Токсическое действие алкоголя мкб 10. Чем опасно отравление суррогатами алкоголя? Симптомы отравления метиловым спиртом

Суррогаты алкоголя

Не стоит считать отравление суррогатами алкоголя прерогативой горьких пьяниц. Качество алкоголя, который производит современная промышленность, оставляет желать лучшего, нередко это касается и не совсем дешевых плодово – ягодных вин. Но наша цель – не разоблачить недобросовестных производителей, а рассказать, как протекает отравление суррогатами алкоголя, и как правильно оказать помощь пострадавшему от него. Проблема эта серьезная и встречается не редко, даже в мкб -10 ей выделен особый раздел, код которого T51. Наличие в мкб-10 раздела о токсическом действии алкоголя и его суррогатов еще раз подтверждает массовость и серьезность патологии. Лечение недуга не всегда бывает успешным, поэтому профилактика подобных патологий должна начинаться задолго до того, как человек впервые познакомиться с любыми спиртными напитками.
Для начала разберемся непосредственно с суррогатами алкогольных напитков, и выясним, какими они бывают.

Определение и классификация

Суррогатными алкогольными продуктами принято считать те напитки, которые изначально не предназначены для питья. Условно их можно разделить на 2 группы.

Первая группа

Вторая группа

Аптечные спиртовые настойки

Жидкости без содержания этанола. Нередко в их составе тоже присутствует спирт, только метиловый, который очень опасен для человека. Сюда относятся – дихлофос, бензин, технические спирты. Кстати, чистый продукт домашнего производства, а именно, самогон, метиловый спирт тоже содержит. Даже при высококачественной, по мнению производителя, очистке.
Список самых распространенных суррогатов, вызывающих отравление насчитывает 10 представителей:

лекарственные настойки;
гидролизный спирт;
сульфитный спирт;
денатурат;
лосьоны;
одеколоны;
политура;
нигрозин;
метиловый спирт;
этиленгликоль.

Отравление любыми из 10 перечисленных веществ вызывают сильнейшие отравления, нередко заканчивающиеся летально. Нельзя сказать, что все 10 представителей провоцируют отравление с одинаковыми клиническими проявлениями. Основные симптомы могут быть сходными, но некоторые вещества из 10, представленных в списке, вызывают отравления с характерными признаками.

Лекарственные настойки

Симптомы данного отравления сходны с обычным алкогольным. Присутствует возбуждение пациента, он испытывает эмоциональный подъем, расслабляется. Кожа краснеет, координация нарушается. Отмечается повышенная потливость и говорливость, гиперсаливация. Немного позже развиваются симптомы типичной интоксикации – с отсутствием критического отношения к своему поведению, невнятной речью, бледностью и расширением зрачков.
Симптомы отравления настойками, содержащими сердечные гликозиды тяжелее, будут проявляться аритмиями (преимущественно брадикардией), изменением состава крови. Лечение этих осложнений может продолжаться всю жизнь.

Гидролизные и сульфитные спирты

Денатураты

Такие спирты получают из древесины. Они гораздо токсичнее алкоголя. Симптомы отравления будут схожими с алкогольной интоксикацией, однако развиваться могут в 10 раз быстрее.

Денатурат

Очень токсичный продукт, содержащий этанол и метиловый спирт. Симптомы напоминают тяжелую алкогольную интоксикацию вначале, но могут заканчиваться агональным состоянием или психическим возбуждением, близким к белой горячке. Если признаки отравления денатуратом не распознать быстро, и неотложная помощь будет оказана несвоевременно, возможна смерть человека.

Одеколоны, лосьоны

Симптомы отравлений парфюмерной продукцией такие же, как и признаки интоксикации денатуратом.

Политура, нигрозин

Как писал печально известный Вениамин Ерофеев, в России даже ребенок знает, как очищать политуру. Однако эта грустная шутка не распространяется о том, какие проблемы грозят человеку, употребляющему техническую жидкость в качестве спиртного напитка. Даже успешное лечение патологии, сохранившее жизнь пациенту, может иметь результатом глубокую инвалидность.

Сильнейшее угнетение ЦНС, метгемоглобинемия, судороги – типичные симптомы после приема политуры внутрь. Если в жидкости присутствуют анилиновые красители, то признаки отравления дополняются окраской кожи в интенсивный синий цвет, не проходящий несколько месяцев.

Метиловый спирт

Метиловый спирт нарушает хрение

Неотложная помощь при этой патологии имеет особое значение. При ее отсутствии на смену легкому опьянению больного приходят тяжелые поражения зрительного аппарата, вплоть до слепоты. Попутно развиваются рвота, боли в мышцах, судороги. Если не удается дифференцировать причину, неправильно оказанная помощь может закончиться комой больного, позже – летальным исходом.

Этиленгликоль

Признаки отравления этой жидкостью отличаются очень высокой токсичностью. Этиленгликоль разрушительно действует на гепатоциты, приводит к печеночной и почечной недостаточности. Если неотложная помощь несвоевременна, развивается отек мозга, и ацидоз, которые становятся причиной смерти больного.
Лечение острой печеночной или почечной недостаточности редко бывает успешным. Если патологии развиваются, пациент погибает.

Как помочь

Помощь при отравлении суррогатами

Неотложная помощь при отравлениях суррогатами должна проводиться медиками. Поэтому всегда, прежде чем оказывать помощь больному дома, вызовите скорую. Если пациент потерял сознание, помощь заключается в срочной доставке человека в больницу. Если отсутствует дыхание и сердечная деятельность, выполняются приемы сердечно-легочной реанимации.

Если человек в сознании, окажите следующую помощь:

Заставьте человека выпить активированный уголь или другой сорбент.
Одновременно дайте солевое слабительное.
Приготовьте обволакивающее питье – рисовый отвар или кисель, напоите больного.

Помощь и лечение больного в условиях стационара будут начинаться с промывания желудка. Выполнять эту манипуляцию будут с помощью зонда, после чего дезинтоксикационную терапию, форсированный диурез, гемодиализ.

Антидотом алкогольных суррогатов является этанол. Поэтому, пока не начато лечение, и вы точно знаете, что человек отравился суррогатом, дайте ему выпить немного чистого алкоголя. Возможно, токсическое действие суррогата с примесью метилового спирта нивелируется.

Такая манипуляция лечение не заменит, однако, может облегчить дальнейшее развитие клиники отравления.

Алкогольные и суррогатные отравления – настоящая беда современного общества. Профилактика пьянства должна проводиться постоянно, и не только в обществе взрослых людей. Здоровые привычки формируются воспитание, поэтому прививать их нужно с раннего детства. Тогда и лечение суррогатных отравлений проводить не придется.

Ваша оценка:

Выделяют 3 степени опьянения:

- легкая - концентрация алкоголя в крови до 2%о, что соответствует 0,5-1,5 мл чистого этанола на 1 кг массы тела человека;

- средняя - в крови выявляется 2-3%о алкоголя, т. е. этанола было принято 1,5-2,5 мл на 1 кг массы тепа;

- тяжелая - возникает при концентрации этанола в крови 3-5%о и больше, что соответствует 2,5-4,5 мл алкоголя на 1 кг массы. При тяжелой степени опьянения развивается кома, которая может быть непосредственной причиной смерти наряду с асфиксией , обусловленной глубокой аспирацией рвотных масс, острой сердечной недостаточностью.

