Инструкция по применению кордарон (cordarone) для инъекций. Кордарон таблетки - инструкция по применению Кордарон дозировка в таблетках
- Инструкция по применению Кордарон
- Состав препарата Кордарон
- Показания препарата Кордарон
- Условия хранения препарата Кордарон
- Срок годности препарата Кордарон
Код ATX: Сердечно-сосудистая система (C) > Препараты для лечения заболеваний сердца (C01) > Антиаритмические препараты I и III классов (C01B) > Антиаритмические препараты III класса (C01BD) > Amiodarone (C01BD01)
Форма выпуска, состав и упаковка
р-р д/в/в инъекц. 150 мг/3 мл: амп. 6 шт.Рег. №: РК-ЛС-5-№ 005536 от 10.11.2011 - Действующее
Раствор для в/в инъекций прозрачный, бледно-желтого цвета.
Вспомогательные вещества: бензиловый спирт, полисорбат 80, вода д/и, азот.
3 мл - ампулы (6) - упаковки ячейковые контурные (1) - коробки картонные.
Описание лекарственного препарата КОРДАРОН для инъекций основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и сделано в 2007 году. Дата обновления: ..0 г.
Антиаритмический препарат III класса. Оказывает антиаритмическое и антиангинальное действие.
Антиаритмическое действие обусловлено увеличением 3 фазы потенциала действия сердечной мышцы без изменения его высоты или скорости подъема (III класс по классификации Vaughan Williams), в основном за счет снижения тока калия через каналы клеточных мембран кардиомиоцитов и снижением автоматизма синусового узла. Уменьшает синусовый автоматизм до брадикардии, не отвечающей на воздействие атропина. Препарат неконкурентно блокирует α- и β-адренорецепторы. Замедляет синоатриальную, предсердную и узловую проводимость, не оказывая влияния на внутрижелудочковую проводимость. Кордарон увеличивает рефрактерный период и уменьшает возбудимость миокарда. Замедляет проведение возбуждения и удлиняет рефрактерный период дополнительных предсердно-желудочковых путей. Не обладает отрицательным инотропным эффектом.
Количество введенного парентерально амиодарона в крови очень быстро снижается по мере насыщения тканей препаратом. C max достигается через 15 мин после введения препарата и постепенно снижается в течение 4 ч. Без повторных инъекций препарат постепенно выводиться.
При возобновлении в/в введения или при назначении препарата перорально, формируется его тканевой запас.
Амиодарон и его метаболиты не подвергаются диализу.
Для в/в инфузии не следует применять концентрацию ниже 600 мг/л. Для приготовления растворов для в/в введения следует использовать только 5% раствор декстрозы (глюкозы). Кордарон нельзя набирать в один шприц с другими лекарственными средствами. При инфузии препарата следует использовать только центральный венозный доступ (подключичный катетер). При восстановлении сердечной деятельности и дыхания при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к внешнему электрошоку, возможно использование периферических вен при отсутствии центрального венозного доступа.
При тяжелых нарушениях сердечного ритма, при невозможности перорального применения препарата, за исключением случаев восстановления сердечной деятельности и дыхания при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к внешнему электрошоку:
Нагрузочная доза Кордарона составляет первоначально 5 мг/кг массы тела в изотоническом растворе декстрозы в течение 20-120 мин; при необходимости препарат может вводиться 2-3 раза/сут. Терапевтический эффект Кордарона относительно короток, что требует длительной инфузии препарата.
Для поддерживающей терапии препарат назначают в виде в/в инфузии в течение нескольких дней в дозе 600-1200 мг/сут в 250 мл 5% раствора декстрозы. С первого дня в/в введения Кордарона целесообразно начинать постепенный переход на прием препарата внутрь в дозе от 600-800 мг до 1000 мг/сут.
При восстановлении сердечной деятельности и дыхания при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к внешнему электрошоку:
Препарат не следует вводить через периферические вены из-за опасности тяжелой артериальной гипотензии, острой сердечной недостаточности. Рекомендуется использование центрального венозного катетера, в случае невозможности постановки катетера препарат может быть введен в самую крупную периферическую вену с максимальным кровотоком. В дальнейшем, при повторном введеним Кордарона, следует использовать центральный венозный катетер. В период использования препарата следует проводить динамический мониторинг ЭКГ и АД.
Начальная доза Кордарона составляет 300 мг (или 5 мг/кг массы тела) в 20 мл 5% растворе декстрозы. Препарат следует вводить немедленно. При необходимости дополнительно вводят 150 мг (или 2.5 мг/кг массы тела) препарата.
Побочные действия были классифицированы по органам и системам, а также по частоте проявления следующим образом:
- очень часто (≥10%);
- часто (≥1%, но ≤10%);
- иногда (≥0.1%, но ≤1%);
- редко (≥0.01%, но ≤0.1%);
- очень редко (<0.01%).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - артериальная гипотензия или коллапс (были зарегистрированы при передозировке или слишком быстром введении), брадикардия;
Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота;
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: очень редко - доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Со стороны дыхательной системы: очень редко - бронхоспазм и/или апноэ при тяжелой легочной недостаточности, острый респираторный дистресс-синдром.
Аллергические реакции: очень редко - анафилактический шок.
Местные реакции: часто - поверхностный флебит при введении в периферическую вену, реакции в месте введения препарата (боль, эритема, отек, некроз, транссудация, инфильтрация, воспаление, целлюлит).
Прочие: очень редко - выпадение волос, повышенное потоотделение, приливы.
- синусовая брадикардия, синоатриальная блокада за исключением пациентов с искусственным водителем ритма;
- СССУ за исключением пациентов с искусственным водителем ритма (опасность остановки синусового узла);
- AV-блокада II и III степени, нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокада двух и трех ножек пучка Гиса), за исключением пациентов с искусственным водителем ритма;
- гипертиреоз;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- выраженная артериальная гипотензия;
- одновременное применение с препаратами, способными вызывать желудочковую тахикардию типа "пируэт": антиаритмические средства, включая препараты I A класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид) и III класса (соталол, дофетилид, ибутилид), бепридил, цизаприд, сультоприд, дифеманил, мизоластин, винкамин для в/в введения, эритромицин для в/в введения, моксифлоксацин, спирамицин для в/в введения;
- беременность;
- лактация (грудное вскармливание);
- детский возраст до 3 лет (в связи с содержанием бензилового спирта);
- повышенная чувствительность к йоду и/или амиодарону.
Данные противопоказания не относятся к случаю применения препарата для восстановления сердечной деятельности и дыхания при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к внешнему электрошоку.
Применение при нарушениях функции печени
Кордарон для в/в введения применяют только в специализированном отделении стационара под постоянным контролем ЭКГ, АД. Кордарон следует вводить в виде инфузий, а не в виде инъекций из-за опасности возникновения гемодинамических нарушений (артериальная гипотензия, острая сердечно-сосудистая недостаточность).
При применении Кордарона возможно возникновение или усиление уже имеющихся нарушений ритма. Аритмогенный эффект препарата более сильно выражен у пациентов с нарушениями электролитного баланса или при одновременном назначении препарата с антиаритмическими средствами других групп.
Нарушения электролитного баланса, в особенности гипокалиемия, предрасполагают к возникновению проаритмогенного действия препарата. Гипокалиемия должна быть скорректирована до начала применения Кордарона.
При применении инъекционного Кордарона было описано несколько случаев возникновения интерстициальных пневмоний. При появлении диспноэ или сухого кашля, как изолированных, так и в сопровождении ухудшения общего состояния, следует провести рентгенологическое исследование грудной клетки.
На фоне терапии Кордароном в период после оперативного лечения описаны случаи острого респираторного дистресс-синдрома. Рекомендуется строгий динамический контроль основных показателей функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, особенно при использовании искусственной вентиляции легких.
В течение первых суток после назначения инъекционной формы Кордарона может развиться тяжелая гепатоцеллюлярная недостаточность, иногда - с летальным исходом. Рекомендуется динамический контроль функций печени в течение всего периода применения препарата.
В/в инъекции Кордарона за исключением экстренных случаев, следует проводить только в стационаре при непрерывном контроле ЭКГ, АД.
Использование Кордарона при анестезии:
При назначении препарата в предоперационный период следует поставить в известность анестезиолога, т.к. длительный прием препарата может усиливать гемодинамические эффекты препаратов для местной и общей анестезии (может усиливать брадикардию, артериальную гипотензию, снижать сердечный выброс, вызывать нарушения проводимости миокарда).
Следует с осторожностью назначать следующие комбинации с бета-адреноблокаторами (в т.ч. соталол, эсмолол), верапамилом, дилтиаземом. Такие комбинации назначаются только в случаях жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма и для восстановления сердечной деятельности и дыхания при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к внешнему электрошоку.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Препарат предназначен для применения только в условиях стационара, в период применения препарата пациент должен находиться под строгим медицинским наблюдением.
Симптомы: синусовая брадикардия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа "пируэт", нарушения функции печени.
Лечение: проводят симптоматическую терапию, длительный мониторинг функций сердечно-сосудистой системы. Амиодарон и его метаболиты не удаляются при диализе.
При совместном назначении Кордарона и циклоспорина увеличивается риск нефротоксического действия циклоспорина в связи с увеличением его концентрации в плазме и снижением метаболизма в печени. При необходимости назначения данной комбинации препаратов необходимы динамический контроль функции почек, коррекция дозы циклоспорина в период применения амиодарона и после его отмены.
При совместном назначении Кордарона и дилтиазема (при в/в введении дилтиазема) увеличивается риск развития брадикардии и AV-блокады, особенно у пожилых пациентов. При необходимости назначения данной комбинации препаратов необходимы динамическое клиническое наблюдение и контроль ЭКГ.
При совместном применении Кордарона и галофантрина, пентамидина, лумефантрина увеличивается риск желудочковых нарушений ритма, особенно желудочковой тахикардии типа "пируэт". При возможности следует отменить препарат, вызывающий тахикардии типа "пируэт". При необходимости использовать эту комбинацию следует проводить динамический контроль интервала QT на ЭКГ.
При совместном назначении Кордарона и нейролептиков из групп фенотиазинов (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамидов (амисульприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд), бутирофенонов (дроперидол, галоперидол), пимозида увеличивается риск развития желудочковых нарушений ритма, особенно желудочковой тахикардии типа "пируэт".
При одновременном применении Кордарона с антикоагулянтами для приема внутрь увеличивается риск развития кровотечений (поэтому необходимо контролировать уровень протромбина, МНО и корректировать дозу антикоагулянтов).
При одновременном применении Кордарона с бета-адреноблокаторами могут развиться нарушения автоматизма и проводимости, увеличивается риск развития выраженной брадикардии. При необходимости назначения бета-адреноблокаторов следует проводить динамический ЭКГ-мониторинг.
При совместном применении Кордарона с дигоксином возможно увеличение концентрации последнего в плазме крови за счет снижения его клиренса (поэтому необходимо контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови, проводить ЭКГ и при необходимости изменять режим дозирования).
При одновременном применении Кордарона с препаратами, вызывающими гипокалиемию (калий-выводящие диуретики, системные ГКС, слабительные препараты, стимулирующие моторику кишечника, тетракозактид, амфотерицин В) увеличивается риск развития желудочковой тахикардии.
При совместном назначении Кордарона и лидокаина, фенитоина наблюдается увеличение концентрации последних в плазме крови за счет снижения метаболизма их в печени. Рекомендуется клиническое наблюдение, контроль ЭКГ и при необходимости - коррекция дозы лидокаина, фенитоина.
При одновременном применении Кордарона с орлистатом возникает риск снижения концентрации амиодарона и его активного метаболита в плазме. При назначении данной комбинации необходим динамический контроль ЭКГ.
При совместном применении доза симвастатина не должна превышать 20 мг/сут. Если терапевтический эффект при такой дозе не достигается, следует перейти на прием другого гиполипидемического препарата.
Следует с осторожностью назначать Кордарон в комбинации с препаратами, способными вызвать брадикардию (блокаторы кальциевых каналов (верапамил), клонидин, гуанфацин, мефлохин, ингибиторы холинэстеразы (донезепил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбемониум, пиридостигмин, неостигмин), пилокарпин), т.к. при назначении данных комбинаций возникает риск чрезмерной брадикардии за счет кумулятивного эффекта.
Catad_pgroup Антиаритмические препараты
Кордарон для инъекций - инструкция по применению
ИНСТРУКЦИЯ
По медицинскому применению препарата
Регистрационный номер:
Торговое название препарата: Кордарон ® .
Международное непатентованное название:
амиодарон.Лекарственная форма:
раствор для внутривенного введения.Состав
В одной ампуле содержится:
Описание
Прозрачный раствор светло-желтого цвета.
Фармакотерапевтическая группа:
антиаритмическое средство.Код АТХ: С01BD01.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Амиодарон относится к III классу антиаритмических препаратов (класс ингибиторов реполяризации) и обладает уникальным механизмом антиаритмического действия, так как помимо свойств антиаритмиков III класса (блокада калиевых каналов) он обладает эффектами антиаритмиков I класса (блокада натриевых каналов), антиаритмиков IV класса (блокада кальциевых каналов) и неконкурентным бета-блокирующим действием.
Кроме антиаритмического действия у него имеются антиангинальный, коронарорасширяющий, альфа- и бета-адреноблокирующий эффекты.
Антиаритмические свойства:
Другие эффекты:
При внутривенном введении Кордарона его активность достигает максимума через 15 минут и исчезает приблизительно через 4 часа после введения. После введения амиодарона его концентрация в крови быстро снижается в связи с поступлением препарата в ткани. В отсутствие повторных инъекций препарат постепенно выводится. При возобновлении его внутривенного введения или при назначении препарата внутрь амиодарон накапливается в тканях. Амиодарон имеет большой объем распределения и может накапливаться почти во всех тканях, в особенности в жировой ткани и кроме нее в печени, легких, селезенке и роговице.
Связь с белками плазмы крови составляет 95% (62% - с альбумином, 33,5% - с бета-липопротеинами).
Метаболизируется в печени. Основной метаболит - дезэтиламиодарон - фармакологически активен и может усиливать антиаритмический эффект основного соединения. Амиодарон является ингибитором печеночных изоферментов микросомального окисления: CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7.
В основном выводится с желчью и калом через кишечник. Выведение амиодарона очень медленное. Амиодарон и его метаболиты определяются в плазме крови на протяжении 9 месяцев после прекращения лечения.
Амиодарон и его метаболиты не подвергаются диализу. Показания к применению
- купирование приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии;
- купирование приступов наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с высокой частотой сокращений желудочков, в особенности на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта;
- купирование пароксизмальной и устойчивой формы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий.
- антиаритмические средства: IА класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид прокаинамид); антиаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат); соталол;
- другие (не антиаритмические) препараты, такие как бепридил; винкамин; некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульприд, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), сертиндол, пимозид; цизаприд; трициклические антидепрессанты; макролидные антибиотики (в частности эритромицин при внутривенном введении, спирамицин); азолы; противомалярийные средства (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин); пентамидин при парентеральном введении; дифеманила метилсульфат; мизоластин; астемизол, терфенадин; фторхинолоны.
Все перечисленные выше противопоказания не относятся к использованию Кордарона при проведении кардиореанимации при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочка, резистентной к кардиоверсии. С осторожностью
При артериальной гипотензии, декомпенсированной или тяжелой (III-IV ФК ХСН по классификации NYHA) сердечной недостаточности, тяжелой дыхательной недостаточности, печеночной недостаточности, бронхиальной астме, у пациентов пожилого возраста (высокий риск развития выраженной брадикардии), при атриовентрикулярной блокаде I степени. Беременность и период лактации
Беременность
Доступная в настоящее время клиническая информация недостаточна для определения возможности или невозможности возникновения пороков развития у эмбриона при применении амиодарона в первом триместре беременности.
Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод только с 14-й недели беременности (аменореи), то не ожидается влияния на нее амиодарона в случае его более раннего применения. Избыток йода при применении препарата после этого периода может привести к появлению лабораторных симптомов гипотиреоза у новорожденного или даже к формированию у него клинически значимого зоба.
Ввиду воздействия препарата на щитовидную железу плода, амиодарон противопоказан в период беременности, за исключением особых случаев когда ожидаемая польза превышает риски (при жизнеугрожающих желудочковых нарушениях ритма сердца).
Период лактации
Амиодарон выделяется в грудное молоко в значительных количествах, поэтому он противопоказан в период кормления грудью (поэтому в этот период препарат следует отменить или прекратить грудное вскармливание). Способ применения и дозы
Кордарон (инъекционная форма) предназначен для применения в тех случаях, когда требуется быстрое достижение антиаритмического эффекта, или если невозможно применение препарата внутрь.
За исключением неотложных клинических ситуаций препарат должен использоваться только в стационаре в блоке интенсивной терапии под постоянным контролем ЭКГ и артериального давления!
