Chronické granulomatózní onemocnění u dospělých. Primární imunodeficience
U chronické granulomatózní choroby si neutrofily a monocyty zachovávají schopnost absorbovat katalázu-pozitivní mikroorganismy, ale kvůli nedostatku kyslíkových metabolitů je neničí. Toto onemocnění je vzácné (4-5:1000000) a dědí se recesivně. Příčinou jsou mutace v genech kódujících složky NADP oxidázy (jedna na chromozomu X a tři autozomální geny).
Genetika a patogeneze. Aktivace NADPH oxidázy v neutrofilech vyžaduje sestavení jednotlivých podjednotek enzymu v buněčné membráně. Nejprve dochází k fosforylaci kationtového cytoplazmatického proteinu p47phox (protein „fagocytární oxidázy“ s molekulovou hmotností 47 kDa). Fosforylovaný p47phox se spolu s dalšími dvěma složkami cytoplazmatické oxidázy – p67phox a nízkomolekulární guanosintrifosfatázou (Rac-2) – translokuje do buněčné membrány, kde všechny tyto proteiny interagují s cytoplazmatickými doménami transmembránového flavocytochromu b558 a tvoří aktivní oxidázu. (obr. 185,5). Flavocytochrom je heterodimer sestávající ze dvou peptidů - p22phoxp a gp91phox, bohatý na sacharidové zbytky. Podle současného modelu obsahují tři transmembránové domény N-koncové části flavoproteinu histidinové zbytky, které určují vazbu hemu. Peptid p22phox stabilizuje gp91phox. Úloha p40phox v aktivaci oxidázy zůstává nejasná. Peptid gp91phox je nutný pro transport elektronů zahrnující NADP, flavin a domény vázající hem. Peptid p22pho nejen stabilizuje gp91phox, ale obsahuje také vazebná místa pro cytoplazmatické podjednotky enzymu.
Zdá se, že cytoplazmatické p47phox, p67phox a Rac-2 hrají regulační roli aktivací cytochromu b558.
Přibližně 2/3 pacientů s chronickou granulomatózní chorobou jsou muži, kteří zdědí mutace v genu kódujícím gp91phox lokalizovaný na chromozomu X a 1/3 pacientů zdědí autozomálně recesivní mutaci v genu kódujícím p47phox (chromozom 7). Asi 5 % pacientů autozomálně recesivně dědí defekty v genech p67phox (chromozom 1) a p22phox (chromozom 16).
Normální fagocytární funkce neutrofilů vyžaduje aktivaci NADPH oxidázy. Elektrony se přenášejí z NADPH na flavin, poté na hemovou prostetickou skupinu cytochromu b558 a nakonec na molekulární kyslík, což vede ke vzniku O2-. Pokud tento systém nefunguje efektivně, O2- se nevytváří.
Poruchy oxidačního metabolismu v neutrofilech u chronické granulomatózní choroby vytvářejí podmínky pro přežití mikrobů. Prostředí ve vakuolách fagocytů zůstává kyselé a bakterie nejsou tráveny (obr. 188.2). Barvení makrofágů hematoxylinem-eosinem odhaluje zlatý pigment, odrážející akumulaci absorbovaného materiálu v buňkách, který je základem difuzní granulomatózy, která dává název této patologii.
Klinické projevy. Chronické granulomatózní onemocnění by mělo být podezřelé u každého pacienta s recidivující nebo neobvyklou lymfadenitidou, jaterními abscesy, mnohočetnou osteomyelitidou, častými infekcemi v rodinné anamnéze nebo infekcemi způsobenými katalázou-pozitivními mikroby (např. S. aureus).
Klinické příznaky a symptomy se mohou objevit jak v kojeneckém věku, tak v rané dospělosti. Výskyt a závažnost infekčních onemocnění jsou velmi variabilní. Původcem je obvykle S. aureus, i když je možná infekce jakýmikoli jinými mikroorganismy pozitivními na katalázu, mezi běžné infekční agens patří Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Aspergillus, Candida albicans a Salmonella. Obvykle se vyskytuje pneumonie, lymfadenitida a kožní léze. Mezi komplikace chronických infekcí patří anémie, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, chronická hnisavá dermatitida, restriktivní poruchy, gingivitida, hydronefróza a pylorická stenóza. Na možnost chronického granulomatózního onemocnění poukazují také paraproktitida a opakované kožní infekce, včetně folikulitidy, granulomů a diskoidního lupus erythematodes. Granulomy a zánětlivé procesy, pokud způsobují stenózu pyloru, zúžení uretry nebo rektální píštěle připomínající Crohnovu chorobu, vyžadují okamžité potvrzení diagnózy.
Laboratorní výzkum. Nitromodrý tetrazoliový redukční test je stále široce používán v diagnostice chronického granulomatózního onemocnění, ale je rychle nahrazován průtokovou cytofluorometrií s dihydrorhodaminem 123. Tato metoda detekuje produkci oxidantů, protože oxidace dihydrorhodaminu 123 peroxidem vodíku zvyšuje fluorescenci.
