Эндоскопическая аппендэктомия. Лапароскопия (удаление) аппендицита

Современная медицина не стоит на месте и активно ищет новые и, безусловно, лучшие методы диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний. Классической хирургической операцией, с которой зачастую начинают свою практику молодые хирурги, является аппендэктомия. Новые технологии диктуют тенденции даже в медицине, и на сегодняшний день все чаще в хирургической практике применяются лапароскопические операции, в том числе, лапароскопическая аппендектомия. Впервые этот метод лечения острого аппендицита был применен в 1983 году, а уже в 1990 немецкие ученые опубликовали результаты обширного исследования, в котором продемонстрировали хорошие результаты и неоспоримые преимущества хирургического лечения аппендицита именно лапароскопическим методом.

Показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии

Споры о показаниях и противопоказаниях лапароскопической аппендэктомии все еще ведутся среди хирургов разных поколений. Зачастую, противниками лапароскопической аппендэктомии являются хирурги «старой закалки», которые привыкли оперировать аппендицит традиционным способом. Тем не менее, существуют четки показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии:

• показания к лапароскопической аппендэктомии практически такие же, как и показания к традиционной аппендэктомии: катаральный, флегмонозный, гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит;
• главным противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии является плотный аппендикулярный инфильтрат или предполагаемый периаппендикулярный абсцесс;
• беременность рассматривается как относительное противопоказание к выполнению лапароскопической аппендэктомии, так как влияние пневмоперитонеума, который является необходимым условием всех лапароскопических операций, на плод недостаточно изучено на сегодняшний день;
• другими противопоказаниями к выполнению лапароскопической аппендэктомии являются заболевания печени с портальной гипертензией и нарушения свертывающей системы крови.

Основные этапы выполнения лапароскопической аппендэктомии

Техника выполнения лапароскопической аппендэктомии описана в литературе очень четко и является достаточно простой. При условии следования оперирующего хирурга рекомендациям по выполнению лапароскопической аппендэктомии, результат операции будет максимально положительным для пациента. Основные этапы лапароскопической аппендэктомии следующие:

1. С помощью иглы Вереша, которая вводится в брюшную полость через прокол ниже пупка, накладывается пневмоперитонеум.
2. В брюшную полость вводятся три троакара для лапароскопа: 10-11 мм. ниже пупка, 12 мм. на середине расстояния между пупком и лонной костью по средней линии живота и 5 мм. над проекцией червеобразного отростка. При необходимости вводится дополнительный четвертый троакар 5 мм.
3. Проводится осмотр брюшной полости, находится червеобразный отросток.
4. Верхушка червеобразного отростка подтягивается к канюле для лучшей визуализации его брыжейки.
5. Брыжейка червеобразного отростка пересекается разными методами: электрокоагуляция, линейный лапароскопический степлер либо скобки.
6. Червеобразный отросток пересекается у основания тремя эндолигатурами, после чего пересекается между ними.
7. Червеобразный отросток извлекается из брюшной полости.
8. Выполняется промывание и осушивание правой подвздошной области, установка дренажа и ушивание ран.

Послеоперационный период показывает преимущества лапароскопической аппендэктомии

Послеоперационное ведение пациентов, перенёсших лапароскопическую аппендэктомию, такое же, как и ведение пациентов с традиционно удаленным червеобразным отростком: внутривенное введение жидкости, наблюдение за ранами, антибактериальная терапия по показаниям. Тем не менее, именно в послеоперационном периоде очевидными становятся главные преимущества лапароскопической аппендэктомии. Такие пациенты значительно меньше испытывают боли в послеоперационном периоде, часто им не требуется введение наркотических анальгетиков. Функция кишки у таких пациентов восстанавливается гораздо быстрее, чем после традиционной аппендэктомии: самостоятельно питаться пациенты начинают уже на следующий день после операции. Частота развития послеоперационной инфекции, а также спаечного процесса в брюшной полости гораздо меньше после лапароскопической аппендэктомии. Пациенты могут возвращаться к привычному способу жизни уже через неделю после операции. Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия является достаточно простым и очень эффективным методом лечения острого аппендицита.

Каждый метод оперативного вмешательства имеет четкие показания и противопоказания. Ход операции при лапароскопическом и классическом методах различается, как и восстановительный период. Оба способа могут привести к развитию осложнений.

Показания и противопоказания

Удаление аппендицита классическим и лапароскопическим способом показано в случае клинически и лабораторно подтвержденного аппендицита.

Удаление аппендикса классическим методом не имеет противопоказаний, за исключением агонального состояния пациента. Аппендэктомия, выполняемая посредством лапароскопии, имеет следующие противопоказания:

• от начала развития патологии прошло более 24 часов;
• наличие новообразований;
• воспалительные заболевания органов ЖКТ;
• перфорация отростка, развитие перитонита;
• атипично расположенный отросток.

Виды

Операция по удалению аппендицита может быть выполнена экстренно и планово. Первый вид вмешательства проводят в случае, если воспалительный процесс начался давно и есть вероятность развития перитонита или сепсиса. Такое лечение выполняется в течение 2-4 часов после поступления больного в хирургический стационар.