При в/в введении Кордарон нельзя смешивать с другими препаратами или одновременно вводить другие препараты через тот же венозный доступ. Применять только в разведенном виде. Для разведения Кордарона следует использовать только 5 % раствор декстрозы (глюкозы). В связи с особенностями лекарственной формы препарата не рекомендуется использовать концентрации инфузионного раствора, меньше получаемых при разведении 2 ампул в 500 мл 5% декстрозы (глюкозы).
Во избежание реакций в месте введения амиодарон должен вводиться через центральный венозный катетер, за исключением случаев кардиореанимации при фибрилляции желудочков, резистентной к кардиоверсии, когда, при отсутствии центрального венозного доступа, для введения препарата могут быть использованы периферические вены (самая крупная периферическая вена с максимальным кровотоком) (см. "Особые указания").
Тяжелые нарушения сердечного ритма, в случаях, когда невозможен прием препарата внутрь (за исключением случаев кардиореанимации при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к кардиоверсии).
Внутривенно-капельное введение через центральный венозный катетер
Обычно нагрузочная доза составляет 5 мг/кг массы тела в 250 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) и вводится по возможности с использованием электронной помпы в течение 20-120 минут. Она может вводится повторно 2-3 раза в течение 24 часов. Скорость введения препарата корректируется в зависимости от клинического эффекта. Терапевтическое действие появляется в течение первых минут введения и постепенно уменьшается после прекращения инфузии, поэтому при необходимости продолжения лечения инъекционным Кордароном рекомендуется переходить на постоянное внутривенно-капельное введение препарата.
Поддерживающие дозы: 10-20 мг/кг/24 часа (обычно 600-800 мг, но могут быть увеличены до 1200 мг в течение 24 часов) в 250 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) в течение нескольких дней. С первого дня инфузии следует начинать постепенный переход на прием Кордарона внутрь (3 таблетки по 200 мг в сутки). Доза может быть увеличена до 4 или даже 5 таблеток по 200 мг в сутки.
Кардиореанимация при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к кардиоверсии
Внутривенно- струйное введение (см. "Особые указания")
Первая доза составляет 300 мг (или 5 мг/кг) кордарона, после разведения в 20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) и вводится внутривенно-струйно.
Если фибрилляция не купируется, то возможно дополнительное внутривенно-струйное введение Кордарона в дозе 150 мг (или 2,5 мг/кг). Побочное действие
Частота побочных эффектов была определена следующим образом: очень часто (≥10%), часто (≥1%, <10); нечасто (≥0,1%, <1%); редко (≥0,01%, <0,1%) и очень редко, включая отдельные сообщения (<0,01%), частота неизвестна (по имеющимся данным частоту определить нельзя).
Со стороны сердечно-сосудистой системы
Часто
Брадикардия (обычно умеренное урежение ЧСС).
Снижение артериального давления, обычно умеренное и преходящее. Случаи выраженной артериальной гипотензии или коллапса наблюдались при передозировке или слишком быстром введении препарата.
Очень редко
Аритмогенное действие (имеются сообщения о возникновении новых аритмий в том числе полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт", или усугублении существующих, в некоторых случаях - с последующей остановкой сердца,), однако у амиодарона оно выражено меньше, чем у большинства антиаритмических средств. Эти эффекты наблюдаются в основном в случаях применения Кордарона совместно с лекарственными средствами, удлиняющими период реполяризации желудочков сердца (интервал QT c) или при нарушениях электролитного баланса (см. "Взаимодействие с другими лекарственными средствами" ). В свете имеющихся данных невозможно определить, вызвано ли возникновение этих нарушений ритма Кордароном, или связано с тяжестью кардиальной патологии, или является следствием неэффективности лечения.
Выраженная брадикардия или, в исключительных случаях, остановка синусового узла, которые отмечались у некоторых больных (пациенты с дисфункцией синусового узла и пациенты пожилого возраста).
Приливы крови к коже лица.
Прогрессирование сердечной недостаточности (возможно при внутривенно-струйном введении).
Со стороны эндокринной системы
Частота неизвестна
Гипертиреоз.
Со стороны дыхательной системы
Очень редко
Кашель, одышка, интерстициальный пневмонит.
Бронхоспазм и/или апноэ у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, особенно у пациентов с бронхиальной астмой.
Острый респираторный дистресс синдром, иногда с летальным исходом и иногда непосредственно после хирургических вмешательств (предполагается возможность взаимодействия с высокими дозами кислорода) (см. "Особые указания").
Со стороны пищеварительной системы
Очень редко
Тошнота.
Изолированное повышение активности "печеночных" трансаминаз в сыворотке крови, обычно умеренное (1,5-3 кратное превышение нормальных значений) и снижающееся при уменьшении дозы или даже спонтанно.
Острое поражение печени (в течение 24 часов после введения амиодарона) с повышением трансаминаз и/или желтухой, включая развитие печеночной недостаточности, иногда фатальной (см. Особые указания).
Со стороны кожных покровов
Очень редко
Чувство жара, повышенное потоотделение.
Со стороны центральной нервной системы
Очень редко
Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга), головная боль.
Нарушения со стороны иммунной системы
Очень редко
Анафилактический шок.
Частота неизвестна
Ангионевротический отек.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Частота неизвестна
Боли в поясничном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника
Реакции в месте введения
Часто
Воспалительные реакции, такие как поверхностный флебит, при введении непосредственно в периферическую вену. Реакции в месте введения, такие как боль, эритема, отек, некроз, транссудация, инфильтрация, воспаление, уплотнение, тромбофлебит, флебит, целлюлит, инфекция, пигментация. Передозировка
Информации по передозировке внутривенного амиодарона нет. Есть некоторая информация в отношении острой передозировки амиодарона принятого внутрь в таблетках. Описано несколько случаев синусовой брадикардии, остановки сердца, приступов желудочковой тахикардии, пароксизмальной тахикардии типа "пируэт", нарушения кровообращения и функции печени, выраженного снижения артериального давления.
Лечение должно быть симптоматическим (при брадикардии - бета-адреностимуляторов или установка кардиостимулятора, при тахикардии типа "пируэт" - в/в введение солей магния, урежающая кардиостимуляция). Ни амиодарон, ни его метаболиты не удаляются в ходе гемодиализа. Специфического антидота нет. Взаимодействия с другими лекарственными средствами
Тяжелая аритмия, такая как полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointes) может вызываться рядом лекарственных средств, прежде всего антиаритмическими средствами IА и III класса и некоторыми нейролептиками (см. ниже). Предрасполагающими факторами для ее развития может быть гипокалиемия, брадикардия или врожденное или приобретенное удлинение интервала QТ.
Противопоказанные комбинации (см. "Противопоказания")
С препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа "пируэт" (torsade de pointes) (при их сочетании с амиодароном увеличивается риск развития потенциально летальной желудочковой тахикардии типа "пируэт"):
Не рекомендуемые комбинации
С бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, замедляющими ЧСС (верапамил, дилтиазем) , так как имеется риск развития нарушений автоматизма (выраженной брадикардии) и проводимости.
Со слабительными, стимулирующими перистальтику кишечника , которые могут вызывать гипокалиемию, которая увеличивает риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт". При сочетании с амиодароном следует использовать слабительные других групп.
Комбинации, требующие осторожности при применении
С препаратами, способными вызывать гипокалиемию:
Увеличение риска развития желудочковых нарушений ритма, в особенности желудочковой тахикардии типа "пируэт" (гипокалиемия является предрасполагающим фактором). Необходим контроль за уровнем электролитов в крови при необходимости коррекция гипокалиемии и постоянное клиническое и электрокардиографическое наблюдение за пациентом. В случае развития желудочковой тахикардии типа "пируэт" не следует применять антиаритмические средства (должна быть начата желудочковая кардиостимуляция, возможно внутривенное введение солей магния).
С прокаинамидом (см. "Взаимодействие. Противопоказанные комбинации"
Амиодарон может повышать плазменную концентрацию прокаинамида и его метаболита N-ацетилпрокаинамида, что может увеличивать риск развития побочных эффектов прокаинамида.
С антикоагулянтами непрямого действия
Амиодарон увеличивает концентрацию варфарина за счет ингибирования цитохрома P450 2C9. При комбинации варфарина с амиодароном возможно усиление эффектов непрямого антикоагулянта, что увеличивает риск развития кровотечений. Следует чаще контролировать протромбиновое время (МНО) и проводить коррекцию доз антикоагулянта как во время лечения амиодароном, так и после его отмены.
С сердечными гликозидами (препаратами наперстянки)
Возможность возникновения нарушений автоматизма (выраженная брадикардия) и предсердно-желудочковой проводимости. Кроме того, при комбинации дигоксина с амиодароном возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови (из-за снижения его клиренса). Поэтому при сочетании дигоксина с амиодароном необходимо определять концентрацию дигоксина в крови и контролировать возможные клинические и электрокардиографические проявления дигиталисной интоксикации. Может потребоваться снижение доз дигоксина.
С эсмололом
Нарушения сократимости, автоматизма и проводимости (подавление компенсаторных реакций симпатической нервной системы). Требуется проведение клинического и ЭКГ-мониторинга.
С фенитоином (и, по экстраполяции, с фосфенитоином)
Амиодарон может увеличивать плазменные концентрации фенитоина за счет ингибирования цитохрома Р450 2С9, поэтому при сочетании фенитоина с амиодароном возможно развитие передозировки фенитоина, что может приводить к появлению неврологических симптомов; необходим клинический мониторинг и, при первых же признаках передозировки, снижение дозы фенитоина, желательно определение концентрации фенитоина в плазме крови.
С флекаинидом
Амиодарон повышает плазменную концентрацию флекаинида за счет ингибирования цитохрома CYP 2D6. В связи с чем требуется коррекция доз флекаинида.
С препаратами, метаболизирующимися в помощью цитохрома Р450 3А4
При сочетании амиодарона, ингибитора CYP 3А4, с этими препаратами возможно повышение их плазменных концентраций, что может приводить к увеличению их токсичности и/или усилению фармакодинамических эффектов и может потребовать снижении я их доз. Ниже перечислены такие препараты.
Циклоспорин
Возможно повышение уровня циклоспорина в плазме крови, связанное со снижением метаболизма препарата в печени, что может увеличивать нефротоксическое действие циклоспорина. Необходимо определение концентрации циклоспорина в крови, контроль функции почек и коррекция режима дозирования циклоспорина в период лечения амиодароном и после отмены препарата.
Фентанил
Комбинация с амиодароном может увеличить фармакодинамические эффекты фентанила и увеличивать риск развития его токсических эффектов.
Другие препараты, метаболизирующиеся с помощью CYP 3А4: лидокаин (риск развития синусовой брадикардии и неврологических симптомов), такролимус (риск нефротоксичности), силденафил (риск увеличения его побочных эффектов), мидазолам (риск развития психомоторных эффектов), триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, симвастатин и другие статины, метаболизирующиеся с помощью CYP 3А4 (увеличение риска мышечной токсичности, рабдомиолиза, в связи с чем доза симвастатина не должна превышать 20 мг в сутки, при ее неэффективности следует перейти на прием другого статина, не метаболизирующегося с помощью CYP 3А4).
С орлистатом
Риск снижения концентрации амиодарона и его активного метаболита в плазме крови. Необходим клинический и, при необходимости, ЭКГ-контроль.
С клонидином, гуанфацином, ингибиторами холинэстеразы (донепезилом, галантамином, ривастигмином, такрином, амбенония хлоридом, пиридостигмина бромидом, неостигмина бромидом), пилокарпином
Риск развития чрезмерной брадикардии (кумулятивные эффекты).
С циметидином, грейпфрутовым соком
Замедление метаболизма амиодарона и повышение его плазменных концентраций, возможно увеличение фармакодинамических и побочных эффектов амиодарона.
С препаратами для ингаляционного наркоза
Сообщалось о возможности развития следующих тяжелых осложнений у пациентов, получающих амиодарон, при получении ими общего наркоза: брадикардии (резистентной к введению атропина), артериальной гипотензии, нарушений проводимости, снижения сердечного выброса.
Наблюдались очень редкие случаи тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы (острый дыхательный дистресс синдром взрослых), иногда фатальных, которые развивались непосредственно после хирургического вмешательства, возникновение которых связывается с высокими концентрациями кислорода.
С радиоактивным йодом
Амиодарон содержит в своем составе йод и поэтому может нарушать поглощение радиоактивного йода, что может искажать результаты радиоизотопного исследования щитовидной железы.
C рифампицином
Рифампицин является мощным индуктором CYP3А4, при совместном применении с амиодароном он может снижать плазменные концентрации амиодарона и дезэтиламиодарона.
С препаратами зверобоя
Зверобой является мощным индуктором CYP3А4. В связи с этим теоретически возможно снижение плазменной концентрации амиодарона и уменьшение его эффекта (клинические данные отсутствуют).
С ингибиторами ВИЧ-протеазы(в т.ч. индинавир)
Ингибиторы ВИЧ-протеазы являются ингибиторами CYP3А4. При одновременном применении с амиодароном могут повышать концентрацию амиодарона в крови.
С клопидогрелом
Клопидогрел, являющийся неактивным тиенопиримидиновым препаратом метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов. Возможно взаимодействие между клопидогрелом и амиодароном, которое может привести к снижению эффективности клопидогрела.
С декстрометорфаном
Декстрометорфан является субстратом СYP2D6 и CYP3A4. Амиодарон ингибирует СYP2D6 и может теоретически повысить плазменную концентрацию дектрометорфана. Особые указания
За исключением неотложных случаев, внутривенное введение Кордарона должно проводится только в блоке интенсивной терапии при постоянном контроле ЭКГ (в связи с возможностью развития брадикардии и аритмогенного действия) и снижения артериального давления.
Инъекционный Кордарон следует вводить исключительно в форме инфузии, так как даже очень медленное внутривенно-струйное введение может вызвать чрезмерное снижение артериального давления, сердечную недостаточность или тяжелую дыхательную недостаточность.
Для того, чтобы избежать возникновения реакций в месте введения (см. "Побочное действие") инъекционную форму Кордарона рекомендуется вводить через центральный венозный катетер. Только в случае кардиореанимации при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочка, резистентной к кардиоверсии, при отсутствии центрального венозного доступа (отсутствие установленного центрального венозного катетера) инъекционную форму Кордарона можно вводить в крупную периферическую вену с максимальным кровотоком.
Если после кардиореанимации лечение Кордароном должно продолжаться, то Кордарон следует вводить внутривенно-капельно через центральный венозный катетер под постоянным контролем артериального давления и ЭКГ.
Кордарон нельзя смешивать в одном шприце или капельнице с другими лекарственными средствами.
В связи с возможностью развития интерстициального пневмонита при появлении после введения Кордарона выраженной одышки или сухого кашля, как сопровождающихся, так и не сопровождающихся ухудшением общего состояния (повышенной утомляемостью, повышением температуры) требуется провести рентгенографию грудной клетки и, при необходимости, отменить препарат, так как интерстициальный пневмонит может привести к развитию легочного фиброза. Однако эти явления в основном, обратимы при ранней отмене амиодарона с назначением кортикостероидов или без их назначения. Клинические проявления обычно исчезают в течение 3-4 недель. Восстановление рентгенологической картины и функции легких происходит более медленно (несколько месяцев).
После искусственной вентиляции легких (например, при приведении хирургических вмешательств) у больных, которым вводился Кордарон, отмечались редкие случаи развития острого респираторного дистресс синдрома, иногда с летальным исходом (предполагается возможность взаимодействия с высокими дозами кислорода) (см. "Побочное действие"). Поэтому рекомендуется осуществлять строгий контроль за состоянием таких пациентов.
В течение первых суток после начала применения инъекционной формы Кордарона может развиться тяжелое острое поражение печени с развитием печеночной недостаточности иногда с летальным исходом. Рекомендуется регулярный контроль функции печени в ходе лечения Кордароном.
Общая анестезия
Перед хирургическом вмешательством врача-анестезиолога следует поставить в известность о том, что больной получает Кордарон. Лечение Кордароном может усилить гемодинамический риск, присущий местной или общей анестезии. В особенности это относится к его брадикардитическому и гипотензивному эффектам, снижению сердечного выброса и нарушениям проводимости.
Комбинации с бета-адреноблокаторами, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая особой осторожности при применении), верапамилом и дилтиаземом, могут рассматриваться только в контексте профилактики жизнеопасных желудочковых аритмий и в случае восстановления сердечной деятельности при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочка, резистентной к кардиоверсии.
Нарушения электролитного обмена, в особенности гипокалиемия: важно принимать во внимание ситуации, которые могут сопровождаться гипокалиемией, как предрасполагающие к проаритмическим явлениям. Гипокалиемия должна быть скорректирована до начала применения Кордарона.
