IX, X, XI, XII пары – каудальная группа нервов, ядра которых располагаются в продолговатом мозге. IX, X, XII пары образуют бульбарную группу и иннервируют мышцы глотки, гортани, языка. XI пара иннервирует мышцы шеи и плечевого пояса

3.4.1. IX ПАРА: ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ

Смешанный нерв, содержит чувствительную и двигательную порции. Первый двигательный нейрон локализуется в нижних отделах прецентральной извилины , аксоны проходят через колено внутренней капсулы и оканчиваются в двойном ядре (n . ambiquus ), общего с Х парой (2-й нейрон) как на своей, так и на противоположной стороне в продолговатом мозге. Двигательная порция иннервирует одну шилоглототочную мышцу (m . stylopharyngeus ).

В языкоглоточном нерве содержатся волокна вкусовой и общей чувствительности. Первый чувствительный нейрон локализуется в верхнем и нижнем яремных ганглиях (g . jugularae superius et inferius ). Дендриты клеток этих ганглиев разветвляются в задней трети языка, мягком небе, зеве, глотке, надгортаннике, слуховой трубе и барабанной полости. Вкусовые волокна от нижнего узла идут к вкусовым сосочкам задней трети языка, а аксоны заканчиваются во вкусовом ядре (n . solitarii ) (2-й нейрон) . Волокна общей чувствительности идут от верхнего яремного узла и заканчиваются в ядре серого бугра (n . ala cinerea ). Чувствительные аксоны переключаются в как в контрлатеральном, так и ипсилатеральном таламусе (3- нейрон) . Затем, проходя через ножку внутренней капсулы, заканчиваются в коре головного мозга, парагиппокамповой извилине и крючке .

В составе языкоглоточного нерва содержатся и вегетативные волокна для иннервации околоушной железы. Тела вегетативных нейронов локализуются в n . salivatorius , аксоны которых заканчиваются в ушном ганглии (g . oticum ).

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ

Исследование вкуса на задних двух третях языка. Раствор вкусового вещества наносят на задние две трети языка на симметричные участки с помощью пипетки.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

1. Гипогевзия (агевзия) – снижение (утрата) вкуса.

2. Парагевзия – ложные вкусовые ощущения.

3. Вкусовые галлюцинации .

4. Незначительная сухость в полости рта.

5. Затруднение при проглатывании твердой пищи.

3.4.2. X ПАРА: БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ

Блуждающий нерв многофункциональный и осуществляет двигательную, чувствительную и вегетативную иннервацию.

Центральный двигательный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Периферические двигательные волокна (2-й нейрон) начинаются от клеток n . ambiquus (общее с языкоглоточным нервом). Аксоны этих клеток в составе корешка блуждающего нерва выходят через яремное отверстие и осуществляют иннервацию поперечно-полосатых мышц мягкого неба, глотки, гортани, надгортанника, верхней части пищеварительного и дыхательного аппарата.

В составе блуждающего нерва находятся двигательные волокна, иннервирующие поперечно-полосатую мускулатуру внутренних органов (бронхов, пищевода, ЖКТ, сосудов). Начинаются от клеток парасимпатического ядра n . dorsalis n . vagi .

Первые чувствительные нейроны расположены в g . superius и g . inferius на уровне яремного отверстия. Чувствительные волокна блуждающего нерва иннервируют кожу наружной поверхности ушной раковины и слухового прохода, глотку, гортань, твердую мозговую оболочку задней черепной ямки. Аксоны этих узлов оканчиваются в n . solitarii в продолговатом мозге (2-й нейрон). Переходят на противоположную сторону, идут через ножку внутренней капсулы и оканчиваются в таламусе (3-й нейрон) , затем в коре нижней части постцентральной извилины.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ

Функции блуждающего и языкоглоточного нервов удобнее исследовать в положении больного сидя. Для этого врач просит больного:

1. Открыть рот и произнести звук «а», при этом обращают внимание на сокращение мягкого нёба и расположение язычка (в норме мягкое нёбо расположено симметрично, одинаково напрягается с обеих сторон, язычок расположен по средней линии);

2. Произнести вслух несколько фраз, при этом не должно быть носового оттенка голоса;

3. Выпить несколько глотков воды, глотание должно быть свободным, без поперхивания.

4. Оценить глоточный (рвотный) рефлекс – для чего осторожно прикоснитесь шпателем к задней стенке глотки справа и слева. Прикосновение вызывает глотательные, иногда рвотные движения.

5. Оценить небный рефлекс – для чего прикоснитесь шпателем к слизистой мягкого неба справа и слева. В норме происходит подтягивание небной занавески вверх.

6. Исследование вегетативно-висцеральных функций.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Периферический паралич и парез мускулатуры глотки и мягкого нёба развиваются при поражении периферического нейрона - двигательного ядра и двигательных волокон блуждающего и в меньшей степени языкоглоточного нервов.

При одностороннем поражении нерва:

· мягкое нёбо на стороне поражения свисает. При произнесении звуков подвижность мягкого нёба на стороне поражения уменьшена, язычок отклонен в здоровую сторону, снижаются небный и глоточный (рвотный) рефлексы, затрудняется глотание пищи (дисфагия, афагия)

· при специальном ларингоскопическом исследовании голосовых связок наблюдается паралич или парез голосовой связки на стороне поражения, отмечается осиплость голоса (дисфония, афония);

· в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, а при поражении ядра - фибриллярные подергивания.

· Нарушения вегетативных функций дыхания (ларингоспазм), сердечного ритма (тахикардия) и др.

Двустороннее поражение IX и X пар ЧМН характерно для бокового амиотрофического склероза, стволового энцефалита, опухолей. Двусторонняя слабость мышц гортани и голосовых связок характерно для миастении. Псхогенная дисфагия и дисфония могут наблюдаться при конверсионных расстройствах.

3.4.3. XII ПАРА: ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ

Ядро подъязычного нерва (п. hypoglossus ) лежит на дне ромбовидной ямки в области trigonum hypoglossi . Корешки нерва выходят из ствола между пирамидами и оливами, затем сливаются в общий стволик, который выходит из полости черепа через canalis hypoglossi . Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка на своей стороне, с его помощью осуществляется выдвижение языка вперед.

Центральный нейрон XII пары (как и всех двигательных черепно-мозговых нервов) начинается от нижних отделов передней центральной извилины, идет через coronae radiatae , колено внутренней капсулы, в основании ствола над ядром волокна полностью переходят на противоположную сторону.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ

Врач предлагает больному высунуть язык. В норме язык должен располагаться по средней линии.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Периферический паралич и парез языка развиваются при поражении периферического нейрона – ядра или ствола подъязычного нерва.

В случае одностороннего поражения нерва имеют место следующие симптомы:

· язык при высовывании отклоняется в сторону пораженной мышцы, т. е. в сторону очага поражения;

· наблюдается атрофия половины языка на стороне поражения, он имеет истонченную, сморщенную поверхность;

· в мышцах пораженной стороны языка выявляется реакция перерождения.

· на пораженной половине языка отмечаются фибриллярные подергивания.

Поражения XII пары ЧМН по периферическому типу наблюдаются при очаговых процессах в стволе (энцефалиты, боковой амиотрофический склероз, опухоли и т. д.).

Центральный паралич и парез половины языка наблюдаются при одностороннем поражении центрального нейрона, т.е. кортиконуклеарного пути:

· язык отклонен в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону, противоположную очагу поражения;

· нет атрофии;

· нет фибриллярных подергиваний, реакции перерождения мышц языка.

Поражения XII пары по центральному типу отмечаются при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, нижних отделах передней центральной извилины и верхних отделах ствола (нарушения мозгового кровообращения, опухоли и т. д.).

При двустороннем поражении нерва, как по центральному, так и по периферическому типу в клинической картине наблюдаются ограниченная подвижность языка, а при полном поражении - полная неподвижность языка (больной не может высунуть язык изо рта); нарушение речи - речь неотчетлива, смазана, слова плохо понятны, развивается дизартрия или анартрия . Пациент ощущает затруднение во время еды и питья - пищевой комок с трудом перемещается во рту.

3. 4 .4. БУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ

Бульбарный паралич развиваетсяв случае поражения нижнего мотонейрона IX, X, XII пар черепных нервов (периферический паралич) ипроявляется следующими симптомами:

• дизартрия;
• дисфагия;
• дисфония;
• атрофия мышц языка, мышц глотки и мягкого неба;
• фибриллярные подергивания в мышцах языка, глотки и мягкого неба;
• снижение или исчезновение глоточных рефлексов и рефлексов со слизистой оболочки мягкого неба ;
• наличие реакций перерождения в мышцах языка.

Наиболее тяжелым и неблагоприятным для жизни больного является полное двустороннее поражение ядер блуждающего нерва, что, как правило, приводит к бульбарной смерти. Непосредственной причиной смерти в данном случае является остановка дыхания и сердечной деятельности.

Причинами развития бульбарного паралича могут являться воспалительные процессы в области ствола мозга, развитие в нем новообразований, множественное воспаление периферических нервов, нарушение трофики и ишемии продолговатого мозга при атеротромбозе и т.д.

3. 4 .5. ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ

Псевдобульбарный паралич развивается вследствие двустороннего поражения корково-ядерных путей (центральный паралич) и имеет клиническую симптоматику аналогично бульбарному:

• дизартрия;
• дисфагия;
• дисфония;
• нет атрофии мышц языка, глотки и мягкого неба;
• нет фибриллярных подергиваний в мышцах языка, глотки и мягкого неба;
• повышение глоточных и кашлевого рефлексов, рефлексов со слизистой оболочки мягкого неба;
• нет реакции перерождения в мышцах языка.

Псевдобульбарный паралич сопровождается появлением:

• рефлексов орального автоматизма (хоботковый рефлекс Вюрпа заключается в выпячивании губ, вызывающееся перкуссией по верхней губе. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи заключается в сокращении мышц подбородка при штриховом раздражении ладони. Рефлекс Оппенгейма – при штриховом раздражении губ вызывается сосательное движение. Назолабиальный рефлекс Аствацатурова – вытягивание губ в виде хоботка при поколачивании по переносице. Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы – движение верхней челюсти и сокращение мышц подбородка, вызываемое прикосновением ваткой к роговице. Дистантно-оральные рефлексы – приближение к лицу предмета вызывает сокращение губных и ментальных мышц).
• психических расстройств в виде насильственного смеха и плача.

Псевдобульбарный паралич протекает намного легче бульбарного, несмотря на то, что он сопровождается двусторонним поражением. Псевдобульбарный паралич является причиной смерти в крайне редких случаях. Причиной псевдобульбарного паралича является цереброваскулярная патология, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма и др.

3.4.6. XI ПАРА: ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ

Ядро добавочного нерва (n . accessorius Wilisii ) лежит в сером веществе передних рогов спинного мозга на уровне 1-5-го сегментов. Корешки добавочного нерва сливаются в общий ствол, который входит в полость черепа через foramen magnum. Далее нерв выходит из полости черепа через foramen jugulare и иннервирует грудино-ключично-сосковую и трапециевидную мышцы. При участии добавочного нерва осуществляется сгибание головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтальной линии.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ

Функции добавочного нерва удобнее исследовать в положении больного стоя или сидя. Для этого больного просят:

а) нагнуть голову вперед;

б) повернуть ее в сторону;

в) пожать плечами;

г) поднять плечи выше горизонтали;

д) привести лопатки к позвоночнику.

В норме все эти движения выполняются без затруднений.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Периферический паралич и парез грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц развиваются при поражении периферического нейрона - ядра или ствола добавочного нерва.

При одностороннем поражении нерва наблюдаются следующие симптомы:

· невозможен или затруднен поворот головы в здоровую сторону;

· невозможно или затруднено поднимание плечевого пояса (пожимание плечами);

· плечо на больной стороне опущено;

· нижний угол лопатки на стороне поражения отходит кнаружи и вверх;

· ограничено поднимание руки выше горизонтали.

В случае двустороннего поражения нерва больные не могут удерживать голову, невозможны поворот головы в сторону, приподнимание плечевого пояса и т. п.

Поражение XI пары по периферическому типу наблюдается при клещевом энцефалите, краниоспинальных опухолях.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите симптомы выпадения при поражении обонятельного нерва и обонятельного тракта.

2. Дайте определение аносмии.

3. Чем аносмия отличается от обонятельной агнозии?

4. У пациента имеются обонятельные галлюцинации. Где располагается очаг поражения.

5. Какие типы содружественных движений глазных яблок вы знаете.

6. Как выполнить тест плавного слежения.

7. Перечислите симптомы поражения глазодвигательного нерва.

8. При какой локализации поражения у пациента появляется синдром Якубовича-Эдингера- Вестфаля.

9. Как клинически проявляется синдром Эйди?

10. Как клинически проявляется синдром Пурфюр дю Пти?

11. Опишите синдром Прево.

12. Опишите особенности иннервации взора.

13. Назовите локализацию нейронов зрительного тракта.

14. Перечислите виды нарушения цветоощущения.

15. Дайте определение поля зрения.

16. При какой локализации очага поражения у пациента в клинической картине имеется битемпоральная гемианопсия?

17. При какой локализации очага поражения у пациента в клинической картине имеется биназальная гемианопсия?

18. Как изменяются поля зрения при поражении височной доли.

19. Перечислите симптомы раздражения коры затылочной доли.

20. Какие порции тройничного нерва вы знаете?

21. Опишите клиническую картину периферического паралича тройничного нерва.

22. Охарактеризуйте особенности чувствительных ядер тройничного нерва.

23. Дайте определение зонам Зельдера.

24. Какие рефлексы замыкаются на уровне тройничного нерва.

25. Как клинически отличается периферический паралич лицевого нерва от центрального паралича.

26. В чем особенность иннервации двигательного ядра лицевого нерва.

27. Охарактеризуйте ход лицевого нерва в канале лицевого нерва.

28. Дайте определение терминам «прозопарез», «лагофтальм», «ксерофтальмия».

29. Опишите путь вкусовой чувствительности.

30. Какие рефлексы замыкаются на уровне 7 ЧН?

Назовите нервы бульбарной группы.

31. Перечислите симптомы поражения языкоглоточного и бульбарного нерва.

32. Дайте определение терминам «дисфагия», «назолалия», «дисфония»

33. В чем особенность иннервации ядра 12 ЧН.

34. Охарактеризуйте центральный и периферический паралич 12 ЧН.

35. У пациента имеется псевдобульбарный паралич. Где локализуется очаг.

36. У пациента имеется бульбарный паралич. Где локализуется очаг.

37. Перечислите симптомы поражения добавочного нерва.

Ядро лицевого нерва - в задних отделах моста, на границе с продолговатым мозгом. Аксон огибает ядро отводящего нерва, выходит нз мозга корешком в обл-и мостомозжечкового угла вместе с VUI. Входит в канал височной кости + XIII пара, там 3 веточки, выходит ч/э шилососцевидное итверстие, пронизывает околоушную железу и иннервирует мышцы лица. Этиология: травмы, сосудистая (ишемические нарушения лицевого нерва), опухолевое сдавлен. Клиника зависит от локализации. Расстройства чувствительности отсутствуют. Клиника поражения лицевого нерва: В результате периферического паралича (поражение ядра, волокон в мосту или ствола нерва) неподвижна пол овина лица: кожа лба не собирается в складки, глаз не закрывается, угол рта опущен, носогубная складка сглажена. Не может скалить зубы, надуть щёки, зажмурить глаз, нахмурить брови. Выпадают роговичные и надбровные рефлексы, маскообразная 1/2 лица, лагофтальм (при попытке зажмурится не закрывающийся заячий глаз), симптом ресниц (на здоровой стороне ресницы полностью вбиваются в зажмуренные веки, а на поражённой -их кончики видны),симптом Белла (гл. яб. вверх), слезотечение, сглаженность носогубной складки на стороне поражения.

поражение ядра - на стороне поражения парез лица, парез конечностей противоположной стороны - альтернирующая гемиплегия " (паралич Мийяра-Гюблера) + сходящееся косоглазие (паралич Фовилля), поражение корешка - парез лица, головокружение, снижение слуха, шаткая походка, атоксия, нистагм. Пирамидно-височная кость -1 ветвь) большой каменистый нерв, иннервирует слезную железу - паралич лица, сухость глаза. 2 ветвь) иннервирует стремечко - гиперакузия (повышение восприятия звука) 3 ветвь) chorda tympani - иннервирует слюнные железы, чув-ть пер 2/3 языка -снижение вкусовой чув-и, гиперсоливация. Гусиная лапка - парез лица, слезотечение. Центральный тип паралича в результате выпадения корково-ядерных связей: паралич лицевой мускулатуры ограничивается нижней половиной и сочетается с гемиплегией. Глаз закрывается полностью и лоб наморщивается хорошо, но зубы с этой стороны скалить не удается и рот перекашивается в здоровую сторону. Лечится хорошо: устранение причины заболевания.

ГКС (преднизалон 30-60 мг), для снятия отёка фурасемид, тепловые процедуры.

