Т-клеточная лимфома. Т- и NK-клеточные лимфомы - классификация, диагностика Периферическая т клеточная лимфома течение болезни

Валерий Золотов

Время на чтение: 6 минут

А А

Т-клеточная лимфома на коже.

Болезнь может абстрагироваться в любой форме в виде:

выступить пятна;
появиться бляшки или узлы;
кожа будет красной, неровной;
больной будет чувствовать озноб;
кожа станет сухой;
будет мучительно зудеть;
волосы будут выпадать;
слоятся ногти.

Поздние т стадии лимфомы характерны тем, что у больного будут начинают резко уходить килограммы. Организм получит кахексию.

Самые характерные признаки, которые свидетельствуют о т заболевании лимфомы, определяются состоянием крови. Все процессы, происходящие в организме, выявляются лабораторными исследованиями. Если кровь поменялась – значит т болезнь лимфома дала прогресс.

У больного появляется слабость, повышенное потоотделение. Болезнь дает о себе знать повышенной температурой в ночное и вечернее время суток.

Диагностические методы

Только с полной и качественной диагностикой можно направлять больного на процедуры, которые будут гарантировать правильные методы лечения

У медиков уже давно разработана программа, которой они руководствуются, когда ставят диагноз больному. Вначале пациентов осматривают врачи, беседуют с ними, выслушивают жалобы, при этом интересуются замеченной симптоматикой. Врач проводит пальпацию (ручной медицинский осмотр) и направляет на сдачу анализов крови.

Сдача анализов крови забирается для клинических и биохимических процедурных исследований.

Клинические анализы способны показать информацию об эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, и определить их количество по возрастанию или убыванию. Помимо этого клинический анализ определяет как оседают эритроциты (СОЭ), что является немаловажным моментом в лечении.

Грибовидный микоз (Т-клеточная лимфома)

Процедура, которая проводится по биохимическим анализам, выявляет состояния глюкозы, мочевины.

Анализы дают ясную информацию их содержания, наличия общих липидов. Благодаря таким исследованиям, становятся известны и другие параметры т-болезни лимфомы. После анализов лечащему врачу предоставляется полная информация о протекании этой болезни.

Процедура по биопсии представляют собой забор пораженной ткани и выявление на наличие или отсутствие онкологических клеток.

Лучевую диагностику и разные ее методы предстоит испытать больному для того, чтобы точно определиться с диагнозом пациентам с четвертой стадией заболеваний. Лучевая диагностика включает в себя:

компьютерную томографию, которая представляет собой рентгеновское излучение. Этот способ является современным рентгенологическим методом обследования. Таким способом можно просмотреть организм в разных плоскостях;
магнитно-резонансную томографию. МРТ является современным высокоинформативным методом диагностирования. В этом случае используется магнитное поле и частота радиоволн для получения изображения тканей и органов человека;
рентген.

При этом анализе определяется, в каком месте сидит болезнь. Здесь можно уже говорить и о стадиях заболевания, и о том, как оно развивается.

Когда будет проведен полный разносторонний комплекс исследований, тогда можно ставить правильный диагноз, и назначать лечение.

Лечение Т клеточной лимфомы

Врачи смотрят на общее состояние больного. При вялотекущих формах занимается наблюдательная позиция. При прогрессировании начинается интенсивное лечение. Назначение препаратов для лечения такой болезни проводится по нескольким медицинским группам.

Специалисты назначают препараты:

“Флударбина”;
“Винкристина”;
“Хлорбутина”.

Протекающие лимфомы индолентные. Они плохо вылечиваются, поэтому все лечение направляется на:

продолжительность жизни;
общее состояние больного.

Лечение занимает продолжительное время. Иногда больные не расстаются со всеми лечебными процедурами, которые им назначают на всю жизнь из-за того, что болезнь принимает хронический характер. Развитие болезни протекает последовательно. Поэтому на разных стадиях больной получает различное лечение.

Начальные этапы заболевания лечатся:

гормональными кортикостероидными лекарствами;
физиотерапевтическими методами;
иммуностимулирующими препаратами

Самые поздние стадии распространения болезни лечат с применением системной химиотерапии, кортикостероидов, лучевой терапии (радиотерапии с быстрыми электронами).

Сеансы химиотерапии назначают, учитывая типы и виды болезни. При агрессивном течении болезни больных начинают лечить высокими дозировками препаратов, уменьшая перерывы между процедурами. Используют химиотерапию СНОР и моноклональные антитела Рутуксимаба.

Кроме того, может проводится операция по трансплантации кроветворных стволовых клеток. В этом случае будет задействована программа по лечению лимфообластных лейкозов. Но для назначения лечения должно быть согласие больного и его родственников. Это делается для применения эффективных и практичных методов лечения.

При некоторых клинических случаях больные лечатся лазером и фототерапией (ультрафиолетовым излучением). Такие методики способствуют приостановке дальнейшего распространения заболевания на много лет вперед.

Местно-распространенные стадии лимфомы лечат радиотерапией. Если стадии генерализовались – больной получает сеансы по химиотерапии.

Прогнозирование

Чтобы прогнозировать успешный исход лечения, нужно отталкиваться от таких факторов:

возрастных категорий больных;
половых признаках;
общем состоянии и уровни иммунной системы;
стадий болезней;
видов и категорий заболеваний;
возникновения симптоматики.

Т-болезнь лимфомы требует правильной корректировки жизнедеятельности больного:

путешествия в жаркие страны придется отложить;
нежелательно принимать загары на солнце или в солярии;
посещать бани, сауны;
ходить на сеансы массажей;
нельзя заниматься процедурами по иглоукалыванию.

Здоровье больного прямо пропорционально зависит от степени т заболевания лимфомы, как она развивается, своевременно ли больной обратился за помощью и начал лечиться.

Первая и вторая стадия этой болезни не агрессивные. В основном, больные получают благоприятный результат, долгую ремиссию и длительную продолжительность жизни.

Летальный исход бывает, но только из-за осложнений и сопутствующих болезней (как и во всех лимфомах). При лечении уже после, того, как опухоли стали распространяться, прогноз жизни составляет от 1 года до 2 лет.

Болезнь лимфома: признаки, симптомы и лечение
(Прочитать за 7 минут)

Чаще всего, такое заболевание, как Т-клеточная лимфома встречается у людей пожилого возраста, реже его диагностируют у детей и подростков.

Заболевание, как правило, поражает мужчин, случаи заболеваемости у женщин фиксируются реже.

Известно, что Т-клеточная лимфома имеет эпидермотропный характер (поражает клетки кожи и лимфоузлы).

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Классификация Т-клеточных лимфом

В клинической онкологии принято различать следующие виды:

Т-лимфобластная лимфома (представляет собой опухоль из незрелых Т-лимфоцитов, ядро, как правило, имеет неправильную форму, отмечается высокий уровень деления и размножения клеток);
Т-клеточная ангиоиммунобластная лимфома (во время гистологического исследования выявляется уплотнение лимфоузла плазматическими клетками и иммунобластами с последующим стиранием его структуры и патологическим формированием новых кровеносных сосудов);
периферическая лимфома (включает в себя все виды лимфомы Т- и NK-клеточной этиологии, за исключением Т-лимфобластного лейкоза и лимфомы из незрелых Т-лимфоцитов);
кожная лимфома (данная разновидность лимфом является последствием мутации Т или В лимфоцитов, далее, приводящая к их бесконтрольному делению и перемещению в эпидермис).

Причины

Причины возникновения заболевания до конца не изучены, на сегодняшний день, Т-клеточный лейкоз типа 1 (HTLV-1) I является одной из причин, порождающих данный недуг, но как вариант также рассматриваются следующие штаммы: вирус Эпштейна Барра и HHV-6.

У людей, страдающих Т-клеточной лимфомой очаг вируса можно обнаружить в эпидермисе, в плазме крови и клетках Лангерганса. Немаловажную роль в развитии онкологии занимает иммунопатологический процесс в клетках эпидермиса, ключевым из них считается неконтролируемое размножение клональных лимфоцитов.

Рассматривая причины возникновения Т-клеточной лимфомы, следует упомянуть наследственный фактор, который несет немаловажную роль в образовании данного недуга.

Детально рассматривая наследственный фактор, была обнаружена закономерность в выявлении антигенов гистосовместимости, а именно: HLA А-10 – для медленно текучих лимфом, HLA В-5 и HLA B-35 – при кожных лимфомах высокого уровня и HLA B-8 – при эритродермической форме грибовидного микоза.

Данные факторы доказывают существование прямой наследственной связи в образовании заболевания. Исходя из этого, Т-клеточную лимфому можно отнести к мультифакториальным патологиям, которые берут свое начало с активации лимфоцитов.

Симптомы

Одним из широко распространенных заболеваний в группе Т-клеточных лимфом кожного типа, является грибовидный микоз, он регистрируется в 70% случаев. Данный недуг делится на три формы: классическая лимфома, эритродермическая и обезглавленная.

Первыми признаками Т-клеточной лимфомы являются увеличение лимфатических узлов в области шеи, в подмышечных впадинах или в паху.

Характерным для данных проявлений признаком можно назвать безболезненность данных образований и отсутствие реакции на антибиотики.

Реже симптомами Т-клеточной лимфомы являются:

общая слабость и переутомляемость;
фебрильная температура;
резкая потеря массы;
нарушение в работе ЖКТ.

Методы диагностики

Для того, чтобы правильно диагностировать Т-клеточную лимфому, следует пройти ряд исследований, а именно:

полный осмотр специалиста;
сдать необходимые анализы крови;
биопсия пораженной ткани.