При поступлении в стационар у пациента с подозрением на алкогольное отравление, необходимо взять кровь (мочу) на выявление этанола, с заполнением «Направления на химико-токсикологическое исследование» по форме 452/у-06 (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 г. № 40) . При определении содержания этанола в крови и моче у трупа для оценки степени тяжести алкогольного опьянения (отравления) следует пользоваться специальными таблицами (см. руководства по судебной медицине), которые учитывают время, прошедшее после момента предполагаемого употребления алкоголя и после наступления смерти .

В случае летального исхода от острой алкогольной интоксикации – отравления этанолом (этиловым спиртом) и его суррогатами, последняя всегда выставляется в диагнозе как основное заболевание (самостоятельная нозологическая единица) – первоначальная причина смерти. Отравление алкоголем в ряде случаев развивается у пациентов при фоновых заболеваниях – ХАИ или хронического алкоголизма. Заключительный клинический диагноз отравления этанолом и/или его суррогатами требует направления тела умершего на судебно-медицинское вскрытие , поэтому принципы формулировки судебно-медицинского диагноза в таких ситуация в данных рекомендациях не рассматриваются и изложены в соответствующих судебно-медицинских нормативно-распорядительных документах.

Пагубное употребление алкоголя, злоупотребление алкоголем (F10.1), указывает на его регулярное, систематическое употребление (пьянство привычное, бытовое) в дозах, когда организм не в состоянии полностью перерабатывать алкоголь и его метаболиты, ведущее к состоянию с развитием полиорганных морфологических проявлений (алкогольных висцеропатий), поэтому может быть обозначено как болезнь и соответствует по своей сути термину «хроническая алкогольная интоксикация» (ХАИ).

ХАИ – групповое понятие, при котором в диагнозе, в зависимости от тяжести поражения и клинико-морфологических проявлений, на первый план выходит характерное алкогольное поражение одного из органов, которое соответствует нозологическим формам по МКБ-10 и в случаях летального исхода представляется первоначальной причиной смерти .

В диагнозе не допускается подменять терминами «токсический» или «алиментарный » термин «алкогольный» при соответствующих нозологических единицах из группы алкогольных висцеропатий (алкогольный цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия и др.) .

Разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства (нозологические формы и синдромы) при алкогольной болезни в МКБ-10 отражены в разных классах, рубриках и кодах, которые сгруппированы в таблице 1.

Таблица 1

Нозологическая единица, синдром	Код МКБ-10	Примечание
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Кушингоидный синдром, вызванный алкоголем
Класс V. Психические расстройства и расстройства в поведении
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя		Родовое понятие Четвертый знак кода определяет клиническую характеристику состояния
Острая интоксикация. Острое опьянение при алкоголизме Алкогольное опьянение БДУ Патологическая интоксикация		Эти нарушения связаны с острым фармакологическим действием этанола и через некоторое время полностью исчезают. При летальном исходе не применяется (используется код Т51.0 с дополнительными кодами класса ХХ)
Пагубное употребление		Злоупотребление алкоголем без зависимости. Синоним - хроническая алкогольная интоксикация без синдрома зависимости
Синдром зависимости Хронический алкоголизм
Абстинентное состояние		Группа симптомов различного характера и различной тяжести, возникающих в результате полного или частичного удаления из организма психоактивного вещества после постоянного его употребления.
Абстинентное состояние с делирием. Белая горячка (алкогольная)
Психотическое расстройство. Алкогольный(ая): галлюциноз, бред ревности, паранойя, психоз БДУ		Комплекс психотических симптомов, возникающих во время или после употребления алкоголя. Расстройство характеризуется галлюцинациями, расстройствами восприятия, бредом, психомоторными расстройствами (возбуждением или ступором).
Амнестический синдром. Амнестическое расстройство, обусловленное алкоголем или наркотиком. Корсаковский психоз или синдром, обусловленный алкоголем		Синдром, характеризующийся выраженным хроническим снижением памяти на недавние и отдаленные события. Память на недавние события обычно нарушена сильнее, чем на отдаленные. Другие познавательные функции обычно хорошо сохранены.
Резидуальные и отсроченные психотические расстройства. Алкогольная деменция БДУ. Хронический алкогольный церебральный синдром
Другие психические расстройства и расстройства поведения
Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное
Класс VI. Болезни нервной системы
Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем. Алкоголизм: мозжечковый (атаксия, дегенерация), церебральная дегенерация, энцефалопатия, расстройство вегетативной (автономной) нервной системы, вызванное алкоголем
Особые эпилептические синдромы. Эпилептические припадки связанные с употреблением алкоголя
Алкогольная полиневропатия
Алкогольная миопатия
Класс IX. Болезни системы кровообращения
Алкогольная кардиомиопатия
Класс XI Болезни органов пищеварения
Эзофагит: химический		При необходимости идентифицировать токсическое вещество и причину используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ)
Язва пищевода. Эрозия пищевода, вызванная: химическими веществами
Алкогольный гастрит
Токсический гастроэнтерит и колит
Алкогольная болезнь печени		Родовое понятие
Алкогольная жировая дистрофия печени
Алкогольный гепатит (хронический)
Алкогольный фиброз и склероз печени
Алкогольный цирроз печени
Алкогольная печеночная недостаточность: острая, хроническая, подострая, с печеночной комой или без нее		Синдром, не может быть использован как нозологическая форма
Алкогольная болезнь печени неуточненная
Хронический панкреатит алкогольной этиологии
Острый алкоголь-индуцированный панкреатит
Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
Поражение плода и новорожденного, обусловленные потреблением алкоголя матерью.		Исключен: алкогольный синдром у плода (Q86.0).
Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения
Синдром врожденных аномалий (пороков развития), обусловленные известными факторами, не классифицированные в других рубриках.		Родовое понятие
Алкогольный синдром у плода (дизморфия)
Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые последствия воздействия внешних причин
Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения		Родовое понятие
Токсическое действие алкоголя		Родовое понятие
Этанола, этилового спирта
Метанола, метилового спирта
2-Пропанола, изопропилового спирта
Сивушных масел
Других спиртов
Спирта неуточненного
Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (класс ХХ должен применяться как дополнение к коду из другого класса, указывавшему на характер патологического состояния)
Случайное отравление и воздействие ядовитыми веществами		Родовое понятие
Случайное отравление и воздействие алкоголем. Включены: спирт БДУ. Этиловый спирт
Преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем
Отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями

Для другой алкогольной органной патологии, такой как веноокклюзионные поражения печени с синдромом портальной гипертензии, IgA-нефрит, нередко вызванные алкоголем, следует использовать соответствующие коды МКБ-10, представленные без указания на алкогольный характер патологического процесса .

