Причины возникновения и прогноз опухоли пищевода. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Это гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение заключается в удалении новообразований путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).

МКБ-10

D13.0 Пищевода

Общие сведения

Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в современной гастроэнтерологии , составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто объемные образования развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных неоплазий неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.

Патанатомия

Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.

Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы , исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.

Среди редких форм доброкачественных опухолей встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы. Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.

Классификация

По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные , редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы , остеохондромы, тератомы , миксомы и др. редкие формы.

По способу роста опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным неоплазиям принадлежат папилломы, аденомы, полипы ; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных новообразований в области пищевода встречаются достаточно редко.

Симптомы опухолей пищевода

Специфика проявлений обусловлена типом роста, локализацией и размерами неоплазий; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение. Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии - нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных неоплазиях отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.

В симптоматике может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии , иногда с летальным исходом.

Неоплазии с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). Отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии , аритмии . При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-гастроэнтерологом или онкологом. В диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования. Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок.

Рентгенологическая картина при внутристеночных опухолях характеризуется выявлением резко очерченного дефекта наполнения, смещением просвета пищевода, супрастенотическим расширением пищевода, сглаживанием складок пищеводной стенки в месте опухоли. При внутрипросветных опухолях определяется дефект наполнения с гладкими, четкими контурами, «обтекаемый» контрастной взвесью и смещаемый вместе с эзофагеальной стенкой. Перистальтика стенок пищевода в месте расположения опухоли сохранена.

Проведение эзофагоскопии необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода . При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия , позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко. По данным Московского онкологического института, они составляют около 0,04% по отношению ко всем другим заболеваниям этого органа.

В литературе имеются сообщения более чем о 400 больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей и кист пищевода, из них 98 описаны отечественными авторами. В нашей клинике с 1950 г. наблюдалось 42 больных с доброкачественными опухолями пищевода, из которых 35 успешно оперированы.

Доброкачественные опухоли пищевода могут возникать из любой ткани, входящей в состав стенки пищевода: эпителиальной, мышечной, соединительной и др. Этим объясняется многообразие патологоанатомических типов опухолей.

Одни авторы классификацию доброкачественных опухолей пищевода основывают на их гистологической структуре, деля их на две основные группы: а) эпителиальные опухоли, к которым относятся кисты, папилломы, аденоматозные полипы и др., и б) неэпителиальные опухоли - лейомиомы, фибромы, липомы, невромы и др. Большинство авторов придерживается классификации, основанной на клинических и рентгенологических данных, подразделяя доброкачественные опухоли пищевода на внутрипросветные и внутристеночные (интрамуральные).

Мы придерживаемся последней классификации, так как она удобна с клинической точки зрения. В самом деле, кисты, будучи эпителиальными образованиями, располагаются преимущественно внутристеночно, поэтому по клинической картине и рентгенологическим признакам они ничем не отличаются от других внутристеночно расположенных плотных опухолей, а полипоидную форму могут принимать опухоли неэпителиального характера, и клиника их в таком случае будет резко отличаться от внутристеночно расположенных опухолей подобного строения. Данная классификация удобна и при выборе метода хирургического вмешательства, ибо оптимальный доступ и характер операции зависят от расположения опухоли, а не от ее гистологического строения.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются несколько чаще у мужчин; из 42 наблюдавшихся нами больных было 28 мужчин и 14 женщин. Они могут встречаться в любом возрасте, но преимущественно поражают более молодых лиц по сравнению со злокачественными новообразованиями пищевода. Средний возраст наших больных равен 40 годам.

Внутрипросветные опухоли пищевода преимущественно локализуются в верхнем отделе его, интрамуральные - в нижних двух третях пищевода. Наиболее часто встречается лейомиома, составляющая 50-70% по отношению ко всем другим доброкачественным опухолям пищевода. Это подтверждают и наши наблюдения. Среди оперированных в клинике 35 больных у 28 оказалась лейомнома.

