Схема написания для психиатрического статуса для вк. Пример описания результатов психического исследования пациента
Паспортная часть .
ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз
: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024
Причина поступления .
Больной поступил в ТОКПБ 6.10.2002 по «скорой помощи». За помощью обратилась двоюродная сестра пациента вследствие его неадекватного поведения, которое заключалось в том, что в течение недели перед поступлением он был агрессивен, много выпивал, конфликтовал с родственниками, подозревал их в том, что они хотят его выселить, лишить квартиры. Сестра пациента пригласила его в гости, отвлекла внимание, заинтересовав детскими фотографиями, и вызвала «скорую».
Жалобы
:
1) на плохой сон: засыпает после приема аминазина хорошо, но постоянно просыпается посреди ночи и не может снова заснуть, время появления данного расстройства не помнит;
2) на головную боль, разбитость, слабость, что связывает как с приемом лекарственных средств, так и с повышением артериального давления (максимальные цифры — 210/140 мм. рт. ст.);
3) забывает имена и фамилии.
4) не может смотреть телевизор продолжительное время – «устают глаза»;
5) тяжело работать «внаклон», кружится голова;
6) «не может заниматься одним и тем же делом»;
История настоящего расстройства
.
Со слов родственников удалось выяснить (по телефону), что состояние пациента изменилось за 1 месяц до госпитализации: он стал раздражительным, активно занялся «предпринимательской деятельностью». Устроился на работу дворником в кооператив и собирал с жильцов по 30 руб. в месяц, подрабатывал грузчиком в магазине, причем неоднократно брал продукты домой. Не спал ночами, на просьбы родственников обратиться к врачу раздражался и уходил из дома. Скорая помощь была вызвана двоюродной сестрой пациента, так как в течение недели перед поступлением он стал суетливым, много выпивал, стал конфликтовать с родственниками, обвинять их в том, что его хотят выселить из квартиры. При поступлении в ТОКПБ высказывал отдельные идеи отношения, не мог объяснить причину своей госпитализации, заявлял, что согласен находиться в стационаре несколько дней, интересовался сроками госпитализации, так как хотел продолжать трудовую деятельность (не со всех собрал деньги). Внимание крайне неустойчиво, речевой напор, речь ускорена по темпу.
Психиатрический анамнез
.
В 1978 году во время работы начальником геодезической партии испытывал выраженное чувство вины, доходящее до суицидальных мыслей в связи с тем, что его заработная плата была выше, чем у коллег, в то время как обязанности менее обременительны (по его мнению). Однако до попыток суицида дело не дошло – останавливала любовь и привязанность к бабушке.
Пациент считает себя больным с 1984, когда впервые попал в психиатрический стационар. Это произошло в городе Новокузнецке, куда больной приехал «на заработки». У него кончились деньги, и чтобы купить билет домой, он хотел продать свою черную кожаную сумку, однако на рынке ее никто не купил. Идя по улице, у него появилось ощущение, что его преследуют, он «увидел» троих мужчин, которые «следили за ним, хотели отобрать сумку». Испугавшись, больной побежал к милицейскому участку и нажал кнопку вызова милиционера. Появившийся сержант милиции слежки не заметил, велел пациенту успокоиться и вернулся в отделение. После четвертого вызова милиции больного забрали в отделение и «стали бить». Это послужило толчком для начала аффективного приступа – пациент начал драться, кричать.
Вызванная психиатрическая бригада доставила больного в стационар. По дороге он дрался также с санитарами. В психиатрической больнице г. Новокузнецка он пробыл полгода, после чего «самостоятельно» (по мнению больного) отправился в Томск. На вокзале пациента встречала бригада скорой помощи, доставившая его в областную психиатрическую больницу, где он пробыл еще год. Из препаратов, которыми проводилось лечение, пациент помнит один аминазин.
Со слов пациента, после смерти бабушки в 1985 году он уехал в город Бирюсинск Иркутской области к проживавшей там родной сестре. Однако во время одной из ссор с сестрой что-то произошло (пациент уточнять отказался), что привело к выкидышу у сестры и госпитализации больного в психиатрическую больницу г. Бирюсинска, где он пробыл 1,5 года. Проводимое лечение указать затрудняется.
Следует отметить, что по признанию пациента он «много пил, иногда был перебор».
Следующие госпитализации в стационар – в 1993 году. Со слов пациента, во время одного из конфликтов с дядей он в порыве гнева заявил ему: «А можно и топориком по голове!». Дядя очень испугался и потому «лишил меня прописки». После пациент очень жалел о сказанных словах, раскаивался. Пациент считает, что именно конфликт с дядей явился причиной госпитализации. В октябре 2002 года – настоящая госпитализация.
Соматический анамнез
.
Детских заболеваний не помнит. Отмечает снижение остроты зрения с 8 класса до (–) 2,5 диоптрий, сохраняющееся до настоящего времени. В возрасте 21 года перенес открытую форму туберкулеза легких, проходил лечение в туберкулезном диспансере, препаратов не помнит. Последние пять-шесть лет отмечает периодические подъемы артериального давления до максимальных цифр 210/140 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, мельканием мушек. Обычными для себя считает цифры АД 150/80 мм. рт. ст.
В ноябре 2002 года, находясь в ТОКПБ, перенес острую правостороннюю пневмонию, проведена антибиотикотерапия.
Семейный анамнез
.
Мать.
Мать пациент помнит плохо, так как она большую часть времени проводила на стационарном лечении в областной психиатрической больнице (со слов больного, страдала шизофренией). Умерла в 1969 году, когда пациенту было 10 лет, причину смерти матери не знает. Мать любила его, однако существенно повлиять на воспитание не могла — больной воспитывался бабушкой со стороны матери.
Отец.
Родители развелись, когда пациенту было три года. После этого отец уехал в Абхазию, где завел новую семью. С отцом пациент встречался единственный раз в 1971 году в 13 лет, после встречи остались тягостные, неприятные переживания.
Сибсы.
В семье трое детей: старшая сестра и два брата.
Старшая сестра – учитель начальной школы, живет и работает в городе Бирюсинск Иркутской области. Психическими заболеваниями не страдает. Отношения между ними были хорошие, дружеские, пациент говорит, что недавно получил от сестры открытку, показывал ее.
Средний брат пациента с 12 лет страдает шизофренией, инвалид II группы, постоянно лечится в психиатрической больнице, в настоящее время о своем брате пациент ничего не знает. До начала заболевания отношения с братом были дружеские.
Двоюродная сестра пациента также в настоящее время находится в ТОКПБ по поводу шизофрении.
Другие родственники.
Воспитывали больного бабушка и дедушка, а также старшая сестра. К ним он питает самые нежные чувства, с сожалением говорит о смерти дедушки и бабушки (дед умер в 1969 году, бабушка — в 1985). Однако на выбор профессии повлиял родной дядя пациента, который работал геодезистом и топографом.
Личный анамнез
.
Пациент был желанным ребенком в семье, о перинатальном периоде и раннем детстве сведения отсутствуют. До поступления в техникум жил в поселке Чегара Парабельского района Томской области. Из друзей помнит «Кольку», с которым пытается поддерживать отношения до сих пор. Предпочитал игры в компании, курил с 5 лет. В школу пошел вовремя, любил математику, физику, геометрию, химию, по другим предметам получал «тройки» и «двойки». После школы с друзьями «ходил пить водку», на следующее утро «болел с похмелья». В компании проявлял стремление к лидерству, был «заводилой». Во время драк испытывал физический страх боли. Бабушка воспитывала внука не очень строго, физических наказаний не применяла. Объектом для подражания был родной дядя пациента, геодезист-топограф, который впоследствие повлиял на выбор профессии. После окончания 10 классов (1975 год) поступил в геодезический техникум. В техникуме учился хорошо, свою будущую профессию любил.
Стремился быть в коллективе, старался поддерживать с людьми хорошие отношения, однако с трудом контролировал чувство гнева. Старался доверять людям. «Я человеку верю до трех раз: раз меня обманет – прощу, второй раз обманет – прощу, третий обманет – я уже буду думать, что он за человек». Пациент был поглощен работой, настроение преобладало хорошее, оптимистическое. В общении с девушками были трудности, но о причинах этих трудностей пациент не рассказывает.