Плановая операция предлагается больному на начальных стадиях развития аппендицита. В этом случае хирургическое вмешательство выполняется в назначенное время, а у врача есть время на полноценное обследование пациента. Плановое лечение более предпочтительно, так как риск возникновения осложнений сводится к минимуму. Положительным моментом является и возможность подбора вида обезболивания.

Операция по удалению аппендикса может быть проведено как классическим, так и лапароскопическим методом. Последний, в отличие от лапаротомического, производится через 3 прокола. В настоящее время существуют усовершенствованные лапароскопические техники аппендэктомии: трансгастральная и трансвагинальная.

Трансгастральный способ основан на проникновении гастроскопа и иглы через пупок. То есть, аппендэктомия производится через один прокол. В этом случае снижается риск развития послеоперационных грыж или инфицирования.

Трансвагинальный метод предусматривает введение аппаратуры через влагалище. В случае использования такого способа операции на аппендиксе никаких рубцов на теле пациентки не останется.

Подготовка

Подготовительные мероприятия к операции аппендэктомии ограничены временем в случае экстренного вмешательства. Однако должны быть выполнены минимальные исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• рентгенография;
• для женщин - консультация гинеколога.

Перед операцией по удалению аппендицита больному вставляют катетер для выведения мочи. Также проводят очистительную клизму. Нижние конечности плотно бинтуют для профилактики тромбоэмболий.

Пациенту выбривают волосы в области операционного поля и вводят изотонический раствор внутривенно для уменьшения интоксикации. Важным моментом является определение вида анестезии и оценка наличия аллергических реакций на анестезиологическое пособие.

Весь подготовительный период занимает около двух часов. Затем больного переводят в операционную.

Ход операции и длительность

Операция по удалению аппендикса, выполняемая лапаротомически, предусматривает разрез в правой подвздошной области длиной около 10 см. При этом выделяют этапы операции:

• Анестезия. Операция проводится под общим или местным наркозом. В большинстве случаев используют первый.
• Послойное рассечение брюшной стенки. В ходе вмешательства хирург делает разрезы тканей по слоям, одновременно прижигая поврежденные сосуды. Мышцы разъединяются тупым инструментом или руками.
• Следующий период операции - ревизия органов брюшной полости. После оценки состояния внутренних органов врач находит червеобразный отросток. Важным моментом в ходе операции аппендэктомии является осмотр 50 см кишечника по обеим сторонам от отростка. В случае обнаружения спаек может быть принято решение об их иссечение. При отсутствии других проблем хирург переходит к отсечению отростка.
• Удаление слепокишечного отростка - завершающий этап операции аппендэктомии. В ходе него врач выводит аппендикс в рану, перевязывает его и отсекает. Культю кишечника зашивают, шов погружается внутрь культи.
• Брюшную стенку сшивают рассасывающимися нитями, на кожные покровы накладываются швы из шелка. Удаляют их через 7-10 дней после вмешательства.

Длительность операции варьирует в зависимости от тяжести патологического процесса. Хирургическое вмешательство посредством лапаротомии продолжается минимум 40 минут. В среднем вмешательство длится около часа. Если по ходу операции возникли какие-либо осложнения (например, разрыв аппендикса), то оперативное лечения будет продолжаться до нескольких часов.

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется через 3 прокола. Все манипуляции, производимые хирургом, отображаются на экране. Операция имеет те же этапы, что и при лапаротомии.

Реабилитация

Продолжительность восстановительного периода зависит от способа аппендэктомии. Так, при лапароскопическом методе удаления отростка больной может вставать уже через несколько часов после операции, а выписывается из стационара на третьи сутки.

При классическом способе аппендэктомии больной встает на 3-4 сутки. Выписывают пациента через 7 дней после вмешательства, швы снимаются на -7-10 день.

В первые сутки больному проводятся следующие процедуры:

• детоксикация организма;
• антибактериальная терапия, обезболивание (при необходимости);
• назначение слабительных средств;
• восстановление функции кишечника и мочевого пузыря;
• наблюдение за пациентом в целях выявления кровотечения, нарушений функции кишечника, развития осложнений.

Важно соблюдать диету. В первые дни можно употреблять в пищу нежирный йогурт, каши и кисель. Следует исключить из рациона продукты, усиливающие : капусту, картофель, горох, фасоль. Для уменьшения нагрузки на органы ЖКТ пищу лучше готовить на пару или в духовке. Следует выпивать как можно больше воды. К привычному питанию можно переходить через 14-21 день.

Следует соблюдать и двигательный режим для предотвращения расхождения швов. Вставать с кровати можно через 3-4 дня, передвигаться осторожно, без резких движений. В течение месяца нельзя поднимать вес более 1 кг. После выписки из стационара нужно совершать прогулки.

Осложнения

После оперативного вмешательства могут возникнуть следующие осложнения:

• нагноение культи;
• нагноение швов;
• перитонит;
• кровотечения;
• абсцессы;
• пилефлебит (воспаление воротной вены);
• кишечные свищи.