Перед началом лечения Кордароном рекомендуется провести регистрацию ЭКГ, и уровня калия в сыворотке крови и по возможности определение уровня гормонов щитовидной железы (Т 3 , Т 4 и ТТГ).
Побочные эффекты препарата (см. "Побочное действие") обычно зависят от дозы; поэтому следует соблюдать осторожность при определении минимальной эффективной поддерживающей дозы, чтобы избежать или снизить до минимума возникновение нежелательных эффектов.
Амиодарон может вызывать нарушения функции щитовидной железы, особенно у больных с нарушениями функции щитовидной железы в собственном или семейном анамнезе. Поэтому в случае перехода на прием Кордарона внутрь во время лечения и несколько месяцев после окончания лечения следует проводить тщательный клинический и лабораторный контроль. При подозрении на дисфункцию щитовидной железы следует проводить определение уровня ТТГ в сыворотке крови.
У детей безопасность и эффективность амиодарона не изучалась. В ампулах инъекционного Кордарона содержится бензиловый спирт. Сообщалось о развитии у новорожденных резкого удушья со смертельным исходом после внутривенного введения растворов, содержащих бензиловый спирт. Форма выпуска
Раствор для внутривенного введения 50 мг/мл.
По 3 мл в ампулы бесцветного стекла (тип I) с точкой разлома и двумя маркировочными кольцами на верхней части ампулы. По 6 ампул в пластиковую контурную ячейковую упаковку без покрытия (поддон). По 1 поддону вместе с инструкцией по применению в картонную пачку. Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25 0С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Список Б. Срок годности
2 года.
Не использовать препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке. Условия отпуска из аптек
По рецепту. Название и адрес фирмы-производителя
Санофи-Авентис Франс, Франция (адрес: 1-13, бульвар Ромен Роллан 75014 Париж, Франция), произведено "Санофи Винтроп Индустрия", Франция (адрес: 1, рю де ла Вьерж, Амбaрес э Лаграв, 33565, Карбон Блан, Франция) Претензии потребителей направлять по адресу в России:
Москва, 115035, Садовническая улица дом 82, стр. 2.
Лекарственная форма
Раствор для внутривенного введения 150 мг/3 мл
Состав
3 мл раствора содержат
активное вещество амиодарона гидрохлорид 150 мг,
вспомогательные вещества: спирт бензиловый, полисорбат 80, вода для инъекций.
Описание
Прозрачная жидкость бледно-желтого цвета, без видимых механических включений.
Фармакотерапевтическая группа
Препараты для лечения заболеваний сердца. Антиаритмические препараты I и III классов. Антиаритмические препараты III класса. Амиодарон.
Код АТХ С01BD01
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Как правило, амиодарон метаболизируется цитохромом CYP3A4 и цитохромом CYP2С8. Амиодарон и его метаболит дезэтил-амиодарон являются потенциальными in vitro ингибиторами цитохромов CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 и CYP2C8. Амиодарон и дезэтил-амиодарон могут также ингибировать транспортные белки, такие как P-гп и транспортёр органических катионов 2(OCT2). Одно исследование показало повышение концентрации креатинина на 1,1% (субстрат OCT2).
Данные исследований in vivo демонстрируют взаимодействие между амиодароном и CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и субстратами P-гп.
Пациенты детского возраста
Не проводилось контролируемых исследований в педиатрии. В ограниченных доступных литературных данных не было отмечено различий фармакокинетических параметров в педиатрической популяции по сравнению с взрослыми.
Фармакодинамика
Антиаритмические свойства Кордарона:
Удлинение 3-й фазы потенциала сердечной активности без влияния на его высоту или скорость подъема (класс III по Vaughan Williams). Изолированное удлинение 3-й фазы потенциала активности обусловлено замедлением активности калиевых каналов, без изменений в натриевых или кальциевых каналах - эффект брадикардии в результате снижения автоматизма синусового узла. Этот эффект не снимается атропином.
Неконкурентного типа альфа- и бета-антиадренергический эффект
Замедленная синоатриальная, атриальная (предсердная) и узловая проводимость, которая тем более выражена, чем быстрее ритм.
Отсутствие изменений в желудочковой проводимости
Увеличение рефрактерных периодов и уменьшение возбудимости миокарда на атриальном, узловом и желудочковом уровнях
Замедление проводимости и удлинение рефрактерных периодов в вспомогательных атриовентрикулярных путях
Отсутствие отрицательных инотропных эффектов.
Показания к применению
Лечение тяжёлых типов аритмии в случае невозможности лечения пероральным путём:
Аритмия предсердий с учащенным желудочковым ритмом
Тахиаритмия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
Документально подтвержденная симптоматическая и инвалидизирующая желудочковая аритмия
Кардиопульмональная реанимация в случае остановки сердца, связанной с фибрилляцией желудочков, резистентной к электроимпульсной терапии.
Способ применения и дозы
Строго в стационаре под наблюдением врача
Для внутривенного введения не следует использовать концентрации меньше, чем 2 ампулы в 500 мл 5% раствора глюкозы. Следует применять только изотонический раствор глюкозы. Не добавляйте другие препараты в готовый инфузионный раствор.
Кордарон® нужно вводить через центральную вену (центральный венозный доступ), за исключением кардиопульмональной реанимации в случае остановки сердца, связанной с фибрилляцией желудочков резистентной к электроимпульсной терапии. В таких случаях, если введение через центральную вену невозможно, можно воспользоваться периферическим венозным доступом.
Тяжелые аритмии, когда лечение пероральным путём не подходит, за исключением кардиопульмональной реанимации в случае остановки сердца, связанной с желудочковой фибрилляцией, резистентной к электроимпульсной терапии:
Инфузия через центральный венозный доступ
Нагрузочная доза: в среднем 5 мг/кг в растворе глюкозы, предпочтительно используя электрический шприц, вводить на протяжении от 20 минут до 2 часов; введение повторить 2 или 3 раза в течение 24-часового периода времени. Короткая продолжительность действия лекарственного препарата требует беспрерывности инфузии.
Поддерживающая доза: 10-20 мг/кг/день (в среднем 600-800 мг/24 часа, может быть увеличена до 1,2 г/24 часа) в 250 мл раствора глюкозы, в течение нескольких дней.
К переходу на лечение пероральным путем (3 таблетки по 200 мг в день) приступают, начиная с первого дня инфузии. Эту дозу можно увеличить до 4 или даже 5 таблеток в день.
Кардиопульмональная реанимация в случае остановки сердца, связанной с желудочковой фибрилляцией, резистентной к электроимпульсной терапии
При приеме лекарственного препарата в этой ситуации рекомендуется использование центрального венозного катетера при его немедленной доступности; в противном случае, лекарственный препарат можно вводить через периферический венозный доступ, используя самую крупную периферическую вену с самым сильным кровотоком.
Начальная внутривенная доза - 300 мг (или 5 мг/кг), разведённая в 20 мл 5% раствора глюкозы, вводить быстро.
Добавочная доза 150 мг (или 2,5 мг/кг), введенная внутривенно, может быть использована в случае, если фибрилляция желудочков сохраняется.
Не добавляйте в шприц никаких других лекарственных средств.
Побочные действия
Очень часто (³ 10%), часто (³ 1% - < 10%), нечасто (³ 0,1% - < 1%), редко (³ 0,01% - < 0,1%), очень редко (< 0,01%)
Очень часто
Тошнота
Приливы крови
Заболевания щитовидной железы: при отсутствии каких-либо клинических признаков дисфункции щитовидной железы, «диссоциированный» уровень тиреоидных гормонов (повышенный T4, нормальный или немного сниженный T3) не должен быть причиной завершения лечения с применением данного препарата
Брадикардия
Воспалительные реакции, такие как поверхностный флебит при введении непосредственно через периферическую вену, реакции в месте введения (боль, эритема, отек, некроз, экстравазация, инфильтрация, воспаление, флебит и целлюлит)
Обычно умеренное и преходящее снижение артериального давления, случаи тяжёлой гипотензии или коллапса, в частности, после передозировки или после слишком быстрого введения препарата
Гипотиреоз (снижение активности щитовидной железы), как правило, сопровождающийся такими симптомами как набор веса, чувствительность к холоду, апатия, сонливость, явное увеличение уровня тиреотропного гормона (функция щитовидной железы приходит в норму в течение 1-3 месяцев после прекращения лечения); отмена препарата не является обязательной, если лечение Кордароном необходимо, в таком случае возможно продолжение применение препарата в комбинации с заместительной терапией гормонов щитовидной железы с применением L-тироксина, используя уровень тиреотропного гормона для определения дозировки
Гипертиреоз (повышение активности щитовидной железы), как правило, сопровождающийся слабо выраженной симптоматикой: необъяснимая потеря веса, снижение антиангинальной и/или антиаритмической эффективности, психические симптомы у пожилых пациентов, тиреотоксикоз. Снижение уровня тиреотропного гормона подтвердит диагноз. Следует прекратить применение Кордарона до восстановления клинической картины в течение 3-4 недель. В тяжелых случаях возможен смертельный исход, в срочном порядке необходимо назначить соответствующее лечение. При тиреотоксикозе может быть рекомендована кортикостероидная терапия (1 мг/кг) на протяжении около 3 месяцев. Случаи гипертиреоза были зарегистрированы в периоде до нескольких месяцев после прекращения применения амиодарона.
Очень редко
Выраженная брадикардия и еще реже остановка синусового узла, в особенности у больных пожилого возраста
Проаритмический эффект
Острое поражение печени с высоким уровнем трансаминаз в сыворотке крови и/или желтуха (иногда со смертельным исходом); лечение Кордароном должно быть прекращено
Умеренное, изолированное повышение уровня трансаминаз (в 1.5-3.0 раза выше нормального диапазона), приходит в норму после снижения дозировки или самопроизвольно
Хроническое поражение печени в течение длительного лечения (перорально). Гистологические данные соответствуют данным по псевдоалкогольному гепатиту. Поскольку лабораторные и клинические признаки непостоянны (непостоянная гепатомегалия, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови в 1,5 - 5 раз выше нормы), оправдан регулярный мониторинг функции печени. Диагноз хронического поражения печени следует рассматривать в случае, если наблюдается повышение, даже умеренное, уровня трансаминаз в крови в течение периода лечения, превышающего 6 месяцев. Клинические и лабораторные отклонения от нормы х, как правило, приходят в норму после отмены лечения. Было зарегистрировано несколько случаев необратимых изменений.
Анафилактический шок
Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга)
Синдром острого респираторного дистресса, как правило, связанного с интерстициальной пневмопатией, в отдельных случаях с летальным исходом, иногда непосредственно после хирургического вмешательства (предполагается возможность взаимодействия с высоким дозами кислорода); следует рассмотреть вопрос об отмене Кордарона и целесообразности лечения кортикостероидами
Бронхоспазм и/или апноэ в случае тяжёлой дыхательной недостаточности, в частности у больных астмой
Усиленная потливость, выпадение волос
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
Приливы
Не известно
Отек Квинке, крапивница, лохорадка
Боль в пояснице, боль в спине
Желудочковая тахикардии типа «пирует» (torsades de pointes)
Случаи ангионевротического отека и/или аллергической сыпи
Экзема, тяжелые, иногда со смертельным исходом, кожные реакции: эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона
Буллезный дерматит
Синдром DRESS (лекарственная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями)
Панкреатит, острый панкреатит
Нейтропения, агранулоцитоз
Состояние спутанности сознания, заблуждения, галлюцинации
Потеря либидо
Тяжелая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, иногда со смертельным исходом
Противопоказания
Синусовая брадикардия или синоатриальная блокада у пациентов без искусственного водителя ритма
Синдром слабости синусового узла у пациентов без искусственного водителя ритма (риск остановки синусового узла)
Высокая степень нарушения атриовентрикулярной проводимости у пациентов без искусственного водителя ритма
Гипертиреоз вследствие возможного обострения, спровоцированного Кордароном
Известная повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или какому-либо из вспомогательных веществ
Циркуляторный коллапс
Сердечная недостаточность, кардиомиопатия
Тяжелая дыхательная недостаточность
Тяжёлая гипотензия
Недоношенные и доношенные новорожденные, дети младше 3-летнего возраста из-за наличия бензилового спирта
Беременность и период лактации
Антиаритмические средства класса Ia (хинидин, гидрохинидин,
дизопирамид)
Антиаритмические средства класса III (соталол, дофетилид, ибутилид)
Другие лекарственные препараты, такие как соединения мышьяка, бепридил, цисаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон в/в, домперидон, дронедарон, эритромицин в/в, левофлоксацин, меквитазин, мизоластин, моксифлоксацин, прусалоприд, спирамицин в/в, торемифен, винкамин в/в (см. «Лекарственные взаимодействия»)
Телапревир
Кобицистат
Данные противопоказания не применимы для использования Кордарона у пациентов в целях реанимации при остановке сердца, связанной с фибрилляцией желудочков, в случаях, когда применение дефибриллятора не остановило фибрилляцию желудочков.
Лекарственные взаимодействия
Антиаритмические препараты
Многие антиаритмические препараты оказывают подавляющий эффект на автоматизм, проводимость и сократимость миокарда. Совместное использование антиаритмических препаратов различных классов может быть полезным, но этот терапевтический подход часто оказывается проблематичным и требует ЭКГ и тщательного клинического контроля. Совместное использование антиаритмических препаратов, вызывающих двунаправленную тахикардию (тахикардию типа «пируэт») (амиодарон, дизопирамид, хинидины, соталол и т.д.), противопоказано.
Совместное использование антиаритмических агентов одного и того же класса не рекомендуется, кроме исключительных случаев, из-за более высокого риска неблагоприятных побочных эффектов на сердце.
Использование амиодарона в сочетании с лекарственными препаратами с отрицательными инотропными свойствами, вызывающими брадикардию и/или медленную атриовентрикулярную проводимость, проблематично, и требует клинического и ЭКГ мониторинга.
Лекарственные препараты, способные вызывать тахикардию типа «пируэт»
Эта серьёзная аритмия может быть вызвана многими лекарственными препаратами, независимо от того, являются ли они антиаритмическими препаратами или нет. Гипокалиемия является предрасполагающим фактором, как и брадикардия, а также врождённый или приобретённый, предшествующий синдром удлиненного интервала QT.
Такие лекарственные препараты, включают, антиаритмические средства классов Ia и III и некоторые нейролептики. Для доласетрона, эритомицина, спирамицина и винкамина это взаимодействие происходит только с внутривенными формами препарата. В целом использование двух торсадогенных лекарств, способных вызывать тахикардию типа «пируэт», одновременно противопоказано.
Однако, это не применимо по отношению к некоторым из этих агентов, которые считаются абсолютно необходимыми и, вместо противопоказания, просто не рекомендуется их применение в сочетании с другими торсадогенными лекарственными препаратами, способными вызывать тахикардию типа «пируэт». Они включают:
Метадон
Нейролептики.
Многие лекарственные средства могут вызывать брадикардию, в частности, антиаритмические средства класса Ia, бета-блокаторы, некоторые антиаритмические средства класса III, некоторые антагонисты кальция, препараты наперстянки, пилокарпин и антихолинэстеразные средства.
Эффект амиодарона на другие лекарственные препараты
Амиодарон и/или его метаболит, дезетил-амиодарон, ингибируют CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и P-гликопротеин и могут усилить воздействие их субстратов.
Учитывая эффект длительного действия амиодарона, эти взаимодействия могут наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения.
Эффект других лекарственных препаратов на амиодарон
Ингибиторы CYP3A4 и ингибиторы CYP2C8 могут потенциально ингибировать метаболизм амиодарона, и, таким образом, увеличить воздействие.
Ингибиторы CYP3A4 (например, грейпфрутовый сок и определенные лекарственные препараты) предпочтительно не должны использоваться во время лечения амиодароном.
Противопоказанные комбинации
Антиаритмические средства класса Ia (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид)
Антиаритмические средства класса III (дофетилид, ибутилид, соталол)
Другие лекарственные препараты, такие как соединения мышьяка, бепридил, цисаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон в/в, домперидон, дронедарон, эритромицин в/в, левофлоксацин, меквитазин, мизоластин, моксифлоксацин, прукалоприд, спирамицин в/в, торемифен, винкамин в/в.
Повышается риск желудочковых аритмий, в частности, тахикардии типа «пируэт».
Телапревир
Нарушения проводимости и автоматизма сердца с риском усиления брадикардии.
Кобицистат
Повышение риска побочных эффектов, вызванных амиодароном, из-за сниженного метаболизма.
Софосбувир
Только у пациентов, получающих двойную терапию даклатазвир / софосбувир или ледипазвир / софосбувир возможно развитие брадикардии, симптоматической или даже смертельной.
Если использование данных сочетаний нельзя избежать, необходимы клинический контроль и ЭКГ, особенно в течение первых нескольких недель двойной терапии.
CYP3A4 субстраты
Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и увеличивает плазменные концентрации субстратов CYP3A4, потенциально увеличивая токсичность данных субстратов.