Ключевым исследованием для диагностирования Т-клеточной лимфомы является биопсия (оперативное удаление лимфоузла с последующим изучением). Данная ткань подвергается морфологическому анализу, которое осуществляет специалист-патоморфолог. Цель исследования заключается в обнаружении опухолевых лимфомных клеток, далее, если их наличие подтверждено, следует определить разновидность лимфомы.

Существует ряд диагностических исследований, одним из которых является лучевая диагностика. Лучевая диагностика включает в себя рентгенологическое, магнитно-резонансное и компьютерное исследование.

Особенность данного метода заключается в выявлении новообразований в тех частях тела, которые не подвластны осмотру специалиста. Данная методика хорошо подходит при определении стадии заболевания.

Дополнительные методы диагностики:

цитогенетические исследования;
молекулярно-генетические исследования;
иммунофенотипированый метод.

Лечение

Лечение назначается исходя из разновидности лимфомы и общего состояния пациента, так, например, медленно протекающие лимфомы не всегда подвергаются лечению, иногда достаточно постоянно наблюдаться у специалиста онколога или гематолога. В случаях, когда недуг начинает прогрессировать (увеличиваются лимфоузлы, повышается температура тела и прочее), необходимо как можно раньше начать терапевтическое лечение.

Для лечения местно-распространенных стадий лимфомы прибегают к радиотерапии. При генерализованных стадиях заболевания эффективной методикой является химиотерапия.

Для лечения медленно протекающих лимфом применяется

«Хлорбутин» и прочие медикаменты.

Такая разновидность лимфомы, как «индолентная», является плохо излечимой, в данном случае, терапия направляется на увеличение продолжительности жизни и улучшение общего состояния пациента. Агрессивное течение требуют незамедлительного начала терапии (химиотерапия CHOP, в комплексе с использованием моноклонального антитела Ритуксимаб).

Крайне агрессивные виды лимфом лечатся по программе терапии лимфобластных лейкозов. Конечной целью данного метода является полное излечение и ремиссия, однако данный исход является не всегда возможным, все зависит от степени поражения организма и от того, насколько вовремя был поставлен диагноз. Наиболее эффективным видом лечения является высокодозная химиотерапия, с последующей трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Выбор методики лечения является одним из ключевых этапов на пути к выздоровлению, здесь необходимо учитывать стадию и классификацию недуга, индивидуальные особенности пациента и прочее. Для подтверждения лечения необходимо посоветоваться с больным и его близкими родственниками, дабы методика терапии могла быть наиболее эффективной и практичной в каждом конкретном случае.

Видео: Подробно о T-клеточных лимфомах

Прогноз при Т-клеточной лимфоме

Прогноз Т-клеточной лимфомы напрямую зависит от степени заболевания, и конечно, от того, насколько вовремя было начато лечение. Если недуг начать лечить на первой или второй стадии, существует большая вероятность получения благоприятного результата, долгой ремиссии и как следствие, длительной жизни. В таком случае, вероятность летального исхода может быть только по причине осложнений или при появлении других сопутствующих заболеваний.

Если лечение начинается после образования опухолей, прогноз является менее утешительным, в среднем, длительность жизни можно продлить на 1-2 года.

Т-клеточные лимфомы наиболее часто диагностируются у пациентов в пожилом возрасте, однако подростки и дети также подвержены данному заболеванию. Причем мужчины страдают им гораздо чаще, нежели женщины.

Что такое Т-клеточные лимфомы

Лимфома - это злокачественное поражение и других органов. В случае с Т-клеточной лимфомой болезнь поражает кожу и лимфоузлы (то есть носит эпидермотропный характер). Основными элементами, что участвуют в процессе возникновения данного новообразования, являются Т-лимфоциты (клетки, в норме обеспечивающие адекватный иммунный ответ). Т-клеточная лимфома (фото представлено ниже) может образовываться как результат скопления в тканях патологических клеточных элементов.

Причины и предрасполагающие факторы

Наследственность
Иммунодефициты.
Длительное воздействие неблагоприятных факторов: ультрафиолета, радиации, агрессивных химических агентов.
Возрастной аспект (пожилые пациенты).
Присутствие в организме вирусов (ВИЧ, Эпштейн-Барр, гепатиты С, В, Т-лимфоцитарный вирус), кишечные заболевания.
Наличие мутаций в иммунной системе, трансплантации органов и тканей, назначение иммуносупрессивной терапии.

Все вышеперечисленные факторы могут усугубляться (соответственно, провоцировать развитие болезни) стрессами, неправильным питанием, нервными перегрузками, несоблюдением режима отдыха и труда.

Классификация

Т-клеточная лимфома кожи. Подобные лимфомы, как правило, развиваются в результате различных мутаций Т-лимфоцитов, приводящих к неконтролируемому размножению последних и, как следствие, распространению их в слое эпидермиса. Характеризуется данный вид лимфом возникновением полиморфной сыпи (бляшки, опухоли, пятна, волдыри). Причем вначале пациенты жалуются на возникновение шелушащихся либо зудящих пятен, со временем трансформирующихся в бляшки, а впоследствии в очаги опухоли.
Периферическая Т-клеточная лимфома. В это понятие включены все лимфомы, что имеют Т-клеточное или NK-клеточное происхождение (исключение составляют новообразования из незрелых Т-клеток и Т-лимфобластный лейкоз). Достаточно часто подобные лимфомы протекают с поражением крови, кожи, костного мозга и внутренних органов, а в лимфоузлах наблюдается диффузные инфильтративные изменения.
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. Проявляется в виде уплотнения лимфоидной ткани (при проведении гистологического исследования лимфоузлов) иммунобластами и плазматическими клетками, с дальнейшим полным преобразованием ее структуры и формированием патологических кровеносных сосудов.
Т-клеточная лимфобластная лимфома. Новобразование, в основе которого лежат патологические изменения Т-клеток. Т-лимфоциты не созревают, их ядро приобретает неправильную форму, они быстро и бесконтрольно делятся. Встречается такой вид лимфом достаточно редко. При возникновении сходной картины проводят дифференциальную диагностику с острым лейкозом.
Неходжкинская Т-клеточная лимфома. Представляет собой большую группу новообразований, что состоят из зрелых Т-лимфоцитов и не относятся к лимфогранулематозу (то есть болезни Ходжкина). Принадлежность к данной группе определяется путем гистологического исследования (при лимфогранулематозе в препарате обнаруживаются специфические клеточные элементы Березовского-Штенберга, при неходжкинских лимфомах их нет).

Стадии развития

Поражение одного лимфоузла.
Распространение опухолевого процесса на два лимфоузла, что располагаются на одной стороне от диафрагмы.
Множественное поражение лимфатических структур по обе стороны от диафрагмы.
Поражение и внутренних органов, наличие метастазов в почках, костном мозге, печени или органах желудочно-кишечного тракта.

Общая симптоматика

Наличие или отсутствие тех или иных клинических проявлений зависит от вида опухоли и ее локализации. Однако существуют симптомы, что присущи практически всем Т-клеточным лимфомам:

Потливость в ночное время.
Быстрое беспричинное похудание.
Грибовидный микоз.
Субфебрильные показатели температуры тела.
Частые слабость и апатия.

Микоз грибовидный

Грибовидный микоз - одно из наиболее частых проявлений, что характеризует Т-клеточные лимфомы. Он встречается у семидесяти процентов пациентов с данным заболеванием и имеет три формы: классическую, обезглавленную и эритродермическую.

Классический микоз грибовидный проходит три стадии развития:

Эритематозная - по клиническим признакам сходна с псориазом, экземой и так далее. Пациенты отмечают наличие пятен овальной или круглой формы, с четкими границами, разнообразных размеров, имеющих розово-фиолетовую окраску и шелушащихся на поверхности. Такие элементы чаще располагаются на лице и туловище, постепенно увеличиваясь в количестве и переходящих на другие участки. Такие высыпания не поддаются лечению и могут не проходить длительное время либо внезапно исчезать. Кроме того, пятна могут сочетаться с зудом, который не купируется обычными средствами.
Бляшечно-инфильтративная - возникает спустя несколько лет от начала болезни. На месте вышеописанных пятен плотные бляшки с округлыми или неправилными, но четкими границами, фиолетового цвета с шелушением на поверхности. На месте исчезнувших бляшек остаются бурые участки, либо Зуд усиливается, становится невыносимым. Наблюдается быстрое похудание и лихорадка, может присутствовать лимфаденопатия.
Опухолевая - на месте бляшек либо на не измененной коже наблюдается возникновение плотных красно-желтых безболезненных опухолевидных образований сферической либо слегка приплюснутой формы, походящей на грибную шляпку. Диаметр таких образований колеблется от одного до двадцати миллиметров, а количество может быть различным. Когда опухоль разрушается, на ее месте образуются болезненные язвы, глубина которых может достигать фасций или костей. Чаще всего поражаются селезенка, лимфоузлы, легкие и печень. Наростает интоксикация и слабость. Погибают больные от сердечной недостаточности, амилоидоза, пневмоний.

Эритродермическая форма характеризуется возникновением наростающего мучительного зуда, гиперемии и отечности, появлением сливающихся эритематозно-сквамозных пятен, гиперкератоза на подошвах и ладонях, а также выпадение волос. Увеличены все лимфоузлы в подмышечных, паховых, кубитальных и бедренных зонах. При их пальпации обнаруживаются плотноэластичные безболезненные пакеты лимфоузлов, не спаянных с окружающими тканями (кожей). Наблюдается лиходрадка (до 39 градусов), снижение веса, потливость ночью и слабость. Летальный исход возможен при усугублении интоксикации и присоединении сердечной недостаточности.