Симптомы, возникающие после употребления истинных суррогатов, зависят от примесей, входящих в состав спиртосодержащей жидкости. После приема гидролизного спирта проявления те же, что и после употребления слишком большой дозы обычного алкоголя: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, сухость во рту. Гидролизный спирт более токсичен, чем этиловый, поэтому признаки отравления суррогатами алкоголя наблюдаются после приема меньшего количества спиртного.
У пациентов с тяжелым алкоголизмом отравление суррогатами алкоголя нередко происходит при приеме спиртосодержащих сердечных средств. В состав подобных средств входят сердечные гликозиды, провоцирующие брадикардию. При систематическом употреблении либо приеме большой дозы может развиться острая сердечная недостаточность. В наружные спиртосодержащие средства часто добавляют анестезин, который блокирует способность крови доставлять кислород к органам и тканям. Отравление суррогатами алкоголя проявляется симптомами кислородного голодания. Слизистые становятся синеватыми, кровь приобретает коричневый оттенок.
Вкус и запах метилового спирта – такие же, как и у этилового. Летальный исход может наступить после употребления всего 100 мл. Индивидуальная чувствительность варьируется, поэтому после употребления одинаковой дозы у одного больного может наблюдаться более тяжелое отравление суррогатами алкоголя, чем у другого. Тяжесть отравления также зависит от того, принимал ли больной одновременно этанол, являющийся антидотом метанола – некоторые алкоголики разводят метиловый спирт этиловым, чтобы избежать отравления.
Однако такие попытки сэкономить сопряжены с непосредственным риском для жизни. Сам метанол не ядовит, но при его расщеплении в организме образуются сильные яды формальдегид и муравьиная кислота. При употреблении большой дозы признаки отравления суррогатами алкоголя появляются практически молниеносно, смерть наступает через несколько часов. При приеме небольшой дозы наблюдается скрытый период, в течение которого пациент чувствует себя удовлетворительно.
Легкая форма отравления суррогатами алкоголя проявляется тошнотой, неоднократной рвотой, головной болью, головокружением, болями в эпигастрии, нерезко выраженными расстройствами зрения – мельканием мушек, нарушением четкости восприятия («видно, как сквозь туман»). Симптомы сохраняются в течение нескольких дней, а потом постепенно исчезают. При отравлении суррогатами алкоголя средней тяжести проявления аналогичные, но все симптомы выражены более ярко. Спустя 1-2 дня больной теряет зрение. В последующем зрение частично восстанавливается, однако затем снова ухудшается. Такие отравления обычно не представляют угрозы для жизни, но могут повлечь за собой нарушения зрения с выходом на инвалидность.
При тяжелой форме возникают ярко выраженные типичные симптомы отравления суррогатами алкоголя, сонливость и оглушенность. Через несколько часов появляются нарастающая жажда, боли в ногах, сухость и синюшность слизистых, нарушения ритма, тахикардия и повышение АД. В последующем тахикардия сменяется брадикардией, артериальное давление падает. Наблюдается спутанность сознания, возможны судороги и психомоторное возбуждение. При особо тяжелых отравлениях суррогатами алкоголя временной отрезок между появлением первых симптомов и возникновением выраженных нарушений жизнедеятельности составляет всего 2-3 часа. Итогом становится кома и смерть в результате остановки дыхания и нарушений работы сердца.
Еще одно нередко встречающееся отравление возникает при употреблении тормозной жидкости, содержащей этиленгликоль. Летальная доза, как и при отравлении метанолом – всего 100 мл. Причиной отравления становится образование ядовитых промежуточных продуктов распада этиленгликоля, в частности – щавелевой кислоты, которая провоцирует ацидоз и оказывает разрушающее действие на почки в результате формирования кристаллов оксалата натрия.

Острое отравление алкоголем (этанолом) обычно связано с приёмом этилового спирта или напитков, содержащих более 12% этилового спирта. Смертельная концентрация этанола в крови — 5-8 г/л, смертельная разовая доза — 4-12 г/кг (300-500 мл 96% этанола); однако этот показатель различен у разных пациентов и часто зависит от приобретённой толерантности к алкоголю. Острые отравления алкоголем наиболее широко распространены в странах северных и средних широт.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

T51.0

Частота. 25% всех острых отравлений. Более 60% всех смертельных отравлений обусловлено алкоголем. Преобладающий пол — мужской.
Факторы риска . Алкоголизм (около 90% госпитализированных с острыми отравлениями алкоголем больны алкоголизмом) . Употребление спиртных напитков натощак (пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя) . Спиртные напитки крепостью до 30% всасываются быстрее.

Причины

Патогенез . Этанол легко проникает через тканевые мембраны, быстро всасывается в желудке (20%) и тонкой кишке (80%); в среднем через 1,5 ч его концентрация в крови достигает максимального уровня. Этанол оказывает психотропное (наркотическое) действие, сопровождаемое подавлением процессов возбуждения в ЦНС, что обусловлено изменением метаболизма нейронов, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода. Развитие метаболического ацидоза (накопление кислых продуктов его биотрансформации).

Симптомы (признаки)

Клиническая картина
. Общие признаки.. Эмоциональная лабильность.. Нарушение координации движений.. Покраснение лица.. Тошнота и рвота.. Угнетение дыхания.. Нарушение сознания.
. Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови 0,3-0,7 мг%. Симптоматика алкогольной комы (особенно глубокой) неспецифична и представляет собой вариант наркотической комы.. Поверхностная кома: отсутствие речевого контакта, потеря сознания, снижение роговичных, зрачковых рефлексов, резкое угнетение болевой чувствительности. Неврологическая симптоматика — снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов (часто возникают тризм жевательной мускулатуры, менингеальные симптомы, миофибрилляции обычно в области грудной клетки и шеи); патологические глазные симптомы (плавающие движения глазных яблок, анизокория) непостоянны, зрачки обычно сужены (миоз), при нарастании расстройств дыхания расширяются. Обычно выделяют 2 периода поверхностной алкогольной комы... 1 период: укол или давление в болевых точках тройничного нерва, вдыхание паров нашатырного спирта сопровождаются расширением зрачков, мимической реакцией, защитными движениями рук... 2 период: в ответ на подобные раздражения возникает лишь слабый гипертонус рук и ног, миофибрилляции; зрачковая реакция непостоянна.. Глубокая кома: полная утрата болевой чувствительности, отсутствие или резкое снижение роговичных, зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечная атония, снижение температуры тела.
. Нарушения внешнего дыхания — основная причина смерти на догоспитальном этапе при отсутствии медицинской помощи.. Обтурационно - аспирационные нарушения (западение языка, гиперсаливация и бронхорея, аспирация рвотных масс), стридор, тахипное, акроцианоз, набухание шейных вен, возможны крупнопузырчатые хрипы в лёгких, расширение зрачков.. Нарушение дыхания по центральному типу возникает только при глубокой алкогольной коме.
. Нарушения функций ССС.. Тахикардия — наиболее постоянный клинический симптом.. При глубокой коме АД резко снижается.. Гиперкоагуляция с ацидозом и общей гипотермией приводят к расстройствам микроциркуляции.