Předpověď. Chronická granulomatózní choroba každoročně zabije 2 ze 100 pacientů. Nejvyšší úmrtnost je pozorována u malých dětí. Dlouhodobá prognóza se za posledních 20 let výrazně zlepšila. To lze přičíst lepšímu porozumění biologii onemocnění, vývoji účinných režimů prevence a detekce infekcí a také aktivním chirurgickým a konzervativním metodám léčby.
Granulomatózní onemocnění (GB) je heterogenní skupina onemocnění (nosologických forem) různé etiologie, jejímž strukturálním základem je granulomatózní zánět. Tato onemocnění (v současnosti je identifikováno více než 70) se projevují řadou klinických syndromů a typů tkáňových změn a heterogenní citlivostí na terapii. Spojuje je však řada vlastností:
▲ přítomnost granulomu. Současně granulomatózní zánět u hypertenze, který má zpravidla fázový průběh, je strukturálním základem nejcharakterističtějších a klinicky nejdůležitějších stádií a nevyvíjí se u všech forem těchto onemocnění, například lepra ( pouze u lepromatózní formy), syfilis (pouze ve třetihorách);
▲ porušení imunologické homeostázy;
▲ polymorfismus tkáňových reakcí;
▲ tendence k chronickému průběhu s častými recidivami;
▲ často poškození cév ve formě vaskulitidy.
Klasifikace granulomatózních onemocnění[Strukov A.I., Kaufman O.Ya., 1989]
I Granulomatózní onemocnění infekční etiologie:
vzteklina, virová encefalitida, kočičí škrábnutí, tyfus, břišní tyfus, paratyfus, yersinióza, brucelóza, tularémie, vozhřivka, revmatismus, skleroma, tuberkulóza, syfilis, lepra, malárie, toxoplazmóza, leishmanióza, kandidochinokóza, suktinomykóza,
II. Granulomatózní onemocnění neinfekční etiologie: silikóza, azbestóza, talkóza, antrakóza, aluminóza, beryllióza, zirkonióza, bogasóza, bysinóza, amylóza
III. Léky indukovaná granulomatózní onemocnění: granulomatózní lékem indukovaná hepatitida, oleogranulomatózní onemocnění, gluteální granulom kojenců
IV. Granulomatózní onemocnění neznámé etiologie: sarkoidóza, Crohnova choroba, Hortonova choroba, revmatoidní artritida, primární biliární cirhóza, Wegenerova granulomatóza, Weber-Christian panikulitida, xantogranulomatózní pyelonefritida, xantogranulomatózní cholecystitida
Granulomy u granulomatózních onemocnění infekční etiologie způsobené viry, rickettsie, bakterie jsou zpravidla imunitní ve svém mechanismu vývoje. Podle morfologického obrazu jsou si v zásadě podobné, což se vysvětluje shodou morfo- a patogeneze. Výjimkou jsou granulomy u syfilis (uzly viditelné pouhým okem s masivní nekrózou a vaskulitidou), lepry (Virchowovy buňky „napěchované“ mykobakteriemi), skleromu (Mikulichovy buňky) a tuberkulózy (klasické epiteloidní buněčné granulomy s kaseózní nekrózou v centru a Pirogovovy obří buňky - Langhans), které lze zařadit do zvláštní skupiny - specifická granulomatóza (viz dříve).
Ve všech případech jsou infekční granulomy reprezentovány akumulací SMF buněk. V některých granulomech se objevují četné neutrofily a nakonec se vyvine nekróza, jak je pozorováno u vozhřivky, felinózy (nemoc z kočičího škrábnutí způsobená chlamydiemi) a yersiniózy.
Granulomatózní onemocnění způsobená houbami se vyznačují tvorbou imunitních granulomů, u kterých se obvykle vyvinou nekrózy nebo abscesy. Někdy je reakce těla, a tedy i buněčné složení granulomů, přímo závislá na morfologii hub.
Granulomatózní onemocnění neinfekční povahy zahrnují velkou skupinu onemocnění, která jsou způsobena působením organického a anorganického prachu, výparů, aerosolů a suspenzí. Pokud je prach anorganický, pak nemoci trvají dlouho, ale jsou benigní poruchy imunity, v těchto případech nejsou pozorovány a granulomy se tvoří hlavně z obrovských buněk cizích těles. Taková granulomatóza se obvykle vyvíjí jako nemoc z povolání u horníků, pracovníků v cementářském a sklářském průmyslu atd. (silikoza, azbestóza). Oxid beryllitý (IV) zároveň způsobuje rozvoj imunitního granulomu, protože berylium má vlastnosti haptenu a v kombinaci s tělními proteiny tvoří látky, které spouštějí autoimunitní procesy. Organický prach obvykle způsobuje diseminované poškození plic, nazývané intersticiální onemocnění (viz přednáška o privátním kurzu patologické anatomie „Chronická nespecifická plicní onemocnění“) – Všechny tyto nemoci mají společné přítomnost granulomatózních lézí v důsledku rozvoje buněčně zprostředkovaných nebo imunitní komplexní mechanismy .
