Правила спасения и оказания неотложной доврачебной помощи утопающему - алгоритм реанимационных действий. «Бледное» утопление Особенности утопления в соленой воде

Признаки истинного утопления:

- синюшность кожи лица,

- набухание сосудов шеи,

Повернуть на живот, очистить полость рта и надавить на корень языка.

Если есть рвотный рефлекс, продолжать удаление воды из желудка (до 2-3 минут).

Если нет рвотного рефлекса - убедиться в отсутствии пульса на сонной артерии и приступить к реанимации.

Если есть пульс на сонной артерии, но нет сознания более 4 минут- повернуть на живот и приложить холод к голове.

В случаях появления одышки, клокочущего дыхания - усадить пострадавшего, приложить к стопам тепло, наложить на 20-30 минут жгуты на бедро.

Внимание! В случае истинного утопления смерть может наступить в ближайшие часы от повторной остановки сердца, отека легких, отека мозга. Поэтому в каждом случае утопления обязательно вызываются спасательные службы, а спасенного необходимо обязательно доставить в больницу .

Действия в случае бледного утопления

Признаки бледного утопления:

- отсутствие сознания,

- отсутствие пульса на сонной артерия,

- бледность кожи,

- иногда «сухая» пена изо рта,

- чаще случается после падения в ледяную воду.

Перенести пострадавшего на безопасное расстояние от проруби.

Проверить наличие пульса на сонной артерии.

Если пульса на сонной артерии нет - приступить к реанимации.

Если появились признаки жизни, перенести спасенного в теплое помещение, переодеть в сухую одежду, дать теплое питье.

Внимание ! В случае бледного утопления недопустимо терять время на удаление воды из желудка.

Действия в случае первой стадии переохлаждения

Признаки первой стадии переохлаждения:

- посинение губ и кончика носа,

- озноб, мышечная дрожь, «гусиная» кожа,

- обильные пенистые выделения изо рта и носа.

По возможности дополнительно надеть теплую одежду. Заставить двигаться.

Дать 50-100 мл вина или другого сладкого алкоголя, при условии, что в течение 30 минут пострадавший будет доставлен в теплое помещение и у него изо рта не было запаха алкоголя.

Внимание!Первая стадия переохлаждения носит защитный характер и не опасна для жизни. Достаточно использовать дополнительную теплую одежду, заставить двигаться и принять теплую пищу или сладости, чтобы не допустить наступления более опасной стадии переохлаждения.

Если после извлечения из проруби нет запаса сухой одежды и возможности развести костер по возможности проложить между телом и мокрой одеждой любую бумагу и продолжить движение к насе­ленному пункту. Через 5-7 минут бумага начнет высыхать и станет хорошим теплоизолятором.

Действия в случае второй и третьей стадий переохлаждения

Признаки второй и третьей стадий переохлаждения (по мере появления):

Побледнение кожи,

Потеря чувства холода и ощущение комфорта на морозе,

Благодушие и эйфория или немотивированная агрессия,

Потеря самоконтроля и адекватного отношения к опасности,

Появление звуковых, а чаще зрительных галлюцинаций,

Вялость, заторможенность, апатия,

Угнетение сознания и смерть.

Предложить теплое сладкое питье, теплую пищу, сладости.

Как можно скорее доставить в теплое помещение.

Если нет признаков обморожения конечностей, снять одежду и поместить в ванну с теплой водой или обложить большим количеством грелок

Внимание!Прежде чем погружать пострадавшего в воду, следует обязательно проконтролировать ее температуру своим локтем.

После согревающей ванны надеть сухую одежду, укрыть теплым одеялом и продолжать давать теплое сладкое питье до прибытия медперсонала.

Внимание! Недопустимо предлагать алкоголь пострадавшему, лежащему в воде.

Похожая информация:

1. A) Это то, что определяет, стимулирует, побуждает человека к совершению какого-либо действия, включенного в деятельность

Наиболее частой причиной смерти на природе является утопление. В группе риска находятся не только те, кто не умеет плавать, но и люди, находящиеся в состоянии измененного сознания, а также дети и сердечники.

Терминология

Согласно последним поправкам, утопление - это процесс, который приводит к повреждению респираторного тракта из-за нахождения в жидкой среде. Ранее это определение звучало как смерть от попадания воды (или иных жидкостей) в дыхательные пути и легкие. Но оно оказалось недостаточно точным.

Современная формулировка подразумевает, что жидкость становится барьером для попадания воздуха в дыхательные пути. Но это не значит, что человек обязательно должен умереть. В любом случае это будет считаться утоплением.

Типы утопления

Выделяют несколько типов утопления в зависимости от механизма процесса:

1. Истинное (мокрое), называемое еще аспирационным - возникает, если легкие или дыхательные пути заполнены большим количеством жидкости. Обычно случается, если человек барахтается из последних сил.
2. Ложное (сухое), или асфиктическое утопление - случается из-за рефлекторного спазма голосовой щели. В этом случае ни воздух, ни жидкость не попадают в легкие, и человек умирает от удушения.
3. Синкопальное утопление - происходит в холодной воде. Она вызывает рефлекторный спазм сосудов и остановку сердца. Смерть в воде, по сути, никак не связана с жидкостью, которая попадает в дыхательные пути уже после погружения жертвы на дно.
4. Смешанный тип - характеризуется наличием признаков сразу нескольких типов утопления.

Причины утопления

В первую очередь утопление происходит из-за того, чтобы купающиеся пренебрегают правилами поведения на воде, такими как: «не заплывать за буйки», «не купаться в водоемах с неизвестным дном», «не купаться в шторм». К тому же люди, которые не умеют плавать и внезапно попадают в воду на значительной глубине, начинают барахтаться, быстро тратят силы и воздух, и тем самым ускоряют свое погружение.

Аквалангисты и любители понырять часто не могут правильно рассчитать время и тонут, или у них начинается приступ кессонной болезни при слишком быстром всплытии. Особое значение имеют такие факторы, как наличие водопадов и водоворотов, сильного течения или илистого дна.

Механизм утопления

Смерть в воде можно условно разделить на два вида: пресноводную и морскую, потому что цепь патологических реакций будет разная. Пресная вода через стенку альвеол попадает в кровь и разжижает ее. Следовательно, быстро увеличивается объем циркулирующей жидкости (ОЦК), повышается нагрузка на сердце, а все это ведет к его остановке. Кроме того, из-за пресной воды происходит гемолиз (разрушение) эритроцитов. Единовременно в организме повышается количество свободного билирубина, гемоглобина и калия. Почки не справляются с такой нагрузкой и могут отказать.

Утопление в соленой воде, наоборот, приводит к сгущению крови, и как следствие - повышенному тромбообразованию. Чаще всего остановка сердца происходит из-за тромбоза коронарных артерий. Синкопальное утопление имеет рефлекторный механизм и не связано с минеральным составом жидкости, но напрямую зависит от ее температуры и условий, при которых человек оказался в воде (например, резкий удар при падении).

Критические периоды

При истинном утоплении в воде выделяют три клинических периода:

1. Начальный, во время которого пострадавший еще может задержать дыхание. Если человека спасти в этот момент, то он будет неадекватно реагировать на обстановку, кожа и слизистые у него цианотичны, дыхание частое, поверхностное, шумное. Может быть кашель. Повышенное давление сменяется гипотонией и брадикардией. В желудке может быть значительное количество воды, из-за этого возможна рвота. Человек, как правило, быстро восстанавливается после происшествия.
2. Агональный период характеризуется тем, что пострадавший находится без сознания. У него еще есть сердцебиение и дыхание, но мышечная активность угасает. Кожа синюшная, холодная. В этот момент наступает отек легких, и изо рта выступает плотная розовая пена.
3. Клиническая смерть внешне не отличается от агонального периода. Человек неподвижен, пульса нет даже на крупных артериях, наблюдается остановка сердца. без реакции на свет. Если вытащить человека из воды в этот момент, то сердечно-легочная реанимация вряд ли окажется успешной.

Симптомы

Пока человек еще находится в воде, можно различить следующие признаки утопления:

• характерное положение головы относительно туловища (если пострадавший лежит на спине, то голова запрокинута, а если на животе - голова погружена в воду целиком);
• глаза закрыты либо спрятаны под волосами;
• возможны судорожные вздохи;
• человек совершает попытки перевернуться.

Для асфектического утопления характерно алкогольное опьянение или травмы головы. аритмичный, прощупывается только на крупных сосудах. Нижние дыхательные пути, как правило, чистые, или в них находится незначительное количество жидкости. Смерть наступает через четыре-пять минут. Реанимации препятствует ларингоспазм и сжатие зубов.

Синкопальное утопление возможно даже от незначительного количества воды. В этом случае наступает быстро. Цвет кожи при синкопальном утоплении очень бледный, зрачки на свет не реагируют, развивается «ледяной шок».

Судебно-медицинская экспертиза

Синкопальное утопление оставляет после себя характерные признаки, которые можно увидеть на вскрытии в бюро судебно-медицинской экспертизы. В числе прочих превалируют признаки быстро наступившей смерти, такие как яркие синюшные разлитые жидкая кровь в полостях сердца и магистральных сосудах, а также отсутствие розовой стойкой пены у рта.