Способ оперативного вмешательства при аппендиците определяется тяжестью состояния пациента и наличием сопутствующих патологий. Классический метод удаления отростка не имеет противопоказаний, однако длительность реабилитации пациента занимает больше времени, чем после лапаротомии.

Малоинвазивное вмешательство, напротив, не может быть выполнено всем пациентам, так как имеет противопоказания. Развитие осложнений возможно при обоих видах аппендэктомии. Главное помнить: при любом виде вмешательства вероятность осложнений тем выше, чем позже пациент обратился за помощью. Поэтому при первых симптомах аппендицита следует немедленно показаться врачу.

Полезное видео про лапароскопическую аппендэктомию

» ставится примерно каждому десятому человеку. Одна из проблем данной патологии в поздней диагностики и неэффективности обычной аппендэктомии. Неудачная операция при этом может привести к серьезным осложнениям в послеоперационный период. Среди негативных последствий традиционной аппедэктомии нужно отметить спаечную непроходимость кишечника, проблемы с бесплодностью и грыжами . Лапароскопический метод исследования дает возможность более точной диагностики аппендицита с последующим проведением эффективной операции.

Особенности процедуры

При проведении лапароскопической аппендэктомии больного укладывают на левом боку в позиции Тренделенбурга в тридцатиградусном положении так, чтобы создать оптимальные условия для хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом. Инфраумбиликальный доступ в брюшную полость обеспечивается двенадцатимиллиметровым троакаром с применением открытой или закрытой техники. Как правило, используется игла Вереша. Инструмент вводят через дуговой разрез в области над пупком. Для тщательного осмотра аппендикса и прилегающих органов используется дополнительный пятимиллиметровый троакар, вводимый сквозь прокол с левой стороны. При обнаружении скоплений жидкости в брюшной полости её удалюят. Еще один десятимиллиметровый инстурмент вводят в правой мезогастральной области. В некоторых случаях может применяться четвертый троакар, который пропускают над лобком. При остром аппендиците назначается прием антибиотиков до и после операции.

По окончании этапа диагностики при помощи лапароскопии врач определяется с объемом хирургического вмешательства. Нужно отметить, что червеобразный отросток может легко двигаться с помощью инструмента и изменять свою форму. Принципиально важен метод обработки культи данного отростка. В настоящее время применяется несколько способов выполнения лапароскопической аппендэктомии: экстракорпоральный, интракорпоральный и комбинированный.

При экстракорпоральном методе диагноз уточняется с помощью инструментального исследования, после чего хирург обнаруживает и фиксирует конец отростка с помощью зажима. После этого аппендикс вместе с дубликатурой брюшины извлекается наружу. После этого осуществляется традиционная аппендэктомия с наложением кисетных швов. Из брюшной полости удаляется лишняя жидкость. Метод применим в случае подвижной слепой кишки и малом диаметре червеобразного отростка. Данный способ рекомендуется для тех, кто хочется освоить лапароскопическую технику.

Комбинированный подход используются в случае короткой инфильтрованной брыжейки, которая коагулируется внутри. Подвижный аппендикс извлекается и обрабатывается традиционным способом. При интракорпоральном способе все манипуляции осуществляются лапароскопически через проколы в брюшной полости. Наиболее распространенный способ операции.

Детали лапароскопической аппендэктоми‏и

Дальний конец червеобразного отростка фиксируется зажимом, который вводится через отверстия третьего троакара. Конец приподнимается в направлении к передней стенке брюшной полости. Аппендикс избавляется от сращений и спаек, после чего ориентируется таким образом, чтобы брыжейка оказалась во фронтальной плоскости.

Дубликатура брюшины может пересекаться несколькими способами:

• через отверстия второго троакара вводится монополярный электрохирургический зажим. Затем ткань брыжейки захватывается порциями по два миллиметра за раз. Брыжейка коагулируются по направлению к основанию червеобразного отростка. При проведении процедуры соблюдается строгая последовательность манипуляций. Сначала кусочек ткани захватывается инструментом, отводится от кишки и затем коагулируется. Необходимо следить за близостью петель кишечника к инструменту. Данная техника отличается простотой и обеспечением надежного гомеостаза после операции;
• применение биполярной коагуляции для обработки дубликатуры борюшины. Эта техника безопасней, но нужно использовать специальный инструмент и операция занимает больше времени;
• брыжейка может перевязываться лигатурой. Для этого в основании червеобразного отростка делают окно, через которое вводится лигатура. Обе конца нити увлекаются наружу через троакар. Сформированный узел опускается в брюшную полость. Дубликатура брюшины пересекается ножницами. Использование титановых клипс не рекомендуется вследствии их ненадежности;
• брыжейку можно пересечь сшивающим аппаратом. Культя аппендикса формируется лигатурным или другим способом. Однако первый признан более эффективным. После того как дубликатура пересекается через отверстие третьего троакара вводится эндопетля, которая накидывается на отросток и опускается до его основания при помощи зажима. Затем петля затягивается, а нить срезается. Как правило, на культе остается две лигатуры, которые накладываются одна на другую.