Циклоспорин
Повышение концентрации циклоспорина в крови, обусловленное снижением метаболизма в печени, с риском развития нефротоксических эффектов.
Должен проводиться анализ концентрации циклоспорина в крови, мониторинг функции почек и корректирование дозировки циклоспорина во время лечения Кордароном.
Инъекционный дилтиазем
Финголимод
Потенцирование вызывающих брадикардию эффектов с возможным летальным результатом. В особенности это относится к бета-блокаторам, которые ингибируют адренергические механизмы компенсации.
Необходим контроль клинических показателей и непрерывный контроль ЭКГ в течение 24 часов после приёма первой дозы.
Инъекционный верапамил
Риск брадикардии и атриовентрикулярной блокады сердца. Если нельзя избежать применения этой комбинации, необходимы строгое клиническое наблюдение и непрерывный мониторинг ЭКГ.
Повышенный риск желудочковых аритмий, в частности тахикардии типа «пируэт». По возможности необходимо отменить одно из двух видов лечения. Если нельзя избежать применения этой комбинации, необходимы предварительное измерение интервала QT и мониторинг ЭКГ в ходе лечения.
Нейролептики, способные спровоцировать тахикардию типа «пируэт»:
амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульприд, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол. Повышенный риск желудочковых аритмий, в частности тахикардии типа «пируэт».
Повышенный риск желудочковых аритмий, в частности, тахикардии типа «пируэт».
Фторхинолоны кроме левофлоксацина и моксифлоксацина (противопоказанные комбинации):
Повышенный риск желудочковой аритмии, особенно типа «пируэт». Стимулирующие слабительные средства
Повышенный риск развития желудочковой аритмии, особенно типа «пируэт» (гипокалиемия является предрасполагающим фактором).
Перед приёмом лекарственного препарата необходима коррекция любой гипокалиемии, снять ЭКГ, провести клинический контроль вместе с контролем электролита.
Фидаксомицин
Увеличение концентрации фидоксомицина в плазме крови.
Комбинации, требующие принятия мер предосторожности при использовании
P- гликопротеиновые субстраты
Амиодарон является ингибитором P-гликопротеина (P-гп). Комбинированное назначение с субстратами P-гп может привести к повышенному воздействию данных субстратов.
Препараты наперстянки
Подавление автоматизма (значительная брадикардия) и нарушение атриовентрикулярной проводимости.
При использовании дигоксина, его уровень в крови может увеличиваться по причине медленного выведения дигоксина из организма, требуется проведение ЭКГ и клиническое наблюдение.
При необходимости, можно контролировать уровень дигоксина в крови и корректировать дозировку дигоксина.
Дабигатран
Увеличение концентраций дабигатрана в плазме, высокий риск кровотечения.
Если дабигатран используется в послеоперационный период, следует проводить клиническое наблюдение и, при необходимости, корректировать дозировку дабигатрана; дозировка не должна превышать 150 мг/сутки.
Субстраты CYP2C9
Амиодарон увеличивает концентрацию субстратов CYP2C9 в плазме крови, таких как антагонисты витамина K и фенитоин.
Антагонисты витамина K
Повышенное действие антагониста витамина K и высокий риск кровотечения.
Следует чаще проверять международный коэффициент нормализации (INR). Дозировка агониста витамина К должна быть скорректирована в течение периода лечения амиодароном и в течение 8 дней после прекращения лечения.
Фенитоин (и с экстраполяцией, фосфенитоин)
Увеличение концентрации фенитоина в плазме с проявлением симптомов передозировки, в частности, неврологических симптомов (снижение метаболизма фенитоина в печени).
Следует проводить клиническое наблюдение и контролировать концентрацию фенитоина в плазме и, при необходимости, скорректировать дозировку фенитоина.
Субстраты CYP2D6
Флекаинид
Амиодарон увеличивает концентрацию флекаинида в плазме посредством ингибирования цитохрома CYP2D6. Дозировку флекаинида следует скорректировать.
Субстраты CYP3A4
Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и увеличивает концентрацию субстратов данного цитохрома в плазме, что потенциально повышает токсичность данных субстратов.
Статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин)
Риск мышечной токсичности (например, рабдомиолиз) повышается по причине совместного назначения амиодарона, так как статины распадаются под воздействием CYP3A4. Рекомендуется применение другого статина, который не подвергается воздействию данного взаимодействия.
Другие препараты, метаболизирующиеся под воздействием CYP3A4 (лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин, триазолам)
Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и увеличивает концентрации данных молекул в плазме, потенциально повышая риск токсичности данных веществ.
Лидокаин
Риск повышенной концентрации лидокаина в плазме, что может привести к неврологическим и кардиологическим побочным эффектам по причине сниженного амиодароном печеночного метаболизма.
Необходимо провести клиническое наблюдение и ЭКГ и, при необходимости, наблюдение за концентрацией лидокаина в плазме. При необходимости, следует скорректировать дозировку лидокаина в течение периода лечения и после завершения применения амиодарона.
Такролимус
Увеличение концентрации такролимуса в крови по причине ингибирования амиодароном его метаболизма.
В течение периода комбинированного лечения с применением амиодарона и после завершения лечения данным препаратом следует проводить анализ на уровень концентрации такролимуса в крови, наблюдать за почечной функцией, скорректировать дозировку такролимуса.
Бета-блокаторы (за исключением эсмолола и соталола)
Нарушения автоматизма и проводимости сердца (компенсаторные симпатические механизмы подавлены). Клинический и ЭКГ мониторинг.
Бета-блокаторы (кроме эсмолола и соталола)
Нарушения автоматизма и сердечной проводимости (подавление симпатических компенсаторных механизмов). Необходим клинический и ЭКГ мониторинг.
Бета-блокаторы при сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол)
Нарушения автоматизма и сердечной проводимости с риском значительной брадикардии. Повышенный риск развития желудочковой аритмии, в частности, тахикардии типа «пируэт». Клинический и регулярный ЭКГ мониторинг.
Нарушение сократительной способности, автоматизма и проводимости (подавление компенсаторных симпатических механизмов). ЭКГ и клинический мониторинг необходимы.
Дилтиазем для перорального приема
Риск возникновения брадикардии или предсердно-желудочковой блокады сердца, особенно у пожилых пациентов. Требуется ЭКГ и клинический мониторинг.
Пероральный верапамил
Риск возникновения брадикардии или атриовентрикулярной блокады сердца, в частности у пожилых пациентов. Требуется ЭКГ и клинический мониторинг.
Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин)
Повышенный риск желудочковой аритмии, в частности, тахикардия типа «пируэт». Следует проводить клиническое наблюдение и ЭКГ в течение комбинированного лечения с применением амиодарона.
Гипокалиемические средства: гипокалиемические диуретики (отдельно или в комбинации), амфотерицин В (в/в), глюкокортикостероиды (системный путь), тетракозактид
Повышенный риск развития желудочковой аритмии, в частности, тахикардия типа «пируэт» (гипокалиемия является предрасполагающим фактором).
Привести уровень калия в крови в норму до назначения лекарственного препарата, проводить ЭКГ и клиническое наблюдение, а также контролировать содержание электролитов.
Средства, вызывающие брадикардию
Повышенный риск желудочковой аритмии, в частности тахикардия типа «пируэт». Следует проводить клиническое наблюдение и ЭКГ.
Орлистат
Риск снижения концентрации амиодарона и его активного метаболита в плазме.
Следует проводить клиническое наблюдение, и, при необходимости, ЭКГ.
Тамсулозин
Риск неблагоприятных воздействий, вызванных тамсулозином, по причине ингибирования (замедления) печеночного метаболизма.
Следует проводить клиническое наблюдение и скорректировать дозировку тамсулозина в течение периода лечения с применением ингибитора фермента и после завершения применения, при необходимости.
Вориконазол
Повышенный риск желудочковой аритмии, в частности тахикардии типа «пируэт», так как метаболизм амиодарона может быть снижен.
Следует проводить клиническое наблюдение и ЭКГ и, при необходимости, скорректировать дозировку амиодарона.
Следует обратить внимание на следующие комбинации
Пилокарпин
Риск значительной брадикардии (общие неблагоприятные эффекты, вызванные брадикардией).
Особые указания
Предостережения, касающиеся способа введения
Инфузия через центральный венозный доступ: при тяжёлых видах аритмии, когда лечение пероральным путем не применимо, за исключением случаев кардиопульмональной реанимации при фибрилляции желудочков резистентной к электроимпульсной терапии у пациентов с остановкой сердца.
Кордарон®, раствор для инъекций нужно вводить через центральный венозный путь, потому что введение через периферическую вену может вызывать местные реакции, такие как поверхностный флебит. Кордарон®, раствор для инъекций нужно вводить исключительно в виде инфузии. Даже очень медленная инъекция непосредственно в вену может усилить гипотензию, сердечную недостаточность и тяжёлую дыхательную недостаточность (см. «Побочные действия»).
Кардиопульмональная реанимация при фибрилляции желудочков резистентной к электроимпульсной терапии у пациентов с остановкой сердца
Введение через периферическую вену, как правило, не рекомендуется вследствие гемодинамического риска (тяжёлая гипотензия, сосудистый коллапс); инфузию нужно вводить через центральную вену, всегда, когда это возможно
Рекомендовано применение центрального венозного катетера, если он доступен незамедлительно; в противном случае лекарственный препарат можно ввести через периферическую вену, используя самую крупную периферическую вену с максимально возможным кровотоком
Как можно скорее должен быть установлен контроль в отделении интенсивной терапии с непрерывным мониторингом артериального давления и ЭКГ
Не добавляйте в шприц никаких других лекарственных средств
Если лечение Кордароном должно быть продолжено, тогда его нужно вводить в виде инфузии через центральную вену при непрерывном мониторинге артериального давления и ЭКГ.
Расстройства сердечной деятельности
Сообщались случаи развития новой аритмии и ухудшение ранее существовавшей аритмии (см. «Побочные действия»)
Проаритмогенный эффект амиодарона может возникнуть, особенно при наличии факторов, способствующих удлинению интервал QT, таких как взаимодействие с другими лекарственными препаратами (см. «Лекарственные взаимодействия») и/или при гипокалиемии. Риск тахикардии типа «пируэт» ниже у амиодарона по сравнению с другими противоаритмическими средствами у пациентов с таким же уровнем удлинения интервала QT.
Серьезные нарушения кожного покрова
Могут возникнуть угрожающие жизни или даже смертельные кожные реакции, такие как синдром Стивена-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. В случае признаков или симптомов, указывающих на такие состояния (например, развивающаяся кожная сыпь с волдырями или поражения слизистой), прием амиодарона следует немедленно прекратить.
Тяжелая брадикардия
Сообщалось о тяжелой, возможно угрожающей жизни брадикардии и серьезных нарушениях проводимости сердца у пациентов, принимающих амиодарон в сочетании с софосбувиром или другими противовирусными препаратами прямого действия (DAA), предназначенными для лечения гепатита С, такими как даклатазвир, симепревир или ледипазвир. Совместное применение данных препаратов с амиодароном не рекомендуется.
Если сопутствующего приема данных препаратов с амиодароном невозможно избежать, необходимо внимательно следить за состоянием пациентов с начала его приема с софосбувиром или в сочетании с другими DAA. После начала приема софосбувира пациенты с высоким риском брадиаритмии должны быть под соответствующим, непрерывным наблюдением в течение минимум 48 часов после начала приема софосбувира. Ввиду длительного действия амиодарона необходимо вести соответствующее наблюдение за пациентами, которые прекратили его прием в течение последних нескольких месяцев до начала лечения исключительно софосбувиром или в сочетании с другими DAA.
Необходимо предупредить пациентов, принимающих данные лекарственные препараты для лечения гепатита С в сочетании с амиодароном, а также с или без других лекарственных средств, снижающих сердечный ритм, о симптомах брадикардии и тяжелых нарушениях проводимости сердца. Также необходимо предупредить пациентов незамедлительно обращаться к врачу в случае обнаружения таких симптомов.
Нарушения со стороны лёгких
Известно несколько случаев развития интерстициального пневмонита после внутривенного введения препарата Кордарон. Развитие одышки или сухого кашля, как сопровождающихся, так и не сопровождающихся ухудшением общего состояния, указывает на возможность лёгочной токсичности, такой как интерстициальная пневмопатия, и требует рентгенологического обследования (см. «Побочные действия»).
Кроме того, наблюдалось несколько случаев острого респираторного дистресс синдрома непосредственно после хирургической операции у больных, лечившихся амиодароном. В связи с этим, во время искусственной вентиляции лёгких рекомендуется проводить строгий мониторинг таких больных.
Нарушения со стороны печени
Тяжёлое гепатоцеллюлярное поражение, иногда летальное, может развиться в течение 24 часов после начала лечения инъекционным амиодароном (см. «Побочные действия»). Регулярный контроль функции печени рекомендован в начале лечения и далее, регулярно на протяжении всего лечения Кордароном (см. «Побочные действия»).
Вспомогательные вещества
Данный лекарственный препарат содержит 60 мг бензилового спирта в ампуле объемом 3 мл. Бензиловый спирт может вызвать токсические или анафилактоидные реакции у младенцев и детей до 3-летнего возраста.
При приеме лекарственных препаратов, содержащих бензиловый спирт, недоношенными и доношенными новорожденными возможно развитие синдрома фатальной асфиксии у новорождённых с летальными случаями (с признаками внезапного появление синдрома одышки, гипотонии, брадикардии и сердечно-сосудистого коллапса).
Особые меры предосторожности при использовании
Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия: важно учитывать состояния, связанные с риском гипокалиемии, гипокалиемия может способствовать проявлению проаритмического эффекта. Гипокалиемия должна быть скорректирована до начала применения амиодарона.
Не считая экстренных ситуаций, инъекционный амиодарон следует вводить только в специализированных стационарных условиях и при непрерывном мониторинге (ЭКГ, АД).
Анестезия
Перед хирургической операцией анестезиолог должен быть проинформирован о том, что больной находится на лечении Кордароном.
Длительное лечение амиодароном увеличивает риск нарушения гемодинамики, связанный с общей или местной анестезией. К нежелательным реакциям относятся, в частности, брадикардия, гипотензия, снижение сердечного выброса и нарушения проводимости сердца.
Комбинация Кордарона (см. «Лекарственные взаимодействия») с бета-блокаторами, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая принятия мер предосторожности при использовании), верапамила и дилтиазема, возможна только для профилактики желудочковых аритмий, представляющих угрозу для жизни, и при проведении кардиопульмональной реанимации в случае остановки сердца, связанной с фибрилляцией желудочков, резистентной к электроимпульсной терапии.
Беременность
В результате исследований на животных не было выявлено тератогенных воздействий, таким образом, не ожидается появление пороков развития у человека. До настоящего времени, исследования на животных показали, что вещества вызывающие пороки развития у человека являются тератогенными для животных.
На данный момент отсутствуют достаточные клинические данные для оценки возможного тератогенного воздействия амиодарона при его назначении человеку в первом триместре беременности.
Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод с 14 недели от начала аменореи, не ожидается эффекта амиодарона на щитовидную железу плода, в случае его применения до этого периода.
Избыток йода при применении амиодарона после этого периода может привести к гипотериозу, что может быть видно по лабораторным анализам или даже по клиническому проявлению зоба.
Таким образом, применение данного лекарственного препарата противопоказано со второго триместра беременности.
Следует соблюдать меры предосторожности при применении растворов для инъекций с содержанием бензилового спирта во время беременности, так как бензиловый спирт проникает через плацентарный барьер.
Лактация
Амиодарон и его метаболит в сочетании с йодом выводятся в грудное молоко в более высоких концентрациях, чем в материнской плазме. В виду риска гипотериоза у младенца при применении данного лекарственного препарата грудное вскармливание противопоказано.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Не применимо.
Передозировка
Симптомы: отсутствует какая-либо информация о передозировке внутривенного Кордарона. Имеется очень мало информации об острой передозировке пероральным Кордароном. Было зарегистрировано несколько случаев синусной брадикардии, желудочковых аритмий, в частности, тахикардии типа «пируэт» и поражение печени.
Лечение: симптоматическое. Учитывая фармакокинетический профиль препарата, рекомендуется в течение достаточно длительного времени контролировать состояние больного, в особенности его сердечную деятельность. Амиодарон и его метаболиты не поддаются диализу.
Срок хранения
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
По рецепту
Раствор для инъекций предназначен для применения только в стационаре.
Состав
В 1 таблетке содержится:
Активное вещество:
Амиодарона гидрохлорид 200 мг
Вспомогательные вещества:
Лактозы моногидрат 71,0 мг
Крахмал кукурузный 66,0 мг
Поливидон K90F (Е1201) 6,0 мг
Кремния диоксид безводный коллоидный (Е551) 2,4 мг
Магния стеарат (Е470) 4,6 мг
Общая характеристика
Круглые таблетки от белого до желтовато-белого цвета с делительной риской и гравировкой: символ в виде сердца и «200» на одной из сторон.