XII пара, п. hypoglossus - двигательный нерв. Ядро п. hypoglossi находится в дне ромбовидной ямки, расположено дорсально в глу­бине trigonum n. hypoglossi, хвостовым своим отделом оно доходит книзу до 1-1 шейного сегмента (рис. 49, 50, см. вклейки; 51). Ко­решки (числом 10-15) выходят между пирамидами и оливами про­долговатого мозга (см. рис. 48) и сливаются в общий стволик, кото­рый выходит из черепа через canalis hypoglossi. N. hypoglossus являет­ся двигательным нервом языка. При поражении его развивается пе­риферический паралич или парез соответствующей половины языка с атрофией и истончением мышц (при поражении ядра наблюдают­ся также фибриллярные подергивания). При высовывании языка он отклоняется концом своим в сторону пораженной мышцы. Это про­исходит потому, что m. genioglossus здоровой стороны, выдвигая язык вперед сильнее, сдвигает язык в направлении слабой полови­ны (рис. 52). Одностороннее поражение языка (hemiglossoplegia) не вызывает заметных нарушений функций, что объясняется значи­тельным переплетением мышечных волокон обеих половин, т.е. за­ходом последних за среднюю линию на другую сторону. Двусторон­нее поражение ^зыка (glossloplegia) ведет к нарушению речи, кото­рая^ становится неотчетливой, недостаточно понятной, заплетаю­щейся (дизартр^); в легких случаях это удается обнаружить лишь при произнесении трудно артикулируемых слов (например, «сыво­ротка из-под простокваши»). При полном двустороннем поражении языка речь становится невозможной (анартрия); язык неподвижен, не может быть высунут изо рта. Понятно, что при этом резко за­труднен и процесс еды; пищевой комок не может быть перемещен во рту для жева^ия^ подвинут к глотке для проглатывания.

При одинаковой в основном картине периферического парали­ча, возникающего в результате поражения ядра, корешка или нер­ва, уровень поражения удается обычно установить более точно. Для хронических прогрессирующих процессов в самом ядре характерны, как уже было сказано, фибриллярные подергивания. Кроме того, при ядерном поьажении XII нерва одновременно с языком пора­жается (изолированно от всей остальной лицевой мускулатуры) m. orbicularis oris (истончение, складчатость губ, невозможность свиста). Указанное обстоятельство предположительно может быть объяснено тем, что двигательные волокна для круговой мышцы рта, идя на периферию в составе лицевого нерва, начинаются из клеток, расположенных в ядре п. hypoglossi, и страдают в случае поражения его. Наконец, при поражении более периферического отдела самого нерва, после выхода его из полости черепа, к атрофии языка может присоединяться поражение мышц, фиксирующих гортань, иннер-вируемых верхними шейными нервами, анастомозирующими с п. hypoglossus. При глотании в этом случае заметно смещение гортани в сторону.

№31 Рассеяный склероз .

Рассеянный склероз- хр. демиелинизирующее заболевание, хар-ся многоочаговостью поражения, ремитирующим течением с неуклонным прогрессированием, демиелинизация с сохранностью нейронов, поражаются лица молодого возраста (16-18-40 лет), ннвалидизирующее заболевание, распространённость 2-70 на 100 000 северных обл-х, на юге редко. Причины: 1) аутоиммунный процесс, латентная вирусная инф-ия (корь, оспа, паротит, простой герпес -персестирующие вирусы(повышается титр а/т. Септическое воздействие неск вирусов приводит к дебюту заб-ия. Медленная инф-ия НС(рассеянный склероз (вирус латентно сущ-ет в орг-е(интегрированные формы генома вируса и кл-и чел-а(проявление ч/з длительное время (инкубационный периодХ клиника). 2) состояние им-ой сис-ы чел-а - генетически дефектна (нарушение кодирования цепи Ig). 3) экофакторы, географические. Патогенез: вирус (тригерный механизм, запускает процесс) внедряясь в кл-и олигодендроглии миелиновой оболочки, образует с ней соединений в ней против них начинают вырабатываться а/т(а/г-а/т оседает на миелине(деструкция, разрушение, пролиферация миелина, сосудистое восп-е(формирование I бляшек рассеянного склероза (свежая -демиелинизация при сохранении осевых цилиндров, отек, стаз, инфильтрат, (рубцевание(старые бляшки - рубцы, мб полное восстановление миелина и тогда симптомы исчезают). М остаться старые, появляются новые - постоянно

; прогрессирующий процесс. Клиника: разнообразная (многоочаговость) у детей редко. Начинается с

ьтических расстройств (преходящая слепота, нечеткость зрения)

пат-ия мозжечка (шаткость, дрожание)

исчезновение брюшных реф-ов шрамидные расстройства

(скованность в ногах, высокие реф-ы в ногах, пат-ие знаки, клонусные) нарушение в сис-е

мочеиспускания (задержка, для осущ-ия требуется усилие, императивные позывы)

змоц-ые расстройства (эйфория, пат-ая веселость, мб депрессия)

чув-ые расстройства (онемения)

вегетативные эндокринные расстройства (нарушение потенции, менструального цикла). Классификация по формам:

дереброспинальная (головной и спинной мозг) - все спинальная форма, чаще на грудном уровне (нижний спастический парапарез, нет брюшных реф-ов, скованность в ногах, нарушение фуи-ии тазовых органов) церебральная форма: мозжечковая (шаткость, интенционное дрожание, скандированная речь, нарушение почерка, нистагм) оптическая (снижение, исчезновение зрения на некоторое время, клиника ретробульбарного неврита) стволовая (клиника поражения ЧМН и проводниковые расстройства в конечностях) корковая (эйфория, психические расстройства, эпиприпадки, центральные параличи) Длительность заб-ия до 40 лет (от 2 до 40) Диагностика: OAK (лимфоцитоз -обострение,

лимфопения -ремиссия)

повышение агрегации тромбоцитов

МРТ головного и спинного мозга (выявляет очаги демиелинизации)

КТ, В острый период воспалительные изменения ликвора.

Вспомогательный метод - вызванные потенциалы (слуховые, зрительные) Лечение: ГКС снять воспаление, нейромет. и вазоактивная терапия.

борьба с демиелинизацией (ремиелинизация)

Иммуносупрессия при обострении глкжокортикоидная терапия - металпреднизалон per os, пульстерапия - 3 дня в/в 500-1000 мг металпреднизалона, ч/з лень в/в 2-3 раза (5-6 тыс мг на курс) Мб желудочно-кишечное кровотечение | (альмагель), анафилактический шок, хрупкость костей, аритмия (препараты К+), эйфория, присоединение вторичной ииф-ии. плазмофорез (удаление а/г-а/т) 5 процедур в первые 2 недели, далее 6 недель по 1 процедуре в недел Цитостатики редко, т.к. много побочных эффектов, "ммуномодуляция при ремиссии (предупреждает обострение) Интерферон (снижает частоту обострений на 30%) Бетаферо Капаксол (полипептид 4 аминокислот -\ ложная мишень (похожа на миыаш), ка него осаждаются а/т(защита миелина от а/т) Рибиф Стимуляторы - тимолин, тиактивин+ гипербарическая оксигенаци глицинотерапия (аминокислотами)

снижение мышечного тонуса (недокал, поклафен) : коррекция тазовых расстройств (симптоматическая терапия) 1 Ретробульбарный неврит. Ретробульбарный неврит -демиелинизирующее заб-ие зрительного нерва на участке за глазным яблоком до хиазмы. У детей, молодых людей. Этиология: инф-ые заб-ия, восп-ые заб-ия в глазу, орбите, пазухах.

Дебют рассеянного склероза зависит от им-та ребёнка

Смотрим на МРТ, если очаги демиелинизации(лечим как склероз. Клиника: Снижение зрения Боль за глазными яблоками или при движении их от неск дней до неск (8) нед. Восстанавливается глаз Расстройство цветного зрения Центральная скатома поражение одностороннее на глазном дне нет восп-ия, мб

побледнение диска Лечение:------//-

ГКС ретробульбарно + в/в или per os)

№34 Mиастения

Морфология мышц - умеренная дегенеративная атрофия и нерезкая лимфоцитарная инфильтрация с явлениями плазморрагии. Патогенез: Миастенические симптомы возникают при отравлении кураре -лечение антихолинэстеразными средствами (прозерин). Сущность миастенического дефекта в нарушении проводимости на уровне нервно-мышечного синапса, т.к. для синоптической связи м/у нервными волокнами и мышцей необходим ацетилхолин, то блокада синтеза ацетилхолина (недостаточность его запаса. Кроме того в сыворотке крови есть а/т к миозину и к актомиозиновому комплексу, что свидетельствует об изменении иммунного статуса. Вероятнее всего эти изменения обусловлены патологией вилочковой железы. Клиника: Заболевание начинается после инфекции, травмы, операции, во время беременности. Развитие может быть постепенным или внезапным. Чаще болеют женщины 20-30 лет, иногда заболевание начинается в детском и старческом возрасте. Возможны ремиссии до нескольких лет. Основной симптом - слабость и патологическая утомляемость мышц, характерно избирательное поражение отдельных мышечных групп. Чаще это мышечные группы иннервируемые глазодвигательными нервами, бульварной группой нервов. Может быть слабость в мышцах шеи, туловища, конечностей. Могут быть генерализованные формы. Больные по утрам чувствуют себя бодрыми, через несколько часов состояние ухудшается - опускаются веки, двоение в глазах, менее разборчивая и тихая речь, ослабевает мимическая мускулатура, больной не может пережевывать пищу, нарушается глотание. Нарастает общая слабость. Мышечный тонус даже при общем тяжёлом состоянии неизменен. Сухожильные и кожные рефлексы не угнетаются. Функция тазовых органов не изменена. Чувствительность не страдает. При длительном заболевании могут развиться мышечные атрофии. Состояние улучшается после отдыха. Особую опасность представляет нарушение функции дыхательной мускулатуры. В случае обострения заболевания (миастенический криз), если больному своевременно не оказать помощь он может погибнуть от асфиксии. Возникновение миастенического криза обуславливается инфекцией дыхательных путей, физическим переутомлением, лекарствами (хинин, кураре, аминазин), беременностью, без причин.

Лечение криза: прозерин 0,05-1 мл 0,05% в/в (прозерин п/к, оксазил в свечах

Диагностика: клиника, проба с прозерином (п/к 1-2 мл 0,05% прозерина - улучшение состояния ч/з 20-30 мин.), миастеническая реакция (уменьшение и затухание ответной реакции мышцы при повторных.

№26 Опухоли гол.м

Злокачественные опухоли: скорость роста высокая, зрелость клеточных элементов малая, характер роста ннфильтратианый. метастазирование. (первичные опухоли за пределы НС не метастазируют, т.к ГЭБ; ликворные пространства { незрелые клетки радон с желудочками, но малый процент) Опухоли: доброкачественные и шохачественные.

Клиника (диффузные гол.б., тошнота, рвота в утренние часы - п. vagus, нарушен венозный отток - боль орбит, переносы, затылок) Брунсовские кризы (в желудочке подвижная) затруднение отток ликвора - повышение ВЧД - вынужденное положение головы, резкие гол.б., тошнота, рвота при закупорке Мененгиальные;имптомы в виде напряжения 1атылочных мышц и симптом Кернига. косоглазие сходящееся двустороннее. Объективно (глазное дно - застойный диск зрительного нерваа, декомпенсация, атрофия, рентген -;остные изменения, диффузное тсгощение костей свода, углубление 1мок, резорбция костей, неравномерная Резорбция (пальцевые вдавления). Тоявляются новые пути оттока крови. расширение венозных выпускников, расширение каналов днплоэтических ен (усиление венозного рисунка. Опухоли лобной доли – расстройство психики, больные апатичны, безинициативны, ухудшается память, нарушается мышление, некритичны, плоские шутки, нелепые поступки, лобная атаксия, хватательный рефлекс, Двусторонняя аносмня. Не нарушаегся ликвородннамика и венозный отток. Ранние симптомы опухоли височной доли -вестибулярные расстройства ощущение неустойчивости, вращения окружающих предметов, головокружение. яркие слуховые, зрительные, обонятельные и вкусовые голюцинации. Расстройство запоминания. если опухоль на гипокамповой извилине. Опухоль левой височной доли - сенсорная афазия, а задних отделах - сенсорная афазия.

опухоль затылочной доли -гемианопсия, зрительная агнозия, при левосторонней - алексия, опухоли подкорковых узлов - долгое время протекают бессимптомно, гиперкинезы, гемипарезы, гемиплегии, гемианопсии.

опухоли ствола мозга (моста и долговатого мозга - спастические и- н тетрапарезы, поражение ЧМН, бульбарный паралич) опухоль эпифиза - у детей картина «довременного полового зевания.

Аденомы гипофиза - битемпоральная гемианопсия и первичная атрофия зрительных нервов за счет сдавления.. Остеопороз спинки турецкого седла, расширение входа, углубление седла. Клинически -эндокринные расстройства с нарушением обмена, сдавленнн дна 3 желудочка несахарное мочеизнурение, булимия очаговые симптомы) вторичные сосудистые расстройства на отдалении и дислокация, смешают ткань (стволовой синдром, Причины смерти с опухолью дислокация и вторичный стволовой синдром

Противопоказана люмбальная пункция при опухоли гол.м. (о. инфекция),угроза дислокации.

Ангиография при сосудистой опухоли, прорастание сосуда опухолью

КТ, МРТ. Плотность ткани опухоли больше окружающей ткани.

При сомнениях контраст

Лечебная тактика: хир-ий способ. Лучевая и химеотерапня самостоятельно не проводится.

Опухоль гипофиза мб пролечена лучевой терапией.

Низкодифференцированная злокач. опухоль - химеотерапия, доброкач. -

Хирургический(клучевой и химеотерапии резистентная).

№20 Гипоталамическии синдром

Гипоталамический синдром представляет собой сочетание вегетативных, эндокринных, обменных и трофических расстройств, обусловленные поражением Гипоталамуса. Непременным компонентом гипоталамического синдрома являются нейрозндокринные расстройства.

Этиология. Причинами гипоталамического синдрома могут быть острая и хроническая нейроинфекция, черепно-мозговая травма, острая и хроническая интоксикация, опухоли мозга, недостаточность мозгового кровообращения, психическая травма, эндокринные нарушения и хронические заболевания внутренних органов.

Клинические проявления. Наиболее часто поражение гипоталамуса проявляется вегетососудистыми нейроэндокринными расстройствами, нарушениями терморегуляции, расстройствами сна и бодрствования. У больных отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, неустойчивый стул. При обследовании обнаруживаются повышение сухожильных и пери остальных рефлексов, асимметрия артериального давления, колебания его с наклонностью к повышению, тахикардия, лабильность пульса, повышенная потливость, тремор век и пальцев вытянутых рук, склонность к аллергическим реакциям, выраженный дермографизм, эмоциональные нарушения (тревога, страх), расстройство сна.

На фоне перманентных вегетативных расстройств возникают вегетосо­судистые пароксизмы (кризы). Обычно их провоцируют эмоциональное напряжение, изменение погодных условий, менструации, болевые факторы. Приступы возникают чаще во второй половине дня или ночью, попадаются без предвестников. Продолжительность приступа от 15 -20 мня до 2 -3 ч и более. Кризы могут быть симпатоадреналовыми, вагоинсулярными и смешанными. Нарушения терморегуляции чаще возникают при поражении передней часта гипоталамуса. Характеризуются длительной субфебрильной температурой тела с периодическим ее повышением до 38 - 40 "С в форме гипертермических кризов. В крови не выявляется изменений, характерных для воспалительных процессов. Применение амидопирина у таких больных не дает снижения температуры. Терморегуляционные нарушения находятся в зависимости от эмоционального и физического напряжения. Так, у детей они нередко появляются во время занятий в школе и исчезают во время каникул. Больные плохо переносят резкие изменения погоды, холод, сквозняки, имеются эмоционально-личностные нарушения, в основном ипохондрического типа. Нейроэндокринные расстройства развиваются на фоне вегетативных нарушений, возникают нарушения жирового, углеводного, белкового, водно-солевого обмена, отмечаются булимия или анорексия, жажда, сексуальные расстройства. Могут развиваться нейроэвдокрипные обменные енншюгльг Яценко -Кущинга, адипозогенитальной дистрофии Фрейлиха - Бабинского (ожиренне, гипогенитализм), Снммондса (кахексия, депрессия), несахарного диабета (полиурия, полидипсия, низкая относительная плотность мочи). Отмечаются признаки гипо- или гипертиреоза, раннии климакс.

Для гипоталамических расстройств характерно хроническое течение с наклонностью к обострениям. При распознавании гипоталамического синдрома необходимо определить его этиологию и ведущий компонент. Имеют значение результаты специальных проб (сахарная кривая, проба по Зимницкому). термометрия в трех точках, электроэнцефалография Гипоталамический синдром следует дифференцировать от феохромоцитомы (опухоль хромаффинной ткани надпочечника), основным признаком которой являются пароксизмальные подъемы артериального давления до высоких цифр на фоне постоянной артериальной гипертензии; в моче, особенно во время приступов, обнаруживается высокое содержание катехоламннов. Дла уточнения диагноза необходимо проведение УЗИ, компьютерной томографии надпочечников. Лечение. Лечение должно включать: I) средства, избирательно влияющие, на состояние симпатического и парасимпатического тонуса,- беллоид (белласпон), адренолитики (пирроксан), бета-адреноблокаторы (обзидан), холинолитики (платифиллин, препараты красавки), ганглиоблокаторы; 2) психотропные препараты - антидепрессанты (амитриптилин, прозак, леривон), анксиолитики (ксанакс, клоназепам); 3) общеукрепляющие средства (витамины С, группы В, метаболические препараты), 4) препараты для лечения основного заболевания (рассасывающие,

противовоспалительные средства), для проведения дезинтоксикационной терапии, гемодез, глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия).

