Тройная антиагрегантная терапия рекомендации. Практические рекомендации
Стенты коронарных артерий широко используются для лечения ишемической болезни сердца во всех ее проявлениях, от стабильной стенокардии до инфаркта миокарда. Установка коронарного стента стала обычной медицинской процедурой, которая выполняется ежегодно миллионам пациентов. Обычно используются металлические стенты и стенты с лекарственным покрытием. Хотя стенты с лекарственным покрытием демонстрируют меньшее количество ближайших и среднесрочных сосудистых осложнений, существуют сомнения относительно долговременного прогноза.
|
Для предупреждения сосудистых осложнений (тромбоза) используется двойная антитромбоцитарная терапия (например, аспирином и клопидогрелем), как важная часть лечения пациента после установки стента. Для предотвращения внутристентового тромбоза стента с лекарственным покрытием необходима более длительная антитромбоцитарная терапия, чем после установки металлического стента. К сожалению антитромботическая терапия связана с повышенным риском кровотечений, которые могут варьировать от небольших до жизнеугрожающих. Частично это связано с длительным действием антитромбоцитарных средств, частично с тем, что кровотечение и атеросклероз имеют много общих факторов риска. При приеме антитромбоцитарных средств кровотечение может развиваться как в месте проникновения в купный сосуд для выполнения стентирования, так и в других органах, например, внутричерепных сосудах или желудочно-кишечном тракте.
Что такое коронарный стент?
Коронарная болезнь (ишемическая болезнь сердца) может лечиться путем влияния на факторы, вызывающие коронарный атеросклероз (прекращение курения, нормализация артериального давления, снижение холестерина), антитромбоцитарными средствами, но во многих случаях так же требует проведения операций по восстановлению проходимости коронарных артерий. Такие операции включают в себя коронарную ангиопластику и шунтирование коронарных артерий. Коронарная ангиопластика менее травматична, чем шунтирование и может выполняться с или без установки стента. Стенты – это устройства, которые проводятся в сложенном виде через специальные проводники к месту сужения коронарной артерии и расправляются в этом месте, служа каркасом сосуда, не позволяющем в большинстве случаев снова возникнуть сужению.
Коронарные стенты делятся на две большие категории:
- стенты первого поколения – металлические без покрытия,
- стенты второго поколения – с лекарственным покрытием.
Главное осложнение после установки стента это рестеноз (повторное сужение коронарной артерии), которое может потребовать других процедур по восстановлению кровотока. Рестеноз вызывает размножение клеток внутреннего слоя сосуда и мышечных клеток стенки сосуда, которые, вместе с возникающим здесь тромбом, способны полностью закупорить сосуд. Уменьшают вероятность рестеноза стенты с лекарственным покрытием, выделяющие вещества, препятствующие размножению клеток, такие как сиролимус, такролимус, паклитаксел, зотаролимус, разработанные и внедренные в последнее десятилетие.
Каковы показания для антитромбоцитарной терапии после стентирования?
В процессе вмешательства на коронарных артериях используется широкий спектр антитромботических средств, таких как гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIa, прямые ингибиторы тромбина. При остром и долговременном лечении инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, аспирин применяется совместно с другими антитромбоцитарными средствами. такими, как клопидогрель, снижая риск осложнений. Более того, пациентам с коронарными стентами двойная антитромбоцитарная терапия предписывается для снижения риска тромбоза стента и рестеноза. Такое лечение назначается на разное время, в зависимости от типа и иногда места расположения поражения коронарной артерии. В связи с риском внутристентового стеноза в поздние сроки при применении стентов с лекарственным покрытие, использованию двойной антитромбоцитарной терапии у больных с такими стентами уделяется особое внимание. Для них лечение продолжается в течение года.
Кровотечение из сосуда в месте доступа после стентирования
Сосудистый доступ для ангиопластики может быть бедренным (в верхней части бедра), лучевым (на запястье) и плечевым (редко). Осложнения в месте доступа возникают в 2 - 6% случаев и включают себя гематому, псевдоаневризму. формирование артериовенозной фистулы, ишемию нижней конечности (при бедренном доступе), инфекцию и забрюшинное кровотечение. Обычны небольшие синяки и гематомы, которые проходят через некоторое время без специального лечения. Большие синяки свидетельствуют о формировании большой гематомы или других осложнений и требуют обследования (ультразвуковой диагностики). Большие гематомы могут потребовать хирургического лечения.
Забрюшинные кровотечения могут возникать при использовании для доступа бедренной артерии, хотя такое осложнение встречается менее чем в 1% случаев. Попадание крови за брюшину может вызвать тяжелые боли в животе или спине, сопровождающиеся (если во время не распознаны) снижением артериального давления. Лечение больших забрюшинных кровотечений чаще консервативное с замещением потерянной жидкости и тщательным наблюдением за важными параметрами жизнедеятельности. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.
Внутричерепное кровотечение после стентирования
Внутричерепное кровотечение - одно из наиболее тяжелых осложнений антитромбоцитарной терапии. При таких кровотечениях высоки смертности и инвалидизация. Увеличивают вероятность кровотечений сопутствующие факторы, такие как повышенное артериальное давление, избыточное потребление алкоголя, мужской пол, пожилой и старческий возраст, курение.
Хотя внутричерепные кровотечения встречаются нечасто врач должен быть настороже, работая с пациентами после установки стента и быстро реагировать в случае возникновения неврологической симптоматики. Лечение внутричерепных кровотечений проводится специалистами нейрохирургами в госпитальных условиях. Такое кровотечение чаще всего требует отмены антитромбоцитарных средств, хотя дальнейшее лечение осуществляется в тесном контакте с кардиологами.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта после стентирования
Риск желудочно-кишечного кровотечения у лиц, принимающих антитромбоцитарные средства, повышен. Большую роль играют и сопутствующие заболевания. Кровотечение может начаться в любой части желудочно-кишечного тракта, наиболее часты кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. У пациентов, как правило. развивается рвота свежей или измененной кровью или возникает специфический стул, характерный для поступления крови в кишечник. Нередки боли в верхней части живота. Однако возможны и атипичные случаи, когда кровотечение проявляется симптомами острой потери объема циркулирующей крови, стенокардией, головокружениями при переходе в вертикальное положение.
Факторы, способствующие развитию кровотечения у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, хорошо изучены. К ним относятся анамнез язвенной болезни, пожилой и старческий возраст, мужской пол, совместное использование антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных средств, инфекция хеликобактер пилори, предшествующая анемия, диабет и курение.
Может ли использование клопидогреля совместно с ингибиторами протонной помпы уменьшить риск кровотечения?
Текущие рекомендации предписывают назначать ингибиторы протонной помпы пациенту с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и получающему двойную антитромбоцитарную терапию. В недавнем прошлом возникало подозрение на снижение эффективности клопидогреля, принимаемого совместно с блокаторами протонной помпы. Однако последними исследованиями установлено. что взаимодействие этих лекарственных препаратов минимально.
Как лечат острое кровотечение из желудочно-кишечного тракта?