Начал работать с 20 лет по специальности, работа нравилась, в трудовом коллективе отношения были хорошие, занимал небольшие руководящие должности. В армии не служил по причине туберкулеза легких. После первой госпитализации в психиатрический стационар в 1984 году многократно менял место работы: работал продавцом в хлебном магазине, дворником, мыл подъезды.
Личная жизнь
.
В браке не состоял, сначала (до 26 лет) считал «что еще рано», а после 1984 года не женился по причине (со слов больного) — «что толку дураков плодить?». Постоянного сексуального партнера не имел, к теме секса отношение настороженное, обсуждать отказывается.
Отношение к религии.
Интереса к религии не проявлял. Однако в последнее время стал признавать наличие «высшей силы», Бога. Считает себя христианином.
Социальная жизнь
.
Криминальных поступков не совершал, к суду не привлекался. Наркотики не употреблял. Курит с 5 лет, в дальнейшем — по 1 пачке в день, в последнее время — меньше. До госпитализации активно употреблял алкоголь. Проживал в двухкомнатной квартире с племянницей, её мужем и ребенком. Любил играть с ребенком, присматривать за ним, с племянницей поддерживал хорошие отношения. Конфликтовал с сестрами. Последний стресс – ссора с двоюродной сестрой и дядей перед госпитализацией по поводу квартиры, переживает до сих пор. В больнице пациента никто не посещает, родственники просят врачей не давать ему возможности звонить домой.
Объективный анамнез
.
Подтвердить полученную от пациента информацию невозможно ввиду отсутствия амбулаторной карты больного, архивной истории болезни, контакта с родственниками.
Соматический статус
.
Состояние удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Рост 162 см, вес 52 кг.
Кожные покровы обычного цвета, умеренно влажные, тургор сохранен.
Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык влажный, по спинке беловатый налет. Склеры субиктеричны, гиперемия конъюнктивы.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки втянуты.. Межреберные промежутки обычной ширины. Грудина без изменений, подложечный угол 90.
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.
Дыхательная система :
Нижние границы легких
Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье —
Среднеключичная линия VI ребро —
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIIIребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Th11 Th11
Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких жесткое везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы, одинаково выраженные с правой и левой сторон.
Сердечно-сосудистая система .
Перкуссия сердца
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Левая По срединноключичной линии в V межреберье Кнутри на 1 см от срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Правая IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины
Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, побочных шумов не выявлено. Акцент II тона на аорте.
Артериальное даление: 130/85 мм. рт. ст.
Пульс 79 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.
Пищеварительная система .
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Грыжевых выпячиваний и рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки снижен.
Печень по краю реберной дуги. Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову 9:8:7,5
Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, френикус-симптом отрицательные.
Стул регулярный, безболезненный.
Мочеполовая система .
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Неврологический статус .
Травм черепа и позвоночника не было. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный мелкоразмашистый.
Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны.
Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимопопадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет.
Чувствительная сфера: Болевая и тактильная чувствительность на руках и теле сохранена. Суставно-мышечное чувство и чувство давления на верхних и нижних конечностях сохранено. Стереогноз и двумерно-пространственное чувство сохранено.
Рефлекторная сфера: рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный и ахиллов сохранены, равномерны, немного оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы не исследовались.
Потливость ладоней. Дермографизм красный, нестойкий.
Выраженных экстрапирамидных расстройств не выявлено.
Психический статус .
Ниже среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные с легкой проседью, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, аккуратно одет, волосы причесаны, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт, словоохотлив, улыбчив. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору, немного жестикулирует, движения быстрые, несколько суетливые. С врачом дистантен, в общении приветлив, охотно разговаривает на различные темы, касающиеся его многочисленных родственников, отзывается о них положительно, кроме дяди, с которого в детстве брал пример и которым восхищался, но в дальнейшем стал подозревать в плохом отношении к себе, стремлении лишить его жилплощади. О себе рассказывает избирательно, почти не раскрывает причин госпитализации в психиатрический стационар. В течение дня читает, пишет стихи, поддерживает хорошие отношения с другими пациентами, помогает персоналу в работе с ними.
Восприятие. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено.
Настроение ровное, в процессе беседы улыбается, говорит, что чувствует себя хорошо.
Речь ускоренна, многословна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Спонтанно продолжает беседу, соскальзывая на посторонние темы, обстоятельно их развивая, но не отвечая на заданный вопрос.
Мышление характеризуется обстоятельностью (масса малозначимых подробностей, деталей, не относящихся к непосредственно заданному вопросу, ответы пространны), соскальзываниями, актуализацией второстепенных признаков. Например, на вопрос «Почему дядя хотел лишить Вас прописки?» — отвечает: «Да, он хотел убрать мой штамп в паспорте. Ты знаешь, штамп прописки, он такой, прямоугольный. А у тебя какой? Первая прописка у меня была в … году по … адресу». Для ассоциативного процесса характерна паралогичность (так, например, задание «исключение четвертого лишнего» из списка «лодка, мотоцикл, велосипед, тачка» исключает лодку по принципу «отсутствия колес»). Переносный смысл пословиц понимает правильно, сам использует их в своей речи по назначению. Содержательные расстройства мышления не выявляются. Внимание концентрировать удается, но легко отвлекаем, не может вернуться к теме разговора. Краткосрочная память несколько снижена: не может вспомнить имени куратора, тест «10 слов» воспроизводит не полностью, с третьего предъявления 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.
Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни, который заполнен чтением книг, сочинением стихов о природе, о маме, смерти родственников, про свою жизнь. Стихи грустные по тональности.
Самооценка снижена, считает себя неполноценным: на вопрос, почему не женился, отвечает, — «что толку дураков плодить?»; в отношении своего заболевания критика неполная, убежден, что в настоящее время лечение ему уже не нужно, хочет домой, работать, получать зарплату. Мечтает поехать к отцу в Абхазию, которого не видел с 1971 года, подарить ему мед, кедровые орехи и так далее. Объективно возвращаться больному некуда, так как родственники лишили его прописки и продали квартиру, в которой он жил.
Квалификация психического статуса
.
В психическом статусе пациента доминируют специфические расстройства мышления: соскальзывания, паралогичность, актуализация второстепенных признаков, обстоятельность, расстройства внимания (патологическая отвлекаемость). Критика к своему состоянию снижена. Строит нереальные планы на будущее.
Лабораторные данные и консультации .
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (18.12.2002).
Заключение: Диффузные изменения печени и почек. Гепатоптоз. Подозрение на удвоение левой почки.
Общий анализ крови (15.07.2002)
Гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 3,2х109/л, СОЭ 38 мм/ч.
Причина повышения СОЭ – возможно, преморбидный период пневмонии, диагностированной в это время.
Общий анализ мочи (15.07.2003)
Моча прозрачная, светло-желтая. Микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты единичные, кристаллурия.
Обоснование диагноза .
Диагноз: «параноидная шизофрения, тип течения эпизодический с нарастающим дефектом, неполная ремиссия», код по МКБ-10 F20.024
Поставлен на основании:
Анамнеза заболевания: заболевание началось остро в 26 лет, с бреда преследования, что привело к госпитализации в психиатрическую больницу и потребовало лечения в течение полутора лет. Фабула бреда: «трое молодых людей в черных куртках следят за мной и хотят отобрать черную сумку, которую я хочу продать». В последующем больной еще несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар по поводу появления продуктивной симптоматики (1985, 1993, 2002). В периоды ремиссии между госпитализациями бредовых идей не высказывал, галлюцинаций не было, однако сохранялись и прогрессировали нарушения мышления, внимания и памяти, характерные для шизофрении. При госпитализации в ТОКПБ больной находился в состоянии психомоторного возбуждения, высказывал отдельные бредовые идеи отношения, заявлял, что «родственники хотят его выселить из квартиры».
Семейного анамнеза: наследственность отягощена по шизофрении со стороны матери, брата, двоюродной сестры (лечится в ТОКПБ).
Актуального психического статуса: у пациента обнаруживаются стойкие нарушения мышления, являющиеся облигатными симптомами шизофрении: обстоятельность, паралогичность, соскальзывания, актуализацией второстепенных признаков, некритичность к своему состоянию.
Дифференциальный диагноз .
Среди круга предполагаемых диагнозов при анализе психического статуса у данного пациента можно предположить: биполярное аффективное расстройство (F31), психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга (F06), среди острых состояний – алкогольный делирий (F10.4) и органический делирий (F05).