№25 Менингит

воспаление оболочек головного и спинного мозга. Различают лептоменингит - воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек и пахименингит- воспаление твердой мозговой оболочки. В клинике под тер­ликом "менингит" обычно годразумевают воспаление мягких мозговых оболочек. Менингит распространен в различных климатнческих зонах. Возбудителями менингита могут быть разнообразные патогенные микроорганизмы. вирусы. бактерии и простейшие.

Классификация. По характеру воспалительного процесса в мозговых оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различа­ет серозный и гнойный менингиты. При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных - преимущетвеиио неитрофильньсй плеоцитоз. По патогенезу различают пер вичные и вторичные менингиты. Первичный менингит развивается без предшествующей обшей инфекции или нфекциоиного заболевания какого-либа органа, вторичный является осложненисм общего или локального инфекционного заболевания. По локализации процесса бывают генерализованные и ограниченные менингиты, на основании мозга -базальные, на выпуклой поверхности -конвекситальные, В зависимости от развитня и те чения выделя, вруссе острый лнмфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровиру- сами ECHO и Коксаки, эпидемического паротита и др.), грибковые (кандидозный. др.) и протоэойные менингиты. У новорожденных менингиты чаще вызываются стрептококками группы В, Escherichia xYi, в возрасте до 1 года - Haemophilias influenzae, у более старших детей и подростков ■ менингококками, а у пожилых тюдей - стрептококками (Streptococcus pneumonia).

Патогенез. Имеются три пути инфицирования менингеальных зболочех: 1) контактное распространение при отарытой черепно-мозговой и поэвоночно-спинальной травмах, при переломах и трещинах основании черепа, сопровождающихся ликвореей; 2) периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при сущест­вующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного " отростка, глазного яблока и т.д.; 3) гематогенное распространение; иногда менингит является основным или одним из проявлений бакте­риемии. Входными воротами инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта с возникнове­нием назофарингитов, ангины, бронхита, желудочно-кишечных расстройств и последующим гематогенным или лимфогенным распространением возбудителя и попаданием его в мозговые оболочки. К патогенетическим механизмам относятся воспаление и стек мозговых оболочек и нередко прилегаюшей ткани мозга, дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах, гиперсекрецня цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давле­ния, раздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нер­вов, а также общее воздействие интоксикации.

Патоморфология, При остром гнойном менингите мозговые оболочки инфицируются прямым путем или через ток крови. Инфекция бистро и диффузно распространяется во всем субарахноилальном пространстве головного и спинного мозга Субарахноидальное пространство заполняется зелено-желтым гнойным экссудатом, который может покры­вать весь мозг или располагаться только в его бороздах. При локальном инфицировании оболочек гнойное воспаление может быть ограниченным. Наблюдается отек оболочек и вещества мозга. Корковые вены переполнены кровью. Мозговые извилины уплощаются вследствие внутренней гидрцефалии. Микроскопически в мягких мозговых оболочках выявляются воспалительная инфильтрация, в начальной стадии целиком состоящая из полиморфных нуклеаров, а затем обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки. В полушариях изменения невелики, за исключением периваскулярной инфильтрации коры. Внутренняя гидроцефалия наиболее часто обусловлена воспалительной адгезией мозжечково-мозговой цистер- ны, что препятствует оттоку цереброспинальной жидкости. При серозных вирусных менингитах имеются отец оболочек и вещества мозга, расшире- ние ликворных пространств.

№. Контрактуры - стойкое тоническое напряжение мыщц, выэывающее ограничение движений в суставе. Различают по форме сгибательн., разгибат-ые, пронаторные; по локализации -контрактуры кисти, стопы; монопараплегические, три- и квадриплегические; по способу проявления- стойкие и непостоянные в виде тонических спазмов, по сроку возникновения после развития патол. процесса- ранние и поздние; по связи с болью- эащитно-рефлекторные, анталгические; в зависимости от поражения различных отделов нетвн. снетемы-пирамидные{гемиплегические),экстрапирамидн.,: спинальные бараплегические) , менингиальные, при поражении периф. нервов.например лицевого Ранняя контрактура- горметония. Характер-cя периодическими тоническими спазмами во всех конечностях, проявлением выраженных защитных рефлексов, зависимостью от ннтеро- и экстероцептивных раздражений. Поздняя гемиплегическая контрактура (поза Вернике-Манна)-приведение плеча к туловищу, сгибание предплечья, сгибание и пронация кисти, разгибание бедра,голени и подошвенное сгибание стопы; при ходьбе нога описывает полукруг. Семиотика двнгат-х. расстройств. Выявив на основании исследования объема активных движений и их силы наличие паралича или пареза, обусловленного заболеванием нерв, системы, определяем хар-ер: вследствие поражения центральных или периф. двигательных нейронов. ; Ценрт, паралич или спастический-, поражение центр, мотонейронов на любом уровне корково-спиномозгового пути. При поражении периф. мотонейронов на любом учасгке(передннй рог, корешок, сплетение и периф.нерв) возникает периф. или вялый паралич. Центр, мотонейрон поражение двигательной обл-ти коры больших полушарии или пирамидного пут приводит к прекращению передачи всех импульсов для осуществления произвольных движений от этой части коры до передних рогов статного мозга Вследствие чего паралич соответствующих мыщц Если перерыв пирамидного пути произошел внезапно, рефлекс растяжения мыщц подавлен. Это означает, что паралич вначале вялый. Рефлекс восстановится спустя дни и недели. Когда это произойдет, мышечные волокна станут более чувствительными к растяжению, чем раньше. Это проявится в сгибателях руки и разгибателях ноги. Гиперчувствительиостъ рецепторов растяжения вызвана повреждением экстрапирамидных путей, которые оканчиваются в клетках передних рогов и активируют гамма-мотонейроны, иннервнрующие интрафузальные мышечные волокна. В результате изменяется импульсация по кольцам обратной связи, регулирующая длину мыщц, следовательно сгибатели руки н разгибатели ноги оказываются фиксированными в максимально коротком состоянии (положение миним. длины). Больной утрачивает способность произвольно тормозить гиперреактивные мыщцы Спастический паралич всегда свидетельствует о поврежд. ЦНС, т.е головного или спиного мозга. Результатом является утрата наиболее тонких произвольных движений (в руках, пальцах, на лице). Симптомы: ]) снижение силы с утратой тонких движений; 2) спастическое повышение тонуса (гипертонус); 3)повышение проприоицептивных рефлексов с клонусом или без него; 4)сниженне или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных); 5) появление патол. Рефлексов{Бабинского, Россолимо и др.); б)зашитные рефлексы; 7)патол.содружественные движения; $)отсутствие реакции перерождения. Симптоматика зависит от локализации поражения в центральном двигательном нейроне. При поражении прецентральной извилины -будут фокальные эпилеп. припадки (джексоновская эпилепсия) в виде клоннческих судорог и центральным парезом (или параличом) конечности на проротивоположной стороне. Парез ноги указывает на поражение верхней трети извилины, руки-средней ее трети, половины лица и языка- нижней ее трети. При диагностике важно определить, откуда начинаются клонические судороги. Судороги, начавшись в одной конечности, переходят на другие участки той же половины тела, т.е идет в порядке расположения центров в прецентраяьной извилине. Субкортикальное (лучистый венец) поражение, контралатералъный гемипарез в руке или ноге зависит от расположения очага: если к нижней половине страдает рука, к верхней-нога. Поражение внутр.капсулы: конралатеральная гемиплегия. Поражение пирамидного пути вызывает кйнтралатеральный паралич, вначале вялый, т.к поражение оказывает шокоподобное действие на периф. нейроны, он становится спастическим чи несколько часов или дней. Поражение мозгового ствола (ножка мозга, мост мозга, продолговатый мозг) сопровождается поражением черепных нервов на стороне очага и гемиплегней на противоположной. Если больной нах-ся в коматозном состоянии, Производим симптом ротированной кнаружи стопы. На стороне противоположной очагу поражения, стопа повернута кнаружи. Делаем максимальный поворот стоп кнаружи - симптом Боголепова. На здоровой стороне стопа сразу же возвращается в исходное положение, а на стороне поражения остается повернутой кнаружи. Переф.мотонейрон. повреждение может захватывать передние рога, передние корешки, периф. нервы. В пораженных мышцах не выявляется ни произвольная, ни рефлекторная акт- ти. Мышцы гипотоничны, арефлексия. несколь») недель - атрофия, и перерождение парализованных мыщц. При поражении переднего рога страдают мышцы, иннервируемые из этого сегмента. Передние рога могу вовлекаться в патол. процесс при остром полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, спинальной мышечной атрофии, сирингомиелии, гематомиелии, миелите, нарушение кровоснабж. спинного мозга. Паралич корешкового хар-ра развивается то при повреждении нескольких coceдних корешков. Поражение многих периф.нервов приводит к распространенным чувствительны! двигательным и вегетативным нарушениям, в дистальных отдели конечностей, двусторонним. Больные жалуются на парестезии и боль. Чувствительные нарушения по тип "носков или "перчаток", вялые параличи мышц с атрофией, трофические поражения кожи. Полиневрит или полиневропатия, возникающая вследсвите-интоксикационных(свинец.мышья алиментарно-дефицигных(алкогол кахексия, рак внутр. органов), ннфекционных(дифтерия.тиф), ме хние мозжечковые ножки сосед.мозжечек со средним мозгам средние- переходят в мост, ннжне соед. мозжечок с продолговатым, мозгом.

Выделяют три части мозжечка: 1)архицеребеллум(клочково-узловая зона)-зто древняя часть мозжечка состоит из узелка и клочка червя; связан с вестибулярной системой; 2)палеоцеребеллум(старый мозжечек состоит из передней доли, просто долки и задней части тела мозжеч афферентные волокна в палеоц. поступают из спинного и(сенсомоторной обл-ти коры больш. полушарий; 3)неоцеребеллум(новая формация мозж.) состоит из червя и полушарий, тонкие движения (искусные) координируются неоцеребеллумом. Мозжечок получает чувствительнчю информацию от различных отдел ЦНС. Связан со всеми двитательными путями, т.к ядра служат эфферен образованиями в регулирующих кольцах обратной связи. Обеспеч. координацию движениям регуляцию мышечного тонуса. Архицеребел. получает информацию о пространственном положении головы от вестибулярной системы и о движениях головы от рецепторов полукружных каналов. Т.е мозжечек модулирует спиномозговые; двигательные импульсы, что обеспечивает поддержание равновесия не зависимо от положения или движений тела Повреждение клочково-узловой зоны ведет к нарушению равновесия и неустойчивости при стояни(астазия) и ходьбе (абазия). Мозжечковая атаксия явл-ся рез-ом неспособности мышечных трупп к координированному действию (асинергия) Палеоцеребеллум получает афферентные импульсы от спинного мозга ч\э передние и задние спинно- мозжечковые и от дополнительного клиновидного ядра ч/з клиновидно- мозжечковый путь. Импульсы модулируют активность антигравитационной мускулатуры н обеспечивают тонус для прямехождения н прямостояния. Сочетанное действие палеоц. и архиц обеспечивает контроль тонуса скелетных мышц и тонкую, синергичную координацию агонистов и антогонистов, и как следствие нормальна! статика и походка. Различают динамическую атаксию(при выполнении произвольных движении " конечностей, особенно верхних), статическую(нарушение равновесия в положении стоя и сидя) и статико-локомотивную (расстройства стояния и ходьбы). Мозжечковая атаксия развиваетеся при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в динамичекой и статической форме. Пробы на выявление динам,атаксии, пальценосовая, пяточно-коленная, пальце-пальцевая. Пробы на статич. атахсию: хар-но нарушение походки ■ больной ходит широко расставляет ноги, "походка пьяного", не может стоять. Проба Ромберга. Пробы на выявление дисметрии (несоразмерность движении) н гиперметрии, При дисметрии движение чрезмерное, останавливается слишком поздно, выполняет прерывисто, с излишней быстротой. Пример: больной не может заранее расстовить пальцы соответственно объему предлагаемого предмета. Затем предлагают предмет малого объема, он слишком расставляет пальцы и замыкает их поите, чем требуется. Больному предлагают вытянуть руки вперед ладонями вверх, затем вращать руки ладонями вниз. На пораженной стороне больной совершал движения медленнее и с избыточной ротацией. Если движение осущ-ся в большем объеме то это гиперметрия. Пример: при пяточно-колен.пробе больной заносит ногу дальше цели.

Люмбаго (прострел) - внезапно возникшие очень острые боли (чаще в момент физического напряжения), имеющие четкую локализацию в пояснично-крестцовой области. Больной в этих случаях не может пошевелиться. При первых проявлениях патологического процесса люмбаго может купироваться самостоятельно через несколько минут. Иногда пояснично-крестцовые боли без иррадиации слабо выражены и проходят почти незамеченными. Характерными клиническими симптомами при люмбаго и люмбалгии являются сглаженность поясничного лордоза или появление так называемого рефлекторного кифоза, симптом треугольника многораздельной мышцы (симптом Левингстона), характеризующийся ее напряжением, ощущением стянутости, переходящим в тупую боль, а также симптом квадратной мышцы поясницы (симптом Соля и Вильямса), напоминающий симптом Левингстона, в сочетании с дополнительным усилением боли и невозможностью из-за этого глубоко дышать. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены (отмечается блокирование одного или нескольких двигательных сегментов между позвонками). Боль усиливается при надавливании на остистые отростки позвонков и в паравертебральных точках, как правило, на уровне поражения диска. Реже встречаются иные рефлекторные синдромы. Так, при вегетативно-ирритативном синдроме боль локализуется в мышцах, костях и суставах, относящихся к соответствующим склеро- и миотомам, в сочетании с нарушением теплопродукции, вазоконстрикцией и др. Иногда при О. наблюдаются судорожный синдром икроножной мышцы (типа крампи), синдром межостистой связки и синдром Бострупа (межостистый неоартроз). В последнем случае боль ноющего характера в зоне поражения становится интенсивнее при разгибании и переносе тяжестей, часто усиливается поясничный лордоз. Возможны и другие клинические варианты синдромов этой группы, например синдром крестцово-подвздошного периартроза, хронического перигонартроза (нейроостеофиброз области коленного сустава или его частный случай - синдром подколенной ямки), синдром пупартовой связки (нейроостеофиброз мест ее прикрепления), синдром канала малоберцового нерва (часто сопровождается вторичным негрубым парезом перонеальной группы мышц), синдром нейротрофического периостоза гребня большеберцовой кости характеризуется склеротомными болями в большеберцовой кости, усиливающимися по ночам.

35. Невропатия основных невов нижней конечностей Поражение идет на уровне головки малоберцовой кости. Компрессия возникает при неправильном положении конечности (те, кто любит сидеть нога на ногу)■ Патогенетическими факторами явл-ся сах. диабет, диспротеинемия, васкулит и др. Клиника: слабость тыльного сгибателя стопы, ослабляется поворот стопы кнаружи, онемение наружи.поверхности голени и стопы. Больные ходят шлепая стопой. Снижена чувствительность в обл-ти наружн. поверхности голени и стопы, слабость сгибания стопы и пальцев. При повреждении нерва за внутр ладыжкой и на стопе в зоне предплюсневого канала - боль, покалывание вдоль подошвы и основания пальцев стопы, онемение в этой обл-ти. При поражении медиальной ветви подошвенного нерва - не приятные ощущения в медиальной части стопы, при латеральной ветви -по боковой поверхности стопы. Возможны расстройсва чув-ти в медиальной или наружной поверхности стопы. Седалищный нерв может сдавливаться спазмированной грушевидной мышцей. Боли жгучие, сильные, сопроваждается парестезиями, распространяются по наружной поверхности голени и стопы. Хар-но усиление болей при внутренней ротации бедра, при ноге согнутой в тазобедренном и коленном суставах. При пальпации боли усиливаются. Невропатия бедренного нерва обусловлена сдавленней в месте выхода в обл-ти паховой связки. Больные жалуются на боли в паху, ирраднирующие по передневнугренней поверхности бедра и голени. Вследствие чувствительных и двигательных нарушений наступает онемение кожи на иннервируемом участке и гипотрофия, з\м атрофия четырехглавой мышцы бедра,

Лечение: при отсутствии эффекта от физиотерапевтического лечения, блокад, местного введения гормонов ^возникают показания для хир-ой декомпрессии сдавленного нерва.

24. 50%- нижнепоясничные диски поражаются чаше. Компрессия 30-40%, но начинается с рефлекторных синдромов. Радиус дисков в поясничном отделе возрастает (L1-L II " 1:2). Аномалии: переходные позвонки, аномалии суставного тропизма, незаращение дуг, может возникать спонднлолистез (смещение одного позвонки по отношению к другому).