Лейомиома обычно располагается в толще стенок пищевода, будучи покрыта слизистой и мышечной оболочками. Макроскопически она представляет белесоватую опухоль плотной консистенции, с гладкой или узловатой поверхностью (рпс. 40), снаружи покрыта капсулой; на разрезе имеет волокнистый характер. При гистологическом исследовании обнаруживают различной толщины, беспорядочно переплетающиеся пучки гладкой мышечной ткани. Соединительнотканная строма обычно выражена слабо.

Кисты пищевода занимают по частоте второе место среди доброкачественных опухолей пищевода. Они бывают приобретенные (ретенционные) и врожденные (бронхогенные или энтерогенные). Ретенционные кисты образуются в результате закупорки протоков желез пищевода, располагающихся в подслизистом слое. Они бывают величиной с горошину или несколько больше и обычно не представляют интереса с хирургической точки зрения. Бронхогенные (мерцательные) кисты возникают в процессе развития бронхиального дерева при неправильном делении первичной трахеи, а энтерогенные представляют порок развития пищеварительной трубки.

Бронхогенные кисты представляют собой округлые тонкостенные образования, выполненные светлой тягучей жидкостью, содержащей десквамированные эпителиальные клетки и детрит. При гистологическом исследовании стенка кисты изнутри покрыта мерцательным эпителием, снаружи состоит из фиброзной соединительной ткани с включением глад ких мышечных волокон, элементами хрящевой ткани и кровеносных сосудов. Энтерогенные кисты изнутри могут быть выстланы эпителием желудочно-кишечной трубки или пищевода.

Фибромы, липомы, миксомы, гемангиомы и другие доброкачественные опухоли встречаются очень редко. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно и обычно на протяжении многих лет существенно не влияют на общее состояние больных. Бессимптомное течение их встречается сравнительно редко. Мы наблюдали это только у 2 из 42 больных.

Клиника доброкачественных опухолей пищевода характеризуется разнообразными симптомами, которые могут быть разделены на две группы: 1) симптомы, свойственные поражению пищевода; 2) симптомы, свойственные медиастинальным опухолям.

Среди первой группы симптомов чаще всего встречается дисфагия. В отличие от дисфагии при раке пищевода она нередко имеет интермиттирующий характер. Больные, как правило, питаются полноценно, дисфагия появляется у них при употреблении плотной пищи и прогрессирует медленленно, существуя без всякого изменения на протяжении ряда лет. У одного из наблюдаемых нами больных дисфагия была в течение 30 лет, причем состояние его было вполне удовлетворительным.

Выраженная дисфагия наблюдается при опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, а также расположенных на длинной ножке внутри его просвета; вследствие своей подвижности они могут полностью закрыть просвет пищевода. Вместе с тем, иногда при больших размерах опухоли дисфагии не бывает. Это наблюдается при росте новообразования в сторону средостения и объясняется отсутствием инфильтративного роста опухоли, вследствие чего сохраняется эластичность стенок пищевода.

Боли являются вторым по частоте симптомом. Они могут локализоваться за грудиной, в эпигастральной области, за мечевидным отростком, иррадиировать в спину, лопатку и т. д. Боли, как правило, появляются во время приема пищи или спустя некоторое время; иногда они стимулируют стенокардию, но никогда не бывают резко выраженными. Диспепсические расстройства - срыгивание, рвота, тошнота, отрыжка, потеря аппетита, изжога и др. - встречаются менее часто. Потеря веса у больных с доброкачественными опухолями пищевода наблюдается сравнительно редко. К крайне редким симптомам относятся общая слабость и анемия, развивающаяся вследствие нарушения питания на почве резко выраженной дисфагииилн еще реже в связи с кровотечениями из изъязвленной слизистой над опухолью.

К симптомам, характерным для медиастинальных опухолей, относятся признаки, вызванные сдавлением органов и различных образований средостения: кашель, одышка, сердцебиение, аритмия, цианоз и др. Указанные симптомы обычно развиваются при больших интрамурально расположенных опухолях, растущих за пределы пищевода и сдавливающих трахею и бронх, блуждающий нерв и пр.