Острые состояния – алкогольный и органический делирий – можно было подозревать в первое время после госпитализации пациента, когда им высказывались отрывочные бредовые идеи отношения и реформаторства, причем это сопровождалось деятельностью, адекватной высказываемым идеям, а также психомоторным возбуждением. Однако после купирования острых психотических проявлений у пациента на фоне исчезновения продуктивной симптоматики остались характерные для шизофрении облигатные симптомы: нарушения мышления (паралогичность, малопродуктивность, соскальзывания), памяти (фиксационная амнезия), внимания (патологическая отвлекаемость), сохранялись нарушения сна. Данных за алкогольный генез данного расстройства не было – симптомов абстиненции, на фоне которой обычно возникает делириозное помрачение сознания, данных о массивной алкоголизации пациента, характерного для делирия ундулирующего течения и расстройств восприятия (истинных галлюцинаций). Также отсутствие данных о любой органической патологии – предшествующей травме, интоксикации, нейроинфекции – месте с удовлетворительным соматическим состоянием пациента позволяют исключить органический делирий во время госпитализации.
Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больного отсутствует: нет повышенной утомляемости, выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.
Для дифференцировки параноидной шизофрении у данного пациента с маниакальным эпизодом в рамках биполярного аффективного расстройства необходимо вспомнить о том, что у пациента при госпитализации диагностировался гипоманиакальный эпизод в рамках шизофрении (имелись три критерия гипомании – повышенная активность, повышенная говорливость, отвлекаемость и трудности в концентрации внимания). Однако наличие нехарактерных для маниакального эпизода при аффективном расстройстве бреда отношения, нарушений мышления и внимания ставит под сомнение такой диагноз. Паралогичность, соскальзывания, непродуктивность мышления, оставшиеся после купирования психотических проявлений, скорее свидетельствуют в пользу шизофренического дефекта и гипоманиакального расстройства, чем в пользу аффективного расстройства. Наличие катамнеза по шизофрении также позволяет исключить такой диагноз.
Обоснование проводимого лечения
.
Назначение нейролептических препаратов при шизофрении является обязательным компонентом медикаментозной терапии. Учитывая наличие в анамнезе бредовых идей, больному назначена пролонгированная форма избирательного нейролептика (галоперидол-деканоат). Учитывая склонность к психомоторному возбуждению, пациенту назначен седативный нейролептик аминазин. Центральный М-холиноблокатор циклодол используется для предупреждения развития и уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептиков, в основном экстрапирамидных расстройств.
Дневник курации .
10 сентября
t˚ 36,7 пульс 82, АД 120/80, ЧДД 19 в минуту Знакомство с пациентом. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на бессонницу – три раза просыпался посреди ночи, гулял по отделению. Настроение подавленное из-за погоды, мышление малопродуктивное, паралогичное с частыми соскальзываниями, обстоятельное. В сфере внимания – патологическая отвлекаемость Галоперидол деканоат – 100 мг в/м (инъекция от 4.09.2003)
Аминазин – per os
300 мг-300мг-400мг
Лития карбонат per os
0,6 – 0,3 – 0,3г
Циклодол 2 мг – 2мг – 2мг
11 сентября
t˚ 36,8 пульс 74, АД 135/75, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохой сон. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент искренне радуется подаренной ему тетради, с удовольствием читает вслух написанные им стихи. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября
15 сентября
t˚ 36,6 пульс 72, АД 130/80, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент рад встрече, читает стихи. Тахифрения, речевой напор, соскальзывания вплоть до разорванности мышления. Не способен исключить четвертый лишний предмет из представленных наборов. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября
Экспертиза
.
Трудовая экспертиза Пациент признан инвалидом II группы, переосвидетельствование в данном случае не требуется, учитывая длительность и тяжесть течения наблюдаемого расстройства.
Судебная экспертиза. Гипотетически в случае совершения социально опасных деяний пациент будет признан невменяемым. Суд вынесет решение о проведении простой судебно-психиатрической экспертизы; учитывая тяжесть имеющихся расстройств, комиссия может порекомендовать принудительное стационарное лечение в ТОКПБ. Окончательное решение по данному вопросу вынесет суд.
Военная экспертиза. Пациент не подлежит призыву в вооруженные силы РФ по основному заболеванию и по возрасту.
Прогноз
.
В клиническом аспекте удалось добиться частичной ремиссии, редукции продуктивной симптоматики и аффективных расстройств. У пациента имеются факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: острое начало, наличие провоцирующих моментов в начале заболевания (увольнение с работы), наличие аффективных нарушений (гипоманиакальные эпизоды), поздний возраст начала (26 лет). Тем не менее, прогноз в плане социальной адаптации неблагоприятный: у больного отсутствует жилье, нарушены связи с родственниками, сохраняются стойкие нарушения мышления и внимания, что будет мешать трудовой деятельности поспециальности. В то же время элементарные трудовые навыки у больного сохранны, он с удовольствием участвует во внутрибольничной трудовой деятельности.
Рекомендации
.
Больному необходимо непрерывное длительное лечение подобранными препаратами в адекватных дозировках, которыми больной лечится уже в течение года. Больному рекомендовано пребывание в условиях стационара ввиду того, что социальные связи у него нарушены, собственного места жительства у больного нет. Пациенту показана терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно, трудотерапия, так как он очень деятельный, активный, хочет работать. Рекомендуемая трудовая деятельность –любая, кроме интеллектуальной. Рекомендации врачу – работа с родственниками больного по улучшению семейных связей пациента.
Используемая литература
.
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1981.-496 с.
2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 1995.-640 с.
3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. – Томск: STT, 2001.-576 с.
4. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: «Триада-Х», 1999.-266 с.
5. Жмуров В.А. Психопатология. Часть 1, часть 2. Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1994
6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Москва -«Медицина», 1995.- 608 с.
7. Лекционный курс по психиатрии для студентов лечебного факультета (лектор – к.м.н., доцент С.А. Рожков)
8. Практикум по психиатрии. (Учебно-методическое пособие)/составлено: Елисеев А.В., Райзман Е.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сериков А.Л. под общей редакции проф. Семина И.Р. Томск, 2000.- 428 с.
9. Психиатрия\Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. М., «Практика», 1998.-485 с.
10. Психиатрия. Уч. пос. для студ. мед. вуз. Под ред. В.П. Самохвалова.- Ростов н\Д.: Феникс, 2002.-576 с.
11. Руководство по психиатрии\Под ред А.В. Снежневского. – Т.1. М.: Медицина, 1983.-480 с.
12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. Москва: «Триада-Х», 1999.-232 с.
13. Шизофрения: мультидисциплинарное исследование\ под редакцией Снежневского А.В. М.: Медицина, 1972.-400 с.
Все мы отчасти немного безумны. Неужели вам никогда не приходила эта мысль в голову? Порой человеку кажется, что его психический статус явно выходит за пределы допустимого. Но, чтоб зря не думать и не гадать, давайте рассмотрим природу этого состояния и узнаем, что собой представляет оценка психического статуса.
Описание психического статуса
Следует отметить, что, прежде чем, скажем так, вынести свой вердикт, специалист изучает психическое состояние своего клиента посредством беседы с ним. Затем он анализирует информацию, которую получает в качестве его ответов. Самое интересное, что на этом «сеанс» не завершается. Психиатр оценивает также внешность личности, ее вербалику и невербалику (то есть , поведение, речь).
Главная цель врача – выяснить природу появления тех или иных симптомов, которые могут быть как временными, так и переходящими в стадию патологии (увы, но последний вариант менее радостный, чем первый).
Не будем углубляться в сам процесс, но приведем в качестве примера некоторые рекомендации:
- Внешность . Для определения психического статуса обратите внимание на внешний вид человека, попытайтесь определить, к какой социальной среде он относится. Составьте картину его привычек, жизненных ценностей.
- Поведение . В это понятие следует включить следующее: выражение лица, движения, мимику, жесты. Последние критерии помогают лучше определить психический статус ребенка. Ведь невербальный язык телодвижений у него ярче выражен, чем у взрослого. А это говорит о том, что ему, в случае чего, не удастся увильнуть от ответа на поставленный вопрос.
- Речь . Обратите на речевые особенности человека: темп его речи, односложность ответов, многословие и пр.