Рефлекторные синдромы- острые Ооли, могут быть подострые или хронические Синдром грушевидной мышцы(вариант тунельного синдрома). Компрессия монорадикулярная: м\б компрессия конского хвоста-показания к экстренной операции -боли, наруш. функции тазовых органов. Синдром компрессии корешки (L 5,S 1) -боли в задней поверхности бедра, 1 пальца стопы, симптом слабости тыльного сгибания 1 пальца стопы. Диагностика; Изменение объема активных и пассивных движений, деформации позвоночника, вегетативные р-ции. Обязательно: Rg B пряной и боковой проекциях, функциональные снимки-гипермобильность в положении сгибания и разгибания- изменение физиолог.изгибов (сглаженность шейного и поясничного лордоза, сколиоз). Возможно применение миелографии- дефект наполнения (грыжи). Аксиальная компьютерная томография ЯМР в нескольких прекциях.

Лечение 1) Разгрузка позвоночного сенмента - блокады, ортопедия, физиотерапия, мануальная терапия. 2) Хирургическое. Абсолютные показания- компрессия до 6 ч, миелогрифическнй блок. Относительные - компрессия при отсутсвии эффекта от консервативного лечения в теч. 2-3 нес.; нестабильность, компрессия костными структурами. 2 подхода; задний доступ(минимальное вмешательство под контролем зрения). или передний доступ (удаляется тело позвонка, замещается трансплонтантом).

Дизартрия

причины возникновения дизартрии, классификация клинических форм дизартрии, основные направления коррекционной работы, дыхательная гимнастика



Дизартрия - нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого аппарата.

Термин "дизартрия" образован от греческих слов arthson - сочленение и dys - частица, означающая расстройство. Это неврологический термин, т.к. возникает дизартрия при нарушении функции черепно-мозговых нервов нижнего отдела ствола, ответственных за артикуляцию.

Черепно-мозговые нервы нижнего отдела ствола (продолговатого мозга) примыкают к шейному отделу спинного мозга, имеют сходное с ним анатомическое строение и снабжаются кровью из того же вертебробазилярного бассейна.

Очень часто возникают противоречия между неврологами и логопедами по поводу дизартрии. Если невролог не видит явных нарушений в функции черепно-мозговых нервов, он не может назвать нарушение речи дизартрией. Данный вопрос является, чуть ли не камнем преткновения между неврологами и логопедами. Это связано с тем, что невролог после постановки диагноза "дизартрия" обязан проводить серьезную терапию по лечению стволовых нарушений, хотя таких нарушений (исключая дизартрию) вроде и не заметно.

Продолговатый мозг ствола, так же, как и шейный отдел спинного мозга, зачастую испытывает в родах гипоксию. Это приводит к резкому уменьшению двигательных единиц в ядрах нервов, ответственных за артикуляцию. При неврологическом обследовании ребенок адекватно выполняет все пробы, но не может справиться должным образом с артикуляцией, потому что здесь необходимо выполнять сложные и быстрые движения, которые не под силу ослабленным мышцам.


Основные проявления дизартрии состоят в расстройстве артикуляции звуков, нарушениях голосообразования, а также в изменениях темпа речи, ритма и интонации.

Названные нарушения проявляются в разной степени и в различных комбинациях в зависимости от локализации поражения в центральной или периферической нервной системе, от тяжести нарушения, от времени возникновения дефекта. Нарушения артикуляции и фонации, затрудняющие, а иногда и полностью препятствующие членораздельной звучной речи, составляют так называемый первичный дефект, который может привести к возникновению вторичных проявлений, осложняющих его структуру. Клиническое, психологическое и логопедическое изучение детей с дизартрией показывает, что эта категория детей очень неоднородна с точки зрения двигательных, психических и речевых нарушений.

Причины возникновения дизартрии

1. Органические поражения ЦНС в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном и раннем периодах развития. Чаще всего это внутриутробные поражения, являющиеся результатом острых, хронических инфекций, кислородной недостаточности (гипоксии), интоксикации, токсикоза беременности и ряда других факторов, которые создают условия для возникновения родовой травмы. В значительном числе таких случаев при родах у ребенка возникает асфиксия, ребенок рождается недоношенным.

2. Причиной дизартрии может быть несовместимость по резус-фактору.

3. Несколько реже дизартрия возникает под воздействием инфекционных заболеваний нервной системы в первые годы жизни ребенка. Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП). По данным Е. М. Мастюковой, дизартрия при ДЦП проявляется в 65-85% случаев.

Классификация клинических форм дизартрии

Классификация клинических форм дизартрии основывается на выделении различной локализации поражения мозга. Дети с различными формами дизартрии отличаются друг от друга специфическими дефектами звукопроизношения, голоса, артикуляционной моторики, нуждаются в различных приемах логопедического воздействия и в разной степени поддаются коррекции.

Формы дизартрии

Бульбарная дизартрия (от лат. bulbus - луковица, форму которой имеет продолговатый мозг) проявляется при заболевании (воспалении) или опухоли продолговатого мозга. При этом разрушаются расположенные там ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного, иногда тройничного и лицевого).
Характерным является паралич или парез мышц глотки, гортани, языка, мягкого нёба. У ребенка с подобным дефектом нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Недостаточная подвижность голосовых складок, мягкого нёба приводит к специфическим нарушениям голоса: он становится слабым, назализованным. В речи не реализуются звонкие звуки. Парез мышц мягкого нёба приводит к свободному проходу выдыхаемого воздуха через нос, и все звуки приобретают выраженный носовой (назальный) оттенок.
У детей с описываемой формой дизартрии наблюдается атрофия мышц языка и глотки, снижается также тонус мышц (атония). Паретическое состояние мышц языка является причиной многочисленных искажений звукопроизношения. Речь невнятная, крайне нечеткая, замедленная. Лицо ребенка с бульварной дизартрией амимично.

Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерным проявлением подкорковой дизартрии является нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкинеза. Гиперкинез - насильственные непроизвольные движения (в данном случае в области артикуляционной и мимической мускулатуры), не контролируемые ребенком. Эти движения могут наблюдаться в состоянии покоя, но обычно усиливаются при речевом акте.
Меняющийся характер мышечного тонуса (от нормального к повышенному) и наличие гиперкинеза обусловливают своеобразные нарушения фонации и артикуляции. Ребенок может правильно произносить отдельные звуки, слова, короткие фразы (особенно в игре, в беседе с близкими или в состоянии эмоционального комфорта) и через мгновение он же оказывается не в состоянии произнести ни звука. Возникает артикуляторный спазм, язык становится напряженным, голос прерывается. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики, "прорываются" гортанные (фарингеальные) звуки. Дети могут произносить слова и фразы чрезмерно быстро или, наоборот, монотонно, с большими паузами между словами. Внятность речи страдает из-за неплавного переключения артикуляционных движений при произнесении звуков, а также из-за нарушения тембра и силы голоса.
Характерным признаком подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи - темпа, ритма и интонации. Сочетание нарушения артикуляционной моторики с нарушениями голосообразования, речевого дыхания приводит к специфическим дефектам звуковой стороны речи, проявляющимся изменчиво в зависимости от состояния ребенка, и отражается главным образом на коммуникативной функции речи.
Иногда при подкорковой дизартрии у детей наблюдается снижение слуха, осложняющее речевой дефект.

Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной "рубленой" речью, иногда сопровождается выкриками отдельных звуков. В чистом виде эта форма у детей наблюдается редко.

Корковая дизартрия представляет большие трудности для выделения и распознавания. При этой форме нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата. По своим проявлениям в сфере звукопроизношения корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как, прежде всего, нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов. У детей затрудняется динамика переключения от одного звука к другому, от одной артикуляционной позы к другой. Дети способны четко произносить изолированные звуки, но в речевом потоке звуки искажаются, возникают замены. Особенно трудны сочетания согласных звуков. При убыстренном темпе появляются запинки, напоминающие заикание.
Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у детей с этой формой дизартрии не наблюдается нарушений в развитии лексико-грамматической стороны речи. Корковую дизартрию следует также отличать от дислалии. Дети с трудом воспроизводят артикуляционную позу, их затрудняет переход от одного звука к другому. При коррекции обращает на себя внимание тот факт, что дефектные звуки быстро исправляются в изолированном произнесений, но с трудом автоматизируются в речи.

Стертая форма . Особенно хочу выделить стертую (легкую) форму дизартрии , так как в последнее время в процессе логопедической практики все чаще встречаются дети, нарушения речи которых схожи с проявлениями сложных форм дислалии, но с более длительной и сложной динамикой обучения и коррекции речи. Тщательное логопедическое обследование и наблюдение выявляют у них ряд специфических нарушений (нарушения двигательной сферы, пространственного гнозиса, фонетической стороны речи (в частности, просодических характеристик речи), фонации, дыхания и другие), что позволяет сделать вывод о наличии органических поражений центральной нервной системы.

Опыт практической и исследовательской работы показывает, что очень часто сложно диагностировать легкие формы дизартрии, ее дифференциации от других речевых расстройств, в частности - дислалии, в определении путей коррекции и объема необходимой логопедической помощи детям со стертой формой дизартрии. Учитывая распространенность данного речевого нарушения среди детей дошкольного возраста, можно сделать вывод, что в настоящее время назрела очень актуальная проблема - проблема оказания квалифицированной логопедической помощи детям со стертой формой дизартрии.

Легкие (стертые) формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших воздействие различных неблагоприятных факторов в течение пренатального, натального и раннего постнатального периодов развития. Среди таких неблагоприятных факторов можно отметить:
- токсикоз беременности;
- хроническую гипоксию плода;
- острые и хронические заболевания матери в период беременности;
- минимальное поражение нервной системы при резус-конфликтных ситуациях матери и плода;
- легкую асфиксию;
- родовые травмы;
- острые инфекционные заболевания детей в младенческом возрасте и т.д.

Воздействие этих неблагоприятных факторов приводит к возникновению ряда специфических особенностей в развитии детей. В ранний период развития у детей со стертой формой дизартрии отмечаются двигательное беспокойство, нарушения сна, частый, беспричинный плач. Кормление таких детей носит ряд особенностей: наблюдаются трудность в удержании соска, быстрая утомляемость при сосании, малыши рано отказываются от груди, часто и обильно срыгивают. В дальнейшем плохо приучаются к прикорму, неохотно пробуют новую пищу. За обедом такой ребенок долго сидит с набитым ртом, плохо пережевывает и неохотно глотает пищу, отсюда частые поперхивания во время еды. Родители детей с легкими формами дизартрических расстройств отмечают, что в дошкольном возрасте дети предпочитают каши, бульоны, пюре твердым продуктам, так что накормить такого ребенка становится настоящей проблемой.

В раннем психомоторном развитии также можно отметить ряд особенностей: становление статодинамических функций может несколько запаздывать или оставаться в пределах возрастной нормы. Дети, как правило, соматически ослаблены, часто болеют простудными заболеваниями.

Анамнез детей со стертой формой дизартрии отягощен. Большинство детей до 1-2 лет наблюдались у невропатолога, в дальнейшем этот диагноз был снят.

Раннее речевое развитие у значительной части детей с легкими проявлениями дизартрии незначительно замедлено. Первые слова появляются к 1 году, фразовая речь формируется к 2-3 годам. При этом довольно долго речь детей остается неразборчивой, неясной, понятной только родителям. Таким образом, к 3-4 годам фонетическая сторона речи у дошкольников со стертой формой дизартрии остается несформированной.

В логопедической практике часто встречаются дети с нарушениями звукопроизношения, имеющие в заключение невропатолога данные об отсутствии в неврологическом статусе очаговой микросимптоматики. Однако коррекция речевых нарушений у таких детей обычными методами и приемами не приносит эффективных результатов. Следовательно, встает вопрос о дообследовании и более детальном изучении причин и механизмов возникновения данных нарушений.

При тщательном неврологическом обследовании детей с подобными речевыми расстройствами с применением функциональных нагрузок выявляется неярко выраженная микросимптоматика органического поражения нервной системы. Эти симптомы проявляются в виде расстройства двигательной сферы и экстрапирамидной недостаточности и отражаются на состоянии общей, мелкой и артикуляционной моторики, а также мимической мускулатуры.

Общая моторная сфера детей со стертой формой дизартрии характеризуется неловкими, скованными, недифференцированными движениями. Может встречаться небольшое ограничение объема движений верхних и нижних конечностей, при функциональной нагрузке возможны содружественные движения (синкенезии), нарушения мышечного тонуса. Часто при выраженной общей подвижности движения ребенка со стертой формой дизартрии остаются неловкими и непродуктивными.

Наиболее ярко недостаточность общей моторики проявляется у дошкольников с данным нарушением при выполнении сложных движений, требующих четкого управления движениями, точной работы различных мышечных групп, правильной пространственной организации движений. К примеру, ребенок со стертой формой дизартрии несколько позднее своих сверстников начинает захватывать и удерживать предметы, сидеть, ходить, прыгать на одной и двух ногах, неуклюже бегает, лазает на шведской стенке. В среднем и старшем дошкольном возрасте ребенок долго не может научиться ездить на велосипеде, кататься на лыжах и коньках.

У детей со стертой формой дизартрии наблюдаются также и нарушения мелкой моторики пальцев рук, которые проявляются в нарушении точности движений, снижении скорости выполнения и переключения с одной позы на другую, замедленном включении в движение, недостаточной координации. Пальцевые пробы выполняются неполноценно, наблюдаются значительные затруднения. Данные особенности проявляются в игровой и учебной деятельности ребенка. Дошкольник с легкими проявлениями дизартрии неохотно рисует, лепит, неумело играет с мозаикой.

Особенности состояния общей и мелкой моторики проявляются и в артикуляции, так как существует прямая зависимость между уровнем сформированности мелкой и артикуляционной моторики. Нарушения речевой моторики у дошкольников с данным видом речевой патологии обусловлены органическим характером поражения нервной системы и зависят от характера и степени нарушения функционирования двигательных нервов, обеспечивающих процесс артикуляции. Именно мозаичность поражения двигательных проводящих корково-ядерных путей и определяет большую комбинативность речевых нарушений при стертой форме дизартрии, коррекция которых требует от логопеда тщательной и детальной разработки индивидуального плана логопедической работы с таким ребенком. И конечно, такая работа представляется невозможной без поддержки и тесного сотрудничества с родителями, заинтересованными в исправлении нарушений речи своего ребенка.

Псевдобульбарная дизартрия - наиболее часто встречающаяся форма детской дизартрии. Псевдобульбарная дизартрия является следствием перенесенного в раннем детстве, во время родов или во внутриутробном периоде органического поражения мозга в результате энцефалита, родовых травм, опухолей, интоксикации и др. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. По клиническим проявлениям нарушений в области мимической и артикуляционной мускулатуры он близок к бульбарному. Однако возможности коррекции и полноценного овладения звукопроизносительной стороной речи при псевдобульбарной дизартрии значительно выше.
В результате псевдобульбарного паралича у ребенка нарушается общая и речевая моторика. Малыш плохо сосет, поперхивается, захлебывается, плохо глотает. Изо рта течет слюна, нарушена мускулатура лица.

Степень нарушения речевой или артикуляционной моторики может быть различной. Условно выделяют три степени псевдобульбарной дизартрии: легкую, среднюю, тяжелую.

1. Легкая степень псевдобульбарной дизартрии характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных" движениях языка, губ. Расстройство жевания и глотания выявляется неярко, в редких поперхиваниях. Произношение у таких детей нарушено вследствие недостаточно четкой артикуляционной моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произношения мягкие звуки, требующие добавления к основной артикуляции подъема средней части спинки языка к твердому нёбу.
Недостатки произношения оказывают неблагоприятные влияния на фонематическое развитие. Большинство детей с легкой степенью дизартрии испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них встречаются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц и др.). Нарушение структуры слова почти не наблюдается: то же относится к грамматическому строю и лексике. Некоторое своеобразие можно выявить только при очень тщательном обследовании детей, и оно не является характерным. Итак, основным дефектом у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией в легкой степени, является нарушение фонетической стороны речи.
Дети с подобным нарушением, имеющие нормальный слух и хорошее умственное развитие, посещают логопедические занятия в районной детской поликлинике, а в школьном возрасте - логопедический пункт при общеобразовательной школе. Существенную роль в устранении этого дефекта могут оказать родители.

2. Дети со средней степенью дизартрии составляют наиболее многочисленную группу. Для них характерна амимичность: отсутствие движений лицевых мышц. Ребенок не может надуть щеки, вытянуть губы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограниченны. Ребенок не может поднять кончик языка вверх, повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Значительную трудность представляет переключение от одного движения к другому. Мягкое нёбо бывает часто малоподвижным, голос имеет назальный оттенок. Характерно обильное слюнотечение. Затруднены акты жевания и глотания. Следствием нарушения функции артикуляционного аппарата является тяжелый дефект произношения. Речь таких детей обычно очень невнятная, смазанная, тихая. Характерна нечеткая из-за малоподвижности губ, языка артикуляция гласных, произносимых обычно с сильным носовым выдохом. Звуки " a" и "у" недостаточно четкие, звуки "и" и "ы" обычно смешиваются. Из согласных чаще бывают сохранены п, т, м, н, к, х. Звуки ч и ц, р и л произносятся приближенно, как носовой выдох с неприятным "хлюпающим" призвуком. Выдыхаемая ротовая струя ощущается очень слабо. Чаще звонкие согласные заменяются глухими. Нередко звуки в конце слова и в сочетаниях согласных опускаются. В результате речь детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией, оказывается настолько непонятной, что они предпочитают отмалчиваться. Наряду с обычно поздним развитием речи (в возрасте 5-6 лет) данное обстоятельство резко ограничивает для ребенка опыт речевого общения.
Дети с подобным нарушением не могут успешно обучаться в общеобразовательной школе. Наиболее благоприятные условия для их обучения и воспитания созданы в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где к этим учащимся осуществляется индивидуальный подход.

3. Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии - анартрия - характеризуется глубоким поражением мышц и полной бездеятельностью речевого аппарата. Лицо ребенка, страдающего анартрией, маскообразное, нижняя челюсть отвисает, рот постоянно открыт. Язык неподвижно лежит на дне ротовой полости, движения губ резко ограниченны. Затруднены акты жевания и глотания. Речь отсутствует полностью, иногда имеются отдельные нечленораздельные звуки. Дети с анартрией при хорошем умственном развитии также могут обучаться в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где благодаря специальным логопедическим методам успешно овладевают навыками письма и программой по общеобразовательным предметам.

Характерным для всех детей с псевдобульбарной дизартрией является то, что при искаженном произнесении звуков, входящих в состав слова, они обычно сохраняют ритмический контур слова, т. е. число слогов и ударность. Как правило, они владеют произношением двусложных, трехсложных слов; четырехсложные слова нередко воспроизводятся отраженно. Сложным для ребенка является произнесение стечений согласных: в этом случае выпадает один согласный (белка - "бека") или оба (змея - "ия"). Вследствие моторной трудности переключения от одного слога к другому встречаются случаи уподобления слогов (посуда - "посюся", ножницы - "носисы").

Нарушение моторики артикуляционного аппарата приводит к неправильному развитию восприятия речевых звуков. Отклонения в слуховом восприятии, вызванные недостаточным артикуляционным опытом, отсутствие четкого кинестетического образа звука приводят к заметным трудностям при овладении звуковым анализом. В зависимости от степени речедвигательного нарушения наблюдаются различно выраженные затруднения в звуковом анализе.

Большинство специальных проб, выявляющих уровень звукового анализа, детям-дизартрикам недоступно. Они не могут правильно отобрать картинки, названия которых начинаются на заданный звук, придумать слово, содержащее определенный звук, проанализировать звуковой состав слова. Например, двенадцатилетний ребенок, три года проучившийся в массовой школе, отвечая на вопрос, какие звуки в словах полка, кот, называет п, а, к, а; к, а, т, а. При выполнении задания отобрать картинки, названия которых содержат звук б, мальчик откладывает банку, барабан, подушку, платок, пилу, белку.
Дети с более сохранившимся произношением допускают меньше ошибок, например отбирают на звук "с" следующие картинки: сумку, осу, самолет, шар.
Детям, страдающим анартрией, такие формы звукового анализа недоступны.

Овладение грамотой при дизартрии

Уровень владения звуковым анализом у подавляющего большинства детей-дизартриков является недостаточным для усвоения грамоты. Дети, поступившие в массовые школы, бывают совершенно не в состоянии усвоить программу 1-го класса.
Особенно ярко отклонения в звуковом анализе проявляются во время слухового диктанта.

Приведу образец письма мальчика, проучившегося три года в массовой школе: дом - "дамы", муха - "муахо", нос - "оуш", стул - "уо", глаза - "нака" и т.п.

Другой мальчик после года пребывания в массовой школе пишет вместо "Дима идет гулять" - "Дима дапет гул ц"; "В лесу осы" - "Лусу осы"; "Мальчик кормит кошку молоком" - "Малкин лали кашко малоко".

Наибольшее количество ошибок в письме детей, страдающих дизартрией, приходится на замены букв. Нередко встречаются замены гласных: дети - "дету", зубы - "зуби", боты - "буты", мост - "мута" и др. Неточное, носовое произношение гласных звуков приводит к тому, что они почти не различаются по звучанию.

Многочисленны и разнообразны замены согласных:
л-р: белка - "берка"; х-ч: мех - "меч"; б-т: утка - "убка"; г-д: гудок - "дудок"; с-ч: гуси - "гучи"; б-п: арбуз - "арпус".

Характерными являются случаи нарушения слоговой структуры слова за счет перестановки букв (книга - "кинга"), пропуск букв (шапка - "шапа"), сокращение слоговой структуры из-за недописывания слогов (собака - "соба", ножницы - "ножи" и др.).

Нередки случаи полного искажения слов: кровать - "дамла", пирамидка - "макте", железная - "неаки" и др. Такие ошибки наиболее характерны для детей с глубокими нарушениями артикуляции, у которых нерасчлененность звукового состава речи связана с искаженным звукопроизношением.

Кроме того, в письме детей-дизартриков распространены такие ошибки, как неправильное употребление предлогов, неверные синтаксические связи слов в предложении (согласование, управление) и др. Эти нефонетические ошибки тесным образом связаны с особенностями овладения детьми-дизартриками устной речью, грамматическим строем, словарным запасом.

Самостоятельное письмо детей отличается бедным составом предложений, их неправильным построением, пропусками членов предложения и служебных слов. Некоторым детям совершенно недоступны даже небольшие по объему изложения.

Чтение детей-дизартриков обычно крайне затруднено за счет малоподвижности артикуляционного аппарата, трудностей в переключении от одного звука к другому. Большей частью оно послоговое, интонационно не окрашенное. Понимание читаемого текста недостаточное. Например, мальчик, прочитав слово стул, показывает на стол, прочитав слово котел, показывает картинку, изображающую козла (котел-козел).

Лексико-грамматический строй речи детей-дизартриков

Как уже отмечалось выше, непосредственным результатом поражения артикуляционного аппарата являются трудности произношения, которые приводят к недостаточно четкому восприятию речи на слух. Общее речевое развитие детей с грубыми расстройствами артикуляции протекает своеобразно. Позднее начало речи, ограниченный речевой опыт, грубые дефекты произношения приводят к недостаточному накоплению словаря и отклонениям в развитии грамматического строя речи. Большинство детей с расстройствами артикуляции имеют отклонения в словарном запасе, не знают обиходных слов, часто смешивают слова, ориентируясь на сходство по звуковому составу, ситуацию и т.п.

Многие слова употребляются неточно, вместо нужного названия ребенок использует то, которое обозначает сходный предмет (петля - дырка, ваза - кувшин, желудь - орех, гамак - сетка) или связано с данным словом ситуационно (рельсы - шпалы, наперсток - палец).

Характерными для детей-дизартриков являются довольно хорошая ориентировка в окружающей обстановке, запас обиходных сведений и представлений. Например, дети знают и могут найти на картинке такие предметы, как качели, колодец, буфет, вагон; определить профессию (летчик, учитель, шофер и др.); понять действия лиц, изображенных на картинке; показать предметы, окрашенные в тот или иной цвет. Однако отсутствие речи или ограниченное пользование ею приводят к расхождению между активным и пассивным словарем.

Уровень освоения лексики зависит не только от степени нарушения звукопроизносительной стороны речи, но и от интеллектуальных возможностей ребенка, социального опыта, среды,в которой он воспитывается. Для детей-дизартриков, как и вообще для детей с общим недоразвитием речи, характерно недостаточное владение грамматическими средствами языка.

Основные направления коррекционной работы

Данные особенности речевого развития детей с дизартрией показывают, что они нуждаются в систематическом специальном обучении, направленном на преодоление дефектов звуковой стороны речи, развитие лексического запаса и грамматического строя речи, исправление нарушений письма и чтения. Такие коррекционные задачи решаются в специальной школе для детей с нарушениями речи, где ребенок получает образование в объеме девятилетней общеобразовательной школы.

Дети дошкольного возраста с дизартрией нуждаются в целенаправленных логопедических занятиях по формированию фонетического и лексико-грамматического строя речи. Проводятся такие занятия в специальных дошкольных учреждениях для детей с нарушениями речи.

Логопедическая работа с детьми-дизартриками базируется на знании структуры речевого дефекта при разных формах дизартрии, механизмов нарушения общей и речевой моторики, учете личностных особенностей детей. Особое внимание уделяется состоянию речевого развития детей в сфере лексики и грамматического строя, а также особенностям коммуникативной функции речи. У детей школьного возраста учитывается состояние письменной речи.

Положительные результаты логопедической работы достигаются при условии соблюдения следующих принципов:
поэтапного взаимосвязанного формирования всех компонентов речи;
системного подхода к анализу речевого дефекта;
регуляции психической деятельности детей посредством развития коммуникативной и обобщающей функций речи.

В процессе систематических и в большинстве случаев длительных занятий осуществляются постепенная нормализация моторики артикуляционного аппарата, развитие артикуляционных движений, формирование способности к произвольному переключению подвижных органов артикуляции с одного движения на другое в заданном темпе, преодоление монотонии и нарушений темпа речи; полноценное развитие фонематического восприятия. Этим подготавливается основа для развития и коррекции звуковой стороны речи и формируются предпосылки для овладения навыками устной и письменной речи.

Логопедическую работу необходимо начинать в младшем дошкольном возрасте, создавая тем самым условия для полноценного развития более сложных сторон речевой деятельности и оптимальной социальной адаптации. Большое значение имеет также сочетание логопедических мероприятий с лечебными, преодоление отклонений в общей моторике.

Дети дошкольного возраста с дизартрией, не имеющие грубых отклонений в развитии опорно-двигательного аппарата, владеющие навыками самообслуживания и имеющие нормальный слух и полноценный интеллект, обучаются в специальных детских садах для детей с нарушениями речи. В школьном возрасте дети с тяжелой степенью дизартрии обучаются в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где получают образование в объеме девятилетней школы с одновременной коррекцией речевого дефекта. Для детей с дизартрией, имеющих выраженные нарушения опорно-двигательного аппарата, в стране имеются специализированные детские сады и школы, где большое внимание уделяется лечебным и физиотерапевтическим мероприятиям.

При коррекции дизартрии в практике, как правило, используется регуляция речевого дыхания, как один из ведущих приемов установления плавности речи.

Дыхательная гимнастика А. Н. Стрельниковой

В логопедической работе над речевым дыханием детей, подростков и взрослых широко используется парадоксальная дыхательная гимнастика А. Н. Стрельниковой. Стрельниковская дыхательная гимнастика - детище нашей страны, создавалась она на рубеже 30-40-х годов XX века как способ восстановления певческого голоса, потому что А. Н. Стрельникова была певицей и его потеряла.

Эта гимнастика - единственная в мире, в которой короткий и резкий вдох носом делается на движениях, сжимающих грудную клетку.

Упражнения активно включают в работу все части тела (руки, ноги, голову, бедерный пояс, брюшной пресс, плечевой пояс и т.д.) и вызывают общую физиологическую реакцию всего организма, повышенную потребность в кислороде. Все упражнения выполняются одновременно с коротким и резким вдохом через нос (при абсолютно пассивном выдохе), что усиливает внутреннее тканевое дыхание и повышает усвояемость кислорода тканями, а также раздражает ту обширную зону рецепторов на слизистой оболочке носа, которая обеспечивает рефлекторную связь полости носа почти со всеми органами.

Вот почему эта дыхательная гимнастика имеет такой широкий спектр воздействия и помогает при массе различных заболеваний органов и систем. Она полезна всем и в любом возрасте.

В гимнастике основное внимание уделяется вдоху. Вдох производится очень коротко, мгновенно, эмоционально и активно. Главное, по мнению А. Н. Стрельниковой, - это уметь затаить, "спрятать" дыхание. О выдохе совершенно не думать. Выдох уходит самопроизвольно.

При обучении гимнастике А. Н. Стрельникова советует выполнять четыре основных правила.

Правило 1. "Гарью пахнет! Тревога!" И резко, шумно, на всю квартиру, нюхайте воздух, как собака след. Чем естественнее, тем лучше. Самая грубая ошибка - тянуть воздух, чтобы взять воздуха побольше. Вдох короткий, как укол, активный и чем естественнее, тем лучше. Думайте только о вдохе. Чувство тревоги организует активный вдох лучше, чем рассуждения о нем. Поэтому, не стесняясь, яростно, до грубости, нюхайте воздух.

Правило 2 Выдох - результат вдоха. Не мешайте выдоху уходить после каждого вдоха как угодно, сколько угодно - но лучше ртом, чем носом. Не помогайте ему. Думайте только: "Гарью пахнет! Тревога!" И следите за тем только, чтобы вдох шел одновременно с движением. Выдох уйдет самопроизвольно. Во время гимнастики рот должен быть слегка приоткрыт. Увлекайтесь вдохом и движением, не будьте скучно-равнодушными. Играйте в дикаря, как играют дети, и все получится. Движения создают короткому вдоху достаточный объем и глубину без особых усилий.

Правило 3. Повторяйте вдохи так, как будто вы накачиваете шину в темпоритме песен и плясок. И, тренируя движения и вдохи, считайте на 2, 4 и 8. Темп: 60-72 вдоха в минуту. Вдохи громче выдохов. Норма урока: 1000-1200 вдохов, можно и больше - 2000 вдохов. Паузы между дозами вдохов - 1-3 секунды.

Правило 4. Подряд делайте столько вдохов, сколько сможете легко сделать в данный момент. Весь комплекс состоит из 8 упражнений. Сначала - разминка. Встаньте прямо. Руки по швам. Ноги на ширине плеч. Делайте короткие, как укол, вдохи, громко шмыгая носом. Не стесняйтесь. Заставьте крылья носа соединяться в момент вдоха, а не расширяйте их. Тренируйте по 2, по 4 вдоха подряд в темпе прогулочного шага "сотню" вдохов. Можно и больше, чтобы ощутить, что ноздри двигаются и слушаются вас. Вдох, как укол, мгновенный. Думайте: "Гарью пахнет! Откуда?" Чтобы понять гимнастику, делайте шаг на месте и одновременно с каждым шагом - вдох. Правой-левой, правой-левой, вдох-вдох, вдох-вдох. А не вдох-выдох, как в обычной гимнастике.
Сделайте 96 (сотню) шагов-вдохов в прогулочном темпе. Можно, стоя на месте, можно при ходьбе по комнате, можно, переминаясь с ноги на ногу: вперед-назад, вперед-назад, тяжесть тела то на ноге, стоящей впереди, то на ноге, стоящей сзади. В темпе шагов делать длинные вдохи невозможно. Думайте: "Ноги накачивают в меня воздух". Это помогает. С каждым шагом - вдох, короткий, как укол, и шумный.
Освоив движение, поднимая правую ногу, чуть-чуть приседайте на левой, поднимая левую - на правой. Получится танец рок-н-ролл. Следите за тем, чтобы движения и вдохи шли одновременно. Не мешайте и не помогайте выходить выдохам после каждого вдоха. Повторяйте вдохи ритмично и часто. Делайте их столько, сколько сможете сделать легко.

Движения головы.
- Повороты. Поворачивайте голову вправо-влево, резко, в темпе шагов. И одновременно с каждым поворотом - вдох носом. Короткий, как укол, шумный. 96 вдохов. Думайте: "Гарью пахнет! Откуда? Слева? Справа?". Нюхайте воздух...
- "Ушки". Покачивайте головой, как будто кому-то говорите: "Ай-яй-яй, как не стыдно!". Следите, чтобы тело не поворачивалось. Правой ухо идет к правому плечу, левое - к левому. Плечи неподвижны. Одновременно с каждым покачиванием - вдох.
- "Малый маятник". Кивайте головой вперед-назад, вдох-вдох. Думайте: "Откуда пахнет гарью? Снизу? Сверху?".

Главные движения.
- "Кошка". Ноги на ширине плеч. Вспомните кошку, которая подкрадывается к воробью. Повторяйте ее движения - чуть-чуть приседая, поворачивайтесь то вправо, то влево. Тяжесть тела переносите то на правую ногу, то на левую. На ту, в которую сторону вы повернулись. И шумно нюхайте воздух справа, слева, в темпе шагов.
- "Насос". Возьмите в руки свернутую газету или палочку, как рукоятку насоса, и думайте, что накачиваете шину автомобиля. Вдох - в крайней точке наклона. Кончился наклон - кончился вдох. Не тяните его, разгибаясь, и не разгибайтесь до конца. Шину надо быстро накачать и ехать дальше. Повторяйте вдохи одновременно с наклонами часто, ритмично и легко. Голову не поднимать. Смотреть вниз на воображаемый насос. Вдох, как укол, мгновенный. Из всех наших движений-вдохов это самое результативное.
- "Обними плечи". Поднимите руки на уровень плеч. Согните их в локтях. Поверните ладони к себе и поставьте их перед грудью, чуть ниже шеи. Бросайте руки навстречу друг другу так, чтобы левая обнимала правое плечо, а правая - левую подмышку, то есть, чтобы руки шли параллельно друг другу. Темп шагов. Одновременно с каждым броском, когда руки теснее всего сошлись, повторите короткие шумные вдохи. Думайте: "Плечи помогают воздуху". Руки не уводите далеко от тела. Они - рядом. Локти не разгибайте.
- "Большой маятник". Это движение слитное, похожее на маятник: "насос"-"обними плечи", "насос"-"обними плечи". Темп шагов. Наклон вперед, руки тянутся к земле - вдох, наклон назад, руки обнимают плечи - тоже вдох. Вперед - назад, вдох-вдох, тик-так, тик-так, как маятник.
- "Полуприседы". Одна нога впереди, другая сзади. Вес тела на ноге, стоящей впереди, нога сзади чуть касается пола, как перед стартом. Выполняйте легкий, чуть заметный присед, как бы пританцовывая на месте, и одновременно с каждым приседом повторяйте вдох - короткий, легкий. Освоив движение, добавьте одновременные встречные движения рук.