Послеоперационный период

После завершении операции область хирургического вмешательства основательно промывается антисептическим раствором в объеме пятисот миллилитров. Больной перемещается в исходную позицию. Промывная жидкость удаляется. Раны зашиваются, в брюшную полость вставляют дренажную трубку.

Послеоперационный период проходит намного легче, чем в случае с классической аппендэктомией. Первый прием пищи в жидком виде разрешается после двадцати часов с момента извлечения дренажа. В реабилитационный период назначается прием антибиотиков. Госпитализация после операции длится до семи дней. При отсутствии осложнений срок нетрудоспособности составляет две недели.

Наиболее вероятным осложнением после операции является инфекционное воспаление. Риск такого осложнения тесно связан с методом извлечения отростка из брюшной полости. Инфекция может иметь место из-за неправильного дренирования брюшной полости или плохой аспирации промывной жидкости. Однако загноения после лапароскопической аппендэктомии фиксируются в несколько раз реже, чем после традиционного хирургического вмешательства. Острый аппендицит после данной процедуры маловероятен.

Хирургическая патология
Анатомия	Анальный канал Аппендикс Желчный пузырь Матка Молочные железы Прямая кишка Яички Яичники
Заболевания	Аппендицит Болезнь Крона Варикоцеле Внутрипротоковая папиллома Вросший ноготь Выпадение прямой кишки Гинекомастия Гиперактивный мочевой пузырь Гипергидроз Грыжа Грыжа белой линии живота Дисгормональные дисплазии молочных желез Желчекаменная болезнь Заболевания селезёнки Липома Миома матки Недержание мочи у женщин Опухоли молочной железы Паховая грыжа Повреждения селезёнки Пупочная грыжа Синдром Аллена-Мастерса Уретероцеле Фиброаденома молочной железы Холецистит‏‎
Операции

По поводу острого аппендицита нами оперированы лапароскопическим способом 124 пациента в возрасте от 15 до 78 лет (средний возраст 31,3 года). Старше 50 лет были 12 пациентов, старше 60 лет – 4. Лиц мужского и женского пола было соответственно 50 и 50%. В сроки до 6 ч от начала заболевания госпитализированы 29 (23,3%) пациентов, от 7 до 12 ч – 33 (26,7%), от 13 до 24 ч – 31 (25%), от 25 до 48 ч – 24 (19,1%), более 48 ч – 7 (5,9%). У 76% пациентов диагноз при поступлении “острый аппендицит” вызывал определенные сомнения. Среднее время с момента поступления до операции составило 4 ч 53 мин.

У 42 (34%) пациентов имелось ожирение I-III степени, у 4 – сахарный диабет, у 8 сопутствующими диагнозами были ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь. Среди прооперированных были 2 женщины с беременностью 14 и 16 нед.

Температура тела при поступлении была ниже 37 °С у 36 (29%) пациентов, в интервале 37-38 °С – у 84 (68%), выше 38 °С – у 4 (3%).

Из методик лабораторной диагностики в большинстве случаев определяли лишь количество лейкоцитов крови. Оно было ниже 910/л у 12 (10%) пациентов, в интервале (9-15)10/л у 88 (71%), выше 1510/л у 24 (19%).

Длительность операции составила от 8 до 95 мин (в среднем 35,1 мин).

Все пациенты оперированы по поводу деструктивного аппендицита: 6 – гангренозно-перфоративного, 4 – гангренозного, 2 – эмпиемы аппендикса, остальные – по поводу флегмонозного аппендицита.

Специалисты подошли к выполнению первой лапароскопической аппендэктомии (в 1992 г.) через длительный период диагностического применения лапароскопии при “остром животе”. В 1988 г. была произведена 71 диагностическая лапароскопия, в 1989 г. – 265, в 1990 г. – 350. По мере того как расширялось применение лапароскопии, снижался удельный вес “катаральных” аппендэктомий. В 1988 г. аппендэктомии по поводу катарального аппендицита составили 24% от их общего количества, в 1989 г. – 19%, в 1990 г. – 14%. В последние годы данный показатель доведен до 3-4%. Мы считаем этот факт важным, учитывая, что именно напрасные аппендэктомии влекут за собой наибольшее число послеоперационных неприятностей.

В этот период мы стали применять также методику, которую с некоторой натяжкой можно назвать “лапароскопически ассистированной аппендэктомией”. Суть ее в следующем. При лапароскопии устанавливается диагноз острого деструктивного аппендицита, оцениваются предполагаемые операционные условия (выраженность спаечного перипроцесса, подвижность брыжейки червеобразного отростка, выраженность и распространенность деструкции), определяется проекция основания аппендикса на переднюю брюшную стенку, после чего делается минимальный для каждого конкретного случая разрез в поперечном направлении. У не тучных пациентов с заведомо “нетрудным” аппендицитом удавалось производить операцию при кожном разрезе 2,5 см. Поперечное направление разреза при столь малых его размерах позволяло получать очень хороший косметический результат.