Анамнез жизни:
Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 3 месяцев, когда впервые отметила некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности «плакала часто и без особенной причины», раздражительности (при воспитании, беседе со своим ребенком). Отмечает, что настроение было чаще плохим, ощущала постоянное беспокойство за ребенка. Тогда же заметила, что стала быстро утомляться при психическом напряжении, сон стал хуже, стала забывчивой. Симптомы заболевания нарастали постепенно. Связывает заболевание со стрессом перенесшим после смерти мужа
Внешний вид больных (застывший взгляд, бедность мимики, замедленность движений)
Ощущение и восприятие (- гипестезия, иллюзорные, дереализационные и деперсонализационные явления;)
Сознание -ясное
Мышление – замедление мышления (односложная речь, долгое обдумывание ответа) , сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания, самообвинения, самоуничижения, самооговоры; ЗАМЕДЛЕНИЕ
Эмоционально-волевая сфера : в эмоциональной сфере - реакции тревоги и страха; подавление влечений:сниж аппетита, снижение либидо, избегание контактов, замкнутость,обесценивание жизни, суицид, гипотимия, тоска, подавленность, печаль
Память. нарушение чувства знакомости;На самом деле они обусловлены недостаточной концентрацией внимания, и если побудить больного приложить особые усилия для того чтобы сосредоточиться, то, как правило, оказывается, что способности к запоминанию и воспроизведению информации не нарушены
Интеллект сохранен, при шизофрении сниж,
Двигательные расстройства: скованность, медлительность, неповоротливость; депрессивный ступор.
Опишите психический статус больного с Корсаковским синдромом
Анамнез жизни
Развивается при: тяжелых интоксикациях, инфекционных заболеваниях, разных видов гипоксии, опухоли головного мозга, нарушении кровообращения мозга, при получении черепно-мозговых травм. При дефиците тиамина (витамина В1). Дефицит витамина B1 распространен среди людей, страдающих от алкогольной зависимости. Также распространен среди людей, с нарушенным всасыванием – синдромом мальабсорбции.
Анамнез болезни. Отрицает наличие заболевания.
Внешний вид и поведение
Опрятный. Доброжелательный. Мимика живая. На обращенную речь реагирует быстро. На вопросы отвечает по существу. Темп речи нормальный.
Ощущения и восприятие
Особое значение имеет расстройство восприятия времени, причем нарушается не элементарное чувство времени, а в основном расположение событий во времени, т. е. утрачивается хронологический порядок.
Сознание
Ясное.резко нарушена ориентировка во времени, причем больные часто не могут назвать не только числа, дня недели, месяца и года, но и времени года. Он не может себе представить, как долго находится в больнице, не может вспомнить, когда произошло данное событие - сейчас или год назад. Больным себя не считает.
Мышление
Последовательное, темп нормальный. Высказывания и умозаключения логичны. Мышление их большей частью вызывается не внутренней потребностью, а внешними впечатлениями: начнут с ним говорить - он начинает говорить, увидит вещь - сделает свое замечание, но сам ничем не интересуется.
Эмоционально-волевая сфера
Выражение лица и мимика адекватные. Снижение уровня побуждений, волевой активности, в связи с чем предоставленные сами себе они могут часами оставаться бездеятельными. Интересов решительно никаких нет, кроме интересов физических: поесть, попить, поспать, покурить. У них преобладает апатический или апатико-эйфорический фон настроения.
Память
Фиксационная амнезия - расстройства памяти на текущие события, больной не может вспомнить, пообедал он или нет, хотя только что убрали со стола. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до данной минуты, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает: “Нет, кажется, не видел”. память ограничивается только тем, что было до начала болезни, то же, что было после начала болезни, больной совершенно не помнит.
Псевдореминесценции - нарушение хронологии в памяти, при котором отдельные, имевшие место в прошлом события переносятся в настоящее, Так, больные, давно находящиеся в больнице, говорят о том, что недавно «пришли с работы», «были в гостях у родственников».
Конфабуляции - ложные воспоминания, при расспросе о текущей жизни сообщают вымышленные истории, нередко фантастического содержания («путешествовал по странам Африки и Азии, встречался с абиссинским негусом», «летал на космическом корабле» и др.).
Ретроградная амнезия - события, непосредственно предшествующие заболеванию, нередко охватывающие недели, месяцы и даже годы, могут полностью выпадать из памяти больного.
Интеллект
Больным свойственна та или иная степень интеллектуальной недостаточности, которая выражается в ослаблении продуктивности, стереотипности и монотонности суждений, выраженной зависимости их от внешних впечатлений, неспособности замечать противоречия в собственных высказываниях, обнаруживать несовместимость ложных воспоминаний с реальностью. Арифметические задачи решает без затруднений. Не может сформулировать значение пословиц.
Двигательная сфера не нарушена. Жесты и произвольные движения естественные.
Не сегодня и даже не вчера люди начали болеть душой. Больным умом (блаженным и умалишенным) часто помогали выживать сердобольные люди, приюты, монастыри, богодельни, и больницы. Но не во все времена и всегда помогали душевнобольным людям. В средние века в Западной Европе были гонения на ведьм и колдунов, среди которых могли быть тысячи безумных. Их жгли на кострах и избавлялись.
В 1547 году в Лондоне из общежития религиозного братства «Господа нашего из Вифлиема» возникла Бетлемская королевская больница - первый дом умалишенных (Бедлам).
Лишь в во времена Великой французской революции в 1798 году Филлип Пинель, назначенный старшим врачом госпиталя Сальпетриер приказал снять с цепей душевно больных.
В России писатель А.П.Чехов в рассказе «Палата №6» описывается психиатрическое отделение больницы с обязательной кислой капустой во флигеле, санитаром-держимордой и заброшенными больными.
«В больничном дворе стоит небольшой флигель … и серый больничный забор с гвоздями. Эти гвозди, обращенные остриями кверху, и забор, и самый флигель имеют тот особый унылый, окаянный вид, какой у нас бывает только у больничных и тюремных построек.и самый флигель имеют тот особый унылый, окаянный вид, какой у нас бывает только у больничных и тюремных построек. Если вы не боитесь ожечься о крапиву, то пойдемте по узкой тропинке, ведущей к флигелю, и посмотрим, что делается внутри. Отворив первую дверь, мы входим в сени. Здесь у стен и около печки навалены целые горы больничного хлама. Матрацы, старые изодранные халаты, панталоны, рубахи с синими полосками, никуда негодная, истасканная обувь, - вся эта рвань свалена в кучи, перемята, спуталась, гниет и издает удушливый запах.
На хламе всегда с трубкой в зубах лежит сторож Никита, старый отставной солдат с порыжелыми нашивками. У него суровое, испитое лицо, нависшие брови, придающие лицу выражение степной овчарки, и красный нос; он невысок ростом, на вид сухощав и жилист, но осанка у него внушительная и кулаки здоровенные. Принадлежит он к числу тех простодушных, положительных, исполнительных и тупых людей, которые больше всего на свете любят порядок и потому убеждены, чтоихнадо бить. Он бьет по лицу, по груди, по спине, по чем попало, и уверен, что без этого не было бы здесь порядка.
Далее вы входите в большую, просторную комнату, занимающую весь флигель, если не считать сеней. Стены здесь вымазаны грязно-голубою краской, потолок закопчен, как в курной избе, - ясно, что здесь зимой дымят печи и бывает угарно. Окна изнутри обезображены железными решетками. Пол сер и занозист. Воняет кислою капустой, фитильною гарью, клопами и аммиаком, и эта вонь в первую минуту производит на вас такое впечатление, как будто вы входите в зверинец.В комнате стоят кровати, привинченные к полу. На них сидят и лежат люди в синих больничных халатах и по-старинному в колпаках. Это - сумасшедшие. Всех их здесь пять человек. Только один благородного звания, остальные же все мещане».
Что нужно знать о психическом статусе человека психологу?
Невозможно подступится к основам психологического консультирования без знаний о клиенте - его обычной жизни, обычного круга общения его в обществе, с друзьями и близкими. Психологу необходимо настроить свою душу на волну понимания с клиентом, что вообще-то, познается и понимается очень непросто.
Изучая, а затем описывая психологический статус клиента, первое, на что мы, психологи, обращаем внимание, на его внешний вид, его одежду, движения, выражение лица и различным проявлениям переживаемых человеком психических процессов. Многие признаки подскажут на сколько соответствует физическому, психологическому и психическому статусу данного человеку (возраст человека, его следование моде или пренебрежение ею).
