumore di schizzi") nel 1922, rilevato da leggera commozione cerebrale parete addominale anteriore. La sua presenza indica un trabocco di liquidi e gas nel colon adduttore, che si verifica con ostruzione intestinale meccanica. Riprodurre questo sintomo dovrebbe essere eseguito prima di eseguire un clistere purificante. La percussione della parete addominale anteriore rivela aree di timpanite elevata con una tinta metallica (sintomo di Kivul), come conseguenza dello sviluppo di pneumatosi dell'intestino tenue. Questo è sempre un segnale di avvertimento perché normalmente il gas non si accumula nell'intestino tenue.

Quando si ausculta la parete addominale anteriore all'inizio della malattia, si sentono suoni intestinali di varia altezza e intensità, la cui fonte è l'intestino tenue che è gonfio, ma non ha ancora perso l'attività motoria. Lo sviluppo della paresi intestinale e della peritonite segna un indebolimento dei suoni intestinali, che appaiono sotto forma di scoppi deboli separati, che ricordano il suono di una goccia che cade (sintomo di Spasokukotsky) o il rumore delle bolle che scoppiano (sintomo di Wilms). Ben presto questi suoni non saranno più rilevabili. La condizione di "addome silenzioso" indica lo sviluppo di una grave paresi intestinale. A causa dei cambiamenti nelle proprietà di risonanza del contenuto della cavità addominale, sullo sfondo di un aumento del volume addominale, i suoni cardiaci iniziano a essere chiaramente uditi (sintomo di Bailey). In questa fase il quadro clinico ostruzione intestinale acuta sempre più combinato con i sintomi di una peritonite diffusa.

Diagnosi di ostruzione intestinale acuta

Nella diagnostica ostruzione intestinale acuta Di grande importanza sono l'anamnesi raccolta con cura, l'identificazione scrupolosa dei sintomi clinici della malattia e l'analisi critica dei dati radiologici e di laboratorio.

L'esame di un paziente con tratto intestinale acuto deve essere integrato con un esame digitale del retto, che permetta di determinare la presenza di feci ("coprostasi"), corpi estranei, un tumore o la testa dell'intussuscezione. Segni patognomonici di ostruzione intestinale meccanica sono il gonfiore a palloncino dell'ampolla vuota del retto e la diminuzione del tono degli sfinteri anali ("anal gaping"), descritti da I.I. Grekov nel 1927 come “sintomo dell’ospedale Obukhov”.

Gruppo II. La natura dei disturbi generali nell'insufficienza acuta è determinata dall'endotossicosi, dalla disidratazione e dai disturbi metabolici. Si notano sete, secchezza delle fauci, tachicardia, diminuzione della diuresi e ispessimento del sangue, determinati dai parametri di laboratorio.

Un passo diagnostico molto importante è l'esame radiografico della cavità addominale, che è suddiviso in:

Metodo senza contrasto (radiografia panoramica della cavità addominale). Inoltre, viene eseguita una radiografia di indagine della cavità toracica.
Metodi di contrasto per studiare il movimento della sospensione di bario attraverso l'intestino dopo somministrazione orale (test di Schwartz e sue modifiche), la sua somministrazione attraverso un tubo nasoduodenale e il riempimento retrogrado del colon con un clistere di contrasto.

L'imaging addominale può rivelare sintomi diretti e indiretti ostruzione intestinale acuta. I sintomi diretti includono:

1. L'accumulo di gas nell'intestino tenue è un segnale di allarme, poiché in condizioni normali il gas si osserva solo nello stomaco e nell'intestino crasso.