В настоящее время у хирургов сложилось отношение к лапароскопической аппендэктомии как к равноценной альтернативе открытой операции при остром аппендиците. Лапароскопическим способом выполняется около 30% аппендэктомий.

Выбор лапароскопического варианта аппендэктомии определяется приверженностью хирурга этому доступу, а в некоторых случаях желанием пациента. Наиболее показанной считается лапароскопическую аппендэктомию пациентам с ожирением, сахарным диабетом, беременностью.

Все операции выполняются под общей анестезией с интубацией трахеи и введением миорелаксантов. Несколько операций, произведенных под внутривенной анестезией, показали, что отсутствие мышечной релаксации существенно затрудняет лапароскопические манипуляции.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются абсолютные противопоказания к общей анестезии. В то же время можно предположить, что в некоторых ситуациях будет эффективна перидуральная анестезия, однако это пока не подтверждено исследованиями.

Относительными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются:

деструкция основания аппендикса;

разлитой перитонит.

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется либо при установленном диагнозе острого аппендицита, либо после диагностической лапароскопии. В последнем случае диагностический этап проводится под местной анестезией. Сохраненный контакт и большая мобильность пациента на операционном столе под местной анестезией облегчают диагностику. Лапароскоп диаметром 5 мм вводим через разрез в пупке. При установлении показаний к операции и перехода на общую анестезию 5-миллиметровый троакар заменяем 10-миллиметровым. В остальном техника идентична.

Операционный стол переводится в положение Тренделенбурга с небольшим поворотом влево для лучшей визуализации правой подвздошной ямки и малого таза. Монитор располагается у ножного конца стола с правой стороны, оператор находится слева, ассистент – справа. В большинстве случаев функции ассистента выполняет операционная сестра.

Инструментальные троакары вводим над лобком (12 мм) и по среднеключичной линии справа на 4-5 см ниже реберной дуги (5 мм). Надлобковый используется для введения рабочих инструментов диаметром 5, 10 и 12 мм, а также для извлечения препарата. Подреберный троакар используется для введения ассистирующего инструмента – атравматичного зажима. Такое расположение троакаров имеет преимущества:

наибольшая по размерам рана оказывается в косметически более выгодном положении;

рабочий инструмент подходит к слепой кишке снизу, со стороны брыжейки аппендикса, что облегчает мобилизацию последнего.

Относительным недостатком является то, что хирург вынужден работать главным образом левой рукой. Если это вызывает у хирурга-правши серьезные затруднения, можно использовать следующий прием: при выполнении наиболее трудоемких этапов операции лапароскоп и рабочий инструмент поменять местами, т.е. лапароскоп расположить над лобком, а рабочий инструмент – в пупочном троакаре. Сохраняя перечисленные выше преимущества, этот простой прием позволяет большую часть времени операции работать правой рукой.

Для выведения аппендикса в поле зрения в качестве рабочего инструмента используется атравматичный зажим. Удобен 10-миллиметровый инструмент типа Babcock для оттеснения прилежащих петель кишечника и большого сальника. Выведенный аппендикс захватываем ассистирующим инструментом за брыжейку либо за ненапряженный участок. При необходимости разделяем сращения диссектором или ножницами. При этом коагуляцию используется минимально. При наличии “старых” васкуляризированных сращений предпочитаем наложение титановых клипс.

Пересечение мезоаппендикса.

При 89 операциях для пересечения мезоаппендикса использовалась электрокоагуляцию (при 10 монополярную, при 79 биполярную), при 5 операциях – эндостеплер СТА-30, при 20 – аппликацию титановых клипс (в 14 случаях как дополнение к другим способам, в 6 как единственный способ), при 24 операциях – «ручное» прошивание.

Прекрасным способом мобилизации аппендикса является пересечение его брыжейки эндостеплером. Однако к этому способу следует прибегать редко в связи с главным и единственным недостатком – высокой стоимостью этого инструмента одноразового использования.

На отдельные сосуды, особенно вблизи кишечной стенки, предпочтительно накладывать титановые клипсы.

Аппендэктомия

В ходе исследования производили аппендэктомию тремя способами:

лигатурным (96 операций);

погружным (8);

аппаратным (28).

Лигатурный способ применяем в большинстве случаев. На основание аппендикса накладываем две кетгутовые эндопетли с предварительно завязанным узлом по Лоебет. Смысл наложения второй лигатуры – повышение надежности. Третью лигатуру накладываем на аппендикс отступя 8-10 мм от двух первых. Аппендикс отсекаем посередине промежутка ножницами с последующей прицельной коагуляцией слизистой культи.

Погружной способ состоит в дополнительном наложении кисетного шва. Он трудоемкий и применяется специалистами редко ввиду отсутствия существенных преимуществ перед лигатурным.

Завершение операции. Малый таз промывают до “чистой воды”. Брюшную полость осушивают. Показания к дренированию брюшной полости не отличаются от таковых при открытой аппендэктомии. После большинства операций дренирования не требуется. Накладываются кожные швы. Только при использовании троакаров большого диаметра (15 и 20 мм) требуется наложение послойных швов на рану.