При наличии обезглавленной формы на здоровой коже возникают множественные бляшки, со временем приобретающие злокачественный харатер. Смерть больных наступает в течение года.

Клинические проявления кожной формы лимфом

Т-клеточная лимфома кожи часто возникает на фоне длительно существующих и неправильно леченных дерматологических заболеваний. Спровоцировать ее возникновения могут вирусы герпеса, радиация, солнечные ожоги и так далее. Протекают подобные лимфомы в две стадии: первичная (процесс локализуется в дерме), вторичная (когда поражения кожи являются следствием проникновения лимфоцитов из внутренних органов).

Основные симптомы:

Полиморфная кожная сыпь.
Нарастающий кожный зуд.
Наличие мелких плоских элементов при узелковой форме.
Возникновение желтоватых бляшек, впоследствии трансформирующихся в очаги гиперпигментации и атрофии (при бляшечной форме).
Клиническая картина, напоминающая псориаз (при мелкоузелковой типе).
Сухость, отечность, гиперемия и шелушение участков кожи (при эритродермическом типе болезни).

Симптоматика периферических лимфом

Клиника заболевания зависит от стадии и вида патологического процесса.

Характерно увеличение лимфоидной ткани в шейной, паховой и подмышечных областях.

Пациенты жалуются на обильное потоотделение, сильную потерю веса, отсутствие аппетита, общую слабость, жар, а при наличии увеличения селезенки и печени (что встречается достаточно часто) - на затрудненное дыхание, периодический кашель и чувство тяжести в желудке.

Диагностика

Осмотр, сбор жалоб и анамнеза у онколога.
Общий анализ крови и мочи.
Биохимия крови, а также анализ на антитела к вирусам гепатита.
Биопсия поврежденного лимфатического узла (что позволяет верифицировать диагноз т клеточные лимфомы).
Онкоскрининг тела.
Иммунофенотипированное исследование.
Молекулярно-генетические анализы.
Цитогенетический анализ.

Терапия

Лечение Т-клеточной лимфомы зависит от формы и стадии процесса.

Так, например, для эритематозной стадии микоза грибовидного специальная противоопухолевая терапия не назначается, а применяются наружные кортикостероиды и интерфероны.

Противоопухолевое лечение сводится к проведению химио- и лучевой терапии.

В соответствии с формой заболевания (индолентная, агрессивная и высокоагрессивная) определяется длительность и состав лечения, а также реабилитации.

Индолентные лимфомы не лечат, а только регулярно наблюдают, если процесс прогрессирует, тактику меняют.

При лечении агрессивных форм используют сочетание химиотерапевтических препаратов и Ритуксимаба (моноклональные антитела).

Когда речь идет о высоко агрессивных лимфомах, назначают препараты, что используются в терапии острых лейкозов.

Достаточно часто химиотерапию сочетают с пересадкой

Однако наиболее действенным лечением лимфомы является проведение тридцатидневного курса лучевой терапии (по методике Электа Синержи), а после прием химиотерапевтических средств.

Осложнениями приема химиотерапевтических средств могут стать: рак легкого, молочных желез и так далее. Лучевая терапия может осложнятся развитием коронарного атеросклероза.

После успешного лечения проводят обязательную реабилитацию.

Т-клеточная лимфома: прогноз

При своевременном обнаружении заболевания (начальная стадия) и назначении адекватного лечения пятилетняя выживаемость составляет восемьдесят пять процентов, а для пациентов детского возраста - до девяноста процентов.
Касательно ангиоиммунобластной лимфомы прогноз неутешительный. Средняя продолжительность жизни у пациентов с подобным диагнозом составляет всего два с половиной - три года. Выживаемость в течении пяти лет наблюдается лишь у трети больных.
При наличии Т-лимфобластной формы прогноз зависит от наличия/отсутствия поражения костного мозга. Если костный мозг не затронут, исход, как правило, благоприятный. В противном случае улучшения можно ожидать лишь у двадцати процентов больных.
Прогноз и выживаемость при грибовидном микозе зависит от формы и стадии процесса. Так, при класической форме выживаемость - до десяти лет, а прогноз неблагоприятный в случае присоединения пневмонии и так далее; эритродермическая форма соровождается присоединением различных осложнений, в результате чего наступает смерть через два - пять лет; при обезглавленной форме прогноз неблагоприятный, смерть наступает уже через год.

Оригинал статьи: http://www. asheducationbook. org/cgi/reprint/2005/1/267

Aggressive Peripheral T-Cell Lymphomas (Specified and Unspecified Types)

Агрессивные периферические Т-клеточные лимфомы (уточненных и неуточненных типов)

Kerry J . Savage Автор перевода

Зрелоклеточные Т - и NK-клеточные лимфомы составляют редкую и гетерогенную группу опухолей, частота которых варьирует в разных географических областях и среди разных этнических групп. По большому счету, периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) определяются по своему тимическому происхождению, по сравнению с лимфомами из предшественников Т-лимфоцитов (например, лимфобластная лимфома). Важность Т-клеточного фенотипа и широкая гетерогенность подтипов ПТКЛ полностью были оценены только в последнее время. Информация об иммунофенотипе не была отражена в Рабочей Формулировке и, хотя обновленная классификация Kiel включала определение Т-клеточного фенотипа, потребовалась дальнейшее разделение ПТКЛ, основанное на морфологических различиях, что на практике плохо воспроизводилось, а некоторые клинико-патологические группы нозологий не воспроизводились вообще. REAL (Пересмотренная Американо-Европейская Классификация Лимфом) классификация включала морфологические, фенотипические, молекулярные и клинические характеристики в унифицированную схему для всех лимфоидных опухолей, включая ПТКЛ. Данная классификация заложила основу для недавней классификации ВОЗ с небольшими заметными улучшениями (Таблица 1). Произошло разделение на преимущественно костномозговые, экстранодальные и нодальные лимфомы; разделились кожные и системные анапластические крупноклеточные лимфомы (АККЛ); обновилась терминология некоторых заболеваний; лимфоматоидный папулез был включен в группу Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний; стали разделяться подкожные панникулитоподобные и печеночно-селезеночные γδ-Т-клеточные лимфомы (Таблица 1 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/T1).

Хотя в более ранних источниках, основывавшихся на старых классификациях, описан схожий с нынешним прогноз при В - и Т-клеточных опухолях , в последние годы прошло несколько детальных исследований, которые четко продемонстрировали, что Т-клеточный фенотип отрицательно влияет на общую выживаемость (Рисунок 1). Эти различия, возможно, обусловлены включением в ранее проходившие исследования тех групп заболеваний, для которых в настоящее время определен более благоприятный прогноз, например, АККЛ (Рисунок 1 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/F1).

Понимание биологии и разработка оптимального лечения ПТКЛ до сих пор не на таком высоком уровне, как у В-клеточных опухолей, из-за редкости и разнородности этих заболеваний. Часто непохожие друг на друга Т-клеточные лимфомы объединяют под общим термином ПТКЛ, что оставляет неизученным происхождение этих опухолей и ограничивает возможность сравнивать исследования, сконцентрированные на факторах прогноза и выживаемости. Данный обзор освещает наиболее часто встречающиеся подтипы опухолей с последующим обсуждением факторов прогноза и стратегий лечения.

Периферическая Т-клеточная лимфома (неуточненная)

Периферическая Т-клеточная лимфома (неуточненная) (ПТКЛну) представляет большую группу из всех ПТКЛ, встречающихся в Северной Америке . В классификации ВОЗ ПТКЛну включает в себя все неклассифицированные подтипы ПТКЛ и, таким образом, составляет особую, широко распространенную группу заболеваний в противоположность редким «специфическим» подтипам (Таблица 1). Ясно, что мы имеем дело с гетерогенной группой заболеваний и, хотя уже определены многие морфологические подтипы, недостаточно информации о том, что эти подтипы представляют собой особые клинико-патологические группы заболеваний, либо имеют прогностическое значение. Большинство нодальных вариантов экспрессируют CD4+, CD8-, CD30, что может быть при крупноклеточных вариантах лимфом. Большинство пациентов с ПТКЛну имеют поражение лимфоузлов, однако экстранодальные очаги поражения так же могут выявляться (например, печень, костный мозг, желудочно-кишечный тракт, кожа). Большинство исследований свидетельствуют о плохом прогнозе заболеваний: 5-летняя общая выживаемость при стандартной химиотерапии не превышает 30-35% .

Анапластическая крупноклеточная лимфома

Анапластическая крупноклеточная лимфома имеет многообразие проявлений, склонность к прорастанию синусов лимфоузлов и общую экспрессию антигена CD30 (Ki-1) на опухолевых клетках . Большинство клеток экспрессируют так же эпителиальный мембранный антиген (ЕМА), а в последнее время выявлен четкий диагностический маркер АККЛ – кластерин (Таблица 2 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/T2). Характерна гиперэкспрессия анапластической лимфомной киназы (АЛК), что является результатом цитогенетической аномалии t(2;5)(p23;q35) или эквивалентной транслокации, ведущей к гиперэкспрессии гена АЛК на 2-ой хромосоме . В классификации ВОЗ было отмечено, что кожная форма АККЛ отличается от системной формы недостаточной экспрессией АЛК-белка и индолентным клиническим течением и, таким образом, должна быть выделена в отдельную нозологию (Таблицы 1 и 2) .