Кроме того, при истинном утоплении жидкость обнаруживается в терминальных отделах бронхиол и в клиновидной кости черепа, легкие вздуты, на них отпечатываются ребра, имеются кровоизлияния под плеврой. Планктон, обитающий в водоеме, обнаруживается не только в желудке и легких, но и в других органах, что говорит о том, что он попал туда с током крови.

Можно также определить признаки нахождения трупа в воде: кожа бледная, сморщенная на кончиках пальцев (т. н. «руки прачки»), а при длительном пребывании в жидкости она может слазить вместе с ногтями по типу перчаток. Наличие песка, ила и водорослей на одежде и волосах пострадавшего тоже говорит о том, что труп выловили из воды.

Чем дольше тело находится в воде, тем сложнее определить причину смерти, а если на нем имеют какие-либо ранения, то морская фауна быстро доберется до трупа и может повредить останки до такой степени, что все вещественные доказательства будут уничтожены.

Алгоритм неотложной помощи

Эти правила одинаковы при всех видах помощи пострадавшим на воде. при утоплении представляет собой последовательный алгоритм действий, который поможет быстро принять решение в критической ситуации.

Во-первых, необходимо убедиться, что жизни спасателя ничего не угрожает. Это важно, так как польза от спасения должна превышать возможный вред. Пострадавшего извлекают из воды. Это необходимо делать осторожно, так как у человека может быть перелом позвоночника, и, следовательно, его нужно транспортировать из водоема на доске или щите.

Во-вторых, уложить пострадавшего так, чтобы он животом упирался в колено спасателя, но только при условии, что от момента утопления прошло не более трех - пяти минут. Если к моменту вылавливания человека из водоема он уже давно был без сознания, то необходимо сразу приступать к Очистите полость рта для лучшего прохождения воздуха. На этом этапе обязательно вызовите бригаду скорой помощи.

С третьего шага начинается неотложная помощь при утоплении - нужно проверить зрачки, пульс, наличие дыхания. Затем, убедившись, что все вышеперечисленные признаки отсутствуют, необходимо начать приемы СЛР. Продолжайте качать сердце и вдыхать воздух до тех пор, пока не прибудет бригада неотложки. Если спонтанное дыхание не появится, это может спасти пострадавшему жизнь.

Помощь при утоплении после восстановления дыхания, сердцебиения и сознания состоит в согревании человека и контроле над показателями жизнедеятельности. До приезда медиков для пострадавшего, к большому сожалению, уже нельзя сделать ничего существенного.

Лечение

Грамотно оказанная неотложная помощь при утоплении может помочь врачам стабилизировать состояние пострадавшего в дальнейшем. Если спонтанное дыхание не восстановилось, то пациента переводят на искусственную вентиляцию легких, проводят санацию трахеи и бронхов. Лекарственная терапия обязательно включает профилактику отека легких и острой сердечнососудистой недостаточности. Если утопление было в пресной воде, то назначают мочегонные и компоненты крови, а при утоплении в соленом водоеме - физраствор и глюкозу. Обязательно проводят коррекцию кислотно-основного состояния. После неотложных мероприятий, как правило, назначают краткий курс антибиотиков для профилактики инфекции.

Утопление занимает 3 место среди причин непреднамеренной смерти и составляет 7% от всех летальных исходов, связанных с травмой. По меньшей мере, 1/3 выживших страдает от неврологических осложнений, от умеренной до тяжелой степени. Данный несчастный случай на воде – частая причина инвалидности и смерти, особенно в детском возрасте.

На Всемирном конгрессе по данной проблеме в 2002 году в Амстердаме группа экспертов предложила новое консенсусное определение для утопления, чтобы уменьшить путаницу в отношении количества терминов, которых в литературе насчитывается более 20. Определение, данное экспертами, звучит так: «Утопление – это процесс, приводящий к первичной дыхательной недостаточности от погружения в жидкую среду».

Оглавление:

Мы же будем пользоваться старыми формулировками, чтобы читателям было легче разобраться в видах состояния.

Дополнительно рассматривают тип воды, в которую происходило погружение: пресная или соленая. Это важно для второго этапа коррекции состояния, так как электролитные нарушения в сыворотке крови связаны с соленостью воды, особенно при попадании ее большого количества.

Первый этап оказания помощи утопленнику – проведение реанимационных мероприятий.

Утопление может быть дополнительно классифицировано как повреждение холодной (при температуре воздуха менее 20 ° C) или теплой водой (20 ° C или выше). Несмотря на то, что низкая температура оставляет больше шансов на жизнь, вторичная гипотермия сама по себе при длительном переохлаждении часто приводит к летальному исходу.

Инфекционные осложнения чаще регистрируются при попадании жидкости из естественного или искусственного пресного водоема.

Длительное пребывание в воде без дыхания оказывает воздействие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, поэтому выполняют коррекцию гипоксемии (пониженное содержание кислорода в крови) и ацидоза (нарушение кислотно-щелочного равновесия со сдвигом в кислую сторону).

Обратите внимание

Степень поражения ЦНС зависит от тяжести и продолжительности гипоксии (патологический процесс в тканях, кислородное голодание, следствие гипоксемии).

Предотвращение нарушений является ключевым фактором для снижения заболеваемости и смертности от утопления.

Знание основ реанимационных мероприятий может спасти жизнь человека и предотвратить осложнения.

Дыхание останавливается через 5-10 минут, а сердце – через 15 минут после нахождения под водой.

Этиология

Утопление может быть первичным, либо наступить на фоне следующих событий:

• острое состояние ( , и пр.);
• повреждение головы или позвоночника;
• сердечная аритмия;
• или наркотическая интоксикация;
• гипервентиляция;

Причины вариативны в зависимости от возраста.

Грудные дети

Младенцы чаще тонут в ваннах или ведрах с водой. Большинство из них погибло во время краткого (менее 5 минут) отсутствия контроля со стороны взрослых.

Дети в возрасте 1-5 лет

Трагедия происходит при использовании бассейнов, в канавах, наполненных водой, садовых прудах и водоемах, расположенных недалеко от дома.

Адекватный присмотр за ребенком и ограничение доступа к опасным местам могут предотвратить трагедию в большинстве случаев.

Молодые люди в возрасте 15-19 лет

Молодые люди обычно тонут в прудах, озерах, реках, морях. К смерти приводят травмы позвоночника и головы, возникающие в результате ныряния в неизвестный водоем с небольшой глубиной или с опасным дном (камни, коряги, металлические конструкции, битое стекло и пр.).

Алкоголь и, в меньшей степени, наркотики употреблялись во многих случаях. Австралийские, шотландские и канадские исследователи показали, что 30-50% подростков и взрослых, утонувших в инцидентах с лодками, находились в состоянии алкогольного опьянения, что было подтверждено с помощью специальных тестов.

Все возрастные группы

Состояния, которые могут привести к утоплению человека любого возраста:

• некоторые неврологические заболевания, связанные с утратой нервно-мышечного контроля ( , тяжелый и другие расстройства);
• водные виды спорта;
• повреждение шейного отдела позвоночника и травма головы, связанная с серфингом, водными лыжами, нырянием, прыжками в воду и пр.
• аварии на плавсредствах и другие травмы (укусы, рваные раны).

Обратите внимание

Вид тонущего человека в жизни может отличаться от «голливудских» представлений: жертва воды далеко не всегда кричит, зовет на помощь и машет руками.

Что происходит с организмом человека при утоплении

Есть несколько вариантов, приводящих без своевременного оказания помощи к неблагоприятному исходу.

Первый вариант: мокрое или синее утопление

Утопление в пресной воде

Пресная вода попадает в дыхательный тракт, легкие и желудок, а затем активно всасывается в кровь, разжижая ее.

Нарушается электролитный баланс, происходит массовое разрушение эритроцитов, уровень кислорода снижается, а содержание углекислого газа, токсичного для организма, нарастает.

После проведения реанимационных мероприятий у утопленника развивается острая на фоне , ведущий симптом – появление кровавой пены изо рта.

Итак, изменения на фоне попадания пресной воды:

• гемоделюция;
• гиперволемия, сменяющаяся гиповолиемией на фоне отека легких и перераспределения жидкости;
• гемолиз;
• гиперкалиемия;
• гипопротеинемия;
• гипонатриемия;
• гипохлоремия;
• гипокальциемия.

Утопление в морской воде

Морская вода обладает большей концентрацией из-за содержащихся солей, по сравнению с пресной жидкостью и кровью.

После всасывания морской воды происходит сгущение, изменяющее реологические свойства крови, а также присоединяются гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия и гиперхлоремия.

Второй вариант: сухое утопление

Механизм, приводящий к острой гипоксии, иной. При воздействии воды развивается рефлекторное смыкание голосовой щели (ларингоспазм), что препятствует поступлению воздуха в легкие.

Обратите внимание

Жидкости в дыхательном тракте нет.

Чаще патология регистрируется у детей и женщин, при погружении в грязную или хлорированную воду.

Жидкость в большом количестве обнаруживается в желудке.