Granulomatózní zánět se obvykle rozvíjí kolem cizích těles, ale velmi zřídka nabývá charakteru onemocnění. Typickým příkladem takového onemocnění je dna, kdy v reakci na ukládání urátů ve tkáních vznikají typické obrovskobuněčné neimunitní granulomy.
Léková granulomatózní onemocnění nejčastěji vznikají a jsou podrobně studována jako důsledek toxicko-alergického poškození plic a rozvoje fibrotizující alveolitidy u nich, ale i jater - polékové granulomatózní hepatitidy.
Obzvláště velká je skupina granulomatózních onemocnění neznámé etiologie. Jedním z častých onemocnění je sarkoidóza, při které se v mnoha orgánech, zvláště často v lymfatických uzlinách a plicích, objevují charakteristické granulomy sarkoidního typu. Granulom je postaven z epiteloidních buněk a obřích buněk dvou typů - Pirogov - Langhans a cizích těles. Charakteristickým rysem tohoto granulomu je nepřítomnost kaseózní nekrózy, což jej umožňuje odlišit od tuberkulózního granulomu, jasné hranice (razítkované granulomy) a rychlé jizvení. Onemocnění je charakterizováno zvyšujícím se poškozením stále více skupin lymfatických uzlin a plic, což vede k progresivnímu respiračnímu selhání nebo kompresi životně důležitých orgánů lymfatickými uzlinami.
Obsah článku
Chronická granulomatóza dětí je dědičné onemocnění charakterizované opakovanými infekcemi kůže, dýchacích cest, jater a kostí.Jsou popsány autozomálně recesivní a X-vázané typy dědičnosti defektu. U matek nemocných chlapců se často objevují příznaky diskoidního lupus erythematodes.
Patogeneze chronické granulomatózy u dětí
Mol. defekt je spojen s nedostatečností hexosamonofosfátového zkratu v neutrofilech a monocytech, který zajišťuje proces intracelulárního trávení spojený se zvýšením spotřeby kyslíku v důsledku akumulace peroxidu vodíku, nikotinamidadeninnukleotidu a redukovaného nikotinamidadeninnukleotidu. Buňky proto nemohou trávit fagocytované bakterie, které nemají vlastní peroxidázový systém (stafylokoky, některé typy gramnegativních bakterií: Escherichia, salmonely), a inaktivovat ty typy bakterií, které tvoří peroxidy (pneumokoky, streptokoky). Předpokládá se, že defekt v oxidázovém systému je spojen s absencí cytochromu b v plazmatické membráně. Byly popsány i defekty dalších enzymů: glukóza-6-fosfátdehydrogenázy, glutathionperoxidázy, pyruvátkinázy, myeloperoxidázy. Typický diagnostický test pro stanovení defektu nitrotetrazoliem: u zdravých lidí redukují leukocyty bezbarvou drogu na fialový formazan, který se u pacientů koncentruje v intracelulárních vakuolách, formazan se netvoří. U zdravých heterozygotních nositelů patologického genu je pozorována snížená produkce formazanu.Funkce T lymfocytů u dětí s chronickou granulomatózou není narušena, počet imunoglobulinů a neutrofilů je normální nebo zvýšený a chemotaxe je zachována. Neutrofily a monocyty jsou naplněny fagocytovanými, ale nestrávenými bakteriemi.
Klinika chronické granulomatózy dětí
Nemoc se ve většině případů rozvíjí v prvním roce života, ale někdy i později. Projevuje se jako septické procesy s mnohočetnými abscesy a zánětlivými granulomy v různých orgánech, kůži a lymfatických uzlinách. Pacienti zpravidla umírají na septické procesy; Byly popsány případy úplného uzdravení dětí, které dosáhly druhého desetiletí.Léčba a prevence spočívají především v dlouhodobém užívání antibiotik s přihlédnutím k citlivosti flóry. Výsledky imunomodulační léčby jsou zatím nejisté. Chronické granulomatózní onemocnění (CGD) je syndrom charakterizovaný recidivujícími bakteriálními a plísňovými infekcemi způsobenými poruchou baktericidní aktivity fagocytů a patologickými změnami oxidačního metabolismu během fagocytózy. Morfologie neutrofilů a monocytů se nemění, specifická humorální a buněčná imunita zůstává normální.