Системная анапластическая крупноклеточная лимфома

Первичные системные АККЛ имеют либо Т-, либо О-фенотип, скрывающий клонально перестроенный Т-клеточный рецептор, и несут цитотоксический профиль (Таблица 2) . Системные АККЛ имеют лучшую выживаемость, чем другие ПТКЛ, сравнимую даже с ДВККЛ (Рисунок 1). Однако даже внутри этого гистологического подтипа существует четкая биологическая гетерогенность: в части случаев имеется транслокация между геном АЛК (2 хромосома) и геном нуклеофосмина (5 хромосома), что ведет к нарушению регуляции функций АЛК и формированию химерного белка NPM-ALK. С момента открытия этого химерного белка несколько исследователей показали, что ALK-положительные больные (~60%) имеют лучшую 5-летнюю выживаемость, чем ALK-отрицательные (93% против 37%) (Таблица 2, Рисунок 2 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/F2). Очевидны и клинические различия между ALK-положительными и отрицательными больными. При ALK-отрицательных случаях чаще встречаются больные в пожилом возрасте на далеко зашедшей стадии заболевания, часто повышен уровень ЛДГ, имеются В-симптомы и экстранодальные поражения . Фактически, некоторые исследователи заключили, что ALK-отрицательные АККЛ более схожи с ПТКЛну в плане клинического течения и худшей выживаемости .

Первичные кожные АККЛ

Первичные кожные АККЛ (ПКАККЛ) в типичных случаях встречаются у пожилых, представляя собой солитарные, асимптомные кожные или подкожные красновато-фиолетовые узелки/опухоли. Внекожные поражения могут встречаться у 10% больных, по большей части в регионарных лимфоузлах, и наиболее часто это наблюдается у больных с множественными поражениями . Дифференциальная диагностика между ПКААКЛ и очень схожей доброкачественной опухолью – лимфоматоидным папулезом (ЛП) – может быть затруднена. Спонтанный регресс , как правило, характерен для ЛП, однако он может встречаться и у 25% больных ПКААКЛ . Множественные мелкие очаги поражения (менее 1 см) более характерны для ЛП, в то время как при ПКААКЛ наблюдаются единичные или групповые очаги поражения, часто более 2 см в диаметре. Следует дифференцировать ПКААКЛ от системной АККЛ, чтобы избежать назначения агрессивной терапии (Таблица 2).

Экстранодальные NK / T -клеточные лимфомы

Экстранодальные NK/T-клеточные лимфомы, лимфомы назального типа широко распространены в разных географических областях среди разных рас, хотя в западной популяции они не распространены. Морфологически при этих опухолях имеется рост сосудов в центре, сосудистая деструкция и некроз. Опухоли положительны по присутствию генетического материала вируса Эпштейн-Барр, и считается, что этот вирус играет роль в патогенезе. Название этой группы лимфом «NK/T», в отличие от «NK», было введено в классификацию ВОЗ, хотя в большинстве случаев лимфомы действительно NK-клеточные (CD2+, CD56+, CD3ε (цитоплазматические)+, EBV+), в редких случаях с идентичными клиническими и цитологическими характеристиками лимфома демонстрирует EBV+CD56– цитотоксический T-клеточный фенотип . Определение «назального типа» свидетельствует о наиболее частом поражении полости носа и связанных с ней анатомических структур, однако другие идентичные опухоли могут так же поражать «экстраназальные» области, например, кожу, мягкие ткани, желудочно-кишечный тракт и яички .

NK/T-клеточные лимфомы в типичных случаях имеют очень агрессивное течение и, несмотря на часто локализованную опухоль, 5-летняя общая выживаемость не превышает 20-35% . В некоторых работах сообщается о выживаемости выше этих цифр, однако включение в исследование CD56– и EBV– случаев, а также отсутствие данных об иммунофенотипе привело к включению в результаты менее агрессивно текущих лимфом.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (АИТЛ) первоначально писывалась как атипичный реактивный процесс у пациентов с генерализованной лимфаденопатией, сыпью, гепатоспленомегалией, лихорадкой и гипергаммаглобулинемией . Однако цитогенетические и молекулярные исследования подтвердили клональность в большинстве случаев, что четко подтверждало, что АИТЛ является разновидностью Т-клеточных опухолей . Дифференциальная диагностика АИТЛ и ПТКЛну может быть затруднена, однако характерными морфологическими особенностями АИТЛ являются мощная сеть ветвящихся венул опухоли, экспансия CD21+ фолликулярных дендритических клеток, и определенный в последнее время фенотипический маркер неоплазированных Т-лимфоцитов CD10 . У некоторых пациентов были описаны олиго - или моноклональные популяции В-лимфоцитов, появившиеся вследствие экспансии В-лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр, а также вторичные EBV+ В-лимфомы . Прогноз при АИТЛ плохой, в большинстве исследований общая 5-летняя выживаемость составляет примерно 30%, а средняя выживаемость – 3 года .

Другие, более редкие варианты ПТКЛ

Энтеропатический тип Т-клеточной лимфомы – это редкая разновидность ПТКЛ, которой может осложниться (через длительное время) глютеновая энтеропатия, но наиболее часто ею быстро осложняется целиакия и/или герпетиформный дерматит . Даже при отсутствии в анамнезе целиакии, гистологически при эксцизионной биопсии опухоли определяется атрофия ворсин эпителия и гиперплазия крипт в рядом расположенном отделе кишечника. Злокачественные клетки несут рецепторы CD3+, CD7+, CD4-, CD8-, но несмотря на это, они не экспрессируют γδ-Т-клеточный рецептор. Такой вид лимфомы часто поражает пожилых людей, что клинически проявляется болью в животе, диареей и может осложняться перфорацией кишечника или обструкцией. Хотя у большинства больных определяется I или IIE стадия болезни, может развиваться диссеминация опухоли на печень, селезенку, легкие, кожу и костный мозг. Лечение часто осложняется истощением и высоким риском перфорации толстого кишечника. В конечном итоге, выживаемость крайне низка, длительные ремиссии редки .

Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (ТКЛВ) ассоциирована с инфицированием человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом (HTLV-1) и встречается в эндемичных районах по этой инфекции (например, в странах Карибского бассейна, на юго-западе Японии) . Морфологически злокачественные клетки этой опухоли имеют форму «клеверного листа», недостаточную экспрессию CD7 и, в большинстве случаев, фенотип CD4+/CD8-. Было показано, что ретровирусный ген Тах играет важную роль в патогенезе ТКЛВ. Определились несколько клинических вариантов болезни: острый тип, с быстрым прогрессированием, поражением костного мозга и периферической крови, гиперкальциемией с или без литических поражений костей, кожной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и инфильтратами в легких; тип со значительной лимфоаденопатией, агрессивным течением, но без поражения периферической крови; хронический тип с лимфоцитозом и, в некоторых случаях, с лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, кожными поражениями и индолентным течением; и «тлеющий» тип лимфомы с менее 5% циркулирующих опухолевых клеток, кожными поражениями и длительной выживаемостью.

Выживаемость при остром и лимфоматозном вариантах колеблется от 2 недель до более, чем 1 года. Хронический и в особенности «тлеющий» варианты имеют более длительную выживаемость, но могут трансформироваться в более острые формы. Фоновый иммунодефицит при ТКЛВ ведет к высокой частоте инфекций в течение всего периода болезни.

Гепатолиенальная γδ-Т-клеточная лимфома – это недавно открытый и необычный подвид ПТКЛ. Большинство опухолевых клеток CD4- и CD8-, многие из них имеют изохромосому 7q . Большинство пациентов – молодые люди (средний возраст 34 года), у которых наблюдается гепатоспленомегалия и поражение костного мозга. В редких случаях гепатолиенальной лимфомы наблюдается экспрессия αβ-цепей, прогноз в таких случаях неизвестен . Большинство больных умирают, средняя общая выживаемость составляет 16 месяцев . γδ-фенотип в некоторых случаях может обнаруживаться при первичной кожной Т-клеточной лимфоме, он является маркером плохого прогноза (средняя выживаемость 15 месяцев против 166 месяцев при αβ-фенотипе) . В отличие от гепатолиенальной лимфомы, экспрессирующей TIA1, но отрицательной по гранзиму В и перфорину, первичная кожная γδ-Т-клеточная лимфома экспрессирует все цитотоксические белки, что свидетельствует о том, что активированный Т-клеточный фенотип способствует агрессивному течению лимфом .

Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома – в наименьшей степени изученная и редчайшая из всех ПТКЛ. Опухолевые клетки наиболее часто имеют маркер CD8+, αβ и экспрессируют цитотоксические гранулы, хотя в 25% случаев определяется γδ-фенотип, при котором течение более агрессивное . У таких больных в анамнезе отмечается медленное увеличение невоспалительных подкожных узелков, напоминающих липомы. Часто наблюдается панцитопения, лихорадка, гепатоспленомегалия, что заканчивается летальным исходом. Продолжительные ремиссии редки, однако в некоторых случаях лимфома имеет более вялотекущее течение.