Третий вариант: вторичное утопление

Вторичное утопление всегда сопутствует какой-либо изначальной патологии. Потерю сознания может спровоцировать, например, эпилептический припадок.

Четвертый вариант: синкопальное утопление

Спазм периферических сосудов рефлекторно ведет к остановке сердечной деятельности даже при минимальном попадании воды в дыхательные пути.

Так, например, при внезапном погружении в ледяную воду, развивается спазм периферических кровеносных сосудов с остановкой сердца. Отек легких не характерен. Кожные покровы бледные, синюшного оттенка нет.

Симптомы и признаки

Клиническая картина зависит от длительности пребывания под водой, ее характеристик, своевременности и качества оказания неотложной помощи и основной причины.

Если патологические процессы не зашли слишком далеко, сразу после извлечения из воды могут быть следующие симптомы и признаки:

• возбужденность или заторможенность;
• синюшность кожных покровов;
• шумное дыхание с приступами кашля;
• нестабильность артериального давления и сердечного ритма.

Для агонии характерны следующие признаки:

• утрата сознания;
• нарушение сердечного ритма;
• визуализация разбухших шейных вен;
• появление пены изо рта в небольшом количестве при спазме голосовой щели (при отеке легких – розовая пена с кровью);
• спастические сокращения жевательных мышц;
• слабая реакция зрачков на свет.

Состояние может перейти в клиническую смерть: остановка дыхания и отсутствие зрачкового рефлекса.

Первая помощь при утоплении: как действовать

Если человек еще не скрылся под водой, подплывать к нему рекомендуется сзади, чтобы предотвратить опасный захват с его стороны. В шоковом состоянии при парализующем страхе поведение пострадавшего спрогнозировать сложно, поэтому не стоит терять время на разговоры, скорее всего, обращенную речь потенциальный утопленник уже не воспринимает.

Если все-таки вас захватили и тянут вниз, нырните вместе с утопающим, есть шанс, что автоматически он расслабит руки, чтобы сделать попытку удержаться на поверхности.

Если тонущий ушел под воду, задержите дыхание и нырните, откройте глаза, осмотритесь.

При обнаружении возьмите пострадавшего за руку или волосы, оттолкнитесь от дна и всплывайте.

Попросите кого-нибудь вызвать реанимационную бригаду.

Отсутствие у пострадавшего дыхания – показание к искусственной вентиляции легких, ее рекомендуют выполнять в воде, при условии контроля над ситуацией и владения необходимыми навыками.

Обратите внимание

Правило 3-х «П»: посмотреть, послушать, почувствовать.

Если травм нет, расположите утонувшего животом на свое бедро вниз головой и двумя руками сделайте несколько сильных сдавливающих движений грудной клетки в области эпигастрия, чтобы освободить дыхательные пути от жидкости.

При бледном (кожа бледно-серого оттенка) утоплении на фоне рефлекторного спазма голосовой щели вода практически отсутствует, поэтому сразу переходите к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца. Лучше, если у вас будет помощник: один делает искусственное дыхание – другой – закрытый массаж сердца.

Уложите пострадавшего на спину и оберните одеялом или пледом.

Часто в ротовую полость попадают инородные предметы (ил, водоросли, грязь, рвотные массы, слизь и пр.), их необходимо убрать. Для этого намотайте платок или бинт на 2 пальца и круговыми движениями избавьтесь от лишнего.

Снимите зубные протезы, если это возможно.

Освободите пострадавшего от одежды. Помните, даже пуговицы способны нанести травму при массаже, особенно ребенку.

Приступайте к первичному комплексу сердечно-легочной реанимации.

Рекомендуем прочитать:

У утонувшего паралич дыхательного центра развивается через 3-5 минут, а сердце продолжает работать в течение 15 минут. Если сердцебиение сохранено, выполняйте только искусственное дыхание: рот в рот, через платок, с частотой 15-18 вдохов в минуту. Нос пострадавшего должен быть зажат.

Если не выслушивается сердцебиение, переходите к непрямому массажу сердца в комбинации с искусственным дыханием.

При любом виде утопления категорически запрещено поворачивать голову пострадавшего, это способствует усилению травматизации при переломе шейного отдела позвоночника.

Транспортировка возможна только на твердой поверхности, лучше, если этим будет заниматься специализированная бригада.

Обратите внимание

При утоплении в ледяной воде замедляются процессы метаболизма во всем организме, в том числе, в головном мозге. Шансы на оживление в этом случае самые высокие.

Не тратьте время на перенос пострадавшего в теплое помещение, начинайте реанимационные мероприятия на месте.

Спасательные действия выполняйте до приезда скорой помощи или до появления признаков биологической смерти (трупное окоченение, пятна).

Если в течение 30-40 минут положительной динамики не наблюдается, есть вероятность, даже при восстановлении дыхания и сердцебиения, в дальнейшем развития тяжелых параличей и нарушения высшей мозговой деятельности (глубокая инвалидизация).

Как делают непрямой массаж сердца и прекардиальный удар

Условно разделите грудину на 3 части и найдите границу между средней и нижней. В эту область нанесите удар кулаком, возможно, восстановится самостоятельное сердцебиение. Если этого не произошло, сцепленными в замок кистями рук (ведущая рука сверху) выполняйте качательные движения (2 в секунду) на нижнюю область грудины.

Руки перпендикулярны по отношению к поверхности грудной клетки пострадавшего.

На 30 компрессий – 2 вдоха, если сердечно-легочную реанимацию выполняет один человек. На момент введения воздуха стимуляцию сердца прекращают.

Голова утонувшего максимально запрокинута назад.

Детям дошкольного возраста массаж проводят одной рукой, а младенцам – 2-мя пальцами (высока вероятность перелома ребер), частота 100-120 движений в минуту.

Если в помощи задействованы 2 человека, все действия должны быть согласованны: 4-5 надавливаний на грудину на выдохе на одно вдувание воздуха в легкие.

Прогноз при утоплении

Пациенты, которые были своевременно реанимированы, могут полностью выздороветь.

Пострадавшие, которые поступили в отделение реанимации в состоянии комы, с расширенными зрачками и без дыхания, имеют серьезный прогноз.

По данным статистики, 35-60% людей нуждались в продолжении сердечно-легочной реанимации по прибытии в стационар, а 60-100% выживших в этой группе получили неврологические осложнения.

Педиатрические исследования показывают, что смертность составляет 30% у детей, которым потребовалось специализированное лечение по поводу утопления в отделении интенсивной терапии. Серьезное повреждение головного мозга зафиксировано в 10-30% случаев.

Мишина Виктория, врач, медицинский обозреватель

Утопление - это закрытие дыхательных отверстий рта и носа погру­жением лица в жидкую или полужидкую среду, вызывающую закрытие дыхательных путей или рефлекторное закрытие (спазм) голосовой щели, сопровождающееся нарушением или прекращением внешнего дыхания и вызывающего смерть от задушения.

Утопление может произойти во время купания в пресной и соленой воде, в различных водоемах, реках, озерах, море, ванне, при падении в лужу, жидкую грязь, попадании в различные емкости, заполненные техническими или пищевыми жидкостями, полужидкими массами, нечи­стотами.

Утоплению способствуют опьянение, переутомление, переохлаждение, усиленное потоотделение, перегревание тела, переполнение желудка пи­щей, резкое изменение условий кровообращения в воде, увеличение нагру­зок на сердечно-сосудистую систему, психические факторы, заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, травмы.

Купание в холодной воде или продолжительное пребывание в сравни­тельно теплой воде может привести к судорожному сокращению отдель­ных групп мышц. Такая реакция возникает при длительном плавании од­ним стилем, чувстве страха, панике. Изредка встречается так называемый «синдром погружения» (водяной, ледяной или криогенный шок), возника­ющий в связи с резким перепадом температур, вызывающих перераздраже­ние терморецепторов кожи, спазм сосудов, ишемию мозга и рефлекторную остановку сердца.

Наиболее часто к утоплению приводят травмы, вызванные неумелым нырянием, нырянием в мелком месте, ударом о предметы, находящиеся на воде, в воде и на дне. Иногда встречаются повреждения деталями водного транспорта. Крайне редко наблюдаются повреждения, причиняемые ост­рыми орудиями и огнестрельным оружием.

Внезапное и быстрое погружение человека в воду, в зависимости от низкой по сравнению с телом и окружающим воздухом температуры воды, гидростатического давления, изменяющегося с глубиной погружения, пси­хоэмоционального стресса, вызывает те или иные изменения, определяю­щие тип утопления и генез смерти.

Утопление может протекать по нескольким типам. Среди них выделяют: аспирационный (истинное, мокрое утопление), спастический (асфиктический, сухое утопление), рефлекторный (синкопальный) и смешанные типы.

Иногда встречается смерть в воде, вызванная заболеваниями (инфарк­том миокарда, нетравматическим кровоизлиянием в мозг), а также травма­ми, не связанными с утоплением.

На картину и продолжительность утопления влияет ряд условий, таких, как температура воды, пресная или соленая, быстрота течения, волны, тренировки в холодной воде, воля к жизни.

Аспирационный тип характеризуется заполнением дыхательных путей и альвеол жидкостью и значительным разведением крови всосавшейся жидкостью. Такой тип утопления протекает в несколько фаз, как и механи­ческая асфиксия.