Работа с такими больными проводится в специализированном лечебном учреждении где с больным могут работать эндоскописты и имеется хирургическая бригада. Лечение начинается с введения в кровеносное русло кровезамещающих жидкостей. Возможно использование компонентов донорской крови. Выполняются лабораторные исследования, включающие в себя общий анализ крови, исследование системы гемостаза, биохимическое исследование, определение группы крови.
Какова роль переливания крови?
Целью переливания крови является коррекция глобального и локального снабжения тканей кислородом и улучшение гемостаза (коррекция нарушений свертывания крови). Такое лечение назначается при потери около 30% объема циркулирующей крови, что определяется специальными расчетами.
В какие сроки выполняют эндоскопию желудочно-кишечного тракта?
Такое исследование должно быть выполнено не позднее суток после обнаружения факта кровотечения, однако у пациентов с активным кровотечением и нарушением жизненно-важных показателей на это должно быть выполнено в неотложном порядке. Исследованиями показано, что эндоскопию можно безопасно проводить в ранние сроки после острого коронарного синдрома.
Отменять ли антитромбоцитарные препараты после развития большого кровотечения после стентирования?
После того, как кровотечение было прекращено, необходимо оценить возможности по предотвращению его рецидива. Отменяется применение нестероидных противовоспалительных средств и проводится эрадикация (ликвидация в организме) хеликобактер пилори. Хотя многие врач на интуитивном уровне стремятся к отмене антитромбоцитарных средств. Однако прекращение их использования чревато тромбозом стента. Поэтому в пятидневный срок после прекращения кровотечения (подтверждается при эндоскопии), целесообразно возобновление антитромбоцитарной терапии под прикрытием блокаторов протонной помпы. В некоторых случаях прекращается прием аспирина, но продолжается прием клопидогреля, как препарата более безопасного для желудочно-кишечного тракта. Лечение больного со свежеустановленным коронарным стентом и желудочно-кишечным кровотечением – поиск баланса между риском кровотечения и риском тромбоза стента. Поэтому окончательное решение о лечебной тактике принимается индивидуально.
Трехкомпонетная антитромботическая терапия после стентирования
Исследования применения двойной антитромбоцитарной терапии после установки стента активно продолжаются. Наиболее сложным является вопрос о проведении такого лечения у больных с искусственным клапаном сердца и фибрилляцией предсердий, поскольку они уже получают противосвертывающие средства и их антитромботическая терапия становится тройной, что существенно увеличивая риск кровотечений.
Наш комментарий
К сожалению, осложнения после стентирования вполне вероятны. Поэтому каждый, кто подвергся стентированию должен быть осведомлен о них, чтобы:
- строго соблюдать режим врачебных назначений, что способствует поддержанию баланса рисков,
- вовремя обратиться за помощью в случае начала кровотечения
Самым популярным антитромбоцитарным препаратом во всем мире является ацетилсалициловая кислота (АСК). Она широко используется для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, прочно зарекомендовав себя как эффективный и доступный препарат, оказывающий существенное влияние на заболеваемость и смертность кардиологических больных. В крупнейшем метаанализе Antiplatelet Trialists’ Collaboration (1994) было доказано, что риск кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда и инсульта на фоне лечения АСК уменьшается на 25% по сравнению с плацебо. Эти данные стали основой для того, чтобы АСК заняла одно из важнейших мест в рутинных схемах лечения сердечно-сосудистых больных и стала считаться "золотым стандартом" антитромбоцитарной терапии.
Альтернативные антитромбоцитарные агенты до недавних пор рассматривались только как средства, вынужденно показанные при непереносимости АСК или развитии резистентности к ней. Однако ряд исследований последних лет все более отчетливо указывает на самостоятельную ценность таких препаратов в определенных клинических ситуациях – и в качестве альтернативы АСК, и в комбинации с ней.
Актуальность альтернативных антитромбоцитарных препаратов и схем лечения
Известные на сегодняшний день антиагреганты отличаются точками приложения и блокируют агрегацию тромбоцитов посредством разных механизмов действия. АСК блокирует циклооксигеназу, предотвращая образование тромбоксана А2; дипиридамол увеличивает концентрацию циклических нуклеотидов и влияет на концентрацию аденозиндифосфата (АДФ), тромбина, арахидоновой кислоты; производные тиенопиридина (тиклопидин, клопидогрель) необратимо ингибируют АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, блокируя аденозиновые рецепторы тромбоцитов; антагонисты гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa предотвращают образование межтромбоцитарных фибриногеновых мостиков.
Для многих из этих препаратов уже доказаны и продолжают изучаться их преимущества в конкретных клинических ситуациях, в том числе и по сравнению с АСК.
Однако наибольший интерес вызывают перспективы комбинирования различных антитромбоцитарных препаратов. Представления о том, что такие комбинации являются "средством отчаяния" и должны использоваться только в случае недостаточной эффективности монотерапии, на сегодняшний день устарели. Учитывая разные точки приложения и механизмы действия антиагрегантов, комбинации этих препаратов могут позволить достигать более быстрого и выраженного эффекта торможения агрегации тромбоцитов, при этом дозы действующих веществ могут быть уменьшены, что улучшит профиль безопасности используемой комбинации. А учитывая то, что одним из основных принципов оптимальной антитромбоцитарной терапии у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска является как можно более раннее начало как можно более эффективного угнетения агрегации тромбоцитов, использование комбинированного лечения с самого начала представляется весьма перспективной стратегией. Особенно важно это в связи с тем, что, несмотря на доказанную эффективность АСК, все же до 75% сосудистых событий возникают на фоне продолжающейся терапии АСК. Это дополнительно указывает на то, что потенциал антитромбоцитарной терапии не должен исчерпываться АСК.
Среди всех изучаемых вариантов сочетания антиагрегантов на сегодняшний день с большим отрывом лидирует комбинация АСК с клопидогрелем. Ее преимущества настолько значительны и сулят такие широкие возможности использования, что под все чаще употребляемым термином "двойная антитромбоцитарная терапия" (ДАТ) в абсолютном большинстве случаев по умолчанию понимают именно комбинацию АСК и клопидогреля.
ДАТ (АСК + клопидогрель): доказательная база
Доступные в настоящее время доказательные данные позволяют утверждать, что комбинация АСК и клопидогреля у большого числа кардиологических больных может обеспечить более высокую эффективность в предупреждении серьезных кардиоваскулярных событий, чем монотерапия АСК или каким-либо другим антиагрегантом. Кроме того, такая комбинация ассоциирована с благоприятным профилем безопасности. Особенно выраженными эти преимущества оказались у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), а также у пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), особенно после стентирования коронарных сосудов. В связи с этим на сегодняшний день ДАТ АСК и клопидогрелем составляет основу принципов ведения больных с ОКС и лиц, подвергающихся ЧКВ. Однако у пациентов низкого риска (например, при стабильном течении сердечно-сосудистого заболевания) такая комбинация не является оправданной в связи с тем, что потенциальные преимущества перекрываются риском геморрагических осложнений.
Ученые Калифорнийского университета (Лос-Анджелес, США) S. Eshaghian et al. (2007) проанализировали базы данных EMBASE, MEDLINE и Кокрановской библиотеки вплоть до конца 2006 года и представили обзор, посвященный роли клопидогреля в ведении атеротромботических сердечно-сосудистых заболеваний . Они, в частности, анализируют и комментируют доказательные данные, касающиеся преимуществ комбинации АСК + клопидогрель перед монотерапией АСК, а также клопидогрелем и другими вариантами антитромбоцитарной терапии.