La presenza delle coppe di Kloiber, dal nome dell'autore che descrisse questo segno nel 1919, è considerata un classico segno radiografico di ostruzione intestinale meccanica. Rappresentano i livelli di fluido orizzontali situati nelle anse intestinali distese, che vengono rilevati 2-4 ore dopo l'esordio della malattia. Si richiama l'attenzione sul rapporto tra altezza e larghezza delle bolle di gas sopra il livello del liquido e sulla loro localizzazione nella cavità addominale, che è importante per la diagnosi differenziale dei tipi di OKN. Tuttavia, va ricordato che le coppe Kloiber possono formarsi anche dopo la pulizia dei clisteri, così come nei pazienti indeboliti che sono rimasti a letto per lungo tempo. I livelli orizzontali sono visibili non solo quando il paziente è in posizione verticale, ma anche nella posizione successiva.

Un sintomo di striatura trasversale del lume intestinale, denominato sintomo di Case (1928), “molla allungata”, “scheletro di pesce”. Questo sintomo è considerato una manifestazione di edema delle pieghe kerkring (circolari) della mucosa dell'intestino tenue. Nel digiuno, questo sintomo si manifesta in modo più evidente che nell'ileo, a cui è associato caratteristiche anatomiche rilievo della mucosa di queste parti dell'intestino Le pieghe chiaramente visibili dell'intestino tenue testimoniano lo stato soddisfacente della sua parete. L'usura delle pieghe indica una significativa interruzione dell'emodinamica intramurale.

Nei casi in cui la diagnosi di OKN è molto difficile, viene utilizzata la seconda fase dell'esame radiografico utilizzando metodi di contrasto.

Metodo di contrasto dei raggi X. Le indicazioni per il suo utilizzo possono essere formulate come segue:

Ragionevoli dubbi sulla presenza di una forma meccanica di OKN nel paziente.
Stadi iniziali dell’ostruzione intestinale adesiva, quando le condizioni del paziente non sono allarmanti e c’è speranza per la sua risoluzione conservativa
Il monitoraggio dinamico dell’andamento della massa di contrasto deve essere abbinato ad uno studio clinico e conservativo delle condizioni del paziente misure terapeutiche mirato a risolvere l'ostruzione intestinale. Se i segni locali di insufficienza acuta peggiorano e l'endotossiemia aumenta, lo studio viene interrotto e viene sollevata la questione dell'intervento chirurgico d'urgenza.

Quando si esegue il contrasto orale e si interpretano i dati ottenuti, è necessario tenere conto dei tempi di avanzamento agente di contrasto attraverso l'intestino. In una persona sana, una sospensione di bario, bevuta per os, raggiunge il cieco dopo 3-3,5 ore, la flessura destra del colon - dopo 5-6 ore, la flessura sinistra - dopo 10-12 ore, il retto - dopo 17 ore. -24 ore. L'uso dei metodi radiopachi orali non è indicato per l'ostruzione del colon a causa del loro basso contenuto di informazioni. In questi casi viene eseguita una colonscopia d'urgenza.

Scansione ad ultrasuoni degli organi addominali è completato dall'esame radiografico, soprattutto in prime date OK. Permette di osservare ripetutamente la natura dei movimenti peristaltici dell'intestino senza esporre il paziente alle radiazioni, determinare la presenza e il volume del versamento nella cavità addominale ed esaminare i pazienti nel primo periodo postoperatorio. I segni più importanti per valutare lo stadio dell'OKN sono il diametro dell'intestino, che può variare da 2,5 a 5,5 cm e lo spessore della sua parete, che varia da 3 a 5 mm. la presenza di liquido libero nella cavità addominale. Con lo sviluppo di alterazioni distruttive nelle anse intestinali, lo spessore della parete può raggiungere i 7-10 mm e la sua struttura diventa eterogenea con la presenza di inclusioni sotto forma di sottili strisce eco-negative.