Etiologie
Postiženy jsou děti obou pohlaví, z toho přibližně 20 % dívek. U většiny chlapců je dědičnost spojena s chromozomem X. Například intermediární dysfunkce neutrofilů jsou pozorovány u matek pacientů a jejich příbuzných, u kterých jsou v periferní krvi detekovány dva typy neutrofilů, detekované barvením nitrotetrazoliovou modří. Přenašečky zřídka trpí závažnými infekcemi, ale někteří pacienti s chronickým granulomatózním onemocněním měli kožní lymfocytární infiltráty podobné těm, které byly pozorovány u diskoidního lupus erythematodes. U většiny postižených dívek nebyl prokázán genetický přenos onemocnění; předpokládá se však, že se dědí autozomálně recesivním způsobem. Na druhou stranu nedávné studie využívající chemiluminiscenci k měření oxidačního metabolismu během fagocytózy naznačují, že u žen, stejně jako u mužů, je přenos onemocnění X-vázaný. U dívek s chronickým granulomatózním onemocněním byl zjištěn významný pokles chemiluminiscence neutrofilů (méně než 2 % hladiny v kontrolní skupině). U matek těchto pacientů a jejich příbuzných během fagocytózy je intenzita chemiluminiscence na střední úrovni. U otců a zdravých bratrů pacientů jsou tyto ukazatele vždy v normálním rozmezí. K vysvětlení možnosti X-vázaného přenosu chronického granulomatózního onemocnění na ženy můžeme použít hypotézu Dr. Mary Lyon1. Pomocí histochemické metody redukce nitromodré tetrazoliové nebo autorradiografické metody založené na průkazu jodace bakterií při fagocytóze lze u matek pacientů s chronickým granulomatózním onemocněním (chlapců i dívek) prokázat dvě různé populace neutrofilů. Porucha inaktivace normálního chromozomu X může být doprovázena výskytem velké populace defektních fagocytů a klinickými projevy onemocnění u žen. Někteří pacienti nemají na červených krvinkách antigeny Kell systému (fenotyp McLeod), v takových situacích je extrémně obtížné vybrat kompatibilní krev pro transfuzi; u chlapců chybí Kell antigen také na leukocytech, což může naznačovat úzké spojení mezi antigeny Kell systému a membránovými faktory aktivujícími oxidační metabolismus fagocytárních buněk. Mužům také chybí cytochrom v leukocytech neutrofilů, který je nezbytný pro transport elektronů a redukci kyslíku na superoxid. U pacientek je stanoven cytochrom b, který potvrzuje nezávislý charakter anomálií oxidativního metabolismu u pacientů s fenotypicky podobnou chronickou granulomatózní chorobou, tedy její heterogenitou.Patogeneze
Proces bakteriálního uchycení a fagocytózy u chronické granulomatózní choroby probíhá normálně, nicméně mikroorganismy zachycené během procesu fagocytózy nejsou dále ničeny. Množení bakterií je potlačeno, ale zachovávají si schopnost přežít uvnitř buňky, což podporuje přetrvávání infekčního procesu. Fagocytóza nezpůsobuje zvýšení spotřeby kyslíku, aktivitu hexózamonofosfátové dráhy, chemiluminiscenci ani tvorbu reaktivních kyslíkových radikálů v neutrofilech a monocytech. V případech, kdy radikály pocházejí z požitých mikroorganismů produkujících peroxid vodíku (streptokoky a pneumokoky) nebo z působení oxidáz s nimi spojených, neutrofily si zachovávají svou normální schopnost ničit bakterie. Mezi hlavní poruchy, které jsou základem chronického granulomatózního onemocnění, tedy patří změny v procesu oxidativního metabolismu a produkce oxidačně reaktivních radikálů během fagocytózy. Normálně ke stimulaci aktivity nikotinamidadenindinukleotidu (NAD) aátu (NADP) dochází v okamžiku, kdy se vlivem uchycení částice změní stav plazmatické membrány fagocytu, což následně vede ke vzniku elektronů nezbytných pro redukci kyslíku s jeho převedením do elektronicky excitovaného stavu, například do železnatého stavu nebo do formy peroxidu vodíku. U pacientů jsou NAD a NADP přítomny ve fagocytárních buňkách, ale během procesu fagocytózy se aktivita těchto koenzymů nezvyšuje. V takových buňkách chybí nebo je potlačený spouštěcí mechanismus pro zvýšení aktivity NAD a NADP.Klinika
V prvních měsících života děti často trpí těžkými infekcemi. Části těla, které jsou neustále v kontaktu s bakteriemi, jsou náchylné k infekci. V oblastech kolem nosu a úst se často tvoří ekzematózní léze, které jsou doprovázeny hnisavou adenitidou, vyžadující chirurgickou drenáž.Téměř konstantním znakem je hepatosplenomegalie; velmi často se v játrech vyvinou stafylokokové abscesy. Osteomyelitida je často spojena, obvykle v malých a také dlouhých tubulárních kostech.
Gramnegativní mikroorganismy, jako je Serratia marcescens, se často nacházejí v kostních lézích, stejně jako v abscesech měkkých tkání; Pro výběr vhodného antibiotika je proto nutné zkontrolovat citlivost patogenů izolovaných na živných půdách na něj. Infekce jsou způsobeny řadou grampozitivních a gramnegativních bakterií.