В начале истинного (мокрого) утопления человек в сознании и борется за свою жизнь. Пытаясь спастись, благодаря движениям рук и ног, он то всплывает на поверхность, то вновь погружается в воду, кричит, зовет на помощь, хватается за окружающие предметы.

Погружаясь в воду, человек инстинктивно задерживает дыхание (предасфиктический период) на различное время, обусловленное состоянием здоровья и тренированностью (около 1 мин), старается вынырнуть.

На поверхности делает судорожные вдохи, производит хаотические плавательные движения. В связи с нарастающим недостатком кислорода в организме появляются непроизвольные дыхательные движения. Ускорен­ная частота дыхания во время выныривания увеличивает потребление кис­лорода тканями. Дыхательная недостаточность усугубляется аспирацией даже небольших количеств воды, кашлем в ответ на раздражение трахеи, бронхоспазмом. Затем наступает глубокий вдох (инспирация), и вода под давлением поступает в полости рта, носа, гортани, трахеи и бронхов, вызы­вая раздражение рецепторов их слизистых оболочек, которое передается в кору головного мозга, где возникает процесс возбуждения. Перераздра­жение слизистых оболочек приводит к выделению большого количест­ва слизи, содержащей белок, которая в процессе дыхания смешивается с водой и воздухом, образуя стойкую серовато-белую или розоватую пену, окрашивающуюся в такой цвет примесью крови из разорвавшихся крове­носных сосудов альвеол (стадия инспираторной одышки).

Делая судорожные вдохи во время выныривания, человек может загла­тывать воду. Переполненный желудок затрудняет движение диафрагмы. Физическое напряжение и страх еще больше усиливают кислородную недостаточность, раздражающую дыхательный центр. Образуются непро­извольные дыхательные движения под водой (стадия экспираторной одыш­ки). Вслед за этим рефлекторно возникает глубокий выдох, выбрасываю­щий из дыхательных путей вместе с водой содержащийся там воздух. На 3-4 минуте наступает разлитое охранительное торможение коры. К этому времени обычно теряется сознание, на поверхности воды появляются пу­зырьки воздуха и человек опускается на дно. В середине или конце второй минуты после погружения в воду наступают общие судороги вследствие распространения по коре процессов перевозбуждения и захвата ими двига­тельных зон коры, теряются рефлексы. Человек делается неподвижным. Далее волны первоначального двигательного возбуждения начинают опускаться в нижележащие отделы центральной нервной системы и, достигая шейной части спинного мозга, вызывают ряд глубоких, но редких вдохов при широко открытом рте (так называемые терминальные дыхательные движения). Вода, заглатываясь, попадает в желудок и начальный отдел тонкой кишки. В стадии терминальных дыханий она широким потоком поступает в воздухоносные пути под давлением, увеличивающимся с глу­биной погружения тела, заполняя бронхи и альвеолы. Вследствие высокого легочного давления развивается расширение альвеол - альвеолярная эм­физема. Вода поступает в ткань межальвеолярных перегородок, разрывает стенки альвеол, проникает в ткань легкого, вытесняет воздух, находящийся в бронхах, и смешивается с воздухом, содержащимся в легких (в норме до 2,5 л). Через капилляры вода поступает в сосуды малого круга кровообра­щения, значительно разбавляя кровь и гемолизируя ее. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг крово­обращения. Наступает окончательная остановка дыхания, вскоре прекра­щается работа сердца, и через 5-6 мин наступает смерть от недостатка кислорода (рис. 281).

При осмотре трупа в случаях мокрого утопления наблюдается блед­ность кожных покровов, образующаяся вследствие спазма капилляров кожи, гусиная кожа, обусловленная сокращением мышц, поднимающих волосы, серовато-белая или розовая стойкая мелкопузырчатая пена вокруг дыхательных отверстий носа и рта, описанная русским ученым Крушевским в 1870 г. Она возникает в результате перемешивания воздуха с боль­шим количеством слизи, содержащей белок, выделяющийся вследствие раздражения слизистой оболочки дыхательных путей водой. Эта пена со­храняется до 2 сут. после извлечения трупа из воды, а затем высыхает, образуя пленку. Ее образованию способствует вымывание с поверхности альвеолярного эпителия поверхностно-активного вещества (сульфактанта), обеспечивающего расправление альвеол во время дыхания, на что обратил внимание украинский ученый Ю.П. Зиненко в 1970 г.

Наличие пены свидетельствует об активных дыхательных движениях в процессе утопления. Вследствие разрыва сосудов альвеол выделяющаяся кровь окрашивает пену в розоватый цвет.

Спастический тип обусловлен стойким рефлекторным ларингоспазмом, закрывающим вход в дыхательные пути вследствие раздражения водой рецепторов дыхательных путей.

Такой тип утопления образуется в момент внезапного попадания воды температурой около 20 °С в верхние дыхательные пути. Вода раздражает слизистые оболочки и окончания верхнегортанного нерва, приводит к спазму голосовых связок и рефлекторной остановке сердца. Спазм голо­совых связок закрывает голосовую щель, что препятствует поступлению воды в легкие во время погружения и выходу воздуха из легких в момент выныривания на поверхность. Резко повысившееся внутрилегочное давле­ние вызывает острую, сопровождающуюся потерей сознания асфиксию. Фазы глубокого и атонального дыхания проявляются интенсивными дви­жениями грудной клетки. Иногда терминальная пауза может отсутствовать. В связи с падением сердечной деятельности создаются условия для разви­тия отека легких, нарушения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, что вызывает поступление в воздухоносные пространства конеч­ных единиц легких (альвеол) плазмы крови, которая, смешиваясь с воз­духом, образует стойкую мелкопузырчатую пену. Отек может быть обус­ловлен и механическим повреждением мембраны в связи с падением внутрилегочного давления вследствие интенсивного ложного вдоха при закрытой голосовой щели.

Иногда в воздухоносные пути проникает небольшое количество жидко­сти, которая быстро всасывается, особенно в случаях утопления в пресной воде, и не вызывает разжижения крови. На разрезе легкие сухие, в связи с чем такое утопление называют асфиктическим, или сухим, либо утопле­нием без аспирации воды.

Вероятность ларингоспазма зависит от возраста, реактивности организ­ма, пола, температуры воды, загрязнений ее химическими примесями, хло­ром, песком, ракушками и другими взвешенными частицами. Наиболее часто ларингоспазм наблюдается у женщин и детей.

Во время осмотра трупа обращают внимание на сине-багровую окраску кожных покровов, особенно в верхних отделах тела, обильные сливные трупные пятна, кровоизлияния в кожу лица и слизистую оболочку век, расширение сосудов белочной оболочки глаз. Изредка встречается белая мелкопузырчатая пена в окружности отверстий носа и рта.

При внутреннем исследовании выявляются резкая эмфизема легких, их пушистость, множественные точечные кровоизлияния под органной плев­рой, эпикардом, в слизистой оболочке дыхательных и мочевыводящих пу­тей, желудочно-кишечного тракта на фоне расширенных сосудов. Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа отсутствуют. Правый желудочек сердца переполнен кровью. Кровь в сердце может быть в виде свертков особенно в случае алкогольной интоксикации. В желудке обычно содер­жится значительное количество водянистого содержимого, внутренние органы переполнены кровью.

Иногда утопление начинается по асфиктическому типу, а заканчивается по типу истинного утопления, когда ларингоспазм разрешается водой про­никающей в дыхательные пути и легкие. Отличить истинное утепление от ложного можно по признакам, приведенным в табл. 26.

Изредка признаки асфиктического и истинного утопления отсутствуют. Такое утопление называют рефлекторным (синкопальным) . Этот тип свя­зан с быстрой рефлекторной остановкой дыхания и первичной Остановкой сердечной деятельности как ответной реакции организма на водную среду в экстремальных условиях (водяной шок, аллергическая реакция на воду и др.).

Он возникает от действия холодной воды на тело, усиливающей спазм сосудов кожи и легких. Наступает сокращение дыхательных мышц след­ствием чего являются резкие нарушения дыхания и сердечной Деятельно­сти, гипоксия мозга, приводящая к быстрому наступлению смерти еще до развития собственно утопления. Синкопальному типу утоплену способ­ствуют: эмоциональный шок непосредственно перед погружением в воду (кораблекрушение), гидрошок, вызванный воздействием очень холодной воды на кожу, ларингофарингиальный шок от действия воды на рецепторные поля верхних дыхательных путей, раздражения водой вестибулярного аппарата у людей с перфорированной барабанной перепонкой.