Не только одежда, но и её использование, манера одеваться, ходить, жестикулировать может быть показательным примером ее связи с чертами характера.
При взгляде на клиента психолог прежде всего обращает внимание на глаза. Глаза - зеркало души.
Статус (лат. status - состояние, положение) - абстрактный многозначный термин, в общем смысле обозначающий совокупность стабильных значений параметров объекта или субъекта.
Что есть психический статус человека и как его описать психологу?
Психический статус– описание состояния психики человека, включающие его интеллектуальные, эмоциональные и физиологические возможности. Психический статус носит описательно-информативный характер с достоверностью психологического (психопатологического) «портрета» и с позиции клинической информации (т.е. оценки)
Описание психического статуса.
1. Беседа в кабинете
2. Определение ясного или помрачённого сознания(при необходимости дифференцировки данных состояний). В случае отсутствия сомнений в наличии ясного (не помрачённого) сознания этот раздел можно опустить.
1.Внешний вид:опрятный, ухоженный, небрежный, макияж, соответствует (не соответствует) возрасту, особенности одежды и другое.
2.Поведение:спокойное, суетливое, возбуждение (описать его характер), походка, поза (свободная, естественная, неестественная, вычурная (описать), вынужденная, нелепая, однообразная), другие особенности моторики.
3.Особенности контакта:активный (пассивный), продуктивный (непродуктивный – описать, в чём это проявляется), заинтересованный, доброжелательный, неприязненный, оппозиционный, злобный, «негативистический», формальный и так далее.
4.Характер высказываний (основная часть «композиции» психического статуса, из которой следует оценка ведущего и обязательного признака и симптома).
1. В психическом статусе делается акцент на отношение клиента к своим переживаниям. Поэтому уместно использование таких выражений, как «сообщает», «считает», «убежден», «утверждает», «заявляет», «предполагает» и другие. Таким образом, должна быть отражена оценка клиентом прежних событий, переживаний, ощущений сейчас, в настоящее время.
2.Начинать описание настоящих переживаний необходимо сведущего(то есть принадлежащего к определённой группе) синдрома, который обусловил обращение к психологу (запрос клиента).
Например:расстройства настроения (пониженное, повышенное), галлюцинаторные феномены, бредовые переживания (содержание), психомоторное возбуждение (ступор), патологические ощущения, нарушения памяти и так далее.
4.Описание ведущего признака и синдрома должно быть исчерпывающим, то есть с использованием не только данных субъективного самоотчёта клиента, но и включая уточнения и дополнения, выявленные в ходе беседы.
5.Для максимальной объективизации и точности описания рекомендуется использование цитат (прямой речи клиента), которые должны быть краткими и отражать только те особенности речи (и словообразования) клиента, которые отражают его состояние и не могут быть заменены другим адекватным (соответствующим) речевым оборотом.
Например:неологизмы, парафазии, образные сравнения, специфические и характерные выражения и обороты и другое. Не следует злоупотреблять цитатами в случаях, если изложение своими словами не влияет на информативную значимость данных высказываний.
Исключением является цитирование более длинных примеров речи в случаях нарушения её целенаправленности, логической и грамматической структуры (соскальзывание, разноплановость, резонерство)
Например:бессвязность (спутанность) речи у клиентов с расстроенным сознанием, атаксии (бессвязность мышления) у шизоидов, бессвязность речи у клиентов психомоторным возбуждением и клиентов с разными формами слабоумия и так далее.
6.Описание отношение клиента к существующей обстановке - как неприязненной, оппозиционной, злобной (описать), вынужденной, неприемлемой.
7.Описание дополнительных скрытых признаков, то есть закономерно встречающихся в рамках определённого кластера, но который может отсутствовать.
Например:пониженная самооценка, суицидальные мысли при депрессивном синдроме.
7.Описание факультативных, зависящих от патопластических фактов («почвы»), симптомов.
Например:выраженные соматовегетативные расстройства при депрессивном (субдепрессивном) синдроме, а также фобии, сенестопатии, обсессии в структуре того же синдрома.
8.Эмоциональные реакции:
1.Реакция клиента на свои переживания, уточняющие вопросы психолога, замечания, попытки коррекции и так далее.
2.Другие эмоциональные реакции(кроме описания проявлений аффективного расстройства, как ведущего психопатологии синдрома).
1.Мимика (мимические реакции): живая, богатая, бедная, однообразная, выразительная, «застывшая», однообразная, вычурная (манерная), гримасничанье, маскообразная, гипомимия, амимия (утрата способности выражаться жестами и мимикой) и др.
2.Голос:тихий, громкий, монотонный, модулированный, выразительный и так далее.
3.Вегетативные проявления:гиперемия, бледность, учащение дыхания, пульса, гипергидроз и т. д.
4.Изменение эмоционального реагирования при упоминании о родных, психотравмирующих ситуаций, о других эмоциогенных факторах.
5.Адекватность (соответствие) эмоциональных реакций к содержанию беседы и характеру болезненных переживаний.
Например:отсутствие проявлений страха, тревоги при переживании больным в данный момент вербальных галлюцинаций угрожающего и устрашающего характера.
6.Соблюдение клиентом дистанции и такта (в беседе).
9.Речь:грамотная, примитивная, богатая, бедная, логически стройная (алогичная и паралогичная), целенаправленная (с нарушением целенаправленности), грамматически стройная (аграмматичная), связная (бессвязная), последовательная (непоследовательная), обстоятельная, «заторможенная» (замедленная), ускоренная по темпу, многоречивая, «речевой напор», внезапные остановки речи, умолкание и так далее. Привести наиболее яркие примеры речи (цитаты).
5.Отмечать отсутствующие у клиента в настоящее время расстройства необязательно, хотя в ряде случаев это можно отразить с целью доказательства того, что психолог пытался активно выявить другую (возможно скрываемую, диссимулируемую) симптоматику, а также симптомы, которые клиент не считает проявлением психического расстройства, а потому активно о них не сообщает.
При этом не следует писать обобщенно: например «без продуктивной симптоматики». Чаще всего имеется в виду отсутствие бреда и галлюцинаций, тогда, как другие продуктивные симптомы (например, аффективные расстройства) не принимаются во внимание.
В этом случае лучше конкретно отметить, что именно психологу не удалось выявить (расстройств восприятия галлюцинаций, бреда).
Например:«бреда и галлюцинаций выявить не удаётся (или не выявлено)».
Или: «нарушений памяти не выявлено».
Или: «память в пределах возрастной нормы»
Или: «интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни»
6.Критика к своему состоянию- активная (пассивная), полная (неполная, частичная), формальная. Критика к отдельным проявлениям признаков неадекватности собственного состояния или отсутствии критики к своему неадекватному состоянию к «изменениям своей личности» в целом.
Следует помнить, что при детальном описании таких феноменов, как «бред» и квалификации синдрома, как «бредовый» нецелесообразно отмечать отсутствие критики (к бреду), так как отсутствие критики является одним из ведущих симптомов бредового расстройства.
7.Динамика психического состояния в процессе беседы- нарастание утомления, улучшение контакта (ухудшение), нарастание подозрительности, отгороженности, растерянности, появление отсроченных, замедленных, односложных ответов, злобности, агрессивности, или, напротив, большей заинтересованности, доверительности, доброжелательности, приветливости.
Джон;Соммерз-Фланаган, Рита Соммерз-Фланаган в книге "Клиническое интервьюирование" прописали исследование психический статус клиента.
;"Исследование психического статуса - это метод систематизации и оценки клинических наблюдений относительно психического статуса и состояния клиента. основная цель исследования психического статуса заключается в диагностике актуальных когнитивных процессов. Однако в последние годы исследование психического статуса стало более масштабным, некоторые клиницисты включают сюда также психосоциальную историю, выяснение личной истории, планирование терапии и диагностические впечатления. <..> Любой человек, который собирается работать в сфере охраны психического здоровья, должен уметь осуществлять компетентную профессиональную коммуникацию с другими специалистами посредством отчётов обисследовании психического статуса" [с. 334-335].
зу об актуальном психическом функционировании клиента" (с.335-337).
Основные категории психического статуса:
1. Внешность.
2. Поведение, или психомоторная активность.
3. Установки по отношению к интервьюеру.
4. Аффект и настроение.
5. Речь и мышление.
6. Перцептивные расстройства.
7. Ориентация и сознание.
8. Память и интеллектуальные способности.
9. Надежность, рассудительность и понимание клиентом своих проблем.