Диагностика

Методы исследования . ЭЭГ. ЭКГ (снижение сегмента S-Т, отрицательный зубец Т, экстрасистолия; при алкогольной кардиомиопатии возможны стойкие нарушения ритма и проводимости) . Микродиффузионный тест и газожидкостная хроматография — тесты на присутствие этанола в крови.
Дифференциальная диагностика . ЧМТ. Острое нарушение мозгового кровообращения. Отравления ложными суррогатами алкоголя (хлорированные углеводороды, метанол, этиленгликоль) . Отравления снотворными препаратами, наркотиками и транквилизаторами. Гипогликемическая кома.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения (см. также Отравление, общие положения) . Госпитализация при тяжёлой алкогольной интоксикации (кома, нарушения дыхания и кровообращения) в токсикологический центр. Обеспечение адекватной вентиляции лёгких.. Туалет полости рта, фиксация языка языкодержателем.. При поверхностной коме вводят воздуховод, при глубокой коме показана интубация с последующим отсасыванием слизи и рвотных масс из верхних дыхательных путей.. При нарушении дыхания по центральному типу — ИВЛ после интубации трахеи. Промывание желудка через зонд проводят после обеспечения адекватной вентиляции лёгких. Интенсивная поддерживающая терапия; мероприятия, направленные на предупреждение гипогликемии и кетоацидоза. Форсированный диурез. Гемодиализ (по показаниям) . При выраженном обтурационно - аспирационном синдроме — экстренная санационная бронхоскопия; для разрешения ателектазов — постуральный дренаж. Лечение осложнений. Отсутствие положительной динамики состояния больного в течение 3 ч на фоне проводимой терапии свидетельствует о нераспознанных осложнениях (ЧМТ, ателектазы лёгких и др.) или ошибочном диагнозе.

Лекарственная терапия . Атропин 1-2 мл 0,1% р - ра п/к для снижения гиперсаливации и бронхореи. Противошоковая терапия (при тяжёлых гемодинамических расстройствах) .. Плазмозаменители (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин) в/в капельно.. 5% р - р глюкозы, 0,9% р - р натрия хлорида в/в капельно.. Аналептики (введение бемегрида или больших доз аналептиков противопоказано из - за опасности развития судорожного синдрома и обтурационных форм нарушений дыхания) .. Преднизолон 60-100 мг в/в капельно при стойкой артериальной гипотензии. Для коррекции метаболического ацидоза — 600-1000 мл 4% р - ра натрия гидрокарбоната в/в капельно. Для ускорения окисления алкоголя и нормализации обменных процессов — глюкоза (40-60 мл 40% р - ра с инсулином) в/в; тиамин, пиридоксин, никотиновая и аскорбиновая кислоты. При развитии осложнений — антибиотики.

Осложнения. Периоды психомоторного возбуждения с короткими эпизодами слуховых и зрительных галлюцинаций (при выходе из алкогольной комы) . Судорожный синдром (чаще у лиц, страдающих алкогольной энцефалопатией) . Алкогольный делирий. Алкогольный амавроз. Воспалительные заболевания органов дыхания (трахеобронхиты и пневмонии) . Аспирация содержимого желудка нередко приводит к развитию ателектазов лёгких или синдрома Мендельсона. Миоренальный синдром (редко).
Течение и прогноз зависят от своевременности оказанной помощи (98-99% летальных исходов наступает на догоспитальном этапе).
Профилактика — пропаганда здорового образа жизни, лечение алкоголизма.
Синоним. Алкогольная интоксикация

МКБ-10 . T51.0 Токсическое действие этанола

Приложение. Миоренальный синдром — общие расстройства микроциркуляции при алкогольной коме усугубляются местными нарушениями: сдавливание магистральных сосудов при неудобном положении тела больного в коме (подвёрнутые под себя конечности), позиционное давление весом собственного тела на отдельные группы мышц. Это приводит к ишемическому коагуляционному некрозу тканей. Клинически: при возвращении сознания больные жалуются на боль, ограничение движений, нарастающий отёк поражённых конечностей (отёк плотный, обычно циркулярный, иногда распространяется на ягодицу или грудную клетку); как правило, поражена одна сторона тела; невриты со снижением всех видов чувствительности; моча грязно - бурого цвета с содержанием большого количества миоглобина (1-2 сут); токсическая нефропатия; при запоздалом или неадекватном лечении — развитие ОПН.

Catad_tema Алкогольная зависимость - статьи

МКБ 10: T51

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 лет)

ID: КР499

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация клинических токсикологов

Утверждены

Межрегиональной благотворительной общественной организацией«Ассоциация клинических токсикологов»

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

алкоголь

этиловый спирт

пропиловый спирт

изопропиловый спирт

амиловый спирт

бутиловый спирт

спирт неуточненный

диагностика химико-токсикологическая

патологические синдромы

ускоренная детоксикация

Список сокращений

АД – артериальное давление

АДГ – алкогольдегидрогеназа

АЛАТ – аланинтрансфераза

АСАТ – аспартаттрансфераза

ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза

ГГТФ – гамма-глютамилтрансфераза

ГД - гемодиализ

ГДФ - гемодиафильтрация

ГЖХ – газожидкостная хроматография

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КОС – кислотно-основное состояние

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

МКБ10 – международная статистическая классификация классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра

МРТ – магнито-резонансная томография

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖ – промывание желудка

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФБС – фибробронхоскопия

ФД – форсированный диурез

ЦВД – центральное венозное давление

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭC – этиловый спирт

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиография (кардиограмма)

ЭЭГ – электроэнцефалография

EAPCCT – European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists

LD – летальная (смертельная) доза

Rg – рентгенограмма

Термины и определения

Алкоголь – химически к алкоголям относится любой одноатомный спирт в ряду – метиловый, этиловый, пропиловый, бутиловый и т.д. В МКБ 10 в широком смысле слова, под термином «алкоголь», фигурирующем в рубрике Т.51 «Токсическое действие алкоголя», имеются в виду различные одноатомные спирты – этиловый (этанол), метиловый (метанол), пропиловый (пропанол) и др. В обиходе в России, официальной, специальной научной литературе, средствах массовой информации понятие и, соответственно, название «алкоголь» связано с этиловым спиртом (ЭС), имеющим шифр в МКБ 10 – Т51.0 Таким образом, термин алкоголь по своей сути фактически применяется в качестве синонима алкогольных напитков .

Алкогольная интоксикация – словосочетание, характеризующее расстройство здоровья, вызванное избыточным употреблением алкогольных напитков. Исторически сложилось так, что термин «алкогольная интоксикация» используют медицинские специалисты различного профиля, в том числе врачи-токсикологи, психиатры-наркологи (преимущественно), судебные медики. В настоящее время понятие «алкогольная интоксикация» присутствует в МКБ10 под кодом F10 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя , в том числе: F.10.0 «Острая интоксикация» – как острое опьянение при алкоголизме и алкогольное опьянение. При этом, принято выделять следующие клинические формы: острая алкогольная интоксикация: простое алкогольное опьянение; измененные формы алкогольного опьянения; патологическое опьянение; хронический алкоголизм 1, 2, 3 стадии; алкогольные психозы (алкогольный делирий, острый алкогольный галлюциноз, острый алкогольный параноид и прочее). «Хроническая алкогольная интоксикация», характеризует заболевание, развившееся в результате длительного злоупотребления ЭС и не сопровождающееся комой (за исключением терминальной стадии полиорганной недостаточности). Для этого заболевания в большей степени характерны различные нарушения поведения, психики. Подмена понятий «алкогольная интоксикация», «острая алкогольная интоксикация» и «отравление алкоголем» часто ведет к неправильной диагностике, госпитализации и терапии пострадавшего.