Прогностические факторы при периферических Т-клеточных лимфомах

Клинические факторы

Международный прогностический индекс (МПИ) показывает количество прогностических баллов, основанных на клинических и лабораторных факторах, ратифицированных для диффузной В-крупноклеточной лимфомы, что дает возможность точно прогнозировать выживаемость . Однако некоторые данные об иммунофенотипе опухолей были доступны, когда МПИ разрабатывался для оценки влияния Т-клеточнного фенотипа на прогноз. Интерпретация старых исследований, оценивающих применимость МПИ в отношении ПТКЛ, затруднена из-за использования устаревших классификаций лимфом, частого «нагромождения» гистологических подтипов, что скрывает влияние МПИ на специфические разновидности болезни . Однако некоторые исследования подтвердили применимость МПИ к специфическим видам ПТКЛ, например, к анапластической крупноклеточной лимфоме (АЛК-положительной и отрицательной) и ПТКЛну . Недавно МПИ был применен к ПТКЛну в соответствии с классификацией ВОЗ и было доказано его прогностическое влияние в отношении выживаемости (Рисунок 3А – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/F3). Большое исследование так же оценивало новую прогностическую модель для ПТКЛну, включающую множество факторов МПИ (возраст, PS, ЛДГ) вдобавок к поражению костного мозга . В этой модели выживаемость колебалась от 18% (3-4 фактора) до 62% (0 факторов) (Рисунок 3В – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/F3). К сожалению, многие больные с ПТКЛну попали в категорию высокого риска с плохой выживаемостью, что срочно требует разработки лучших программ лечения.

Попытки использовать МПИ для определения групп риска при NK/T-клеточных лимфомах дали разноречивые результаты . Вновь разнородность в некоторых исследованиях с включением других видов ПТКЛну и, менее часто, назальных В-клеточных лимфом, может влиять на интерпретацию результатов. Применимость МПИ к указанным вариантам лимфом не доказана из-за редкости данных опухолей. Не похоже, что МПИ несет какую-либо клиническую пользу для вариантов лимфом с крайне неблагоприятным прогнозом, таких, как энтеропатический тип ПТКЛ и гепатолиенальная γδ-Т-клеточная лимфома, а также для тех вариантов, которые представлены почти исключительно высокими значениями риска МПИ.

Биологические и молекулярные факторы прогноза

ПТКЛну: были сделаны попытки выделить отдельные биологические подтипы внутри морфологически и клинически гетерогенного типа ПТКЛну. И хотя выделены морфологические варианты болезни, их прогностическая значимость неизвестна. Большинство нодальных форм ПТКЛну имеют фенотип CD4+/CD8-, что наводит на размышления, что внутри CD4+ (Т-хелперного) фенотипа биологическая гетерогенность может быть объяснена вариабельной экспрессией поверхностных хемокиновых рецепторов Th1 и/или Th2 . В одном исследовании были обнаружены 2 различные подгруппы внутри ПТКЛну: 1 группа – клетки положительные по всем ST2(L) (маркер Т-хелперов-2, представитель семейства интерлейкинов-1R), CCR5 (Th1), CXCR3 (Th1); 2 группа – клетки не несут ни одного из этих маркеров . Случаи болезни из группы 1, расцененные как «функциональные» по степени экспрессии рецепторов, имели более благоприятный прогноз по сравнению со случаями из группы 2. Однако в этом исследовании не учитывались известные клинические факторы прогноза . В отдельном исследовании подтвердилась прогностическая важность маркера CXCR3, а экспрессия CCR4 (Th2) ассоциировалась с низкой выживаемостью и оставалась крайне важной после учета клинических факторов прогноза, включенных в МПИ . Интересно, что экспрессия CCR4 коррелировала с экспрессией CD25. Функциональная значимость этих хемокиновых рецепторных профилей остается неизвестной, и подтверждение их прогностической ценности требует дальнейших изучений. Мы надеемся, что они могут указать нам на правильные «мишени» для лечения этой прогностически плохой группы больных .

АККЛ: помимо АЛК, определены другие биологические маркеры, имеющие прогностическую ценность при АККЛ. Как АЛК-положительные, так и отрицательные варианты заболевания, экспрессирующие CD56, имеют худший прогноз, вне зависимости от МПИ . Более того, экспрессия сурвивина – белка из семейства ингибиторов апоптоза – так же говорит о плохом прогнозе, вне зависимости от экспрессии АЛК .

При АЛК-отрицательных АККЛ определены несколько биологических факторов, ухудшающих клинический исход. Большое количество активированных (гранзим В+) цитотоксических Т-лимфоцитов указывают на плохой прогноз . Последние исследования так же подтвердили, что высокая степень экспрессии белка BCL2 при АЛК-отрицательной АККЛ (что является известным прогностическим фактором при ДВККЛ), ассоциирована с плохой выживаемостью . Наоборот, экспрессия каспазы 3 –важнейшего проапоптотического компонента – ассоциирована с более благоприятным прогнозом, что подтверждает, что повреждение путей апоптоза клеток может частично объяснить различия в прогнозе между АЛК-положительными и АЛК-отрицательными подтипами АККЛ .

Профили экспрессии генов при ПТКЛ

Исследования экспрессии генов при Т-лимфомах не столь обширны, чем при В-лимфомах. С использованием онкочипа CNIO недавнее исследование оценивало генетический профиль 42 вновь диагностированных Т-клеточных лимфом, включающих 34 ПТКЛ разнообразных гистологических подтипов (из них 19 ПТКЛну). Генетический профиль сравнивался с нормальными клетками и с клетками лимфобластной лимфомы . Среди ПТКЛ клетки, подвергшиеся действию ядерного фактора κВ (NF-κВ), являлись молекулярным фактором прогноза. Однако реальность активации NF-κВ и его влияние на биологию опухоли требует дальнейшего изучения. Данное исследование было ограниченным, поскольку в нем брались все случаи ПТКЛ вместе, как нодальные, так и экстранодальные, однако это первое исследование ПТКЛ на микрочипах, оно будет полезным для сравнения в будущем. Две группы исследователей с тех пор попытались уточнить экспрессию генов для дальнейшего разделения заболеваний внутри ПТКЛ. Исследователи группы GELA изучали 59 участков первичного узла опухоли от разнообразных Т-клеточных лимфом с использованием клеточного ДНК-микрочипа и особым образом применили многоклассовый предиктор для разделения ПТКЛну на 3 подгруппы. Подгруппа U1 характеризовалась экспрессией циклина D2 и небольшим количеством реактивных клеток. Подгруппа U2 имела схожие черты с U1, но так же ассоциировалась с гиперэкспрессией генов активации Т-лимфоцитов и апоптоза, включая NF-κВ1 и BCL2. Подгруппа U3, которая включала ранее открытую «лимфому Леннерта», характеризовалась гиперэкспрессией гистиоцитарных маркеров, а так же генов, участвующих в работе интерферона γ/JAK/STAT . Связаны ли эти подгруппы с клиническим исходом, еще предстоит изучить. Другая группа исследователей сравнивала экспрессию генов среди 17 ПТКЛну (брались участки первичного узла опухоли) с нормальными популяциями Т-лимфоцитов. Использовался микрочип Affymetrix 133 A/B. Было обнаружено, что клетки ПТКЛну были более близки к активированным Т-лимфоцитам, как CD4+, так и CD8+ . Интересно, что выявилась гиперэкспрессия PDGFRA, что подтвердилось иммуногистохимически. Данный фактор может быть потенциальной мишенью для терапии.

Первичные подходы к терапии ПТКЛ

Химиотерапия по программе СНОР оставалась «золотым стандартом » лечения ПТКЛ, за исключением АЛК-положительной АККЛ, при которой результаты были разочаровывающими. Большое межгрупповое исследование, сравнивающее СНОР с программами лечения второго и третьего поколения при диффузной крупноклеточной лимфоме, не смогло выявить различий в выживаемости между данными протоколами лечения. К сожалению, поскольку иммунофенотипирование не было широко распространено во время проведения этого исследования, влияние специфических протоколов лечения на подгруппу пациентов с Т-клеточными лимфомами невозможно оценить . Некоторые группы исследований особо изучали высокодозные режимы терапии ПТКЛ , но четких выводов о преимуществах перед СНОР сделано не было.

В целом, подходы к лечению всех разновидностей ПТКЛ схожи. Исключение можно сделать для экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, где лучевая терапия остается основным методом лечения, а благоприятные исходы наблюдались только в тех программах лечения, куда входила лучевая терапия . Частое прогрессирование при проведении химиотерапии антрациклинами наблюдалось в некоторых исследованиях, изучавших NK/T-клеточную лимфому назального типа, что подтвердило свойственную этим опухолям резистентность к системной химиотерапии, что может быть связано с экспрессией Р-гликопротеина, ведущей к лекарственной полирезистентности . Из-за этого некоторые группы исследователей пропагандировали фронтальную лучевую терапию при локализованной NK/T-клеточной лимфоме . В общем, эти результаты подтверждают факт, что облучение должно быть первичным методом лечения при локализованной NK/T-клеточной лимфоме. Однако как локальные, так и системные рецидивы остаются проблемой, что говорит о необходимости новых подходов, возможно, комбинирующих лучевую терапию с курсами радиосенсибилизирующей химиотерапии. Более того, выживаемость больных с распространенной опухолью на момент постановки диагноза крайне низкая, что еще раз подчеркивает необходимость в улучшении химиотерапии.

Кожная АККЛ так же должна лечиться разнообразными методиками, поскольку она имеет вялотекущее течение, и хотя часто рецидивирует, 5-летняя общая выживаемость составляет примерно 90%. Большинство пациентов могут быть подвергнуты местному удалению опухоли с или без лучевой терапии. Пациенты с распространенным кожным заболеванием имеют более высокий риск развития внекожных поражений и требуют системной терапии .

Роль высокодозной терапии и трансплантации стволовых клеток при ПТКЛ

Несколько небольших неконтролируемых исследований попытались оценить роль высокодозной химиотерапии (ВДХ) и трансплантации стволовых клеток (ТСК) при ПТКЛ. Однако трудно интерпретировать эти исследования, так как они очень разнообразны, используют различные классификации лимфом, включают множество групп заболеваний в анализируемые исходы, используют 2 вида трансплантаций (аллогенную против аутологичной), время заболевания (первичное против рецидива/резистентности), используют как терапия «отчаяния», так и режимы кондиционирования и включают случаи заболеваний у детей.

