Ригидность большого пальца стопы (Hallux valgus) — термин, обозначающий нарушение, связанное с суставом, расположенным в основании большого пальца, одна из форм дегенеративного артроза. Оно приводит к болезненной неподвижности большого пальца ноги. Провести диагностику артроза большого пальца стопы можно при помощи рентгена. В любом случае, во избежание развития заболевания, необходимо как можно раньше начать терапию.

Не стесняйтесь больше! Профессор Лилль поможет найти причину страданий и постарается обеспечить Вам оперативное восстановление

Причины

Ригидность большого пальца стопы является заболеванием сустава большого пальца ноги, у которого может быть множество причин. Неудобная обувь, травмы, неправильное распределение нагрузки на стопу и перенапряжение являются лишь некоторыми из них. Наследственные факторы также могут играть большую роль. Узнайте больше о типичных симптомах ригидности большого пальца стопы .

Симптомы

Типичные жалобы при артрозе большого пальца стопы :

• ограничение свободы движения при ходьбе
• боли в суставе большого пальца
• видимое опухание и покраснение больного места
• проблемы при подборе подходящей формы обуви
• усиление болей в холодную погоду

Лечение

В зависимости от стадии заболевания к желаемому результату приводят различные виды терапии. На начальной стадии заболевания боль можно смягчить при помощи специальных стелек и ортопедической обуви. В дополнении к этому советуется пройти курс физиотерапии. Прогрессирующая ригидность большого пальца лечится при помощи медикаментов и инъекций, подавляющих воспаление. При оперативном вмешательстве может быть произведено удаление кости или замена сустава на протез. В любом случае, в конечном итоге пациент избавится от болей и сможет свободно двигаться.

Запишитесь на прием к профессору Лиллю в Мюнхене. Известный ортопед примет все необходимые меры, чтобы предотвратить дальнейшее развитие Hallux rigidus.

Суставные поверхности первого плюснефалангового сустава, как и во всех суставах, покрыты гладким суставным хрящом. При артрозе происходит постепенное повреждение хряща, он истончается и в конечном итоге костное основание суставных поверхностей начинают тереться друг о друга при ходьбе. В результате естественных процессов образуются костные разрастания – экзостозы, которые уменьшают подвижность в суставе. Постепенно большой палец стопы становится ригидным и практически неподвижным.

Консервативное лечение

Лечение обусловлено купированием симптомов заболевания, не устраняя патогенетических его причин:

· Индивидуальные ортопедические стельки

· Ортезы – отводящие шины

· Индивидуальная ортопедическая обувь

· Физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома.

Оперативное лечение

Хейлотомия – удаление костного нароста, препятствующего движениям в суставе.
Эта операция обычно рекомендуется при легком или умеренном ограничении подвижности. Она включает в себя удаление костных экзостозов, благодаря чему палец получает возможность движений в большем диапазоне.

Укорочение первой плюсневой кости.
Данная операция позволяет снизить нагрузку на первый плюсне-фаланговый сустав, тем самым уменьшить боли и остановить прогрессирование дегенеративных изменений в суставе. Обычно эти мини операции выполняются единовременно на стопе, многоэтапные операции.

Артродез

Если повреждения суставной поверхности значительны и нет возможности сохраниить сустав и воостановить подвижность, производится операция, заключающаяся в полном удалении хряща с целью сращения основной фаланги большого пальца и первой пястной кости. Для фиксации сустава в нужном положении используются металлические винты и пластины. При этом после заживления большой палец двигаться не может – ведь сустава уже нет. А частичную функцию переката стопы берет на себя межфаланговый сустав первого пальца.

Деформация тейлора

Деформация тейлора или «стопа портного» – заболевание, характеризующаяся отклонением пятой плюсневой кости кнаружи, варусная деформация 5-го пальца с образованием болезненной шишки снаружи споты.

Так же главной причиной развития этой патологии в современных условиях является наследственность, продольно - поперечное плоскостопие. При этом образовавшийся экзостоз в проекции 5-го плюсне-фаланговго сустава начинает доставлять неудобства и боль при ношении повседневной обуви. В результате нарост покрывается гиперкератозом

Оперативное лечение

Оперативное лечение заключается в удалении экзостоза с головки пятой плюсневой кости с последующей её Z – образной или L – образной остотомией, латеральным смещением фрагмента плюсневой кости и фиксацией титановым винтом Герберта.

Послеоперационный период

Процесс выздоровления обычно занимает от трех до шести недель. Сразу после операции разрешена нагрузка на ноги в специальной послеоперационной обуви Барука. Снимается нагрузка с передней части стопы, исключается момент переката стопы. Ношение послеоперационной обуви длится в течение 6 недель после операции.

В раннем после операционном периоде, в обязательном порядке проводится антибактериальная противовоспалительная терапия. До 30 дней с момента операции проводится антикоагуляционная терапия. В амбулаторных условиях после выписки пациента, до 3-х недель проводятся специальные фиксирующие повязки. Снятие после операционных швов производится на 14 – 16 сутки с момента операции. По истечении 6 недель, пациентам рекомендуется ношение обычной повседневной обуви с ограниченным перекатом стопы до 2-х недель. Через 2 месяца после операции необходимо изготовить индивидуальные супинаторы для бескаблучной обуви.

Ригидность большого пальца стопы - нарушение, связанное с суставом, расположенным в основании большого пальца. Оно вызывает боль и ригидность сустава, и со временем пациенту становится все труднее им двигать. Ригидность большого пальца стопы - это одна из форм дегенеративного артрита. Многие пациенты путают это заболевание с бурситом большого пальца стопы, но это два совершенно разные нарушения, которые требуют разных видов лечения.

Причины

Самые распространенные причины ригидности большого пальца стопы - неправильное функционирование и структурные аномалии стопы, которые могут привести к остеоартриту сустава большого пальца. Эта разновидность артрита, являющаяся результатом износа, часто развивается у людей, имеющих дефекты, влияющие на функционирование стопы и большого пальца. Например, люди с плоскостопием особенно склонны к развитию ригидности большого пальца стопы. Некоторым людям это нарушение передается от родителей - точнее, наследуется тип стопы, подверженный ему. Работа, связанная с большой нагрузкой на стопы, тоже может стать причиной ригидности большого пальца стопы. Травмы большого пальца, воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит и подагра, также находятся среди возможных причин этого нарушения.