Фармакотерапевтическая группа
Средства для лечения заболеваний сердца. Антиаритмические средства, класс III. Код ATX : C01BD01.
Фармакодинамика
Антиаритмические свойства:
Удлиняет 3-ю фазу потенциала действия клеток сердца (кардиомиоцитов), что выражается в основном в снижении калиевых токов (III класс по классификации Vaughan Williams); Уменьшает автоматизм синусового узла до брадикардии, не отвечающей на воздействие атропином. Неконкурентная блокада альфа- и бета-адренергических рецепторов. Замедляет проводимость в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном (АВ) узле, что более выражено при ускоренном ритме. Не изменяет внутрижелудочковую проводимость. Увеличивает рефрактерный период и уменьшает возбудимость миокарда на предсердном, АВ-узловом и желудочковом уровнях. Замедляет проводимость и удлиняет рефрактерный период дополнительных предсердно-желудочковых путей.
Противоишемические свойства
Умеренно снижает периферическое сопротивление сосудов и уменьшает частоту сердечных сокращений, что приводит к снижению потребления кислорода.
Проявляет альфа- и бета-адренергический антагонизм по неконкурентному механизму. Увеличивает коронарный кровоток вследствие прямого эффекта на гладкую мускулатуру миокардиальных артерий.
Поддерживает сердечный выброс за счет снижения давления в аорте и периферического сопротивления сосудов. Амиодарон не обладает значимым отрицательным инотропным действием.
Дети
Контролируемые педиатрические исследования не проводились.
Пероральный прием
Нагрузочная доза: 10-20 мг/кг/сут. в течение 7-10 дней (или 500 мг/м2/сут. в расчете на квадратный метр поверхности тела) Поддерживающая доза: минимальная эффективная доза; в зависимости от индивидуального отклика, она может варьироваться от 5 до 10 мг/кг/сут. (или 250 мг/м2/сут. в расчете на квадратный метр поверхности тела).
Фармакокинетика
Всасывание
Всасывание амиодарона протекает медленно и переменчиво, препарат обладает высокой аффинностью к тканям.
Распределение
Объем распределения очень большой, однако варьируется индивидуально, поскольку амиодарон активно накапливается в тканях (в жировой ткани, печени, легких, селезенке).
Биотрансформация
Амиодарон метаболизируется главным образом CYP3A4, а также CYP2C8.
Амиодарон и его метаболит, дезэтиламиодарон, обладают способностью in vitro ингибировать CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 и 2С8. Амиодарон и дезэтиламиодарон также обладают способностью ингибировать некоторые транспортные системы, например, Р-гликопротеин и переносчик органических катионов (ОСТ2). (В одном исследовании отмечалось увеличение концентрации креатинина (субстрат ОСТ 2) на 1,1%) Данные исследований in vitro содержат информацию о взаимодействиях с субстратами CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и Р-гликопротеина.
Биодоступность после приема внутрь составляет от 30 % до 80 % (в среднем 50 %). Максимальная концентрация в плазме после приема однократной дозы наблюдается через 3-7 часов. Терапевтический эффект развивается в среднем в течение одной недели (от нескольких дней до двух недель).
Выведение
Амиодарон обладает длительным периодом полувыведения, который варьируется индивидуально (от 20 до 100 дней). В течение первых нескольких дней лечения амиодарон накапливается в большинстве тканей организма, особенно в жировой ткани. Выведение начинается по прошествии нескольких дней, а равновесная концентрация достигается через один или несколько месяцев в зависимости от пациентов. Вследствиеуказанных свойств, для быстрого достижения в тканях концентраций, необходимых для проявления терапевтического эффекта, следует использовать нагрузочные дозы препарата.
Связь между фармакокинетикой и фармакодинамикой
Доза амиодарона 200 мг содержит в себе 75 мг йода. Йодная группа отделяется от молекулы и попадает в мочу в форме йодидов (6 мг свободного йода за 24 часа при приеме суточной дозы амиодарона 200 мг). Амиодарон выводится главным образом с желчью и калом. Почечная экскреция пренебрежимо мала, что позволяет использовать стандартные дозы у пациентов с почечной недостаточностью. После прекращения лечения выведение препарата продолжается в течение нескольких месяцев; следует учесть, что фармакодинамический эффект сохраняется в течение периода от 10 дней до одного месяца.
Ни амиодарон, ни его метаболиты нельзя удалить с помощью диализа.
Контролируемые педиатрические исследования не проводились. В имеющихся ограниченных опубликованных данных по педиатрическим пациентам отличия от взрослых не отмечались.
Данные доклинических исследований
Данные доклинических исследований, основанные на традиционных исследованиях фармакологической безопасности, токсичности при многократном применении, генотоксичности, канцерогенности, тератогенности и токсичности в отношении репродуктивной функции, не выявили никаких специфических рисков для здоровья человека, за исключением информации, указанной в разделе Беременность, грудное вскармливание и фертильность.
Показания к применению
Профилактика рецидивов:
Жизнеугрожающей желудочковой тахикардии: лечение должно быть начато в стационаре при тщательном контроле. Подтвержденной электрокардиографически, симптоматической и приводящей к инвалидности желудочковой тахикардии. Подтвержденной электрокардиографически, суправентрикулярной тахикардии при установленной необходимости лечения, если тахикардия устойчива к другим методам лечения, или наличии противопоказаний к использованию других препаратов. Фибрилляции желудочков. Профилактика нарушений ритма при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Лечение мерцательной аритмии: замедление частоты сердечных сокращений или восстановление синусового ритма при трепетании или мерцании (фибрилляции) предсердий.
Профилактика летальных исходов вследствие аритмий у пациентов высокого риска с симптоматической застойной сердечной недостаточностью или недавним инфарктом миокарда на фоне низкой фракции выброса или с асимптоматическими желудочковыми экстрасистолами.
Амиодарон показан к применению для профилактики общей смертности, включая внезапную сердечную смерть у пациентов с высоким риском, страдающих застойнойсердечной недостаточностью ишемической или неишемической природы. Высокий риск в основном определяется как наличие клинических симптомов выраженной сердечной недостаточности или снижение фракции выброса из левого желудочка ниже 40% нормы с наличием или без наличия признаков желудочковой аритмии.
Дозы и способ применения
Указанные дозы применимы только для взрослых.
Нагрузочная доза
Начальный режим дозировки (нагрузочная доза) представляет собой назначение 3-х таблеток (600 мг) в сутки в течение 8-10 дней (по 1 таблетке 3 раза в день). В некоторых случаях в начале лечения могут применяться более высокие дозы (4 или 5 таблеток в сутки, т.е. 800-1000 мг), но только в течение короткого времени и при электрокардиографическом контроле. Результатом фармакологического действия амиодарона являются изменения на ЭКГ: удлинение интервала QT (в связи с удлинением периода реполяризации) с возможным появлением волны U (см. раздел Особые указания).
Поддерживающая доза
Следует подобрать минимально эффективную дозу, которая, в соответствии с индивидуальным ответом пациента может находиться в диапазоне от Уг таблетки в сутки (либо по одной таблетке каждый второй день) до 2 таблеток каждый день. На протяжении лечения необходим регулярный ЭКГ контроль.
Особые группы пациентов
Почечная недостаточность
У пациентов с почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется (см. раздел Фармакодинамика. Связь между фармакокинетикой и фармакодинамикой), однако клинический опыт отсутствует.
Печеночная недостаточность
Клинический опыт по пациентам с нарушениями функции печени отсутствует.
Пожилые пациенты
Не имеется достаточных клинических данных по применению у пожилых пациентов. Амиодарон следует использовать у пожилых пациентов с особой осторожностью.
Педиатрические пациенты
Безопасность и эффективность амиодарона у детей не установлена. Имеющиеся в настоящее время данные описаны в разделах Фармакодинамика и Фармакокинетика).
Способ применения
Прием внутрь.
Противопоказания
Особые указан ия
Симптомы со стороны сердца
До начала лечения необходимо сделать ЭКГ.
Фармакологическое действие амиодарона вызывает изменения в ЭКГ: удлинение интервала QT (в связи с удлинением реполяризации) с возможным появлением волны U; эти изменения являются результатом терапевтического насыщения, а не токсичности.
У пожилых пациентов частота сердечных сокращений может снижаться значительно. Препарат должен быть отменен в случае наступления 2-й и 3-й степени атриовентрикулярной блокады, синоатриальной блокады или двухпучковой блокады. В случае развития атриовентрикулярной блокады 1-й степени следует усилить наблюдение.
Имеются сообщения о возникновении новых видов нарушений ритма или усугублении имевшихся ранее (см. раздел Побочное действие). Аритмогенный эффект амиодарона наблюдался реже, чем при использовании других антиаритмических средств, и обычно проявляется в комбинации с некоторыми лекарственными средствами (см. раздел Взаимодействия с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия) или при нарушениях электролитного баланса. Несмотря на способность удлинять интервал QT, амиодарон проявляет низкую активность в отношении провоцирования желудочковой тахикардии типа «пируэт».
Тяжелая брадикардия (см. раздел Побочное действие)
Наблюдались случаи тяжелой, потенциально угрожающей жизни брадикардии и блокады сердца при применении амиодарона в комбинации с софосбувиром в сочетании с другим противовирусным препаратом прямого действия (DAA) против вируса гепатита С (HCV), такими, как даклатасвир, симепревир или ледипасвир. Поэтому совместное применение указанных лекарственных средств с амиодароном не рекомендуется.
Если совместная терапия с амиодароном неизбежна, рекомендуется тщательное наблюдение пациента при начале приема софосбувира в сочетании с другими DAA. Пациентов, для которых установлен высокий риск брадиаритмии, необходимо постоянно наблюдать не менее 48 часов в соответствующем стационаре с момент начала комбинированной терапии с софосбувиром.
Учитывая длительный период полувыведения амиодарона, также показано соответствующее наблюдение для пациентов, которые прекратили прием амиодарона в течение нескольких последних месяцев и должны начать терапию софосбувиром в комбинации с другим DAA прямого действия.
Пациентов, принимающих препараты от гепатита С с амиодароном, в сочетании с другими препаратами или без них, следует предупреждать о симптомах брадикардии и блокады сердца, им следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении любого из таких симптомов.
Гипертиреоз
Гипертиреоз может развиваться во время лечения амиодароном или после его отмены в течение нескольких месяцев и, как правило, с несколькими клиническими симптомами, такими как потеря веса, аритмия, стенокардия, застойная сердечная недостаточность; врачу следует проявлять повышенную настороженность для выявления подобных симптомов.
Диагноз очевидным образом подтверждается уменьшением содержания ТГГ в сыворотке крови, измеряемого высокочувствительным методом (вчТТГ). В такой ситуации терапию амиодароном следует прекратить. Как правило, симптомы исчезают через несколько месяцев после прекращения терапии амиодароном; клиническое улучшение предшествует нормализации результатов анализа функции щитовидной железы. В тяжелых случаях с клиническими проявлениями тиротоксикоза и иногда летальных, требуются неотложные медицинские мероприятия. Терапию следует корректировать индивидуально для каждого пациента: антитиреоидные препараты (которые не всегда могут быть эффективны), кортикостероиды и бета-блокаторы.
Симптомы со стороны легких
Приступы диспноэ или сухой кашель могут быть связаны с легочной токсичностью, например, с развитием интерстициального пневмонита.
Пациентам, у которых наблюдались эпизоды диспноэ после физической нагрузки, как единственный симптом или на фоне ухудшения общего состояния пациента (усталость, потеря массы и лихорадка), следует провести рентгенологическое исследование грудной клетки. Следует рассмотреть целесообразность продолжения лечения амиодароном, поскольку интерстициальный пневмонит зачастую обратим при ранней отмене амиодарона (клинические симптомы разрешаются в течение 3-4 недель, радиологические изменения и улучшение легочной функции наблюдаются в течение нескольких месяцев). Следует оценить возможность применения кортикостероидов.
Симптомы со стороны печени
Рекомендуется строгий регулярный контроль функции печени (трансаминазы) в начале и в ходе лечения амиодароном (см. раздел Побочное действие). При пероральной терапии могут развиваться острые (тяжелая печеночная недостаточность или повреждения печени, иногда с летальным исходом) или хронические нарушения функции печени; в связи с этим рекомендуется снизить дозу амиодарона или прекратить лечение препаратом, если уровень трансаминазы превышает норму более чем в 3 раза.
Клинические и биологические симптомы хронической печеночной недостаточности при пероральной терапии могут быть легкими по степени тяжести (увеличении пенсии, повышение уровня аминотрансфераз в 5 раз выше нормы) и обратимыми при отмене лечения препаратом, однако сообщалось также и о летальных исходах.
Тяжелые кожные реакции
Угрожающие жизни или даже фатальные кожные реакции в форме синдрома Стивенса- Джонсона, токсического эпидермального некролиза. При наличии симптомов или признаков таких реакций (например, прогрессирующая кожная сыпь, часто с пузырями или поражением слизистой) терапию амиодароном следует немедленно прекратить.
Симптомы со стороны нервной и мышечной систем
Амиодарон может вызывать периферическую сенсомоторную нейропатию и/или миопатию (см. раздел Побочное действие). Разрешение симптомов обычно наблюдается в течение нескольких месяцев после отмены лечения амиодароном, однако некоторые симптомы могут сохраняться.
Офтальмологические симптомы
При расплывчатом зрении или при снижении остроты зрения необходимо немедленно провести полное офтальмологическое обследование, включая исследование глазного дна. В случае развития нейропатии или неврита зрительного нерва, препарат необходимо отменить, так как имеется вероятность развития слепоты (см. раздел Побочное действие).
Комбинации (см. раздел Взаимодействия с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия)
Не рекомендуется применять амиодарон совместно со следующими лекарственными средствами: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилитиазем), стимулирующие слабительные средства, которые могут вызвать гипокалиемию, и фторхинолоновые антибиотики.
Меры предосторожности
Побочные действия (см. раздел Побочное действие), как правило, зависят от дозы, а потому следует использовать минимальную эффективную терапевтическую дозу.
Пациентов следует уведомить о необходимости избегать солнечного света и использовать меры по защите от солнечного света в период лечения (см. раздел Побочное действие).
Мониторинг клинического состояния (см. раздел Особые указания и Побочное действие).
Кроме того, поскольку амиодарон может приводить к гипотиреозу или гипертиреозу, особенно у пациентов с наличием нарушений функции щитовидной железы в анамнезе, рекомендуется перед применением амиодарона начать клинический и биологический (ТТГ) мониторинг. Данный мониторинг следует продолжать в ходе лечения и в течение нескольких месяцев после его прекращения. При подозрениях на нарушения функции щитовидной железы следует измерить уровень ТТГ в сыворотке крови.
В частности, при длительном применении антиаритмических средств сообщалось о повышении порога дефибрилляции и/или порога электростимуляции у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором или кардиостимулятором, что может отрицательно повлиять на эффективность работы этих устройств. В связи с этим до начала и в ходе лечения амиодароном следует выполнять периодическую проверку работы используемого устройства.
Заболевания щитовидной железы (см. раздел Побочное действие)
Амиодарон содержит йод и потому может влиять на захват радиоактивного йода щитовидной железы. Тем не менее, результаты тестов функции щитовидной железы (свободный Т3, свободный Т4, ТТГ) остаются интерпретируемыми. Амиодарон ингибирует периферическую конверсию тироксина (Т4) в трийодтиронин (ТЗ) и может вызывать локальные биохимические изменения у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы (повышение уровня свободного Т4 на фоне незначительного снижения или даже сохранения в норме уровня свободного Т3). Подобные явления не требуют отмены лечения амиодароном.
Основанием для подозрений на гипотиреоз является развитие следующих клинических симптомов (обычно незначительно выраженных): увеличение массы тела, непереносимость холода, сниженная активность, чрезмерная брадикардия. Диагноз подтверждается выраженным повышением уровня ТТГ в сыворотке крови. Восстановление функции щитовидной железы к норме обычно происходит в течение 1-3 месяцев после отмены терапии. В опасных для жизни случаях терапия амиодарона может быть продолжена в сочетании с приемом L-тироксина. Дозу L-тироксина корректируют в соответствии с уровнем ТТГ.
Педиатрические пациенты
Эффективность и безопасность амиодарона у детей не установлена, поэтому применение препарата у педиатрических пациентов не рекомендуется. Имеющиеся в настоящее время данные представлены в раздела Фармакодинамика и Фармакокинетика.
Анестезия (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия и Побочное действие)
Перед хирургической операцией следует уведомить анестезиолога, что пациент принимает амиодарон.
Лекарственное средство содержит лактозы моногидрат (71 мг). Препарат не следует принимать пациентам с наследственной непереносимостью лактозы, непереносимостью галактозы или нарушением всасывания глюкозы-галактозы.