......
Во время исследования психического статуса наблюдения систематизироваться таким образом, чтобы на их основе выработать гипотезу об актуальном психическом функционировании клиента.
Индивидуальные и культурные факторы
Исследование психического статуса может осложнятся искажениями, вызванными культурной восприимчивостью психолога-интервьюера. Культурная принадлежность клиента может быть определяющим фактором его психического статуса.
Иногда определённые убеждения, связанные с культурой, особенно религиозные, кажутся безумием (или заблуждения) из других культур. То же относится и к убеждениям и моделям поведения, связанные с физическими заболеваниями, развлечениями, свадебными ритуалами и семейными обычаями. Интервьюер должен учесть влияние индивидуальных и культурных факторов. Например, это могут быть различия в культурно адекватных проявлениях печали, стресса, унижения или последствий травматического опыта. К тому же представители национальных и культурных меньшинств, которые недавно оказались в новой культурной среде, могут выражать смятение, страх и недоверие. Кроме того, в экстремальных или стрессовых ситуациях дезориентацию могут демонстрировать люди с ограниченными физическими возможностями.
Внешность
Наблюдения основываются в основном на физических характеристиках и некоторых демографических данных.
Физические характеристики клиентов включают такие аспекты, как опрятность, одежда, расширение/сужение зрачков, выражение лица, потоотделение, макияж, наличие татуировок, сережек и пирсинга, рост, вес и телосложение. Интервьюер должен внимательно наблюдать не только за внешним видом клиентов, но и за особенностями их физической реакции на себя или общения с ним.
Пол, возраст, расовая и этническая принадлежность может быть значимым для интервьюирования. «Клиент который выглядит старше своего возраста, может иметь опыт приема наркотических веществ, страдать органическим расстройством психики или иметь физические заболеваниях. Внешность также может быть выражением его среды или той ситуации, в которой он находится.
Поведение и психомоторная активность
Интервьюер должен наблюдать за поведением клиента и фиксировать его особенности. Уделяется внимание как чрезмерной или недостаточной активности, так и наличию или отсутствию определенных моделей поведения (например, уклонение от визуального контакта (с учётом культурного влияния), гримасы, чрезмерный визуальный контакт (пристальное разглядывание), необычные или повторяющие жесты и положение тел). Клиенты могут не признаваться в определённых мыслях или чувствах (например, в паранойяльных или депрессивных). А их поведение будет противоречить их словам (например, напряженная поза и пристальный взгляд или замедленная психомоторика и неподвижное лицо).
Чрезмерная подвижность может говорить о беспокойстве, приеме наркотических веществ или маниакальной фазе биполярного расстройства. Чрезмерная медлительность может свидетельствовать об органической дисфункцией мозга. кататонической шизофрении или наркотическом ступоре Депрессия может проявляется либо через возбуждение, либо через психомоторную заторможенность. Некоторые параноидные клиенты иногда настороженно оглядываются, постоянно оглядываются, постоянно опасаясь внешней угрозы. Постоянное смахивание воображаемых пушинок или пыли с одежды иногда ассоциируется с делирием, наркотической или медикаментозной интоксикацией.
Установки по отношению к интервьюеру
Агрессия: клиенты выражают агрессию вербально, жестами, мимикой. Клиенты могут оборвать и агрессивно ответить на вопрос: «Какой идиотизм» или «Конечно я злюсь. Может хватить меня передразнивать?».
Безразличие: внешность и движения клиентов говорят о равнодушии, отсутствии интереса к интервью. Клиенты могут зевать, барабанить пальцами, отвлекаться на посторонние помехи.
Враждебность: клиенты язвительны и опосредованно проявляют недоброжелательность (например, через сарказм, закатывание глаз, кислое выражение лица).
Заискивание: клиенты могут подобострастно, слишком активно добиваются одобрения и поддержки интервьюера. Они могут попытаться представить себя в самом выгодном свете или соглашаться со всем, что говорит интервьюер. Клиенты могут делать слишком много жестов согласия (очень часто кивать головой), улыбаться, не отрываясь смотреть интервьюеру в лицо.
Манипулирование: могут использовать слова интервьюера в своих интересах «Он вёл себя нечестно, правда?»
Напряжение: постоянный или почти постоянный контакт, клиент всем телом подается к психологу и напряженно его слушает. Клиенты могут говорить громким и напряженным голосом.
Негативизм: клиенты сопротивляются буквально всему, что говорит интервьюер. Они могут не соглашаться с безусловно правильным перефразированием, отражением чувств, обобщениями. Могут отказываться отвечать на вопросы или вообще молчать. Такое поведение также называется оппозиционным.
Нетерпение: клиенты сидят на краешке стула. Не в состоянии выносить долгие паузы или медленную речь интервьюера. Могут выражать желание получить рецепт решения своих проблем, проявляют враждебность и состоятельность.
Пассивность: клиенты не проявляют ни заинтересованности, ни сопротивления. Они могут пользоваться фразой «Как скажите». Они могу сидеть и ждать. Пока им не скажут, что они должны делать.
Подозрительность: Клиенты могут подозрительно оглядываться, бросать подозрительные взгляды, задавать вопросы о том, что записывает интервьюер.
Соблазнение: Клиенты могут соблазнительно или вызывающие трогать или гладить себя, близко придвигаться и пытаться коснуться интервьюера.
Содержание аффекта
Содержание аффекта
Сначала вам следует определить, какое аффективное состояние вы наблюдаете со стороны клиента.
Что это – грусть, эйфория, беспокойство, страх, гнев, тревога, испуг, вина или раскаяние, счастье или радость, печаль, удивление, раздражение?
Индикаторами аффективного состояния могут быть выражение лица, положение тела, движения и тон голоса клиента.
Диапазон и продолжительность
В некоторых случаях аффективный диапазон клиента может быть слишком изменчивым, в других случаях он может быть весьма ограниченным.
Как правило, клиенты с признаками навязчивых состояний (компульсий) демонстрируют ограниченный аффективный диапазон, в то время как клиенты с признаками мании и истеричные демонстрируют чрезвычайно широкий диапазон эмоций, довольно быстро переходя от ощущения счастья до печали и обратно. Такая закономерность получила название лабильного эффекта. Иногда в ходе интервью клиенты демонстрируют незначительный или нулевой аффект, словно их эмоциональная жизнь полностью прекратилась (уплощенный аффект). Признаками уплощенного эффекта у клиентов наблюдается неспособность устанавливать эмоциональный контакт с людьми (при приеме антипсихотических препаратов, шизофрении, болезнь Паркинсона).
Адекватность
Об адекватности аффекта судят в контексте содержания речи клиента и той жизненной ситуации, в которой он находится. Например, клиент говорит о безусловно трагическом происшествии и при этом хихикает или демонстрируют поразительное эмоциональное безразличие к своему положению.
Глубина или интенсивность
Некоторые клиенты выглядят глубоко опечаленными, печаль других кажется более поверхностной. Возможно, некоторые клиенты могут прилагать все силы к тому, чтобы «сохранить хорошую мину при плохой игре». Однако посредством внимательных наблюдений за тоном голоса, положением тела, выражением лица и способностью быстро переходить (или не переходить) к новой теме интервьюер может получить хоть какое-то представление о глубине и интенсивности аффекта. Характеристики аффекта могут быть: эйфорические. лабильные, неадекватные по отношению к содержанию речи и жизненной ситуации, поверхностные.
Настроение
При исследовании психического статуса настроение и аффект рассматриваются как два разных понятия.
Настроение клиента следует выяснить посредством простых недирективных открытых вопросов, например: «Как бы вы описали своё настроение?», «Как вы себя чувствуете в последнее время?», а не закрытых директивных вопросов как: «Чувствуете ли вы подавленность?». Когда клиентов спрашивают о их состоянии, некоторые из них начинают описывать своё физическое состояние или жизненную ситуацию. В таком случае просто выслушайте их а затем спросите: «А эмоции? Что вы чувствуете (по отношению своего физического состояния или жизненной ситуации)?».
Желательно дословно записывать ответы клиентов на ваш вопрос относительно их настроения. Это даёт возможность сравнивать описания клиентом своего настроения в разное время и сравнивать с описанием им своих мыслей, так как последнее может объяснить доминирующий характер первого.