Симптомы

Ранние симптомы ригидности большого пальца стопы:

• Боль и ригидность большого пальца при нагрузке на него - например, когда вы ходите, стоите, и так далее);
• Боль и ригидность, усиливающиеся в холодную, влажную погоду;
• Затруднения при определенных видах активности (бег, приседания);
• Отек и воспаление вокруг пораженного сустава.
• По мере того, как заболевание развивается, могут появиться дополнительные симптомы, в том числе:
• Боль в суставе даже во время отдыха;
• Дискомфорт или боль при ношении обуви, которая раньше была удобной;
• Тупая боль в бедре, колене и пояснице из-за изменения походки;
• Хромота (в самых тяжелых случаях).

Диагностика

Чем раньше это нарушение диагностируют, тем проще его лечить. Поэтому лучше всего обращаться к врачу, как только вы заметили первые симптомы. В ходе процесса диагностики врач проводит визуальный осмотр стопы, двигает большой палец, чтобы определить диапазон движений. Рентгенологическое исследование поможет выявить артрит, костные наросты с другие возможные аномалии.

Первый плюснефаланговый сустав наиболее часто из всех суставов стопы поражается остеоартрозом. Он является крайне важным для ходьбы, так как его поверхность, обращённая в подошвенную сторону, является одной из основных нагружаемых областей стопы, а сам большой палец - основной силой формирующей подошвенный толчок. По этой причине тугоподвижность первого плюсне-фалангового сустава приводит к выраженной боли при ходьбе и нарушению походки. Наиболее часто Hallux Rigidus поражает лиц в возрасте 30-60 лет. Причины возникновения данной патологии не до конца ясны, в большинстве случаев не удаётся установить какую то конкретную причину. В тех случаях когда причина ясна наиболее часто формирование тугоподвижности связано с предшествовавшими травмами или ненормальной анатомии стопы, которая приводит к избыточной перегрузке передних отделов стопы.

Патофизиология Hallux Rigidus.

В первом плюсне-фаланговом суставе, также как и в большинстве других подвижных суставов, концы образующих его костей покрыты гладким гиалиновым хрящом. При значительном износе, травме, метаболическом поражении на хряще возникают дефекты различной степени выраженности. Из-за нарушения скольжения в суставе, уменьшения степени его конгруэнтности, избыток нагрузки переходит на окружающие сустав мягкие ткани, их воспаление и последующее отложение в них кальция приводит к формированию костных шипов, препятствующих движениям в суставе и делающих нормальную походку невозможной. В самом гиалиновом хряще нет нервных окончаний, с этой точки зрения хрящ «не болит», поэтому болевой синдром свидетельствует о крайней выраженности дегенеративного процесса, так как означает, что в патологический процесс вовлечена подлежащая кость.

Симптомы Hallux Rigidus.

Боль в области первого плюсне-фалангового сустава, особенно во время толчка мыском при ходьбе.

Отёк в области первого плюсне-фалангового сустава.

«Шишка» по тыльной поверхности первого плюсне-фалангового сустава.

Ограничение амплитуды движений большого пальца стопы.

Диагностика Hallux Rigidus.

В первую очередь Hallux Rigidus характеризуется описанной выше клинической картиной. Для инструментальной диагностики обычно бывает достаточно рентгенографии в прямой, боковой и косой проекциях, которая позволяет выявить остеофиты (особенно по тыльной поверхности сустава), сужение суставной щели, субхондральный склероз и кисты.

Классификация Hallux Rigidus.

На основании степени выраженности симптомов и рентгенологической картины Coughlin и Shurnas разработали классификацию Hallux Rigidus включающую пять стадий.

	Клиническая картина	Рентгенологическая картина
	тугоподвижность
	Лёгкая боль при амплитудных движениях	Небольшой остеофит по тыльной поверхности
	Средняя боль при амплитудных движениях	Средний остеофит по тыльной поверхности, сужение суставной щели на <50%
	Выраженная тугоподвижность, выраженная боль при амплитудных движениях	Выраженный остеофит по тыльной поверхности, сужение суставной щели на >50%
	Выраженная тугоподвижность, выраженная боль при любых движениях	Дальнейшая прогрессия вплоть до анкилоза

Консервативное лечение Hallux Rigidus.

Неоперативное лечение показано при 0 и 1 стадиях заболевания и сводится к использованию специальной обуви и стелек, снижению нагрузки, нестероидным противовоспалительным средствам. Наиболее распространённым видом используемых стелек являются жёсткая стелька с поддержкой и фиксацией большого пальца такие как стелька Мортона.

Стелька Мортона применяемая на начальных стадиях Hallux Rigidus.

Оперативное лечение Hallux Rigidus.

При острых остеохондральных и хондральных дефектах первого плюсне-фалангового сустава используется синовэктомия + дебридмент сустава. Удаление воспалённой синовиальной оболочки и свободных тел из полости сустава препятствует скорому развитию остеоартроза.

При 1-2 стадиях возможно использование хейлэктомии. Оптимальным кандидатом является пациент которого беспокоит только боль по тыльной поверхности сустава, в особенности при ношении не очень свободной обуви. Операция не показана если боли есть при низкоамплитудных движениях в суставе.

При этой операции удаляется до 25-30% тыльной поверхности первой плюсневой кости вместе с остеофитом, также удаляется остеофит на основании основной фаланги при его выраженности.

Целью операции является достижение 60-70° тыльного сгибания интраоперационно.

Хейлэктомия при лечении ригидного первого пальца стопы.

В случае если пациент планирует и дальше заниматься спортом связанным с необходимостью толчка мыском (любые виды спорта связанные с бегом) может использоваться тыльная клиновидная остеотомия основной фаланги первого пальца, или процедура Моберга (Moberg procedure).

Тыльная клиновидная остеотомия основной фаланги первого пальца, или процедура Моберга при Hallux Rigidus.