Беременность, грудное вскармливание и фертильность
Беременность
В исследованиях на животных препарат обладал фетотоксическим эффектом у некоторых видов. Прием амиодарона во 2-ом и 3-ем триместре беременности и особенно перед родами сопряжен с риском; препарат может вызывать брадикардию и удлинение интервала QT у новорожденных и нарушает функцию щитовидной железы у плода. В связи с этим терапия амиодароном во время беременности противопоказана, за исключением особых, редких случаев, когда потенциальная польза перевешивает риск.
Грудное вскармливание
Амиодарон в значительных количествах поступает в грудное молоко, потому использование препарата в период кормления грудью противопоказано.
Фертильность
Данные по влиянию на репродуктивную функцию у людей отсутствуют.
Побочное действие
Побочные действия были классифицированы по органам и системам, а также по частоте проявления следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 до
В случае появления симптомов, подобных описанным ниже (особенно тех, которые выделены жирным курсивом), пожалуйста, незамедлительно обратитесь к Вашему лечащему врачу!
Нарушения со стороны органа зрения:
Очень часто: микроотложения на роговице, обычно ограничены областью под зрачком и не требуют прекращения лечения. Могут быть связаны с нарушением зрения в виде появления окрашенного ореола при ярком освещении или ощущению тумана. Микроотложения на роговице состоят из сложных липидных компонентов и полностью обратимы после отмены препарата.
Очень редко : оптические нейропатии/неврит, со снижением остроты зрения, которая может прогрессировать в слепоту.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки:
Очень часто : фотосенсибилизация. Пациентов следует предупредить о том, чтобы в ходе лечения они избегали солнечного света (и ультрафиолетовых лучей вообще).
Часто : сероватая или голубоватая пигментация кожи при длительном лечении высокими суточными дозами; после прекращения лечения пигментация медленно исчезает.
Очень редко : эритема в ходе радиотерапии, кожная сыпь (как правило, неспецифическая), эксфолиативный дерматит, выпадение волос (алопеция).
Частота неизвестна: экзема, крапивница, тяжелые реакции со стороны кожи, такие как токсичный эпидермальный некролиз (ТЭН) / синдром Стивенса-Джонсона (ССД), буллезный дерматит и реакции на препарат с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS).
Нарушения со стороны эндокринной системы (см. раздел Особые указания и предосторожности применения)
Часто: гипотиреоз, гипертиреоз, иногда с летальным исходом.
Очень редко : синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ).
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Часто: легочная токсичность (альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией/ВООР), иногда - с летальным исходом (см. раздел Меры предосторожности).
Очень редко: бронхоспазм у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, особенно, страдающих астмой, острый респираторный дистресс-синдром у взрослых, иногда с летальным исходом, чаще всего, сразу после хирургического вмешательства (возможно, из-за влияния высокой концентрации кислорода) (см. разделы Меры предосторожности и средствами и иные формы взаимодействия).
Частота неизвестна: легочное кровотечение.
Нарушения со стороны нервной системы:
Часто: тремор или другие экстрапирамидные симптомы, кошмарные сновидения, нарушения сна.
Не часто: периферическая сенсомоторная нейропатия и/или миопатия, обычно обратимые после отмены препарата.
Очень редко: мозжечковая атаксия, доброкачественная внутричерепная гипертензия (идиопатическая внутричерепная гипертензия), головные боли.
Частота неизвестна: паркинсонизм, паросмия.
Психические расстройства:
Частота неизвестна: делирий (включая спутанность сознания), галлюцинации.
Нарушения со стороны печени:
Очень часто: изолированное и обычно умеренное (в 1,5-3 раза выше нормальных значений) увеличение уровня трансаминаз; наблюдается в начале терапии и снижается при снижении дозы или даже спонтанно.
Часто: острое поражение печени с повышенным уровнем трансаминаз в сыворотке и/или желтухой, включая печеночную недостаточность, иногда с летальным исходом.
Очень редко: хроническая печеночная недостаточность (псевдоалкогольный гепатит, цирроз), иногда с летальным исходом.
Нарушения со стороны серд ц а:
Часто: брадикардия, в основном умеренная и зависящая от дозы препарата.
Не часто: возникновение или ухудшение аритмии, иногда с последующей остановкой сердца, нарушения проводимости (синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада различных степеней).
Очень редко: выраженная брадикардия или - в исключительных случаях - остановка синусового узла (у пациентов с дисфункцией синусового узла, у пожилых пациентов).
Частота неизвестна: тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes ) (см. раздел Особые указания и меры предосторожности и Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия).
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
Очень часто: доброкачественные желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, нарушения вкусовых ощущений), обычно встречаются вначале лечения нагрузочной дозой и проходят при снижении дозировки.
Частота неизвестна: панкреатит/острый панкреатит, сухость во рту, запор.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
Частота неизвестна: снижение аппетита.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Частота неизвестна: волчаночноподобный синдром.
Нарушения со стороны репродуктивной системы:
Очень редко: эпидидимит, импотенция.
Частота неизвестна: снижение либидо.
Нарушения со стороны сосудов:
Очень редко: васкулит.
Влияние на результат лабораторных и инструментальных исследований:
Очень редко: повышение уровня креатина в сыворотке крови.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:
Очень редко: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия.
Частота неизвестна: нейтропения, агранулоцитоз.
Нарушения со стороны иммунной системы:
Частота неизвестна: ангионевротический отек (отёк Квинке), анафилактическая реакция, анафилактический шок.
Общие расстройства и нарушения в месте введения :
Частота неизвестна: гранулема, включая гранулему костного мозга.
Отчетность о подозреваемых побочных реакциях
Представление сообщений о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения польза/риск лекарственного средства. Мы обращаемся к работникам системы здравоохранения с просьбой сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях. О любых побочных реакциях можно сообщать в Республиканское унитарное предприятие «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении», .
Передозировка
Немедленно обратитесь к врачу или в отделение скорой помощи в случае передозировки лекарства!
Информации в отношении острой передозировки амиодароном мало. Описаны несколько случаев синусовой брадикардии, приступов желудочковой тахикардии, в частности желудочковой тахикардии типа «пируэт», блокады сердца и повреждения печени. Лечение должно быть симптоматическим. Учитывая фармакокинетический профиль препарата, рекомендуется в течение достаточно длительного времени контролировать состояние пациента, в особенности важен мониторинг сердечного ритма. Ни амиодарон, ни его метаболиты не удаляются в ходе диализа.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия
Обязательно информируйте Вашего лечащего врача обо всех лекарствах, которые Вы принимаете совместно с Кордароном , даже если это происходит от случая к случаю.
Фармакодинамические взаимодействия
Антиаритмические лекарственные средства
Многие антиаритмические лекарственные средства вызывают нарушения автоматизма, проводимости и сократимости сердца.
Комбинированная терапия антиаритмическими лекарственными средствами различных классов может оказывать полезное терапевтическое действие, но, как правило, при этом необходимо регулярное клиническое наблюдение и мониторинг ЭКГ. Комбинированная терапия антиаритмическими лекарственными средствами, которые могут вызывать желудочковую «пируэтную» тахикардию (амиодарон, дизопирамид, хинидин, соталол и т. п.) противопоказана.
Комбинированная терапия антиаритмическими препаратами одного и того же класса, кроме исключительных случаев, не рекомендуется в связи с повышенным риском неблагоприятных реакций со стороны сердца.
Комбинированная терапия лекарственными средствами с отрицательными инотропными свойствами, замедляющими и/или ослабляющими атриовентрикулярную проводимость, требует осторожности и клинического наблюдения и мониторинга ЭКГ.
Лекарственные средства, вызывающие аритмию типа «пируэт» (torsade de pointes) или удлиняющие интервал ОТ
Это тяжёлое нарушение ритма сердца может быть вызвано рядом лекарственныхсредств, в том числе антиаритмических. Гипокалиемия (см. Лекарственные средства, которые могут вызвать гипокалиемию) является предрасполагающим фактором, также как и брадикардия (см. Лекарственные средства, урежающие частоту сердечных сокращений или вызывающие нарушения автоматизма или проводимости) или уже существующее (врожденное или приобретенное) удлинение интервала QT.
Лекарственные средства, вызывающие желудочковую тахикардию типа «пируэт» (torsade de pointes )К таким лекарственным средствам относятся антиаритмические препараты класса Iа, III, некоторые нейролептики.
Что касается доласетрона, эритромицина, спирамицина и Винка мина, то только формы, вводимые внутривенно, участвуют в этом взаимодействии.
Совместное применение нескольких лекарственных средств, способных вызывать тахикардию типа «пируэт» (torsade de pointes), в целом противопоказано.
Совместное применение амиодарона с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, должно быть основано на тщательной оценке возможной пользы и риска для каждого пациента, поскольку риск развития аритмии типа «пируэт» может увеличиться (см. раздел Меры предосторожности), и у пациентов следует контролировать интервал QT.
Следует избегать назначения фторхинолонов пациентам, принимающим амиодарон.
Противопоказанные сочетания (см. раздел Противопоказания)
Повышенный риск развития желудочковой аритмии, включая желудочковую тахикардию типа «пируэт».
Телапревир
Расстройство автоматизма и сердечной проводимости с чрезмерным риском брадикардии.
Кобицистат
Риск усугубления нежелательных эффектов вследствие снижения метаболизма амиодарона.
Лекарственные средства, урежающие частоту сердечных сокращений или вызывающие нарушения автоматизма или проводимости
Бета-блокаторы и ингибиторы кальциевых каналов, замедляющие частоту сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем) поскольку могут развиться нарушения автоматизма (выраженная брадикардия) и проводимости;
Лекарственные средства, которые могут вызвать гипокалиемию
Слабительные средства, стимулирующие перистальтику кишечника, которые могут вызвать гипокалиемию, увеличивая тем самым риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт". При сочетании с амиодароном следует использовать слабительные других групп.
Следует соблюдать осторожность при использовании следующих лекарственных средств в сочетании с амиодароном:
Диуретики, вызывающие гипокалиемию (в монотерапии или комбинации). Системные кортикостероиды (глюко-, минерало-), тетракозактид. Амфотерицин В (внутривенно).
Необходимо предупреждать развитие гипокалиемии и корригировать ее в случае возникновения. Следует контролировать интервал QT, и в случае желудочковой тахикардии типа "пируэт" не следует назначать антиаритмические средства (должна быть начата желудочковая кардиостимуляция; возможно в/в введение солей магния).
Общая анестезия
Сообщалось о возможности развития следующих тяжелых осложнений у пациентов, принимающих амиодарон, при проведении им общей анестезии: брадикардия (резистентная к атропину), гипотензия, нарушения проводимости, снижение сердечного выброса.
В очень редких случаях отмечались тяжелые респираторные осложнения, иногда с летальным исходом (острый респираторный дистресс-синдром взрослых), как правило, после хирургического вмешательства. Эти осложнения могут развиваться ввиду взаимодействий, связанных с высокой концентрацией кислорода.
Влияние кордарона на другие лекарственные средства
Амиодарон и/или его метаболит дезэтиламйодарон ингибируют CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и Р-гликопротеин и могут увеличивать системную экспозицию лекарственных средств, являющихся их субстратами.
Вследствие длительного периода полувыведения амиодарона взаимодействия могут наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения приема амиодарона.
Лекарственные средства, являющиеся субстратами Р-гп
Амиодарон является ингибитором Р-гп. Ожидается, что одновременное применение амиодарона с субстратами Р-гп приведет к увеличению системной экспозиции последних.
Сердечные гликозиды (препараты наперстянки):
Может развиться нарушение автоматизма (выраженная брадикардия) и атриовентрикулярной проводимости (синергичное действие); Кроме того, при комбинации дигоксина с амиодароном возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови (из-за снижения его клиренса). Поэтому при сочетании дигоксина с амиодароном необходимо определять концентрацию дигоксина в крови и контролировать возможные клинические и электрокардиографические проявления дигиталисной интоксикации. Может потребоваться коррекция доз сердечных гликозидов.
Дабигатран
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении амиодарона с дабигатраном вследствие риска возникновения кровотечения. Может потребоваться коррекция дозы дабигатрана согласно указаниям в его инструкции по применению.
Лекарственные средства, являющиеся субстратами CYP2С9
Амиодарон повышает концентрацию в крови препаратов, являющихся субстратами CYP2С9, таких как варфарин или фенитоин, за счет ингибирования цитохрома Р450 2С9.
Варфарин
Комбинация варфарина с амиодароном может усилить эффект перорального антикоагулянта, увеличивая тем самым риск развития кровотечения. Необходимо чаще контролировать уровень протромбина (МНО) и корректировать дозы пероральных антикоагулянтов как во время лечения амиодароном, так и после прекращения его приема.
Фенитоин
Комбинация фенитоина с амиодароном может привести к передозировке фенитоина с развитием неврологических проявлений. Необходим клинический мониторинг и снижение дозы фенитоина при первых признаках передозировки; следует определять уровень фенитоина в плазме крови.
Лекарственные средства, являющиеся субстратами CYP2D6
Флекаинид
Амиодарон увеличивает концентрацию флекаинида в плазме путем ингибирования цитохрома CYP2D6. Поэтому дозу амиодарона следует снизить.
Лекарственные средства, являющиеся субстратами CYP3А4
Когда такие лекарственные средства назначаются одновременно с амиодароном, ингибитором CYP3А4, то это может привести к более высокому уровню их концентрации в плазме, что может вызвать возможное увеличение их токсичности.
Циклоспорин
Сочетание циклоспорина с амиодароном может увеличить концентрации циклоспорина в плазме крови, необходима коррекция дозы.
Фентанил
Комбинация с амиодароном может увеличить фармакологические эффекты фентанила и увеличить риск его токсичности.
Статины
При сопутствующем применении амиодарона со статинами, метаболизирующимися с помощью CYP3А4, такими как симвастатин, аторвастатин и ловастатин, увеличивается риск мышечной токсичности. Для назначения вместе с амиодароном рекомендовано использовать статины, не метаболизирующиеся с помощью CYP3А4.
Другие лекарственные средства, метаболизирующиеся с помощью CYP 3А4 : лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин.
Лекарственные средства с отрицательным инотропным действием, вызывающие брадикадию, и/или угнетающие АВ-узел: необходим мониторинг клинических проявлений и ЭКГ.
Антиаритмические лекарственные средства различных групп: их использование может быть полезно, но требует тщательного мониторинга и проверки ЭКГ.
Влияние других лекарственных средств на кордарон
Ингибиторы CYP3A4 и ингибиторы CYP2C8 потенциально могут ингибировать метаболизм амиодарона и увеличить его воздействие.
Одновременный прием амиодарона с софосбувиром в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия против ВИЧ (такими, как даклатасвир, симепревир или ледипасвир) не рекомендован, поскольку он может приводить к тяжелой симптоматической брадикардии. Механизм данного возникновения брадикардии неизвестен.
Срок годности
Кордарон (действующее вещество - амиодарон) - это антиаритмическое лекарственное средство от одной из ведущих мировых фармацевтических корпораций «Санофи Авентис». Этот препарат используется в клинической практике уже более 50 лет и имеет поистине уникальный спектр фармакологических эффектов. Изначально кордарон синтезировался как коронарное сосудорасширяющее средство с целью лечения стенокардии. Это было созвучно господствовавшим в те времена представлениям о том, каким должен быть идеальный антиангинальный препарат. Однако как было выяснено впоследствии, антиангинальное действие кордарона связано не столько с его коронарорасширяющим эффектом, сколько блокадой бета-адренорецепторов миокарда. В результате кордарон не получил широкого распространения в качестве антиангинального препарата ввиду худшей в сравнении с бета-блокаторами и антагонистами кальция переносимости. Лиха беда начало: в конце 60–ых годов прошлого века было обнаружено антиаритмическое действие кордарона, причем особенности электрофизиологических свойств препарата позволили отнести его к новому на тот момент третьему классу антиаритмических средств. Сегодня этот препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых в лечении желудочковых и предсердных аритмий лекарственным средством.
Уникальность кордарона состоит в том, что помимо «стандартных» свойств антиаритмических средств III класса (блокирование калиевых каналов) он аккумулирует в себе эффекты антиаритмиков I (блокирование натриевых каналов) и IV класса (блокирование кальциевых каналов).
В дополнение к этому он обладает уже упоминавшимся в начале статьи бета-адреноблокирующим действием. Таким образом, кордарон является эффективным антиаритмическим средством с широким диапазоном терапевтического действия. Он с успехом устраняет желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, поддерживает синусовый ритм у пациентов с трепетанием и мерцанием предсердий. Кордарон эффективно предупреждает внезапную смерть у пациентов с сердечной недостаточностью или перенесших инфаркт миокарда.