Настроение отличается от аффекта несколькими характерными чертами: оно, как правило, более долговременное; меняется не так спонтанно, как аффект; создает эмоциональный фон; Характеризуется самим клиентом, в то время как аффект выясняется интервьюером.
Говоря фигурально, настроение соотносится с аффектом так же, как климат соотносится с погодой.
Речь и мышление
С точки зрения исследования психического статуса, речь и мышление тесно связаны. Интервьюер наблюдает и диагностирует мыслительные процессы клиента, прежде всего через речь, невербальное поведение, язык жестов.
Речь
Речь характеризуется с помощью таких категорий, как темп (т.е. скорость речи), уровень громкости и объем.
Темп и уровень громкости может быть:
Высокими (быстрый темп, громкая речь);
Средними (нормальными или обычными);
Низкими (медленный темп, тихая речь).
Речь клиента обычно описывается как напряженная (высокая скорость), громкая, медленная или запинающаяся (низкая скорость), либо тихая, неслышная.
Если клиент говорит свободно, без принуждения, интервьюеру легче диагностировать их речь и мышление. Речь, которая не была вызвана прямым побуждением или вопросами со стороны интервьюера, в отчетах называют спонтанной. При спонтанной речи с клиентом легче работать интервьюеру и она обеспечивает легкий доступ его внутренним мыслительным процессам. Однако некоторые клиенты избегают открытого разговора и могут лишь кратко отвечать на прямые вопросы. О таких клиентах говорят, что у них «обедненная речь». Некоторые клиенты очень медленно реагируют на вопросы. В таком случае говорят о повышенной или продолжительной латентности ответа. К характерным особенностям речи могут относится: акцент, высокий или низкий тон, дефекты лексики. Нарушение речи включают дизартрию (нарушение артикуляции речи; проявляется в затруднении произношения, особенно с гласных звуков, брадифазии [замедление речи], прерывистости речи), дисспросодию (нарушение мелодии речи, её ритмики и акцентов; проявляется в бормотании, слиянии слов или, наоборот, длинных паузах и разрывах между слогами и словами), беспорядочную речь (быстрая, неструктурированная, невразумительная речь) и заикание. Все это может бытьсвязано с нарушениями деятельности мозга или наркотической интоксикацией.
Мыслительный процесс
Наблюдение и диагностика мышления обычно включает две широкие категории: мыслительный содержание мыслей. Мыслительный процесс относится к тому, как клиенты выражают свои мысли (упорядочено, организованно, логично). Могут ли клиенты «говорить по существу»? У клиента может наблюдаться «словесный винегрет», неологизмы, блокировки мыслей. , внезапной остановки речи или мышления (при симптоме тревожности, шизофрении или депрессии).
Содержание мыслей
Содержание мыслей относится к смыслу сообщений клиента. Если мыслительный процесс – это как, то содержание мыслей – это что.
Характеристики мыслительного процесса
Блокирование речи. Внезапное прерывание речи посреди предложения. При этом отсутствуют какие-либо объяснимые причины того, почему клиент престал говорить, этого не может объяснить и сам клиент. Блокировка может означать приближение к чрезвычайно болезненной теме. Это может также говорить о вмешательстве в сознание бредовых идей или о нарушениях восприятия.
Обстоятельная речь. Нарушение речи, проявляется замедлением её темпа, явлениями брадилогии (затруднение и замедление течения ассоциативных процессов (мышления, речи)), излишней обстоятельностью, вязкостью, застреванием на незначительных по смыслу обстоятельствах. Цель высказывания, речевая задача при этом сохраняется, но путь к ним значительно замедляется (характерна при эпилепсии и у людей с высокоразвитым интеллектом, у ученых). В конце концов они выражают свою мысль, но делают это не так прямо и понятно, как можно было бы. Обстоятельная речь также может быть признаком сопротивления клиента или выражением параноидального мышления (а может просто означать. Что профессор не подготовился к лекции)
Фенотипические ассоциации. Сочетание не связанных по смыслу слов только на основе сходного звучания, проявляются через бессмысленную аллитерацию или рифмы. Например: «Я такой мерзкий, дерзкий, зверский, акушерский» или «Когда я думаю о своём папе, лапе, сапе, капе, тапе». Конечно это явление не всегда говорят о психопатологии и это может поощряться конкретной ситуацией или субкультурой, например у Рэперов).
Скачка идей. Клиент не останавливается на главной мысли или не отвечает на поставленный вопрос, излишне возбуждены или сверхэнергичны (в маниакальном или гипоманиакальном состоянии) или после приема повышенной дозы кофеина.
Ослабление ассоциации. Недостаток или отсутствие логических связей между мыслями, фразами при их незначительной и отвлеченной связью и событиями (при шизотипических расстройствах личности, шизофрении). Например: «Я люблю вас. Хлеб дает жизнь. Я вас раньше не встречал в церкви? Инцест – это ужасно». При этом примере клиент думает о симпатии и любви, затем любви Бога к людям, выраженную через жертву Христа, тело которого претворяется в хлеб в таинстве церковного причастия, затем клиент думает о церкви и вспоминает об обличении греха кровосмешения во время проповеди. Ассоциации довольно слабые, совершенно отвлеченные.
Конечно, у некоторых людей с нестандартным, творческим мышлением ослабление ассоциаций наблюдается регулярно.
Немота. Практически полное отсутствие или ограниченного самовыражения (аутизм. кататоническая шизофрения).
Неологизмы. Изобретенные клиентом слова. Неологизмы следует отличать от оговорок. Они создаются в речи спонтанно, т.е. не являются продуктом творческого мышления. Мы, например, слышали от своих клиентов такие слова, как «нырьба» и «утконосица». Очень важно выяснить у клиента значение и происхождение слова. Это могут быть почерпнутые из песен, книг, фильмов и других источников («муси-пуси», «трахнуться» и пр.).
Персеверации. Невольное повторение слова, фразы или действия. Персеверации часто свидетельствуют о психотических расстройствах и повреждениях головного мозга. Подобную форму поведения часто проявляют подростки, когда им отказывают в их просьбах и желаниях; хотя нормальные подростки скорее настойчивы – если их должным образом мотивировать, они могут сознательно остановиться.
Отвлеченная речь. Нет последовательности в логике слов и предложений. Клиенты не в состоянии соблюдать последовательность мыслей. Это высшая степень расстройства мышления.
К содержанию мыслей относятся бредовые представления, навязчивые состояния, суицидальные или гомицидальные мысли (влечение к человекоубийству, одержимость идеей забрать жизнь другого), фобии или сильные длительные эмоции, особенно чувство вины.
Бред - глубокие заблуждения клиента, свидетельствующие об утрате контакта с реальностью; они не основаны на фактах или реальных событиях. Интервьюеру следует записывать бредовые представления. Не следует переубеждать клиентов в ошибочности их бредовых представлений. Вместо этого можно задавать вопросы, которые помогут вам лучше разобраться в бреде. Например: «Откуда вы знаете, что вы действительно [описание бредовой идеи]?
Клиенты с бредовыми идеями могут страдать бредом преследования (паранойя), ипохондрическим бредом (считают, что они страдают определенной болезнью), бредом самообвинения, бредом величия и т.д.
Навязчивые состояния.
Навязчивые состояния - это повторяющиеся и устойчивые идеи, мысли и образы. Действительные навязчивые состояния всегда не зависят от воли человека и обычно воспринимаются как бессмысленные или иррациональные даже теми, кто их испытывает. Если индивид теряет контроль над определенными мыслями, можно говорить о навязчивом состоянии (один клиент считал, что на нем «кишат бациллы и глисты», другие каждый день исполняли бессмысленные ритуалы, либо мыли либо проверяли что-либо). Навязчивые состояния характеризуются прежде всего чувством сомнения и которые не мешают им нормально функционировать дома, на работе.
Перцептивные расстройства
Перцепция (от лат. perceptio) - чувственное познание предметов окружающего мира, субъективно представляющееся непосредственным отражением действительности нашими органами чувств (зрением, слухом, обонянием, осязанием) и как уже структурированная реакция нервной системы на среду, в виде уже сложившихся образов или явлений.
Перцептивные расстройства включают галлюцинации и иллюзии. Галлюцинациями называют ложные сенсорные впечатления или восприятие, возникающие без соответствующих внешних раздражителей. Под Иллюзиями понимаются ложные, искаженные восприятия реальных предметов.
Ориентация и сознание
При исследовании психического статуса обычно диагностируется, ориентируется ли клиент в той ситуации, в которой он находится (т.е. сознают ли клиенты где они, кто они и т.д.).