Алкогольная кома – кома, развившаяся в результате употребления ЭС преимущественно в форме алкогольных напитков в токсической/летальной дозе с появлением токсической/летальной концентрации этанола в крови.

Детоксикация – процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями – через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образоваться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности.

Детоксикация ускоренная С целью более интенсивного удаления токсиканта из организма используются различные методы ускоренной детоксикации, такие как форсированный диурез (медикаментозное усиление мочеотделения), очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, введение слабительных средств, энтеросорбентов, кишечный лаваж), экстракорпоральные методы внепочечного очищения организма (гемодиализ и его модификации, гемосробция, перитонеальный диализ, плазмаферез и д.).

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Интоксикация – нарушение жизнедеятельности, вызванное токсичными веществами, проникающими в организм извне или образовавшимися в нем при нарушении различных биохимических процессов и функции органов выделения и ведущих к развитию эндотоксикоза Малая медицинская энциклопедия. Интоксикация - это более широкий патологический процесс, включающий не только и не столько экзогенный, но и возможно в большей степени эндогенный токсикоз .

Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни

Отравление алкоголем (или этанолом) – коматозное состояние, остро развившееся в результате употребления токсической дозы ЭС. Состояние, не сопровождающееся потерей сознания после употребления ЭС расценивается, как алкогольное опьянение, не требующее оказания экстренной медицинской помощи, поскольку из состояния опьянения человек выходит самостоятельно.

Синдром - совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Соматогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма , проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями, такими как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром и до. В этой стадии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а детоксикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Суррогаты алкоголя – заменители алкогольных напитков, употребляемые с целью опьянения, представляющие собой вещества из группы одноатомных, многоатомных спиртов, органических растворителей, обладающие наркотическим воздействием на центральную нервную систему, сходные с действием этанола, но, как правило, обладающие более высокой токсичностью. Используются в быту и производстве в технических целях и не предназначенные для приема внутрь. МКБ10 подрубрику «токсическое действие суррогатов алкоголя» не содержит.

Токсикогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом периоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптоматической терапии.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Спирты являются обширным и очень разнообразным классом органических соединений: они широко распространены в природе, имеют важнейшее промышленное значение и обладают исключительными химическими свойствами.

Наибольшее токсикологическое значение имеют алифатические предельные спирты с длинной цепи до 5 атомов углерода (метиловый, этиловый, пропиловый, бутиловый и амиловый) .

Токсическое действие алкоголя (по формулировке МКБ10) подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких представителей этой группы и трактуемое как острое отравление. При этом, с позиции клинической характеристики преимущественное значение, как по частоте встречаемости данной патологии, так и по медицинским последствиям, ведущим является отравление ЭС (этанолом) или общеупотребительным понятием – отравление алкоголем, представляющее собой с позиции токсикологов расстройство сознания (кому), вызванную избыточным одномоментным приемом этанола. Отравление другими спиртами этой группы может проявляться различными симптомами при сохраненном сознании .

Учитывая боле высокую токсичность и специфику клинических проявлений и осложнений, в данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) метанолом (метиловым спиртом), которое выделено в отдельные клинические рекомендации.

1.2 Этиология и патогенез

Спирты, входящие в группу T51, характеризуются ограниченной летучестью и при относительно низкой токсичности острые ингаляционные отравления спиртами в клинической практике практически не встречаются за исключением имеющих место случаев ингаляционного использования некоторых спиртов (изопропилового) и некоторых технических рецептур, содержащих спирты, с целью наркотического опьянения. Наиболее часто в клинической практике встречаются острые пероральные отравления спиртами, употребляемыми с целью алкогольного опьянения .

Острые отравления алкоголем обычно случаются при приеме этилового спирта или различных алкогольных напитков с содержанием этилового спирта более 12 %. Смертельная доза 96 % этанола колеблется от 4 до 12 г на 1 кг массы тела (приблизительно 700-1000 мл водки при отсутствии толерантности). Алкогольная кома наступает при концентрации этанола в крови 3 г/л и выше, смерть – при концентрации от 5-6 г/л и выше. Отравления, как правило, носят характер бытовых – случайных, с целью опьянения .

Отравления чистыми высшими спиртами – пропиловыми, бутиловым, амиловыми встречаются в токсикологической практике значительно реже, чем этиловым спиртом, чаще встречаются отравления их смесью с этиловым спиртом. Смертельные дозы и концентрации: описаны случаи смертельного отравления при приеме внутрь – 0,1–0,4 л пропилового спирта и более. Смерть наступала в период от 4–6 часов до 15 суток, кома – при содержании в крови пропанола около 150 мг%. Однако, описаны смертельные отравления и при приеме внутрь 40 мл спирта. Смертельной дозой (LD100) изопропилового спирта при приеме внутрь для взрослых считают 240 мл, уровни смертельных концентраций варьируют от 0,04 мг/л у детей и 4,4 мг/л у взрослых. Пути поступления в организм - ингаляционный, пероральный, перкутанный, однако, в клинической практике преобладают отравления в результате перорального приема этих спиртов.

Сивушное масло представляет собой смесь высших (С3 - С10) одноатомных алифатических спиртов, эфиров и других соединений. Высшие спирты с числом углеродных атомов до 10 растворимы в воде. С токсикологической точки зрения важным является пероральный путь поступления. Несмотря на то, что сивушные масла присутствуют в целом ряде алкогольных легальных напитков, основное клинико-токсикологическое значение имеют отдельные представители одноатомных спиртов, как самостоятельных химических веществ.

Бутиловые спирты (С4Н9ОН) – бесцветные жидкости с характерным спиртовым запахом применяются в качестве растворителей в парфюмерной и фармацевтической промышленности, в производстве синтетического каучука, для изготовления тормозной жидкости БСК (содержащей до 50% бутанола) и т.д.

Амиловые спирты (С5Н11ОН) существует в виде 8 изомеров амилового спирта (первичный, вторичный, третичный амиловые и изоамиловый спирты, диэтилкарбинол, втор-бутилкарбинол и др.), которые получают при переработке нефти. Основное практическое значение имеет нормальный амиловый спирт, главная составная часть сивушного масла - маслянистого продукта спиртового брожения. Бутиловый, амиловый спирты могут вызывать поражение при ингаляционном, кожном контакте, однако, наибольшую опасность они представляют при попадании внутрь при употреблении с целью алкогольного опьянения, либо ошибочно в «чистом виде» или в составе растворителей или других технических жидкостей .

Общность физико-химических свойств спиртов, в конечном счете, определяет сходство токсикокинетики этих соединений. Все представители данной группы, поступая внутрь, быстро всасываются в кровь из желудка и верхних отделов тонкой кишки, достаточно равномерно распределяются в организме. Исключением являются спирты, содержащие 6 и более углеродных атомов, которые могут накапливаться в жировой ткани в связи с высокой липофильностью.