Смерть в воде в экспертной практике встречается редко. Как правило она наблюдается у лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы (стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, острой коро­нарной и дыхательной недостаточностью), туберкулезом легких пневмо­склерозом, заболеваниями центральной нервной системы (эцилепсией психическими нарушениями). Причиной смерти в воде у водолазов могут быть баротравма легких, азотный наркоз, кислородное голодание отравле­ние кислородом, субарахноидальное кровоизлияние при заболеваниях сосудов мозга, аллергический шок на воду, связанный с воздействием находя­щегося в воде аллергена на сенсибилизированный организм, обморок с последующим рефлексом, вызванным раздражением водой носоглотки и гортани, приводящий к утоплению, длительное нахождение в воде при температуре +20 °С, вызывающее прогрессирующую потерю тепла, приво­дящую к переохлаждению организма, повреждение барабанной перепонки с последующим раздражением водой среднего уха и рефлекторной оста­новкой сердца или попаданием в среднее ухо воды через перфорированную барабанную перепонку вследствие перенесенного ранее заболевания раз­дражение вестибулярного аппарата, приводящее к рвоте и утопдению по­теря ориентировки у лиц, оставшихся в живых, раздражение водой попав­шей в рот, верхних дыхательных путей, аспирация рвотных масс при наступлении бессознательного состояния.

Внутренним исследованием в барабанных полостях среднего уха обна­руживают жидкость. Она проникает через евстахиевы трубы или повреж­денную барабанную перепонку. Такая же жидкость выявляется и при вскрытии пазух лобной и основной костей черепа. В эти пазухи она попада­ет вследствие ларингоспазма, обусловливающего снижение давления в носоглотке и поступление воды в грушевидные щели. Объем воды в них может достигать 5 мл, на что впервые обратил внимание и описал В.А. Свешников (1965).

Утопление может сопровождаться излиянием крови в барабанные поло­сти, сосцевидные ячейки и пещеры. Оно может быть в виде свободных скоплений или обильных пропитываний слизистых оболочек. Их возникно­вение связано с повышением давления в носоглотке, циркуляторными со­судистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной ги­поксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок и излиянию крови.

В барабанной полости встречается песок и другие посторонние части­цы из водоема. Выявляются излияния крови в среднее ухо и барабанную перепонку.

При исследовании трупов утопленников обнаруживаются двухсторон­ние, расположенные параллельно продольным волокнам, расслоения кро­вью грудино-ключично-сосковых и больших грудных мышц (Пальтауф), широких и лестничных мышц, а также мышц шеи (Рейтер). Они возникают в результате сильного напряжения мышц во время попытки спастись при утоплении. Изредка в окружности носа и рта и в их отверстиях встречаются рвотные массы, свидетельствующие о рвоте в агональном периоде.

Слизистая оболочка входа верхних дыхательных путей покрасневшая, набухшая, иногда с точечными кровоизлияниями, что объясняется раздра­жающим действием воды.

Такая же пена, как и в окружности рта и носа, выявляется и в дыхатель­ных путях. Иногда в ней обнаруживаются инородные включения (песок, водоросли, ил, мелкие и крупные камни), свидетельствующие об утопле­нии в неглубоком месте.

Посторонние частицы могут проникать в труп при нахождении и дли­тельном пребывании в мутной воде, содержащей их, в водоемах с быстрым течением, в связи с чем доказательное значение их невелико. Глубоко проникшие в трахею крупные камешки, галька свидетельствуют об актив­ной аспирации в судорожном периоде утопления. В дыхательных путях иногда встречается желудочное содержимое, проникающее до мелких бронхов. В таких случаях необходимо отметить, выдавливается ли оно из бронхов на разрезе. Наличие его указывает на рвоту в агональном периоде. Изредка в дыхательных путях обнаруживается слизь. Пена в дыхательных путях может образоваться в результате отека легких, при проведении энер­гичного искусственного дыхания, механической асфиксии от сдавления шеи петлей или руками и как следствие - длительной агонии. Слизистая трахеи и бронхов отечная, мутная, пена обычно нестойкая и крупнопузыр­чатая.

Легкие - большие, полностью заполняют плевральные полости и иног­да «выпирают» из них, прикрывают сердце, эмфизематозно вздуты, увели­чены в объеме и иногда в весе, что объясняется проникновением жидкости во время мокрого утопления. Края легких закруглены, заходят друг за друга, иногда прикрывают сердечную сумку. На поверхности легких можно видеть отпечатки ребер, проявляющиеся западаннями, между которыми легочная ткань выступает в виде валиков - «легкое утопленника». Анало­гичные отпечатки встречаются и на заднебоковых поверхностях легких. Такие изменения объясняются давлением воды, проникающей по дыха­тельным путям в легкие, на имеющийся там воздух, который разрывает стенки альвеол и проходит под легочную плевру, вызывая эмфизему. На место вытесненного воздуха проникает вода. В результате легкие значи­тельно увеличиваются в объеме, оказывая давление изнутри на грудную клетку, вследствие чего на них возникают поперечные борозды - следы давления ребер.

Увеличение в объеме легких встречается во время проведения энергич­ного и длительного искусственного дыхания, о чем необходимо помнить, исследуя труп. Верхние доли и соседние с корнем легкого края обычно сухи и растянуты воздухом. Органная плевра мутновата, под ней распола­гаются довольно крупные разлитые красновато-розовые с нечеткими рас­плывчатыми границами пятна, описанные независимо друг от друга Рассказовым (1860), Лукомским (1869), Пальтауфом (1880) и получившие в литературе название пятен Рассказова-Лукомского-Пальтауфа. Цвет и величина их обусловлены количеством воды, попавшей в большой круг кровообращения через разорванные и зияющие капилляры межальвеольных перегородок, и гемолизом крови, вследствие чего разбавленная и гемолизированная кровь становится более светлой, вязкость ее уменьшается, она разжижается, и кровоизлияния расплываются, приобретая нечеткие контуры. Легкие становятся «мраморными» за счет чередования выбухающих розовых и западающих красных участков. Утопление в морской воде гемолиза не вызывает, и они сохраняют свой обычный цвет.

На ощупь легкие тестоваты, напоминают губку, пропитанную водой. При мокром утоплении легкие отличаются огромным объемом, с чередо­ванием сухих участков с водянистыми, и приобретают студневидный вид. С поверхности разреза таких легких стекает пенистая жидкость, аналогич­ная содержащейся в дыхательных путях. Легкие тяжелые, полнокровные, с кровоизлияниями под легочной плеврой.

В случаях сухого утопления легкие эмфизематозно вздуты, сухие, под легочной плеврой, слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, по­чечных лоханок, мочевого пузыря - пятна Тардье, которые образуются в период инспираторной одышки. В начальных отделах дыхательных путей могут находиться частицы ила и т.д. Венозная система переполнена кровью с небольшим количеством темно-красных свертков.

От утопления в морской воде, являющейся гипертонической средой по отношению к крови, происходит выход плазмы крови в альвеолы, что приводит к быстрому возникновению отека легких и легочной недоста­точности. Кровь не разжижается, вязкость ее увеличивается, гемолиз эритроцитов отсутствует, пятен Рассказова-Лукомского-Пальтауфа не на­блюдается. Участки ателектаза сочетаются с очагами эмфиземы и неравно­мерного кровенаполнения.

Разжижение крови, содержащейся в полости левого желудочка, являет­ся следствием внутрисосудистого гемолиза и представляет ценный признак, встречающийся только при истинном утоплении в пресной воде, которая быстро пропитывает эндокард левого желудочка и интимы аорты.

Исследуя трупы утопленников, Ф.И. Шкаравский обратил внимание на отек печени, ложа и стенок желчного пузыря утопленников.

В результате застойных явлений и увеличения объема жидкости в кро­вяном русле увеличиваются объем и масса печени.

На секции обращает внимание большое количество жидкости в желуд­ке, иногда с примесью ила, песка, водных растений, которые проникают в желудок при заглатывании во время утопления. Такая же жидкость обна­руживается и в двенадцатиперстной кишке, куда она проходит только через прижизненно открытый привратник в результате усиленной рефлекторной перистальтики, что можно считать признаком утопления.

Переполнение желудка заглоченной водой, особенно морской и загряз­ненной, вызывает рвоту. На слизистой оболочке желудка встречаются по­лосчатые кровоизлияния, а также разрывы ее в области малой кривизны, являющиеся следствием рвоты в агональном периоде или удара животом о воду. Изредка под капсулой поджелудочной железы встречаются точеч­ные кровоизлияния.

К признакам пребывания трупа в воде, сопутствующим признакам утоп­ления, относятся: мокрая одежда, покрытая илом, песком с наличием в ее складках ракушек, рыбок, раков, водяных жуков, водорослей и грибков, свойственных данному водоему, слипшиеся волосы, резкая бледность ко­жи, приподнятые пушковые волосы («гусиная кожа»), сморщивание груд­ных сосков, околососковых кружков грудной и молочной желез, мошонки, головки полового члена, розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен, быстрое охлаждение трупа, явления мацерации кожи, «банная рука», «кожа прачки», «перчатка смерти», «холеная рука», посмертное выпадение волос, быстрое развитие гниения, жировоск, посмертные повреждения.

Резкая бледность кожи образуется при погружении в холодную - ниже температуры тела - воду, что вызывает сокращение сосудов кожи и блед­ность ее покровов.

Розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен возникает вследствие разбухания и разрыхления эпидермиса под влиянием воды. Это облегчает проникновение через кожу кислорода, окисляющего гемоглобин и превращающего его в оксигемоглобин.

Розовый цвет кожных покровов наблюдается и на поверхности кожи, свободной от трупных пятен, если тело извлекается из холодной воды, на что обратили внимание Э. Гофман и А.С. Игнатовский.