Z grampozitivních převažuje Staphylococcus aureus, gramnegativní jsou často zastoupeny druhy Serratla marcescens a Klebsiella. Mikroorganismy neobsahující katalázu, jako je pneumokok H.
Chřipka a streptokok zřídka způsobují závažné infekce u pacientů s chronickým granulomatózním onemocněním, protože produkují peroxid vodíku, což je činí náchylnými k destrukci i defektními fagocyty. Pneumonitida se často vyvíjí při chronické granulomatózní chorobě.
I přes vhodnou antibiotickou terapii přetrvávají infiltráty v plicích řadu týdnů a na rentgenu hrudníku jsou reziduální změny detekovány po mnoho měsíců. Mezi typické původce pneumonitidy patří Staphylococcus aureus a gramnegativní bakterie, ale v posledních letech se stal Aspergillus původcem extrémně těžkých pneumonitid.
Granulomatózní léze a obstrukční komplikace se mohou rozšířit na jakýkoli orgán. Často dochází k obstrukci žaludečního antra.
Tato patologie by měla být zvážena ve všech případech, pokud si pacient stěžuje na přetrvávající zvracení. Tkáň získaná z biopsie v blízkosti abscesů nebo zánětlivých ložisek obvykle obsahuje nahromadění makrofágů, v jejichž cytoplazmě jsou detekovány tukové vakuoly.
Léčba
K prevenci a boji proti infekčním onemocněním vyžadují pacienti s chronickým granulomatózním onemocněním stálou antibakteriální terapii. V případě závažných komplikací je předepsáno intravenózní podávání antimykotik a antibiotik. Transplantace kostní dřeně je radikální, ale zřídka používaná metoda léčby onemocnění, vzhledem k vysoké pravděpodobnosti infekčních onemocnění.Genová terapie je zavedení normálního genu gp91phox do kmenových buněk kostní dřeně. Existují důkazy o úspěšných důsledcích této operace a úplném uzdravení z chronické granulomatózní choroby.
Ale bohužel statistiky ukazují, že takové případy jsou poměrně vzácné. Kromě toho se objevují zprávy o různých komplikacích v důsledku použití genové terapie.
Technologie a znalosti v oblasti lidského genomu se neustále zdokonalují a lze doufat, že v budoucnu bude genová terapie v léčbě chronické granulomatózní choroby úspěšnější.
Pozornost! Popsaná léčba nezaručuje pozitivní výsledek. Pro spolehlivější informace se VŽDY poraďte s odborníkem.
Chronické granulomatózní onemocnění (CGD) je genetické onemocnění spojené s defektem fagocytů, buněk imunitního systému, které chrání tělo pohlcováním (fagocytózou) škodlivých cizorodých částic, bakterií a mrtvých nebo odumírajících buněk, což snižuje jejich antimikrobiální aktivitu.
V důsledku neschopnosti fagocytů ničit mikroorganismy jsou pacienti s CGD náchylní k infekcím způsobeným některými bakteriemi a houbami. Tento stav je také spojen s nadměrnou akumulací imunitních buněk zvaných granulomy (podle kterých má nemoc svůj název) v místech infekce a zánětu.
Termín "fagocyty" (z řeckého slova "phagos" - požírač) se používá k označení jakékoli bílé krvinky, která dokáže obalit a absorbovat mikroorganismy nejmenšími záhyby svých membrán. Tyto membránové záhyby (také nazývané fagozomy) jsou naplněny trávicími enzymy a dalšími antimikrobiálními látkami. V krvi jsou dvě hlavní kategorie fagocytů – neutrofily a monocyty. Neutrofily (také nazývané granulocyty) tvoří 50–70 % všech cirkulujících bílých krvinek a jako první reagují na bakteriální nebo plísňovou infekci. Neutrofily nežijí dlouho - asi tři dny ve tkáních poté, co zničí mikroorganismy. Monocyty, druhý typ fagocytů, tvoří 1–5 % cirkulujících bílých krvinek. Monocyty, které vstoupí do tkáně, tam mohou zůstat po dlouhou dobu a pomalu se transformovat na buňky zvané makrofágy nebo dendritické buňky, které pomáhají bojovat s infekcemi.