Кордарон выпускается в виде таблеток и раствора для внутривенного введения. Таблетки следует принимать перед едой, запивая достаточным количеством жидкости. Тактика перорального приема кордарона предусматривает период насыщения и поддерживающий период. Насыщающая (нагрузочная) доза составляет от 600 до 800 мг в день вплоть до достижения суммарной дозы 10 г (на это уходит, как правило, 10–14 дней). Поддерживающая доза варьируется в пределах от 100 до 400 мг в день. Учитывая длительный период полувыведения кордарона, его совсем не обязательно принимать каждый день (например, через день). В среднем разовая доза препарата составляет 200 мг, суточная - 400 мг при установленном максимуме в 1200 мг. Инъекционная форма кордарона используется только в тех случаях, когда большое значение приобретает быстрота реализации антиаритмического эффекта или если невозможно пероральное применение препарата.
Фармакология
Антиаритмический препарат. Амиодарон относится к классу III (класс ингибиторов реполяризации) и обладает уникальным механизмом антиаритмического действия, т.к. помимо свойств антиаритмиков класса III (блокада калиевых каналов) он обладает эффектами антиаритмиков класса I (блокада натриевых каналов), антиаритмиков класса IV (блокада кальциевых каналов) и неконкурентным бета-адреноблокирующим действием.
Кроме антиаритмического действия у препарата имеются антиангинальный, коронарорасширяющий, альфа- и бета-адреноблокирующий эффекты.
Антиаритмическое действие:
- увеличение продолжительности 3 фазы потенциала действия кардиомиоцитов, в основном за счет блокирования ионного тока в калиевых каналах (эффект антиаритмиков класса III по классификации Вильямса);
- уменьшение автоматизма синусового узла, приводящее к уменьшению ЧСС;
- неконкурентная блокада α- и β-адренорецепторов;
- замедление синоатриальной, предсердной и AV-проводимости, более выраженным при тахикардии;
- отсутствие изменений проводимости желудочков;
- увеличение рефрактерных периодов и уменьшение возбудимости миокарда предсердий и желудочков, а также увеличение рефрактерного периода AV-узла;
- замедление проведения и увеличение продолжительности рефрактерного периода в дополнительных пучках AV-проведения.
Другие эффекты:
- отсутствие отрицательного инотропного действия при приеме внутрь;
- снижение потребления кислорода миокардом за счет умеренного снижения ОПСС и ЧСС;
- увеличение коронарного кровотока за счет прямого воздействия на гладкую мускулатуру коронарных артерий;
- поддержание сердечного выброса за счет снижения давления в аорте и снижения ОПСС;
- влияние на обмен тиреоидных гормонов: ингибирование превращения Т3 в Т4 (блокада тироксин-5-дейодиназы) и блокирование захвата этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, приводящее к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард.
После начала приема препарата внутрь терапевтические эффекты развиваются в среднем через неделю (от нескольких дней до 2 недель). После прекращения его приема амиодарон определяется в плазме крови в течение 9 месяцев. Следует принимать во внимание возможность сохранения фармакодинамического действия амиодарона в течение 10-30 дней после его отмены.
Фармакокинетика
Всасывание
Биодоступность после приема внутрь у разных пациентов колеблется от 30% до 80% (среднее значение около 50%). После однократного приема амиодарона внутрь C max в плазме крови достигается через 3-7 ч. Однако терапевтическое действие обычно развивается через неделю после начала приема препарата (от нескольких дней до 2 недель).
Распределение
Связывание с белками плазмы крови составляет 95% (62% - с альбумином, 33.5% - с бета-липопротеинами). Амиодарон имеет большой V d . Амиодарон характеризуется медленным поступлением в ткани и высокой аффинностью к ним. В течение первых дней лечения препарат накапливается почти во всех тканях, в особенности в жировой ткани и кроме нее в печени, легких, селезенке и роговице.
Метаболизм
Амиодарон метаболизируется в печени с помощью изоферментов CYP3A4 и CYP2C8. Его главный метаболит - дезэтиламиодарон - фармакологически активен и может усиливать антиаритмический эффект основного соединения. Амиодарон и его активный метаболит дезэтиламиодарон in vitro обладают способностью ингибировать изоферменты CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 и CYP2C8. Амиодарон и дезэтиламиодарон также продемонстрировали способность ингибирования некоторых транспортеров, таких как Р-гликопротеин (P-gp) и переносчик органических катионов (ПОК2). In vivo наблюдалось взаимодействие амиодарона с субстратами изоферментов CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и P-gp.
Выведение
Выведение амиодарона начинается через несколько дней, а достижение равновесия между поступлением и выведением препарата (достижение С ss) наступает спустя от одного до нескольких месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Основным путем выведения амиодарона является кишечник. Амиодарон и его метаболиты не выводятся при помощи гемодиализа. Амиодарон обладает длительным T 1/2 с большой индивидуальной вариабельностью (поэтому при подборе дозы, например, ее увеличении или уменьшении, следует помнить, что необходим, по крайней мере, 1 месяц для стабилизации новой плазменной концентрации амиодарона).
Выведение при приеме внутрь протекает в 2 фазы: начальный T 1/2 (первая фаза) - 4-21 ч, T 1/2 во 2-й фазе - 25-110 дней. После продолжительного приема внутрь средний T 1/2 - 40 дней. После отмены препарата полное выведение амиодарона из организма может продолжаться в течение нескольких месяцев.
Каждая доза амиодарона (200 мг) содержит 75 мг йода. Часть йода высвобождается из препарата и обнаруживается в моче в виде йодида (6 мг за 24 ч при суточной дозе амиодарона 200 мг). Большая часть йода, остающаяся в составе препарата, выводится через кишечник после прохождения через печень, однако при продолжительном приеме амиодарона, концентрации йода в крови могут достигать 60-80% от концентраций амиодарона в крови.
Особенностями фармакокинетики препарата объясняется применение нагрузочных доз, которое направлено на быстрое накапливание амиодарона в тканях, при котором проявляется его терапевтическое действие.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
В связи с незначительностью выведения препарата почками у пациентов с почечной недостаточностью не требуется коррекции дозы амиодарона.
Форма выпуска
Таблетки от белого до белого с кремоватым оттенком цвета, круглые, с линией разлома с одной стороны, скосом от краев к линии разлома и с фаской с двух сторон, с гравировкой символа в виде сердца над линией разлома и цифры "200" под линией разлома.
Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, магния стеарат, повидон К90F, кремния диоксид коллоидный безводный.
10 шт. - блистеры (3) - пачки картонные.
Дозировка
Препарат следует принимать только по назначению врача.
Таблетки Кордарон ® принимаются внутрь до приема пищи и запиваются достаточным количеством воды.
Нагрузочная ("насыщающая") доза: могут быть применены различные схемы насыщения.
В стационаре: начальная доза, разделенная на несколько приемов, составляет от 600-800 мг (до максимальной 1200 мг)/сут до достижения суммарной дозы 10 г (обычно в течение 5-8 дней).
Амбулаторно: начальная доза, разделенная на несколько приемов, составляет от 600 до 800 мг в сутки до достижения суммарной дозы 10 г (обычно в течение 10-14 дней).
Поддерживающая доза: может варьировать у разных пациентов от 100 до 400 мг/сут. Следует применять минимальную эффективную дозу в соответствии с индивидуальным терапевтическим эффектом.
Т.к. Кордарон ® имеет очень большой Т 1/2 , его можно принимать через день или делать перерывы в его приеме 2 дня в неделю.
Средняя терапевтическая разовая доза - 200 мг.
Средняя терапевтическая суточная доза - 400 мг.
Максимальная разовая доза - 400 мг.
Максимальная суточная доза - 1200 мг.
Передозировка
Симптомы: при приеме внутрь очень больших доз описано несколько случаев синусовой брадикардии, остановки сердца, приступов желудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии типа "пируэт" и поражения печени. Возможно замедление AV-проводимости, усиление уже имевшейся сердечной недостаточности.
Лечение: промывание желудка, применение активированного угля, если препарат принят недавно, в остальных случаях проводят симптоматическую терапию: при брадикардии - бета-адреностимуляторы или установка кардиостимулятора, при желудочковой тахикардии типа "пируэт" - в/в введение солей магния или кардиостимуляция.
Ни амиодарон, ни его метаболиты не удаляются при гемодиализе. Специфического антидота нет.
Взаимодействие
Препараты, способные вызывать двунаправленную желудочковую тахикардию типа "пируэт" или увеличивать продолжительность интервала QT
Препараты, способные вызывать желудочковую тахикардию типа "пируэт"
Комбинированная терапия препаратами, которые могут вызывать желудочковую тахикардию типа "пируэт", противопоказана, т.к. увеличивается риск развития потенциально летальной желудочковой тахикардии типа "пируэт". К ним относятся:
- антиаритмические препараты: класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид), соталол, бепридил;
- другие (не антиаритмические) препараты, такие как винкамин; некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульприд, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), сертиндол, пимозид; трициклические антидепрессанты; цизаприд; макролидные антибиотики (эритромицин при в/в введении, спирамицин); азолы; противомалярийные препараты (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин, лумефантрин); пентамидин при парентеральном введении; дифеманила метилсульфат; мизоластин; астемизол; терфенадин.
Препараты, способные увеличивать продолжительность интервала QT
Совместный прием амиодарона с препаратами, способными увеличивать продолжительность интервала QT, должен основываться на тщательной оценке для каждого пациента соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска (возможность возрастания риска развития желудочковой тахикардии типа "пируэт"), при применении таких комбинаций необходимо постоянно контролировать ЭКГ пациентов (для выявления удлинения интервала QT), содержание калия и магния в крови.
У пациентов, принимающих амиодарон, следует избегать применения фторхинолонов, включая моксифлоксацин.
Препараты, урежающие сердечный ритм или вызывающие нарушения автоматизма или проводимости
Комбинированная терапия с этими препаратами не рекомендуется.
Бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, уменьшающие ЧСС (верапамил, дилтиазем), могут вызывать нарушения автоматизма (развитие чрезмерной брадикардии) и проводимости.
Препараты, способные вызывать гипокалиемию
- со слабительными, стимулирующими перистальтику кишечника, которые могут вызывать гипокалиемию, которая увеличивает риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт". При сочетании с амиодароном следует применять слабительные других групп.
Комбинации, требующие осторожности при применении
- с диуретиками, вызывающими гипокалиемию (в монотерапии или в комбинациях с другими препаратами);
- с системными кортикостероидами (глюкокортикоидами, минералокортикоидами), тетракозактидом;
- с амфотерицином В (в/в введение).
Необходимо предотвращать развитие гипогликемии, а в случае ее возникновения восстанавливать до нормального уровня содержание калия в крови, контролировать концентрацию электролитов в крови и ЭКГ (на предмет возможного удлинения интервала QT), а в случае возникновения желудочковой тахикардии типа "пируэт" не следует применять антиаритмические препараты (должна быть начата желудочковая кардиостимуляция; возможно в/в введение солей магния).
Препараты для ингаляционной анестезии
Сообщалось о возможности развития следующих тяжелых осложнений у пациентов, принимающих амиодарон, при проведении им общей анестезии: брадикардии (резистентной к введению атропина), снижения АД, нарушений проводимости, снижения сердечного выброса.
Наблюдались очень редкие случаи тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы, иногда фатальных (острый дыхательный дистресс-синдром взрослых, который развивался непосредственно после хирургического вмешательства, и возникновение которого связывается с высокими концентрациями кислорода).
Препараты, урежающие сердечный ритм (клонидин, гуанфацин, ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбенония хлорид, пиридостигмина бромид, неостигмина бромид), пилокарпин
Риск развития чрезмерной брадикардии (кумулятивные эффекты).
Влияние амиодарона на другие лекарственные препараты
Амиодарон и/или его метаболит дезэтиламиодарон ингибируют изоферменты CYP1А1, CYP1А2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и P-гликопротеина и могут увеличивать системную экспозицию лекарственных препаратов, являющихся их субстратами. В связи с продолжительным Т 1/2 амиодарона данное взаимодействие может наблюдаться даже через несколько месяцев после прекращения его приема.
Лекарственные препараты, являющиеся субстратами P-gp
Амиодарон является ингибитором P-gp. Ожидается, что его совместный прием с препаратами, являющимися субстратами P-gp, приведет к увеличению системной экспозиции последних.
Сердечные гликозиды (препараты наперстянки)
Возможность возникновения нарушений автоматизма (выраженная брадикардия) и предсердно-желудочковой проводимости. Кроме того, при комбинации дигоксина с амиодароном возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови (из-за снижения его клиренса). Поэтому при сочетании дигоксина с амиодароном необходимо определять концентрацию дигоксина в крови и контролировать возможные клинические и электрокардиографические проявления дигиталисной интоксикации. Может потребоваться снижение доз дигоксина.
Дабигатран
Необходимо проявлять осторожность при одновременном применении амиодарона с дабигатраном из-за риска возникновения кровотечения. Может потребоваться коррекция дозы дабигатрана в соответствии с указаниями в его инструкции по применению.
Лекарственные препараты, являющиеся субстратами изофермента CYP2C9
Амиодарон повышает концентрацию в крови препаратов, являющихся субстратами изофермента CYP2C9, таких как варфарин или фенитоин за счет ингибирования цитохрома Р450 2С9.
Варфарин
При комбинации варфарина с амиодароном возможно усиление эффектов непрямого антикоагулянта, что увеличивает риск развития кровотечения. Следует чаще контролировать протромбиновое время (путем определения MHO) и проводить коррекцию доз антикоагулянта, как во время лечения амиодароном, так и после прекращения его приема.
Фенитоин
При сочетании фенитоина с амиодароном возможно развитие передозировки фенитоина, что может приводить к появлению неврологических симптомов; необходим клинический мониторинг и снижение дозы фенитоина при первых же признаках передозировки, желательно определение концентрации фенитоина в плазме крови.
Лекарственные препараты, являющиеся субстратами изофермента CYP2D6
Флекаинид
Амиодарон повышает плазменную концентрацию флекаинида за счет ингибирования изофермента CYP2D6, в связи с чем требуется коррекция доз флекаинида.
Лекарственные препараты, являющиеся субстратами изофермента CYP3A4
При сочетании амиодарона, ингибитора изофермента CYP3A4, с этими лекарственными препаратами возможно повышение их плазменных концентраций, что может приводить к увеличению их токсичности и/или усилению фармакодинамических эффектов и может потребовать снижения их доз. Ниже перечислены такие лекарственные средства.
Циклоспорин
Сочетание циклоспорина с амиодароном может увеличить концентрации циклоспорина в плазме крови, необходима коррекция дозы.
Фентанил
Комбинация с амиодароном может увеличить фармакодинамические эффекты фентанила и увеличивать риск развития его токсических эффектов.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) (симвастатин, аторвастатин и ловастатин)
Увеличение риска мышечной токсичности статинов при их одновременном применении с амиодароном. Рекомендуется применение статинов, не метаболизирующихся с помощью изофермента CYP3A4.
Другие препараты, метаболизирующиеся с помощью изофермента CYP3A4: лидокаин (риск развития синусовой брадикардии и неврологических симптомов), такролимус (риск нефротоксичности), силденафил (риск увеличения его побочных эффектов), мидазолам (риск развития психомоторных эффектов), триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин.
Амиодарон ингибирует изоферменты CYP2D6 и CYP3A4 и может теоретически повысить плазменную концентрацию декстрометорфана.
Клопидогрел
Клопидогрел является неактивным тиенопиримидиновым препаратом, метаболизирующимся в печени с образованием активных метаболитов. Возможно взаимодействие между клопидогрелом и амиодароном, которое может привести к снижению эффективности клопидогрела.
Влияние других лекарственных препаратов на амиодарон
Ингибиторы изоферментов CYP3A4 и CYP2C8 могут иметь потенциал ингибирования метаболизма амиодарона и увеличения его концентрации в крови и, соответственно, его фармакодинамических и побочных эффектов.
Рекомендовано избегать приема ингибиторов CYP3A4 (например, грейпфрутового сока и некоторых лекарственных препаратов, таких как циметидин, и ингибиторы ВИЧ-протеазы (в т.ч. индинавир) во время терапии амиодароном. Ингибиторы ВИЧ-протеазы при одновременном применении с амиодароном могут повышать концентрацию амиодарона в крови.
Индукторы изофермента CYP3A4
Рифампицин
Рифампицин является мощным индуктором изофермента CYP3A4, при совместном применении с амиодароном он может снижать плазменные концентрации амиодарона и дезэтиламиодарона.
Препараты зверобоя продырявленного
Зверобой продырявленный является мощным индуктором изофермента CYP3A4. В связи с этим теоретически возможно снижение плазменной концентрации амиодарона и уменьшение его эффекта (клинические данные отсутствуют).