Первичная ВДХ и ТСК при ПТКЛ

У большинства пациентов с ПТКЛ были получены плохие результаты при использовании терапии СНОР. Некоторые исследователи попытались добавить консолидирующую терапию при ПТКЛ, включая АККЛ, в период первой полной ремиссии (ПР1), которая включала ВДХ и ТСК (Таблица 3 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/T3). В одном исследовании 37 больным была выполнена ТСК в ПР1, при этом 5-летняя общая выживаемость составила 80% . Однако оцениваемая популяция больных была молодой (средний возраст 31 год) и включала нескольких больных АККЛ – эта группа имеет более благоприятный прогноз при проведении ТСК в ПР1 . Более того, не было данных об АЛК-статусе . При АККЛ схожие хорошие результаты можно найти в нескольких исследованиях при первоначальном проведении трансплантации, однако монотерапия СНОР так же показала высокую эффективность . Другое проспективное исследование включало 24 больных с ПТКЛ (ПТКЛну – 12 человек, АИТЛ – 12 человек), которым выполнялась ТСК в ПР1. Средний период наблюдения составил 15 месяцев, 16 из 21 пациента, у которых ТСК прошла успешно, оставались в ремиссии . В условиях отсутствия рандомизированных исследований, доказывающих преимущества ВДХ и ТСК перед стандартной химиотерапией, использование этих видов лечения в начальной терапии остается экспериментальным при любой гистологии лимфомы.

Трансплантация при рецидиве/химиорезистентности ПТКЛ

Больные с рецидивами ПТКЛ, которые были чувствительны к химиотерапии, хорошо отвечают на ВДХ и ТСК, долговременная выживаемость составляет примерно 35-45% (Таблица 3). Результаты у больных с химиорезистентностью менее благоприятные – в некоторых исследованиях описывается, что длительных ремиссий нет вообще . Другая публикация тех же авторов сообщала о 5-летней выживаемости у 37% пациентов, у которых курс индукции ремиссии был неэффективным . Однако большинство больных вышли в частичную ремиссию, и в отсутствие визуализирующих исследований у некоторых больных может ошибочно констатироваться полная ремиссия . Частота успешного проведения лечения зависит от предтрансплантационных факторов прогноза по МПИ , от гистологического варианта (АККЛ значительно легче поддаются терапии, нежели ПТКЛ) . Эти благоприятные результаты при лечении АККЛ могут не распространяться на АЛК-отрицательные АККЛ. Одно небольшое исследование показало плохие результаты ВДХ и ТСК у этой группы больных . Больные с рецидивирующим или химиорезистентным течением ПТКЛ, либо с доказанной химиочувствительностью, должны быть лечены ВДХ и ТСК, как это применяется на практике при ДВККЛ.

Опыт аллогенной ТСК при ПТКЛ ограничивается небольшим числом маленьких исследований с тщательно отобранными пациентами. Смертность при пересадке полностью миелоаблативного аллогенного трансплантата остается высокой . Кондиционирование более низкой интенсивности с недавнего времени является более подходящим для пациентов с повышенным риском лекарственной токсичности, хотя этот факт не был широко изучен при агрессивных лимфомах. Недавно небольшое пилотное исследование (17 больных) оценивало кондиционирование более низкой интенсивности у больных с ПТКЛ . В большинстве случаев это были ПТКЛну, и у многих больных в анамнезе были рецидивы после ВДХ и аутологичной ТСК. Хотя больные и были тщательно отобраны, включая тех, кто имел поздние рецидивы, почти у всех были доноры-сиблинги и заболевание было химиочувствительным – общая и беспрогрессивная 3-летняя выживаемость были обнадеживающими и составили 81% и 64% соответственно. В дальнейшем за ответившими больными наблюдали после инфузии донорских лейкоцитов, что подтвердило очевидность существования эффекта «трансплантат против лимфомы» при ПТКЛ .

Новые терапевтические подходы

Для многих ПТКЛ текущие стратегии лечения, по большей части, неэффективны и изучаются новые варианты терапии. Антрациклин-содержащие программы лечения продемонстрировали ограниченную эффективность при ПТКЛ, в большинстве исследований количество длительных ремиссий очень невелико. В последнее время повышенный интерес проявляется к аналогам нуклеозидов. Гемцитабин показал свою эффективность в монорежиме при лечении рецидивов ПТКЛ , но до сих пор не изучен его эффект в комбинации с другими препаратами. Вещество 506U78, пролекарство гемцитабина, аналог дезоксигуанозина, изучался в монорежиме при ПТКЛ. В крови это пролекарство быстро превращается в гемцитарабин и оказывает токсическое влияние на Т-лимфоциты. К сожалению, нейротоксичность 3-4 степени является проблемой при применении этого препарата, а ранние летальные исходы вследствие лечения ограничивают дальнейшие исследования .

Рецептор к интерлейкину-2 (ИЛ-2R) – это маркер дифференцировки Т-лимфоцитов, а субъединица CD25 этого рецептора экспрессируется у части больных с ПТКЛну и CD30+ АККЛ. Денилейкин дифтитокс (препарат ONTAK) является химерной молекулой ИЛ-2 и дифтерийного токсина, которая поражает опухолевые клетки, экспрессирующие ИЛ-2R. Препарат показал свою эффективность у больных с кожной Т-клеточной лимфомой. Ограниченное число исследований так же продемонстрировало ответы опухоли на терапию при рецидивах ПТКЛ (Таблица 4 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/T4), но токсичность остается высокой. Гриппоподобные симптомы и реакции гиперчувствительности ограничивают использование этого препарата и комбинирование с другими видами лечения. Антитела к субъединице CD25 (человеческое анти-ТАС антитело – даклизумаб) и анти-CD25 рекомбинантный иммунотоксин, прикрепленные к радиосвязанному с иттрием-90 анти-Тас, в настоящее время изучаются как потенциальные терапевтические средства .

Ингибиторы гистоновой деацетилазы – новый класс противоопухолевых препаратов, который изучается в настоящее время в онкологических исследованиях. Ацетилирование белков-гистонов модулирует экспрессию генов, клеточную дифференцировку и выживаемость. Этот процесс регулируется противоположными функциями ферментов гистоновой ацетилтрансферразы и гистоновой деацетилазы. Ингибирование гистоновой деацетилазы приводит к накоплению ацетилированных нуклеосомных гистонов и индуцирует дифференцировку и/или апоптоз в измененных клетках. Депсипептид – ингибитор деацетилирования гистонов – продемонстрировал свою активность при рецидивах ПТКЛ с общей частотой ответов на лечение 26% .

С недавнего времени иммунотерапия стала важным приложением к традиционной цитотоксической химиотерапии при В-клеточных лимфомах. Алемтузумаб – гуманизированное моноклональное антитело против рецептора CD52 – может применяться при ПТКЛ, поскольку CD52 присутствует на большинстве злокачественных Т-клеток. Однако широкая распространенность рецептора CD52 на нормальных Т/В-клетках, моноцитах и макрофагах приводит к тому, что при применении этого препарата развивается глубокая иммуносупрессия, что ограничивает его применение при химиотерапии. В одном исследовании было показано, что при монотерапии алемтузумабом у сильно предлеченных пациентов с ПТКЛ общая частота ответов составила 36% . Несколько исследований оценивают добавление алемтузумаба к химиотерапии. Комбинация алемтузумаба с флударабином, циклофосфаном и доксорубицином у нелеченных и рецидивных больных оценивалась на нескольких видах ПТКЛ . Из 18 исследованных больных, большинство были с ПТКЛну (10 человек), у них общая частота ответов на лечение составила 61%. Те больные, которые изначально получили такое лечение, имели частоту полных ремиссий 78%. Однако оценка выживаемости требует длительного наблюдения. В частности, у более половины пациентов развилась ЦМВ-инфекция. Эти обнадеживающие результаты подтверждают, что комбинация алемтузумаба с химиотерапией является приемлемой, однако токсичность остается главным ограничивающим фактором такого лечения.

Маркер CD30 обычно экспрессируется при АККЛ и у части больных с ПТКЛну. С учетом минимальной экспрессии этого антигена на нормальных клетках, он является идеальной терапевтической мишенью. Исследования I/II фазы изучали применение химерных (SGN30) и полностью гуманизированных антител против CD30 (MDX-060, 5F11) при АККЛ (Таблица 4). Несколько объективных ответов сообщались из II фазы исследования, а текущие изучения говорят о том, что эти препараты дают дополнительный эффект при комбинировании с химиотерапией. К сожалению, большинство ПТКЛ не экспрессируют CD30, и необходимы другие мишени терапии с ограниченной экспрессией на нормальных клетках. Последние исследования продемонстрировали, что часть пациентов с ПТКЛну и АККЛ экспрессируют CCR4, ученые изучают эффективность анти-CCR4 моноклональных антител при этих заболеваниях . Подводя итог, можно добавить, что сейчас тестируются противоопухолевые вакцины , направленные против идиотипического Т-клеточного рецептора, особенно применимые при кожных Т-лимфомах, и вакцины против белка АЛК при АЛК-положительных АККЛ .