«Гусиная кожа» образуется под действием на кожу холодной воды или только холода, а при некоторых расстройствах нервной системы - вслед­ствие сокращения гладких мышц.

Поверхность кожи покрыта множественными бугорками, образование которых обусловлено сокращением гладких мышечных волокон, соединя­ющих поверхностные слои кожи с волосяными мешочками. В результате этого они приподнимают их к свободной поверхности кожи, образуя в местах выхода волосков мелкие бугорки.

Раздражение кожи водой ведет к сокращению мышечных волокон груд­ных сосков, околососковых кружков груди, мошонки, вследствие чего на­ступает их сокращение через 1 ч после пребывания в воде.

Значительное влияние на их развитие оказывают температура среды, воздуха, глубина водоема, концентрация солей в среде (пресная или соле­ная) подвижность воды (стоячая или проточная), скорость течения, тепло­проводность среды, одежда, перчатки и обувь.

Мацерация является одним из признаков пребывания трупа в воде. Мацерация, или размягчение, образуется под действием воды, вследствие чего эпидермис размокает, набухает, сморщивается и постепенно отслаива­ется на ладонях и подошвах. Мацерация хорошо выявляется в местах, где кожа толстая, грубая, омозоленная. Она начинается с кистей и стоп. Внача­ле появляется побеление и мелкая складчатость кожи (слабо выраженная мацерация, «банная кожа»), затем - жемчужно-белая окраска и крупная складчатость кожи (ясно выраженные признаки мацерации - «кожа прач­ки». Постепенно происходит полное отделение эпидермиса вместе с ногтя­ми (резко выраженные признаки мацерации). Кожа снимается вместе с ногтями (так называемая «перчатка смерти»). После ее отхождения оста­ется лишенная эпидермиса, гладкая кожа («холеная рука»).

В дальнейшем мацерация распространяется на все тело.

В теплой проточной воде мацерация ускоряется. Холодная вода, пер­чатки и обувь задерживают ее. Степень развития мацерации позволяет ориентировочно судить о давности пребывания трупа в воде. В литерату­ре представлены различные сроки появления начальных и конечных при­знаков мацерации без учета температуры воды. Наиболее полно сроки развития мацерации кожи в зависимости от температуры воды изучены украинскими учеными Э.Л. Туниной (1950), С.П. Дидковской (1959), дополнены И.А. Концевич (1988) и представлены в табл. 27.

Вследствие разрыхления кожи примерно через 2 нед. начинается выпа­дение волос и к концу месяца, особенно в теплой воде, наступает полное облысение. В местах выпавших волос хорошо видны их лунки.

Наличие первородной смазки предохраняет кожу новорожденных от мацерации. Первые признаки ее проявляются к концу 3-4 дня, а полное отделение эпидермиса - к концу 2-го мес. летом и на 5-6 мес. зимой.

Утонувший человек погружается на дно и первое время, если нет силь­ного течения, остается на месте, но развивается гниение и труп всплывает.

Гнилостные изменения начинают развиваться с кишечника, затем труп всплывает, если отсутствуют какие-либо механические препятствия. Подъемная сила гнилостных газов настолько велика, что груз весом 30 кг при общем весе 60-70 кг не является препятствием для всплытия.

Д.П. Косоротов (1914) приводит пример, когда в океане у берегов Ин­дии затонуло судно с 30 быками в трюме. Все усилия поднять его из воды оказались напрасными, но через несколько дней судно всплыло на поверх­ность вследствие развития гнилостных газов в трупах волов.

В теплой воде процессы гниения развиваются быстрее, чем в холодной. В небольших водоемах с температурой воды более 22 °С труп может всплыть уже на второй день. В средней полосе России трупы всплывают на второй-третий день в зависимости от температуры воды. По данным япон­ского исследователя Фуруно, с июля по сентябрь в случаях утопления на глубине 1-2 м труп всплывает через 14-24 ч, на глубине 4-5 м - через 1-2 дня, на глубине 30 м - через 3-4 дня. Зимой трупы могут находиться в воде до нескольких месяцев. Гниение в воде происходит медленнее, чем на воздухе, но после извлечения из воды гнилостные процессы протекают чрезвычайно бурно. Уже через 1-2 ч после извлечения трупа кожа прини­мает зеленоватую окраску, развивается трупная эмфизема, труп начинает вздуваться, кожа приобретает грязно-зеленый цвет, появляется гнилостная венозная сеть и пузыри. От трупа исходит зловонный запах. У трупов, находящихся в воде летом 18 ч и зимой 24-48 ч, наряду с побелением кистей и стоп светло-синяя окраска кожи переходит в кирпично-красную окраску головы и лица до ушей и верхней части затылочной области. Голова, шея и грудь приобретают грязно-зеленую окраску вперемежку с темно-красной летом через 3-5 нед., зимой - через 2-3 мес. Через 5- 6 нед. летом и зимой более чем через 3 мес. тело вздувается газами, эпидермис повсюду отслаивается, вся поверхность принимает серо- или темно-зеленую окраску с гнилостной венозной сетью. Лицо делается неуз­наваемым, цвет глаз неразличимым. Определение срока нахождения трупа в воде делается невозможным летом через 7-10 нед. и зимой через 4- 6 мес. из-за развития гнилостных изменений. Если всплытию препятствует что-либо, то начавшееся гниение приостанавливается и постепенно проис­ходит образование жировоска.

Изредка трупы, извлеченные из воды, покрыты водорослями или гриб­ками. У трупов, находящихся в проточной воде, пушковые водоросли в виде разбросанных мохнатых участков обнаруживаются на 6-й день, на 11-й день они величиной с орех, на 18-й день труп одет как бы в шубу из водорослей, которые через 28-30 дней опадают, после чего на 8-й день следует новое разрастание, имеющее такой же ход.

Кроме этих водорослей через 10-12 дней появляются слизеподобные грибки в виде небольших кружков красного или синего цвета диаметром 0,2-0,4 см.

О пребывании трупа в воде судят по наличию жидкости в барабанной полости среднего уха, в пазухах основной кости (симптом В.А.Свешнико­ва), жидкость в дыхательных путях, пищеводе, желудке, тонкой кишке, плевральной (симптом Крушевского) и брюшной (симптом Моро) поло­стях, планктон в легких при целости кожи и в других органах при наличии ее повреждений.

Моро в плевральной и брюшной полостях обнаружил кровянисто окра­шенную жидкость в количестве до 200 мл, которая в плевральные полости просачивалась из легких, а в брюшную из желудка и кишечника. Давность нахождения трупа в воде может быть решена по поступлению жидкости в плевральные полости и исчезновению признаков утопления. Наличие жидкости в плевральной и в брюшной полостях свидетельствует о пребы­вании трупа в воде в течение 6-9 ч.

Увеличение легких при пребывании трупа в воде постепенно исчезает к концу недели. Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа исчезают пос­ле 2-недельного пребывания трупа в воде. Пятна Тардье определяются на поверхности легких и сердца до месяца после утопления (табл. 28).

Лабораторная диагностика при утоплении

Для диагностики утопления было предложено множество лаборатор­ных методов. Среди них наибольшее распространение получили микроско­пические методы исследования - гистологический метод исследования на диатомовый планктон и псевдопланктон.

Планктон - мельчайшие организмы растительного и животного проис­хождения, находящиеся в водопроводной воде, воде разнообразных водо­емов, в воздухе. Они характерны для данного водоема и имеют специфи­ческие особенности. В диагностике утопления наибольшее значение имеет фитопланктон, и в особенности диатомеи. Их панцирь состоит из кремния, выдерживающего действие высоких температур, крепких кислот и щело­чей. Форма диатомеи разнообразна и типична для каждого водоема.

Планктон вместе с водой попадает в рот, оттуда в дыхательные пути, легкие, из них по сосудам в левое сердце, аорту и по сосудам разносится по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном моз ге длинных трубчатых костей (рис. 282). Планктон долго сохраняется в пазухах основной кости и может быть обнаружен в соскобе с ее стенок. Вместе с водой из легких в кровь могут попасть и взвешенные в воде песчинки, зерна крахмала, так называемые псевдопланктоны (рис. 283). Методы обнаружения планктона и псевдопланктона до недавнего времени считались наиболее убедительными методами диагностики утопления. Последующая их проверка показала возможность посмертного проникно­вения элементов планктона в легкие и другие органы трупа с повреждения­ми кожных покровов. Поэтому доказательственное значение обнаружение планктона и псевдопланктона имеет только при целости кожных покровов.

В настоящее время широкое распространение получил гистологиче­ский метод исследования внутренних органов. Наиболее характерные из­менения устанавливаются в легких и печени. На секции легких выявляются очаги ателектаза и эмфиземы, множественные разрывы межальвеолярных перегородок с образованием так называемых шпор, обращенных внутрь альвеол, очаговые излияния крови в межуточную ткань, отечность. В про­свете альвеол светло-розовые массы с примесью некоторого количества эритроцитов.

В печени явления отека, расширения прекапиллярных пространств с наличием в них белковых масс. Стенка желчного пузыря отечна, коллагеновые волокна разрыхлены.