Fagocyty jsou vzhledově velmi podobné amébám, protože snadno mění svůj tvar a dostávají se z krevních cév do tkání, snadno proklouzávají mezi jinými buňkami. Dokážou vycítit přítomnost patogenních bakterií nebo plísní, které způsobují infekci v tkáních, a proto se rychle přesouvají do míst infekce. Když fagocyty vstoupí do zdroje infekce, přiblíží se k mikroorganismům a pokusí se je pohltit a udržet v membránovém výběžku, který uvnitř buňky tvoří jakousi zdání vezikuly nebo membránového vaku, zvaného fagozom. Poté buňka začne vylučovat části trávicích enzymů a dalších antimikrobiálních látek do fagosomu. Buňka také produkuje peroxid vodíku a další toxické oxidanty, které se přímo uvolňují do fagozomu. Peroxid vodíku spolu s dalšími látkami pomáhá ničit a trávit mikroorganismy způsobující infekci. Fagocyty u pacientů s CHB mohou normálně migrovat do ohnisek infekce, absorbovat mikroby způsobující infekci a dokonce vylučovat trávicí enzymy a další antimikrobiální látky do fagozomů, ale nemají mechanismus pro produkci peroxidu vodíku a dalších oxidačních činidel. Fagocyty pacientů s CHB proto mohou chránit tělo před některými typy infekcí, nikoli však před infekcemi, pro boj proti nimž je peroxid vodíku naprosto nezbytný. Tato vada obrany proti infekci se týká pouze některých bakterií a plísní.
Pacienti s CHB mají normální imunitu vůči většině virů a některým typům bakterií a plísní. To je důvod, proč pacienti s CGD nejsou neustále infikováni. Mohou žít mnoho měsíců nebo dokonce let bez infekce a pak se u nich rozvine závažná nebo život ohrožující infekce, kterou nelze léčit bez peroxidu vodíku. Pacienti s CGD produkují normální množství protilátek obvyklých typů, a proto na rozdíl od pacientů s vrozenými vadami funkce lymfocytů nemají vysokou citlivost na viry.
KLINICKÉ PROJEVY
Ve většině případů se CGD objevuje již v prvním roce života. Po aplikaci BCG vakcíny dochází k mykobakteriálnímu poškození regionálních lymfatických uzlin a při šíření infekce dochází k poškození plic a dalších orgánů. Pacienti s touto diagnózou trpí závažnými recidivujícími bakteriálními a mykotickými infekcemi. Nejčastější projevy:
poškození plic - opakované zápaly plic, poškození nitrohrudních lymfatických uzlin, plicní abscesy, hnisavá pleuristika;
kožní abscesy (vředy) a lymfadenitida;
abscesy lokalizované v břišní dutině (pod bránicí nebo játry);
osteomyelitida (hnisavé kostní léze), sepse (otrava krve).
Na pozadí infekcí vznikají granulomy, které uzavírají lumen dutých orgánů (jícen, žaludek, močovod, močový měchýř), což se může projevit jako zvracení nebo retence moči s bolestí.
Děti trpící chronickými infekcemi mají opožděný fyzický vývoj.
Nejčastějšími původci infekcí v této patologii jsou Staphylococcus aureus, Escherichia coli a Salmonella. Život ohrožující infekcí u chronické granulomatózy je aspergilóza, která postihuje plíce a další orgány (mozek, kosti, srdce). Byly také popsány autoimunitní komplikace, jako je juvenilní revmatoidní artritida (poškození kloubů) a glomerulonefritida (poškození ledvin).
DIAGNÓZA
Protože nejběžnější genetická forma CGD se vyskytuje pouze u chlapců, existuje mylná představa, že CGD nemůže postihnout dívky. Existují některé genetické formy CGD, které postihují také dívky. Dívky tvoří přibližně 15 % z počtu pacientů s CHB. Závažnost CGD se může lišit a výskyt infekce u každého člověka s CGD je do jisté míry dán náhodou. Proto se u některých lidí s CHB nevyvinou žádné infekce, které by upozorňovaly na jejich onemocnění, až do pozdního dospívání nebo dokonce dospělosti. Přestože infekce, které vedou k diagnóze tohoto onemocnění, jsou nejčastěji pozorovány v raném dětství, průměrný věk diagnózy CGD u chlapců je přibližně tři roky, u dívek sedm let. Pro pediatry a lékaře primární péče, kteří se starají o dospívající a mladé dospělé, je důležité, aby nikdy nevyloučili možnost diagnózy CGD u mladého dospělého se zápalem plic způsobeným neobvyklým organismem, jako je houba Aspergillus. Pacient jakéhokoli věku s pneumonií způsobenou Aspergillus, Nocardia nebo Burkholderia cepacia, stafylokokovým jaterním abscesem, stafylokokovou pneumonií nebo kostní infekcí Serratia marcescens by měl být vyšetřen na CGD. Nejpřesnější metodou pro detekci CGD je měření produkce peroxidu vodíku fagocyty. Peroxid vodíku uvolňovaný normálními fagocyty oxiduje chemickou látku dihydrorhodamin, což způsobuje její fluorescenci, která je měřena sofistikovanými přístroji. Naproti tomu fagocyty pacientů s CGD nemohou produkovat dostatečné množství peroxidu vodíku, aby dihydrorhodamin fluoreskoval. Kromě toho se k diagnostice CGD používají také další testy, například histochemický redukční test nitrotetrazoliové modři (NBT). Test NCT se hodnotí vizuálně: fagocyty, které produkují oxidační látky, zmodrají a ručně se počítají pod mikroskopem. Tento test podléhá spíše subjektivnímu hodnocení jednotlivce a může vést k falešně negativním výsledkům, což vede k mírným formám CGD, kdy buňky mírně zmodrají, ale nedosáhnou normální barvy, zůstávají nedetekovány. Po diagnostikování CGD byste měli kontaktovat jednu z mála specializovaných laboratoří, které mohou potvrdit genetický typ.