ЭС быстро всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта (до 80% в тонкой кишке) и достаточно равномерно распределяется в органах и тканях, при этом выделяют две четко выраженные фазы в токсикокинетике этанола: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения).

В фазе резорбции скорость насыщения этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего наблюдается повышение его концентрации в крови. После перорального приема максимальная концентрация этанола в крови достигается через 1-2 часа.

Фаза элиминации наступает после всасывания более 90% алкоголя. Для определения указанных выше фаз распределения этанола подсчитывают соотношение уровней его концентрации в моче и крови. В фазе резорбции - это среднее соотношение <1, а в фазе элиминации - всегда >1.

Определение фазы имеет большое диагностическое и судебно-медицинское значение.

Около 90% ЭС окисляется печенью с участием фермента алкогольдегидрогеназы до СО2 и Н2О, остальные 10% выводятся в неизмененном виде через легкие и почки в течение 7–12 ч. Скорость метаболизма этанола в организме человека составляет в среднем 90-120 мг/кг массы тела в час, однако этот показатель может значительно колебаться в зависимости от индивидуальных особенностей.

Органы с интенсивным кровоснабжением (мозг, печень, почки) насыщаются этанолом в течение нескольких минут с установлением динамического равновесия уровня этанола в крови и тканях. Пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя, а при приеме натощак или при повторных приемах, а также у людей с заболеваниями желудка скорость резорбции выше.

Выделение спирта из организма осуществляется в неизмененном виде с мочой и выдыхаемым воздухом, причем в моче он определяется значительно дольше, чем в крови. Выделение этанола не зависит от значения рН, в то время как его кислые метаболиты лучше выводятся мочой, имеющей щелочную реакцию.

Биотрансформация этанола осуществляется преимущественно в печени с образованием продуктов, которые выделяются, в основном, почками.

Этанол обладает психотропным действием вследствие наркотического влияния на центральную нервную систему (ЦНС). При тяжелых отравлениях наступает ослабление процессов возбуждения, что обусловлено изменением метаболизма мозговой клетки, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода. Выраженность наркотического действия этанола зависит от его концентрации в крови, в том числе - скорости её нарастания в крови в фазе резорбции, при которой наркотический эффект этанола выше, чем в фазе элиминации при одинаковых концентрациях в крови; степени развития толерантности больного к алкоголю.

Ведущее место в патогенезе острого алкогольного отравления наряду с церебральными расстройствами, занимают нарушения дыхания различного генеза. Формирующаяся в результате этих процессов гипоксия усугубляет церебральные нарушения и расстройства гомеостаза (кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, межуточного обмена и т.д.). Этому способствует гипогликемия, нередко развивающаяся у хронических алкоголиков на фоне острой алкогольной интоксикации.

В основе расстройств гемодинамики при остром алкогольном отравлении лежит нарушение сосудистого тонуса, относительная, реже – абсолютная гиповолемия, нарушение микроциркуляции в результате ацидоза, гиперкоагуляции и гипотермии.

Кроме того, возможно развитие неспецифического кардиотоксического эффекта наиболее часто на фоне предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы (алкогольная кардиомиопатия и т.д.)

В соматогенной стадии отравления главное место занимают резидуальные церебральные расстройства, поражение внутренних органов, в первую очередь печени, почек, миокарда и поджелудочной железы, а также инфекционные осложнения (главным образом пневмонии), что приводит к нарушению всех жизненно важных функций. Возможны нарушения сердечного ритма, в том числе фатальные, связанные с развившейся алкогольной кардиомиопатией на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Высшие спирты вызывают опьянение, сходное с алкогольным. Они окисляются в организме при участии алкогольдегидрогеназы, микросомальной этанолокисляющей системы и альдегиддегидрогеназы до соответствующих альдегидов и кислот.

Острая токсичность высших спиртов в 1,5 - 3 раза превышает токсичность этанола. В соответствии с этим высшие спирты и сивушные масла относят к категории среднетоксичных соединений.

Изопропиловый (пропиловый) спирт может поступать в организм перорально, ингаляционно и прекутанно. Метаболит изопропилового спирта – ацетон, медленно окисляющийся до СО2 и Н2О. Всего метаболизируется 30–50% дозы. 82% изопропилового спирта всасывается из желудочно–кишечного тракта за первые 20 мин и через 2 часа практически заканчивается.

У взрослых период полувыведения изопропанола и его метаболита ацетона составляет 2,9–16,2 час (со средним временем 7 час) и 7,6–26,2 час соответственно. В связи с хорошей растворимостью в жирах, пропиловые спирты могут довольно долго задерживаться в организме. Выделение изопропилового спирта и ацетона с выдыхаемым воздухом начинается через 15 мин после приема спирта. Экскреция изопропилового спирта и ацетона происходит также с мочой; выделение ацетона в зависимости от дозы изопропилового спирта может продолжаться в течение ряда дней.

Бутиловый спирт может поступать в организм ингаляционным и пероральным путем.

При ингаляции 1-бутанола поглощается около 55%, но он быстро выводится: через 1 час после прекращения вдыхания он отсутствует в выдыхаемом воздухе. При поступлении в желудок бутиловые спирты быстро всасываются: через 2-3 часа исчезают из крови (трет-бутиловый спирт обнаруживался и через 24 часа). Максимум накопления - в печени и крови. Происходит окисление до бутанола, бутановой и уксусной кислот.

Около 83% 2-бутанола выводится с выдыхаемым воздухом, 4-5% - с мочой и менее 1% с калом.

Пары оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз. При воздействии на кожу могут возникать дерматиты и экземы тем скорее, чем выше содержание в бутиловом спирте непредельных соединений (масляный и кротоновый альдегиды и т.д.), образующихся в процессе его промышленного получения. Бутиловый спирт вызывает наркотический эффект; при этом поражается центральная нервная система, особенно подкорковые образования головного мозга.

Смертельная доза бутилового спирта при приеме внутрь - по разным данным от 30 до 200-250 мл. Меньшие дозы могут вызвать тяжелое отравление с внутричерепными кровоизлияниями и зрительными расстройствами (изменения на глазном дне, сужение полей зрения, атрофия зрительного нерва и слепота).

Амиловый спирт после приема внутрь в течение нескольких часов циркулирует в крови (различные изомеры - от 4 до 50 ч); продукты его разложения - альдегиды и кетоны; выделение из организма происходит через легкие и с мочой.

По характеру действия на организм амиловые спирты являются наркотиками с сильным местно-раздражающим действием. Прежде всего, поражается нервная система и наступает паралич жизненно важных центров стволовой части мозга.

Алкогольное отравление, вызванное самогоном или другими суррогатами с высоким содержанием одноатомных алифатических спиртов, характеризуется быстрым развитием, большей продолжительностью, более глубокими нарушениями сознания, расстройствами ЦНС эпилептиформного характера и тяжелым постинтоксикационным синдромом. Частое употребление таких суррогатов способствует быстрому развитию психоорганического синдрома .