Далее следует специальная тренировка "затаенного" дыхания: короткий вдох с наклоном, дыхание максимально задерживается, не разгибаясь, надо вслух считать до восьми, постепенно количество произнесенных на одном выдохе "восьмерок" увеличивается. На одном крепко задержанном вдохе надо набрать как можно больше "восьмерок". С третьей или четвертой тренировки произнесение заикающимися "восьмерок" сочетается не только с наклонами, но и с упражнениями "полуприседы". Главное, по мнению А. Н. Стрельниковой, почувствовать "схваченное в кулак" дыхание и проявить выдержку, повторяя вслух максимальное количество восьмерок на крепко задержанном дыхании. Разумеется, "восьмеркам" на каждой тренировке предшествует весь комплекс перечисленных выше упражнений.

Упражнения для развития речевого дыхания

В логопедической практике рекомендуются следующие упражнения.

Выберите удобную позу (лежа, сидя, стоя), положите одну руку на живот, другую - сбоку на нижнюю часть грудной клетки. Сделайте глубокий вдох через нос (при этом живот выпячивается вперед, и расширяется нижняя часть грудной клетки, что контролируется той и другой рукой). После вдоха сразу же произведите свободный, плавный выдох (живот и нижняя часть грудной клетки принимает прежнее положение).

Произведите короткий, спокойный вдох через нос, задержите на 2-3 секунды воздух в легких, затем произведите протяжный, плавный выдох через рот.

Сделайте короткий вдох при открытом рте и на плавном, протяжном выдохе произнесите один из гласных звуков (а, о, у, и, э, ы).

Произнесите плавно на одном выдохе несколько звуков: аaaaa аaaaaooooooo аaaaaуууууу.

Произведите счет на одном выдохе до 3-5 (один, два, три...), стараясь постепенно увеличивать счет до 10-15. Следите за плавностью выдоха. Произведите обратный счет (десять, девять, восемь...).

Попросите ребенка повторить за вами пословицы, поговорки, скороговорки на одном выдохе. Обязательно соблюдайте установку, данную в первом упражнении.

Капля и камень долбит.
Правой рукой строят - левой ломают.
Кто вчера солгал, тому завтра не поверят.
На скамеечке у дома целый день рыдала Тома.
Не плюй в колодец - пригодится воды напиться.
На дворе трава, на траве дрова: раз дрова, два дрова - не руби дрова на траве двора.
Как у горки на пригорке жили тридцать три Егорки: раз Егорка, два Егорка, три Егорка...

- Прочитайте русскую народную сказку "Репка" с правильным воспроизведением вдоха на паузах.

Репка.
Посадил дед репку. Выросла репка большая-пребольшая.
Пошел дед репку рвать. Тянет-потянет, вытянуть не может.
Позвал дед бабку. Бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут, вытянуть не могут!
Позвала бабка внучку. Внучка за бабку, бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут, вытянуть не могут!
Позвала внучка Жучку. Жучка за внучку, внучка за бабку, бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут, вытянуть не могут!
Позвала Жучка кошку. Кошка за Жучку, Жучка за внучку, внучка за бабку, бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут, вытянуть не могут!
Позвала кошка мышку. Мышка за кошку, кошка за Жучку, Жучка за внучку, внучка за бабку, бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут - вытянули репку!

Отработанные умения можно и нужно закреплять и всесторонне применять на практике.

* "Чей пароход лучше гудит?"
Возьмите стеклянный пузырек высотой примерно 7 см, диаметром горлышка 1-1,5 см или любой другой подходящий предмет. Поднесите его к губам и подуйте. "Послушай, как гудит пузырек. Как настоящий пароход. А у тебя получится пароход? Интересно, чей пароход будет громче гудеть, твой или мой? А чей дольше?" Следует помнить: чтобы пузырек загудел, нижняя губа должна слегка касаться края его горлышка. Струя воздуха должна быть сильной и выходить посередине. Только не дуйте слишком долго (больше 2-3 секунд), а то закружится голова.

* "Капитаны".
Опустите в таз с водой бумажные кораблики и предложите ребенку покататься на кораблике из одного города в другой. Чтобы кораблик двигался, нужно на него дуть не торопясь, сложив губы трубочкой. Но вот налетает порывистый ветер - губы складываются, как для звука п.

Также способствуют развитию речевого дыхания свистульки, игрушечные дудочки, губные гармошки, надувание шариков и резиновых игрушек.

Задания усложняются постепенно: сначала тренировка длительного речевого выдоха проводится на отдельных звуках, потом - на словах, затем - на короткой фразе, при чтении стихов и т. д.

В каждом упражнении внимание ребенка направляется на спокойный, ненапряженный выдох, на длительность и громкость произносимых звуков.

Полный курс коррекции и лечения дизартрии составляет несколько месяцев. Как правило, дети с дизартрией находятся в дневном стационаре 2-4 недели, далее продолжают курс лечения амбулаторно. В условиях дневного стационара проходят общеукрепляющие физиопроцедуры, массаж, ЛФК, дыхательную гимнастику. Это позволяет сократить время достижения максимального эффекта и делает его более устойчивым.

Лечение дизартрии методом гирудотерапии

Еще в XVI-XVII веках гирудотерапию (далее ГТ) использовали при заболеваниях печени, легких, ЖКТ, при туберкулезе, мигрени, эпилепсии, истерии, гонорее, при кожных и глазных заболеваниях, при нарушениях менструального цикла, нарушениях мозгового кровообращения, при лихорадке, геморрое, а также для остановки кровотечений и других болезней.

Почему стал повышаться интерес к пиявке? Причинами этого являются недостаточная терапевтическая эффективность фарм. средств, рост числа медикаментозно аллергизированных людей, огромное количество (40-60%) фальсифицированных фармпрепаратов в аптечной сети.

Для понимания механизмов лечебного эффекта медицинской пиявки (МП) необходимо изучение биологически активных веществ (БАВ) секрета слюнных желез (ССЖ). Секрет слюнных желез пиявки содержит набор соединений белковой (пептидной), липидной и углеводной природы. Сообщения И. И. Артамоновой, Л. Л. Заваловой и И. П. Басковой свидетельствуют о наличии более 20 компонентов в низкомолекулярной фракции ССЖ пиявки (молекулярная масса меньше 500 D) и более 80 - во фракции с молекулярной массой более 500 D.

Наиболее изученныме компоненты ССЖ: гирудин, гистаминоподобное вещество, простациклины, простагландины, гиалуронидаза, липаза, апираза, коллогеназа, калин и саратин - ингибиторы адгезии тромбоцитов, ингибитор фактора активации тромбоцитов, дестабилаза, дестабилаза-лизоцим (дестобилаза - Л), бделлины-ингибиторы трипсина и плазмина, эглины - ингибриторы химотриптосина, субтилизина, эластазы и катепсина G, нейротрофические факторы, ингибитор калликреина плазмы крови. В кишечном канале пиявки содержится бактерия- симбионт Aeromonas hidrophilia, которая обеспечивает бактериостатический эффект и является источником некоторых компонентов ССЖ. Одним из элементов содержащихся в слюне МП является гиалуронидаза. Считается, что с помощью этого вещества выводится из матричного пространства (пространства Пишингера) токсичные (эндо - или экзогенного происхождения) продукты, не прошедшие метаболических превращений, которые позволяют удалять их из организма МП с помощью органов выделения. Они способны вызывать у МП рвоту или гибель.

Нейротрофические факторы (НТФ) МП. Данный аспект связан с воздействием ССЖ на нервные окончания и нейроны. Впервые эта проблема была поднята в наших исследованиях. Идея возникла как следствие результатов лечения детей с ДЦП, и с миопатией. У больных были отмечены значительные положительные изменения по лечению спастического напряжения скелетных мышц. Ребенок, который до лечения мог передвигаться только на "четвереньках", через несколько месяцев после лечения МП мог передвигаться на собственных ногах.

Нейротрофические факторы - низкомолекулярные белки, которые секретируются тканями-мишенями, участвуют в дифференциации нервных клеток и ответственны за рост их отростков. НТФ играют большую роль не только в процессах эмбрионального развития нервной системы, но и во взрослом организме. Они необходимы для поддержания жизнеспособности нейронов.

Для оценки нейритстимулирующего эффекта используется морфометрический метод, позволяющий измерять площадь ганглия вместе с зоной роста, состоящей из нейритов и глиальных элементов, последобавления в питательную среду препаратов, стимулирующих рост нейритов по сравнению с контрольными эксплантантами.

Полученные результаты по лечению алалии и дизартрии у детей методом герудотерапии, а также результаты суперпозиционного сканирования мозга позволили зафиксировать ускоренное созревание нейронов речедвигательной коры головного мозга у таких детей.

Данные о высокой нейритстимулирующей активности компонентов ССЖ (секрета слюнных желез) объясняют специфическую эффективность герудотерапии у неврологических больных. Более того, способность ингибиторов протеиназ пиявки модулировать нейротрофические эффекты обогащает арсенал ингибиторов протеолитических ферментов, которые в настоящее время рассматриваются в качестве перспективных терапевтических препаратов при широком круге нейродегенеративных заболеваний

Итак, продуцируемые МП БАВ обеспечивают известные к настоящему времени биологические эффекты:
1. тромболитическое действие,
2. гипотензивное действие,
3. репаративное воздействие на поврежденную стенку кровеносного сосуда,
4. антиатерогенное действие БАВ активно влияют на процессы обмена липидов, приводя его к нормальным условиям функционирования; снижают уровень холестерина,
5. антигипоксическое действие - повышение процента выживаемости лабораторных животных в условиях пониженного содержания кислорода,
6. иммуномоделирующее действие - активация защитных функций организма на уровне макрофагального звена, системы комплимента и других уровнях иммунной системы человека и животных,
7. нейротрофическое действие.

К специфическим техническим средствам относятся: корректофон Деражне, аппарат "Эхо" (АИР), аппарат звукоусиления, магнитофон.

Аппарат Деражне (как и трещотка Барани) построен на эффекте звукозаглушения. Разной силы шум (в корректофоне он реглируется с помощью специального винта) подается через резиновые трубочки, оканчивающиеся оливами, прямо в слуховой проход, заглушая собственную речь. Но далеко не во всех случаях метод звукозаглушения может быть применим. Аппарат "Эхо", сконструированный Б. Адамчиком, состоит из двух магнитофонов с приставкой. Записанный звук воспроизводится через долю секунды, что создает эффект эха. Отечественными конструкторами создан портативный аппарат "Эхо" (АИР) для индивидуального пользования.

Своеобразный аппарат был предложен В. А. Раздольским. Принцип его работы построен на звукоусилении речи через громкоговорители или воздушные телефоны к слуховому аппарату "Кристалл". Воспринимая свою речь звукоусиленной, дизартрики меньше напрягают речевую мускулатуру, чаще начинают пользоваться мягкой атакой звуков, что благотворно отражается на их речи. Положительным является и тот факт, что при использовании звукоусиления пациенты с первых же занятий слышат свою правильную речь, а это ускоряет выработку положительных рефлексов и свободной, ненапряженной речи. Ряд исследователей используют в практике различные варианты отставленной речи ("белого шума", звукозаглушения и др.).

В процессе логопедических занятий в психотерапевтических целях можно использовать звукозаписывающую аппаратуру. При магнитофонном занятии с последующей беседой логопеда у дизартриков повышается настроение, появляется желание добиваться успехов в речевых занятиях, вырабатывается уверенность в положительном исходе занятий, растет доверие к логопеду. На первых магнитофонных занятиях материал для выступления отбирается и тщательно репетируется.

Выработке навыков правильной речи способствует обучающие магнитофонные занятия. Цель этих занятий заключается в том, чтобы обратить внимание пациента на темп и плавность его речи, звучность, выразительность, грамматическую правильность фразы. После предварительных бесед о качествах правильной речи, прослушивания соответствующих образцов речи, после неоднократных репетиций дизартрик выступает перед микрофоном со своим текстом в зависимости от этапа занятий. Задача - следить и управлять своим поведением, темпом, плавностью, звучностью речи, не допускать грамматических неправильностей в ней. Руководитель фиксирует в своей тетради состояние речи и поведение пациента в момент выступления перед микрофоном. Закончив выступление, дизартрик сам оценивает свою речь (говорил тихо - громко, быстро - медленно, выразительно - монотонно и т.д.). Затем, прослушав речь, записанную на магнитофонной пленке, пациент вновь оценивает её. После этого логопед анализирует речь заикающегося, его умение дать правильную оценку своей речи, выделяет положительное в его выступлении, в поведении на занятии и подводит общий итог.

Вариантом обучающих магнитофонных занятий является подражание выступлениям артистов, мастеров художественного слова. В этом случае прослушивается художественное выступление, выучивается текст, отрабатывается воспроизведение, записывается на магнитофонную пленку, а затем сравнивается с оригиналом, констатируются сходства и различия. Полезны сравнительные магнитофонные занятия, на которых дизартрику предоставляется возможность сопоставить свою настоящую речь с той, что была у него раньше. В начале курса речевых занятий при включенном микрофоне ему задаются вопросы на бытовые темы, предлагаются сюжетные картинки для описания их содержания и составления рассказа и пр. Магнитофонная пленка фиксирует случаи судорог в речи: их место во фразе, частоту, длительность. В последующем эта первая запись речи дизартрика служит мерилом успешности проводимых речевых занятий: с нею сравнивается состояние речи в последующем.

Советы дефектолога

При коррекционной работе с дизартриками важным является формирование пространственного мышления.

Формирование пространственных представлений

Знания о пространстве, пространственная ориентировка развиваются в условиях разнообразных видов деятельности детей: в играх, наблюдениях, трудовых процессах, в рисовании и конструировании.

К концу дошкольного возраста у детей с дизартрией формируются такие знания о пространстве, как: форма (прямоугольник, квадрат, круг, овал, треугольник, продолговатый, закругленный, выгнутый, заостренный, изогнутый), величина (большой, маленький, больше, меньше, одинаковые, равные, крупно, мелко, половина, пополам), протяженность (длинный, короткий, широкий, узкий, высокий, слева, справа, горизонтально, прямо, наклонно), положение в пространстве и пространственная связь (посередине, выше середины, ниже середины, справа, слева, сбоку, ближе, дальше, спереди, сзади, за, перед).

Овладение указанным знаниями о пространстве предполагает: умение выделять и различать пространственные признаки, правильно их называть и включать адекватные словесные обозначения в экспрессивную речь, ориентироваться в пространственных отношениях при выполнении различных операций, связанных с активными действиями.

Полноценность овладения знаниями о пространстве, способность к пространственному ориентированию обеспечивается взаимодействием двигательно-кинестетического, зрительного и слухового анализаторов в ходе совершения различных видов деятельности ребенка, направленные на активное познание окружающей действительности.

Развитие пространственной ориентировки и представление о пространстве происходит в тесной связи с формированием ощущения схемы своего тела, с расширением практического опыта детей, с изменением структуры предметно-игрового действия, связанного с дальнейшим совершенствованием двигательных умений. Формирующиеся пространственные представления находят свое отражение и дальнейшее развитие в предметно-игровой, изобразительной, конструктивной и бытовой деятельности детей.

Качественные изменения при формировании пространственного восприятия связаны с развитием речи у детей, с пониманием и активным употреблением ими словесных обозначений пространственных отношений, выраженных предлогами, наречиями. Овладение знаниями о пространстве предполагает умение выделять и различать пространственные признаки и отношения, умение их правильно словесно обозначать, ориентироваться в пространственных отношениях при выполнении различных трудовых операций, опирающихся на пространственные представления. Большую роль в развитии пространственного восприятия играет конструирование и лепка, включение адекватных действиям детей словесных обозначений в экспрессивную речь.

Методики исследования пространственного мышления у младших школьников с дизартрией

ЗАДАНИЕ №1

Цель: выявить понимание пространственных отношений в группе реальных предметов и в группе предметов, изображенных на картинке + предметно-игровое действие на дифференцировку пространственных отношений.

Усвоение ориентировок слева-справа.

Стихотворение В. Берестова.

Стоял человек на разилке дорог.
Где право, где лево - понять он не мог.
Но вдруг ученик в голове почесал
Той самой рукою, которой писал,
И мячик кидал, и страницы листал,
И ложку держал, и пол подметал,
"Победа!" - раздался ликующий крик:
Где право, где лево узнал ученик.