TYP DĚDICTVÍ
Chronické granulomatózní onemocnění (CGD) je genetické onemocnění, které může být zděděno. Existují dva typy přenosu onemocnění: v 75 % případů se CGD dědí jako recesivní znak vázaný na pohlaví (chromozom X), ostatní tři formy tohoto onemocnění se dědí jako znaky autozomálně recesivní. Typ dědičnosti je důležitý pro stanovení rizika rozvoje onemocnění u dalších dětí.
LÉČBA
S rozvojem infekčních komplikací je důležité co nejdříve předepsat IV terapii antibiotiky a antimykotiky. Při léčbě pacientů s CHB byla zaznamenána účinnost použití interferonu gama. Pokud se objeví povrchové abscesy, uchýlí se k chirurgické léčbě (hlavně punkční drenáži). Transplantace kostní dřeně může být úspěšná u mladých pacientů. Existují zprávy o úspěšné genové terapii a úplném vyléčení této nemoci.
PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ
Řada lékařů pacientům radí, aby se koupali pouze v dobře chlorovaných bazénech. Koupání ve volné vodě, zejména ve sladkovodních jezerech, vás může vystavit mikroorganismům, které nejsou virulentní (schopné způsobit infekci) u zdravých plavců, ale mohou způsobit infekci u lidí s CHB. Velkým nebezpečím pro pacienty je práce se zahradním humusem, po které může dojít k těžkému a životu nebezpečnému akutnímu inhalačnímu aspergilovému zápalu plic. Měli by se také vyhýbat kontaktu s prachem.
PŘEDPOVĚĎ
Za posledních 20 let se kvalita života mnoha pacientů s CGD výrazně zlepšila. Naprostá většina dětí s CHB má velkou šanci dožít se dospělosti a mnoho dospělých má dnes nejen dobré zaměstnání, ale i zdravé děti.
Další články
Odborná rubrika - Bella Bragvadze. Nádherný svět imunity.
Bella Bragvadze je naše stálá odbornice, dětská lékařka, alergolog-imunoložka, asistentka na katedře imunologie Ruské národní výzkumné lékařské univerzity pojmenované po. N.I. Pirogova, dětská lékařka na mobilní klinice @docplus.ru, dobrovolná lékařka, autorka projektu „Imaginarium“. Bella spravuje dva blogy na Instagramu: https://www.instagram.com/bb_immunity/ a https://www.instagram.com/voobrajarium_postcard/ a uvítá nové odběratele a dotazy.
Jak se liší skutečná imunodeficience od častých nachlazení?
Proč by děti měly onemocnět, nesmyslnost imunomodulátorů a jak se liší skutečný imunodeficit od častých nachlazení - imunoložka Anna Shcherbina Imunodeficience je stav provázený výraznými a dlouhodobými změnami imunitního systému a závažnými příznaky. Existují sekundární imunodeficience a existují primární (PID). Primární jsou geneticky podmíněné. Příznaky obvykle začínají brzy v životě, ale někdy se mohou objevit i u dospělých. Ale v každém případě budou projevy velmi závažné. Jsou extrémně vzácné s primární imunodeficiencí. Mnoho takových onemocnění může být potvrzeno detekcí genového defektu. Ale zatím nebyly nalezeny mutace pro všechny PID, pátrání pokračuje. Text: Daria Sargsyan Fotografie: Maxim Sher Magazine "Big City"
CO JE PRIMÁRNÍ IMUNODEFICIENCE
Co je primární imunodeficience, jak se přenáší, jak je častá, jaké existují formy?
Jak učit děti o imunitě
Prezentace pro školáky o tom, co je imunita, jaké poruchy se vyskytují, jak žijí děti s primární imunodeficiencí a jak jim lze pomoci.
Primární imunodeficience. X-vázaný lymfoproliferativní syndrom
X-vázaný lymfoproliferativní syndrom je primární imunodeficience, při které mají mužští pacienti poškozenou imunitní odpověď na virus Epstein-Barrové.
Primární imunodeficience. Autoimunitní lymfoproliferativní syndrom
Autoimunitní lymfoproliferativní syndrom je primární imunodeficience, při které dochází k chronickému nezhoubnému zvětšení lymfatických uzlin, jater a sleziny, autoimunitní patologii a zvýšeným hladinám imunoglobulinů v krvi.
Primární imunodeficience. DiGeorge syndrom
DiGeorge syndrom je vrozená vada, která vede k hypoplazii nebo absenci brzlíku v kombinaci s malformacemi velkých cév, srdce, příštítných tělísek, obličejových kostí a horních končetin.