При дезориентации клиент может быть не способен правильно ответить на один или большее из этих вопросов по ориентации. При дезориентации клиенты обычно сначала утрачивают ощущение времени, затем места и, наконец, личности. Восстанавливается ориентация в обратном порядке (сначала личность, затем место, потом время).
Вопросы по ориентации могут восприниматься клиентами с нормальной ориентации как оскорбительные. Самые простые вопросы по ориентации могут их унизить. Поэтому к определению ориентации клиента следует подходить с деликатностью.
Интервьюер задает простые вопросы.
Личность
Как вас зовут?
Откуда вы родом?
Где вы живете в настоящее время?
Чем вы занимаетесь в свободное время?
Вы работаете? Если да, то кем?
Вы замужем(женаты)? Как зовут вашего супруга (вашу супруга)?
У вас есть дети?
Место
В последнее несколько дней (часов) вы много пережили. Интересно, вы можете описать, где вы сейчас находитесь (в каком городе, в каком месте)?
Вы можете назвать сегодняшнюю дату? (Если клиент говорит, что точно помнит, попросите назвать хотя бы приблизительную дату, это поможет установить степень ориентации).
Вы помните, какой сегодня день недели?
Какой сейчас месяц (год)?
Сколько вы здесь находитесь?
Описание состояния сознания:
Ясное;
Спутанное;
Сумеречное;
Ступорозное;
Бессознательное;
Коматозное.
Память и интеллектуальные способности
Память
Память в широком смысле понимают как способность вспоминать прошлое. Обычно диагностирую три вида памяти: долговременную, памяти на недавние события и кратковременную.
Возможность конфабуляции долговременной памяти означает спонтанную фальсификацию или искажение воспоминаний. Мы даже обнаружили, что у некоторых супружеских пар возникают серьёзные разногласия, если воспоминания о ключевых событиях у мужа и жены не совпадают. Ясно, что человеческая память несовершенна, и по прошествии времени интерпретация событий может меняться. Это особенно касается тех ситуаций, когда клиента заставляют вспоминать прошлое. Клиент может рассказать о каких-то отрывочных воспоминаниях, но при оказании на него давления с целью развертывания или уточнения деталей могут иметь место конфабуляции. В этом случае полезно связаться с родственниками, друзьями знакомыми клиента (требуется юридическое согласие). К тому же друзья и родственники могут быть неискренни, или воспоминания также будут изменены.
Клиенты могут прямо признавать проблемы с памятью (но это не факт). Клиенты с депрессией часто преувеличивают степень ослабления когнитивных способностей, жалуясь на анормальную деятельность мозга.
Самая распространенная методика диагностики кратковременной памяти – обратный отчёт от ста по семь (100, 93, 86, 79). При этом следует учитывать тревожность. культурную среду и уровень образованности клиента.
Клиенты иногда чувствительны к результатам выполнения когнитивных тестов. Их реакция от неуверенности в себе до уверток и открытого признания своего беспокойства.
Интеллектуальные способности
Д.Векслер определил интеллект как «общую способность … целесообразно действовать, рационально мыслить и эффективно взаимодействовать со своим окружением».
Интеллект = это совокупность нескольких частных способностей, а не общую способность к адаптации считают Р.Штернберг и В. Вагнер. Они предлагают теорию тройной иерархии интеллекта:
Академическое решение задач;
Практический интеллект;
Творческий интеллект.
Д.Гоулман дал определение эмоциональному интеллекту способность человека распознавать эмоции, понимать намерения, мотивацию и желания других людей и свои собственные, а также способность управлять своими эмоциями и эмоциями других людей в целях решения практических задач.
Теория множественного интеллекта Г.Гарднера утверждает, что существует семь или восемь видов интеллекта, проявляющихся в разных сферах.
При определении интеллектуальных способностей клиента во время исследования психического статуса используется несколько методов.
Во-первых, по уровню образованности клиента интервьюер может судить о его врожденном интеллекте. При этом особый упор делается на академическом интеллекте.
Во-вторых, диагностируется способность клиента в понимании и использовании речи (словарный запас или понимания слов). Доказано, что характеристика словарного запаса могут служить единственным надежным показателем потенциального коэффициента интеллекта.
В-третьих, об интеллекте судят по ответам клиента на вопросы, призванные вызвать запас знаний.
В-четвертых, об интеллекте судят по ответам на вопросы, предназначенные для диагностики абстрактного мышления.
В-пятых, для диагностики интеллектуального функционирования используются вопросы, предназначенные для диагностики рассудительности.
В-шестых, уровень интеллектуальных способностей устанавливается на основании ответов клиента на вопросы по выяснению ориентации, сознания и памяти.
Надежность, рассудительность и понимание клиентом своих проблем
Надежность
Надежность клиента зависит от того. насколько ему можно верить, заслуживает ли доверия предоставленная им информация. Надежный информант – это клиент, который старается описать свою личную историю и нынешнюю ситуацию правдиво и точно. Некоторые клиенты крайне не надежны, по той или иной причине они искажают, фальсифицируют либо откровенно привирают свою личную историю или нынешнюю ситуацию.
Надежность может быть установлена исходя из ряда внешне наблюдаемых факторов. Клиенты, способные внимательно относится к деталям и спонтанно развивать вопросы интервьюера. И наоборот, клиенты, которые уклончиво отвечают на вопросы или проявляют сопротивление, скорее всего, окажутся ненадежными информаторами. В некоторых случаях будет явно видно, что клиенты намеренно скрывают или преуменьшают определенные моменты своей личной истории. В некоторых случаях при подозрении на ненадежность стоит связаться с родственниками, работодателями или другими лицами, которые могут подтвердить сведения клиента. Если есть сомнения в плане надежности личной истории, то необходимо это отметить в отчете об исследовании психического статуса клиента.
Рассудительность
Рассудительные люди способны принимать конструктивные и адаптивные решения, которые позитивно отражаются на их жизни. При исследовании деятельности, отношений и профессионального выбора клиента можно спросить, например, вовлечен ли он в какую-либо незаконную деятельность или состоит ли он в связях, которые можно считать вредными. Любит ли клиент «щекотать себе нервы», заниматься опасной для жизни деятельностью. Разумеется, последовательное участие в незаконной или опасной для жизни деятельности и поддержание деструктивных связей будет свидетельством того, что индивид не проявляет рассудительности в выборе рода деятельности или связях. Интервьюер может судить об определенных моделях поведения клиента по ответам на вопросы об их действиях в гипотетических ситуациях.
Понимание клиентом своих проблем
Клиенты с высоким уровнем понимания своих проблем могут обсуждать возможные эмоциональные или психосоциальные факторы, обуславливающие их симптомы. Клиенты с низким уровнем понимания своих проблем, наоборот, когда им указывают на возможные психосоциальные или эмоциональные объяснения причин их состояния: во многих случаях упорно отрицают наличие каких-либо проблем вообще.
Для описания степени понимания клиентом своих проблем интевьюеры используют один из четырех дескрипторов.
Отсутствует. Клиенты, которым приписывают отсутствие понимания, обычно не признают, что у них есть проблема. Они могут винить других людей в том, что их обвиняют в наличие психосоциальных проблем и направили к специалисту или госпитализировали.
Плохое. Клиенты признают мелкие проблемы или симптомы, но прибегают исключительно к физическим, медицинским или ситуативным факторам их объяснения. Они не хотят признавать тот факт, что состояние здоровья может определяться эмоциональным состоянием. Такие клиенты не признают никакой личной ответственности за свои психосоциальные проблемы или определенной роли в них нефизических факторов. Если они и признают наличие проблемы, то, как правило, видят её решение лишь в медикаментозном или хирургическом лечении либо в изоляции от тех людей, которые якобы ответственны за эту проблему.
Частичное. Клиенты, которые чаще признают наличие проблемы и возможную необходимость терапии, чем отрицают, обладают частичным пониманием. Однако такая позиция может смениться непониманием и не признанием своей проблемы, а результате чего возможно преждевременное прекращение психотерапии.
Хорошее. Клиенты с готовностью признают наличие проблемы, для решения которой необходима адекватная психотерапия» [с.334-372].
Литература: Соммер-Фланаган, Джон, Соммер-Фланаган, Рита. Клиническое интервьюирование. М.: издательский дом «Вильямс», 2006.