Итак, ПТКЛ представляют собой гетерогенную группу болезней, большинство из которых имеют неудовлетворительные результаты лечения. Терапевтический прогресс идет очень медленно из-за редкости заболеваний и концентрации внимания исследований, в основном, на В-клеточных НХЛ. С развитием микрочипной технологии молекулярная гетерогенность этих болезней, в особенности многообразной группы ПТКЛну, может быть лучше понята и могут быть получены «ключи» к новым биологическим разновидностям опухолей и суперсовременным терапевтическим стратегиям. Будущие исследования должны фокусироваться на строгом выделении группы ПТКЛ, лучше с индивидуальным подходом к каждому больному, поскольку болезнь имеет уникальное клиническое течение, а также с упором на многоцентровое сотрудничество.

Литература

Banks PM, Warnke RA. Mature T-cell and NK-cell neoplasms. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Hematopoetic and lymphoid Tissues. IARC Press: Lyon; 2001:189–230. Kwak LW, Wilson M, Weiss LM, et al. Similar outcome of treatment of B-cell and T-cell diffuse large-cell lymphomas: the Stanford experience. J Clin Oncol. 1991;9(8):1426–1431. Melnyk A, Rodriguez A, Pugh WC, Cabannillas F. Evaluation of the Revised European-American Lymphoma classification confirms the clinical relevance of immunophenotype in 560 cases of aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Blood. 1997;89(12):4514–4520. Gisselbrecht C, Gaulard P, Lepage E, Coiffier B, Briere J, Haioun C, et al. Prognostic significance of T-cell phenotype in aggressive non-Hodgkin’s lymphomas. Groupe d’Etudes des Lymphomes de l’Adulte (GELA). Blood. 1998;92(1):76–82. Morabito F, Gallamini A, Stelitano C, et al. Clinical relevance of immunophenotype in a retrospective comparative study of 297 peripheral T-cell lymphomas, unspecified, and 496 diffuse large B-cell lymphomas: experience of the Intergruppo Italiano Linformi. Cancer. 2004;101(7):1601–1608. Savage KJ, Chhanabhai M, Gascoyne RD, Connors JM. Characterization of peripheral T-cell lymphomas in a single North American institution by the WHO classification. Ann Oncol. 2004;15(10):1467–1475. Lopez-Guillermo A, Cid J, Salar A, et al. Peripheral T-cell lymphomas: initial features, natural history, and prognostic factors in a series of 174 patients diagnosed according to the R. E.A. L. Classification. Ann Oncol. 1998;9(8):849–855. Gallamini A, Stelitano C, Calvi R, et al. Peripheral T-cell lymphoma unspecified (PTCL-U): a new prognostic model from a retrospective multicentric clinical study. Blood. 2004;103(7):2474–2479. Mason DY, Bastard C, Rimokh R, et al. CD30-positive large cell lymphomas (‘Ki-1 lymphoma’) are associated with a chromosomal translocation involving 5q35 . Br J Haematol. 1990;74(2):161–168. Nascimento AF, Pinkus JL, Pinkus GS. Clusterin, a marker for anaplastic large cell lymphoma immunohistochemical profile in hematopoietic and nonhematopoietic malignant neoplasms. Am J Clin Pathol. 2004;121(5):709–717. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. Blood. 1997;89(11):3909–3918. Gascoyne RD, Aoun P, Wu D, et al. Prognostic significance of anaplastic lymphoma kinase (ALK) protein expression in adults with anaplastic large cell lymphoma. Blood. 1999;93(11):3913–3921. ten Berge RL, de Bruin PC, Oudejans JJ, Ossenkoppele GJ, van der Valk P, Meijer CJ. ALK-negative anaplastic large-cell lymphoma demonstrates similar poor prognosis to peripheral T-cell lymphoma, unspecified. Histopathology. 2003;43(5):462–469. Cheung MM, Chan JK, Lau WH, et al. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the nose and nasopharynx: clinical features, tumor immunophenotype, and treatment outcome in 113 patients. J Clin Oncol. 1998;16(1):70–77. Chim CS, Ma SY, Au WY, et al. Primary nasal natural killer cell lymphoma: long-term treatment outcome and relationship with the International Prognostic Index. Blood. 2004;103(1):216–221. Attygalle A, Al-Jehani R, Diss TC, et al. Neoplastic T cells in angioimmunoblastic T-cell lymphoma express CD10. Blood. 2002;99(2):627–633. Jaffe ES, Railfkiaer E. Mature T-cell and NK neoplasms: introduction. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Hematopoetic and lymphoid Tissues. IARC Press: Lyon; 2001:191–194. Belhadj K, Reyes F, Farcet JP, et al. Hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma is a rare clinicopathologic entity with poor outcome: report on a series of 21 patients. Blood. 2003;102(13):4261–4269. Toro JR, Liewehr DJ, Pabby N, et al. Gamma-delta T-cell phenotype is associated with significantly decreased survival in cutaneous T-cell lymphoma. Blood. 2003;101(9):3407–3412. Wang H, Medeiros LJ, Jones D. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma. Clin Lymph. 2002;3(3):181–183. Shipp M, Harrington D, Chairpersons, et al. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma: The International NHL Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;329:987–994. Ishida T, Inagaki H, Utsunomiya A, et al. CXC chemokine receptor 3 and CC chemokine receptor 4 expression in T-cell and NK-cell lymphomas with special reference to clinicopathological significance for peripheral T-cell lymphoma, unspecified. Clin Cancer Res. 2004;10(16):5494–5500. Tsuchiya T, Ohshima K, Karube K, et al. Th1, Th2, and activated T-cell marker and clinical prognosis in peripheral T-cell lymphoma, unspecified: comparison with AILD, ALCL, lymphoblastic lymphoma, and ATLL. Blood. 2004;103(1):236–241. Niwa R, Shoji-Hosaka E, Sakurada M, et al. Defucosylated chimeric anti-CC chemokine receptor 4 IgG1 with enhanced antibody-dependent cellular cytotoxicity shows potent therapeutic activity to T-cell leukemia and lymphoma. Cancer Res. 2004;64(6):2127–2133. Suzuki R, Kagami Y, Takeuchi K, et al. Prognostic significance of CD56 expression for ALK-positive and ALK-negative anaplastic large-cell lymphoma of T/null cell phenotype . Blood. 2000;96(9):2993–3000. Schlette EJ, Medeiros LJ, Goy A, Lai R, Rassidakis GZ. Survivin expression predicts poorer prognosis in anaplastic large-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2004;22(9):1682–1688. ten Berge RL, Oudejans JJ, Ossenkoppele GJ, Meijer CJ. ALK-negative systemic anaplastic large cell lymphoma: differential diagnostic and prognostic aspects-a review. J Pathol. 2003;200(1):4–15. ten Berge RL, Meijer CJ, Dukers DF, et al. Expression levels of apoptosis-related proteins predict clinical outcome in anaplastic large cell lymphoma. Blood. 2002;99(12):4540–4546. Martinez-Delgado B, Melendez B, Cuadros M, et al. Expression profiling of T-cell lymphomas differentiates peripheral and lymphoblastic lymphomas and defines survival related genes. Clin Cancer Res. 2004;10(15):4971–4982. Ballester B, Gisselbrecht C, Gaulard P, Houlgatte R, Xerri L. Gene expression profiling identifies molecular subgroups among nodal peripheral T-cell lymphomas . Ann Oncol. 2005;16(Supp 5):124a. Piccaluga PP, Agostinelli C, Zupo S, et al. Gene expression analysis of peripheral T-cell lymphoma not otherwise specified reveals the existance of two subgroups related to two cellular counterparts . Ann Oncol 2005;16(Supp 5):125a. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et parison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1993;328(14):1002–1006. Escalon MP, Liu NS, Yang Y, et al. Prognostic factors and treatment of patients with T-cell non-Hodgkin lymphoma. Cancer. 2005;103(10):2091–2098. Karakas T, Bergmann L, Stutte HJ, et al. Peripheral T-cell lymphomas respond well to vincristine, adriamycin, cyclophosphamide, prednisone and etoposide (VACPE) and have a similar outcome as high-grade B-cell lymphomas. Leuk Lymph. 1996;24(1–2):121–129. Wohrer S, Chott A, Drach J, et al. Chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, etoposide, vincristine and prednisone (CHOEP) is not effective in patients with enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma. Ann Oncol. 2004;15(11):1680–1683. Cheung MM, Chan JK, Lau WH, Ngan RK, Foo WW. Early stage nasal NK/T-cell lymphoma: clinical outcome, prognostic factors, and the effect of treatment modality. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54(1):182–190. You JY, Chi KH, Yang MH, et al. Radiation therapy versus chemotherapy as initial treatment for localized nasal natural killer (NK)/T-cell lymphoma: a single institute survey in Taiwan. Ann Oncol. 2004;15(4):618–625. Rodriguez J, Caballero MD, Gutierrez A, et al. High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in peripheral T-cell lymphoma: the GEL-TAMO experience. Ann Oncol. 2003;14(12):1768–1775. Blystad AK, Enblad G, Kvaloy S, et al. High-dose therapy with autologous stem cell transplantation in patients with peripheral T cell lymphomas. Bone Marrow Transplant. 2001;27(7):711–716. Fanin R, Ruiz de Elvira MC, Sperotto A, Baccarani M, Goldstone A. Autologous stem cell transplantation for T and null cell CD30-positive anaplastic large cell lymphoma: analysis of 64 adult and paediatric cases reported to the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant. 1999;23(5):437–442. Rodriguez J, Caballero MD, Gutierrez A, et al. Autologous stem cell transplantation in induction failure patients with peripheral T-cell lymphoma: the GEL/TAMO experience . Blood. 2003;102(11):2710a. Reimer P, Schertlin T, Rudiger T, et al. Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous peripheral blood stem cell transplantation as first-line therapy in peripheral T-cell lymphomas: first results of a prospective multicenter study. Hematol J. 2004;5(4):304–311. Jagasia M, Morgan D, Goodman S, Hamilton K, Kinney M, Shyr Y, et al. Histology impacts the outcome of peripheral T-cell lymphomas after high dose chemotherapy and stem cell transplant. Leuk Lymph. 2004;45(11):2261–2267. Song KW, Mollee P, Keating A, Crump M. Autologous stem cell transplant for relapsed and refractory peripheral T-cell lymphoma: variable outcome according to pathological subtype. Br J Haematol. 2003;120(6):978–985. Zamkoff KW, Matulis MD, Mehta AC, Beaty MW, Hutchison RE, Gentile TC. High-dose therapy and autologous stem cell transplant does not result in long-term disease-free survival in patients with recurrent chemotherapy-sensitive ALK-negative anaplastic large-cell lymphoma. Bone Marrow Transplant. 2004;33(6):635–638. Kahl C, Leithauser M, Wolff D, et al. Treatment of peripheral T-cell lymphomas (PTCL) with high-dose chemotherapy and autologous or allogeneic hematopoietic transplantation. Ann Hematol. 2002;81(11):646–650. Corradini P, Dodero A, Zallio F, et al. Graft-versus-lymphoma effect in relapsed peripheral T-cell non-Hodgkin’s lymphomas after reduced-intensity conditioning followed by allogeneic transplantation of hematopoietic cells. J Clin Oncol. 2004;22(11):2172–2176. Sallah S, Wan JY, Nguyen NP. Treatment of refractory T-cell malignancies using gemcitabine. Br J Haematol 2001;113(1):185–187. Czuczman MS, Porcu P, Johnson J, Niedzwiecki D, Canellos G, Cheson BD. CALGB 59901: Results of a phase II study of 506U78 in CTCL and PTCL . Blood 2004;104(11):2486a. Dang NH, Pro B, Hagemeister FB, et al. Interim analysis of a phase II study of denileukin diftitox (Ontak) for relapsed/refractory T-cell non-Hodkin’s lympoma . Blood. 2004;104(11):2641a. Waldmann TA, White JD, Carrasquillo JA, et al. Radioimmunotherapy of interleukin-2R alpha-expressing adult T-cell leukemia with Yttrium-90-labeled anti-Tac. Blood. 1995;86(11):4063–4075. Piekarz RL, Frye R, Turner M, et al. Responses and molecular markers in patients with peripheral t-cell lymphoma treated on a phase II trial of depsipeptide, FK228. Proc ASCO. 2005;24:3061a. Enblad G, Hagberg H, Erlanson M, et al. A pilot study of alemtuzumab (anti-CD52 monoclonal antibody) therapy for patients with relapsed or chemotherapy-refractory peripheral T-cell lymphomas. Blood. 2004;103(8):2920–2924. Weidmann E, Hess G, Krause SW, et bination chemo-immunotherapy using alemtuzumab, fludarabine, cyclophosphamide and doxorubicin is an effective first-line regimen in peripheral T-cell lymphoma . Blood. 2004;104(11):2640a. Forero-Torres A, Bernstein S, Gopal A, et al. SGN-30 (anti-CD30 monoclonal antibody) is active and well tolerated in patients with refractory or recurrent systemic anaplastic large cell lymphoma . Blood. 2004;104(11):2637a. Ansell SM, Byrd JC, Horwitz SM, et al. Phase I/II open-label dose-escalating study of MDX-060 administered weekly for 4 weeks in subjects with refractory/relapsed CD30 positive lypmphoma . Blood. 2004;104(104):2636a. Ishida T, Iida S, Akatsuka Y, et al. The CC chemokine receptor 4 as a novel specific molecular target for immunotherapy in adult T-cell leukemia/lymphoma. Clin Cancer Res. 2004;10(22):7529–7539. Passoni L, Gambacorti-Passerini C. ALK a novel lymphoma-associated tumor antigen for vaccination strategies. Leuk Lymph. 2003;44(10):1675–1681. Armitage JO, Vose JM, Weisenburger DD. Towards understanding the peripheral T-cell lymphomas. Ann Oncol. 2004;15(10):1447–1449.