На преимущества комбинации АСК + клопидогрель перед монотерапией АСК указывает целый ряд исследований, наибольшее значение из них имеют CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT/CCS-2 (2005). Во всех этих масштабных исследованиях изучались разные популяции пациентов и оценивались различные конечные точки. Авторы статьи представили сборные данные по результатам этих исследований.
Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование CURE было первым крупным исследованием, в котором были четко показаны значительные преимущества ДАТ перед АСК при ОКС – дополнительная эффективность по снижению сердечно-сосудистого риска без статистически значимого увеличения частоты жизнеугрожающих геморрагических осложнений. В CURE участвовали больные с ОКС без подъема сегмента ST, которые принимали АСК или ДАТ (АСК + клопидогрель) на протяжении 3-12 мес. По результатам исследования оказалось, что частота комбинированной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт) в группе ДАТ была достоверно ниже, чем на фоне приема АСК (9,3 vs 11,4%, p<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт + рефрактерная ишемия миокарда) – 16,5% в группе ДАТ vs 18,8% в группе АСК (p<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений, на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (3,7 vs 2,7%, p=0,001), статистически значимой разницы по частоте жизнеугрожающих геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 vs 1,8%, p=0,13).
Исследование CREDO было спланировано с целью оценить эффективность и безопасность длительного лечения ДАТ у больных с ОКС, которым проведено ЧКВ, а также определить преимущества использования нагрузочной дозы клопидогреля перед ЧКВ. После рандомизации пациенты группы ДАТ получали в дополнение к АСК нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг) за 3-24 ч до вмешательства, а после ЧКВ на протяжении года принимали комбинацию АСК и клопидогреля (стандартная суточная доза 75 мг). По результатам CREDO оказалось, что через 12 мес лечения частота комбинированной конечной точки (смерть + ИМ + инсульт) в группе ДАТ достоверно уменьшалась на 26,9% по сравнению с группой контроля (8,4 vs 11,5%). Кроме того, были обнаружены преимущества использования нагрузочной дозы клопидогреля не менее чем за 6 ч до ЧКВ (относительное уменьшение риска смерти, ИМ и необходимости в ургентной реваскуляризации в течение 28 сут составило 38,6%), однако у лиц, которым нагрузочная доза клопидогреля назначалась менее чем за 6 ч перед вмешательством, ранние исходы не отличались от контрольной группы.
При этом риск геморрагических осложнений за 12 мес исследования хотя и незначительно возрастал в группе ДАТ, эти данные не имели статистической значимости (8,8 vs 6,7%, p=0,07).
На основании результатов CREDO была определена оптимальная длительность ДАТ после ЧКВ (на протяжении как минимум года), а также подтверждена необходимость использования нагрузочных доз клопидогреля перед вмешательством, что стало основанием для соответствующих рекомендаций в современных руководствах по лечению ОКС . До этого клопидогрель в дополнение к АСК использовался не более 2-4 нед после ЧКВ.
Авторы статьи объясняют такие результаты тем, что важную роль сыграл тщательный отбор пациентов для тромболитического лечения, то есть предварительное исключение лиц с высоким риском кровотечений. В исследовании CLARITY-TIMI 28 и АСК, и клопидогрель использовались сначала в нагрузочных дозах (150-325 мг и 300 мг соответственно), затем в стандартных суточных дозах (75-162 мг и 75 мг соответственно) на протяжении 8 сут после ИМ. Риск развития событий первичной конечной точки (смерть, повторный ИМ или окклюзия инфарктсвязанной артерии) к 8-м суткам исследования был существенно и достоверно ниже в группе ДАТ по сравнению с монотерапией АСК (14,9 vs 21,7%, p<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36%. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть + повторный ИМ + рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20% ниже, чем на фоне приема АСК (11,6 vs 14,1%, p=0,03). При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.
Одновременно с CLARITY-TIMI 28 проводилось еще одно более масштабное исследование, в котором также рассматривались преимущества ДАТ перед монотерапией АСК у больных с ИМ с подъемом ST, – COMMIT/CCS-2 . В нем приняли участие более 45 тыс. пациентов. Та ветвь исследования, которая была посвящена изучению эффективности и безопасности ДАТ по сравнению с АСК, по дизайну несколько отличалась от дизайна CLARITY-TIMI 28: в COMMIT/CCS-2 не использовались нагрузочные дозы препаратов, а тромболизис был проведен примерно половине больных. Этим, по всей видимости, объясняются более скромные преимущества ДАТ, полученные в COMMIT/CCS-2. По результатам исследования риск развития событий комбинированной первичной конечной точки (смерть + ИМ + инсульт) к 28-м суткам исследования уменьшился на фоне ДАТ на 9% по сравнению с терапией АСК (9,2 vs 10,1%, p=0,002). При этом пациенты, которым был проведен тромболизис, получили от ДАТ больше преимуществ: частота первичной конечной точки в группах ДАТ и АСК у них составляла 8,8 vs 9,9% соответственно). На фоне приема ДАТ статистически значимо снизился также риск вторичной конечной точки (смерти от любых причин) – 7,5 vs 8,1% (p=0,03), относительное снижение риска составило 7% по сравнению с монотерапией АСК. При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе фатальных геморрагий и внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался – ни у всех пациентов в целом, ни в подгруппах высокого риска (у больных старше 70 лет; у пациентов, получавших тромболизис).
Таким образом, исследование COMMIT/CCS-2 на большой когорте больных с ИМ с подъемом ST продемонстрировало явные преимущества ДАТ (АСК + клопидогрель) по сравнению с монотерапией АСК – как более высокую эффективность в предупреждении сердечно-сосудистых событий и смерти, так и сравнимую безопасность. Совокупный анализ данных, полученных в исследованиях CLARITY-TIMI 28 и COMMIT/CCS-2, позволяет также сделать выводы о важности использования нагрузочных доз АСК и клопидогреля и о том, что пациенты, получающие тромболитическую терапию, имеют больше преимуществ от ДАТ.
Наконец, важным для понимания значимости ДАТ в лечении сердечно-сосудистых заболеваний стало крупное исследование CHARISMA . В этом исследовании в отличие от вышеперечисленных изучалась популяция пациентов с широким спектром сердечно-сосудистых рисков. Участники были распределены на две основные подгруппы: в одну из них включались лица с уже имеющейся кардиоваскулярной патологией (документированные ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная патология и/или облитерирующий атеросклероз нижних конечностей), в другую – лица без известных сердечно-сосудистых заболеваний, но с множественными факторами риска атеротромбоза. Первая подгруппа, соответственно, называлась симптомной, или группой вторичной профилактики атеротромботических событий; вторая – бессимптомной, или группой первичной профилактики. Средняя длительность наблюдения в этом исследовании также была выше, чем в CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28 и COMMIT/CCS-2: медиана продолжительности наблюдения в CHARISMA составила 28 мес.