У пожилых больных с выраженной патологией (3-4 стадия) с низкими функциональными запросами может быть использована резекционная артропластика или процедура Келлера. Операция противопоказана в случае ригидной гиперэкстензии первого пальца стопы, так как сама по себе приводит к повышенному риску данной патологии. Помимо этого приводит к значительному ослаблению толчка мысом стопы и может приводить к метатарсалгии за счёт перегрузки головок остальных плюсневых костей.

Резекционная артропластика или процедура Келлера при лечении ригидного первого пальца стопы.

Всё ещё считающаяся экспериментальной, артропластика первого плюсне-фалангового сустава постепенно набирает всё большую популярность. В настоящее время хирурги отходят от силиконовых имплантатов, так как это в высоком проценте случаев приводит к неблагоприятным долгосрочным результатам. На данный момент более перспективными видятся керамические и металлические имплантаты, однако и их применение связано с высоким риском асептического расшатывания протеза. Однако прогресс не стоит на месте и в скором времени следует ожидать появления новых протезов с более совершенным дизайном, которые позволят избежать этого осложнения и, главное, позволят сохранить объём движений при запущенных стадиях Hallux Rigidus.

Некоторые представители современных имплантатов используемых для артропластики первого плюсне-фалангового сустава при Hallux Rigidus.

В настоящее время более широко применяется резекционная артропластика с интерпозицией суставной капсулы или короткого разгибателя большого пальца в полость сустава.

Артродез первого плюсне-фалангового сустава является одновременно и самой крайней мерой и самой распространённой операцией при Hallux Rigidus. Это объясняется тем, что, во-первых, большинство пациентов обращается за специализированной помощью с крайне запущенными случаями, во вторых, артродез эффективно убирает болевую симптоматику в 70-100% случаев. Крайней мерой артродез является по той причине, что после него возвращение к активным занятиям спортом невозможно, по причине изменения биомеханики ходьбы\бега.

Результаты использования наиболее распространённых техник артродеза первого плюсне-фалангового сустава при лечении ригидного первого пальца стопы.

Для операции чаще всего используется тыльная компрессирующая пластина, после удаления суставных поверхностей основная фаланга первого пальца должна фиксироваться в наиболее биомеханически выгодном положении: 10-15° вальгуса и 15° тыльного сгибания. При избыточном сгибании у пациента будут возникать боли в области кончика пальца, в области межфаланговых суставов. При недостаточном тыльном сгибании на большой палец будет приходится избыточное давление. При избыточной вальгусной девиации быстро будет прогрессировать артроз межфаланговых суставов. Однако невзирая на ограничение физической активности, из всех вышеприведённых методов хирургического лечения Hallux Rigidus, артродез является наиболее надёжным способом избавиться от боли и избежать осложнений.

РИГИДНЫЙ 1 ПАЛЕЦ СТОПЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№3(11). с.4-12

http://elibrary.ru/item.asp?id=24343035

Д. С. БОБРОВ 1,2 , Л. Ю. СЛИНЯКОВ 1,2 , А. Д. ЧЕНСКИЙ 1 М. И. МАТВИЕНКО 1 , М. Ю. ХОЛОДАЕВ 2 , Н. Д. ХУРЦИЛАВА 1

1 Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

2 Городская Клиническая Больница Имени С. П. Боткина, Москва

В процессе лечения остеоартроза первого плюснефалангового сустава могут быть использованы различные методы лечения и хирургические техники. Определение наилучшей тактики лечения требует оценки многих переменных. Обзор литературы дает отправную точку для понимания тех факторов, которые должны приниматься во внимание и учтены в процессе определения вида лечения. Исследования, проведенные в клинике и лаборатории направлены на то, чтобы дать необходимые ответы, но на сегодняшний день нет однозначных данных касательно многих вопросов лечения этой патологии.

ключевые слова: остеоартроз первого плюснефалангового сустава, хирургическое лечение.

Актуальность

Деформирующий остеоартроз первого плюснефалангового сустава – частая причина обращения пациентов за ортопедической помощью. Клиническая картина складывается из болевого синдрома, значительно усиливающегося при ходьбе, уменьшения амплитуды движений в суставе, особенно тыльного сгибания (разгибания). часто, помимо перечисленных симптомов, у пациентов имеются выраженные остеофиты по тыльной поверхности головки плюсневой кости, которые не только ограничивают движения в суставе и вызывают импиджмент капсулы, но и являются самостоятельным источником болевой симптоматики в результате ирритации кожных покровов. Нередко для обозначения данного патологического состояния используется термин «ригидный» или «тугоподвижный» плюснефаланговый сустав (hallux rigidus или hallux limitus – в англоязычной литературе).

Данная патология первого плюснефалангового сустава вторая по частоте, после вальгусного отклонения первого пальца стопы. По данным зарубежных авторов артроз первого плюснефалангового сустава отмечаются у 10% людей в возрасте 20− 34 лет и 44% людей в возрасте старше 80 лет. При этом двустороннее поражение в 80% случаев имеет наследственный характер . coughlin и shurnas в 2003 году на основании метаанализа определили, что 80% пациентов страдающих рассматриваемым заболеванием имеют проблему с обеими стопами, 98% отмечали наличие заболевания у своих прямых родственников, а 62% пациентов были женщинами. Одностороннее поражение сустава при отсутствии наследственного анамнеза было следствием посттравматического деформирующего остео артроза.

Многими авторами дискутируется вопрос выбора оптимального вида вмешательства при максимально выраженных деформациях. Наиболее часто используются клиновидные остеотомии и артродез плюснеклиновидного или плюснефалангового суставов . Разрушение плюснефалангового сустава ставит перед врачом непростой вопрос о выборе тактики хирургического лечения.