Движение по заданной инструкции (усвоение левых и правых частей тела, левой и правой стороны).

Мы в строю шагаем браво.
Мы науки познаем.
Знаем лево, знаем право.
И, конечно же, кругом.
Это правая рука.
Ох, наука нелегка!

"Стойкий оловянный солдатик"

На одной ноге постой-ка,
Будто ты солдатик стойкий.
Ногу левую - к груди,
Да смотри не упади.
А теперь постой на левой,
Если ты солдатик смелый.

Уточнение пространственных взаимоотношений:
* стоя в шеренге, назвать стоящего справа, слева;
* по инструкции расположить предметы слева и справа от данного;
* определить место соседа по отношению к себе;
* определить свое место по отношению к соседу, ориентируясь на соответствующую руку соседа ("Я стою справа от Жени, а Женя - слева от меня.");
* стоя попарно лицом друг к другу, определить сначала у себя, затем у товарища, левую руку, правую руку и т.д.

Игра "Части тела".
Один из игроков дотрагивается до какой-либо части тела своего соседа, например, до левой руки. Тот говорит: "Это моя левая рука" Начавший игру соглашается или опровергает ответ соседа. Игра продолжается по кругу.

"Определи по следу".
На листке в разных направлениях нарисованы отпечатки рук и ног. Нужно определить, от какой руки, ноги (левой или правой) этот отпечаток.

Определить по сюжетной картине , в какой руке у персонажей картины называемый предмет.

Усвоение понятий "Левая сторона листа - правая сторона листа.

Раскрашивание или рисование по инструкции, например: "Найди маленький треугольник, нарисованный в левой части листа, раскрась его красным цветом. Найди самый большой треугольник, среди нарисованных на правой боковой стороне листа. Раскрась его зеленым карандашом. Соедини треугольники желтой линией".

Определи, левый или правый рукав у блузки, рубашки, карман у джинсов. Изделия находятся в разном положении по отношению к ребенку.

Усвоение направлений "вверх-вниз", "сверху-снизу".

Ориентировка в пространстве:
Что наверху, что внизу? (анализ башен, построенных из геометрических тел).

Ориентировка на листе бумаги:
- Нарисуй в верхней части листа кружок, в нижней квадрат.
- Положи оранжевый треугольник, положи сверху желтый прямоугольник, а снизу от оранжевого - красный.

Упражнения в употреблении предлогов: за, из-за, около, от, перед, в, из.
Вступление: Когда-то находчивый, умный, ловкий, хитрый Кот в сапогах был маленьким шаловливым котенком, который любил играть в прятки.
Взрослый показывает карточки, где нарисовано, куда прячется котенок, и помогает детям вопросами типа:
- Куда спрятался котенок?
- Откуда он выскочил? и т.д.

ЗАДАНИЕ №2

Цель: словесно обозначить местоположение предметов на картинках.

Игра "Магазин" (ребенок, выступая в роли продавца, на нескольких полках расставлял игрушки и говорил, где и что находится).

Показать действия, о которых говорится в стихотворении.
Буду маме помогать,
Буду всюду убирать:
И под шкафом,
и за шкафом,
и в шкафу,
и на шкафу.
Не люблю я пыли! Фу!

Ориентировка на листе бумаги.

1. Моделирование сказочных историй

"Лесная школа" (Л. С. Горбачева)

Оборудование: у каждого ребенка лист бумаги и домик, вырезанный из картона.
"Ребята, этот домик не простой, он сказочный. В нем будут учиться лесные зверюшки. У каждого из вас есть такой же домик. Я расскажу вам сказку. Слушайте внимательно и ставьте домик в то место, о котором говорится в сказке.
В густом лесу живут звери. У них есть свои детишки. И решили звери построить для них лесную школу. Собрались они на опушке леса и стали думать, в каком месте ее поставить. Лев предложил построить в левом нижнем углу. Волк хотел, чтобы школа была в правом верхнем углу. Лиса настаивала на том, чтобы построили школу в верхнем левом углу, рядом со своей норой. В разговор вмешалась белочка. Она сказала: "Школу нужно построить на поляне". Прислушались звери к совету белочки и решили строить школу на лесной поляне посередине леса".

Оборудование: у каждого ребенка лист бумаги, домик, елочка, поляна (голубой овал), муравейник (серый треугольник).

"У леса на опушке жила Зима в избушке. Избушка ее стояла в правом верхнем углу. Однажды проснулась Зима ранехонько, умылась белехонько, оделась потеплее и пошла посмотреть на свой лес. Шла она по правой боковой стороне. Когда она дошла до правого нижнего угла, увидела маленькую елочку. Взмахнула Зима правым рукавом и засыпала елочку снегом.
Повернула Зима на середину леса. Здесь была большая поляна.
Взмахнула Зима руками и засыпала всю поляну снегом.
Повернула Зима в левый нижний угол и увидела муравейник.
Взмахнула Зима левым рукавом, и покрыла муравейник снегом.
Пошла Зима вверх: повернула вправо и ушла домой отдыхать".

"Птичка и кошка"

Оборудование: у каждого ребенка лист бумаги, дерево, птичка, кошка.

"Во дворе росло дерево. Около дерева сидела птичка. Потом птичка полетела и села на дерево, наверху. Пришла кошка. Кошка хотела поймать птичку и залезла на дерево. Птичка улетела вниз и села под деревом. Кошка осталась на дереве".

2. Графическое воспроизведение направлений (И. Н. Садовникова).

Даны четыре точки, поставить знак "+" от первой точки снизу, от второй - сверху, от третьей - слева, от четвертой - справа.

Даны четыре точки. От каждой точки провести стрелку в направлении: 1 - вниз, 2 - вправо, 3 - вверх, 4 - влево.

Даны четыре точки, которые можно сгруппировать в квадрат:
а) Мысленно сгруппировать точки в квадрат, выделить карандашом левую верхнюю точку, затем левую нижнюю точку, после чего соединить их стрелкой в направлении сверху вниз. Аналогично выделить правую верхнюю точку и соединить ее стрелкой с правой верхней точкой в направлении снизу вверх.
б) В квадрате выделить левую верхнюю точку, затем правую верхнюю точку и соединить их стрелкой в направлении слева на право. Аналогично нижние точки соединить в направлении справа налево.
в) В квадрате выделить левую верхнюю точку и правую нижнюю, соединить их стрелкой, направленной одновременно слева-направо-сверху-вниз.
г) В квадрате выделить левую нижнюю точку и правую верхнюю, соединить их стрелкой, направленной одновременно слева направо и снизу вверх.

Усвоение предлогов, имеющих пространственное значение.

1. Выполнить различные действия по инструкции. Ответить на вопросы.
- Положите карандаш на книгу. Где лежит карандаш?
- Возьмите карандаш. Откуда вы взяли карандаш?
- Положите карандаш в книгу. Где он сейчас?
- Возьмите его. Откуда взяли карандаш?
- Спрячьте карандаш под книгу. Где он?
- Выньте карандаш. Откуда его вынули?

2. Построиться, следуя указаниям: Света за Леной, Саша перед Леной, Петя между Светой и Леной и т.д. Ответить на вопросы: "Ты за кем стоишь?" (перед кем, рядом с кем, впереди, позади и т.д.).

3. Расположение геометрических фигур по данной инструкции: "Положите красный кружок на синий большой квадрат. Над красным кружком положите зеленый кружок. Перед зеленым кружком оранжевый треугольник и т.д."

4. "Какого слова не хватает?"
Река вышла берегов. Дети бегут класс. Тропинка шла полю. Зеленеет лук грядке. Мы добрались города. Лестницу прислонили стене.

5."Что перепутано?"
Дед в печи, дрова на печи.
На столе сапожки, под столом лепешки.
Овечки в речке, караси у речки.
Под столом портрет, над столом табурет.

6. "Наоборот" (назвать противоположный предлог).
Взрослый говорит: "Над окном", ребенок: "Под окном".
К двери - …
В ящик - …
Перед школой - …
До города - …
Перед машиной - …
- Подобрать пары картинок, которым соответствуют противоположные предлоги.

7. "Сигнальщики".
а) К картинке подобрать карточку-схему соответствующего предлога.
б) Взрослый читает предложения, тексты. Дети показывают карточки-схемы с нужными предлогами.
в) Взрослый читает предложения, тексты, пропуская предлоги. Дети показывают карточки-схемы пропущенных предлогов.
б) Ребенку предлагается сравнить группы геометрических фигур одинакового цвета и формы, но разного размера. Сравнить группы геометрических фигур одинакового цвета и размера, но разной формы.
в) "Какая фигура лишняя". Сравнение проводится по внешним признакам: размер, цвет, форма, изменения в деталях.
г) "Найти две одинаковые фигуры". Ребенку предлагается 4-6 предметов, которые различаются по одному- двум признакам. Он должны найти два одинаковых предмета. Ребенок может находить одинаковые цифры, буквы, написанные одним шрифтом, одинаковые геометрические фигуры и так далее.
д) "Выбери подходящую коробку для игрушки". Ребенок должен соотнести величину игрушки и коробки.
е) "На какую площадку приземлится ракета". Ребенок соотносит форму основания ракеты и посадочной площадки.

ЗАДАНИЕ №3

Цель: выявить пространственную ориентировку, связанную с рисованием и конструированием.

1. Указанным образом разместить на листе бумаги геометрические фигуры, нарисовав их или используя готовые.

2. Нарисовать фигуры по опорным точкам, имея при этом образец рисунка, выполненный по точкам.

3. Без опорных точек воспроизвести направление рисунка, пользуясь образцом. В случае затруднения - дополнительные упражнения, в которых необходимо:
А) различить стороны листа;
Б) провести прямые линии от середины листа по различным направлениям;
В) обвести контур рисунка;
Г) воспроизвести рисунок большей сложности, чем тот, что предложен в основном задании.

4. Обведение шаблонов, трафаретов, обведение контуров по тонкой линии, по штриховке, по точкам, закрашивание и штрихование по различным линиям.

Методика Керна-Йирасека.
При использовании методики Керна-Йирасека (включает два задания - срисовывания письменных букв и срисовывания группы точек, т.е. работу по образцу) ребенку даются листы бумаги с представленными образцами выполнения заданий. Задания направлены на развитие пространственных отношений и представлений, развитие тонкой моторики руки и координации зрения и движений руки. Также тест позволяет выявить (в общих чертах) интеллект развития ребенка. Задания на срисовывание письменных букв и срисовывание группы точек выявляет умение ребят воспроизводить образец. Это также позволяет определить, может ли ребенок работать некоторое время сосредоточенно, не отвлекаясь.

Методика "Домик" (Н. И. Гуткиной).
Методика представляет собой задание на срисовывание картинки, изображающей домик, отдельные детали которого составлены из прописных букв. Задание позволяет выявить умение ребенка ориентироваться в своей работе на образец, умение точно скопировать его, выявляет особенности развития произвольного внимания, пространственного восприятия, сенсомоторной координации и тонкой моторики руки.
Инструкция испытуемому: "Перед тобой лежит лист бумаги и карандаш. На этом листе я прошу тебя нарисовать точно такую картинку, которую ты видишь на этом рисунке (перед испытуемым кладут листок с "Домиком") Не торопись, будь внимательным, постарайся, как чтобы твой рисунок был точно такой же, как этот на образце. Если ты что-то не так нарисуешь, то стирать резинкой или пальцем ничего нельзя, а надо поверх неправильного или рядом нарисовать правильно. Тебе понятно задание? Тогда приступай к работе".

При выполнении заданий Методики "Домик" обследуемыми были допущены следующие ошибки:
а) некоторые детали рисунка отсутствовали;
б) в некоторых рисунках не была соблюдена пропорциональность: увеличение отдельных деталей рисунка при относительно произвольном сохранении размера всего рисунка;
в) неправильное изображение элементов рисунка;
д) отклонение линий от заданного направления;
е) разрывы между линиями в местах соединения;
ж) залезание линий одна на другую.

"Дорисуй мышкам хвосты" и "Нарисуй ручки для зонтиков" А. Л. Венгера.
И мышиные хвосты, и ручки также представляют собой элементы букв.

Графический диктант и "Образец и правило" Д. Б. Эльконина - А. Л. Венгера.
Выполняя первое задание, ребенок на листке в клеточку от поставленных предварительно точек вычерчивает орнамент, следуя указаниям ведущего. Ведущий диктует группе детей, в какую сторону и на сколько клеточек нужно проводить линии, а затем предлагает дорисовывать получившийся под диктовку "узор" до конца страницы. Графический диктант позволяет определить, насколько точно ребенок может выполнять требования взрослого, данные в устной форме, а также возможность самостоятельно выполнять задания зрительного воспринимаемому образцу.
Более сложная методика "Образец и правило" предполагает одновременное следование в своей работе образцу (дается задание нарисовать по точкам точно такой же рисунок, как данная геометрическая фигура) и правилу (оговаривается условие: нельзя проводить линию между одинаковыми точками, т.е. соединять кружок с кружком, крестик с крестиком и треугольник с треугольником). Ребенок, стараясь выполнить задание, может рисовать фигуру, похожую на заданную, пренебрегая правилом, и, наоборот, ориентироваться только на правило, соединяя разные точки и не сверяясь с образцом. Таким образом, методика выявляет уровень ориентировки ребенка на сложную систему требований.

"Машина едет по дороге" (А. Л. Венгер).
На листе бумаги нарисована дорога, которая может быть прямой, извилистой, зигзагообразной, с поворотами. У одного конца дороги нарисована машина, у другого - дом. Машина должна проехать по дорожке к дому. Ребенок, не отрывая карандаша от бумаги и стараясь не выйти за пределы дорожки, соединяет линией машину с домом.

Можно придумать множество аналогичных игр. Можно использовать для тренировок и прохождение простейших лабиринтов

"Попади карандашом в кружки" (А. Э. Симановский).
На листе изображены ряды кружков диаметром около 3 мм. Кружки располагаются пятью рядами по пять кружков в ряду. Расстояние между кружками со всех направлениях равно 1 см. Ребенок должен, не отрывая предплечья от стола, как можно быстрее и точнее поставить точки во все кружки.
Движение строго определено.
I-вариант: в первой строчке направление движения слева направо, во второй строчке - справа налево.
II-вариант: в первом столбике направление движения сверху вниз, во втором столбике - снизу вверх и т.д.

ЗАДАНИЕ №4

Цель:
1. Сложить фигуры из палочек по образцу, данному в рисунке.
2. Сложить из четырех частей геометрические фигуры - круг и квадрат. При затруднении данное задание выполнять поэтапно:
А) Составить фигуру из двух затем трех и четырех частей;
Б) Складывать круг и квадрат по образцу рисунка с пунктирно обозначенными на нем составляющими частями;
В) Складывать фигуры путем наложения на пунктирный рисунок детали с последующим конструированием без образца.

"Сделай картинку" (по типу доски Э. Сегена).
Ребенок подбирает вкладки к прорезям по форме и размеру и складывают фигуры, вырезанные на доске.

"Найди форму в предмете и сложи предмет".
Перед малышом контурные изображения предметов, составленных из геометрических фигур. У ребенка конверт с геометрическими фигурами. Нужно сложить данный предмет из геометрических фигур.

"Картинка сломалась".
Ребенок должен сложить картинки, разрезанные на части.

"Найти, что спрятал художник".
На карточке даны изображения предметов с пересекающимися контурами. Нужно найти и назвать все нарисованные предметы.

"Буква сломалась".
Ребенок должен узнать по какой-либо части всю букву.

"Сложи квадрат" (Б. П. Никитин).
Оборудование: 24 разноцветных квадрата из бумаги размером 80Х80 мм, разрезанные на части, 24 образца.
Игру можно начать с простых заданий: "Сложи из этих частей квадрат. Внимательно посмотри на образец. Подумай, как расположить части квадрата. Попробуй их наложить на образец". Затем дети самостоятельно подбирают части по цвету и собирают квадраты.

Рамки и вкладыши Монтессори.
Игра представляет собой набор квадратных рамок, пластинок с вырезанными отверстиями, которые закрываются крышкой-вкладышем такой же формы и размера, но другого цвета. Крышки-вкладыши и прорези имеют форму круга, квадрата, равностороннего треугольника, эллипса, прямоугольника, ромба, трапеции, четырехугольника, параллелограмма, равнобедренного треугольника, правильного шестиугольника, пятиконечной звезды, прямоугольного равнобедренного треугольника, правильного пятиугольника, шестиугольника неправильной формы, разностороннего треугольника.
Ребенок подбирает вкладыши к рамкам, обводит вкладыши или прорези, вставляет вкладыши в рамки на ощупь.

"Почтовый ящик".
Почтовый ящик - коробка с прорезями разной формы. Ребенок опускает в ящик объемные геометрические тела, ориентируясь на форму их основания.

"Какого цвета предмет?", "Какой формы предмет?".
I вариант: у детей предметные картинки. Ведущий достает из мешочка фишки определенного цвета (формы). Дети закрывают фишками соответствующие картинки. Побеждает тот, кто быстрее всех закрыл свои картинки. Игра проводится по типу "Лото".
II вариант: у детей цветные флажки (флажки с изображением геометрических фигур). Ведущий показывает предмет, а дети - соответствующие флажки.