На трупе человека, обнаруженного или извлеченного из воды, могут оказаться разнообразные повреждения. Правильная оценка их морфологии и локализации позволит верно оценить случившееся и избежать затрат времени на поиск несуществующих злоумышленников Основными вопро­сами, на которые должен ответить эксперт, являются: кем, во время чего, чем и как давно нанесены повреждения.

Наиболее часто повреждения встречаются при нырянии. Они образуют­ся при неправильно выполненной технике прыжка, ударе о предметы на пути падения, предметы в воде, о воду, ударе о дно и предметы на нем и в нем. Удары о предметы на пути падения, находящиеся в воде, и предметы на дне причиняют крайне разнообразные повреждения, отражающие осо­бенности контактирующих поверхностей и локализующиеся в любой из областей тела, на любой из его поверхностей, сторон, уровней (рис. 284).

Оценивая их, необходимо учитывать положение трупа в воде после наступления смерти. Тело человека по своему удельному весу несколько тяжелее воды. Наличие небольшого количества одежды и газов в желудоч­но-кишечном тракте позволяет трупу находиться известное время на дне. Значительное количество газов в желудочно-кишечном тракте и развив­шихся в процессе гниения быстрее поднимает труп со дна, и он начинает перемещаться под водой, а затем всплывает на поверхность. Лица в теплой одежде быстрее погружаются на дно. Одетые трупы мужчин плавают обык­новенно вниз лицом, с опущенной головой, трупы женщин - лицом вверх, причем отягощенные платьем ноги могут быть опущены ниже головы. Такое положение объясняется анатомическим строением мужских и женс­ких тел.

Удар струей воды в момент вхождения в нее иногда образует разрывы барабанной перепонки. Попадание воды в полость среднего уха вызывает потерю ориентировки движений в воде. У тех, кто прыгает в воду, наблюда­ются разрывы барабанной перепонки, повреждения в области поясницы, контузии и вывихи позвоночника в поясничном отделе вследствие переги­ба тела, входящего в воду, растяжения связок и мышц, вдавлення остистых отростков позвонков, переломы позвоночника от удара о воду. При неправильном падении в воду могут быть ушибы и разрывы внутренних органов, шок, переломы трубчатых костей, вывих плечевого сустава.

Изредка повреждения, выявленные у пострадавших, сами по себе не смертельны, но могут вызвать кратковременную потерю сознания, доста­точную для утопления.

Удар о воду во время вхождения в нее плашмя наносит ушибы, крово­подтеки и повреждения внутренних органов, тяжесть которых определяют угол и высота падения. Удар эпигастральной областью живота или обла­стью наружных половых органов иногда вызывает шок, приводящий к смерти. Неправильно выполненный прыжок «солдатиком» с разведенны­ми в стороны ногами причиняет ушибы пяток, мошонки, яичек с последу­ющим развитием травматического эпидидимита. Прыжок «ласточкой» на­носит повреждения кистям одной или обеих рук, любой из поверхностей головы, подбородку, у рукоятки грудины от удара подбородком. Иногда наблюдаются переломы основания черепа и позвоночника, сопровождаю­щиеся травмой головного и спинного мозга, вызывающих паралич конеч­ностей, обусловленный уровнем поражения спинного мозга.

Утопление на неглубоком месте сопровождается образованием ссадин на конечностях и туловище от ударов о дно и предметы, находящиеся на нем.

Детали морских и речных судов причиняют разнообразные поврежде­ния вплоть до разделения тела. Вращающиеся лопасти винтов наносят повреждения, напоминающие рубленые. Наличие нескольких одинаково направленных веерообразных ран свидетельствует о действии лопастей гребных винтов, имеющих одинаковое направление разворотов.

Значительное время нахождения трупа под водой в стоячем водоеме и развивающиеся гнилостные изменения не исключают возможности пере­мещения трупа по дну и в различных слоях воды, волочения по дну с ударом о разнообразные предметы, находящиеся в воде и на поверхности. В водоемах с проточной водой перечисленные повреждения могут образо­ваться и до развития гнилостных изменений. В горных реках и реках с быстрым течением трупы иногда перемещаются на значительное рассто­яние. В зависимости от рельефа дна, предметов на нем и отдельных кам­ней, порогов, топляка, одежда и обувь иногда полностью удаляются, а на оставшихся бывают разнообразные повреждения, вызванные трением и зацепом. Повреждения на трупе, нанесенные волочением и ударом, локализуются на коже, ногтях и даже костях любой из поверхностей тела. Для перемещения водой типичны поперечные разрывы штанин в обла­сти коленных суставов, стертость носков обуви у мужчин и каблуков у женщин, ссадины на тыльной поверхности кистей. Такая локализация и морфология повреждений объясняется тем, что труп мужчины плывет вниз лицом, а женщины - вверх. В этих случаях трупные пятна у мужчин прежде всего образуются и располагаются на лице.

Повреждения действием острых предметов могут быть нанесены при волочении по дну, но в отличие от острых орудий и оружия, применяемого с целью лишения жизни, эти повреждения единичны, поверхностны, локализуются в различных областях тела, в том числе и недоступных собствен­ной руке.

Трупам, находящимся в воде, повреждения иногда причиняются водя­ными крысами, ужами, раками, рыбами, улитками, морскими скатами, крабами, рачками-бокоплавами, птицами, пиявками. Пиявки наносят ти­пичные повреждения, образуя множественные Т-образные поверхностные раны. Рыбы, обгладывающие труп, оставляют на коже воронкообразные углубления. Раки и рачки могут объесть все мягкие ткани, проникнуть в полости и выесть все внутренние органы.

Атональные повреждения возникают в конечных периодах утопления во время судорог. Они проявляются ссадинами, обламываниями ногтей, кровоподтеками на предплечьях, ссадинами на переднебоковых поверхно­стях тела и др.

Попытки оказания помощи сопровождаются обширными ссадинами на боковых поверхностях груди. Наличие их свидетельствует о проведении искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Повреждения от грубого извлечении из воды баграми, «кошками» и т.п. локализуются в любых областях тела и отображают особенности их дей­ствующей части.

Осмотр места происшествия при утоплении

В протоколе осмотра места происшествия следователем обязательно должны быть отражены температура воды и воздуха, подвижность воды, скорость течения, глубина водоема, положение трупа в воде - лицом вверх или вниз, способ извлечения трупа из воды. Труп ориентируют по отноше­нию течения реки, ее повороту или другому какому-либо неподвижному ориентиру.

Осмотром трупа отмечают наличие либо отсутствие предметов, удер­живающих тело на поверхности воды (спасательный жилет и пр.) или способствующих его погружению (камни, привязанные к телу, и др.)

Повреждения на одежде и обуви описывают по общепринятым схемам. Исследуя кожные покровы, отмечают их бледность или розоватую окраску, наличие или отсутствие «гусиной» кожи.

Особо тщательно на месте происшествия изучают трупные явления, которые после извлечения трупа из воды на воздухе развиваются чрез­вычайно быстро. Осмотром акцентируется внимание на цвете трупных пятен, имеющих розоватый оттенок, свидетельствующий о пребывании трупа в воде, локализации их на лице и голове, указывающей на положение трупа в воде, степени развития гнилостных изменений с указанием, где они наиболее выражены, наличии или отсутствии волос, степени их удержания путем потягивания за волосы в разных областях головы. При отсутствии волос указывается область и степень выраженности их лунок.

Исследуя лицо, отмечают наличие или отсутствие точечных кровоизли­яний в соединительные оболочки глаз, расширение их сосудов, скоплений мелкопузырчатой пены в отверстиях носа и рта, количество и окраску (белая, серо-красная), рвотных масс, повреждений в выступающих обла­стях лица.

Описывая тело трупа, акцентируют внимание на сморщивании около­сосковых кружков, сосков, мошонки и полового члена.

Фиксируя признаки мацерации кожи, указывают: локализацию участков (ладонная поверхность, ногтевые фаланги, подошвенные и тыльные поверх­ности стоп и пр.), выраженность мацерации - побеление, разрыхление, набухание эпидермиса, складчатость (мелкая или глубокая), окраску, сте­пень удержания эпидермиса путем потягивания, отсутствие эпидермиса на конечностях, набухание и отделение его в других областях тела от подлежа­щих слоев кожи.

При осмотре рук отмечают сжатие пальцев в кулак, наличие в нем песка или ила, ссадин со следами скольжения на тыльной поверхности кистей, содержание под ногтями пальцев рук песка, ила и т.д.

Связанные руки и ноги на месте происшествия развязывать нецелесо­образно, так как узлы и петли тщательно исследовать лучше во время исследования трупа в секционной. На месте происшествия описывают материал, из которого изготовлены узлы и петли, их расположение на конечностях. Привязанный к трупу груз на месте происшествия не снима­ют, указывая лишь место фиксации, и направляют для исследования вместе с трупом.

Водоросли и грибки описываются с указанием местоположения, цвета, степени распространения по поверхностям и областям тела, вида, длины, толщины, консистенции, прочности связи с кожей.