Этиология

с тех пор как в 1887 году Дэвис-Колли впервые использовал термин Hallux limitus , возникали различные теории о формировании деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. nilsonne, в 1930 году посчитал, что это заболевания является следствием наличия слишком длинной первой плюсневой кости, которая оказывает давление на основание основной фаланги. Вызвано оно неспособностью основания проксимальной фаланги производить адекватное тыльное сгибание относительно первой плюсневой кости . При рентгенологическом обследовании пациентов было выявлено так же тыльное смещение головки 1 плюсневой кости, следствием чего является нарушение биомеханики движения в суставе. Такая особенность первой плюсневой кости была названа metatarsus primus elevatus (приподнятая первая плюсневая кость). Kessel и bonney также обнаружили, что в небольшом проценте случаев рассекающий остеохондрит головки первой плюсневой кости ведет к формированию дегенеративных изменений в суставе с последующим ограничением тыльного сгибания .

Root с соавт. описал hallux rigidus как полиэтиологическое заболевание, включающее гипермобильность, относительно длинную первую плюсневую кость, metatarsus primus elevatus, остеоартрит, травму, рассекающий остеохондрит, подагру и ревматоидный артрит . Нервно-мышечные расстройства вызывают гипермобильность или гиперактивность передней большеберцовой мышцы или слабость малоберцовой мышцы, что может приводить к hallux rigidus , вызывая нестабильность первого луча.

Hallux rigidus также может возникнуть как осложнение после хирургического вмешательства на первом плюснефаланговом суставе.

Классификация

любая система классификации должна помогать в принятие решения о выборе тактики лечения и их возможного сравнения. Кроме того, классификация нужна для того, чтобы сравнить результаты различных исследований. beeson et al. (2008) выполняли систематический обзор литературы и оценивали различные классификации hallux rigidus .[ 12] Авторы отметили что нет классификации, которая отвечала бы надежностью и валидностью. Принимая во внимание эти недостатки они посчитали, что классификация coughlin M.j. с соавт. наиболее приближена к «золотому стандарту». Классификация этих авторов основывается на клинических и рентгенологических данных (табл. 1).

Диагностика

Дифференциальный диагноз следует проводить с деформацией и болевым синдромом при вальгусной деформации 1 пальца, подагрой, псевдоподагрой.

Данные заболевания имеют сходные клинические проявления и приводят к деформирующему остеоартрозу плюснефалангового сустава, но этиология, патогенез и лечение имеет свои характерные особенности.

Лечение

согласно классификации coughlin M.j. при стадиях 0-1 можно применять консервативную терапию. Все методики консервативной терапии направлены только лишь на купирование симптомов заболевания, не устраняя патогенетических его причин: индивидуальные ортопедические стельки (поддержка головки первой плюсневой кости, поддержка продольного свода стопы, устранение вальгусного положения среднего и заднего отделов стопы), тейпирование, ортезные повязки, индивидуальная сложная ортопедическая обувь, массаж, лфК для мышц голени. физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома. Консервативное лечение при обострении заболевания заключается в уменьшении острых воспалительных явлений. Пероральные нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с инъекциями стероидов и физиотерапии, как правило, имеют хороший эффект. Кроме того снижение нагрузок на пораженную конечность помогает облегчить острый период. физические упражнения для укрепления мышц стопы и голени также полезны. Пациенты, которые не реагируют на консервативное лечение, требуют хирургического вмешательства.

Оперативные методы лечения можно поделить на две группы, операции, направленные на сохранение сустава (cheilectomy, методы остеотомий плюсневой кости) и на его удаление (артродез, резекционная артропластика (шедебрандес, Keller) и эндопротезирование первого плюснефаланогового сустава). Эти методы можно представить схемой.

Этот метод оперативного лечения был введен в 1979 г. Mann et al. . суть операции заключается в удалении остеофитов и резекции 25− 30% основания проксимальной фаланги, головки первой плюсневой кости. К преимуществам данной операции можно отнести раннюю разработку движений в суставе (обычно от 7 до 10 дней), к недостаткам − при слишком агрессивная резекция приводит к подвывихам первой проксимальной фаланги; при последующих рецидивах усложняет операции эндопротезирования и артродез. В ретроспективных исследованиях зарубежных авторов сравнивающих хейлэктомию с другими хирургическими методами, нет убедительных доказательств что хейлэктомия превосходит над другими оперативными методами лечения [ 15, 16, 17].

Одной из модификаций хейлэктомии является артропластика по методу Valenti .

Метод заключается в косой двусторонней V-образной резекционной артропластике сустава с удалением остеофитов по медиальной и латеральной поверхностям. целью вмешательства является получение амплитуды разгибания в плюснефаланговом суставе до 90 градусов. В случае сохранения тугоподвижности рекомендуется проводить аккурантый релиз сесамовидных костей с сохранением кровоснабжения и точек фиксации сухожилий. Данная методика позволяет сохранить стабильность в суставе, а также не создает серьезных препятствий в случае необходимости ревизионных вмешательств (артродез или протезирование).

В большом количестве публикаций сообщается о хороших и отличных результатах использования методики Valenti на основании оценки лечения большого количества пациентов при средних и длительных сроках послеоперационного наблюдения .

Однако в ряде работ сообщается о таких недостатках этой методики, как бессимптомный плантарный подвывих проксимальной фаланги в 30% случаев . следует учеcть, что в данном исследовании проводилась значительная резекция (две трети) дорсальных отделов головки и основания проксимальной фаланги. Также следует отметить, что не смотря на небольшое число (5 пациентов) случаев выполнения данного оперативного пособия у пациентов с 1 стадией ригидного первого пальца (что не позволяет судить о статистической достоверности результатов), отмечено незначительное улучшение клинической симптоматики, а так же уменьшение амплитуды движений в плюснефалангвом суставе после проведенного оперативного лечения. При использовании методики пациентам с 2− 3 стадией деформации плюснефалангового сустава получено значительное улучшение клинических проявлений (оценка по шкале AoFAs), уменьшение болевого синдрома и увеличение амплитуды движений в суставе.