По результатам исследования, частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть + ИМ + инсульт) составила 7,3% в группе монотерапии АСК и 6,8% в группе ДАТ (уменьшение относительного риска – 7,1%; p=0,22). При этом зарегистрирована значительная разница в эффективности между симптомной и бессимптомной подгруппами. В симптомной подгруппе больных ДАТ продемонстрировала явные преимущества: частота первичной конечной точки была 6,9% на фоне приема ДАТ и 7,9% в группе монотерапии АСК (относительное уменьшение риска – 12,5%; p=0,046). Частота вторичной конечной точки (госпитализация по поводу ишемических событий) также была ниже в группе ДАТ (16,7 vs 17,9%; p=0,04). Риск тяжелых геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ при этом возрос по сравнению с АСК (1,7 vs 1,3%, p=0,09), однако в подгруппе симптомных пациентов этот показатель не имел статистически значимых отличий на фоне приема ДАТ и монотерапии АСК.
Таким образом, исследование CHARISMA продемонстрировало, что у больных с множественными факторами кардиоваскулярного риска, но без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, то есть в качестве средства первичной профилактики, ДАТ нецелесообразна в связи с отсутствием значимых отличий в эффективности и одновременным возрастанием риска геморрагических осложнений. Однако в исследовании было доказано превосходство ДАТ над монотерапией АСК у больных с установленной (клинически манифестной) кардиоваскулярной патологией при отсутствии статистически значимых отличий в частоте тяжелых кровотечений.
Таким образом, у больных высокого кардиоваскулярного риска (при клинически значимых сердечно-сосудистых заболеваниях, а особенно при ОКС или при необходимости проведения ЧКВ), ДАТ (АСК + клопидогрель) оказывается достоверно эффективнее, чем монотерапия АСК, в предупреждении сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульта) и смерти.
Представляется логичным также сравнить две похожие комбинации – АСК + клопидогрель и АСК + тиклопидин. Метаанализ нескольких исследований, посвященных сравнению этих двух комбинаций у пациентов, которым были установлены коронарные стенты, показал, что применение тиклопидина в сочетании с АСК является столь же эффективным в предупреждении кардиоваскулярных событий, как комбинация АСК + клопидогрель, однако обусловливает большее количество побочных эффектов (D.L. Bhatt et al., 2002). Кроме того, следует учитывать, что тиклопидин, хотя и дешевле клопидогреля, отличается худшим профилем безопасности (в частности, вызывает гематологические осложнения – нейтропению), меньшим удобством применения (обычно он назначается 2 раза в сутки), а также медленным началом действия, что делает его применение в экстренных ситуациях нецелесообразным. В этом отношении клопидогрель, разумеется, более предпочтителен как для ургентной помощи, так и для длительной терапии, особенно как составляющая комбинированного лечения.
ДАТ (АСК + клопидогрель): практические рекомендации
ДАТ при ЧКВ
Согласно недавно обновленным рекомендациям ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007) пациенты, которым необходимо проведение ЧКВ, должны предварительно получить нагрузочную дозу клопидогреля – для большинства больных 600 мг, а для тех пациентов, у которых ЧКВ проводится в пределах от 12 до 24 часов после полученной тромболитической терапии, может быть целесообразной нагрузочная доза 300 мг. После процедуры ЧКВ при отсутствии противопоказаний (резистентности к АСК, непереносимости АСК и/или клопидогреля, повышенного риска геморрагических осложнений), таким больным рекомендована ДАТ: АСК (162-325 мг/сут) и клопидогрель (75 мг/сут) ежедневно на протяжении как минимум 1 мес после ЧКВ с использованием металлического стента; не менее 3 мес – после ЧКВ с использованием стента, выделяющего сиролимус; не менее 6 мес – после ЧКВ с использованием стента, выделяющего паклитаксел .
Исследования относительно максимальной длительности такой комбинированной терапии продолжаются, однако есть основания полагать, что ДАТ после установки стента может использоваться достаточно долго, особенно у лиц с низким риском геморрагических осложнений. Это обусловлено необходимостью предупредить поздние тромбозы стентов, которые представляют собой серьезную угрозу для лиц, перенесших ЧКВ, даже через несколько месяцев после стентирования.
ДАТ при ИМ с подъемом ST
Учитывая результаты исследований COMMIT/CCS-2 и CLARITY-TIMI 28, ДАТ сегодня рекомендуется также и при консервативной терапии ОКС. По этому поводу в руководство ACC/AHA по ведению больных с ИМ с подъемом ST в 2008 г. добавлены новые рекомендации .
Согласно этим обновлениям пациенты с ИМ с подъемом ST в дополнение к АСК также должны ежедневно получать 75 мг клопидогреля перорально, вне зависимости от того, проводится ли им тромболитическая терапия с целью реперфузии или нет (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Кроме того, пациентам моложе 75 лет целесообразно назначение нагрузочной дозы клопидогреля 300 мг перорально (данных о целесообразности такой тактики у лиц в возрасте 75 лет и старше на сегодняшний день пока нет). ДАТ АСК и клопидогрелем у больных с ИМ с подъемом ST должна продолжаться не менее 14 дней, а оптимальной считается длительная (например, на протяжении года) комбинированная терапия этими двумя антиагрегантами. Данных о максимальной продолжительности ДАТ в этой клинической ситуации на сегодняшний день также пока нет. При необходимости проведения операции аортокоронарного шунтирования клопидогрель должен быть отменен за 5 сут до вмешательства (желательно за 7 сут), за исключением случаев, когда срочность реваскуляризации перевешивает риск геморрагических осложнений .
Обновленное руководство ESC по ведению больных с ИМ с подъемом ST ожидается в конце 2008 г. По всей видимости, оно включит такие же новые рекомендации по поводу антитромбоцитарной терапии, как руководство ACC/AHA.
ДАТ при нестабильной стенокардии и ИМ без подъема ST
Последние данные по комбинированной антитромбоцитарной терапии были включены в обновления 2007 г. как американского, так и европейского руководств по ведению больных с ОКС без подъема ST . В обоих документах предписываются примерно одинаковые подходы.
Согласно этим рекомендациям пациенты с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема ST в дополнение к АСК (75-100 мг) также должны ежедневно получать 75 мг клопидогреля перорально (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Рекомендуется назначение нагрузочных доз для обоих антиагрегантов: для АСК – 160-325 мг, для клопидогреля – 300 мг. ДАТ АСК и клопидогрелем у больных с ОКС без подъема ST может продолжаться до 12 мес. При необходимости проведения операции аортокоронарного шунтирования клопидогрель должен быть отменен за 5 сут до вмешательства, если возможно .
ДАТ в других клинических ситуациях
Исследование CHARISMA продемонстрировало, что ДАТ перспективна не только у больных ОКС, но и у пациентов с другими клинически манифестными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей). Однако следует отметить, что у лиц с факторами риска, но без известных кардиоваскулярных заболеваний, применение ДАТ не оправдано. Кроме того, по последним данным, эта комбинация не должна использоваться для вторичной профилактики цереброваскулярных событий у лиц с инсультом или транзиторными ишемическими атаками в анамнезе, хотя как монотерапия АСК, так и монотерапия клопидогрелем являются приоритетными стратегиями лечения таких больных .