Результаты

Переход на лапаротомию . Дважды в ходе исследования хирурги переходили на лапаротомию в связи с возникновением интраоперационных осложнений. Оба эти случая, которые относятся к периоду освоения методики, при ретроспективном анализе были связаны с недостатками оснащения.

У одного из пациентов, 23 лет, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита через 15 ч с момента заболевания, при затягивании лигатуры на инфильтрированном основании аппендикса произошла его ампутация. Была произведена лапаротомия по McBurney, наложены кисетный и Z-образный швы. Послеоперационное течение без осложнений. В настоящее время при наличии выраженных воспалительных изменений основания аппендикса, как уже говорилось выше, показано применение эндостеплера с резекцией купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.

Другой пациент, 68 лет, страдающий ожирением, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, был оперирован по поводу гангренозного аппендицита через 16 ч с момента заболевания (спустя 2 ч после поступления в стационар). Применявшаяся монополярная коагуляция не обеспечила надежного гемостаза на отечной брыжейке аппендикса. Продолжавшееся кровотечение потребовало перехода на открытый метод. Произведена нижнесрединная лапаротомия. Кровотечение остановлено прошиванием брыжейки, брюшная полость дренирована через дополнительный разрез в правой подвздошной области. Послеоперационное течение осложнилось формированием абсцесса брюшной полости в правой подвздошной ямке, что потребовало релапаротомии на 5-е сутки после первой операции. Пациент выздоровел, выписан на 25-е сутки.

Случаев летального исхода не было. У 9 (7,3%) пациентов возникли послеоперационные осложнения. У 3 (2,4%) это были инфекционные осложнения со стороны раны, через которую извлекался препарат. Во всех 3 случаях аппендикс не удалось извлечь без контакта с тканями брюшной стенки, что следует считать грубой технической ошибкой. У 6 (4,8%) пациентов в послеоперационном периоде сформировался абсцесс брюшной полости. Во всех этих случаях для пересечения мезоаппендикса использовалась коагуляция. Абсцесс у всех 6 больных локализовался в зоне коагуляционного струпа брыжейки аппендикса. Несостоятельности культи аппендикса хирурги не отмечали. Анализ показал, что истинная частота формирования абсцесса после коагуляции брыжейки аппендикса составила 6,7%.

Убедившись, что полученные данные соответствуют литературным, можно придти к выводу о недопустимости применения коагуляции значительного массива ткани при наличии очага гнойного воспаления. Отказавшись от применения коагуляции, при последних 24 операциях с прошиванием мезоаппендикса специалисты не наблюдали осложнений.

Из 6 пациентов с послеоперационными абсцессами брюшной полости 2 были оперированы открытым способом, а 4 произведено лапароскопическое дренирование абсцесса.

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре составила 4,37 дня (от 1 до 25 дней). Если исключить случаи осложнений, то этот показатель будет равен 3,55 дня. Длительность послеоперационного пребывания на койке составила соответственно 4,16 и 3,33 дня.

Пациентам не потребовалось назначения наркотических анальгетиков. Типичный болевой синдром после пневмоперитонеума легко купировался анальгином.

Обсуждение

К недостаткам лапароскопической аппендэктомии следует отнести высокую стоимость основного оборудования и расходных материалов, особые требования к операционной бригаде, необходимость применения общей анестезии с интубацией трахеи и, несомненно, большую трудоемкость.

Главными преимуществами этой операции являются меньшая травматизация брюшной стенки; исключение контакта инфицированного материала с тканями брюшной стенки и тем самым сведение к минимуму риска раневых осложнений; возможность полноценной ревизии брюшной полости; возможность ограничиться диагностической лапароскопией или выполнить другое лапароскопическое вмешательство по показаниям. Значение таких общеизвестных преимуществ лапароскопической хирургии, как лучшая переносимость операции пациентами, более быстрое возвращение к нормальной жизненной деятельности, высокий косметический результат, в случае лапароскопической аппендэктомии не столь существенно.

Техника лапароскопической аппендэктомии

1. Лапароскоп 10 мм (0° или 30° ). Использование лапароскопа с угловой (30° )

оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента.

	Видеокамера.		Вполне достаточно		видеокамеры	стандартаS-VHS с
разрешением порядка 450 телевизионных линий.
	Видеомонитор.			эндохирургии предпочтителен монитор с			размером
экрана по диагонали 21 дюйм (54 см) и разрешающей способностью 450- 600
телевизионных линий.
	Источник			Оптимальное качество изображения и светопередачи
достигается				использовании	осветителей		ксеноновым
металлогалоидными лампами.

5. Световод. Для 10 мм лапароскопа оптимальным является кабель со световым диаметром 5 мм. Длина кабеля должна быть не менее 2,2 м.

6. Инсуффлятор. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.