Методы остеотомий плюсневой кости

существует достаточно большое количество данных операций. Общей целью которых является восстановление суставной щели, центра ротации и соответственно оси первого луча. Впервые методика закрытоугольной клиновидной дорсальной остеотомии проксимальной фаланги 1 пальца была описана в bonney g. с соавт. в 1952 году как «экстензионная остеотомия проксимальной фаланги по типу зеленой ветки». затем в Kessel L. в 1958 году и Moberg e. в 1979 провели ретроспективный анализ результатов лечения и сделали вывод, что «дальнейшее использование данного метода может быть полезным». В настоящее время данный тип остеотомии широко известен под именем остеотомии Моберга и применяется на ранних стадиях заболевания, когда еще нет выраженных повреждений хряща, а основная жалоба состоит в болезненном тыльном сгибании в первом плюснефаланговом суставе. При выполнении этой остеотомии происходит изменение плоскости движения в первом плюснефаланговом суставе и соответственно увеличивается тыльное сгибание при ходьбе.

Использование дистальных остеотомий первой плюсневой кости при хирургическом лечении деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава на протяжении многих лет остается одной из часто используемых методик .

К наиболее распространенным методам в настоящее время можно отнести модифицированную остеотомию hohmann. Остеотомия hohmann была предложена для лечения вальгусной деформации 1 пальца стопы. В последующем методика операции была изменена , что позволило использовать принцип остеотомии для коррекции ригидного первого пальца стопы. Остеотомия показана в случае умеренно и значительно выраженного деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава, в сочетании с относительно длинной и приподнятой первой плюсневой костью. При выполнении остеотомии головка первой плюсневой кости смещается в сторону подошвы, а так же происхождит укорочение плюсневой кости.

Операция уотермана была предложена в 1927 . Выполняется клиновидная остеотомия с клином обращенным к тылу (аналогично операции Moberg− Кесселя− бони) на уровне дистального метаэпифиза первой плюсневой кости. Изменение плоскости движений также позволяет увеличить амплитуду движений.

В дальнейшем методика операции была модифицирована и предложена остеотомия watermann− green .

Данный вариант операции был разработан как процедура, направленная не на ротацию головки первой плюсневой кости, а на транспозицию головки. Процедура описывается как остеотомия, состоящая из двух последовательных этапов. Первый этап – две назавершенные тыльные остеотомии на 0,5 сантиметров проксимальнее суставной поверхности. При выполнении первого этапа возможно выполнение как двух параллельных остеотомий, так выполнение остеотомий с удалением костного блока трапецевидной формы, что позволяет изменить угол наклона суставной поверхности (PAsA). Второй этап – плантарная остеотомия в оригинальной методике расположена под углом 135 градусов к тыльной. Наклон плантарной остеотомии может изменяться в зависимости от необходимого укорочения или плантарного смещения головки плюсневой кости .

сагиттальная Z-образная остеотомия направлена на уменьшение длины плюсневой кости, тем самым восстанавливая суставную щель первого плюснефалангового сустава. Данная операция всегда выполняется с хеилэктомией. сагиттальная Z-образная остеотомия восстанавливает суставную щель, выводит плюсневую кость в плантофлексию, тем самым восстанавливая свод стопы. Докозательных результатов этой комбинированной методики остотомии, хеилэктомии и хондропластики крайне мало. Kissel с соавт. оценивали результаты и выявели хороший уровень удовлетворенности пациентов без выполнений статистического анализа .

Операция Drago с соавт. заключается в двойной остеотомии, состоящей из операции уотермана и клиновидной остеотомии проксимальной части плюсневой кости основанием обращенным к подошвенной поверхности.

Идея этой двойной остеотомии заключатся в большем подошвенном сгибании плюсневой кости, а следовательно в большем восстановлении свода стопы.

Анализируя результаты лечения пациентов с ригидным первым пальцем стопы на основании системного обзора электронных баз данных, Roukis t.s. 2010 . сделал вывод, что данные типы остеотомий должны быть использованы со значительными ограничениями и не для всех, учитывая высокий риск послеоперационных осоложнений. Одним из достаточно часто встречающихся осложнений при укорачивающих остеотомиях, является возникновение перегрузочной метатарзалгии .

Резекционная артропластика – операция Келлера− брандеса, когда удаляется до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране стал применять эту операцию я.М. Волошин (1936). с целью профилактики анкилоза в плюснефаланговом суставе j.D. singley (1872) предложил заворачивать в сустав лоскут из капсулы сустава, в нашей же стране было предложено использовать в послеоперационном периоде вытяжение за ногтевую фалангу в течение 3 недель с целью создания неоартроза, в котором пространство между головкой плюсневой кости и фрагментом основной фаланги заполняется рубцом.

Несмотря на активное внедрение операций резекционной артропластики в нашей стране и получение относительно хороших результатов (Кудинский ю.г., 1967) , имеются данные за потерю опороспособности головки первой плюсневой кости и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и развитие деформирующего артроза в первом плюснефаланговом суставе . Таким образом, эта операция может применяться лишь у пожилых пациентов с низкими запросами на физическую активность.

Rezie et al. установили, что процент удовлетворенных пациентов с хорошим косметическим результатом операции Келлера− брандеса составил выше 66,7% из 118 пациентов, период наблюдения составил 9 лет.

Одной из причин неудовлетворительных результатов при использовании методики Келлера− брандеса, является отсечение точки фиксации сухожилия короткого сгибателя 1 пальца стопы. сохранение точки фиксации сухожилия позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов . частичная резекция основной фаланги 1 пальца стопы с сохранением точки фиксации мышц позволила увеличить амплитуду движений с 6,5 градусов перед операцией до 51,9 градусов в послеоперационном периоде. бальная оценка по шкале AoFAs увеличилась с 29,1 до 93,6 .

Артродез первого плюснефалангового сустава

Артродез первого плюснефалангового сустава. На сегодняшний день является «золотым стандартом» при лечении артроза первого плюснефалангового сустава во всем мире. Несмотря на то, что артродез лишает первый плюснефаланговый сустав движений, он стабилизирует медиальную колонну стопы и позволяет полноценно переносить вес тела через передний отдел стопы в шаге .