Заключение
Таким образом, двойная антитромбоцитарная терапия АСК и клопидогрелем доказала свою эффективность и безопасность в предупреждении тромбозов стентов коронарных сосудов, а также обеспечивает существенные клинические преимущества перед монотерапией АСК в случае ОКС, вне зависимости от того, отмечается ли у больного подъем сегмента ST или нет, а также от того, проводится ли пациенту тромболитическая терапия или нет. Главный принцип ДАТ в таких клинических ситуациях состоит в как можно более раннем назначении обоих антитромбоцитарных агентов (или их фиксированной комбинации) с использованием нагрузочных доз клопидогреля или обоих препаратов, если это показано. Поддерживающая терапия ДАТ (АСК + клопидогрель) должна быть постоянной и продолжаться достаточное количество времени. Оптимальная продолжительность лечения ДАТ определяется конкретной клинической ситуацией. Эти принципы ДАТ сформулированы на основе убедительных доказательных данных, основанных на результатах масштабных клинических исследований, и включены во все авторитетные международные руководства последних лет.
Литература:
1. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2008; 39: 1647-1652.
2. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Role of Clopidogrel in Managing Atherothrombotic Cardiovascular Disease. Annals of Internal Medicine 2007; 146 (6): 434-441.
3. King III S.B., Smith Jr. S.C., Hirshfeld Jr. J.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008; 117: 261-295.
4. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients withST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidenceand Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008;117; 296-329.
5. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-e157.
6. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al., Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28 (13): 1598-660.
7. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardio vascular disease of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25 (2): 166-81.
8. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. et al.; Clopidogrel in Unstable Anginato Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 16; 345 (7):494-502.
9. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. 3rd et al.; CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 20; 288 (19): 2411-20.
10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 24; 352 (12): 1179-89.
11. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet2005; 5; 366 (9497): 1607-21.
12. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006; 20; 354 (16):1706-17.
По материалам Medicine Review
- У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) ДАТТ по умолчанию должна составлять 12 месяцев, независимо от метода реваскуляризации (лекарственная терапия, чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование). 6-месячная ДАТТ должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском кровотечений (сумма баллов по ≥25). Терапия продолжительностью более 12 месяцев может рассматриваться у больных с ОКС, которые хорошо переносят ДАТТ без геморрагических осложнений.
- Потребность в краткосрочной ДАТТ не должна основываться на типе используемого стента (металлический стент или стент с лекарственным покрытием последнего поколения). Длительность ДАТТ должна определяться индивидуальным риском ишемических событий/кровотечений, а не типом стента.
- Вне зависимости от типа имплантируемого металлического стента продолжительность ДАТТ у больных со стабильной ИБС, которым проведено чрескожное коронарное вмешательство, должна составлять от 1 до 6 месяцев, в зависимости от риска кровотечений. Более длительная ДАТТ может обсуждаться у пациентов, у которых ишемический риск выше, чем риск кровотечений.
- В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать ДАТТ у пациентов со стабильной ИБС, у которых выполнено аортокоронарное шунтирование.
- Совместное применение ДАТТ и орального антикоагулянта повышает риск кровотечений в 2-3 раза. Длительность тройной терапии должна быть ограничена 6 месяцами или отменена после выписки из стационара, в зависимости от ишемического и геморрагического риска.
Клопидогрел рекомендован по умолчанию как ингибитор P2Y12 у пациентов со стабильной ИБС, которым выполнено чрескожное коронарное вмешательство, пациентам у которых есть показания к оральной антикоагулянтной терапии и пациентам с ОКС, которым тикагрелор или прасугрел противопоказан. или прасугрел рекомендован больным с ОКС в отсутствии лекарственных противопоказаний.
Решение о времени инициации терапии ингибитором P2Y12 зависит от конкретного лекарства и заболевания (стабильная ИБС vs. ОКС).
Что нового в Европейских рекомендациях 2017 года по ДАТ? Изменения в Рекомендациях До 2017 Предварительная терапия ингибиторами P 2 Y 12 при плановом ЧКВ Свободное использование ИПП для уменьшения риска ЖК кровотечений Плановая операция, требующая отмены ингибитора P 2 Y 12 спустя 1 месяц Временная отмена терапии тикагрелором за 3 дня до плановой хирургической операции Новые рекомендации 2017 Развитие кровотечения, требующего вмешательства врача, при проведении ДАТ должно подтолкнуть к пересмотру типа и длительности ДАТ Решение о длительности ДАТ не является окончательным и должно пересматриваться в динамике по мере проведения исходно выбранной схемы ДАТ Прекращение приема ингибитора P 2 Y 12 спустя 6 месяцев у пациентов с ОКС и ЧКВ и результатом по шкале РRECISE-DAPT > 25 Двухкомпонентная терапия в качестве альтернативы трехкомпонентной в случае, когда геморрагический риск превышает ишемический риск Применение ДАТ в течение 6 месяцев у пациентов со стабильной ИБС, леченных при помощи баллона, покрытого лекарственным покрытием У пациентов, получающих ОАК, необходимо рассмотреть возможность отмены антитромбоцитарной терапии через 12 месяцев Раннее применение тикагрелора/ клопидогрела при инвазивной тактике у пациентов с ОКСбп. ST Рутинная оценка функциональной активности тромбоцитов для корректировки терапии Использование тикагрелора 60 мг 2 р/сут предпочтительнее других ингибиторов P 2 Y 12 при продолжении ДАТ >12 месяцев после ИМ Новые/пересмотренные концепции Металлический стент и длительность ДАТ Переключение между ингибиторами P 2 Y 12 Шкалы риска по длительности ДАТ - Шкала PRECISE DAPT - Шкала DAPT Особые профили пациентов - Определение технически сложного ЧКВ - Неблагоприятный профиль для терапии ОАК и АТТ - Гендерные факторы, зависящие от пола, и особые популяции пациентов Длительность ДАТ у пациентов без стентирования - Консервативная стратегия ведения - КШ или операция на сердце Антикоагулянтная терапия и ДАТ - Острые и хронические состояния - Схемы назначения III IIb I IIa ИПП – ингибиторы протонной помпы, ОАК – пероральные антикоагулянты Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 2