7. Электрохирургический аппарат. Для выполнения лапароскопических операций необходим электрохирургический генератор, работающий в моно- и

биполярном режимах, с мощностью не менее 200 Вт. В качестве альтернативы электрохирургическим приборам для более безопасного рассечения тканей и

При использовании оборудования разных фирм, следует обратить особое

внимание на их совместимость.

Набор инструментов включает в себя:

- игла Вереша (Veress) для безопасного наложения пневмоперитонеума;

- троакары 5 мм (2 шт), 10 мм (2 шт), при использовании сшивающих аппаратов или диаметре червеобразного отростка более10 мм, один 10

мм троакар заменяют на 12 мм или 15 мм троакар;

- переходное устройство 5/10, 5/12, 10/12 мм;

- диссектор 5 мм с разъемом для монополярной коагуляции;

Ножницы 5 мм;

- атравматический зажим с кремальерой 5 мм;

- хирургический зажим с кремальерой 5 мм;

Электрод-крючок для монополярной коагуляции 5 мм;

- щипцы для биполярной коагуляции 5 мм;

- наконечник для ирригации и аспирации 5 мм;

- эндопетли (Endoloop) – от 2 до 4 на одну операцию;

- клипаппликатор со средне-большими клипсами.

При выполнении лапароскопической аппендэктомии у пациентов с

материалом, эндоскопических сшивающих аппаратов(например, ENDO GIA

фирмы Auto Suture) с набором кассет для прошивания сосудов, нормальной и утолщенной тканей.

Необходимо отметить, что фабрично изготовленная эндопетля стоит

порядка 30	$, что значительно увеличивает стоимость операции. Экономически
более целесообразно изготавливать эндопетли самостоятельно
операции	из лигатур“Polysorb”	(фирма Auto Suture) или “Vicril” (фирма
Ethicon) стоимостью всего 3 $, однако, для этого необходимо иметь в наличие
инструмент для затягивания экстракорпоральных узлов.
	кафедре хирургии	и эндоскопии УГМАДО было	разработано

оригинальное устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент Российской Федерации на полезную модель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 40583 от 20 сентября 2004 года) (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла Инструмент выполнен по типу пантового зажима, с бр

расположенными навстречу друг к другу, рабочие концы которых загнуты внутрь и снабжены пазами для прохождения нити, причем отверстие для нити формируется этими пазами только при сомкнутых браншах (рис. 2, 3).

Рис. 4. Затягивание эндопетли, наложенной на основание червеобразного отростка Инструмент легко разбирается, обрабатывается и стерилизуется.

2.2. Анестезиологическое пособие

Методом выбора является общее обезболивание с использованием

эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Оно создает оптимальные условия для

выполнения				операции					безопасно
электрохирургического			воздействия.		Возможно		выполнение		вмешательства
	внутривенной			перидуральной			анестезией, однако, отсутствие
мышечной		релаксации		существенно				затрудняет		лапароскопичес
манипуляции .
	2.3. Расположение пациента, персонала и оборудования
						сведенными
Тренделенбурга		с наклоном		операционного						стор, чтону

позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки. Для более тщательной ревизии брюшной полости и ее санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола.

Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора,

ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и может находиться как справа, так и слева от пациента. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола.

Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола.

2.4. Доступы

В верхней или нижней параумбиликальной точке производят10-

миллиметровый дугообразный разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум (10- 12 мм рт. ст.) и вводят первый троакар для лапароскопа. У пациентов ранее перенесших лапаротомию для введения первого троакара используют метод Хассона.

Детальный осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки с червеобразным отростком, органов малого таза требует введения второго5-

миллиметрового троакара. Последний вводится в левой подвздошной области,

либо по средней линии на середине расстояния между пупком и лонной костью

(уровень «бикини»).

После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии устанавливают третий 10 или 12-миллиметровый троакар в правой мезогастральной области по средне-ключичной линии на уровне пупка. В тех случаях, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале или расположен ретроцекально,

третий троакар устанавливают в правой подреберной области по -средне ключичной линии (рис. 5).

перитонита или инфильтрата часто возникает необходимость во введении

четвертого 5

10-миллиметрового троакара,

введения

которого

выбирается

индивидуально,

зависимости

конкретных

топографо-

анатомических условий и характера патологического процесса.

2.5. Ревизия органов брюшной полости

Ревизию брюшной полости начинают с осмотра органов, прилежащих к

месту введения иглы Вереша и первого троакара, для исключения осложнений,

связанных с выполнением лапароскопического доступа.

приступают

панорамному

периметру

налево. Оценивается

состояние

париетальной

висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее количество, цвет,

прозрачность,

фрагментов

Осматривается печень с желчным пузырем, передняя стенка желудка и12-п.