суть операции заключается в артротомии первого плюснефалагового сустава, удалении суставных хрящей и фиксация различными металлоконструкциями. Из фиксаторов можно использовать спицы или стержни с резьбой, отрицательной стороной которых является повреждение межфалангового сустава, что в дальнейшем это может привести к артрозу в данном суставе. фиксация винтами или винтом со скобой − достаточно хороший метод, но данный способ фиксации противопоказан пациентом с остеопорозом, так как в часто не обеспечивает достаточной стабильности. На данный момент самым эффективным способом фиксации являются пластины. Последние могут быть как с угловой стабильностью, так и без угловой стабильности. Пластины с угловой стабильностью можно использовать при остепорозе. В исследовании ряда авторов, которые оценивали фиксацию пластинами как с угловой стабильностью так и без у пациентов не страдающих остеопорозом, сделан вывод, что артродез первого плюснефаланогового сустава пластинами из нержавеющей стали без угловой стабильности обладает более высокими положительными результатами как рентгенологически так клинически (более высокую удовлетворенность пациентов) .

В большинстве публикации сообщается о хороших результатах после использования артродеза для лечения 3− 4 стадии деформирующего артроза 1 
 плюснефалангового сустава 
 .

В последнее время активно развивается малоинвазивная хирургия стопы и голеностопного сустава. чрескожные модификации артродеза первого плюснефалангового сустава позволяют начать более раннюю активизация пациентов и имеют лучшие косметические результаты .

При использование черскожного артродеза плюснефалангового сустава средний послеоперационный балл по шкале AoFAs составил 80 (по сравнению с дооперационным 36). Анкилоз был достигнут в 30 случаях из 31 .

Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава

Все выше приведенные методики приводят к снижению активности больных, так же часто возникают рецидивы. В связи с низкой удовлетворенностью результатами традиционного лечения (консервативное лечение, артродезирование, резекционная артропластика) все больше в практику травматологов ортопедов внедряется тотальное эндопротезирование первого плюснефалангового сустава. Эндопротезирование 1 плюснефалангового сустава в сочетании с другими операциями имеет потенциал положительного воздействия при ряде сложной патологии стопы, помимо hallux rigidus.

Ортопедия европы и сшА применяет эндопротезирование суставов стопы более 40 лет .

Однако в России эта методика не нашла широкого применения. Количество подобных операций в нашей стране не превышает двух трех десятков в год .

Принципиально эндопротезы для 1 плюснефалангового сустава делятся на связанные (ti/co-cr/сталь и силиконовые спейсеры) и несвязанные (ticocr с полиэтиленовым вкладышем, пирокарбон и циркониевая керамика).

связанным эндопротезам присущи такие недостатки как: возникновение и перенаправление неправильных сил (кручения, срезывающая и сила тяги) без амортизации сил (все силы и неправильные силы напрямую переносятся с кости на кость в соотношении 1:1), установка таких имплантов требует очень высокого качества кости.

силиконовые спейсеры выдерживают незначительные нагрузки, для них характерен достаточно быстрый износ материала. Достаточно часто возникают такие осложнения, как синовит, лимфаденит, остеолизис .

Несвязанным эндопротезам присущи хорошая подвижность, способность выдерживать «хорошие» нагрузки, при их имплантации сохраняются структуры связок. Происходит изменение направления сил и их перенос, так как эндопротез амортизирует силы.

Из существующих видов несвязанных эндопротезов циркониевая керамика обладает рядом преимуществ, таких как: хорошая способность врастания, отсутствие износа, отсутствие реакций отторжения.

Но как и всех эндопротезов есть свои недостатки, это, в первую очередь, развитие нестабильности, лизис костной ткани, изнашиваемость компонентов.

После операции тотального эндопротезирования первого плюснефалангового сустава происходит увеличение диапазона пассивных движений с 10 0 до 500 .

В зарубежной литературы описывается гемиартропластика металлическим имплантом проксимальной фаланги первого пальца стопы. суть гемиартропластики заключается в резекции суставной поверхности проксимальной фаланги первого плюснефалангового сустава, и установке импланта. При этом наблюдение больных после операции показывает достаточно хорошие результаты. cooper и taranow сообщили о 95,3% хороших и отличных результатах, при этом период наблюдения составил от 10 месяцев до 9 лет . Но, к сожалению, другие авторы сообщают что через 5− 7 лет происходит образование остеофитов, разрушение суставной поверхности первой плюсневой кости, что приводит к полной потере движений и болевому синдрому .

Для получения хороших результатов эндопротезирования первого плюснефалангового сустава требуется выполнение следующих рекомендаций в послеоперационном периоде: послеоперационная обувь (исключение нагрузки на передние отделы прооперированной стопы) от 3 до 6 недель, активные движения начинать как можно раньше, пассивные движение на следующие сутки после операции (на сколько позволяет болевой синдром), физиотерапия как можно раньше, снятие швов на 14 сутки .

Однако следует отметить, что использование обуви только на плоской подошве может быть неприемлемым для ряда пациентов, особенно для женщин, а неудовлетворительные результаты лечения и высокий процент осложнений при использовании искусственных протезов побуждает исследователей на поиски биологического восстановления суставных поверхностей. Как альтернативу протезированию некоторые исследователи предлагают использовать аллотрансплантаты суставных поверхностей.

Заключение

Представленный анализ данных литературы свидетельствует о широком спектре методов хирургического лечения деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. Таким образом, важно подчеркнуть необходимость предоперационного планирования с целью подбора необходимой тактики лечения.

Одним их важных этапов предоперационной подготовки является правильное понимание врачом и пациентом результатов оперативного лечения. Так, например, при тяжелой степени остео артроза первого плюснефалангового сустава операция артродезирования имеет лучшие показатели по сравнению с артропластикой в долгосрочной перспективе, но приводит к полной потере движений в плюснефаланговом суставе. Использование хейлэктомии на ранних стадиях деформирующего остеоартроза хотя и выполняется, но не приводит к значительному увеличению амплитуды движений в суставе и улучшению показателей качества жизни.

При выборе тактики хирургического лечения необходимо оценить все положительные и отрицательные моменты каждого из возможных методов оперативного лечения с учетом индивидуальных особенностей больного. Важно достигнуть взаимопонимания с пациентом относительно результатов лечения и возможных рисков конкретного оперативного пособия.