"Собери по форме".
У ребенка карточка определенной формы. Он подбирает к ней подходящие предметы, изображенные на картинках.

Игры "Какой формы не стало?" и "Что изменилось?".
Геометрические фигуры разной формы выставляют в ряд. Ребенок должен запомнить все фигуры или их последовательность. Затем он закрывает глаза. Одну-две фигуры убирают (меняют местами). Ребенок должен назвать, каких фигур не стало, или сказать, что изменилось.

Упражнения на формирование представлений о величине:
- Разложи кружки от самого маленького к самому большому.
- Построй матрешек по росту: от самой высокой до самой низкой.
- Положи самую узкую полоску слева, рядом справа положи полоску чуть шире и т.д.
- Раскрась высокое дерево желтым карандашом, а низкое - красным.
- Обведи в кружок толстого мышонка, а в квадратик - тонкого.
И так далее.

"Чудесный мешочек".
В мешочек находятся объемные и плоские фигуры, мелкие игрушки, предметы, овощи, фрукты и т.д. Ребенок должен на ощупь определить, что это. В мешочек можно положить пластмассовые, картонные буквы и цифры.

"Рисунок на спине".
Порисуйте с ребенком друг у друга на спине буквы, цифры, геометрические фигуры, простые предметы. Нужно догадаться, что нарисовал партнер.

Затруднения дифференцировки пространственных отношений в предметно-игровой деятельности, правильные рассуждения и объяснения в процессе рисования с ошибочным воспроизведением пространственных признаков вероятно могут указывать на недостаточность обобщенного понимания уже сложившихся у детей формулировок на вербализацию пространственных отношений, опережающую их практическую реализацию.

Литература

1. Винарская Е. Н. и Пулатов А. М. Дизартрия и ее топико-диагностическое значение в клинике очаговых поражений мозга, Ташкент, 1973.
2. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики, с. 104, М., 1975.
3. Мастюкова Е. М. и Ипполитова М. В. Нарушения речи у детей с церебральным параличом, с. 135, М., 1985.

Если ребенок пострадал внутритробно или перенес родовую травму, его речи надо уделить особое внимание.

Продолжаем знакомить читателей с различными нарушениями речи с помощью книги Л.Парамоновой "Логопедия для всех". вообще и в частности мы уже поговорили. Сегодня речь пойдет о дизартрии.

Дизартрия — это такое расстройство звукопроизносительной стороны речи, которое обусловлено органическим поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и связанным с этим нарушением иннервации речевых мышц. Сам термин "дизартрия" означает "расстройство членораздельной речи" ("артрон" в переводе на русский язык означает "сочленение", а "диз" — "расстройство"). Распространенность дизартрии среди умственно нормальных детей составляет от 3 до 6%, однако эти цифры имеют выраженную тенденцию к росту.

Дизартрия чаще всего не является самостоятельным нарушением речи, а представляет собой лишь один из симптомов тяжелого заболевания — , который обычно носит врожденный характер или возникает в возрасте до двух лет. В зависимости от локализации поражения головного мозга дизартрия проявляется по-разному, в связи с чем различают несколько ее видов, которые здесь рассматривать нецелесообразно ввиду невозможности практического использования этой информации неспециалистами.

При полном параличе артикуляторных мышц имеет место анартрия — полное отсутствие у ребенка произносительной речи. Об основных проявлениях выраженной дизартрии речь пойдет далее. Но нередко может наблюдаться и так называемая стертая дизартрия, о которой нужно сказать несколько подробнее, поскольку она очень широко распространена и к тому же ее бывает непросто отличить от дислалии.

Стертая дизартрия

В основе стертой дизартрии лежат очень небольшие, буквально точечные органические поражения коры головного мозга. Их наличие приводит к парезам лишь отдельных небольших групп артикуляторных мышц (например, только кончика языка или только одной его стороны). При таких условиях у ребенка страдает произношение лишь отдельных звуков при практически нормальном темпе и ритме речи и при отсутствии выраженных расстройств речевого дыхания и голоса.

Долгое время такого рода нарушения в произношении звуков относили к функциональной моторной дислалии, не замечая их специфики. Однако трудности их преодоления заставили специалистов тщательнее изучить этот вопрос, в результате чего из группы функциональной моторной дислалии и была выделена стертая дизартрия. (При неврологическом обследовании у этих детей были обнаружены парезы отдельных артикуляторных мышц, приводящие к вполне определенным нарушениям в произношении звуков.)

Расстройства звукопроизношения при стертой дизартрии имеют не только иную причинную обусловленность по сравнению с дислалией, но и другое внешнее проявление. В частности, для стертой дизартрии характерным бывает межзубное произношение звуков, связанное со слабостью (паретичностью) мышц кончика языка — он просто не удерживается за зубами. Нередко имеет место и "боковое" произношение некоторых согласных, что связано с парезами одной стороны языка. В этих случаях язык при высовывании его изо рта обычно отклоняется в одну сторону, а при артикулировании некоторых звуков становится во рту "ребром", что и способствует боковой утечке воздуха. Такие нарушения в произношении звуков ни в каком возрасте не могут быть отнесены к возрастным своеобразиям звукопроизношения ввиду их обусловленности патологическими причинами. Стертая дизартрия никогда не проходит с возрастом, о чем свидетельствует ее наличие и у многих взрослых людей.

Причины детского церебрального паралича и дизартрии

Причинами детского церебрального паралича, а следовательно, и причинами дизартрии являются органические поражения нервной системы ребенка, которые могут наступать внутриутробно, во время родов или вследствие заболеваний раннего возраста (менингиты, менингоэнцефалиты, травматические поражения или сосудистые нарушения).

До сравнительно недавнего времени основной причиной детского церебрального паралича (а значит, и дизартрии) считали родовую травму, вызывающую кровоизлияние в мозг, асфиксию при рождении и другие осложнения во время родов. Однако к настоящему времени стало ясно, что в более чем 80-90% случаев поражение нервной системы плода наступает внутриутробно. Именно недостаточная полноценность плода и его "неготовность" к активному участию в процессе родов приводят к осложненному их течению и к возможным при этом дополнительным повреждениям головного мозга. Эти повреждения могут быть результатом кесарева сечения, асфиксии при рождении, родовой травмы при оказании механической помощи, которая является вынужденным средством и применяется лишь в случаях крайней необходимости. Знание этого обстоятельства чрезвычайно важно как с точки зрения профилактики детского церебрального паралича, так и в большинстве случаев сопутствующей ему дизартрии.

Если основная причина возникновения того и другого заключается не в "неизвестно почему" так тяжело протекающих родах, то основным содержанием профилактики должна стать забота о нормальном протекании беременности, что очень во многом зависит от серьезности отношения самой женщины к этому ответственнейшему периоду своей жизни. В полной ее власти находится исключение таких вредных для внутриутробного развития плода, но, тем не менее, нередко присутствующих патогенных факторов, как курение и употребление алкогольных напитков даже в период уже наступившей беременности, постоянное переутомление и несоблюдение здорового режима дня, продолжение работы на вредных производствах и в ночную смену, поднимание тяжестей и вообще наличие больших физических нагрузок, "неотложные" перелеты и переезды в другие города или даже на другие континенты почти перед самыми родами, которые в таких случаях нередко начинаются прямо в дороге и поэтому уже в принципе не могут протекать нормально.

Речевые и неречевые симптомы дизартрии

Речевые симптомы. Речь детей, страдающих выраженной формой дизартрии, и в самом деле теряет свою членораздельность и становится почти непонятной для окружающих ("как каша во рту"). В чем же здесь дело? Как ранее уже отмечалось, двигательные команды из центрального отдела речедвигательного анализатора к периферическим органам речи передаются по проводящим нервным путям. При органическом поражении этих речевых отделов головного мозга или непосредственно двигательных нервов полноценная передача нервных импульсов становится невозможной, и в самих мышцах развиваются явления паралича или пареза. А поскольку эти парезы могут распространяться не только на мышцы языка и губ, но также и на мышцы мягкого нёба, голосовых связок и органов дыхания, то при дизартрии нарушается не только артикулирование звуков, но и голосообразование, и речевое дыхание.

При выраженных парезах языка страдает артикуляция практически всех звуков речи, включая и гласные. Парез мягкого нёба обусловливает появление носового оттенка голоса, парез голосовых связок — нарушение процесса голосообразования и изменение тембра голоса, парез дыхательных мышц — нарушение функции речевого дыхания, которое становится поверхностным и аритмичным, а значит, не обеспечивающим полноценной воздушной струи для голосообразования.

Помимо нарушения двигательной функции речевых мышц, обусловленной наличием параличей и парезов, страдает также и чувствительность этих мышц, в связи с чем ребенок недостаточно хорошо ощущает положение своих артикуляторных органов. По этой причине он затрудняется в нахождении нужных артикуляций, что создает дополнительные трудности как при овладении звукопроизношением, так и при его коррекции.

Все это вместе взятое приводит к тому, что дизартрия по своим внешним проявлениям резко отличается от дислалии. Так, если при дислалии (за исключением механической дислалии на почве врожденных нёбных расщелин) дефекты звукопроизношения проявляются на фоне нормального темпа и ритма речи, нормального речевого дыхания и голосообразования, то при дизартрии наблюдается картина общего фонетического неблагополучия речи в целом, вследствие чего она и теряет свою внятность, членораздельность.

Постоянное слышание ребенком собственной нечленораздельной речи во многих случаях приводит к появлению у него вторичных нарушений слуховой дифференциации звуков.

Несовершенство слуховой дифференциации звуков, в свою очередь, вторично обусловливает трудности овладения фонематическим анализом слов.

Слабая ориентировка в звуковом составе речи, связанная с нарушением слуховой дифференциации звуков и трудностями фонематического анализа слов, неизбежно приводит к появлению у детей специфических нарушений письма — соответствующих видов дисграфии.

Трудностью и недостаточностью речевого общения вторично может быть обусловлена также бедность словарного запаса ребенка и несформированность у него грамматического строя речи.

Таким образом, при выраженной дизартрии речь первично или вторично страдает, по сути, во всех своих звеньях, а не только в отношении непосредственно звукопроизношения.

Неречевые симптомы. Для дизартрии на фоне детского церебрального паралича характерно наличие не только рассмотренных выше речевых симптомов, но и целого ряда неречевых симптомов, которые в конечном итоге тоже так или иначе затрудняют овладение речью. К таким симптомам относятся следующие.

1. Параличи и парезы мышц конечностей и туловища. Парезы ног резко ограничивают (или даже полностью исключают) возможность передвижения ребенка в пространстве, что нарушает развитие у него зрительно-пространственньх представлений, поскольку он познает пространство мерой собственных шагов. В противном случае он не может судить даже о степени удаленности от него тех или иных предметов, поэтому далеко не случайно еще не овладевший навыком ходьбы ребенок пытается достать с неба луну, протягивая к ней свою ручонку, — ему кажется, что она находится совсем близко.
   Параличи и парезы рук ограничивают (или исключают) возможность манипулирования с предметами, что на втором году жизни ребенка играет решающую роль в познании им окружающего мира (деятельность "познающей руки"). Держа в руках различные игрушки , а также нередко поднося их ко рту и пытаясь лизнуть и даже "попробовать", ребенок постепенно получает представление об их форме, величине, гладкости или шероховатости поверхности, температуре, которая различна у холодных металлических предметов и значительно более теплых деревянных и плюшевых и т.п.

Вполне понятно, что если в своем чувственном опыте ребенок не получил представления о пространственных и иных характеристиках предметов, то он будет затрудняться и в словесном обозначении этих характеристик. Ему будет очень сложно не только самому выразить словами, что находится дальше и что ближе, какой предмет выше и какой ниже и т.п., но даже и понять эти пространственные отношения между предметами.
2. Часто наблюдающиеся парезы глазодвигательных мышц. При парезах этих мышц у ребенка нарушаются такие важнейшие зрительные функции, как фиксация взора на предмете, "ощупывание" его взглядом, "прослеживание" глазами движущегося предмета и его активный зрительный поиск. Это также приводит к задержке в развитии познавательной деятельности ребенка, в том числе и к задержке формирования у него зрительно-пространственных представлений, которые формируются при активном участии не только упомянутого выше двигательного, но также и зрительного анализатора. В дальнейшем это может приводить к специфическим нарушениям чтения и письма, к трудностям усвоения таких предметов, как геометрия, география, черчение, рисование и др.
3. Нередко имеющиеся эмоционально-волевые расстройства , степень выраженности и особенности проявления которых во многом зависят от локализации и времени поражения головного мозга.
4. Вторичные психические наслоения , связанные с переживанием ребенком своей речевой и иной неполноценности. При дислалии подобные наслоения встречаются несравненно реже.

Понятно, что наличие всей этой сложной неречевой симптоматики не может не оказывать дополнительного отрицательного влияния на состояние речевой функции ребенка и на сам ход и эффективность коррекционной работы с ним.

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка (за исключением m. palatoglossus, снабжаемой X парой черепных нервов).

Осмотр

Исследование начинают с осмотра языка в полости рта и при его высовывании. Обращают внимание на наличие атрофии и фасцикуляций. Фасцикуляции - червеобразные быстрые нерегулярные подёргивания мышцы. Атрофия языка проявляется уменьшением его объёма, наличием борозд и складок его слизистой оболочки. Фасцикулярные подёргивания в языке указывают на вовлечение в патологический процесс ядра подъязычного нерва . Одностороннюю атрофию мышц языка обычно наблюдают при опухолевом, сосудистом либо травматическом поражении ствола подъязычного нерва на уровне или ниже уровня основания черепа; она редко бывает связана с интрамедуллярным процессом. Двусторонняя атрофия чаще всего возникает при болезни двигательного нейрона [боковом амиотрофическом склерозе (БАС) ] и сирингобульбии. Чтобы оценить функции мышц языка, пациенту предлагают высунуть язык.

В норме больной легко показывает язык; при высовывании он располагается по средней линии. Парез мышц одной половины языка приводит к его отклонению в слабую сторону (т. genioglossus здоровой стороны выталкивает язык в сторону паретичных мышц). Язык всегда отклоняется в сторону слабой половины, независимо от того, следствием какого - надъядерного либо ядерного - поражения является слабость мышцы языка. Следует убедиться, что девиация языка является истинной, а не мнимой.

Ложное впечатление о наличии отклонения языка может возникнуть при асимметрии лица, обусловленной односторонней слабостью мимических мышц. Пациенту предлагают выполнить быстрые движения языком из стороны в сторону. Если слабость языка не вполне очевидна, просят больного надавить языком на внутреннюю поверхность щеки и оценивают силу языка, противодействуя этому движению. Сила давления языка на внутреннюю поверхность правой щеки отражает силу левой m. genioglossus, и наоборот. Затем пациенту предлагают произнести слоги с переднеязычными звуками (например, «ла-ла-ла»). При слабости мышцы языка он не может отчётливо выговорить их. Для выявления лёгкой дизартрии обследуемого просят повторить сложные фразы, например: «административный эксперимент», «эпизодический ассистент», «на горе Арарат зреет крупный красный виноград» и др.

Сочетанное поражение ядер, корешков или стволов IX, X, XI, XII пар ЧН обусловливает развитие бульбарного паралича или пареза. Клиническими проявлениями бульбарного паралича служат дисфагия (расстройство глотания и попёрхивание при еде из-за пареза мышц глотки и надгортанника); назолалия (гнусавый оттенок голоса, связанный с парезом мышц нёбной занавески); дисфония (утрата звучности голоса вследствие пареза мышц, участвующих в сужении/расширении голосовой щели и напряжении/расслаблении голосовой связки); дизартрия (парез мышц, обеспечивающих правильную артикуляцию); атрофия и фасцикуляции мышц языка; угасание нёбного, глоточного и кашлевого рефлексов; дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства; иногда вялый парез грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

IX, X и XI нервы вместе выходят из полости черепа через яремное отверстие, поэтому односторонний бульбарный паралич наблюдают обычно при поражении этих черепных нервов опухолью. Двусторонний бульбарный паралич может быть обусловлен полиомиелитом и другими нейроинфекциями, БАС, бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди или токсической полиневропатией (дифтерийной, паранеопластической, при СГБ и др.). Поражение нервно-мышечных синапсов при миастении или патология мышц при некоторых формах миопатий бывают причиной тех же нарушений бульбарных двигательных функций, что и при бульбарном параличе.

От бульбарного паралича, при котором страдает нижний мотонейрон (ядра черепных нервов или их волокна), следует отличать псевдобульбарный паралич , который развивается при двустороннем поражении верхнего мотонейрона корково - ядерных путей. Псевдобульбарный паралич - сочетанное нарушение функций IX, X, XII пар черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных трактов. Клиническая картина напоминает проявления бульбарного синдрома и включает дисфагию, назолалию, дисфонию и дизартрию. При псевдобульбарном синдроме, в отличие от бульбарного, сохранены глоточный, нёбный, кашлевой рефлексы; появляются рефлексы орального автоматизма, повышается нижнечелюстной рефлекс; наблюдают насильственный плач или смех (неконтролируемые эмоциональные реакции), гипотрофия и фасцикуляции мышц языка отсутствуют.