Laparoscopia. Sviluppo metodi endoscopici La ricerca sulla chirurgia d'urgenza ha reso possibile l'uso della laparoscopia nella diagnosi dell'insufficienza acuta. Numerosi autori nazionali e stranieri sottolineano le possibilità del metodo per la diagnosi differenziale delle forme meccaniche e dinamiche di ostruzione intestinale acuta, per la dissezione di singole aderenze. Tuttavia, come dimostra la nostra esperienza nell'uso della laparoscopia, il suo utilizzo in condizioni di grave paresi intestinale e aderenze nella cavità addominale nella maggior parte dei casi non solo non è informativo, ma anche pericoloso a causa della possibile occorrenza gravi complicazioni. Pertanto, l'indicazione principale all'uso della laparoscopia nell'insufficienza acuta sono le difficoltà oggettive nella diagnosi differenziale della patologia chirurgica acuta.

Trattamento dell'ostruzione intestinale acuta

Terapia conservativa. Sulla base delle idee sulla genesi vascolare dei disturbi nell'insufficienza acuta da strangolamento e sulla rapidità del loro sviluppo, l'unico modo per trattarlo è un intervento chirurgico d'urgenza con terapia correttiva sul tavolo operatorio e nel periodo postoperatorio. In tutti gli altri casi, il trattamento dell’insufficienza acuta dovrebbe iniziare con misure conservative, che nel 52%-58% dei casi danno effetto positivo, e in altri pazienti rappresentano una fase di preparazione preoperatoria.

La terapia conservativa si basa sul principio “gocciola e succhia”. Il trattamento inizia con l'inserimento di un sondino nasogastrico per la decompressione e il lavaggio delle sezioni superiori. tratto digerente, che riduce la pressione intracavitaria nell'intestino e l'assorbimento di prodotti tossici. Il blocco perirenale della novocaina secondo A.V. non ha perso il suo valore terapeutico. Vishnevskij. La somministrazione di clisteri ha significato autonomo solo in caso di ostruzione ostruttiva del colon. In altri casi, sono uno dei metodi di stimolazione dell'intestino, quindi non c'è bisogno di riporre grandi speranze nella loro efficacia. La stimolazione farmacologica del tratto gastrointestinale è giustificata solo in caso di diminuzione dell'attività motoria intestinale e dopo aver eliminato l'ostacolo al passaggio intestinale. Altrimenti, tale stimolazione può aggravare il decorso del processo patologico e portare a un rapido esaurimento dell'eccitabilità neuromuscolare sullo sfondo di una crescente ipossia e di disordini metabolici.

Una componente obbligatoria del trattamento conservativo è la terapia infusionale, con l'aiuto della quale viene ripristinato il volume del sangue, stabilizzata la cardioemodinamica, proteine e disturbi elettrolitici, effettuare la disintossicazione. Il suo volume e la sua composizione dipendono dalla gravità delle condizioni del paziente e sono in media di 3,0-3,5 litri. In caso di condizioni gravi del paziente, la preparazione preoperatoria deve essere effettuata dal chirurgo insieme all'anestesista-rianimatore nel reparto di terapia intensiva o nel reparto di rianimazione.

Trattamento chirurgico. La terapia conservativa dovrebbe essere considerata efficace se, nelle 3 ore successive dal momento in cui il paziente è stato ricoverato in ospedale dopo i clisteri, è passata una grande quantità di gas e si sono verificate feci abbondanti, il dolore addominale e il gonfiore sono diminuiti, il vomito è cessato e le condizioni generali del paziente è migliorata. In tutti gli altri casi (ad eccezione dell'ostruzione intestinale dinamica), la terapia conservativa deve essere considerata inefficace e deve essere data indicazione al trattamento chirurgico. In caso di ostruzione intestinale dinamica, la durata del trattamento conservativo non deve superare i 5 giorni. L'indicazione al trattamento chirurgico in questo caso è l'inefficacia delle misure conservatrici e la necessità dell'intubazione intestinale ai fini della sua decompressione.

Il successo nel trattamento dell’insufficienza acuta dipende direttamente da un’adeguata preparazione preoperatoria, la scelta giusta tattica chirurgica e la gestione postoperatoria dei pazienti. Diversi tipi meccanico ostruzione intestinale acuta richiedere approccio individuale al trattamento chirurgico.