Диагноз . В связи с тем что доброкачественные опухоли пищевода не имеют специфических клинических признаков, диагноз на основании изучения анамнеза и должной оценки клинических данных может быть поставлен только предположительно.

Ведущее место в распознавании этих опухолей принадлежит рентгенологическому исследованию, при котором в большинстве случаев выявляют достаточно характерную картину. Пищевод в области новообразования веретенообразно расширен либо имеет полуовальный или полушаровидный дефект наполнения с четкими, ровными контурами (рис. 41); между краем опухоли и нормальной стенкой пищевода нередко определяется резко очерченный острый угол (рис. 42). На уровне дефекта наполнения стенки пищевода сохраняют свою эластичность и поэтому длительной задержки бария выше опухоли, как правило, не наблюдается. Этим же объясняется отсутствие стойкого супрастенотического расширения пищевода над опухолью. Подобная рентгенологическая картина резко отличается от наблюдаемой при раковых поражениях пищевода. В неясных случаях прибегают к томографии и рентгенокинематографии, при которых удается выявить более отчетливо тень опухоли, состояние стенок пищевода и пр.

Важное значение в диагностике доброкачественных опухолей пищевода принадлежит эндоскопическому исследованию, поскольку в ряде случаев только оно позволяет окончательно отвергнуть раковое поражение пищевода. Всем подобным больным, помимо рентгенологического исследования, мы производим эзофагоскопию, во время которой имеется возможность тщательно осмотреть слизистую пищевода на всем его протяжении. Кроме того, сам факт свободного проведения эзофагоскопа мимо опухоли свидетельствует об эластичности стенок пищевода. При доброкачественных опухолях отмечается выпячивание слизистой, она бывает сглаженной, но сохраняет нормальную окраску. Иногда слизистая, растянутая над большой опухолью, бывает изъязвлена вследствие ишемии. В таких случаях следует произвести биопсию для исключения ракового поражения. При отсутствии изъязвления слизистой биопсия опухоли противопоказана, так как после этого создаются неблагоприятные условия для выполнения наиболее щадящей операции - энуклеации опухоли.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое. Операция, несмотря на доброкачественный характер опухоли, является безотлагательной из-за опасности малигнизации последней и возможного развития осложнений: асфиксии, кровотечения, перфорации кисты и пр. Кроме того, чем меньше размеры опухоли, тем больше шансов выполнить наиболее щадящую операцию; наконец, по вполне понятным причинам, при прочих равных условиях целесообразнее оперировать больных в более молодом возрасте.

Наиболее щадящей операцией является энуклеация опухоли, которая должна являться операцией выбора при доброкачественных новообразованиях пищевода (рис. 43 и 44). Это вмешательство не удается выполнить при больших многоузловых опухолях, связанных с мышечной и слизистой оболочками пищевода. В таких случаях приходится производить иссечение опухоли. Образовавшийся дефект стенки пищевода ушивают узловыми или непрерывным обвивным швом. Для герметичности их укрывают лоскутом диафрагмы на ножке или пластинкой из поливинилалкогольной губки, которые фиксируют к пищеводу отдельными швами (рис. 45 и 46). Как правило, нам удавалось ограничиться этим щадящим вмешательством вместо травматичной операции резекции пищевода, к которой прибегают некоторые хирурги.

Преимущественная локализация доброкачественных опухолей пищевода в грудном отделе диктует необходимость применения трансплеврального доступа при их удалении. При этом сторону доступа мы определяем уровнем локализации опухоли пищевода. Правосторонний доступ по пятому-шестому межреберью показан при расположении опухоли в верхней и средней трети пищевода, а левосторонний - по седьмому межреберью при локализации опухоли в нижней трети пищевода. Подобную тактику определяет взаимоотношение пищевода с окружающими его органами и крупными сосудами при раке.