1.3 Эпидемиология

Острые отравления ЭС являются одной из ведущих причин экстренной госпитализации по поводу отравлений . По данным отчетов токсикологических центров России (Форма № 64) пациенты с этой патологией составили 37.4%, 42.9%, 36.9%, 30,7%. всех госпитализированных в эти подразделения в 2008 – 2011 гг, соответственно. В 2015 г. этот показатель составил в среднем 32,7%. По федеральным округам удельный вес пациентов, госпитализированных с отравлением этанолом в 2015 г. колебался от 7,1% в Северо-Западном ФО, до 69% в Уральском и Сибирском ФО. Больничная летальность в среднем при отравлении этанолом составляла в 2005-2012 гг 3,0 %, в 2015 г. – 4,7%. Смертность в результате отравления этанолом по отношению к другим причинам смертельных исходов при отравлениях в Российской Федерации является ведущим фактором за этот же период составила от 55,8% в 2005 г. до 42,1% в 2012 г., 2015 г. – 43,7%, другими спиртами – 3,3% – 4,0%.

1.4 Кодирование по МКБ10

Токсическое действие алкоголя (T51):

T51.0 –Токсическое действие этанола (этилового спирта);

T51.2 – Токсическое действие 2-пропанола (пропилового спирта);

T51.3 –Токсическое действие сивушных масел (спирта: амилового; бутилового ; пропилового ;

T51.8 –Токсическое действие других спиртов;

T51.9 –Токсическое действие спирта неуточненного;

1.5 Классификация

Классификация комы вследствие токсического действия (острого отравления) этанола, которая подразделяется по глубине, соответственно

кома поверхностная не осложненная,

кома поверхностная осложненная,

кома глубокая не осложненная

кома глубокая осложненная .

Токсическое действие спиртов:

2-пропанола (пропилового спирта),

сивушных масел (спирта: амилового;

бутилового ; пропилового

классифицируется по степени тяжести:

легкая - не сопровождается потерей сознания,

средней степени тяжести - с расстройством сознания по типу состояния сопора, токсической энцефалопатии, но без осложнений,

тяжелая - характеризуется полной потерей сознания (комой), которая может сопровождаться различными осложнениями .

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При отравлении этанолом жалобы практически отсутствуют, поскольку пациент находится без сознания. При отравлении высшими спиртами при сохраненном сознании жалобы характерны для воздействия веществ наркотического и раздражающего действия: слабость, головокружение, головная боль, боль в эпигастральной области, тошнота, рвота. При отравлении бутанолом, амиловыми спиртами могут быть жалобы на диарею .

Анамнез должен быть направлен на выяснение следующих данных: вид токсичного вещества (водка, вино, пиво, технический спирт, растворитель – его наименование, торговая марка и т.д.), доза, время приема токсиканта.

Помимо этого, целесообразно выяснить некоторые данные анамнеза жизни: перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки.

Чаще всего, анамнез бывает возможно собрать только после восстановления сознания пациента, поскольку отравление этанолом (алкоголем) – это коматозное состояние, а пострадавшие, как правило, доставляются бригадами скорой медицинской помощи из общественных мест, улицы по вызову случайных прохожих, однако и таком случае пришедший в сознание пациент далеко не всегда может вспомнить и сообщить необходимые анамнестические сведения.

2.2 Физикальное обследование

При отравлении этанолом, высшим спиртами рекомендовано оценить следующее:

Внешний вид кожного покрова – специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания, шоке отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, похолодание, при глубокой коме может быть влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, т.н. «пролежней» вследствие позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела, так называемого позиционного давления на отдельные участки мягких тканей, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сутки).

Оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, заторможенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы – оценить ее глубину, наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»), поскольку при поверхностной алкогольной коме анизокория и патологические рефлексы могут появляться и быстро исчезать.

Оценить состояние дыхания: адекватность, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину.

Осмотреть видимые слизистые оболочки - некоторые высшие спирты обладают раздражающими свойствами и моут вызывать ощущение жжения, болезненности при глотании.

Обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы.

Обратить внимание на наличие/отсутствие от выдыхаемого воздуха запаха, характерного для ЭС, высших спиртов, но не является абсолютным фактом, подтверждающим отравление ЭС, поскольку состояние алкогольного опьянения может сопровождать различные соматические, инфекционные заболевания, травмы .

2.3 Лабораторная диагностика

2.3.1 Химико-токсикологическая лабораторная диагностика

Основу составляет химико-токсикологическая лабораторная диагностика. Из современных экспресс-методов качественного и количественного определения этанола бесспорным преимуществом обладает газожидкостная хроматография (ГЖХ) с использованием пламенно-ионизационного детектора или детектора по теплопроводности, обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0,005 г/л этанола) и специфичность исследования и позволяющая попутно с основным исследованием выявить в биологических жидкостях ряд веществ, характеризующихся наркотическим действием (алифатические спирты (С1-С5), кетоны, промышленные хлор- и фторорганические производные, алифатические и ароматические углеводороды, гликоли и сложные эфиры) . Не рекомендуется использовать с целью диагностики определение наличия и уровня в крови ЭС с помощью анализа выдыхаемого воздуха (алкометр), поскольку этот метод не позволяет определить наличие других спиртов, уступает по точности ГЖХ, а также, не позволяет получить необходимое количество выдыхаемого воздуха (максимально полный активный выдох) у пациента, находящегося в состоянии комы).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Определение этилового спирта в крови и моче рекомендовано проводить 2 раза с промежутком 1 час с целью подтверждения результата первого исследования и определения фазы отравления по соотношению концентрации этанола в этих биосредах (резорбция или элиминация).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии: Средняя концентрация алкоголя в крови при поступлении больных в коматозном состоянии составляет 3,0–5,5 г/л, у детей токсическое действие алкоголя без наступления комы наблюдается при концентрации этанола в крови 0,9-1,9 г/л, кома развивается при уровне этанола от 1,6 г/л . Однако, полной корреляции между глубиной комы и концентрацией этанола в крови нет, хотя прослеживается тенденция к углублению коматозного состояния по мере увеличения количества алкоголя в крови. Более того, одни и те же концентрации встречаются иногда у лиц в состоянии алкогольного опьянения и алкогольной комы. Поэтому отдельно взятый показатель концентрации этанола в крови не может служить критерием тяжести алкогольного отравления . В связи с этим следует определять соотношение концентраций алкоголя в биосредах после повторного исследования, что помимо клинического это соотношение имеет и судебно-медицинское значение.

Метод ГЖХ обеспечен доступным в нашей стране отечественным аналитическим оборудованием, не опасен для пациента.

Пациентам, находящимся в поверхностной коме, рекомендовано однократное определение наличия и уровня этанола.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Пациентам в глубокой коме с изначально высоким уровнем этанола в крови рекомендовано повторное исследование (после проведения детоксикации), особенно в случае недостаточно быстрой положительной клинической динамики восстановления сознания.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

При глубокой коме рекомендовано повторное 2 или 3 кратное исследование (качественное и количественное), в зависимости от клинической ситуации. Учитывая, что метаболитом изопропанола является ацетон, обнаружение последнего в количестве, превышающем допустимый уровень метаболического ацетона (например, при сахарном диабете) может расцениваться как опосредованное подтверждение употребления изопропанола .