Список литературы

1. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Сухарева А.Г. с соавт. Хирургическое лечение перегрузочной метатарзалгии // Московский хирургический журнал. 2014. No3 (37). с. 16–18.

2. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. М. : ИД «Медпрактика-М», 2008.

3. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 222 с.

4. Корышков Н.А., Платонов С.М., Корышков А.Н., Яснев Д.С. Эндопротезирвоание мелких суставов стопы // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. No 3. с. 74–76.

5. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А., Ефименко М.В. Первичный опыт лечения деформирующего остеоартроза голеностопного сустава путем тотального эндопротезирования // «Эндопротезирование в России»: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. сПб.–Казань, 2009. с. 125–133.

6. Кудинский Ю.Г. ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения hallux valgus по способу шедебрандеса // Ортопед. травматол. 1967. No 5. с. 32–36.

7. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Ларионов А.А., Карев А.С., Таджиев Д.Д. Новая методика оперативного лечения hallux valgus у пожилых // Московский хирургический журнал. 2013. No 6. с. 9− 13.

8. Кавалерский Г.М., Сорокин А.А., Прохорова М.Ю. Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава как один из методов лечения Hallux rigidus // Московский хирургический журнал. 2013. No 4. с. 59− 62.

9. Van Saase J.L., Van Romunde L.K., Cats A., Vandenbroucke J.P., Valkenburg HA. epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations // Ann. Rheum. Dis. 1989. Vol. 48(4). P. 271–280.

10. Coughlin M.J., Shurnas P.S. hallux rigidus: demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24. P. 731–743.

11. Nilsonne H. hallux rigidus and its treatment // Acta orthop. scand. 1930. No 1. P. 295–303.

12. Kessel L., Bonney G. hallux rigidus in the adolescent // j. bone joint surg. 1958. Vol. 40b. P. 668–673.

13. Beeson P., Phillips C., Corr S., Ribbans W. classi cation systems for hallux rigidus: a review of the literature // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29. P. 407–414.

14. Coughlin M.J., Shurnas P.S. hallux rigidus. grading and long-term results of operative treatment // j. bone joint surg. Am. 2003. Vol. 85-A. P. 2072–2088.

15. Mann R.A., Coughlin M.J., DuVries H.L. hallux rigidus: A review of the literature and a method of treatment // clin. orthop. Relat. Res. 1979. Vol. 142. P. 57–63.

16. Keiserman L.S., Sammarco V.J., Sammarco G.J. surgical treatment of the hallux rigidus // Foot Ankle clin. 2005. Vol. 10. P. 75–96.

17. Beertema W., Draijer W.F., van Os J.J., Pilot P. A retrospective analysis of surgical treatment in patients with symptomatic hallux rigidus: long-term follow-up // j. Foot Ankle surg. 2006. Vol. 45. P. 244–251.

18. McNeil D.S., Baumhauer J.F., Glazebrook M.A. evidencebased analysis of the e cacy for operative treatment of hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2013. Vol. 34. P. 15–32.

19. Hans Polzer, Sigmund Polzer, Mareen Brumann, Wolf Mutschler, Markus Regauer hallux rigidus: joint preserving alternatives to arthrodesis a review of the literature // world j. orthop. 2014. Vol. 5(1). P. 6–13.

20. Kissel C.G., Mistretta R.P., Unroe B.J. cheilectomy, chondroplasty,and sagittal “Z” osteotomy: a preliminary report on an alternative joint preservation approach to hallux limitus // j. Foot Ankle surg. 1995. Vol. 34. P. 312–318.

21. Hetherington V. hallux Valgus and Forefoot surgery. churchill Livingstone, 1994. P. 44–48.

22. Hunt K.J., Ellington J.K., Anderson R.B., Cohen B.E., Davis W.H., Jones C.P. Locked versus nonlocked plate xation for hallux MtP arthrodesis // Foot Ankle Int. 2011. Vol. 32(7). P. 704–709.

23. Ettl V., Radke S., Gaertner M., Walther M. Arthrodesis in the treatment of hallux rigidus // International orthopaedics (sIcot). 2003. Vol. 27. P. 382–385.

24. Koenig R.D. Revision arthroplasty utilizing the biomet total toe system for failed silicone elastomer implants // j. Foot Ankle surg. 1994. No 33. Р. 222–227.

25.Verhaar J., Vermeulen A., Bulstra S. et al. bone reaction to silicone metatarsophalangeal joint-1 hemiprosthesis // clin. orthop. Relat. Res. 1989. Vol. 245. P. 228–232.

26. Reize P., Schanbacher J., Wulker N . K-wire trans xation or distraction following the Keller-brandes arthroplasty in hallux rigidus and hallux valgus? // Int. orthop. 2007. Vol. 31. P. 325–331.

27. Ess P., Hämäläinen M., Leppilahti J. non-constrained titanium-polyethylene total endoprosthesis in the treatment of hallux rigidus. A prospective clinical 2-year follow-up study // scand. j. surg. 2002. Vol. 91(2). P. 202–207.

28. Olms K., Dietze A. Replacement arthroplasty for hallux rigidus. 21 patients with a 2-year follow-up // Int. orthop. 1999. Vol. 23(4). P. 240–243.

29. Townley C.O., Taranow W.S. A metallic hemiarthroplasty resurfacing prosthesis for the hallux metatarsophalangeal joint // Foot Ankle Int. 1994. Vol. 15(11). P. 575–80. 


30. Konkel K.F., Menger A.G., Retzla S.A. Results of metallic hemi-great toe Implant for grade III and early grade IV hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2009. Vol. 30(7). P. 653– 660.

31. Lawrence M. Olo L., Feist M.A. First metatarsophalangeal implants – from V. hetherington. hallux Valgus and Forefoot surgery churchill Livingstone. 1994. P. 327– 345.

32. Grady J.F., Axe T.M. e modi ed Valenti procedure for the treatment of hallux limitus // j. Foot Ankle surg. 1994. Vol. 33. P. 365–367. 