Внутрипросветные опухоли только при небольших размерах и тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп, в остальных случаях производят их иссечение после торакотомии и эзофаготомии.

Послеоперационный период после удаления доброкачественных опухолей пищевода протекает обычно без осложнений. Отдаленные результаты благоприятны. Из 35 больных, оперированных в нашей клинике, все выздоровели и вернулись к своей прежней работе. Рецидивов опухоли в отдаленном периоде не отмечено.

В заключение следует подчеркнуть, что в диагностике доброкачественных опухолей пищевода большое значение имеет разумная оценка клинических данных в сочетании с применением современных методов исследования. Опасность злокачественного перерождения обусловливает необходимость возможно более раннего их удаления.

Литература [показать]

1. Березов Ю. Е. и Григорьев М. С. Хирургия пищевода. М., 1965.
2. Гукасян А. А. Вестн. хпр., 1960, N 9, с. 44.
3. Малиновский Н. Н. Вестн. хир., 1954, N 5, с. 74.
4. Многотомное руководство по хирургии. Т. 6. кн. 2. М., 1966.
5. Петровский Б. В., Суворова Т. А. Нов. хир. арх., 1956, N 1, с. 16.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Кисты стенки пищевода бывают приобретенные и врожденные. Причиной образования приобретенных (ретенционных) кист является закупорка выводных протоков истинных желез пищевода вследствие хронического эзофагита или постоянной микротравматизации слизис­той оболочки пищевода . Внутренняя поверхность кисты выстлана эпителием из уплощенных клеток. Наружная поверхность представлена соединительнотканной оболочкой, беспорядочно распластанной в окру­жающих тканях. Врожденные кисты формируются из остатков зароды­шевого эпителия. Они могут иметь выстилку дыхательного эпителия (бронхогенные кисты) или желудочно-кишечного эпителия (энтерогенные кисты). Кисты располагаются в подслизистом слое и заполнены прозрачной тягучей жидкостью, иногда они содержат детрит (асепти­ческий распад) или гной. Возможными осложнениями кист могут быть

Перфорация, нагноение, кровотечение, трансформация в рак .

3.3. Клинические проявления доброкачественных опухолей пищевода

бессимптомное течение более чем у 50% больных, нередко выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании;

дисфагия различной степени выраженности, медленно развивающаяся в течение многих лет (почти у 53% больных); пищеводное кровотечение разной интенсивности (при гемангиомах и полипах);

неопределенная или тупая давящая непостоянная боль за грудиной, не связанная с приемом пищи (до 15%);

сдавление трахеи и бронхов большими опухолями с развитием ателектазов и воспалительных заболеваний в легких;

сдавление органов средостения растущей опухолью с возникновением сердцебиения, болей в сердце, одышки и пр.

изжога (до 11 %) и регургитация (около 17%) или одновременное их сочетание;

Выпадение при рвоте полипов начальной части пищевода на длинной ножке в полость рта, глотку и гортань, что может привести к асфиксии.

Bonavina L. et al. у 23% больных с лейомиомой пищевода на­блюдал хиатальную грыжу, у 6% - эпифренальный дивертикул и у 5%

Ахалазию пищевода.

3.4. Основные методы диагностики доброкачественных опухолей пищевода Рентгенологические признаки

опухоли диаметром до 3 мм, располагающиеся в подслизистом слое, не выявляются, растущие экзофитно - с трудом (предел метода);

ровные и четкие контуры;

округлая или овальная форма;

сохраненный рельеф слизистой оболочки с симптомом «обтекания»;

эластичность стенок пищевода в области опухоли;

Отчетливая демаркация (граница) между опухолью и нормальной стенкой пищевода.