Использование шкал риска в качестве основания для принятия решения о продолжительности антиагрегантной терапии Рекомендации Можно рассмотреть возможность использования шкал риска, созданных для оценки преимуществ и рисков различных вариантов продолжительности ДАТ Класс Уровень доказательности IIb A Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии Рекомендации Пациентам с ОКС, при отсутствии противопоказаний, рекомендовано использование тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая доза – 90 мг 2 р/сут) в дополнение к аспирину, вне зависимости от исходной стратегии лечения, включая пациентов, получавших лечение клопидогрелом (прием которого следует прекратить в случае начала терапии тикагрелором) У пациентов с ОКС и запланированным ЧКВ использование прасугрела (нагрузочная доза 60 мг, суточная доза 10 мг) в дополнение к аспирину рекомендовано пациентам, ранее не получавшим терапию ингибиторами P 2 Y 12, с ОКСбп. ST или ИМп. ST, исходно веденных консервативно, но в дальнейшем имеющих показания к ЧКВ, или же пациентам с ИМп. ST, которым требуется немедленная коронарография, при условии отсутствия высокого риска угрожающего жизни кровотечения или иных противопоказаний Класс Уровень доказательности I B I В Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии (продолжение) Рекомендации Раннее начало терапии ингибитором P 2 Y 12 рекомендовано пациентам с известной анатомией коронарного русла, и уже принятым решением о проведении ЧКВ, а также пациентам с ИМп. ST У пациентов с ОКСбп. ST и инвазивной тактикой ведения назначение тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг 2 р/сут) или клопидогрела (нагрузочная доза 600 мг, суточная доза 75 мг) в случае, если применение тикагрелора невозможно, следует рассмотреть сразу после подтверждения диагноза Для пациентов со стабильной ИБС можно рассмотреть возможность проведения раннего начала терапии клопидогрелом в случае, если вероятность ЧКВ велика Класс Уровень доказательности I А IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии (продолжение) Рекомендации Клопидогрел (нагрузочная доза 600 мг, суточная доз 75 мг) в дополнение к аспирину показан пациентам со стабильной ИБС, и запланированным проведением имплантации коронарного стента, и пациентам с ОКС, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел, включая тех, у кого ранее было диагностировано внутричерепное кровотечение, или имеются показания к терапии ОАК У пациентов с ИМп. ST, которым проводится тромболитическая терапия, рекомендовано использование клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг – для пациентов не старше 75 лет, суточная доза 75 мг) в дополнение к аспирину Класс Уровень доказательности I А ОАК – пероральные антикоагулянты Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии (продолжение) Рекомендации У пациентов со стабильной ИБС и запланированным проведением ЧКВ можно рассмотреть возможность назначения терапии тикагрелором или прасугрелом в дополнение к аспирину вместо клопидогрела, принимая во внимание при этом ишемический риск (например, высокий риск по шкале SYNTAX, тромбоз стента в анамнезе, расположение и количество имплантированных стентов) и риск кровотечений (например, в соответствии со шкалой PRECISE-DAPT) Пациентам с ОКСбп. ST, у которых неизвестна анатомия коронарного русла, не рекомендуется проводить терапию прасугрелом Класс Уровень доказательности IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Меры для минимизации вероятности кровотечений при проведении двойной антиагрегантной терапии Рекомендации При проведении коронароангиографии и ЧКВ лучевой доступ предпочтительнее доступа через бедренную артерию (при условии, что хирург имеет опыт проведения подобного рода процедур) Пациентам, получающим ДАТ, рекомендована суточная доза аспирина 75 -100 мг. Рекомендован прием ИПП одновременно с ДАТ Не рекомендована рутинная оценка функциональной активности тромбоцитов с целью коррекции антиагрегантной терапии до или после проведения планового стентирования Класс Уровень доказательности I А I B III A ИПП – ингибиторы протонной помпы, ДАТ – двойная антиагрегантная терапия Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Переключение между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 Класс Уровень доказательности У пациентов с ОКС, которые ранее получали клопидогрел, рекомендовано переключение с клопидогрела на тикагрелор вскоре после поступления в стационар с использованием нагрузочной дозы 180 мг, и независимо от времени приема и нагрузочной дозы клопидогрела, при отсутствии противопоказаний к терапии тикагрелором I В Дополнительное переключение между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 может быть рассмотрено в случае развития нежелательных эффектов/непереносимости препарата, в соответствии с предложенными алгоритмами IIb C Рекомендации Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 при острых состояниях Класс рекомендаций IIb мг 0 и 18 ни Д о Н еме ег а ор вр ющ рел ел от тву дог гр мо ес пи ка иси едш кло г 0 м а Ти зав пр ния 60 ем а не зы не НД ри ор до е л е п ел им пр ре сл агр ог по тик ид аса зы оп 24 ч до Кл рез дней че сле по не П пр зав ра ед ис су ше им г ст о о ре л в кл ую т вр НД ще е оп ид го мен 60 м п ог и Кл ре рим и д г че оп ла е не озы по ре ид ни сл з 2 я ед 4 ч огр не ас ел й а п до о Н зы сл Д 6 п е п 00 ра р су ие мг ма гр ел а КЛОПИДОГРЕЛ Класс рекомендаций I ОСТРОЕ СОСТОЯНИЕ ВСЕГДА НУЖНА НД Тикагрелор НД 180 мг ПРАСУГРЕЛ через 24 часа после приема последней дозы прасугрела Прасугрел НД 60 мг ТИКАГРЕЛОР через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора НД – нагрузочная доза Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 при хронических состояниях П Класс рекомендаций IIb г м 90 сле Д П по зы ор аса до ел 4 ч ней а гр з 2 ед ел ка ере осл огр г Ти д ч а п д пи 0 м а р/ м 2 ие кло 60 ем а пр НД и ор л епр ел ре сл агр ог а по тик ид час зы оп 24 до Кл з ей ре н че лед с по р по чер асу сл ез г ед 24 ре не ча л й са ПД до п зы ос 10 кл ле мг Кл оп пр 1 р/ 1 р оп ид ие д ог ма пр /д ид ре ие чер ог ла ма ез р п 24 ел пр ос ч П ас ле аса Д уг дн п 75 ре ей ос м ла д ле г оз ы КЛОПИДОГРЕЛ ХРОНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Тикагрелор ПД 90 мг 2 р/д ПРАСУГРЕЛ НД – нагрузочная доза ПД – поддерживающая доза через 24 часа после приема последней дозы прасугрела Прасугрел НД 60 мг ТИКАГРЕЛОР через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство Класс Уровень доказательности Пациентам со стабильной ИБС, которым была проведена имплантация коронарного стента, рекомендована ДАТ, включающая клопидогрел в дополнение к аспирину, на срок до 6 месяцев, вне зависимости от типа стента I А Вне зависимости от запланированной продолжительности ДАТ, предпочтительным вариантом терапии является стент с лекарственным покрытием I А IIa B Рекомендации В случае пациентов со стабильной ИБС и высоким риском кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение 3 месяцев* У пациентов со стабильной ИБС, получивших лечение при помощи ангиопластики c использованием баллона с введением лекарственного средства, следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение 6 месяцев *Данные в поддержку этой рекомендации были получены в рамках двух исследований, в которых исследовалось совместное использование коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, и режима ДААТ в течение 3 месяцев. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение) Рекомендации У пациентов со стабильной ИБС, получивших лечение при помощи биодеградируемого сосудистого каркаса, следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по крайней мере, 12 месяцев У пациентов со стабильной ИБС c хорошей переносимостью ДАТ, без геморрагических осложнений и которые имеют низкий геморрагический, но высокий ишемический риск, можно рассмотреть возможность продолжения ДАТ с применением клопидогрела свыше 6 месяцев, но не более 30 месяцев У пациентов со стабильной ИБС, у которых 3 х-месячный курс ДАТ вызывает опасения с позиции безопасности, рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение 1 месяца* Класс Уровень доказательности IIa С IIb А IIb C *проведение ДАТ в течение 1 месяца после имплантации коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, или другого стента, выделяющего лекарственное средство, снижает риски повторного вмешательства, инфаркта миокарда, а также непоследовательно снижает риск тромбоза стента в сравнении с непокрытым металлическим стентом при сопоставимой продолжительности ДААТ. Остается неясным, применимы ли эти выводы к прочим современным стентам, выделяющим ЛС. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство Рекомендации У пациентов с ОКС, перенесших имплантацию коронарного стента, рекомендовано проведение ДАТ в течение 12 месяцев ингибитором P 2 Y 12 в дополнение к аспирину при условии отсутствия противопоказаний, таких как повышенный риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) У пациентов с ОКС, перенесших имплантацию коронарного стента и имеющих высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) следует рассмотреть возможность прекращения терапии ингибитором P 2 Y 12 после 6 месяцев применения У пациентов с ОКС, получивших лечение при помощи биодеградируемого сосудистого каркаса, следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по меньшей мере, 12 месяцев Класс Уровень доказательности I А IIa B IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение) Класс Уровень доказательности У пациентов с ОКС, которые имеют хорошую переносимость ДАТ без развития геморрагических осложнений, можно рассмотреть возможность продолжения ДАТ в течение более чем 12 месяцев IIb А У пациентов с ИМ и высоким риском ишемических событий, которые имеют хорошую переносимость ДАТ без развития геморрагических осложнений, тикагрелор в дозе 60 мг 2 р/сут в дополнение к аспирину в течение более чем 12 месяцев может быть предпочтительнее, чем клопидогрел или прасугрел IIb B Рекомендации Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм двойной антиагрегантной Показание терапии (ДАТ) у для лечения пациентов, перенесших чрескожное Использо ванное коронарное устройство вмешательство Время 1 мес Чрескожное коронарное вмешательство Стабильная ИБС ОКС Высокий риск кровотечений Нет 6 мес ДАТ Высокий риск кровотечений Нет Да 1 мес ДАТ или Да или 6 мес ДАТ 3 мес ДАТ >12 мес ДАТ 3 мес А ацетилсалициловая кислота С Клопидогрел Р Прасугрел Т Тикагрелор 6 мес Продолжить ДАТ > 6 мес 12 мес или 30 мес DES – стент с лекарственным покрытием BMS – голометаллический стент DCB – баллон, покрытый ЛС BRS – биодеградируемый сосудистый каркас Продолжить ДАТ > 16
Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) для пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство Чрескожное коронарное вмешательство Показание для лечения ОКС Стабильная ИБС Использова нное устройство Высокий риск кровотечений Нет Да или Время или 1 мес ДАТ 1 мес А 6 мес ДАТ ацетилсалициловая кислота С клопидогрел 1 мес ДАТ Р прасугрел Т тикагрелор DES – стент с лекарственным покрытием, BMS – голометаллический стент, DCB – баллон, покрытый ЛС, BRS – биодеградируемый сосудистый каркас Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 17
Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение) 3 мес ДАТ 3 мес 12 мес ДАТ > 12 мес ДАТ Стабильная ИБС ОКС 6 мес Продолжить ДАТ 12 мес >6 Высокий риск кровотечений мес Высокий риск кровотечений или 30 мес Продолжить ДАТ > 12 мес у пациентов с перенесенным ИМ А ацетилсалициловая кислота С клопидогрел Р прасугрел Т тикагрелор Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 18
Двойная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной или нестабильной ИБС, перенесших операцию на сердце Рекомендации Команде кардиологов рекомендуется оценивать ишемический и геморрагический риски в каждом конкретном случае, и на основании этой информации принимать решение о времени проведения КШ, а также стратегию антиагрегантной терапии В случае пациентов, получающих аспирин, которым необходимо проведение плановой операции на сердце, рекомендуется продолжить прием аспирина в низкой суточной дозе в течение всего периоперационного периода Пациентам, получавшим ДАТ после имплантации коронарного стента, которым впоследствии потребовалось проведение операции на сердце, рекомендуется возобновить терапию ингибитором P 2 Y 12 после операции, как только это будет считаться безопасным, так чтобы ДАТ была продолжена до достижения рекомендованной продолжительности терапии Класс Уровень доказательности I С IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Двойная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной или нестабильной ИБС, перенесших операцию на сердце (продолжение) Рекомендации В случае пациентов с ОКС (ОКСбп. ST или ИМп. ST), получавших ДАТ, которым проводится КШ и не требуется долгосрочная терапия ОАК, рекомендуется возобновить терапию ингибитором P 2 Y 12 после проведения операции, как только это будет считаться безопасным, и продолжать терапию до 12 месяцев В случае пациентов, получающих терапию ингибитором P 2 Y 12, которым запланировано проведение плановой операции на сердце, следует рассмотреть возможность переноса операции на несколько дней после прекращения терапии: по крайней мере, на 3 дня после отмены тикагрелора, на 5 дней в случае клопидогрела и на 7 дней при отмене прасугрела В случае пациентов после КШ, ранее перенесших ИМ и имеющих высокий риск тяжелых кровотечений (например, результат по шкале PRECISE-DAPT не менее 25), следует рассмотреть возможность прекращения терапии ингибитором P 2 Y 12 после 6 месяцев применения Класс Уровень доказательности I С IIа В IIа C ОАК – пероральные антикоагулянты; Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Двойная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной или нестабильной ИБС, перенесших операцию на сердце (продолжение) Рекомендации Можно рассмотреть возможность оценки функциональной активности тромбоцитов для принятия решения о времени проведения операции на сердце у пациентов, которые в недавнем прошлом получали ингибиторы P 2 Y 12 В случае пациентов с ИМ и КШ в анамнезе и высоким прогностическим риском ишемических событий, которые хорошо переносили ДАТ без геморрагических осложнений, можно рассмотреть возможность проведения ДАТ дольше 12 месяцев, до временной точки 36 месяцев Класс Уровень доказательности IIb B IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациентов с ОКС и запланированным проведением коронарного шунтирования Пациенты с ОКС и запланированным КШ Высокий риск кровотечений Время от инициации терапии Нет 1 мес или 3 мес 12 мес ДАТ Да или 6 мес ДАТ ацетилсалициловая кислота Клопидогрел 6 мес Прасугрел Время от инициации терапии Тикагрелор 6 мес 12 мес 30 мес или Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе Продолжить ДАТ > 12 мес у пациентов с перенесенным ИМ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения Рекомендации У пациентов с ОКС, получивших только консервативное лечение, рекомендовано продолжить терапию ингибитором P 2 Y 12 (тикагрелор или клопидогрел) в течение 12 месяцев Тикагрелор предпочтительнее клопидогрела, за исключением случаев, когда геморрагический риск перевешивает потенциальные преимущества в отношении снижения риска ишемических событий У пациентов с ОКС, получавших консервативное лечение и имеющих высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25), следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по крайней мере, 1 месяца Класс Уровень доказательности I А I B IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения (продолжение) Класс Уровень доказательности У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда в анамнезе и высоким ишемическим риском, которые получают только медикаментозную терапию и переносят прием двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) без развития геморрагических осложнений, может быть рассмотрена терапия тикагрелором 60 мгх2 р/день в добавление к аспирину в период более 12 месяцев до 36 месяцев IIb B У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда в анамнезе, не подвергшихся коронарному стентированию, кто переносит прием ДАТ без развития геморрагических осложнений и не может принимать тикагрелор, продолжение терапии клопидогрелом в добавление к аспирину может быть рассмотрено в период более 12 месяцев IIb C Прасугрел не рекомендован к применению у пациентов с ОКС и медикаментозной тактикой лечения III B Рекомендации Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения Пациенты с ОКС и консервативной тактикой ведения Высокий риск кровотечений Время от инициации терапии 1 мес 3 мес Нет Да или >1 мес ДАТ 12 мес ДАТ ацетилсалициловая кислота Клопидогрел 6 мес Тикагрелор Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе 6 мес 12 мес или 30 мес Продолжить ДАТ > 12 мес у пациентов с перенесенным ИМ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Европейские рекомендации по лечению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2017) Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РФ показаний