кишка, доступные

кишечник, большой

сальник. У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. В случае

Диагноз острого аппендицита может быть установлен или снят только при условии осмотра червеобразного отростка. Если удается осмотреть только

необходимо более детально осмотреть червеобразный отросток и его брыжейку

для оценки технических возможностей лапароскопической операции, а так же оценить возможность адекватной санации и дренирования брюшной полости

при наличии перитонита. Осмотр аппендикса может быть затруднен при ретроцекальной локализации его, при наличии инфильтрата и спаечного

процесса в правой подвздошной области. Спайки, препятствующие осмотру,

рассекают эндоскопическими ножницами. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки, то купол отдавливается или оттягивается зажимом Bebcock медиально и в цефалическом направлении. Для осмотра

отростка, находящегося		ретроперитонеально, эндоскопическими ножницами
рассекают			нижне-наружному
последующей	мобилизацией				медиальном		цефаличес
направлениях.
Лапароскопическая		диагностика			катарального	аппендицита
наиболее сложна в виду отсутствия четких визуальных признаков патологии,
поскольку	морфологические		изменения		распространяются

подслизистый и слизистый слои. Макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редкой сети ярко-алых

мелких сосудов, отчетливо видимых при осмотре

близкого расстояния.

Следует помнить, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена

функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в

диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более

надежным критерием является отек червеобразного отростка. При оценке отека

следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа является ненадежным

признаком, так как

исходные

параметры

неизвест. Вн ешниеы

проявления отека отростка можно объективно оценить с помощью следующего

Червеобразный

отросток,

полностью

выведенный в

приподнимают инструментом, подведенным под его среднюю часть. При

наличии отека он не свешивается с инструмента(симптом «карандаша»).

Следует знать, что при катаральном аппендиците выпота в брюшной полости

не может быть, так как воспаление не распространяется далее подслизистого

слоя. Наличие выпота в брюшной полости в сочетании с макроскопическими

катаральными

изменениями

аппендикса

свидетельствуют

вторичном изменении. В таких случаях лапароскопия должна быть продолжена

до выявления заболевания, которое может вызвать появление жидкости в

брюшной полости. Следует помнить о том, что при многих заболевания

кишечника (болезнь Крона, пищевая токсикоинфекция, уремический колит),

внешний вид червеобразного отростка может соответствовать таковому при

остром катаральном аппендиците. Воспалительные заболевания

придатков

подавляющем

большинстве

приводят

изменениям

аппендикса.

окончательной

верификации

катарального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с

интервалом в 3- 5 часов .

Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита в

большинстве случаев не представляет труда. Червеобразный отросток ярко

гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки.

На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых

отросток

фиксирован

окружающим.

Приорганам

Аппендицита характерно наличие мутного выпота, количество которого может

варьировать в широких пределах .

При эмпиеме червеобразного отростка он

гиперемирован

напряжен

отека, нередко

приобретает

колбообразную

Характерной

особенностью

является

несоответствие

выраженных проявлений воспаления аппендикса скудности, а иногда и

отсутствию фибринозных наложений на висцеральной брюшине. Выпот при

этом также может отсутствовать .

Лапароскопическая диагностика острого гангренозного аппендицита

заключается

выявлении

стенке отростка очагов грязно-зеленого или

грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной

инфильтрации

массивными

фибринозными

наложениями. Возможны

перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических

изменений. Брыжейка всегда вовлечена в воспаление– резко отечна и

гиперемирована, покрыта

фибрином.

аппендикс фиксирован

фибрином к прилежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот .

У пациентов с деструктивными формами острого аппендицита при

лапароскопическом исследовании можно обнаружить формировани

воспалительного инфильтрата в окружности отростка– аппендикулярного инфильтрата. Его внешние признаки достаточно характерны. Слепая кишка и

терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Сам отросток, как правило, не доступен осмотру, так как располагается в центре инфильтрата. Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата,

гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наложениями.

Выпота в брюшной полости при сформировавшемся«плотном» инфильтрате,

разделяются, что свидетельствует о надежном отграничении отростка и невозможности выполнения аппендэктомии .

Наличие при инфильтрате экссудата свидетельствует о том, что он окончательно не сформировался – так называемый «рыхлый» инфильтрат. При инструментальной пальпации в этих случаях удается разделить органы. Это свидетельствует, с одной стороны, о ненадежности отграничения аппендикса, а

с другой – о возможности выполнения аппендэктомии.

Между органами, образующими аппендикулярный инфильтрат может поступать гной. Это свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппендикулярного абсцесса.

При лапароскопической диагностике аппендикулярного инфильтрата экстренное оперативное лечение требуется в следующих случаях:

- при наличии «рыхлого» инфильтрата;

- когда воспаленный червеобразный отросток полностью не вовлечен в инфильтрат;

инфильтратом, не разделяющимся при инструментальной пальпации .

Однако, всегда нужно помнить, что в случаях, когда червеобразный

отросток не доступен осмотру(а это бывает в большинстве случаев при инфильтрате), диагноз устанавливается по косвенным признакам, что чревато

возможностью		диагностической		ошибки. В		частности, перифокальное
воспаление при раке слепой кишки или болезни Крона с поражением слепой
		приводить		образованию			инфильтрата, который
лапароскопии будет выглядеть идентично аппендикулярному .
Выполняя диагностическую лапароскопию больным с подозрением на
	аппендицит, можно		столкнуться					error: Content is protected !!