Эндоскопические признаки

эндоскопически различают экзофитные опухоли (растущие в просвет пищевода) и эндофитные (интрамуральные);

экзофитные опухоли растут или на ножке, или на широком основании;

слизистая оболочка, покрывающая интрамуральную опухоль, обычно не изменена, иногда могут быть изъязвления из-за механи­ческой травмы пищевым комком;

слизистая оболочка над опухолью при захвате щипцами легко смещается (симптом шатра);

пальпация торцом эндоскопа или закрытыми биопсионными ножницами позволяет определить плотную опухоль в стенке пищевода;

забор биоптатов при доброкачественных опухолях следует прово­дить крайне осторожно, так как при гемангиоме или варикозном расширении вен, принятых за полип, может возникнуть профузное кровотечение;

Щипковая биопсия при лейомиоме не позволяет выявить элементы опухоли, т.к. полученный кусочек тканей содержит слизистый и подслизистый слои, а опухоль исходит из собственной мышечной оболочки;

полиповидные выбухания слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода могут быть проявлением варикозного расширения вен. Эти выбухания множественные и изменяют свою форму при про­хождении через этот отдел перистальтической волны.

Кисты пищевода очень напоминают бронхогенные кисты, так что по аналогии их иногда называют энтерогенными. Встречаются значительно реже бронхогенных. Располагаются вблизи пищевода, чаще в нижней трети. Отличить от бронхогенной кисты как правило можно после гистологического исследования. Постановка точного диагноза не столь важна, поскольку в любом случае пищеводная (энтерогенная) киста подлежит удалению.

Симптомы Чаще киста пищевода протекает без жалоб. По мере роста преобладают симптомы сдавления окружающих органов (бронхи, легкое, пищевод) и имеется риск инфицирования и разрыва кисты и даже кровотечения в просвет кисты.

Диагностика Наилучшим методом диагностики является РКТ, однако и обычная рентгенография легких может быть полезной. В связи с тем, что выстилка кисты может соответствовать слизистой желудка - диагностическую ценность может оказать скенирование и технецием пертехнетатом. В связи с прилежанием к пищеводу - полезна рентгенография пищевода. Часто кисту пищевода нужно дифференцировать с лейомиомой пищевода. Определенную ценность может оказать эзофагоскопия, но самым информативным методом является эндосонография.

Патология Киста пищевода заполнена слизистым содержимым, и обычно однокамерна. Эпителиальная выстилка может быть плоскоклеточной, столбчатой, ворсинчатой и смешанной. Могут присутсвовать железы. Стенка кисты обычно двуслойная мышечная, часто имеется миоэнтерическое сплетение (важный гистологический критерий пищеводной кисты). Ксты могут располагаться в стенке естественного пищевода, а в ряде случаев под подслизистым слоем.

Лечение В связи с высокой вероятностью присоединения симптоматики (сдавление бронха, пищевода, инфицированием) - удаление кисты целесообразно даже при бессимптомном течении, поскольку на этом этапе операция протекает значительно проще. Удаление кисты пищевода рекомендуется во всех случаях, если только нет жизненно важных противопоказаний.

При удалении кисты пищевода высокоэффективен

Встречается редко, несколько чаще у мужчин и лиц среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют 6,2%. Чаще развиваются в местах естественных сужений и в нижней трети пищевода.

Типы доброкачественной опухоли пищевода

Различают два типа доброкачественных опухолей - эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы и др.), которые встречаются значительно чаще.

Полипы и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще они располагаются в проксимальном конце или в брюшном его отделе. Эти опухоли могут иметь широкое основание или длинную ножку.

В последнем случае они иногда ущемляются в области кардии или выпадают из пищевода в глотку, вызывая соответствующую симптоматику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При поверхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании.

Эти образования не надо путать с более часто встречающимися папилломатозными разрастаниями на слизистой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспалительных изменений. Такие папилломы не достигают больших размеров. Кисты не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода гонг при неправильном эмбриональном развитии органа.

К числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, невриномы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы. Эти опухоли имеют характерную структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пищевода и исходят из оболочек нервных стволов или окружающей пищевод клетчатки.

Они тесно спаиваются со стенкой пищевода и растут, раздвигая его мышечный слой. Часто такие опухоли имеют гистологическое строение нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы мягкие, не всегда образуют четкие границы распространения по пищеводу и в окружающих тканях.

Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы - до 70-95%. Лейомиомы исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов слизистой оболочки.

Они обычно имеют вид одиночного узла с полициклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой и оплетающих пищевод на значительном протяжении.

Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую оболочку, пролабирует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию.

Опухоль состоит из пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Симптомы доброкачественной опухоли пищевода

Небольшие доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно часто. Они не вызывают клинических проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при вскрытии.

Заболевание проявляется при наступлении дисфагии. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. Дисфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших опухолях, кроме дисфагии, больные испытывают ощущение инородного тела в пищеводе, позывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде.

Бывает, что большие опухоли не вызывают каких-либо симптомов и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании.

В отличие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию и может оставаться без изменения в течение нескольких месяцев пли даже лет.

В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей длительное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не обнаруживает значительной тенденции к росту.

Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Диагностика доброкачественной опухоли пищевода

Клинические признаки позволяют заподозрить заболевание пищевода, по окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании сопоставления результатов рентгенологического и эндоскопическогоисследований.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внутрипросветные образования. Рентгенологические признаки доброкачественной внутристеночной опухоли: резко очерченный дефект наполнения, смещение просвета пищевода на уровне опухоли, а в определенных проекциях - расширение.

При краевом расположении дефекта угол между краями опухоли и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противоположной опухоли.

Соответственно дефекту на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом подобие шара. Когда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная рентгенологическая картина типична для доброкачественной внутристеночной опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма, липома, невринома и т.д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипросветной опухоли (полипа): разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладкими контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода.

Когда полип имеет ножку, дефект наполнения перемещается. Характерна сохранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения полипа. При доброкачественных опухолях не наблюдается циркулярного поражения пищевода и растяжения противоположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пищевода можно получить при эзофагоскопии. При внутрипросветных опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода, можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет сохранность слизистой оболочки и примерную локализацию образования.

Биопсия при таких опухолях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима из-за глубокого расположения опухоли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизистой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее оперативное вмешательство.

Лечение доброкачественной опухоли пищевода

При доброкачественных опухолях лечение должно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано лишь при нарушении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции.

Наблюдение допустимо при возможности регулярного эндоскопического обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции.

Планируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования, что возможно лишь после биопсии образования. Удаление опухоли в раннем возрасте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации полипа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, иссечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием.

В редких случаях при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологическом исследовании во время операции показана резекция пищевода.

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исключительно редко - при очень большой опухоли, которую невозможно удалить эндоскопически и когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

Вопросы и ответы по теме "Доброкачественная опухоль пищевода"

Вопрос: Здравствуйте, у меня (27 лет, женщина) нашли папиллому и полип пищевода (в частности из-за папилломы). Направили к онкологам. Скажите насколько данные заболевания относятся к онкологам и вообще это так действительно серьезно? Это уже онкология?

Ответ: Здравствуйте. Это доброкачественные опухоли. Если гистологический анализ подтверждает отсутствие злокачественных клеток и эти опухоли удалены полностью - можно не беспокоится и просто профилактически проводить эзофагоскопию.

Вопрос: Здравствуйте. У отца три месяца назад начались боли в желудке при приеме пищи. И только сейчас получилось "погнать" его к врачу. Сделали фиброгастроскопию, вот заключение: "Пищевод б\о. В желудке умеренное количество слизи, жидкости. Складки утолщены. Слизистая инфильтрирована, в обл. тела ригидная, умеренно бугристая, с налетами фибрина. Просвет сужен, деформирован. Слизистая антрального отдела розового цвета. 12 п.к. б\о. Заключение: C-r тела желудка." Я так понимаю, это опухоль, но она обязательно злокачественная, или может быть доброкачественная? Спасибо за ответ.

Ответ: Здравствуйте. Доброкачественность или злокачественность определяет гистологическое исследование биопсийного материала. Была взята биопсия опухоли?