Выделяемая, согласно классификации ВОЗ, представлена опухолями из зрелых Т-клеток и NK-клеток. T/NK-клеточные лимфомы составляют примерно 12 % от всех неходжкинских лимфом.

Необходимость совершенствования классификации Т-клеточных лимфом объясняется тем, что даже при использовании Кильской классификации, в которой учтены данные иммунофенотипирования опухоли, воспроизводимость диагноза крайне низкая. По этой причине в классификации ВОЗ большинство Т-клеточных лимфом объединены в одну группу - периферическая Т-клеточная лимфома без дальнейшей детализации (неспецифицированная). Следует признать, что опухолевая патология периферических Т-клеток столь многообразна, что сегодня иммунологических знаний далеко не достаточно для ее классификационного обобщения. Справедливость этого положения в полной мере демонстрирует Т-клеточный раздел классификации ВОЗ.

Зрелые T/NK-клеточные опухоли характеризуются менее благоприятным прогнозом, чем В-клеточные опухоли: пятилетняя выживаемость не превышает 30 %. По этой причине установление Т-линейной принадлежности лимфомных клеток имеет важное клиническое значение. Исключением является анапластическая крупноклеточная лимфома с Т-клеточным или нулевым иммунофенотипом, пятилетняя выживаемость при которой превышает 70 %.

Периферические Т-клеточные опухоли происходят из зрелых или посттимических Т-клеток. В классификации ВОЗ (2001) NK-клеточные опухоли объединены с Т-клеточными в одном разделе, поскольку NK-клетки имеют ряд общих с Т-клетками иммунофенотипических и функциональных свойств. Это положение, однако, нельзя считать бесспорным. Напротив, с иммунологической точки зрения подобное объединение более чем условно. Вместе с тем следует признать, что из-за чрезвычайной редкости NK-клеточных лимфом (лейкозов) и отсутствия достаточных знаний об их клиническом течении и прогнозе выделение NK-клеточных опухолей в отдельную группу не имеет на сегодняшний день достаточных оснований.

Некоторые свойства зрелых Т- и NK-клеточных опухолей представлены в таблице.

Некоторые признаки Т- и NK-клеточных лимфом

Согласно классификации ВОЗ , в соответствии с клиническими проявлениями зрелые Т- и NK-клеточные опухоли подразделяют на пять основных групп с выделением вариантов внутри каждой группы.

На примере Т-клеточных лимфом особенно хорошо видно, что диагностика этих форм опухолей не может быть только гистологической или даже иммуногистохимической. Значительную пропорцию в группе периферических Т-клеточных лимфом составляют лимфопролиферации с выраженным доминирующим или исключительно лейкемическим компонентом, при котором диагноз может быть поставлен на основании исследования клеток крови или костного мозга. В группе лейкемических/диссеминированных T/NК-клеточных лейкозов (пролимфоцитарный лейкоз, два варианта лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов и менее актуальный для России эндемический лейкоз/лимфома взрослых) точное установление диагноза возможно иммунологическими методами. С высоким лейкоцитозом, как правило, протекают лейкемизированные/диссеминированные лимфомы из Т-хелперных (CD4) клеток, в то время как лейкозные проявления при Т-цитотоксических/супрессорных (CD8) и NK-клеточных периферических лимфомах не столь ярко выражены из-за ассоциированных цитопенических (нейтропенических) проявлений.

Периферические Т-клеточные лимфомы , при которых диагноз в основном устанавливают по результатам гистологического исследования биопсированных лимфатических узлов или других органов, можно на основании иммунологических данных разделить на два типа.

Основную массу опухолей представляют опухоли из типичных Т-клеток, экспрессирующих Т-клеточный рецептор (a/b или у/q) в ассоциации с CD3-комплексом. Дифференциальная иммунологическая диагностика в пределах этой группы чрезвычайно сложна (исключением может являться, пожалуй, Т-клеточная лимфома энтеропатического типа) и, как правило, базируется на подтверждении Т-клеточной природы лимфом, имеющих специфические гистологические проявления. Особенности хоминга Туб-клеток могут быть связаны с клиническими проявлениями в редкой группе гепатоспленических лимфом.

Определенная категория опухолей , включенных в раздел Т-клеточных, представляет собой по существу лимфомы с неуточненным или неустановленным происхождением: экспрессия Т-клеточного рецептора и CD3 отсутствует. Эти лимфомы нуждаются в детальном иммунологическом и молекулярно-биологическом изучении.

Можно отметить, что диагностика специфических вариантов Т-клеточных лимфом в настоящее время в большей степени является морфологической, чем иммунологической.

Диагностика Т-клеточных лимфом отличается от диагностики В-клеточных лимфом рядом признаков:
1) в отличие от В-клеточных лимфом специфические иммуиофенотипические профили не имеют прямой ассоциации с большинством подтипов Т-клеточных лимфом;
2) в пределах каждого варианта периферических Т-клеточных лимфом существует спектр иммунофенотипов;
3) отсутствуют иммуиофенотипические маркеры моноклональности. Для подтверждения клональности при Т-клеточных лимфомах необходимо изучение перестройки генов Т-клеточного рецептора с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Изучают мембранную экспрессию вариабельных областей TCR (например, Vb) с помощью моноклональных антител;
4) при иммунофенотипической диагностике важную роль играет установление аберрантного иммунофенотипа лимфомных Т-клеток;
5) клинические, гематологические и морфологические признаки играют важную роль в диагностике вариантов Т-клеточных лимфом.