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии: Правила забора крови . Кровь в количестве 15 мл забирается самотеком в шприц, помещается в 2 флакона объемами 10 и 5 мл, содержащие 3-5 капель раствора гепарина на каждые 10 мл крови, и плотно закрываются крышками или в тех же объемах с использованием вакуумных пробирок. Моча в количестве не менее 5 мл также отбирается во флакон и плотно закрывается пробкой.

Важно: при заборе крови на этанол, другие спирты и летучие соединения кожу в месте введения иглы для забора крови нельзя обрабатывать этиловым спиртом, т.к. это приведет к ложным результатам.

Дополнительную химико-токсикологическую диагностику рекомендовано проводить при подозрении на сочетание отравления алкоголем и психоактивными веществами (наркотиками, психотропные препараты), другими спиртами, хлорированными и ароматическими углеводородами. Методы исследования будут зависеть от определяемого токсиканта .

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

2.3.2 Клинико-биохимическая лабораторная диагностика

Настоятельно рекомендовано выполнение всем пациентам общего (клинического) анализа крови, мочи, биохимического анализа крови (определение общего билирубина, прямого билирубина, общего белока, глюкозы, мочевины, креатинина). Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Для дифференциальной диагностики отравления алкоголем и другими токсикантами, вызывающими нарушение сознания, рекомендовано определение уровня глюкозы в крови, определение КОС, с целью оценки состояния гомеостаза и опосредованного выявления отравления метанолом и этиленгликолем, для которых характерно развитие декомпенсированного метаболического ацидоза.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

При развитии гепатопатии, печеночной недостаточности рекомендовано определение альдолазы, ЩФ, ГГТП, ГГТФ, протромбинового времени, коагулограммы, фракции билирубина, белковых фракций.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика специфики не имеет и осуществляется с целью дифференциальной диагностики и контроля состояния пациента.

электрокардиографии (ЭКГ) - вероятность наличия кардиомиопатии, хронической сердечной патологии (тем более, что анамнез жизни таких пациентов при поступлении в стационар практически не известен),

рентгенографии органов грудной клетки,

рентгенографии черепа в двух проекциях - пациентам, доставленным с улицы, общественных мест, при наличии следов травм.

эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) - высшие спирты обладают местным раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта (кратность проведения до 2 раза).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Дополнительные инструментальные методы диагностики рекомендовано проводить однократно с целью выявления травмы, сопутствующей патологии или возможного осложнения (ультразвуковое исследование (УЗИ) (ЭХО-скопия) головного мозга, компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, почек, поджелудочной железы, фибробронхоскопия ФБС.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

2.5 Дифференциальная диагностика

На этапе первичной медико-санитарной помощи рекомендуется исключить заболевания или состояния, вызвавшего кому на фоне алкогольного опьянения, в частности:

черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения;

гипогликемическая кома;

инфекционное заболевание (менингит, энцефалит и др.)

печеночная и уремическая кома, комы при эндокринологических заболеваниях, тяжелые энцефалопатии при водно-электролитных и метаболических нарушениях.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

В стационаре при поступлении пациента также рекомендуется исключить перечисленные выше заболевания или состояния, а при отсутствии положительной динамики через 2,0-4,0 часа после начала инфузионной терапии рекомендовано более углубленное исследование, в том числе химико-токсикологическое с целью исключить наличие сочетанного приема каких-либо психотропных средств или другого соматического или инфекционного заболевания.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

3. Лечение

На этапе первичной медико-санитарной помощи рекомендовано нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику (см. 3.1 «Лечение нарушений гемодинамики».

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

в случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания рекомендовано проведение туалета полости рта, для снижения гиперсаливации и бронхореи подкожно вводят атропин** (1–2 мл 0,1 % раствора);
при поверхностной коме - проводят аспирацию содержимого верхних дыхательных путей с использованием воздуховода;
при глубокой коме – проводят интубацию трахеи.
при нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции легких после предварительной интубации трахеи.
при смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию легких.
показана ингаляция кислорода.
для разрешения ателектазов - проведение санационной ФБС.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

3.1 Лечение нарушений гемодинамики

При тяжелых гемодинамических расстройствах рекомендовано проведение противошоковой терапии: плазмозамещающие растворы внутривенно, солевые растворы и растворы глюкозы.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

После купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксией рекомендовано применение препаратов янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината** - 1,5% - 400, 0) и сердечно-сосудистых средств в терапевтических дозах (кордиамин, кофеин).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

3.2 Коррекция нарушений гомеостаза

Коррекцию водно-электролитного баланса рекомендовано проводить кристаллоидными, коллоидными растворами и глюкозой под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса, общего периферического сопротивления, гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов, а также диуреза.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии: Объем жидкости, вводимой с этой целью, в среднем составляет 2,0-3,0 л и более при соотношении коллоидных к кристаллоидным растворам 1:3.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии: Важное значение в течении интоксикации играет ранняя ликвидация нарушений КОС, поскольку длительное состояние метаболического ацидоза, закономерно развивающегося при отравлениях алкоголем, способно само по себе оказывать выраженное неблагоприятное влияние на различные системы организма.

Для ускорения метаболизма этанола, нормализации обменных процессов рекомендовано сочетание внутривенного введения декстрозы** (10-20% раствора 500-1000 мл) с инсулином (16-20 ЕД) и комплекса витаминов (тиамин** 5% раствор 3-5 мл, пиридоксин** 5% раствор 3-5 мл, цианокобаламин** 300-500 мкг, аскорбиновой кислоты** 5% раствор 5-10 мл, тиоктовая кислота** 0,5% раствор 2-3 мл).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

С целью нормализации энергетического обмена рекомендовано инъекционное введение препаратов янтарной кислоты – этилметилгидроксипиридина сукцинат**, меглюмина натрия сукцина**т и др.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Для профилактики токсической посталкогольной энцефалопатии Вернике рекомендовано введение тиамина** (100 мг внутривенно).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

3.3 Детоксикация

промывание желудка (ПЖ) зондовое,

введение солевого слабительного (предпочтительно – натрия сульфата),

очищение кишечника.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

3.4 Ускоренная детоксикация

Для более интенсивного выделения этанола рекомендовано использование форсированного диуреза (ФД), который проводится с ощелачиванием мочи.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

При глубокой коме с арефлексией, отсутствии положительной динамики после проведения цикла ФД, крайне высоком уровне этанола (10 и более г/л) или высших спиртов в крови рекомендовано проведение ГД или ГДФ .

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

У пациентов до 18 лет для лечения отравления алкоголем рекомендована комплексная терапия, которая включает в себя детоксикацию (очищение желудочно-кишечного тракта – промывание желудка водой комнатной температуры, строго контролируя общее количество использованной для этого воды (не более 1 л на первом году жизни, 1-3 л от 1 года до 6-7 лет, 4-5 л в возрасте 8-15 лет . Количество жидкости, вводимой внутривенно для осуществления ФД, используется из расчета 7,0–8,0 мл/кг в час), Проводится также симптоматическое лечение, введение витаминов, способствующих усилению метаболизма этанола .

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)