33.Root M., Orien W., Weed J. normal and Abnormal Function of the Foot. Los Angeles: clinical biomechanics corporation, 1977.

34. Gonzalez J., Garrett P., Jordan J., Reilly C. e modi ed hohmann osteotomy: an alternative joint salvage procedure for hallux rigidus // j. Foot Ankle surg. 2004. Vol. 43(6). P. 380–388.

35.Derner R., GossK., Postowski H., Parsley N. A plantar exory-shortening osteotomy for hallux rigidus: a retrospective analysis // j. Foot Ankle surg. 2005. Vol. 44(5). P. 377–389.

36. Ronconi P., Monachino P., Baleanu P.M., Favilli G. Distal oblique osteotomy of the rst metatarsal for the correction of hallux limitus and rigidus deformity // j. Foot Ankle surg. 2000. Vol. 39(3). P. 154–160.

37.Olo L., Jhala-Patel G. A retrospective analysis of joint salvage procedures for grades III and IV hallux rigidus // j. Foot Ankle surg. 2008. Vol. 47(3). P. 230–236.

38. Malerba F., Milani R., Sartorelli E., Haddo O. Distal oblique rst metatarsal osteotomy in grade 3 hallux rigidus: a longterm follow-up // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29(7). P. 677–682.

39. Hohmann G. Zur hallux valgus-operation // Zentralb. chir. 1924. bn. 51. s. 230.

40. Bonney G., Macnab I. hallux valgus and hallux rigidus; a critical survey of operative results // j. bone joint surg. br. 1952. Vol. 34-b. P. 366–385.

41. Kessel L., Bonney G. hallux rigidus in the adolescent // j. bone joint surg. br. 1958. Vol. 40-b. P. 669–673.

42. Moberg E. A simple operation for hallux Rigidus // clin. orthop. 1979. Vol. (142). P. 55–56.

43. Watermann H. Die Arthritis Deformans des grozehengrungelenkes als selbstndiges Krankheitsbild // Z. orthop. chir. 1927. bn. 48. s. 346–355.

44. Feldman K.A. e green-watermann procedure: geometric analysis and preoperative radiographic template technique // j. Foot surg. 1992. Vol. 31. P. 182–185.

45. Harisboure A., P. Joveniaux K. Madi E. Dehoux e Valenti technique in the treatment of hallux rigidus // orthopaedics & traumatology: surgery & Research. 2009. Vol. 95. P. 202–209.

46. Kurtz D.H., Harrill J.C., Kaczander B.I. e Valenti procedure for hallux limitus; a long-term follow-up and analysis // j. Foot Ankle surg. 1999. Vol. 38. P. 123–130.

47. Saxena A. e Valenti procedure for hallux limitus/rigidus // j. Foot Ankle surg. 1995. Vol. 34. P. 485–488; discussion 511.

48. Olms K., Grady J., Schulz A. e Valenti resection arthroplasty in the treatment of advanced hallux rigidus // oper. orthop. traumatol. 2008. Vol. 20(6). P. 492–499. 


49. Giannini S., Buda R., Ru lli A., Pagliazzi G., Vannini F. bipolar fresh osteochondral allogra for the treatment of hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2013. Vol. 34(6). P. 908–911. 


50. Gibson J.N., omson C.E. Arthrodesis or total replacement arthroplasty for hallux rigidus: a randomized controlled trial // Foot Ankle Int. 2005. Vol. 26(9). P. 680–690. 


51. Kelikian A.S. technical considerations in hallux metatarsalphalangeal arthrodesis // Foot Ankle clin. 2005. Vol. 10(1).. P. 167–190. 


52. Kumar S., Pradhan R., Rosenfeld P.F. First metatarsophalangeal arthrodesis using a dorsal plate and a compression screw // Foot Ankle Int. 2010. Vol. 31(9). P. 797–801. 


53. Fitzgerald J.A, Wilkinson JM. Arthrodesis of the metatarsophalangeal joint of the great toe // clin. orthop. 1981. Vol. 7(157). P. 70–77. 


54. Can Akgun R., Sahin O., Demirors H., Cengiz Tuncay I. Analysis of modi ed oblique Keller procedure for severe hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29(12). P. 1203– 1208. doi: 10.3113/FAI.2008.1203.

55. Taranow W.S., Moutsatson M.J., Cooper J.M. contemporary approaches to stage II and III hallux rigidus: the role of metallic hemiarthroplasty of the proximal phalanx // Foot Ankle clin. 2005. Vol. 10(4). P. 713–728.

56. Bauer T., Lortat-Jacob A., Hardy P. First metatarsophalangeal joint percutaneous arthrodesis // orthop. traumatol. surg. Res. 2010. Vol. 96(5). P. 567–573.

57. Fanous R.N., Ridgers S., Sott A.H. Minimally invasive arthrodesis of the rst metatarsophalangeal joint for hallux rigidus // Foot Ankle surg. 2014. Vol. 20(3). P. 170–173.

58. Roukis T.S. clinical outcomes a er isolated periarticular osteotomies of the rst metatarsal for hallux rigidus: a systematic review // j. Foot Ankle surg. 2010. Vol. 49(6). P. 553–560.

DEFORMING OSTEOARTHRITIS OF THE FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT OR RIGID TOE 1: CLINICAL, DIAGNOSTIC AND TREATMENT (ANALYTICAL REVIEW)

D. S. BОBRОV 1,2 , L. YU. SLINYAКОV 1,2 , А. D. CHЕNSКIY 1 М. I. МАТVIЕNКО 1 , М. YU. KHОLОDАЕV 2 , N. D. KHURTSILАVА 1

1 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

2 City Clinical Hospital Botkin, Moscow

In the treatment of osteoarthritis of the rst metatarsophalangeal joint can be used by various treatments and surgical techniques. Determination of the best treatment strategy requires an assessment of many variables. Literature review provides a starting point for understanding the factors that should be taken into account and considered in determining the type of treatment. studies conducted in the clinic and the laboratory are aimed at to give the answers, but to date there is no de nitive data regarding many issues of treatment of this pathology.

keywords: osteoarthritis of the rst metatarsophalangeal joint, surgical treatment.