Побочные действия
Частота побочных эффектов была определена в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто (≥10%); часто (≥1%, <10); нечасто (≥0.1%, <1%); редко (≥0.01%, <0.1%); очень редко, включая отдельные сообщения (<0.01%); частота неизвестна (по имеющимся данным частоту определить нельзя).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – брадикардия, обычно умеренная, выраженность которой зависит от дозы препарата; нечасто - нарушение проводимости (синоатриальная блокада, AV-блокада различных степеней), аритмогенное действие (имеются сообщения о возникновении новых аритмий или усугублении существующих, в некоторых случаях - с последующей остановкой сердца); на основании имеющихся данных невозможно определить, вызвано ли возникновение этих нарушений ритма действием препарата Кордарон ® , тяжестью сердечно-сосудистой патологии или является следствием неэффективности лечения. Эти эффекты наблюдаются в основном в случаях применения препарата Кордарон ® совместно с лекарственными препаратами, удлиняющими период реполяризации желудочков сердца (интервал QT с) или при нарушениях содержания электролитов в крови.
Очень редко - выраженная брадикардия или, в исключительных случаях, остановка синусового узла, которые отмечались у некоторых пациентов (пациенты с дисфункцией синусового узла и пациенты пожилого возраста), васкулит; частота неизвестна - прогрессирование хронической сердечной недостаточности (при длительном применении), желудочковая тахикардия типа "пируэт".
Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, рвота, дисгевзия (притупление или потеря вкусовых ощущений), обычно возникающие при приме нагрузочной дозы и проходящие после ее уменьшения.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень часто - изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, обычно умеренное (превышение нормальных значений в 1.5-3 раза; снижается при уменьшении дозы или спонтанно); часто - острое поражение печени с повышением активности трансаминаз и/или желтухой, включая развитие печеночной недостаточности, иногда фатальной; очень редко - хронические заболевания печени (псевдоалкогольный гепатит, цирроз), иногда фатальные. Даже при умеренном повышении активности трансаминаз в крови, наблюдающемся после лечения, продолжавшегося свыше 6 месяцев, следует подозревать хроническое поражение печени.
Со стороны дыхательной системы: часто - легочная токсичность, иногда фатальная (альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией). Хотя эти изменения могут привести к развитию легочного фиброза, они в основном, обратимы при ранней отмене амиодарона и при применении ГКС или без их применения. Клинические проявления обычно исчезают в течение 3-4 недель. Восстановление рентгенологической картины и функции легких происходит более медленно (несколько месяцев). Появление у пациента, принимающего амиодарон, выраженной одышки или сухого кашля, как сопровождающихся, так и не сопровождающихся ухудшением общего состояния (повышенной утомляемостью, снижением массы тела, повышением температуры тела) требует проведения рентгенографии грудной клетки и, при необходимости, отмены препарата.
Очень редко - бронхоспазм (у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, особенно у пациентов с бронхиальной астмой), острый респираторный дистресс-синдром (иногда с летальным исходом и иногда непосредственно после хирургических вмешательств; предполагается возможность взаимодействия с высокой концентрации кислорода).
Частота неизвестна - легочное кровотечение.
Со стороны органа зрения: очень часто - микроотложения в эпителии роговицы, состоящие из сложных липидов, включая липофусцин, они обычно ограничены областью зрачка и не требуют прекращения лечения и исчезают после отмены препарата, иногда они могут вызывать нарушения зрения в виде появления цветного ореола или нечеткости контуров при ярком освещении; очень редко - неврит зрительного нерва/зрительной невропатии (связь с амиодароном к настоящему времени не установлена; однако, поскольку неврит зрительного нерва может приводить к слепоте, при появлении нечеткости зрения или снижения остроты зрения на фоне приема препарата Кордарон ® рекомендуется провести полное офтальмологическое обследование, включая фундоскопию, и в случае выявления неврита зрительного нерва прекратить прием препарата).
Со стороны эндокринной системы: часто - гипотиреоз (увеличение массы тела, зябкость, апатия, сниженная активность, сонливость, чрезмерная, по сравнению с ожидаемым действием амиодарона, брадикардия). Диагноз подтверждается выявлением повышенного уровня ТТГ сыворотки крови (с помощью сверхчувствительного анализа на ТТГ); нормализация функции щитовидной железы обычно наблюдается в течение 1-3 месяцев после прекращения лечения; в ситуациях, связанных с опасностью для жизни, лечение амиодароном может быть продолжено с одновременным дополнительным назначением L-тироксина под контролем уровня ТТГ в сыворотки крови.
Также часто возникает гипертиреоз, иногда фатальный, появление которого возможно во время лечения и после него (были описаны случаи гипертиреоза, развившегося через несколько месяцев после отмены амиодарона). Гипертиреоз протекает более скрытно с небольшим количеством симптомов: незначительная необъяснимая потеря массы тела, уменьшение антиаритмической и/или антиангинальной эффективности; психические расстройства у пациентов пожилого возраста или даже явления тиреотоксикоза. Диагноз подтверждается выявлением сниженного уровня ТТГ сыворотки крови (с помощью сверхчувствительного анализа на ТТГ). При выявлении гипертиреоза амиодарон должен быть отменен. Нормализация функции щитовидной железы обычно происходит в течение нескольких месяцев после отмены препарата. При этом клиническая симптоматика нормализуется раньше (через 3-4 недели), чем происходит нормализация уровня гормонов щитовидной железы. Тяжелые случаи могут приводить к летальному исходу, поэтому в таких случаях требуется неотложное врачебное вмешательство. Лечение в каждом отдельном случае подбирается индивидуально. Если состояние пациента ухудшается как из-за самого тиреотоксикоза, так и в связи с опасным дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, рекомендуется незамедлительно начать лечение: применение антитиреоидных препаратов (которые не всегда могут быть эффективными в этом случае), лечение ГКС (1 мг/кг), которое продолжается достаточно долго (3 месяца), бета-адреноблокаторы.
Очень редко - синдром нарушения секреции АДГ.
Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто - фотосенсибилизация; часто (в случае продолжительного применения препарата в высоких суточных дозах) - сероватая или голубоватая пигментация кожи (после прекращения лечения эта пигментация медленно исчезает); очень редко - эритема (в ходе лучевой терапии), кожная сыпь (обычно малоспецифичная), алопеция, эксфолиативный дерматит, алопеция; частота неизвестна - крапивница.
Со стороны нервной системы: часто - тремор или другие экстрапирамидные симптомы, нарушения сна, кошмарные сновидения; нечасто - сенсомоторные периферические невропатии и/или миопатия (обычно обратимы в течение нескольких месяцев после отмены препарата, но иногда не полностью); очень редко - мозжечковая атаксия, доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга), головная боль.
Со стороны половых органов и молочной железы: очень редко - эпидидимит, импотенция.
Со стороны системы кроветворения: очень редко - тромбоцитопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия.
Аллергические реакции: частота неизвестна - ангионевротический отек (отек Квинке).
Лабораторные и инструментальные данные: очень редко - повышение концентрации креатинина в сыворотке крови.
Общие расстройства: частота неизвестна - образование гранулем, включая гранулему костного мозга.
Показания
Профилактика рецидивов
- угрожающих жизни желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков (лечение должно быть начато в стационаре при тщательном кардиомониторном контроле).
- наджелудочковых пароксизмальных тахикардии:
- документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у пациентов с органическими заболеваниями сердца;
- документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у пациентов без органических заболеваний сердца, когда антиаритмические препараты других классов не эффективны или имеются противопоказания к их применению;
- документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
- мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий.
Профилактика внезапной аритмической смерти у пациентов группы высокого риска
- пациенты после недавно перенесенного инфаркта миокарда, имеющие более 10 желудочковых экстрасистол в 1 ч, клинические проявления хронической сердечной недостаточности и сниженную фракцию выброса левого желудочка (менее 40%).
Кордарон ® может применяться при лечении нарушений ритма у пациентов с ИБС и/или нарушениями функции левого желудочка.
Противопоказания
- СССУ (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада), за исключением случаев их коррекции искусственным водителем ритма (опасность "остановки" синусового узла);
- AV-блокада II и III степени при отсутствии искусственного водителя ритма (кардиостимулятора);
- гипокалиемия, гипомагниемия;
- интерстициальная болезнь легких;
- дисфункция щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз);
- врожденное или приобретенное удлинение интервала QT;
- сочетание с препаратами, способными удлинять интервал QT и вызывать развитие пароксизмальных тахикардий, включая желудочковую тахикардию типа "пируэт" (torsade de pointes): антиаритмические препараты класса I A (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид); антиаритмические препараты класса III (дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат); соталол; другие (не антиаритмические) препараты, такие как бепридил; винкамин; некоторые нейролептики фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), сертиндол, пимозид; цизаприд; трициклические антидепрессанты; антибиотики группы макролидов (в частности эритромицин при в/в введении, спирамицин); азолы; противомалярийные препараты (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин); пентамидин при парентеральном введении; дифеманила метилсульфат; мизоластин; астемизол, терфенадин; фторхинолоны;
- возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
- беременность;
- период лактации;
- непереносимость лактозы (дефицит лактазы), синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (препарат содержит лактозу);
- повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или вспомогательным веществам препарата.
С осторожностью следует применять при декомпенсированной или тяжелой хронической (III-IV функционального класса по классификации NYНA) сердечной недостаточности, печеночной недостаточности, бронхиальной астме, тяжелой дыхательной недостаточности, у пациентов пожилого возраста (высокий риск развития выраженной брадикардии), при AV-блокаде I степени.
Особенности применения
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность
Доступная в настоящее время клиническая информация недостаточна для определения возможности или невозможности возникновения пороков развития у эмбриона при применении амиодарона в I триместре беременности.
Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод только с 14-й недели беременности (аменореи), то не ожидается влияния на нее амиодарона в случае его более раннего применения. Избыток йода при применении препарата после этого периода может привести к появлению лабораторных симптомов гипотиреоза у новорожденного или даже к формированию у него клинически значимого зоба.
Ввиду воздействия препарата на щитовидную железу плода, амиодарон противопоказан в период беременности, за исключением особых случаев, когда ожидаемая польза превышает риски (при жизнеугрожающих желудочковых нарушениях ритма сердца).
Период кормления грудью
Амиодарон выделяется в грудное молоко в значительных количествах, поэтому он противопоказан в период кормления грудью (в этот период препарат следует отменить или прекратить грудное вскармливание).
Применение при нарушениях функции печени
С осторожностью применяют при печеночной недостаточности.
Применение при нарушениях функции почек
Незначительное выведение препарата с мочой позволяет назначать препарат при почечной недостаточности в средних дозах. Амиодарон и его метаболиты не подвергаются диализу.Применение у детей
Противопоказание: детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).Особые указания
Т.к. побочные эффекты амиодарона являются дозозависимыми, следует проводить лечение пациентов минимальными эффективными дозами, чтобы минимизировать возможность их возникновения.
Пациентов следует предупредить о том, чтобы они во время лечения избегали воздействия прямых солнечных лучей или принимали защитные меры (например, применение солнцезащитного крема, ношение соответствующей одежды).
Мониторинг лечения
Перед началом приема амиодарона рекомендуется провести исследование ЭКГ и определение содержания калия в крови. Гипокалиемия должна быть скорректирована до начала применения амиодарона. Во время лечения необходимо регулярно контролировать ЭКГ (каждые 3 месяца) и активность трансаминаз и другие показатели функции печени.
Кроме этого в связи с тем, что амиодарон может вызывать гипотиреоз или гипертиреоз, особенно у пациентов с заболеваниями щитовидной железы в анамнезе, перед приемом амиодарона следует провести клиническое и лабораторное (концентрация ТТГ в сыворотке крови, определенная с помощью ультрачувствительного анализа на ТТГ) обследование на предмет выявления нарушений функции и заболеваний щитовидной железы. Во время лечения амиодароном и в течение нескольких месяцев после его прекращения следует регулярно обследовать пациента на предмет выявления клинических или лабораторных признаков изменения функции щитовидной железы. При подозрении на нарушение функции щитовидной железы необходимо провести определение концентрации ТТГ в сыворотке крови (с помощью ультрачувствительного анализа на ТТГ).
У пациентов, длительно получающих лечение по поводу нарушений ритма, сообщалось о случаях увеличения частоты дефибрилляции желудочков и/или увеличения порога срабатывания кардиостимулятора или имплантированного дефибриллятора, что может снижать эффективность этих устройств. Поэтому перед началом или во время лечения амиодароном следует регулярно проверять правильность их функционирования.
Вне зависимости от наличия или отсутствия во время лечения амиодароном легочной симптоматики рекомендуется каждые 6 месяцев проводить рентгенологическое исследование легких и легочные функциональные пробы.
Появление одышки или сухого кашля, как изолированных, так и в сопровождении ухудшения общего состояния (утомляемость, снижение массы тела, лихорадка), может указывать на легочную токсичность, такую как интерстициальный пневмонит, подозрение на развитие которого требует проведения рентгенологического исследования легких и проведения легочных функциональных проб.
Вследствие удлинения периода реполяризации желудочков сердца, фармакологическое действие препарата Кордарон ® вызывает определенные изменения ЭКГ: удлинение интервала QT, QT с (коррегированного), возможно появление волн U. Допустимо увеличение интервала QT с не более 450 мс или не более чем на 25% от первоначальной величины. Эти изменения не являются проявлением токсического действия препарата, однако требуют контроля для коррекции дозы и оценки возможного проаритмогенного действия препарата Кордарон ® .
При развитии AV-блокады II и III степени, синоатриальной блокады или двухпучковой внутрижелудочковой блокады, лечение должно быть прекращено. При возникновении AV-блокады I степени следует усилить наблюдение.
Хотя отмечалось возникновение аритмии или утяжеление имеющихся нарушений ритма, иногда фатальных, проаритмогенный эффект амиодарона является слабо выраженным (менее выраженным, чем у большинства антиаритмических препаратов) и обычно проявляется в контексте факторов увеличивающих продолжительность интервала QT, таких как взаимодействие с другими лекарственными препаратами и/или при нарушениях содержания электролитов в крови. Несмотря на способность амиодарона увеличивать продолжительность интервала QT, он показал низкую активность в отношении провоцирования желудочковой тахикардии типа "пируэт".
При расплывчатом зрении или при снижении остроты зрения необходимо срочно провести офтальмологическое обследование, включая осмотр глазного дна. При развитии невропатии или неврита зрительного нерва, вызванных амиодароном, препарат необходимо отменить из-за опасности развития слепоты.
Поскольку Кордарон ® содержит йод, его прием может нарушать поглощение радиоактивного йода и искажать результаты радиоизотопного исследования щитовидной железы, однако прием препарата не влияет на достоверность определения содержание Т3, Т4 и ТТГ в плазме крови. Амиодарон ингибирует периферическое превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3) и может вызвать изолированные биохимические изменения (увеличение концентрации свободного Т4 в сыворотке крови, при незначительно сниженной или даже нормальной концентрации свободного Т3 в сыворотке крови) у клинически эутиреоидных пациентов, что не является причиной для отмены амиодарона.
Развитие гипотиреоза можно заподозрить при появлении следующих клинических признаков, обычно слабо выраженных: увеличение массы тела, непереносимость холода, снижение активности, чрезмерная брадикардия.
Перед хирургическим вмешательством следует поставить в известность врача-анестезиолога о том, что пациент принимает Кордарон ® .
Продолжительное лечение препаратом Кордарон ® может усилить гемодинамический риск, присущий местной или общей анестезии. В особенности это относится к его брадикардическим и гипотензивным эффектам, снижению сердечного выброса и нарушениям проводимости.
Кроме того, у пациентов, принимавших Кордарон ® , в редких случаях непосредственно после хирургического вмешательства отмечали острый респираторный дистресс-синдром. При искусственной вентиляции легких таким пациентам требуется тщательный контроль.
Рекомендуется тщательный мониторинг функциональных печеночных тестов (определение активности трансаминаз) перед началом приема препарата Кордарон ® и регулярно во время лечения препаратом. При приеме препарата Кордарон ® возможны острые нарушения функции печени (включая гепатоцеллюлярную недостаточность или печеночную недостаточность, иногда фатальные) и хроническое поражение печени. Поэтому лечение амиодароном должно быть прекращено при повышении активности трансаминаз, в 3 раза превышающей ВГН.
Клинические и лабораторные признаки хронической печеночной недостаточности при приеме амиодарона внутрь могут быть минимально выраженными (гепатомегалия, повышение активности трансаминаз, в 5 раз превышающее ВГН) и обратимыми после отмены препарата, однако сообщалось о случаях смертельного исхода при поражении печени.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Исходя из данных по безопасности, отсутствуют доказательства того, что амиодарон нарушает способность управлять транспортными средствами или заниматься другими потенциально опасными видами деятельности. Однако в качестве меры предосторожности пациентам с пароксизмами тяжелых нарушении ритма в период лечения препаратом Кордарон ® желательно воздерживаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.