Optimalizace diagnostiky a léčby hereditárního angioedému u dospělých.
Charakteristika vzácné formy primárního imunodeficitu, klinické projevy, imunologické poruchy a principy léčby hereditárního angioedému. Individuální plány sebemonitorování pro každého pacienta a vyhodnocení jejich účinnosti. Karaulov A.V., Sidorenko I.V., Kapustina A.S. První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. I. M. Sechenova, Moskva
Dědičný angioedém
Hereditární angioedém je vzácné, život ohrožující onemocnění, které patří do skupiny primárních imunodeficiencí. Důvodem je insuficience celkové hladiny nebo snížení funkční aktivity C1 inhibitoru systému komplementu. Život takových pacientů se stává noční můrou: nikdy neví, kde a kdy otok začne. Pacienti často pociťují strach z dalšího záchvatu, charakterizuje je pocit osamělosti, pocit beznaděje a nekonečných problémů v práci, ve škole i v běžném životě.
Stavy imunodeficience
Primární imunodeficience. CVID – běžná variabilní imunodeficience
Běžná variabilní imunodeficience je porucha charakterizovaná nízkou hladinou imunoglobulinů (protilátek) v krevním séru a zvýšenou náchylností k infekcím. Tento článek je určen pacientům a jejich rodinám a neměl by nahrazovat rady klinického imunologa.
Primární imunodeficience. Wiskott-Aldrichův syndrom
Wiskott-Aldrichův syndrom je primární stav imunodeficience postihující jak T lymfocyty, tak B lymfocyty. Krevní destičky, buňky, které pomáhají zastavit krvácení, jsou také vážně postiženy. Informace v článku jsou určeny pacientům a jejich rodinným příslušníkům a nemají nahrazovat doporučení a ordinace ošetřujícího lékaře a imunologa.
Primární imunodeficience. X-vázaná agamaglobulinémie
U pacientů s X-vázanou agamaglobulinémií je hlavním defektem selhání prekurzorů B buněk ve zrání B buněk a následně plazmatických buněk. Protože tito pacienti nemají buňky, které produkují imunoglobuliny, dochází k těžkému deficitu imunoglobulinů. Informace v článku jsou určeny pacientům a jejich rodinným příslušníkům a nemají nahrazovat doporučení a ordinace ošetřujícího lékaře a imunologa.
Primární imunodeficience. SCID – těžká kombinovaná imunitní nedostatečnost
Těžká kombinovaná imunodeficience (SCID), nejzávažnější diagnóza na seznamu primárních imunodeficiencí, je vzácný syndrom způsobený různými genetickými faktory a kombinující absenci funkce T a B lymfocytů (a v mnoha případech také absenci přirozeného zabijáka resp. funkce NK lymfocytů). Tyto poruchy vedou k extrémní citlivosti na závažné infekce. Informace v článku jsou určeny pacientům a jejich rodinným příslušníkům a nemají nahrazovat doporučení a ordinace ošetřujícího lékaře a imunologa.
12 Varovné příznaky primární imunodeficience
PID není AIDS. Primární imunodeficience je vrozená porucha imunitního systému, která je geneticky podmíněna. Indikací k odeslání k imunologovi je kombinace recidivujících virových a bakteriálních infekcí nebo přítomnost těžkých, přetrvávajících bakteriálních infekcí. Údaje Světové zdravotnické organizace naznačují, že frekvence akutních respiračních virových infekcí 8krát ročně je normální u dětí předškolního a základního školního věku navštěvujících zařízení péče o děti.
Často nemocné děti: čím jsou skutečně nemocné?
Ušní, nosní a krční infekce, stejně jako bronchopulmonální infekce, tvoří hlavní seznam onemocnění v dětství. Údaje WHO ukazují, že frekvence akutních respiračních virových infekcí 8krát ročně je normálním ukazatelem pro děti předškolního a základního školního věku navštěvující ústavy péče o děti. Indikace k odeslání k imunologovi jsou kombinace recidivujících virových a bakteriálních infekcí nebo přítomnost těžkých, přetrvávajících bakteriálních infekcí.
Imunodeficience u dětí.
Diagnóza „imunodeficience“ je mezi lékaři různých specializací stále oblíbenější. Zdá se, že často lékaři místo toho, aby jasně definovali diagnózu a léčili onemocnění v souladu se schválenými standardy, předepisují imunotropní léky, aniž by chápali účinek a důsledky takové terapie.
Diagnostika rodin s imunodeficiencí
Primární imunodeficience jsou dědičná onemocnění, při kterých jsou rodiče nositeli nemocného genu a přenášejí jej na své děti. V důsledku toho se u dítěte rozvine nemoc. V současné době je v souvislosti s rozvojem genetiky a imunologie známo mnoho genů, jejichž mutace vedou ke vzniku různých forem primárních imunodeficiencí.