Антиагрегантная терапия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным ЧКВ Класс Уровень доказательности Аспирин (перорально или внутривенно, в случае затруднений с глотанием) должен быть назначен как можно быстрее всем пациентам в отсутствие противопоказаний I В Двойная антиагрегантная терапия аспирин плюс тикагрелор или прасугрел (клопидогрел, если тикагрелор или прасугрел недоступны или противопоказаны) рекомендована на 12 месяцев, в случае отсутствия повышенного риска кровотечений I А Рекомендации Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393
Поддерживающая двойная антиагрегантная терапия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Рекомендации Показана антиагрегантная терапия низкими дозами аспирина (75 -100 мг) У пациентов, имеющих высокий риск тяжелых геморрагических осложнений, следует рассмотреть прекращение терапии ингибиторами P 2 Y 12 спустя 6 месяцев У пациентов с высоким ишемическим риском*, которые хорошо переносят ДАТ без геморрагических осложнений, ДАТ в форме тикагрелора 60 мг 2 раза в день в добавление к аспирину может рассматриваться на срок более 12 месяцев до 3 лет Класс Уровень доказательности I A IIa В IIb B *Определялось как возраст > 50 лет и наличие по крайней мере одного из дополнительных факторов высокого ишемического риска: возраст 65 лет и старше; сахарный диабет, требующий медикаментозной терапии; предшествующий ИМ; многососудистое поражение коронарных артерий; хроническое нарушение функции почек, что определялось на основании значений расчетного клиренса креатинина
На проходившем 26-30 августа 2017г. в Барселоне (Испания) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) впервые было представлено специальное обновление позиции ESC по двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) при ишемической болезни сердца. Этот документ был разработан совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов (EACTS) и опубликован онлайн одновременно в журнале European Heart Journal и на веб-сайте ESC. ДААТ - это широко обсуждаемая тема, по которой имеется огромное количество отчасти противоречивой информации. Это привело к значительным разногласиям среди практикующих врачей, особенно в отношении оптимальной продолжительности ДААТ после стентирования коронарных артерий. При этом ДААТ относится к наиболее интенсивно изучаемым темам в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Идет изучение возможностей совершенствование стратегий ингибирования P2Y1,2 рецепторов и оптимальной длительности лечения.
Данный документ посвящен применению ДААТ у пациентов с ИБС, при этом в него входят главы, в которых рассказывается о ДААТ после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), ДААТ в контексте кардиохирургии, ДААТ у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС), которых ведут консервативно, ДААТ у пациентов с показаниями к оральным антикоагулянтам, плановым экстракардиальным вмешательствам у пациентов на ДААТ, а также ДААТ в особых популяциях пациентов, например, у женщин, пациентов с сахарным диабетом, и пациентов с кровотечениями на фоне лечения.
ДААТ снижает риски тромбоза стента на любых сроках после имплантации – от острого до очень позднего, также после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) или ЧКВ она снижает частоту спонтанного ИМ. Риск кровотечений у пациентов, которые получают ДААТ, пропорционален ее продолжительности. Преимущества длительной ДААТ, особенно в отношении смертности, зависят от предшествующего анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний (например, наличие в анамнезе ранее перенесенных ОКС/ИМ или стабильное течение ИБС). В новом документе ESC рекомендуется использовать прогностические модели для оценки риска кровотечений на фоне ДААТ, а также придерживаться индивидуализированного подхода, основанного на риске ишемических и геморрагических событий в каждом конкретном случае.
Наиболее спорным вопросом на сегодняшний момент является необходимость продленного использования ДААТ (больше 12 месяцев) у пациентов с ОКС, которым было выполнено ЧКВ. По мнению авторов документа, это очень непростое решение, над которым следует не один раз подумать, чтобы добиться максимальной пользы и свести риски к минимуму. В этой ситуации совершенно необходимо осознавать, что ДААТ представляет собой схему лечения пациента, а не стента, и возможно, что медицинское сообщество еще не до конца адаптировалось к этой парадигме. Рабочая группа ESC считает, что длительность ДААТ после ОКС по умолчанию должна составлять 12 месяцев независимо от выбранной стратегии реваскуляризации (то есть, только медикаментозная терапия, ЧКВ или аорто-коронарное шунтирование). У пациентов с высоким риском кровотечений этот срок должен быть сокращен до шести месяцев. Продление лечения больше 12 месяцев может быть рассмотрено у тех пациентов с ОКС, которые хорошо переносили ДААТ и не имели геморрагических осложнений.
В документе подчеркивается, что наличие показаний к краткосрочной ДААТ не должно больше рассматриваться как обоснование для использования простых металлических стентов вместо стентов с лекарственным покрытием последних поколений. Длительность ДААТ должна определяться соотношением риска ишемических событий и кровотечений у конкретного пациента, а не типом стента.
Независимо от типа использованного металлического стента длительность ДААТ у пациентов со стабильной ИБС должна составлять от одного до шести месяцев в зависимости от риска кровотечений. Более долгая продолжительность ДААТ может рассматриваться в тех случаях, когда ишемический риск отчетливо превышает риск геморрагических осложнений.
В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать ДААТ пациентам со стабильной ИБС, у которых производится реваскуляризация методом аорто-коронарного шунтирования.
Присоединение ДААТ к оральным антикоагулянтам приводит к увеличению 2-3-кратному увеличению риска геморрагических осложнений. Поэтому у таких пациентов необходимо еще раз обдумать необходимость антикоагуляции и продолжать лечение только при наличии убедительных показаний, например, фибрилляции предсердий, механических протезов клапанов сердца или недавно перенесенного тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. В зависимости от соотношения риска ишемических и геморрагических осложнений, тройную терапию (ДААТ + оральный антикоагулянт) вообще не следует назначать после выписки пациента из стационара, или ее длительность не должна превышать шесть месяцев.
Что касается выбора конкретного ингибитора P2Y1,2-рецепторов, клопидогрел должен использоваться по умолчанию при проведении ЧКВ пациентам со стабильной ИБС, лицам с показаниями к приему оральных антикоагулянтов, а также пациентам с ОКС, у которых имеются противопоказания к использованию тикагрелора или прасугрела. Напротив, у пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний по умолчанию должны использоваться тикагрелор или прасугрел. Решение о том, когда должен начинаться прием ингибитора P2Y1,2, зависит как от конкретного препарата, так и от клинической ситуации (стабильная ИБС или ОКС).
Тип и продолжительность ДААТ не должны различаться у мужчин и женщин, а также у пациентов с сахарны диабетом и без него.