Перед взятием пробы воды необходимо дважды ополоснуть литровую посуду водой из данного водоема, в котором произошло утопление. Забор воды осуществляется из поверхностного слоя на глубине 10-15 см в месте утопления или месте обнаружения трупа. Посуда закрывается, опечатыва­ется следователем, на этикетке указывается дата, время и место взятия образца, фамилия следователя, произведшего забор воды, и номер дела, по которому произведен забор воды.

При обнаружении трупов в лужах, емкостях (в том числе и ваннах) отмечают их размеры, глубину емкости, чем и насколько они заполнены, температуру жидкости. Если в ванне вода отсутствует, то это необходимо отразить в протоколе.

Описывая позу трупа, указывают, какие области тела погружены в жид­кость, какие находятся над ней, если тело полностью погружено в воду, то на какой глубине находится и в каком слое воды. Если труп соприкасается с деталями емкостей, то описываются контактирующие область тела и детали. Диагностика утопления основывается на совокупности морфоло­гических особенностей результатов лабораторных исследований и обстоя­тельств дела, которые могут иметь решающее значение в установлении типа утопления и смерти в воде. Об утоплении - несчастном случае свидетельствуют показания очевидцев об обстоятельствах погружения в воду, употреблении алкоголя (подтвержденное результатами лабора­торных исследований), наличие заболеваний.

В пользу самоубийства говорит непринятие мер к спасению, привязыва­ние груза, связывание конечностей, наличие несмертельных повреждений, которые самоубийцы наносят у воды. В этих случаях смерть наступает не от повреждений, а утопления. На преступное лишение жизни указыва­ет наличие повреждений, которые сам себе пострадавший нанести не мог.

Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы при утоплении

В установочной части постановления следователь должен отразить: из какого водоема извлечен труп, место его обнаружения - в воде или на берегу, полное или частичное погружение в воду, находилось ли в воде лицо, температуру воды и воздуха, скорость течения, подвижность воды, глубину водоема, способ извлечения из воды (баграми, кошками и т.п.), показания свидетелей об обстоятельствах погружения потерпевшего в воду, о попытке удержаться на поверхности воды, чередовании погруже­ния с появлением над поверхностью воды, сведения о предшествующей драке, употреблении алкоголя, нырянии, участии в соревнованиях на воде, кораблекрушении, оказании первой помощи специалистом или посторон­ним лицом, заболеваниях, имеющихся у пострадавшего на момент утопле­ния и перенесенных им ранее.

Тип утопления (истинный или асфиктический) определяет ту или иную морфологическую картину, выявляемую исследованием трупа.

Наружное исследование трупа в секционной отличается от такового на месте происшествия особой тщательностью исследования и фиксации выявленных особенностей узлов и петель, взвешиванием груза, применяв­шегося для удержания трупа на дне, зарисовкой и детальным фотогра­фированием повреждений.

При внутреннем исследовании используют разнообразные секционные методики и дополнительные методы исследования, направленные на обна­ружение повреждений, изменений, типичных для утопления, и болезнен­ных изменений, способствующих наступлению смерти в воде.

В мягких покровах головы обнаруживаются кровоизлияния, которые могут быть следствием вытаскивания пострадавшего за волосы. Обяза­тельно вскрытие полостей среднего уха, пазухи основной кости, с описани­ем их содержимого, его характера и количества, состояния барабанных перепонок, наличия или отсутствия в них отверстий, исследование мышц туловища, вскрытие позвоночника, исследование спинного мозга, особенно в шейном отделе. Исследуя шею и ее органы, акцентируют внимание на наличии расслоений мягких тканей кровью, мелкопузырчатой пены в дыха­тельных путях, ее цвете, количестве, посторонней жидкости, песка, ила, камушков (с указанием их размеров), отмечают наличие, характер и коли­чество свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях. Внима­тельно исследуя легкие, фиксируют их размеры, следы давления ребер, описывают их поверхность, форму и контуры кровоизлияний, обращают внимание на пузырьки газа под легочной плеврой, консистенцию легких, цвет на разрезе, наличие и количество отечной жидкости или сухость поверхности разреза, отражают кровенаполнение легких, сердца и других органов, состояние крови (жидкая или со свертками). Для уточнения разве­дения крови водой используют простую пробу, которая производится пу­тем нанесения капли крови из левого желудочка на фильтровальную бума­гу. Разжиженная кровь образует более светлое кольцо, доказывающее гемолиз и разжижение крови.

При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечают наличие инородных тел и жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке, ее характер и количество (свободная жидкость, разжижение содержимого). Желудок и двенадцатиперстную кишку до извлечения из трупа перевязыва­ют, а затем, выше и ниже лигатур, разрезают и помещают в стеклянный сосуд для отстаивания жидкости. Плотные частицы осядут на дно, слой жидкости над ними иногда покрытый пеной. Наличие жидкости в двенад­цатиперстной кишке - один из наиболее достоверных признаков утопле­ния, свидетельствующий об усиленной перистальтике, но этот признак имеет диагностическое значение только на свежих трупах. Особое внима­ние обращают на малую кривизну желудка, где могут быть разрывы слизи­стой оболочки. Диагноз утопления подтверждают лабораторными иссле­дованиями на наличие во внутренних органах элементов диатомового планктона. Для исследования берут невскрытую почку с наложенной на ножку в области ворот лигатурой, около 150 г печени, стенки левого желу­дочка сердца, головного мозга, легкого, жидкость из полости среднего уха или пазухи основной кости. У гнилостно измененных трупов полностью изымают бедренную или плечевую кость. Кроме исследования на диатомо­вый планктон, необходимо произвести и гистологическое исследование с целью определения изменений, обусловленных утоплением и заболевани­ями, способствующими наступлению смерти в воде.

Этот тип утопления встречается в случаях, когда вода не попала в легкие и желудок. Подобное происходит при утоплении в очень холодной или хлорированной воде. В этих случаях раздражающее действие ледяной воды в проруби или сильно хлориро­ванной в бассейне вызывает рефлекторный спазм голосовой щели, что препятствует ее проникновению в легкие.

К тому же неожиданный контакт с холодной водой часто при­водит к рефлекторной останове сердца. В каждом из этих случа­ев развивается состояние клинической смерти. Кожные покровы приобретают бледно-серый цвет, без выраженного цианоза. Отсю­да и название такого типа утопления.

Характер пенистых выделений из дыхательных путей будет так же заметно отличаться от обильного пенообразования при ис­тинном «синем» утоплении. «Бледное» утопление очень редко со­провождается выделением пены. Если и появляется небольшое ко­личество «пушистой» пены, то после ее удаления на коже или салфетке не остается влажных следов. Такую пену называют «сухой».

Оказание неотложной помощи при «бледном» утоплении (после извлечения из проруби)

1. Сразу же после извлечения из воды перенесите тело на безопасное расстояние от проруби, оцените состояние зрачков и пульсацию на сонной артерии;

2. При отсутствии зрачкового и роговичного рефлексов, пульсации на сонной артерии приступайте к сердечно-легочной ре­анимации;

3. При появлении признаков жизни перенесите пострадавшего в теплое помещение, переоденьте в сухую одежду, дайте обильное теплое питье;

5. Вызовите «Скорую помощь».

Запомните!

1. Реанимацию следует продолжать 2-3 часа (если не появились признаки биологической смерти) или до прибытия врача.

Недопустимо!

I. Терять время на удаление воды из легких и желудка при признаках клинической смерти.

2. При отсутствии признаков жизни терять время на пере­нос пострадавшего в теплое помещение (в этом случае профилактика простудных заболеваний более чем абсурд).

Схема поведения, если вы оказались в полынье

1. Не суетитесь! Помогите себе сами.

2. Выбирайтесь на лед только с той стороны, с которой свалились. Цепляйтесь за лед ножом, ключом, любым острым предметом.

3. Старайтесь наваливаться и опираться на край полыньи не ладонями, а всей верхней половиной туловища, с наибольшим захватом площади крепкого льда.

4. Постарайтесь забросить ногу на лед, а потом ползти, переворачиваясь.

5. Первые 3-4 метра необходимо проползти по-пластунски и обязательно по собственным следам.

6. Не отжимая одежды (не раздеваясь), бегите к ближайшему жилью, костру.

Инородные тела

Предсказать заранее, какой предмет окажется «не в том горле», невозможно. Трагедия может разыграться в столовой или на улице, в машине или самолете. Разнообразию инородных тел, попадающих в гортань и трахею, можно только поражаться. Чаще всего такие несчастья случаются с детьми.

Виды инородных тел. В зависимости от формы все инородные тела можно разделить на три группы:

1. Широкие и плоские предметы относят к монетообразным телам. Это и сами монеты, и похожие на них пуговицы, а также любые плоские закругленные пластины.

2. Другая группа объединяет предметы, имеющие шаровидную форму или форму горошины – драже и монпансье, всевозможные дробинки и шарики, а также непрожеванные куски колбасы, огурцов, картофеля или яблок.

3. Последняя группа, на которую следует обратить особое внимание, включает инородные тела, по форме напоминающие коромысло. Чаще всего это куски шашлыка, связанные тонкой, но очень прочной фасциальной пленкой.

Такая классификация имеет принципиальное значение для определения тактики первой медицинской помощи.